UYANIK KRANİYOTOMİ ANESTEZİYOLOG GÖZÜYLE

Transkript

1 UYANIK KRANİYOTOMİ ANESTEZİYOLOG GÖZÜYLE UYANIK KRANİYOTOMİ Hastanın, operasyonun bir bölümünde ya da tamamında uyanık kaldığı kraniyotomi biçimidir. Prof Dr Dilek YÖRÜKOĞLU AÜTF Anestezi ve Reanimasyon AD TARİHÇE ENDİKASYONLAR Horsley ( 1886) - ilk uyanık kraniyotomi Lokal anestezi + sedasyon ( 1934 ) Penfield ve Pasquet (1950) - epilepsi cerrahisi De Castro ve Mundeleer (1959) - nöroleptanaljezi Silbergeld (1992) - propofol Kortikal bölge lezyonları Kontrol edilemeyen epilepsi cerrahisi Stereotaktik cerrahi ( MS ) Derin beyin stimülasyonu ( parkinson, obesite, OKB) Girişimsel ağrı tedavisi ( pallidotomi, talamotomi) Nöroendoskopik girişimler ( ventrikülostomi) Bulsara KR et al. Neurosurg Focus 2005 Taylor MD,Bernstein M. J Neurosurg 1999 Serletis D,Bernstein M. J Neurosurg 2007 EPİLEPSİ CERRAHİSİ KORTİKAL BÖLGE LEZYONLARI ELEKTROKORTİKOGRAFİ (EcoG) Lokalize nöbet odaklarının bulunması KORTİKAL HARİTALAMA KORTİKAL POTANSİYELLER MAKSİMUM REZEKSİYON MİNİMUM NÖROLOJİK HASAR Szelenyi A et al. Neurosurg Focus 2010 Jason Chui. Colombian J Anesth 2014 Nguyen HS et al. J Neurosurg 2011 Chui J et al. Anesth Analg 2013

2 PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Klinik değerlendirme havayolu epilepsi bulantı-kusma öyküsü artmış KİB kanama riski PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Hastanın psikolojik olarak hazırlanması İşlemin gerekliliğinin açıklanması Beklentiler Olası terslikler Objektif psikolojik ve psikofizyolojik test Hastanın bilgilendirilmesi ve yazılı onam Santini B et al. J Neurosurg Anesthesioll 2012 KONTRENDİKASYONLAR KESİN Koopere olmayan hasta Bilinç bozukluğu (KİBA) Mental retardasyon Disfazi ve dil sorunu Öngörülen zor entübasyon Damarlanması fazla, dura ilişkili lezyon Alt seviye oksipital lezyon Obstrüktif apne <10 yaş RÖLATİF Ağrıya düşük tolerans Obez hasta Kronik öksürük/ wheezing Kontrol altına alınmamış nöbetler PREMEDİKASYON Genel fikir birliği yok Benzodiazepin ( midazolam ) Klonidin Antikolinerjik? Ondansetron Ranitidin Deksametazon MONİTORİZASYON POZİSYON Elektrokardiogram Non-invaziv kan basıncı Oksijen satürasyonu Bispectral index ( BIS) Solunum hızı Vücut sıcaklığı End-tidal karbondioksit Üriner kateter? Arteriyel- Santral venöz kateterizasyon? Spektral entropi Supin, semilateral, lateral Hasta konforu ( kalın köpük yatak, basınç noktalarının doldurulması, ısıtıcı ) Ulaşılabilir havayolu Hasta ve anestezistin işlem boyunca göz teması (cerrahi örtü!) Video ve ses sistemi Sessiz ve sakin bir ortam

3 ANESTEZİ YÖNTEMLERİ Lokal anestezi Monitorize Anestezi Bakımı (Bilinçli uyanık sedasyon) Uyur- uyanık- uyur (UUU) Uyur- uyanık (UU) BİLİNÇLİ UYANIK SEDASYON (Monitorize Anestezi Bakımı) UYUR- UYANIK- UYUR 1. aşama Analjezi Sedasyon Psikolojik destek ASA: Spesifik bir anestezi protokolü Genel anestezi (LMA) İndüksiyon propofol, kısa etkili opioid İdame propofol, remifentanil infüzyonu Sarang A,Dinsmore J. Br J Anaesth 2003 UYUR- UYANIK- UYUR UYUR- UYANIK 2. Aşama Genel anestezi sonlandırılır fonksiyonel kortikal haritalama elektrokortikografi 3. Aşama Haritalama aşamasına kadar Genel Anestezi Operasyon sonuna kadar Bilinçli Sedasyon Rezeksiyon tamamlandıktan sonra 1. aşama yinelenir Olsen KS. Eur J Anaestesiol 2008

4 RAMSAY SEDASYON SKALASI Skalp Bloğu Gerekli mi? 1- Kaygılı / ajite 2- Koopere, oryante ve sakin** 3- Komutlara yanıt verebilir 4- Uykuda 5- Glabellar dokuma ve yüksek sese hızlı yanıt** 6- Glabellar dokuma ve yüksek sese yavaş yanıt** 7- Yanıt yok Trigeminal sinir SKALP BLOĞU -N. Auriculotemporalis -N. Zygomaticotemporalis -N. Supraorbitalis -N. Supratrochlearis -N. Occipitalis (2) büyük küçük Ring blok Orta alın-süperior auricular sulcus-occiput Alan bloğu İnsizyon hattının lokal anestezik ile infiltrasyonu Costello TG,Cormack JR. J Clin Neurosci 2004 Osborn I,SebeoJ. J Neurosurg Anaesthesiol 2010 Skalp Bloğu Lokal Anestetikler Anestetik Ajanlar Levobupivakain, ropivakain, lidokain Adrenalin Plazma konsantrasyonunun hızlı artışını Toksisite riski Etki süresini Propofol *** Remifentanil *** Fentanil Alfentanil Sufentanil Deksmedetomidin *** Gignac E. Can J Anaesth 1993 Keifer JC et al. Anesth Analg 2005 Manninen PH etal. Anesth Analg 2006

5 KOMPLİKASYONLAR - 1 KOMPLİKASYONLAR - 2 Solunum depresyonu Havayolu obstrüksiyonu Titreme LA toksisitesi Nöbet (fokal / generalize) Afazi Hipertansiyon Hipotansiyon Ağrı Kanama Takikardi / Bradikardi Bulantı - Kusma Kooperasyon bozukluğu ve ajitasyon Beyin ödemi (% ) Venöz hava embolisi Chui J et al. Anesth Analg 2013 Costello, Archer, Scucas 575 hasta Güncel Çalışmalar Total rezeksiyon GA: %14 UK: %37 Kalıcı nörolojik defisit GA: % 16 UK: %4,6 Güncel Çalışmalar Komplikasyon : %16.5 İşlemin sonlandırılması : %6.4 Nöbet Hasta ile iletişim bozulması Postoperatif yeni nörolojik defisit GA:% 58 UK: % 3,3 Nossek E et al. J Neurosurg 2013 Sacko O et al. Neurosurgery 2011 Awake craniotomy to maximize glioma resection: methods and technical nuances over a 27-year period Clinical article Shawn L et al. J Neurosurg 123: , 2015 Awake craniotomy to maximize glioma resection: methods and technical nuances over a 27-year period Clinical article J Neurosurg 123: , hasta Başarısız UK: Komplikasyon: %0.5 %10

6 Güncel Çalışmalar Yoğun bakım süresi daha az Hastanede kalınan toplam süre daha az Maliyet daha düşük Hasta memnuniyeti yüksek Hasta memnuniyeti % Serletis D, Bernstein M. J Neurosurg 2007 Brown T et al. J Neurosurg Anesthesiol 2013 Gebe hastada UK Fig. 1. T2-weighted MRI 3 days before the third craniotomy (at 30 weeks gestation of a twin pregnancy) showing a cm (anterior posterior transverse cranio caudal) mass within the left frontoparietal region on axial view Lingzhong Meng, Seunggu J. Han, Mark D. Rollins, Adrian W. Gelb, Edward F. Chang Awake brain tumor resection during pregnancy: Decision making and technical nuances Journal of Clinical Neuroscience, 2015, Available online 21 October 2015 Güncel Çalışmalar Güncel Çalışmalar Multilingual fonksiyonun korunması Bello L et al. Neurosurgery 2006 Bilotta F et al. Anesth Analg 2011 Genel Anestezi vs Uyanık Kraniyotomi Prospektif randomize 53 hasta Genel Anestezi daha iyi nörolojik iyileşme nörolojik defisit cerrahi süre* kanama Brown T et al. J Neurosurg Anesthesiol 2013 Gupta DK et al. Clin Neurol Neurosurg 2007

7 GÜNÜBİRLİK UYANIK KRANİYOTOMİ Toronto Western Hospital Hızlı cerrahi GUK PROTOKOLÜ ( Toronto Western Hospital) Supratentoryal tümörler PACU ( 4 saat) Hastaneye yakın bölgede oturma BT ( postoperatif 4. saat) Hastanın bakımı için yakınları olması Günübirlik bakım ünitesi ( en az 2 saat ) Nörolojik değerlendirme sonrası hastaneden çıkış (%92.4, %94) Blanshard HJ et al. Anesth Analg 2001 Boulton M,Bernstein M. J Neurosurg 2008 GÜNÜBİRLİK UYANIK KRANİYOTOMİ Toronto Western Hospital GUK için uygun olmayan durumlar Nöropsikolojik yetersizlik Ek hastalıklar (obesite, KVS, SSS) Güç havayolu Uzun cerrahi beklentisi Kontrol edilemeyen epilepsi Hastanın istememesi Girişimin saat 13:00ʼ dan sonra bitmesi AÜTF UYGULAMALARI ( uyur-uyanık ) Premedikasyon : 2 mg midazolam İndüksiyon : 200 mg propofol 30 mcg remifentanyl LMA İdame : propofol mcg/kg/dk remifentanil 0,01-0,05 mcg/kg/dk Skalp bloğu : %2,5 levobupivakain 20 ml Çivili başlık takılması Kesi yeri infiltrasyonu : % 2,5 levobupivakain 10 ml AÜTF UYGULAMALARI ( uyur-uyanık ) Deneyimlerimiz - AÜTF Dura açıldıktan sonra propofol infüzyonu durdurulur remifentanil infüzyonu yarı doz Rezeksiyondan sonra propofol-remifentanil sedasyonu 58 hasta Başarısızlık % 6.9 (4 hasta) Komplikasyon % 8 Nöbet 0 Memnuniyet % 91.8

8 Anestezist için zorluklar Anestezi derinliği Hemodinamik stabilite Kriz yönetimi ÖZET Dikkatli ve doğru hasta seçimi Hasta ve cerrahi ekiple iyi iletişim Nöroanestezinin iyi bilinmesi Etkili skalp bloğu Havayolu hakimiyeti Hemodinamik stabilite Değişen düzeylerde sedasyon ve analjezi sağlayabilme