Transkript

1 GÖĞÜS CERRAHİSİ HASTASININ POSTOPERATİF VENTİLASYONU VE ARDS. Dr. İrfan UÇGUN Göğüs Cerrahisi Hastasının Mekanik Ventilasyonu Göğüs Cerrahisi hastasının postop bakımının temelini kardiyopulmoner fizyolojinin sağlanması, özellikle pulmoner hijyen ve plevral boşluk yönetimi oluşturur. Postop bakım, anestezi ve ameliyat tekniklerindeki tüm gelişmelere rağmen mortalite hala elektif koroner cerrahi hastalarına göre birkaç kat daha yüksektir. Postop morbidite, operasyon öncesi ve operasyon sırasındaki bazı önlemlerle azaltılabilirken, bazı komplikasyonlar kaçınılmazdır. Kullanılan kriterlere bağlı olmakla birlikte birçok serilerde komplikasyonlar %30-40 olarak bildirilmiştir. Ancak, hastaların preoperatif dönemde sigarayı bırakması, solunum egzersizlerine başlaması, pulmoner rehabilitasyon uygulanması ve beslenme desteği ile bu komplikasyonlar azaltılabilir. Cerrahi sonrası gelişen en önemli komplikasyon uzamış ventilasyondur. Büyük toraks cerrahisi yapılan tüm hastalarda çok dikkatli mekanik ventilasyon uygulaması gerekir. Özellikle akciğer rezeksiyonu gibi cerrahi işlem uygulanan hastalarda gaz değişimi önemli oranda bozulur ve dakika ventilasyonu düşer. Hatta toraks cerrahisi sonrası ilk 24 saatte vital kapasite %50-75, tidal volüm %20, FRC %35 düşebilir ve tekrar normal değerlerine yükselmesi yedi günü geçebilir. Postop dönemde gaz değişimini bozan en önemli komplikasyon atelektazilerdir. Eğer erken postop dönemde havayolu kapanma volümü, ekspiratuvar rezerv volümü geçerse atelektazi gelişir. Örneğin obes hastalarda ekspiratuvar rezerv volüm düşer, yaşlı ve sigara içenlerde havayolu kapanma volümü artar, KOAH lılarda ikisi birden bozulur. Sıvı yüklenmesi, sol kalp yetmezliği veya permeabilite artışı gibi nedenlerle akciğerde damar dışı sıvı artarak hem kompliyans düşer, hem de hipoksemi derinleşir. Permeabilite artışı nedeniyle oluşan ödem ARDS veya düşük basınç pulmoner ödemi olarak da bilinir. Sepsis, aspirasyon, aşırı kan transfüzyonu, toksik gaz inhalasyonu ve travma gibi durumlarda gelişir. Göğüs cerrahisi operasyonları sonucu lezyonlu akciğerin operatif travması, kollaps ve reekspansiyonu sonucu bu risk daha da artar. Özellikle rezeksiyon sonrası pulmoner arter basıncındaki geçici artış da kapiller basıncı arttırıp ödem gelişimine eğilimi arttırır. Akciğerdeki damar dışı sıvının artışı sonucu ventilasyon bozulur, atelektaziler gelişir ve hipoksemi gelişiminin en önemli mekanizması olan ventilasyon / perfüzyon (V/Q) oranı bozulur. Göğüs cerrahisi uygulanan hastalarda kardiyak outputtaki düşme ve sağ ventrikül dolma basıncındaki artış sonucu V/Q oranı daha da bozulur ve hipoksemi derinleşir. Bunların sonucunda postop hastalarda ventilasyonun devamı ve hipokseminin düzeltilmesi için mekanik ventilasyon desteği zorunlu olur. Mekanik solunum desteğine başlamak veya devamına karar vermek için en önemli gösterge gaz değişimindeki bozukluğun derecesi ve hastanın solunum yollarını temizlemeyebilme yeteneğidir. Bunu belirlemede klinik izlemle birlikte, dikkatli ve uygun bir solunum monitörizasyonu da gerekir. Erken postop dönemde oksijenasyon rutin olarak takip edilmelidir. Arteriyel kateter yerleştirilmesi veya periferal dolaşımı iyi hastalarda oksijenasyonun non-invazif olarak pulse oksimetre ile takibi gerekir. Solunum kas yorgunluğu, arter kan gazı değişiklikleri ile takip edilebileceği gibi, klinik göstergeler de uyarıcı olabilir. Şuuru açık, ağrısı olmayan bir hastanın tek solukta bir cümleyi bitirebilmesi tidal volümünün yeterli olduğunu düşündürür. Paradoks solunum, solunum kas yorgunluğunun en erken bulgusu olabilir. Normalde göğüs ve batın kasları birbiriyle eş zamanlı yükselir ve alçalır, paradoks solunumda ise inspirasyon sırasında hastanın batını içeriye doğru çöker.

2 Erken postop dönemde anestezi ve narkotik analjeziklerin etkisi ile bilinç değişiklikleri, öksürük refleksinin azalmasıyla sekresyon stazı ve aspirasyonlar da solunum yetmezliğini ağırlaştırabilir. Postop solunum yetmezliği üç şekilde gelişir: hipoksemik, ventilatuvar ve mikst tip solunum yetmezliği. PaCO 2 nin 45 mmhg nın üstüne çıkması ve ph nın 7.35 in altına inmesi hiperkapnik (ventilatuvar) solunum yetmezliği, PaO 2 nin 55 mmhg nin altına inmesi ise hipoksemik solunum yetmezliği olarak kabul edilir. Anestezinin etkisinin daha tam olarak ortadan kalkmaması, narkotik analjezikler, aspirasyon, alt veya üst havayolu obstrüksiyonlarının gelişmesi en çok ventilatuvar veya mikst tip solunum yetmezliklerine neden olur. Aspirasyonlar, aşırı sıvı yüklenmesi, atelektaziler ve pulmoner rezervin yetersiz olması V/Q uyumsuzluğu ile hipoksemik solunum yetmezliğine neden olur. Postop satürasyonları iyi seyreden, yüksek doz oksijen (FiO 2 ) ihtiyacı olmayan, hiperkapnisi olmayan ve ventilatöre bağlı olmayanlarda sürekli oksijenasyon monitörizasyonuna gerek yoktur. Hiperkapnisi olanlarda yüksek doz oksijen verilmesi (SpO 2 >95 olacak şekilde), hipoksik solunum merkez uyarılarını ortadan kaldıracağı için CO 2 retansiyonuna neden olur. Benzer şekilde mental durumu kötü hastada arteriyel satürasyonun düşmesine solunum eforu artışı (tidal volüm ve solunum sayısında artış) cevabı gelişemeyebilir ve hipoksik solunum yetmezliğine, CO 2 retansiyonu eşlik eder. İleri derecede V/Q uyumsuzluğu olan hastalarda (şiddetli KOAH gibi) hem hipoksemik, hem de hiperkapnik solunum yetmezliği bir arada bulunabilir. Kronik solunum hastalığı olan ve beslenmesi bozuk hastalarda solunum kas yorgunluğu kolaylıkla gelişip mikst tip solunum yetmezliği yapabilir veya yeni gelişen bir pulmoner emboli, solunum yetmezliğini kompleks hale getirebilir. Hastada solunum hızı artışı ve paradoks solunum gibi ventilasyon bozukluğuna dair bulgular görüldüğünde hemen solunum fizyoterapisi, sekresyonların aspirasyonu ve oksijenin kontrollü verilmesi gibi temel önlemlerin alınması gerekir. Mekanik ventilasyon endikasyonları Mekanik ventilasyondaki amaçlar, geçici veya kalıcı olarak bozulmuş gaz değişiminin düzeltilmesi, hastanın solunum sıkıntısının giderilmesi, akciğerlerin genişlemesinin sağlanması ile atelektazilerin açılması, solunum kas yorgunluğunun giderilmesi, oksijen tüketiminin azaltılması ve spontan solunumu olmayan hastalarda (anestezi etkisi, SSS depresyonu vb.) solunumun devam ettirilmesidir. Mekanik ventilasyon, solunum durması varlığında veya apnelerin geliştiği, solunumu durmaya yakın hastalarda kaçınılmazdır. Diğer durumlarda ise hastalıklara ve kişiye göre ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Örneğin KOAH akut atağında şiddetli dispne, takipne ve akut respiratuvar asidoza ilave aşağıdakilerden birinin varlığı mekanik ventilasyon endikasyonu olarak kabul edilebilir: a- akut kardiyovasküler problemler, b- mental durumun kötüleşmesi ve kooperasyon kurulamaması, c- sekresyonlarını temizleyemeyecek kadar güçsüz olmak, d- non-invazif ventilasyona (NİV) koopere olamamak veya başarısızlık, e- etkili başlangıç tedavisine rağmen (NİV dahil) respiratuvar asidoz ve kan gazı değerlerinde kötüleşme olması. Bunların dışında da hastanın solunum sıkıntısı varlığında, KOAH akut atağı geliştiğinde veya immün düşkün hastada hipoksemik solunum yetmezliği varlığında diğer tedaviler denenmeden hastanın hemen entübe edilmesi doğru bir yaklaşım olmayacaktır. NİV nin uygulandığı ve başarılı olduğu hastalarda, hasta ve yakınlarının kesinlikle entübasyonu kabul etmediği durumlarda ve mekanik ventilasyonun gereksiz olduğu durumlarda (beyin ölümü, terminal dönem kanser hastası vb.) da entübasyon ve invazif ventilasyonun uygulanması gerekmez. Kronik hipoksemik ve hiperkapnik solunum yetmezliklerinde hasta bu duruma çok iyi uyum sağladığı için, entübasyon konusunda acele edilmeyip, en uygun şartlarda ve tecrübeli bir ekip tarafından hastanın entübasyonu beklenebilir. ARDS, ağır pnömoni ve akut astım atağı gibi akut solunum yetmezliklerinde ise daha çabuk karar verilmesi ve yukarda belirtilen endikasyonlar oluştuğunda hastanın hemen entübasyonu gerekir. İnvazif / non-invazif ventilasyon? Hastaya mekanik ventilasyon uygulamaya karar verildiğinde, öncelikle invazif veya noninvazif ventilasyondan hangisinin kullanılması gerektiği belirlenmelidir. Yan etkileri fazla olmasına karşın endotrakeal tüp aracılığı ile uygulanan invazif ventilasyon bazen kaçınılmaz olabilmektedir.

3 Örneğin spontan solunumu olmayan, aşırı sekresyonlu, şuuru kapalı hastalarda NİV uygun bir yöntem olmayacağı için, invazif ventilasyon uygulaması zorunludur. Ancak erken dönem hastalarda, şuuru açık olanlarda ve başlangıç yöntemi olarak NİV tercih edilmesi daha doğrudur. NİV, hasta için daha konforlu ve yan etkileri daha az bir yöntem olmasına karşın, maskeyle ilgili problemler, eğitimli personel gerektirmesi ve zaman alıcı olması nedenleri ile uygulanması zor ve özveri isteyen bir yöntemdir. NİV, kesinlikle invazif ventilasyona alternatif bir yöntem değildir. İnvazif ventilasyon gereksinimi olan hastalarda gecikmeden entübasyon uygulanmalı ve invazif ventilasyona geçilmelidir. Gecikildiği taktirde hastada solunum ve dolaşım durması gelişebilir. NİV, entübasyon gerekliliğini azaltmak ve solunum kas yorgunluğunu gidermek için erken dönem, kooperasyon güçlüğü olmayan hastalarda uygulanmalıdır. NİV nin cerrahi sonrası, özellikle PaO 2 <60, PaCO 2 >50 olan veya ileri derecede kas güçsüzlüğü bulunan hastalarda kullanımı konusunda bazı olgu sunumları şeklinde veya küçük hasta grupları şeklinde yayınlar vardır. Genelde üst batın ve koroner by-pass cerrahisi sonrası hastalardaki çalışmalarda nazal yolla BiPAP kullanımının solunum hızını ve dispne skorunu düşürdüğü, gaz değişimini erken dönemde düzelttiği, tekrar entübasyonu başarılı bir şekilde engellediği bildirilmiştir. NİV nin profilaktik amaçla bile cerrahi sonrası hastalarında kullanımının tek başına oksijen kullanımı ile kıyaslandığında gaz değişimi ve pulmoner fonksiyonları belirgin iyileştirdiği, yoğun bakımda yatış süresini ve mortaliteyi azalttığı belirtilmiştir. Pennock ve arkadaşları cerrahi sonrası ilk 36 saatte solunum yetmezliği gelişen 22 hastadan %73 ünde tekrar entübasyonun NİV ile önlenebildiğini rapor etmişlerdir. Ancak tüm hastalarda kullanımının uygun olmadığının, örneğin üst solunum yolu ve özofagus cerrahisi geçiren hastalarda kontrendike olduğunun bilinmesi gerekir. Seçilmiş hasta grubunda ve eğitimli personel varlığında kullanımı etkinliğini arttıracaktır. NİV için uygun hastalar Tablo 1 de belirtilmiştir. Tablo 1: Postoperatif NİV için uygun hastalar 1. mental durumu iyi (GCS>9) 2. aktif GİS kanaması yok, 3. hemodinamik olarak stabil, 4. hava yollarını öksürerek temizleyebilen, sık aspirasyon ihtiyacı olmayan hastalar. Mekanik ventilasyon desteği, standart uygulamalar şeklinde yapılabileceği gibi daha ileri teknik ve uygulamalar şeklinde de yapılabilir. Standart uygulama, volüm kontrollü ventilasyon ve PEEP uygulaması iken, yeni teknik ve uygulamalar olarak günümüzde basınç kontrollü ventilasyon, kan gazlarının idealize edilmesinin gerekmemesi (permisif hiperkapni gibi), prone pozisyonu, atelektazilerin erken açılması için bronkoskopi (FOB), nütrisyonel destek, ters orantılı ventilasyon (IRV) ve bazı yeni ilaçlar (NO, sürfaktan, antioksidanlar, prostaglandinler vb.) kullanılabilmektedir. Ventilasyon modu Mekanik ventilasyon standart modlar aracılığı ile uygulanır. Bu modlar, hastayla cihazın etkileşimi ve solunum havasının hastaya sunum şekline göre isimlendirilir. Örneğin inspirasyonu başlatan ve bitirenin ventilatör olduğu, hastanın tamamen pasif olduğu durumlar kontrollü mod olarak isimlendirilir. Solunumu başlatan (trigger) hasta ise, sonlandırana (limit) bakılmalıdır. Solunumu sonlandıran hasta ise spontan solunum, ventilatör ise asiste yardımlı solunum olarak isimlendirilir. Ventilatörlerin ilk dönemlerinde ekspiryum da cihaz tarafından desteklenmiştir, ancak günümüz ventilatör modlarında sadece inspiryum desteklenir. Ekspiryum, göğüs duvarı ve akciğerlerin elastik yapısı ile pasif olarak gerçekleşir. Spontan solunumu olmayan, akciğerlerin açılması için yüksek basınç gereken (ARDS gibi), akciğerlerin tamiri için zaman gereken ve cihazla boğuşması istenmeyen hastalarda kontrollü modun (CMV gibi) kullanılması gerekir. Bu modda tüm kontrol ventilatörde olduğu için kan gazı

4 değerlerinde etkili ve erken düzelme sağlanabilir, ancak hasta cihazı tetikleyemeyeceği için şuuru açık hastalarda kullanımı zordur. Yardımlı kontrollü ventilasyon modunda (A/CV) ise cihazda ayarlanan solunum sayısı cihaz tarafından hastaya verilir ve bunun üzerine gerçekleşen her spontan solunum cihaz tarafından desteklenir. Bu modun dezavantajları ise, cihaz sensitivitesi ve akış hızı hastaya göre ayarlanmazsa solunum işini arttırabilmesi, sedasyon gerektirmesi, hiperventilasyonu olan hastalarda alkaloza eğilimi ve hava hapsini (dinamik hiperinflasyon, oto-peep) arttırabilmesidir. Senkronize aralıklı zorunlu solunumda (SIMV) ise hem zorunlu, hem de hasta tarafından başlatılan spontan soluklar vardır. Böylece hem hipoventilasyon riski azaltılmış, hem de hastanın solunum kaslarını kullanması sağlanmış olur. Tam solunum desteği ile spontan solunum arasında çok geniş yelpazede solunum desteği verilebildiği için, SIMV modu en sık kullanılan moddur ve ventilatörden ayırmada (weaning) da kullanılabilir. Basınç desteği ventilasyonu (PSV, destekli spontan solunum), tek başına sık kullanılmayan, diğer modlarla birlikte dakika ventilasyonunu arttırmak ve solunum kas dinlenmesini sağlamak için başvurulan bir moddur. Hastanın ventilatörü tetiklemesi ile başlayan spontan solukların, önceden ayarlanan bir basınç değerine kadar desteklenmesidir. Hastalar için konforlu bir mod olması ve weaning de kullanılması önemli avantajlarıdır. Volüm basınç kontrollü ventilasyon? Volüm kontrollü ventilasyonda önceden ayarlanmış volüme ulaşıncaya kadar hava akımı sağlanır. Akciğerdeki komplians ve dirençteki değişikliklere bakmaksızın, ayarlanan volümün hastaya verilmesini sağlar. Ancak dakika ventilasyonu sabit olmasına karşılık, havayolu basıncı akciğer mekaniklerine (direnç, komplians) bağlı olarak çok önemli değişikliklere uğrar. CMV, A/CV, IMV/SIMV modlarında, her bir solunum için hedeflenen volümün ayarlanmasıyla uygulanır. Ventilatör tipine bağlı olmakla birlikte, genellikle üç parametre ayarlanarak volüm kontrollü ventilasyon yapılır: V T, solunum sayısı, akım (bazen V E, I/E, %T i ) hızı ve şekli. Basınç kontrollü ventilasyonda ise ayarlanan basınç değerine ulaşıncaya kadar hava akımı sağlanır. Dezavantajı, akciğerin özelliklerine göre (hava yolu obstrüksiyonu, sekresyon, uyumsuzluk...) verilecek volümün her solunumda değişmesidir. Ayarlanan basınç, zorunlu veya spontan solunumla birlikte verilebilir. Basınç kontrollü ventilasyon sırasında: hedeflenen basınç, solunum hızı, inspiryum zamanı (veya I/E oranı) ve duyarlılık ayarlanır. Verilecek olan volümü, akciğerlerin özellikleri (direnç ve komplians...), basınç farkı (PIP-PEEP) ve inspiryum zamanı etkiler. Uygulanacak ventilasyon modu, spontan solunuma ne kadar yakınsa o kadar iyi hasta uyumu sağlanır ve daha az sedasyon gerektirir. Hasta entübe edilirken uygulanan sedatif ve kas gevşeticilerin etkisi ile genellikle ilk dönemde hasta sakindir, ancak bu ilaçların etkisinin geçmeye başladığı bir-iki saat sonra hasta ajite olmaya başlar. Bu dönemde karşılaşılabilecek en önemli problem hastanın kendini ekstübe etmesidir. İstenmeyen ekstübasyonları önlemek, hastanın kendine zarar vermesini engellemek, oksijen tüketimini azaltmak ve hemşirelerin hasta takibini kolaylaştırmak için entübe hastaların beklenen mekanik ventilatör süresi de dikkate alınarak hastaların sedatize edilmesi gerekir. Örneğin kısa süreli bir entübasyon (iki günden az) düşünülüyorsa (KOAH akut atağı gibi) midazolam, propofol gibi ilaçların kullanılması gerekir. ARDS, ağır pnömoni hastalarında olduğu gibi uzun süreli sedasyon gerekiyorsa morfin ve kas gevşeticilerin (panküronyum gibi) kullanılması gerekir. Ventilatör ayarları Tidal volüm ayarlanırken, solunum yetmezliği yapan klinik durum ve hastanın kan gazı değerleri dikkate alınmalıdır. Örneğin cerrahi sonrası veya ilaç intoksikasyonları gibi durumlarda ml/kg, KOAH da 5-8 ml/kg, ARDS de 5-6 ml/kg ve nöromüsküler hastalıklarda ml/kg gibi V T ayarlanması gerekir. İlk başlangıç ayarlarından sonra hastanın PaCO 2 ve zirve havayolu basıncı (PIP) değerine göre tidal volüm tekrar ayarlanmalıdır. Örneğin hiperkapnisi olan hastalarda V T in yükseltilmesi, havayolu basıncı yüksek olanlarda ise düşürülmesi gerekir. Hastanın hedeflenen PaO 2 değerini elde edebilmek için PEEP ve FiO 2 ayarlarının yapılması gerekir. FiO 2, hastaya ventilatörden sağlanan havanın oksijen yüzdesidir. Hastanın PaO 2 sini 60 mmhg nın, oksijen satürasyonunu (SpO 2 ) %90 ın üstünde tutacak şekilde minimum oksijen ile hastanın ventile edilmesi gerekir. Ventilatörlerin çoğunda bu değer kolayca ayarlanabilir. Oksijen sensörü olan cihazlarda bu değer her solunumda tekrar ölçülerek monitörde gösterilirken, sensörü olmayanlarda atmosfer havası ile merkezi sistemden gelen oksijenin mekanik karışımı yoluyla

5 sağlanır. Ventilasyonun başlangıcında FiO 2 %100 e ayarlanır, yeterli oksijenasyon sağlandıktan sonra ilk aşamada %80 e, daha sonra ise %60 a inilmeye çalışılır. İdeal olarak 24 saatten fazla %100 oksijen uygulamamak gerekirken, hayati tehlike varlığında ve yüksek FiO 2 ye rağmen istenen oksijenasyon sağlanamadığında %100 FiO 2 değeri ile birkaç gün ventilasyon yapılabilir. Yeterli kan oksijenasyonunu sağlamak için, hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda cihaz üzerinden eksternal PEEP uygulamak gerekir. PEEP (ekspiryum sonu pozitif basınç), CPAP (sürekli pozitif havayolu basıncı) ve EPAP (ekspiryum sonu pozitif havayolu basıncı) esas olarak benzer anlama gelen, birbirine çok yakın kavramlardır. İnvazif ventilasyondaki ismi PEEP iken, NİV deki ismi CPAP veya EPAP dır. Ciddi hipoksemisi olmasa bile, mekanik ventilasyon uygulanan her hastada, fonksiyonel rezidüel kapasitedeki düşme ve endotrakeal tüpün yaptığı direncin yenilebilmesi için düşük miktarda (3-5 cmh 2 O) eksternal PEEP uygulamak gerekir. Bronş obstrüksiyonu çok fazla olan hastalarda ise internal PEEP in yenilebilmesi ve inspiryum eforunun düşürülebilmesi için yine düşük miktarda (internal PEEP in %80 i kadar) eksternal (ventilatörde ayarlanan) PEEP uygulanması gerekir. ARDS, pulmoner ödem gibi yaygın alveoler ödem varlığında hipoksemiyi azaltmak, oluşan ödemi çözmek, alveollerin kollapsını ve yeni hasarı engellemek için eksternal PEEP mutlaka uygulanmalıdır. Kardiyojenik pulmoner ödem hastalarında genellikle 5-10 cmh 2 O PEEP yeterli olurken, ARDS hastalarında 8-18 cmh 2 O gibi yüksek PEEP değerleri uygulamak gerekebilir. Bu durumlarda verilecek en zor kararlardan birisi hastaya uygulanması gereken ideal PEEP in ne olması gerektiğidir. Yüksek PEEP, alveoler basıncı yükseltir, toraks içi basınç yükselmesi ile kalbe venöz geri dönüş azalır, glomerüler filtrasyon azalır ve beyin içi basınç yükselir. İdeal PEEP in bulunmasında birkaç yöntem kullanılabilir. Bunlardan en basiti, cihaz üzerinden ayarlanan eksternal PEEP in yavaş yavaş kademeli olarak arttırılması ile arteriyel oksijen satürasyonunu %90 ın üzerinde tutan minimum değerin bulunmasıdır. Solunum sayısı başlangıçta /dk olarak ayarlanır, PaCO 2 değeri ve ph ya göre arttırılabilir veya azaltılabilir (ikişer ikişer). Solunum sayısı yüksek ayarlandığında, hastanın ihtiyacı olan dakika ventilasyonu cihaz tarafından sağlanacağı için spontan solunumlar olmayacaktır. Eğer hastanın asidozu varsa respiratuvar alkaloz yapıp kompanse edebilmek için solunum sayısı arttırılabilir (genellikle 25/dk nın üstüne çıkılmaz). Solunum sayısı arttırıldığında, hem inspiryum, hem de ekspiryum süresi kısalacaktır. İnspiryum süresinin kısalması alveoler basıncı yükseltir, ekspiryumun kısalması ise karbon dioksit atılımını bozar. PaCO 2 normale inip, ph kompanse olduğunda ve bizim ayarladığımız solunum sayısını 2-3 tane geçecek şekilde spontan solunum gerçekleştiğinde SIMV moduna geçip mekanik solunumların sayısının azaltılması gerekir. Solunum dakika hacmi, bazı ventilatörlerde direk olarak ayarlanabilir, bazılarında ise solunum hızı ve V T ayarı ile belirlenebilir. Başlangıçta 80 ml/kg veya 6 lt/dk olacak şekilde ayarlanmalıdır (3,5-4 lt X vücut yüzey alanı). Daha sonra hastanın metabolik durumu, spontan solunumunun varlığı ve arter kan gazı değerlerine göre değişiklikler yapılmalıdır. ARDS ve barotravma riski yüksek KOAH lılarda olduğu gibi permisive hiperkapni gereken durumlarda daha düşük dakika ventilasyonu ayarlanabilir. Sepsis ve yüksek ateş gibi durumlarda ise daha yüksek dakika ventilasyonu gerekebilir. Maksimum hava yolu basıncı (Pmax, PIP), basınç kontrollü modlarda rahatlıkla ayarlanabilirken, volüm kontrollü modlarda V T, solunum hızı, inspiratuvar akış hızı, I/E oranı ve PEEP seviyesine göre kendisi oluşur. Basınç kontrollü bir mod kullanılmıyorsa her solunum sırasında değişir. İdeal olanı, bu basıncın 35 cmh 2 O nun altında tutulmasıdır. Bronş obstrüksiyonunun açılması, solunum yolu sekresyonlarının temizlenmesi, hastanın cihaz ile daha iyi uyumu bu basıncı düşürmeye yardımcı olur. Endotrakeal tüpün tıkanması, tüpün ileri gitmesi ile tek akciğerin entübe edilmiş olması ve tüpe bası ile (hastanın endotrakeal tüpü ısırması, ventilatör setlerinin kıvrılması veya sıkışması vb.) bu basınçta ani yükselmeler olabilir. Ventilatör monitörlerindeki basınç zaman grafiği bize bu konuda değerli bilgiler verir. İnspiryum / ekspiryum oranı (I/E), bazı ventilatörlerde direkt olarak ayarlanabilir, bazılarında ise total solunum zamanı ve inspiryum süresi ayarı yapılarak ayarlanabilir. Normal spontan solunum sırasında bu oran 1/1,5 veya 1/2 dir. Bu oranın arttırılması, inspiryum süresini uzatacak, oksijenasyonu

6 düzeltecektir (inverse ratio ventilation). Gaz değişiminin ileri derecede bozulduğu ARDS gibi durumlarda bazen tercih edilebilir, ancak ekspiryum süresi kısalacağı için karbon dioksit atılımında bozulma ile sonuçlanır. Ekspiryum süresinin kısalmasının bir olumsuz etkisi de hava hapsi ve intrensek PEEP de (dinamik hiperinflasyon) artmadır. I/E oranının düşürülmesi (1/3 1/4 gibi) ekspiryum süresini arttıracağı için, karbon dioksit retansiyonu gelişen KOAH hastalarında özellikle tercih edilmektedir, ancak inspiryum süresi kısaldığı için havayolu basıncında artma da gelişecektir. Bu oranın direk olarak cihaz üzerinden ayarlanamadığı durumlarda, gaz akış hızının arttırılması ile (30-50 lt/dk dan lt/dk ya) I/E oranı düşürülüp, ekspiryum süresi uzatılabilir. İnspiratuvar akım hızı, ventilatörlerin çoğunda bulunur ve volüm kontrollü modların kullanımı sırasında mutlaka ayarlanması gerekir. Direk olarak ventilatör üzerinden ayarlanamadığı durumlarda ise I/E oranı veya inspiratuvar zamanın belirlenmesi ile değiştirilebilir. Normalde lt/dk olarak ayarlanması gerekir. Daha düşük ayarlandığında veya hastanın ihtiyacından daha düşük hızda gaz hastaya verildiğinde, şuuru açık hastalarda hava açlığı ve ventilatör uyumsuzluğu sık görülür. Örneğin KOAH lı bir hastada, ekspiryum uzadığı için I/E oranı düşmüş ve hava akım hızı artmıştır. Böyle bir hastanın mekanik ventilatörde takibi sırasında düşük bir gaz akım hızı kullanılıyorsa ve tam sedasyon uygulanmıyorsa hasta hava açlığı çekecektir. Gaz, hastanın istediği hızda gelmediği için ventilatöre bağlı olduğu halde hasta nefes darlığından ve hava gelmediğinden şikayetçi olacaktır. Hastada ajitasyon ve ventilatör/hasta uyumsuzluğu görülecektir. Spontan solunum modlarının (SIMV, PSV, CPAP) kullanıldığı durumlarda tetiklemelerin (trigger) mutlaka açık olması gerekir. Basınç, volüm ve akıma duyarlı tetikleme sistemleri vardır. Zaman tetiklemeli bir solunum modu kullanılıyorsa zorunlu solunum olarak kabul edilir. Duyarlılık arttırılırsa, daha düşük bir solunum eforu ile mekanik solunumların başlaması sağlanmış olur. Duyarlılık azaltılırsa, hastanın mekanik solunumu başlatabilmesi için daha fazla enerji harcaması gerekir. Tetik duyarlılığı çok hassaslaştırılırsa, en ufak basınç/akım/volüm değişiklikleri cihaz tarafından tetiklenir ve solunum başlar, hiperventilasyon ve solunum alkalozu gelişir. Spontan solunumu olan hastalarda hasta/ventilatör uyumunu sağlamak için tetiklemelerin dikkatli bir şekilde ayarlanması gerekir. Akıma duyarlı tetiklemelerin daha hassas olduğu kabul edilir. Yoğun bakım tipi ventilatörleri, ev tipi ventilatörlerden ayıran en önemli özelliklerden birisi bu cihazların gelişmiş alarm sistemleridir. Bu cihazları, diğerlerinden daha pahalı yapan nedenlerden birisi de bu sistemlerdir. Yoğun bakım tipi ventilatörlerin kullanımı sırasında alarm sistemlerinin kesinlikle kapatılmaması ve dikkatli bir şekilde ayarlanması gerekir. Bu cihazlar üzerinde, apne varlığını, tüpte veya setlerde kaçak olduğunu, gaz akımının gelmediğini, basınç yüksekliği/düşüklüğü, dakika ventilasyonu düşüklüğü/yüksekliği veya cihazın çalışmasında bir problem olup olmadığını belirten işitsel veya görsel bazı alarmlar vardır. Alarm panelindeki bu ayarların tecrübeli bir kişi tarafından ayarlarının yapılması ve cihazın kullanma prensiplerini gösteren yazılarda da bunların nasıl olması gerektiğinin belirtilmesi gerekir. Hipoksemisi belirgin entübe hastalarda hipoksemiyi düzeltmek için ventilatör uygulamalarında yapılması gerekenler öncelikle FiO 2 nin attırılması, PEEP uygulanması, I/E oranının arttırılması veya inspiryumun arttırılması, gaz akım hızının düşürülmesi ve inspiryum sonu ara eklenmesi olabilir. Hiperkapni belirgin ise, PaCO 2 yi düşürmek için TV ve solunum hızının arttırılması, I/E oranının azaltılması (1/3-1/4 gibi), inspiratuvar akım hızının arttırılması (ekspiryumun uzaması için) gerekir. Bunların yanında hastanın cihazla boğuşmasının engellenmesi, sedasyonu, bronş obstrüksiyonunun azaltılması, sekresyonlarının temizlenmesi hem oksijenasyona, hem de karbon dioksit atılımına yardımcı olacaktır. Hasta-ventilatör uyumunun sağlanması için, öncelikle uyumsuzluk ve ajitasyonun nedeninin bulunması gerekir. Hasta bazen ağrısı nedeniyle huzursuzdur, bazen yaygın alveoler ödem nedeni ile gaz değişimi ileri derecede bozulduğu için nefes alamıyordur, bazen endotrakeal tüp nazogastrik tüp idrar sondası ağrı yapıyordur, bazen de karnı açtır veya susuzluk hissediyordur. Hasta entübe ve sedasyon yapılıyor olsa da, hasta ile kooperasyon kurulup, huzursuzluk ve ajitasyonun nedeni araştırılmalıdır. Ajite olan her hastanın hemen sedasyonu doğru değildir. Hastanın spontan solunumu varsa, hasta/ventilatör uyumu için cihaz ile senkronizasyonu sağlanmalı, sedasyon yapılmalı, ağrısı

7 varsa kesilmeli, hipoksemi düzeltilmeli, hava akım hızı hastanın talebine göre ayarlanmalı ve tetiklemeler açık olmalıdır. Gerektiği durumlarda hastanın yakınları ile görüşmesi sağlanmalıdır. Ventilatörden ayırma (weaning) MV desteğinin kesilme işlemi tüm mekanik ventilatörde geçen sürenin yaklaşık %43'ünü oluşturur. Pekçok hasta (yaklaşık %76), MV nun sonlandırılıp spontan solunuma geçilmesine kolaylıkla uyum sağlar. Ancak hastada solunum kas güçsüzlüğü ve akciğer mekaniklerini etkileyen herhangi bir problem oluşmuşsa, hastanın ventilatörden ayrılıp spontan solunumu devam ettirmesinde güçlükle karşılaşılabir. Bu durumda, MV desteğinin yavaş yavaş sonlandırılması sırasında solunum iş yükünü hastaya transfer eden bazı stratejilerin uygulanması gerekir. Weaning birkaç aşamada gerçekleşir: 1. Pozitif basınçlı ventilasyondan ayırma, 2. PEEP'den ayırma, 3. Endotrakeal tüpten ve trakeotomiden ayırma 4. Oksijen desteğinden ayırma. MV nun sonlandırılması, özellikle solunum kas güçsüzlüğü, restriktif fizyoloji ve solunum depresyonu olanlarda atelektazileri ve venöz dönüşü arttırır. Pozitif basınçlı ventilasyon (PPV) ve PEEP, akciğer hacimlerini arttırarak sağ ventriküler artyükü de arttırır. Hasta spontan solumaya başladığında intratorasik basınç negatif olur, venöz geri dönüş artar ve sol ventriküler artyük artar (6-8). Bu artış sol ventriküler disfonksiyonu olan hastalarda yetmezliğe neden olabilir. Hastanın spontan ventilasyonu ve oksijenasyonu devam ettirip ettiremeyeceğini değerlendirmede pekçok kriter öne sürülmüştür. Bunların içerisinden özellikle 8 tanesinin anlamlı sonuçları vardır. Ancak yine de en önemli ayırma başarısı göstergesi, hastanın spontan solunum denemesini başarması olarak kabul edilebilir. Tablo 2. Bazı ayırma parametreleri, eşik değerleri ve klinik sonuçları Parametre Eşik değer Duyarlılık Özgüllük LR Ventilatörden ölçülen VE < ml/dk MIP (NIP) < cmh 2 O Pımax < cmh 2 O P0.1/PImax CROP indeksi Spontan solunum sırasında ölçülenler Solunum hızı < /dk VT > ml > (4-6 ml/kg) HYSİ (f/vt) < /lt LR: olasılık oranı, VE: dakika ventilasyonu, NIP: negatif inspiratuvar basınç, VT: tidal volüm, f/vt: HYSİ: hızlı yüzeysel solunum indeksi. Spontan solunum denemesinin uygunluğuna karar vermede şu kriterlerin olması gerekir: 1. Oksijenasyon yeterli olmalı (%40-50'den düşük FiO 2 ve 5-8cmH 2 O nun altındaki PEEP ile PaO 2 'nin 60 mmhg ve üstünde olması, PaO 2 /FiO 2 oranının ün üstünde olması), 2. Hasta hemodinamik olarak stabil olmalı (önemli hipotansiyon, iskemi, taşikardi olmamalı), 3. Şuuru açık olmalı (uyandırılabilmeli, GCS >12, sedatif infüzyonu almıyor), 4. Mekanik ventilasyon desteği gerektiren durum ortadan kalkmaya başlamış olmalı,

8 5. Elektrolit ve metabolik dengesi sağlanmış olmalı, 6. Ateşi olmamalı (ateş 38 o C'ın altı), 7. Yeterli hemoglobin olmalı (8-10 gr/dl'nin üzeri), 8. Yeterli nütrisyonel destek alıyor olmalı. Mekanik ventilatörden ayırma için uygun bir yöntem aşağıdaki gibi olabilir: 1. Sabah başlanmalı (hasta dinlenmiş, elemanlar hazır, diğer denemeler için zaman kalır). 2. Hasta yarı oturur veya oturur pozisyonda olmalı, 3. FiO 2 %10 arttırılır (mikroatelektaziler ve sekresyon artışı nedeniyle), 4. Orofarinks ve havayolları temizlenir, 5. Kalp hızı, kan basıncı, TV, solunum hızı, pulse oksimetre ve hastanın rahatı ilk 20 dakika çok yakından takip edilir. Hastanın durumundan endişe ediliyorsa AKG da bakılır, 6. Hasta sıkıntıda gibi gözüküyorsa yorulmasına veya emosyonel sıkıntısına izin verilmemeli ve hemen ventilatöre tekrar bağlanmalıdır. Yaygın olarak kullanılan dört ayırma metodu vardır: 1. T-tüp ile spontan solunum denemeleri yapmak, 2. Intermittant mandatory ventilation (IMV), 3. Pressure support ventilation (PSV), 4. Yeni modlar: volüm assured pressure support (VAPS) ve NİV gibi. Desteksiz T-tüp ile denemeler: T-tüp ile veya ventilatörden hastanın desteksiz solunumuna izin vermek hastanın toleransına göre yavaş yavaş arttırılır. Geleneksel olarak hasta dekonnekte edilir ve nemlendirilmiş hava desteğinde kısa bir süre solunum yapar. Eğer iyi tolere ediyorsa, bu süre uzatılır. Eğer hasta dk'lık denemede başarılı ise, hiçbir hemodinamik bozukluk bulgusu yoksa ve hasta arter kan gazlarını devam ettirebiliyorsa spontan solunum devam ettirilir. (S)IMV: Ventilatörden ayırma için geliştirilmiş bir moddur. SIMV modu sıklıkla PSV modu ile birlikte kullanılır. SIMV moda geçmeden önce hasta TV 7 ml/kg nın üstünde olacak şekilde A/CV da ventile edilir ve tetikleme sayısı not edilir. Sonra aynı hız ve TV de SIMV moda geçilir. Hastanın durumuna bağlı olarak her dakikada 2 solunum hızı azaltılır (başlangıçta bu peryotlar uzun tutulabilir). PSV: Ayırmada SIMV'a alternatif veya ona destek olarak güzel bir seçenektir. SIMV'den daha doğal bir solunum desteğidir. Solunum sayısını /dk nın altında tutacak şekilde basınç desteği (PS) ayarlanır. Hasta azalan PS'a solunum hızını arttırarak uyum sağlar, PS kritik bir değerin altına indiğinde (örneğin 8 cmh 2 O) artık hasta aktif olarak solunumunu devam ettirebilir. Özellikle diğer solunum modları ile birlikte kullanılabilir olması bu moda kullanışlılık sağlar. PSV ile solunum sayısı 20'nin altında, tidal volüm 7-8 ml/kg olan ve rahat gözüken hastada her dk'da destek 2-4 cmh 2 O azaltılır. Eğer hastanın bu değerleri %50 kötüleşiyorsa tekrar eski ayarlara dönülür. NİV, ekstübasyonu çabuklaştırmak için kullanılabileceği gibi, ekstübasyon sonrası profilaktik amaçla veya sıkıntısı olduğunda tekrar entübasyonu engellemek için de kullanılabilir. Özellikle kronik solunum hastalığı veya solunum rezervi kısıtlı hastalarda mekanik ventilasyondan ayırma sonrası NİV kullanılması faydalıdır. Bu destek birkaç gün sürebilir ve spontan solunuma geçişi kolaylaştırır. Bu konudaki çalışmalarda NİV un daha fazla weaning başarısı (%88 e karşılık %68), daha kısa mekanik ventilasyon süresi (10.2 güne karşılık, 16.6 gün), yoğun bakımda daha kısa kalış süresi (15.1 güne

9 karşılık, 24 gün) ve daha iyi sağkalım oranı (%92 ye karşılık, %72) bildirilmiştir. Endotrakeal tüpten ayırma: MV'den ayrılma ile ayrı değerlendirilmelidir. Hastanın üst havayolu obstrüksiyonu yoksa, sekresyonlarını rahat atabiliyorsa, yeterli öksürük refleksi varsa aspirasyon problemi olmayacaksa, 7 günden fazla entübe edilmemişse rahatlıkla ekstübe edilebilir. Trakeotomi Mekanik ventilatördeki hastanın sekresyonlarının daha etkili temizlenmesini sağlar, havayolu rezistansını düşürür, hasta mobilitesini sağlar ve yemek yemesine olanak sağlar. Zamanlaması hastaya göre değerlendirilmelidir. Yavaş ilerleyen ve irreversibl nörolojik hastalıklar ile üst solunum yolu obstrüksiyonu olan hastalarda trakeotominin erken düşünülmesi iyi olur. Akut akciğer hastalığı olan ve düzelmesi umulan hastalarda kesinleşmiş bir kural yoktur, ancak kural olarak 7-10 günden sonra herhangi bir zaman düşünülebilir. Hastanın düzelme zamanı gözönünde bulundurulmalıdır. Eğer hasta 3-5 gün içinde düzelecekse trakeotomi geciktirilebilir. Hastaların çoğunda endotrakeal tüp, önemli bir laringeal hasar yapmadan 3 hafta veya daha fazla süre kalabilir. Trakeotomi ile ilgili çalışmalarda herhangi bir standart olmamasına rağmen yine de ventilatör süresini ve hastanede kalış süresini kısalttığı belirtilmiştir. Periyodik olarak ventilatöre bağlanması, sekresyonların temizlenmesi ve yüksek doz oksijen alması gerekmeyen hastalarda trakeotomi kapatılmalıdır. Orifis kapatıldığı zaman kaf söndürülmelidir. Kapatıldıktan sonra noninvazif ventilasyon ve bronkodilatörler faydalı olabilir. Bazı çok zor hastalar için öksürük desteği yapılması gerekebilir. ARDS de Ventilasyon Akut akciğer hasarı (ALI) ve akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) tanımlaması için çeşitli gruplamalar yapılmış ve son olarak 1994 yılında yapılan bir konferans sonucunda ALI ve ARDS için basit ve standart bir tanımlama getirilmiştir. Akut akciğer hasarı için: a- akut başlangıç, b- radyolojik olarak iki taraflı yaygın alveoler infiltrat gelişimi, c- Sol atriyum basıncında artmayı gösteren bulguların olmayışı veya ölçülebiliyor ise pulmoner arter oklüzyon basıncının (PAWB) 18mmHg olması ve d- PaO 2 /FiO mmhg olması kabul edilebilir. ARDS için ise diğer üç kritere ek olarak PaO 2 /FiO mmhg olması kabul edilir. Pek çok risk faktörü ARDS ye neden olabilir. Primer ARDS: aspirasyon, pnömoni, boğulayazma, künt göğüs travması, toksik gaz inhalasyonu gibi direkt olarak akciğerde hasara neden olan bir duruma cevap olarak ortaya çıkarken; sekonder ARDS: sepsis, transfüzyon, peritonit veya pankreatit gibi indirek bir nedene ikincil olarak ortaya çıkan pulmoner disfonksiyonu tanımlar. Sekonder ARDS de neden sistemik inflamatuar cevaba verilen yanıtın yarattığı endoteliyal-alveolar yüzeyin hasarıdır. Primer ve sekonder ARDS nin tedavi, mekanik ventilasyon yöntemi ve prognozunda bazı farklılıklar olduğu için böyle bir sınıflamanın önemi vardır. İnvazif Ventilasyon ARDS li hastaların büyük bir kısmı hastalıkları süresince mekanik ventilasyon desteğine ihtiyaç duyarlar. Bu süreçte amaç oksijenasyonu düzeltmek ve akciğer kompliansındaki düşmeye bağlı gelişen solunum işini azaltmaktır. Ancak, yüksek tidal volüm veya basınçlarla yapılan mekanik ventilasyon uygulaması (konvansiyonel mekanik ventilasyon stratejisi) ARDS li olgularda ciddi akciğer hasarına yol açmaktadır. Bu nedenle son yıllarda uygulanan mekanik ventilatör yaklaşımlarında çeşitli değişiklikler olmuştur. Bugün için kabul gören mekanik ventilasyon stratejisi, gaz değişiminin idealize edildiği bir yaklaşım yerine, akciğere en az zarar veren mekanik ventilasyon stratejisini kullanmaktır. Bu ventilasyon stratejisi akciğer koruyucu ventilasyon yöntemi olarak bilinir. Ventilatöre bağlı akciğer hasarı (VALI) mekanik ventilasyonun en çok üzerinde çalışılan komplikasyonlarından biridir. Günümüzde VALI oluşumunda barotravma-volütravma, atelektravma, biyotravma gibi farklı mekanizmalar sorumlu tutulmaktadır. Akut akciğer hasarında histolojik bulgular sürekli değişir. Akciğer parankim hasarı diffüz bir yayılım gösteriyor zannedilmesine rağmen, hasar homojen değildir. Akciğerde tamamen normal

10 bölgeler (üst), tekrar kazanılabilir bölgeler (orta) ve tamamen konsolide, açılmayan bölgeler (alt) vardır. Bundan dolayı standart ventilasyon yöntemlerinde uygulanan yüksek tidal volüm, sağlam akciğer segmentlerine giderek, alveoler basınçta artma, sürekli aşırı gerilme ve kollapsa bağlı olarak hasara neden olacaktır. Gerilmeye bağlı hasar, transalveoler basıncın cmh 2 O nun üzerine çıktığı değerlerde artmaktadır. Plato basıncının (inspiryum sonu basınç) 30 ila 35 cmh 2 O yu geçmeyecek şekilde planlandığı ventilasyon stratejilerinde volütravmanın önlenebileceği ileri sürülmektedir Ayrıca yetersiz PEEP uygulanımına bağlı olarak alveol volümünün yeterince sağlanamaması da hasarı arttırmaktadır. ARDS li olgularda düşük tidal volüm kullanılmasının etkinliğini araştıran beş adet randomize kontrollü çalışma mevcuttur. Bu çalışmalar içinde özellikle, randomize kontrollü olması ve çok sayıda ARDS olgusunun dahil edilmesi (861 hasta) nedeniyle ARDS Network ün çalışması çok önemlidir. Bu çalışmada gösterilmiştir ki 12 ml/kg tidal volüm yerine, 6 ml/kg tidal volüm kullanılması mortaliteyi %40 dan %31 e düşürmektedir. Normal alveollerin ekspiryum sonu açıklığının sağlanması için 3-5 cm H 2 O luk bir PEEP değeri yeterli olmaktadır. Buna karşılık hastalıklı alveollerin ekspiryum sonu açıklığının sağlanması yüzey geriliminin azalması nedeniyle daha fazla basınç gerektirmektedir. Atelektravmadan korunmak için kapalı ancak açılabilir nitelikte olan alveollerin açılmasının sağlanması ve sonrasında bu açıklığın devam ettirilmesi gerekmektedir. Kapalı alveollerin açılması demek olan recruitment için farklı yaklaşımlar önerilmektedir. En çok kabul gören saniye süre ile cmh 2 O luk CPAP uygulanmasıdır. Pelosi ve ark dakikada 3 kez 45 cmh 2 O luk basınçlarla sigh (iç çekme) uygulamasının recruitment için önemli olduğunu vurgulamıştır. Recruitment manevralarının ventilatör tedavisinin başlangıcında ve hastanın ventilatörden her ayrılışından sonra yeniden uygulanması gerekmektedir. PEEP uygulanması: PEEP ekspiryum sonunda akciğer volümünü arttırarak, atelektatik alveolleri açarak, ventilasyon-perfüzyon oranını düzelterek, intrapulmoner şantı azaltarak oksijenasyonu düzeltir. Verilmesi gereken ideal PEEP değerinin hesaplanması önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Oksijenasyonu düzelten ancak hemodinamiyi bozmayan PEEP değerini ideal PEEP değeri olarak kabul edenler olduğu gibi basınç-volüm eğrilerinin kullanılarak alveollerin açılma basınçlarının saptanmasını ve bu basıncın üzerinde bir PEEP uygulanmasını önerenler de vardır. Bugün için önerilen oksijenasyonu düzelten ancak hemodinamiyi bozmayan PEEP değerinin belirlenmesidir. Bu da genellikle PEEP düzeyini 10 cmh 2 O civarında ayarlayıp, hava yolu basınçlarının <35 cmh 2 O, FiO 2 <%60, SaO 2 >%90 düzeylerinde tutabilecek PEEP düzeylerinin 2 cmh 2 O luk arttırma ve azaltmalarla bulunmasıdır. Prone pozisyonu: ARDS de birbirinden farklı yapıda hasarlı alanlar görülmesi nedeniyle vücut pozisyonunun değiştirilmesi akciğer mekanikleri, radyolojik görünüm ve gaz değişimi üzerine etkili olur. Prone pozisyonu akut akciğer hasarlı olgularda özellikle erken dönemde kollabe alveolar birimlerin açılmasının sağlanmasında (recruitment) önerilmektedir. Ancak hangi mekanizma ile etki ettiği ve ideal süreye ait tam bir bilgi yoktur. Prone pozisyonunun akciğer kompliansına olan etkilerinin tekrar supine pozisyona döndükten sonra da devam ettiği gösterilmiştir. Gattinoni ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada standart mekanik ventilasyon ile günde 6 saat süreli prone uygulanan grup karşılaştırılmış, prone uygulanan grupta PaO 2 /FiO 2 (P/F) oranında düzelme saptanmıştır. 10. gündeki mortalite ve 6. aydaki mortalite, non pulmoner organ yetmezliği ve iyatrojenik komplikasyonlar yönünden fark gözlenmemiştir. Sonuç olarak akciğer koruyucu mekanik ventilasyon tedavisinin esası, alveollerin aşırı distansiyonuna yol açmayacak düşük tidal volüm uygulanması, kapalı alveollerin açılması (recruitment) ve açılan alveollerin ekspiryum sonunda kapanmalarına engel olunmasıdır (PEEP uygulanması). Bu hedefe yönelik olarak 1. Transalveoler basıncın <35 cmh 2 O tutulması 2. PaCO 2 nin sıkı kontrolü yerine, alveolar basıncın kontrol altında tutulması

11 3. Total alveolar PEEP düzeyinin 7 20 cmh 2 O arasında tutulması 4. Oksijen ihtiyacının azaltılmaya çalışılması önerilmektedir. Mod Seçimi: ARDS li olgularda yapılan çalışmalarda basınç kontrollü ve volüm kontrollü mekanik ventilasyon uygulamaları arasında fark gösterilememiştir. Önemli olan 6 ml/kg altında tidal volümün uygulandığı ve plato basıncını cmh 2 O altında tutacak şekilde ventilatör stratejisi uygulanmasıdır. Ters oranlı ventilasyon (inverse ratio ventilation: IRV): Ters oranlı ventilasyon, inspirasyon zamanı ekspirasyon zamanını geçecek şekilde Ti nin uzatılmasıdır. Oksijenasyonu düzeltmek için yapılacak yöntemlerden birisidir. Ters oranlı ventilasyon fizyolojik olmayan bir soluk olması ve toleransın kötü olması nedeniyle ciddi sedasyon ve farmakolojik paralizi gerektirir. Ekspirasyon süresi kısaldığı için hava hapsi oluşabilir, barotravma ve diğer hemodinamik yan etkiler ortaya çıkabilir. Bu yan etkiler sıklıkla I:E oranı 2:1 in üzerinde olduğunda ortaya çıkar. Permisif hiperkapni: Akciğer koruyucu stratejinin uygulandığı durumlarda CO 2 retansiyonu gelişebilir. Akut hiperkapnide artmış sempatik deşarj, kardiyak outputta artış, pulmoner vasküler dirençte artış, bronkomotor tonusta değişme, iskelet kas fonksiyonunda bozulma, serebral damarlarda dilatasyon, nörolojik disfonksiyon ve ölüm görülebilir. Ancak CO 2 düzeyleri yavaş yavaş arttırıldığında, oksijenasyon sağlandığı sürece hiperkapni kabul edilebilir. PH nın nin altına düştüğü durumlarda tampon solüsyonlar kullanılmalıdır. Hiperkapninin solunum için güçlü bir dürtü olması nedeniyle pek çok hastanın kuvvetli sedasyon, hatta paraliziye ihtiyaç duyacağı akıldan çıkarılmamalıdır. Bugün için önerilen SaO 2 nin %90 ın üzerinde tutulması, PaCO 2 in saatte 10 mmhg nin üzerinde arttırılmamasıdır. Ayrıca permisif hiperkapni yaklaşımında PaCO 2 in mmhg arası değerlerin üzerine çıkılması pek önerilmez. Bunların dışında ARDS hastalarında tedavide bazı deneysel yöntemler de vardır. Basınçkontrollü ventilasyon ya da havayolu basıncı salıverme ventilasyonu (APRV) gibi yeni ventilasyon modları, yüksek düzeyde solunumsal destek gerektiren seçilmiş hastalarda uygun olabilir. Ancak şu ana kadar sonucun iyileştiğine dair veri yoktur. Ayrıca daha yeni bazı ventilasyon modları, bunları tanımayan hekimler için kafa karıştırıcı olabileceğinden rutin kullanılmaları önerilmez. Yüksek frekanslı ya da osilatuvar ventilasyon, ARDS li erişkin hastalarda denenmiş ve önemli bir yararı gösterilememiştir. Ancak bazı alt hasta gruplarının bu modlardan yarar görüp görmeyecekleri konusunda araştırmalar devam etmektedir. Sepsise bağlı ARDS tanısı ile izlenen hastalarda ters orantılı ventilasyon (IRV) ve inhale nitrik oksit (ino) kombinasyonunun arteriyel oksijenasyon üzerine etkileri araştırılmış ve çalışma sonucunda hipoksemiden kaçınmada IRV ve ino nun kombine kullanımının, her ikisinin ayrı ayrı kullanımından daha etkin olduğu sonucuna varılmıştır. Ayrıca sıvı ventilasyon un küçük serilerde ve hayvan modellerinde fizyolojik iyileşme sağladığı gösterilmiştir ve insanlarda bu ajanın, ALI/ARDS deki yararını değerlendirmek üzere yapılan faz III çalışmalar devam etmektedir. ARDS de Noninvazif Ventilasyon ARDS de NİV kullanımı kardiyojenik AÖ hastalarına göre daha yeni ve az sayıdaki çalışmalarla gösterilmiş bir uygulamadır. Daha önceleri birkaç olgu sunumu şeklinde olan ARDS deki NİV uygulamaları ilk olarak 1999 yılında bir üniversite hastanesinde ve 10 hastada kullanılmıştır. Ortanca APACHE II si 16 olan hafif ARDS ve akut akciğer hasarı hastalarındaki çalışmada mortalite %30, NİV nin başarısı %66 ve ortalama ventilasyon süresi 64 saat olarak belirtilmiştir. Başarısız olanların ortalama 7.3 saat sonra entübe oldukları bildirilmiştir. Çok yeni bir çalışmada ise Çin de ARDS hastaları iki gruba ayrılarak NİV nin etkileri karşılaştırılmış, pulmoner ARDS si olanlarda başarı %66 iken, ekstra pulmoner ARDS de başarı %86 olarak bildirilmiştir. Yine 2003 yılında Ferrer ve arkadaşları tarafından şiddetli hipoksemik solunum yetmezliği olan ve %29 unu kardiyojenik

12 pulmoner ödem ve %15 ini ARDS lilerin oluşturduğu bir çalışmada kontrol grubunda (standart medikal tedavi grubu) %52 entübasyon gerekirken, NİV grubunda %25 hastada entübasyon gerekli görülmüş, yoğun bakım mortalitesinin NİV grubunda anlamlı bir şekilde düşük olduğu belirtilmiştir (%39 a karşılık %18, p=0.028). Multivaryant analizde NİV ve kardiyojenik pulmoner ödem varlığının entübasyonu anlamlı şekilde azalttığı, ayrıca ARDS varlığının entübasyon için bağımsız bir risk faktörü olduğu belirtilmiştir. Mortalite üzerine etkili faktörler açısından multivaryant analiz yapıldığında ise NİV nin mortaliteyi anlamlı şekilde azalttığı, entübasyon, ARDS varlığı ve SAPS skoru yüksekliğinin (37 den yüksek) mortaliteyi birbirlerinden bağımsız olarak arttırdıkları belirlenmiştir. Antonelli, NİV ve erken dönemde entübasyonu karşılaştırdığı 64 hipoksemik solunum yetmezlikli hasta çalışmasında NİV nin oksijenasyonu düzeltmede erken dönemdeki entübasyon kadar etkili olduğunu belirtmiş ve NİV verilen gruptaki hastaların sadece %31 inin entübe edildiğini belirtmiştir. NİV grubundakilerin daha kısa hastanede yatış süresi, daha az septik komplikasyon ve daha düşük mortalite hızına sahip olduklarını belirtmiştir. Hipoksemik solunum yetmezliği ile gelen hastalardaki NİV başarısızlığını etkileyebilecek faktörleri belirlemek için yapılan çok merkezli bir çalışmada NİV nin toplam %30 hastada başarısız olduğu, en büyük başarısızlık oranının ARDS de (%51), en büyük başarı oranının da kardiyojenik pulmoner ödemde (%90) olduğu belirtilmiştir. Multivaryant analizde ARDS varlığının NİV başarısızlığı için bağımsız bir risk faktörü olduğu belirtilmiştir yılında yayınlanan NİV nin akut uygulamaları konusundaki bir derlemede ARDS de NİV nin mutlaka yoğun bakımda uygulanması gerektiği, yaklaşık yarısında başarısız olunabileceği, yüksek PEEP gereken, çoklu organ yetmezliği olan ve uzun süreli ventilasyon gereken hastaların NİV için uygun hasta olmadıkları, hastaların NİV uygulanırken yakından takip edilmesi ve her an entübasyon için hazırlıklı olunması gerektiği belirtilmiştir. KAYNAKLAR 1. ARDS Network: ventilation with lower tidal volümes as compared with traditional tidal volümes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: Bartter TC, Pratter MR, Irwin RS: Respiratory failure Part I: A physiologic approach to managing respiratory failure. In Intensive Care Medicine, Ed. Irwin RS and Rippe JM. Philadelphia LWW. 2003; pp: Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E, et. al. Tidal volüme reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The Multicenter Trail Group on Tidal Volüme reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 158: Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, et. al. Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volüme ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med. 1999; 27: Chatila W, Hall JB, Manthous CA. The effect of pulmonary secretions on respiratory mechanics in intubated patients. Resir Care 1995; 40: DeHaven CB, Hurst JM, Branson RD: Postextubation hypoxemia treated with a continuous positive airway pressure mask. Crit Care Med 1985; 13: Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J Med 1995; 332: Gürsel G. Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu. Yoğun Bakım Dergisi 2002; 2: Liesching T, Kwok H, Hill NS. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003; 124:

13 10. MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW. et al. Evidence Based Guidelines for Weaning and discontinuing ventilatory support. Chest 2001; 120: 375S-395S. 11. MacIntyre NR. Mechanical Ventilatory Support.. In: Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky J, King TE. Pulmonary Diseases. Lippincott Williams Wilkins7 th ed, Pennsylvania, 2004: Marini JJ, Wheeler AP. Weaning from mechanical ventilation. In Critical Care Medicine: The Essentials. Second Edition. Williams & Wilkins. Pennsylvania. 1997: Pelosi P, Tubiolo D, Mascheroni D, et. al. Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 157: Reardon C, Marini JJ, Wright LA. Acute Respiratory Failure. In: Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky J, King TE. Pulmonary Diseases. Lippincott Williams Wilkins7 th ed, Pennsylvania, 2004; pp: Schuster DP, Iregui M, Blackmon M. Respiratory Failure Part II: The acute respiratory distress syndrome and pulmonary edema. In Intensive Care Medicine. Irwin RS, Rippe JM. LWW, Fifth Edition. 2003; Pp: Slutsky AS, Brochard L, Dellinger P, et al. ACCP Consensus Conference. Mechanical ventilation. Chest 1993; 104: Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, et. al.evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure- and Volüme-Limited Ventilation Strategy Group. N Engl J Med. 1998; 338: Wood LDH, Schmidt GA, Hall JB. Respiratory Failure: Principles of critical care of respiratory failure. In Respiratory Medicine, Murray JF, and Nadel JA. Philadelphia 2000; WB Saunders. pp: