T.C. SALIK BAKANLII L ETFAL ETM VE ARATIRMA HASTANES 3. Ç HASTALIKLARI KLN ef Uzm. DR. FATH BORLU ASPRNE BALI AKUT ÜST GS KANAMALI OLGULARDA

Transkript

1 T.C. SALIK BAKANLII L ETFAL ETM VE ARATIRMA HASTANES 3. Ç HASTALIKLARI KLN ef Uzm. DR. FATH BORLU ASPRNE BALI AKUT ÜST GS KANAMALI OLGULARDA KANAMA RSK LE ASPRN ENDKASYONU VE DOZU ARASINDAK LKNN DEERLENDRLMES ( UZMANLIK TEZ ) Dr. ÖZLEM KINIK AKGÜN STANBUL 2008

2 ÇNDEKLER TEEKKÜR..3 KISALTMALAR..4 GR VE AMAÇ..6 GENEL BLGLER 8 MATERYAL ve METOD...47 BULGULAR...49 TARTIMA ve SONUÇ...54 ÖZET 58 SUMMARY...59 KAYNAKLAR

3 TEEKKÜR ili Etfal E#itim ve Arat&rma Hastanesi 3. ç Hastal&klar& Klini#inde asistanl&k sürem boyunca tüm deneyim ve bilgisini bizlere aktar&p bize her konuda yol gösteren ve tez çal&mam&n her aamas&nda yard&mc& olan de#erli hocam ef Uzm. Dr. Fatih BORLU ya, hiçbir konuda deste#ini esirgemeyen,e#itimime ve tezimin haz&rlanmas&na katk&da bulunan, birlikte çal&maktan gurur duydu#um de#erli Uzm. Dr. Cemal BES e, bilgi ve tecrübelerinden yararland&#&m Uzm. Dr. Ayda Batuan DAMAR, Uzm. Dr. Kemal EROL, Kardiyolog Uzm. Dr. Erkan ÖZTEKN, Nefrolog Uzm. Dr. Tamer SAKACI ya, klini#inde rotasyon yapt&#&m Yedikule Gö#üs Hastal&klar& Hastanesi 7. Klinik efi Doç. Dr. Sedat Altun a, Biyokimya Laboratuar& efi Dr. Nezaket EREN e sonsuz teekkür ve sayg&lar&m& sunar&m. Birlikte çal&maktan zevk ald&#&m 3. ç Hastal&klar& Klini#i tüm asistan doktorlar& ve klini#imizde rotasyon yapan aile hekimli#i asistan doktorlar&na, Yedikule Gö#üs Hastal&klar& Hastanesi 7. Klinik asistan doktorlar&na, biyokimya laboratuar& asistan doktorlar&na, tez çal&mamda katk&da bulunan sevgili arkadalar&m Uzm. Dr. Emel Banu ELMACI, Dr. Fatma PAKSOY, Uzm. Dr. Didem Gökçen GÜRBÜZ, Dr. Adile ÇAKIR a, klini#imiz hemireleri, servis personellerine ve klinik sekreterine teekkürü borç bilirim. Hayat&m&n her aamas&nda oldu#u gibi doktorluk e#itimimde de benden deste#ini ve yard&m&n& hiç esirgemeyen, insan sevgisi, sayg&, fedakarl&k ve dürüstlü#ü ö#reten sevgili annem Ee KINIK ve babam Ahmet KINIK a sonsuz teekkürlerimi sunar&m. 3

4 KISALTMALAR GIS: ABD: ÜGK: UGIB: Gastrointestinal sistem Amerika Birleik Devletleri Üst gastrointestinal sistem kanamas& Upper gastrointestinal bleeding (Üst gastrointestinal sistem kanamas&) NSA: FDA: HCl: Ca+²: Non-steroid anti-inflamatuvar ilaç Food and Drug Administration (Amerikan G&da ve laç Dairesi) Hidroklorür Kalsiyum H: Hidrojen K: Potasyum ATP az: camp: HCO3F: Hp: Adenozin trifosfataz Siklik adenozin monofosfat Bikarbonat iyonu Helikobakter Pilori C: Kompleman DM: AVM: MALT Lenfoma: Diabetes mellitus Arteriovenöz malformasyon Ekstranodal marjinal zon B hücreli lenfoma NaCl : PP: Nd: YAG: Sodyum klorür Proton pompa inhibitörü Neodymium-yttrium alüminium garnet 4

5 BPEC: TPS: 5-ASA: COX: PG: PGI2: TX: KVH: MI: TA: OR: ADP: ACC/AHA: Bipolar elektrokoagulasyon Transjuguler intrahepatik portosistemik ant Asetilsalisilik asit Siklo-oksijenaz Prostaglandin Prostasiklin Tromboksan Kardiovasküler hastal&k Myokard infarktüsü Geçici iskemik atak Odd s oran& Adenozin difosfat American College of Cardiology/ American Heart Association (Amerikan Kardiyoloji Derne#i) 5

6 GR VE AMAÇ Üst gastrointestinal sistem (GS) kanamas&, Treitz ligamentine kadar olan duodenum ile üst özofagus sfinkteri aras&nda lümen içine olan kanamay& ifade eder. iddeti; subklinik gizli bir kanamadan abondan kanamaya, kronik anemiden akut hipovolemik oka kadar de#iebilen geni bir spektrumu kapsar (1). Hasta kay&t sistemlerinin ve çok merkezli çal&malar&n yetersizli#i nedeniyle ülkemizdeki üst GS kanamalar&n s&kl&#& kesin olarak bilinmemektedir. Ancak, Amerika Birleik Devletleri nde s&kl&#& y&lda 103/ dir. ABD de y&lda hastaneye yat& nedenidir ve tüm hastaneye yat&lar&n yakla&k %1 ini tekil eder (2). Üst gastrointestinal sistem kanamas&, ABD de y&ll&k hastane bavurusuyla 2.5 milyon dolar sa#l&k harcamas&na neden olmaktad&r (3,4). ngiltere de ise y&ll&k hastan&n 100 ünde üst gastrointestinal sistem kanamas& gözlenmektedir (5) y&l&ndaki verilere göre üst gastrointestinal sistem kanama ata#& ile hastaneye bavuran her hasta için tedavi giderleri 3180 $ olarak bildirilmitir (6). Farmakolojik ve giriimsel tedavi yöntemlerindeki tüm gelimelere ra#men mortalite % 2-10 aras&ndad&r (7). Mortalite oran& yala yak&ndan ilikilidir. Öyle ki, 60 ya&n alt&nda mortalite % 8 iken, 60 ya&n üstünde bu oran % 13 e ç&kmaktad&r (7). Mortaliteyle ilikili di#er faktörler; nüks kanama, yanda hastal&k varl&#& (kardiyak hastal&k, kronik karaci#er hastal&#&, solunum sistemi veya merkezi sinir sistemi hastal&#&, renal yetersizlik), peptik ülser veya geçirilmi cerrahi giriim öyküsü, hematemezle prezentasyon, hipotansiyon geliimi ve özofagus varis kanamas&d&r (8). Genellikle tüm gastrointestinal sistem kanamalar&n&n % 85 i üst gastrointestinal sistem kaynakl&d&r. Bu kanamalar&n da % i kendili#inden durur (9,10,11). ÜGK lar&n yakla&k % 50 sinin nedeni peptik ülserdir. Hastalar&n % sinde non-steroid antiinflamatuvar ilaç (NSA) kullan&m& mevcuttur. Özellikle yal& hastalarda NSA lara ba#l& ÜGK riski yüksektir (12). Kanaman&n devam etti#i olgularda endoskopik tedaviyle hemostaz 6

7 sa#lanabilir. Hemodinamik stabilitenin ve kanama kontrolünün sa#lanamad&#& veya nüks kanamas& olan riskli olgular cerrahiye adayd&r. Özellikle gastrointestinal yan etkileri nedeniyle aspirin son y&llarda mercek alt&na al&nm&, fayda zarar oran& göz önüne al&narak daha dikkatli reçete edilen bir ilaç haline gelmitir. Aspirinin hastal&klar& engellemedeki rolü bir 50 y&l boyunca anla&lamam&t&r y&l&nda Amerikal& Dr. Craven, 6 y&l boyunca günlük aspirin alan 8000 erkek hastan&n hiçbirinin kalp krizi geçirmedi#ini fark ederek hastalar&na kalp krizi riskini azaltmak için günlük aspirin önermitir (ancak FDA aspirinin bu amaçl& kullan&m&n& 1988 e kadar onaylamam&t&r) lerin ba&nda Sir John Vane ve arkadalar& aspirinin proinflamatuar prostoglandin blokaj&ndaki anahtar rolünü göstererek nobel ödülü alm&lard&r. Günümüzde Amerika da günlük 80 milyon tabletin üzerinde aspirin tüketilmektedir. Aspirinin kullan&m alan&n&n % 50 sini kardiyovasküler koruma oluturmaktad&r. Kardiyovasküler trombozis riski olan bireylerde aspirin etkinli#i kan&tlanm& bir ilaçt&r. Kardiyovasküler profilakside kullan&lan düük doz aspirin (<325 mg), kardiyovasküler olaylar& % 15, miyokard enfarktüsünü % 30, ölüm ve felci % 6 oran&nda azaltmaktad&r. Ayr&ca son yap&lan arat&rmalarda aspirinin kolorektal karsinomada koruyucu etkileri de saptanm&t&r. Tüm faydalar&na ra#men, gastrointestinal ve serebral kanama gibi durumlar aspirinin ürkütücü sonuçlar& olabilmektedir. Biz bu çal&mam&zda; Sa#l&k Bakanl&#& ili Etfal E#itim ve Arat&rma Hastanesi nde Ocak 2005 ve Aral&k 2006 tarihleri aras&nda, 3. Dahiliye klini#inde takip ve tedavi edilen aspirine ba#l& akut üst GS kanamal& olgularda demografik özelliklerini, aspirin kullan&m endikasyonlar&n& ve üst GS kanama ile kullan&lan aspirin dozu aras&ndaki ilikiyi incelemeyi amaçlad&k. 7

8 GENEL BLGLER Üst gastrointestinal sistem kanamalar&n&n de#ien epidemiyolojik görüntüsü gençlerde peptik ülsere ba#l& kanamalarda azalma ve yal&larda aspirin ve non- steroidantiinflamatuar ilaç kullan&m&na ba#l& kanama oranlar&nda artma ile karakterizedir (13).Üst gastrointestinal sistem kanamalar&n&n demografik da#&l&m&, büyük oranda sosyoekonomik faktörlere ba#l&d&r. Lezyonlar&n da#&l&m& dünyan&n de#iik yerlerinde ve de#iik hasta toplumlar&nda farkl&l&k gösterir (Tablo-1). Peptik ülser, banliyölerde daha s&k görülürken, gastrik ve özefageal varis kanamalar&na, ehir merkezindeki hastanelerde daha s&k rastlan&r. Gastrit insidans& non steroid antiinflamatuar ilaç alanlar&n say&s&n& gösterir (14,15,16). ÜST GS KANAMALARIN ETYOLOJS Mide anatomik olarak özofagustan sonra kardia, fundus, korpus, antrum olarak 4 bölümden oluur. Pilor mideyi bulbusa ba#layan geçi kanal&d&r. Bulbus ise duedonumun 2. k&tas& ile devam eder. Üst GS kanamalar&n de#erlendirilmesinde bu anatomik yap&n&n önemi büyüktür. Midede pilorik ve fundik olmak üzere 2 tip bez bulunur. Fundik bezler midenin korpus ve fundusunu kaplar. Fundik bezleri, yüzeyde pitlere do#ru ilerleyen mukus salg&layan hücreler, HCl asit ve intrinsik faktör salg&layan pariyetal hücreler ile pepsinojen salg&layan "chief hücreler" döer. Pilorik bezler antrum ve pilorik kanalda izlenir. Bu bezlerde de mukus salg&layan hücreler vard&r. Hem fundik hem pilorik bezlerde hormon salg&layan endokrin hücreler de izlenir. Örne#in gastrin pilorik bezlerde bulunan G hücreleri taraf&ndan salg&lan&r. 8

9 Midede pariyetal hücreden asit sekresyonu üç endojen madde taraf&ndan uyar&lmaktad&r. Bunlar; asetilkolin, gastrin ve histamindir. Asetilkolin, vagal efferent nöronlar taraf&ndan sal&nan nöral bir transmitterdir. Gastrin, pilorik bezlerde bulunan G hücrelerinde olutuktan sonra, dola&ma kat&l&r. Lamina propriada bulunan mast hücreleri taraf&ndan salg&lanan histamin intersellüler bolu#a diffüze olup, pariyetal hücreye ula&r ve parakrin mekanizma ile asit sal&n&m&n& uyar&r. Asetilkolin, gastrin ve histaminin pariyetal hücre üzerindeki reseptörler arac&l&#& ile asit sekresyonu oluturduklar& kabul edilmektedir. Asetilkolin ve gastrin pariyetal hücre membran&n&n Ca + ² permeabilitesini artt&r&r. Kolinerjik uyar& ve gastrin ile fosfoinositol metabolizmas&n& da etkileyerek, protein C kinaz arac&l&#&yla sonuçta H + _ K + ATP az enzimi aktive olur. Hücrenin apikal yüzeyinde bulunan bu enzim H + iyonlar&n&n sekresyonunda proton pompas& olarak i görmektedir. Histamin ise adenilat siklaz& aktive ederek hücre içi camp düzeyini artt&r&r. Bu protein kinaz A üzerinden, proton pompas&n&n aktivasyonuna neden olur. Histamin ayr&ca hücre içi depolardan kalsiyum sal&n&m&na yol açar. Hücre içi kalsiyum da proton pompas&n& aktive eder. Pepsin gastrik lümene inaktif formu olan pepsinojen olarak salg&lan&r. Bir kez lümene salg&land&ktan sonra HCl - asit ile pepsine döner. Bu dönüüm için optimal ph 1,8 ile 3,5 aras&ndad&r. Pepsin sal&n&m& için esas uyaran kolinerjik uyar&d&r. MDENN DEFANS MEKANZMALARI Midenin defans mekanizmalar&, pre-epitelyal, epitelyal ve post-epitelyal olmak üzere 3 komponentten oluur. 9

10 Pre-epitelyal defans mekanizmalar< Pre-epiteltal defans mekanizmalar&, epitelyal hücreler ile gastointestinal lümendeki zararl& ajanlar aras&ndaki temas& engeller. Gastrik ve duodenal epitelyal hücreler normalde, asit-peptik sald&r&dan, belirgin mukus tabakas& ve bikarbonattan zengin su tabakas& ile korunur (17,18). Mukus tabakas&nda; glikoproteinler pepsin diffüzyonuna kar& fiziksel bir bariyer olutururken, bikarbonat iyonlar& da asidi nötralize etmede glikoproteinlere elik ederler. Mukus tabakas& ayn& zamanda, epitelyal hücreler taraf&ndan salg&lanan önemli miktarda yüzey-aktif fosfolipidler içerir. Bu fosfolipidler, mukus jelin luminal yüzeyinde hidrofobik bir tabaka oluturarak, mukozay& korurlar. Tüm bu pre-epitelyal defans mekanizmalar&n&n sonucunda, lümendeki ph: 2,0 &n alt&na düse bile, gastroduodenal epitelyal hücre yüzeyindeki ph de#erinin nötral aral&kta kalmas&n& sa#lar. Gastroduodenal mukoza hasar& sonucunda d&ar& akan mukus, fibrin ve hücre debrisi, hasarl& epitel üzerinde koruyucu bir tabaka oluturarak, asitle daha fazla temas olmas&n& engeller. Bu pre-epitelyal defans mekanizmalar&ndaki bozukluklar, peptik ülser hastal&#&n&n oluumuna yol açabilirler. Epitelyal defans mekanizmalar< Asit ve pepsin, pre-epitelyal defans& geçti#inde, hasar& engellemede epitelyal mekanizmalar devreye girerler. Apikal hücre membranlar& ve yüzey hücreleri aras&ndaki s&k& ba#lant& kompleksleri, H + iyonlar&n&n mukozaya diffüzyonunu engelleyen önemli bariyerlerdir. Bu defans mekanizmalar& a&ld&#&nda oluan mukozal defektler h&zl& kurtarma denilen bir süreç ile çabucak onar&l&r. Bu süreçte, sa#l&kl& hücreler membranda oluan mukozal bolu#u kapatmak üzere hareket ederler. Bu ilem k&smi olarak büyüme faktörleri (epidermal, fibroblast büyüme faktörleri gibi) taraf&ndan regüle edilir. H&zl& kurtarma hücre bölünmesini de#il, sadece hücre göçünü içerir ve sadece minör mukozal defektleri onarabilir. Daha geni peptik lezyonlar, ancak hücre bölünmesiyle yeni hücrelerin 10

11 oluturuldu#u rejenerasyon ile onar&labilir. Rejenerasyon da büyüme faktörleriyle regüle edilir (19). Postepitelyal defans mekanizmas< Postepitelyal defans mekanizmas& mukozal kan ak&m&ndan oluur. Mukus üretimi ve bikarbonat salg&lanmas& gibi koruyucu epitelyal hücre fonksiyonlar& ve mukoza bütünlü#ü için gerekli enerji ve substratlar&n ço#unu mukozal kan ak&m& sa#lar. Hasarl& mukozadan diffüze olan asidi, ortamdan kan ak&m& taraf&ndan uzaklat&r&l&r. Gastrik asit sekresyonu s&ras&nda, pariyetal hücre membran&ndan ta&nan HCO3F iyonlar& submukozada alkaline ortam oluturur. Alkaline ortamdaki HCO3F iyonlar&n& yüzey epitel hücrelerine ta&yarak, asit peptik hasara kar& koruma sa#layan yine mukozal kan ak&m&d&r. Peptik ülserasyon, gastrointestinal lümendeki asit ve pepsin, bu üç epitelyal defans& at&#& zaman oluur. ÜST GS KANAMA ÇN PREDSPOZAN FAKTÖRLER A. Gastrik asit B. Helikobakter Pilori (Hp) C. Aspirin ve Non-steroid Antiinflamatuar laçlar (NSA) D. Helikobakter Pilori ve NSA E. Alkol ve sigara F. Ek hastal&k G. Emosyonel stres A. GASTRK AST Peptik ülser, mide suyunun asid ve peptik aktivitesi ile oluur. En s&k rastlanan iki formu olan duodenal ülser ve mide ülserinde, Hp. gastriti ve NSA kullan&m& ülser 11

12 gelimesine yard&mc& olan faktörlerdir. "Asid yoksa ülser yok" terimi hala geçerlili#ini korumaktad&r. Bugün elimizde bulunan ve asid sekresyonunu baar&l& bir ekilde azaltan ilaçlarla ülseri iyiletirmemizin nedeni bu hipotezdir. Duodenal ülserli olgularda pariyetal hücre kütlesini gösteren maksimal asid at&m& normale göre artm&t&r. Duodenal ülserli hastalar&n ancak 1/3 ünde bazal asid at&m& artm&t&r. Bunun yan&nda postprandial asid sekresyonu miktar& artm& ve süresi de uzam&t&r. Gastrinin paryetal hücreler üzerinde trofik etkisi vard&r. Serum gastrin seviyelerinde ve asid sekresyonunda art&ta Hp. infeksiyonunun rolü büyüktür (20). Stres (a#&r yan&k, hastal&klar, operasyonlar), Zollinger Ellison sendromu, mastositoz, ülser oluumunda artm& asid sekresyonunun primer rolünü destekleyen durumlard&r. Mide ülserli olgularda asid sekresyonu normal veya azalm&t&r, ancak aklorhidri söz konusu de#ildir. Mide ülserli hastalar&n % 10 unda, birlikte duodenal ülser de bulunur ve bunlar&n asid sekresyonlar& duodenal ülsere benzer. Normal veya azalm& asid sekresyonu olanlarda ülser olumas&n&n nedeni, NSA al&m& veya Hp. infeksiyonu sonucu defansif faktörlerin azalmas&d&r. B. HELKOBAKTER PLOR (Hp.) 1982 ye kadar, midenin asit ortam&ndan dolay& mide steril kabul edildi#i için, gastrik bakteriyolojik çal&malar uzun y&llar geri plana itilmitir (21) de Barry Marshall ve Robin Warren taraf&ndan gastrik biyopsi örneklerinde Hp nin üretildi#inin bildirilmesi ile yeniden güncel hale gelmitir (22,23). Hp. infeksiyonu dünyada yayg&n olarak görülür. Duodenal ülserli hastalar&n % 95 inde, mide ülserli hastalar&n % inde saptanm&t&r. Nonülser dispepsili hastalarda ise yakla&k % 50 oran&nda Hp. görülmektedir. Hp. infeksiyonu ta&yan bireylerde Hp. negatif olanlara göre daha fazla peptik ülser gelime riski vard&r. 12

13 Prospektif ve retrospektif çal&malarda gastrik kanser ve gastrik lenfomada % 90 oran&nda Hp. pozitifli#i bulunmutur (24). Hp. infeksiyonunun seroprevalans&, yala birlikte art& göstermektedir. Ayr&ca sosyoekonomik düzeyi düük toplumlarda Hp. rastlanma oran& daha yüksektir. Bat&l& ülkelerde 40 ya&n alt&ndaki kiilerin % 20 si, 60 ya&n üzerindekilerin % 50 si Hp. ile enfektedir. 20 ya&n alt&nda prevalans % 20 nin alt&ndad&r. Gelimekte olan ülkelerde ise prevalans % 80 e ulamaktad&r (25). Gelimekte olan ülkelerde çocuklar&n yakla&k % 50 si 5 ya&na kadar; % & 10 ya&na kadar; 50 ya civar& erikinlerin % ü Hp. ile kolonize olurlar. Gelimi ülkelerde 20 ya&na gelmi insanlar&n % 10 unda ve 50 ya civar& erikinlerin % sinde Hp. saptanm&t&r (26). Ülkemizde de Hp. enfeksiyonu oldukça s&k görülmektedir. Ülkemizde Hp. pozitif seroloji s&kl&#&n&n ya gruplar&na göre da#&l&m&n&, Özden ve arkadalar& taraf&ndan yap&lm& bir çal&mada 7-12 ya grubunda % 79, ya grubunda % 83, ya grubunda % 75, ya grubunda % 96, ya grubunda % 91, ya grubunda % 83, ya grubunda ise % 94 olarak saptanm&t&r (27). Ülkemizdeki sosyoekonomik ve hijyen koullar&ndaki olumlu de#iikliklere paralel olarak Hp. prevalans&n&n da zaman içinde k&smen de olsa azalmakta oldu#u izlenmektedir. Özden ve arkadalar&n&n Ankara da yapm& oldu#u bir çal&mada, ilkokul ö#rencilerinde 1990 y&l&nda % 78,5 olan seroprevalans&n, 2000 y&l&nda % 66,3 e dütü#ü ortaya konmutur (28). Hp. nin do#al kayna#& henüz bilinmemektedir. Hp. nin esas bulama yolu kesin olarak bilinmemekle birlikte; bulaman&n insandan insana direkt yolla ve su kaynakl& oldu#u yönünde veriler mevcuttur. Direkt bulamada olas& yollar; oral-oral, fekal-orald&r (21, 29). Tüm çal&malara ra#men Hp. nin esas kayna#& ve geçi ekli tam olarak aç&klanamam&t&r. Epidemiyolojik veriler infeksiyonun al&nmas&nda en belirleyici faktörün 13

14 çocukluk ça#& sosyoekonomik koullar oldu#unu ortaya koymaktad&r. Hp., mide epitelinin ve duodenal bulbustaki metaplazik gastrik epitelin yüzeyine kolonize olur ve burada kronik inflamasyona yol açar. Hp. nin çeitli virulans faktörleri, kolonizasyon sa#lanmas& ve idame ettirilmesinde, inflamasyonun modulasyonunda ve gastrik mukozal hasar&n oluturulmas&nda direkt ya da indirekt rol oynar. Helikobakter Pilori tan&s&nda kullan&lan testler invazif ve noninvazif olarak 2 ana gruba ayr&l&rlar. nvazif testler doku örne#i al&narak gerçekletirilir, dolay&s&yla endoskopik biopsi gerektirir. nvazif Testler: 1- Biopsi-Üreaz testi (H&zl& üreaz testi) 2- Histoloji 3- Kültür Non-nvazif Testler: 1- Seroloji 2- C 13 ve C 14 üre nefes testi 3- Gaitada Hp. antijeni Kronik Hp. enfeksiyonu olan kiilerin büyük bir k&sm&nda belirgin bir klinik semptom ortaya ç&kmaz. Di#erlerinde ise, çeitli klinik tablolar oluabilir Baz& olgularda peptik ülser, mide kanseri veya primer mide lenfomas& geliebilir. 14

15 Hp. enfeksiyonunun olas& klinik sonuçlar&: 1. Enfeksiyonun bulat&r&lmas& 2. Midede yap&sal ve fonksiyonel hasar olumas& (% 100) 3. Hipo veya aklorhidri olumas& (% 25) 4. Peptik ülser gelimesi ( ~ % 17) 5. Ülser komplikasyonlar&n&n ortaya ç&kmas& ( ~ % 20) 6. Midede adenokarsinom gelimesi (% 1-3) 7. Midede MALT lenfoma gelimesi 8. Fonksiyonel dispepsi gelimesi D. Hp. VE NSA NSA ve Hp. ülser geliiminde ba#&ms&z risk faktörleridir. Etki mekanizmalar&ndaki farkl&l&#a ra#men, bu iki faktör birlikte sinerjistik gastrik hasara neden olabilirler. Hp. infeksiyonu ve NSA kullan&m& ülserden kanama riskini s&ras&yla 1,8 ve 4,8 kat artt&r&rken, her iki faktörün birlikte bulunmas& bu riski 6,1 kat artt&rmaktad&r (30). Bu bulgular iki faktör aras&ndaki sinerjizme iaret etmektedir. E. ALKOL VE SGARA Alkolün yüksek konsantrasyonda al&nd&#&nda gastrik mukozal hasar oluturdu#u ve dolay&s&yla ülser kanama riskini artt&rd&#& bilinmektedir. Özellikle aspirin veya ibuprofen kullananlarda, a#&r alkol kullan&m& ba#&ms&z olarak, üst GS kanama riskini artt&r&r (31). Kronik alkol kullan&m& olan hastalarda, dikkat edilmesi gereken nokta ise, alkole ba#l& karaci#er hastal&#& ve sekonder portal hipertansiyon ve varis kanamas&n&, ülser kanamas&ndan ay&rdetmektir. 15

16 Sigara kullan&m&, peptik ülser hastal&#& ve komplikasyonlar& için bir risk faktörüdür. Ayr&ca, sigara peptik ülser iyilemesini aksi yönde etkileyip, Hp. tedavisi yoklu#unda ise relapslara neden olabilir. Bir çal&mada, sigara içenlerin gastrik ve duodenal mukozalar&nda prostaglandin konsantrasyonunda azalma oldu#u ve sigaran&n mukozal bikarbonat sekresyonunu inhibe etti#i gösterilmitir (32). Ayr&ca, sigaran&n gastrik asiditeyi ve Hp. proliferasyonunu artt&rarak, peptik ülserasyona sebeb olabilece#i öne sürülmütür (33). F. EK HASTALIK GS kanamayla birlikte bulunan di#er hastal&klar, direkt bir etkisi olmamakla birlikte de#iik mekanizmalarla haz&rlay&c& faktörler olarak de#erlendirilebilir. Bu faktörler aras&nda diabetes mellitus (DM) ve üremi önemli bir rol oynamaktad&r. Diabetik hastalardaki parasempatik tutulum varl&#&, klinik olarak gastrik atoni, diabetik gastroparezi ve uzam& mide boalma zaman&ndan sorumludur. Midede g&da birikimi, dolay&s&yla asit ve gastrin sekresyonunda art&la ülsere neden olabilir. Mideye reflü olan safra ve pankreatik enzimlerin boalmas& da gecikti#inden, gastrik mukozal hasar, gastrit ve ülser oluabilir. Ancak hastalar&n çok az bir k&sm&nda, mide kanamas&yla direkt ilikisi saptanm&t&r. Üremide görülen trombosit fonksiyon bozuklu#unun, direkt bir iliki saptanmasa da, GS kanamalar için kolaylat&r&c& zemin haz&rlad&#& düünülmektedir. Ayr&ca Lanas ve arkadalar&n&n çal&mas&nda, kardiovasküler ve serebrovasküler hastal&klar&n, peptik ülsere ba#l& üst GS kanamalar&na zemin haz&rlayan ba#&ms&z prediktörler oldu#u gösterilmitir (34). G. EMOSYONEL STRES Emosyonel stresin peptik ülserasyonu tetikleyece#ine yönelik baz& bilgiler mevcuttur (35). Ancak tek ba&na emosyonel stresin, ülser oluumu için yeterli olmayaca#&, NSA 16

17 kullan&m& önlenip, Hp. eradikasyonu yap&ld&#&nda; ülser rekürrensinin, emosyonel stresten ba#&ms&z olarak önlenebildi#i gösterilmitir. GIS KANAMA NEDENLER Üst GS Kanama Nedenlerinin Ülkemizde Görülme (56) 1. Duodenum ülseri: % Gastrik ülser: % Erozif gastrit- duodenit: % Özafagus varisi: % Di#er nedenler ( Mallory-Weiss sendromu, özofajit, tümörler, Arteriovenöz malformasyon (AVM) ve di#er nadir nedenler): % 15 PEPTK ÜLSER HASTALII Peptik ülser asid ve pepsinin zararl& etkisi ile mide ve duodenum mukozas&nda oluan, muskülaris mukozay& geçen, s&n&rlar& belirli doku kayb&d&r. Peptik ülser nedenleri aras&nda Hp. infeksiyonu, aspirin ve NSA kullan&m& birinci s&rada gelmektedir. Yan&k, a#&r operasyonlar gibi büyük travmalar (stres ülserleri), Zollinger-Ellison Sendromu, mastositoz, antral G hücre hiperplazisi di#er peptik ülser nedenlerindendir. Normal midede asid ve pepsinin (agresif faktörler) zararl& etkisi ile, koruyucu faktörler (defansif faktörler: müküs, bikarbonat sekresyonu, mide epitelyum hücrelerinin bütünlü#ü, yenilenmesi ve kanlanmas&) aras&nda denge vard&r. Bu denge agresif faktörler lehine bozuldu#unda ülser oluur. Peptik ülser en s&k duodenumda gözlenir. Bu ülserlerin % 95 i bulbustad&r. kinci s&kl&kta mide ülserleri gözlenir. Peptik ülser tekrarlayan bir hastal&kt&r. Epigastrik a#r& hem duodenal ülser hem de mide ülserinde en s&k rastlanan semptomdur. Peptik ülserli hastalarda, kanama, 17

18 obstruksiyon ve perforasyon gibi komplikasyonlar geliebilir. Ülserli olgular&n % sinde kanama gözlenebilir. Peptik ülsere ba#l& kanamal& olgular&n % 80 inde kanama öncesi ülser semptomlar& bulunur. Peptik ülser kanamas& olgular&n ço#unda kendili#inden durur. %5 inde ise devam eder. Kanama tekrar& % olguda saptan&r. Endoskopi ile tan& konmas&n&n yan& s&ra özellilkle gastroduodenal ülserler, endoskopik olarak ülser taban&ndaki kanama iaretlerine göre tekrarlayan kanama için düük ya da yüksek riskli olarak s&n&fland&r&labilmektedirler. Tekrar kanama riski için endoskopik belirleyiciler: 1. Aktif arteriyel kanama: % Nonbleeding visible vessel (Kanamayan görülebilir damar): % Yap&&k p&ht&: % Görülebilir damar olmaks&z&n s&z&nt& tarz&nda kanama < % Flat (düz) spot < % Temiz ülser taban& < % 5 oran&nda tekrar kanama riski bildirilmitir (57). GASTRTLER Mide mukozas&n&n inflamasyonu gastrit olarak tan&mlan&r. Dolay&s& ile histolojik bir tan&d&r. ltihabi infiltrasyon nötrofilik ise akut; mononükleer hücreleri de içeriyorsa kronik gastrit söz konusudur. nflamasyona epitelyum dejenerasyonu ve rejenerasyonu da elik eder. nflamasyon geri planda, epitelyum / endotel hasar&, rejenerasyon ön planda ise bu durum gastropati olarak isimlendirilmektedir. Gastritin sebebleri infeksiyöz ajanlar, ilaçlar, otoimmünite ve a&r& duyarl&l&k reaksiyonlar&d&r. Gastropati yapan sebebler ise kimyasal sebebler (NSA, alkol, safra ), stres, hipovolemi ve kronik konjesyondur. 18

19 Akut Hemorajik ve Erozif Gastropati En s&k sebebler, alkol, aspirin, NSA kullan&m&, portal hipertansiyon, a#&r medikal veya cerrahi (mukoza hipoksisi, stres gastriti) hastal&kt&r. Kostik maddelerin içilmesi ve radyasyon ise nadir sebebler içindedir. Kimyasal irritasyon veya mukoza hipoksisi epitelyum hasar&na, dolay&s& ile mukus ve bikarbonat salg&s&nda azalmaya yol açar. Erozif hemorajik gastrit, yo#un bak&m hastalar&nda genellikle ilk 18 saat içinde geliir. Akut kanama olgular&n % 6 s&nda görülür. Kanama mortaliteyi artt&rmakla birlikte nadiren ölüm sebebidir. Portal hipertansiyon mide mukoza ve submukozas&nda kapiller ve venül düzeyinde konjesyona yol açar. Portal hipertansiyonlu hastalar&n kanamalar&n&n % 25 i portal hipertansif gastropatidendir. Mortalite oranlar& yüksektir. Non-erozif, Nonspesifik Gastrit Ço#u olguda makroskopik görünüm normaldir. Dolay&s& ile tan& histolojik inceleme ile konulur. Hp. infeksiyonu ve otoimmünite en önemli iki nedendir. Her ikisi de atrofi ile sonuçlanabilir. Atrofi, mukozada incelme, mide bezlerinin kayb& ve epitelyum tipinde de#ime (metaplazi) ile karakterizedir. Helikobakter Pilori Gastrit Helikobakter pilori ile infekte olan bireylerin ço#unda hafif bir hipergastinemi ve pepsinojen I düzeylerinde art& söz konusudur. nfekte tüm bireylerde kronik aktif gastrit geliir. Yaam süresi içinde, olgular&n % 20 sinde peptik ülser; % 0,1-10 unda mide kanseri nadiren de mide MALT lenfomas& geliir. 19

20 Otoimmün Gastrit Oksintik mukozada yer alan parietal hücrelere ve intrensek faktörlere kar& otoimmün yan&t söz konusudur. Hastalar&n % 90 &nda H + -K + ATP az pompas&na kar& parietal hücre antikorlar& gösterilebilir. Tam kay&p hipo/ aklorhidri ve pernisiyöz anemi ile neticelenir. Otozomal dominant geçi gösterir. En s&k Kuzey Avrupa da ve kad&nlarda daha s&k görülür. Patolojik de#iiklikler fundik mukozaya s&n&rl&d&r. Antrum ise genellikle salimdir. Ancak bu hastalardaki artm& duodenogastrik reflüye ba#l& olarak imik gastropati görülür. Pernisiyöz anemi zemininde intestinal tipte mide kanseri riski 3-18 kat artm&t&r. Spesifik Gastritler Kendilerine özgün histolojik özellikleri vard&r. Asemptomatik veya semptomatik olabilirler. Kronik kimyasal gastropati, flegmonöz, granulomatöz, eosinofilik, lenfositik gastritler ve Menetrier hastal&#& spesifik gastritler içinde say&labilir. ÖZOFAGUS VARSLER Portal hipertansiyon, portal vendeki bas&nc&n artmas& sonucunda, portal ven ile atrium aras&ndaki bas&nç gradientinin artmas&d&r. Bunun en önemli sonucu portal ven kan&n&n kollateral dola&m arac&l&#yla vena kavaya yönelmesidir. Bu kollateral kanallar bal&ca dört bölgede toplan&r. Bunlar&n içinde en önemlisi özofagus varisleri olumas&na yol açan sol gastrik, posterior gastrik ve k&sa gastrik venden, azigos ve hemiazigos sistemine drene olan kanallard&r. Bu kanallar mide, fundus, kardia ve alt özofagusta submukozal venlerde variköz genilemeye yol açarak, sirozlu hastada en bata gelen ölüm nedenlerinden varis kanamalar&na yol açarlar. 20

21 MALLORY-WESS SENDROMU A&r& kusma, ö#ürme ve h&çk&r&#a ba#l& olarak alt özofagus ve mide proksimalinden olan laserasyondur. Y&rt&k birden fazla say&da olabilir ve erkeklerde daha s&k rastlanmaktad&r. Üst GS kanamalar&n&n yakla&k % 5 inden Mallory- Weiss sendromu sorumludur. ÖZOFAJT Mide muhtevas&n&n özofagusa kaçmas&, gastroözofageal reflü, fizyolojik bir olayd&r. Ancak bu fizyolojik olay s&k, uzun süreli ve geceleri oldu#unda patolojik bir durum söz konusu olur. Özofagusa olan reflü endoskopik ve/veya histopatolojik bulgulara neden oldu#unda, reflü özofajiti deyimi kullan&l&r. Özofajitten bal&ca mide asidi sorumlu tutulmaktad&r. Mide asidine kar& duyarl& olan özofagus mukozas&nda balang&çta ödem, hiperemi ve erozyonlar oluur. Ancak olay&n devam&nda ülserasyonlar ve bunu takiben komplikasyonlar geliebilir. Ülserasyon kanamaya ayr&ca iyileme döneminde lümende daralmaya neden olabilir. Özofajite neden olan di#er nedenler aras&nda, alkalen reflü, ilaç, korozif madde, radyasyon ve enfeksiyonlar say&labilir. ÖZOFAGUS TÜMÖRLER Benign tümörleri nadirdir. Yass& epitelyum hücreli kanser, özofagusun en s&k kanseridir. Neden kesin bilinmemekle beraber, a&r& alkol ve tütün tüketimi ile s&kl&#& artmaktad&r. Yiyecek ve içeceklerin çok s&cak al&nmas&, korozif özofajiti, papillomavirüs enfeksiyonu, Plummer- Vinson sendromu, akalazya, radyoterapi, tylosis kolaylat&r&c& faktörler olarak bildirilmitir. Özofagusun adenokanseri, özellikle bat& ülkelerinde son 21

22 y&llarda s&kl&#& artan özofagusun di#er kanseridir. Genel olarak özofagusun distalinde görülür ve Barrett özofagusu zemininde gelimektedir. MDE TÜMÖRLER Mide kanserlerinin % 95 i adenokanserdir. Lenfoma, karsinoid ve di#er sarkomlar %5 lik grubu oluturur. Akci#er ve meme kanseri, malign melanom mideye metastaz yapabilir. Hastal&k genellikle ileri evreye gelene kadar asemptomatik veya minimal semptomatiktir. leri dönem yak&nmalar& ise, itahs&zl&k, dispeptik yak&nmalar, disfaji, mide ç&k& yolu obstruksiyonu, kilo kayb& ve kanama olabilir. VASKÜLER LEZYONLAR Vasküler lezyonlar nadir olmakla birlikte, üst GS kanamalar&n&n önemli nedenlerindendir. Üst GS kanama nedeni olarak en s&k görülen vasküler lezyonlar vasküler ektazilerdir. Vasküler ektaziler s&kl&kla mide veya duodenumda bulunurlar ve daha çok alt GS kanamaya sebeb olurlar. Gerçek arteriovenöz malformasyonlar, kongenital olan, endoskopide nodüler lezyonlar olarak görülen üst GS kanaman&n nadir vasküler sebeblerindendir. Arteriovenöz malformasyonlar barsa#&n herhangi bir bölümünü tutabilir ve tedavisi tutulan bölümün rezeksiyonudur. Herediter hemorajik telanjektazi (Osler-Weber- Rendu Hastal&#&), cilt, mukoza ve gastrointestinal sistemde telanjektazilerle karakterize, otozomal dominant bir hastal&kt&r. Kanama, gastrointestinal sistemin herhangi bir bölümünde görülebilir ve özellikle hayat&n 6. dekat&nda GS kanama insidans& pik yapar. Endoskopik tedavi en etkili tedavi yöntemidir. 22

23 ÜST GIS KANAMALARINDA ÖYKÜ, BELRT, BULGULAR VE LK YAKLAIM Akut üst gastrointestinal sistem kanamas&, genellikle hastan&n acile bavurmas&na neden olan dramatik belirtilerle kendini gösterir. Bunlar hematemez, melena, hematokezya veya h&zl& kan kayb&n&n di#er belirtileridir. Hematemez kan kusma anlam&ndad&r. Parlak k&rm&z& renkte taze kan, p&ht& parçalar& veya kahve telvesi eklinde a#&zdan olan kusmalar& içerir. Kahve telvesi görünümü, kan&n midede hidroklorik asit ile kar&lamas&na ba#l& olarak asit hematine dönümesiyle meydana gelir. A#r&l& veya a#r&s&z olabilir. Melena, siyah, katran gibi c&v&k ve yap&kan, kötü kokulu d&k&lamad&r ml kadar az miktarda kan bile barsaklarda melena oluturur. Melena hemen hemen her zaman (% 95) üst gastrointestinal kanaldan olur fakat distal ince barsak ve sa# kolondan da olabilir. Melena, kanama durduktan sonra bir süre daha devam eder. Hematokezya, parlak k&rm&z& veya vine çürü#ü ( maroon ) renginde kan&n anüsten ç&k&&na denir. Barsa#a giren kan&n hangi renkte d&ar& at&laca#&n&, kanaman&n yeri, kanaman&n h&z&, kaybedilen kan&n miktar&, barsak transit h&z& ve gaitayla kar&&m h&z& belirler. Ayr&ca lümene dökülen kan miktar& artt&kça barsak transit h&z& da artar. Bu nedenle, barsak pasaj&n&n h&zland&#& masif üst gastrointestinal sistem kanamalar&nda, özellikle kan p&ht&s& veya vine çürü#ü tarz&nda, hematokezya % 5-10 gibi bir oranda görülebilir. Oransal olarak az da olsa, bir k&s&m ciddi gastrointestinal sistem kanamas& olan hasta, herhangi bir aç&k kanama bulgusu olmaks&z&n, kan hacmi kayb&n&n ve aneminin yol açt&#& belirtilerle bavurabilir. Bu belirtiler aras&nda; halsizlik, dispne, senkop, solukluk, angina, so#uk terleme, bilinç bulan&kl&#&, ajitasyon ve ok say&labilir (39,13,40). Anamnez ve fizik muayenenin yard&m& oldukça önemlidir. Bunlar, tan& d&&nda kanaman&n prognozunun tahmininde de çok de#erlidirler. lk belirtinin hematemez olmas& hekimi kayg&land&rmas& gereken bir bulgudur. Tek ba&na melena selim, tek ba&na koyu 23

24 hematemez orta halli bir gidie iaret eder. Melenaya sonradan eklenen hematemez ya da salt k&rm&z& hematemez kötü bir prognozun habercileridir. Nazogastrik aspirasyon s&v&s& temiz, kahverengi ya da k&rm&z& olabilir. Bunlar s&rayla giderek a#&rlaan bir gidiin göstergeleridirler (15). Ülser kanamalar&nda gizli kanama olan hastalar, dispeptik yak&nmalar ve halsizlik ile gelir; tetkiklerinde hipokrom mikrositer anemi saptan&r. Gizli kanama oran& mide ülserlerinde duodenumdakilerden çok daha yüksektir. Genellikle hafif kanamalarda günlük iler sürdürülür. Bazen kanama, miyokard enfarktüsü, kalp yetersizli#i, serebral atak gibi yeni olaylara neden olabilir (15). Hasta ay&r&c& tan&y& ortaya koyabilmek amac&yla sorgulan&r ve öncelikle bunun gerçek bir üst gastrointestinal sistem kanama ata#& olup olmad&#& ö#renilmeye çal&&l&r. Oral demir preparatlar&, yak&n tarihli dieti veya nazofarenks kanamalar& d&k&ya siyah renk verebilir. Bunun d&&nda kanaman&n ilk ne zaman fark edildi#i, ne kadar sürdü#ü ve iddeti hakk&nda ipuçlar& al&nmaya çal&&l&r. Ayr&ca üst gastrointestinal sistem kanama nedeni olabilecek kronik karaci#er hastal&#&, alkol-sigara kullan&m&, daha önce geçirilmi kanama ata#&, kanser varl&#&, arteryel greft yerletirilme öyküsü, kar&n a#r&s&, ö#ürme, barsak al&kanl&#&nda de#iiklik, kilo kayb& ve gastrointestinal hastal&klar&n aile öyküsü hastalara sorulmas& gereken noktalard&r. Yine non-steroid antiinflamatuar ilaçlar, salisilatlar, kortizon, warfarin, heparin gibi ilaçlar sorgulanmal&d&rlar. Ayr&ca hipovoleminin belirtilerini bask&layaca#&ndan dolay& ^-blokörler, kalsiyum kanal blokörleri ve di#er antihipertansif ilaçlar da sorgulanmal&d&rlar. Hastada sar&l&k, assit, palmar eritem, jinekomasti, spider angiom, kar&n cildinde venöz kollateral, testiküler atrofi, dupuytren kontraktürü gibi kronik karaci#er hastal&#&na ait belirti ve bulgular olmas& da etyoloji hakk&nda fikir oluturabilir (10,39,13,41). Müköz membranlar Peutz- Jeghers sendromundaki melanin spotlar& aç&s&ndan arat&r&lmal&d&r. Yine herediter telenjiektazi lezyonlar&na dudaklarda, dilde ve kulaklarda s&k rastland&#&ndan dolay& bu bölgeler de 24

25 incelenmelidir (14). Ayr&ca lenfadenomegali ve abdominal kitleler maligniteyi, splenomegali ise siroz veya splenik ven trombozunu düündürebilir. Hastaya fizik muayene içerisinde mutlaka rektal tue yap&larak melena veya hematokezya ayr&m& yap&lmal&d&r (39). Fizik muayenede öncelikle vital bulgular de#erlendirilir. Kanaman&n hemen sonras&nda birçok hastada vazovagal reaksiyon sonucu bradikardi ve vazodilatasyon olabilir; ancak bu durum geçicidir ve k&sa sürede yerini kompansasyon için gelien taikardiye b&rak&r (13,40). Arteriyel tansiyon, nab&z say&s& ve cilt rengi hastan&n hemodinamisi hakk&nda hekime bilgi veren çok de#erli bulgulard&r. Ayr&ca varolan semptomlardan ve hematokrit de#erinden daha güvenilirdir (39,14). Bunun d&&nda terleme, konfüzyon ve oligüri de hipovolemiyi düündürür. Ortostatik hipotansiyon tan&s&, Tilt testiyle konulur ve kan hacminin % 20 sinden fazlas& kaybedildi#inde ortaya ç&kar (10,41). Masif kanama deyimi ise kiinin kan hacminin % 30 unu akut olarak kaybetmesi halinde yani aikar hipovolemik ok bulgular& saptand&#&nda kullan&lmaktad&r (42). Hafif veya orta derecede kanama olan hastalar&n genellikle nab&z dakika say&s& ve tansiyon arteriyel ölçümleri normaldir, hemoglobin de#erleri 10 g/dl üzerindedir. Hastalar&n ço#unun önemsiz yanda hastal&klar& vard&r ve ço#u 60 ya alt&ndad&r. Bu hastalar genel hasta yataklar&na al&narak, stabil seyrediyorlarsa s&v& g&da al&mlar&na izin verilmelidir. Endoskopi mümkün oldu#unda yap&lmal&d&r, endoskopide yak&n zamana ait geçirilmi kanama belirteci, varisler veya üst gastrointestinal sistem kanseri saptanmazsa hasta erken dönemde taburcu edilebilir. Ciddi kanamalarda ise, hastalar ço#unlukla 60 ya üzeri, nab&z dakika say&lar& 100 üzerinde, sistolik kan bas&nçlar& 100 mmhg alt&nda ve hemoglobin konsantrasyonlar& 10 g/dl alt&ndad&r. Ço#unun ciddi medikal hastal&#& vard&r. Bu hastalar yak&ndan takip edilmeli ve monitörize edilmelidir. Ciddi karaci#er hastal&#& olan hastalar spesifik tedavi gerektirdi#i için belirlenmelidirler (43). 25

26 Acil ünitesine bavuran üst gastrointestinal sistem kanamas& olan hastaya ilk yap&lmas& gereken yeteri kadar geni, en az iki damar yolu aç&larak s&v& resüsitasyonuna balanmas& ve hava yolu aç&kl&#&n&n sa#lanmas&d&r. ntravenöz resüsitasyonda damar hacmini geniletecek kolloid s&v&lar ve kolay perfüze olabilecek kristalloid s&v&lar tercih edilmelidir. Kristalloid olarak öncelikle NaCl solüsyonu tercih edilir, ço#u hastada 1-2 lt, volüm kayb&n& düzeltir, buna ra#men hasta halen okta ise plazma genileticiler ve kan transfüzyonu gereklidir çünkü kan hacminin % 20 si kaybolmutur (43,13). Hastan&n durumu kritikse idrar ç&k&&n&n takibi, nazal oksijen uygulanmas&, monitörizasyon, santral venöz bas&nç takibi de uygulanmal&d&r. drar miktar& saatlik 50 ml civar&nda tutulacak ekilde santral venöz bas&nç ve mümkünse pulmoner arter kama bas&nç ölçümüyle, kontrollü olarak s&v& ve kan uygulanmas&na devam edilir (4,40). Bu aamada tam kan say&m&, kan grubu tayini, koagulasyon testleri ve biyokimya parametreleri ve kan gazlar&n&n ölçülmesi gibi ilemler de uygulan&r. Hastan&n hemodinamisi s&v& resüsitasyonuna yan&t vermiyorsa ve kanama devam ediyorsa, ok tablosu mevcutsa, hematokrit gençlerde % 25 in ve yal&larda % 30 un alt&nda ise ve kötü doku oksijenizasyonuna ba#l& angina gibi semptomlar var ise eritrosit süspansiyonu ve taze donmu plazma verilerek aç&k yerine konulmaya çal&&l&r. H&zl& mayi replasman&na ra#men kan bas&nc& yükseltilemeyen hastalarda dopamin ve benzeri vazopressörler kullan&labilir (44,39). Tam kan yaln&zca h&zl& kan kayb& olan hastalarda tercih edilmelidir. Transfüzyon miktar& hematokrit takibi ve hemodinamik parametrelerin izlenmesiyle ayarlan&r (10). Ço#u randomize olmayan serilerde kan transfüzyonu yap&lan hastalarda daha kötü klinik sonuçlar bildirilmektedir, çünkü bu hastalar balang&çta daha kötü durumdad&rlar. Sadece küçük bir randomize çal&mada transfüzyon yap&lan ve bu konuda daha s&n&rl& yakla&m sergilenen 2 grup aras&nda fark gösterilememitir (13). Genel durumu kritik hastalar&n yo#un bak&m ünitelerinde takibi daha uygun olacakt&r (10). Endoskopi öncesinde tekrar kanama ve mortalite için artm& riskin klinik parametreleri; 65 ya üzeri olan hastalar, 26

27 ok, yanda hastal&k, rektal muayene, kusulan içerik ve nazogastrik aspirasyon s&v&s&nda taze k&rm&z& kan olmas&d&r (45). LABORATUAR Üst GS kanama ile bavuran her hastada tam kan say&m&, protrombin zaman&, üre ve kreatinin de#erlerine bak&lmal&, kan grubu belirlenmelidir. Balang&çta hemotokrit de#eri hastan&n kanamas&n&n derecesini tam göstermez. Çünkü kanama ile hem kan elemanlar& hem de s&v& kayb& olmutur, hemokonsantrasyon gelimitir. Saatler içinde d&ar&dan s&v& replasman& ve ekstravasküler bölgeden intravasküler bölgeye s&v& geçmesi ile kan dilüe olur, hematokrit de#eri düer ve kanaman&n gerçek derecesini gösterir. Düük hematokrit de#eri mikrositer eritrosit morfolojisi ile birlikte ise bu kronik bir kanaman&n iareti olabilir. Akut kanamaya ba#l& anemide eritrositler normositerdir. Trombositopeni, lökopeninin varl&#& portal hipertansiyona ba#l& hipersplenizmin bir iareti olabilir. Protrombin zaman&nda uzama antikoagulan kullan&m& yok ise akut ya da kronik bir karaci#er hastal&#&n&n iaretidir. Fazla miktardaki üst GS kanamalar&nda kan üresinde yükselme vard&r. Bunun nedeni barsaklarda kandan aç&#a ç&kan protein ürünlerinin emilmesi ve hipovolemidir. Bu durumda kreatinin de#eri yükselmemitir. Üre yüksekli#i kreatinin de#erindeki art& ile beraber ise böbrek yetersizli#inin varl&#&n& düünmek gerekir. TANI VE TEDAV Farmakolojik Tedavi Sekretin, H 2 reseptör antagonistleri, prostaglandinler, do#al somatostatin, somatostatin analoglar& ve vazopressin dahil bir çok farmakolojik ajan ülserden aktif 27

28 kanamay& durdurmaya arac& olmaya çal&&r. Bu ajanlar asit sekresyonunu bask&lamada ve küçük damarlar& konstrikte etmede baar&l& olup, büyük damarlardan kanamay& durdurmada etkisizdir. Üst GS kanamal& hastalarda kanama nedeni en az % 50 olas&l&kla peptik ülser oldu#undan; asidin azalt&lmas&na yönelik tedavi ülser iyilemesine de katk&da bulunacakt&r. Farmakolojik ajan erken tekrarlayan kanamay& önlemede etkili de#ildir. Klinik çal&malar&n analizleri H 2 reseptör antagonistlerinin gastrik ülserde kanamay& hafif azaltt&#& fakat duodenal ülserden kanamalarda ise etkisiz oldu#unu göstermitir. Ülser zeminindeki p&ht&n&n asit ve pepsin taraf&ndan çözülmesinin de kanama tekrar&nda minimal etkisi vard&r. Gisbert ve arkadalar&n&n çal&mas&nda, persistan ve ya rekürren kanamay& önlemede, proton pompa inhibitörleri, H 2 reseptör antagonistlerinden daha etkili bulunmutur (46). Ayr&ca, Lau ve arkadalar& ve Bardau ve arkadalar& taraf&ndan yap&lan iki ayr& çal&mada; endoskopik giriim yap&lm& hastalarda, intravenöz bolus uygulamas&ndan sonra sürekli PP infüzyonunun, cerrahi giriim ihtiyac&n& ve mortaliteyi azaltt&#& gösterilmitir (47,48). Okan ve arkadalar&n&n çal&mas&nda ve Coraggio ve arkadalar&n&n çal&mas&nda, somatostatin veya octreotidin, di#er farmakolojik ajanlara veya endoskopik terapiye bir üstünlü#ü olmad&#& gösterilmi ve non-variseal GS kanamalar&n&n rutin tedavisinde önerilmemitir (49,50). Endoskopik Tedavi Üst GS kanamas& geçiren her hastada endoskopik tetkik yap&lmal&d&r. Zamanlama hastan&n genel durumuna ve kanaman&n seyrine göre olmal&d&r. Kanamas& devam eden ya da tekrarlayan, karaci#er siroz, portal hipertansiyon ve ya aorto-enterik fistül düünülen her hastada en k&sa sürede endoskopi yap&lmal&d&r. Peptik ülsere ba#l& üst gastrointestinal sistem kanamas& olan hastaya yakla&m aç&s&ndan temel yönlendirici, endoskopik olarak ülserin görünümüdür. Forrest s&n&flamas&nda kanayan ülserler görünümlerine göre u ekilde s&n&flan&r; Forrest 1a, f&k&r&r tarzda aktif 28

29 kanama, Forrest 1b, s&z&nt& tarz&nda aktif kanama, Forrest 2a, kanamayan görünür damar, Forrest 2b, yap&&k p&ht&, Forrest 2c, düz pigmente lezyon, Forrest 3, kanama bulgusu yok. (4,52). Forrest s&n&flamas&na göre ülserlerde tekrar kanama riski: Ia: Aktif kanama (pulsatil) % Ib: Aktif kanama (s&zma) % IIa: Görünen damar + p&ht& % IIb: Yap&&k p&ht& % IIc: Siyah zemin (kahverengi leke) % 5 III Kanama bulgusu yok % 1-2 Forrest Ia, Ib ve IIa oldu#unu gösteren iaretlerin varl&#& peptik ülser kanamas&nda önemlidir. Bu hastalara endoskopik tedavi yap&lmas& gerekir. Forrest IIb olan hastalara ise sadece hastan&n durumu kötüleiyorsa veya devam eden kanamay& düündüren di#er bulgular varsa endoskopik tedavi önerilmektedir. Yap&&k p&ht& temizlendi#inde, bu ülserlerin % 30 unda aktif kanama veya görünen damar ortaya ç&kabilir. Yine bu hastalara da endoskopik tedavi yap&lmas& gerekir. Forrest IIc ve III ülserli olan hastalarda ise tedavi yapman&n bir yarar& yoktur (44,43). Forrest IIa lezyonlar&n rengi tekrar kanama için önemlidir. Beyaz renk lezyonlar k&rm&z& veya mor lezyonlara oranla daha yüksek tekrar kanama riskine sahiptirler (% 71-% 38) (16). Acil endoskopi hem tan& koyma, hem de endoskopik tedavi yöntemleri ile kanamay& durdurabilme imkan& sa#lad&#&ndan yap&lmal&d&r. Ayr&ca cerrahi gerekebilecek hastalar hakk&nda verilecek kararda yol gösterici olacakt&r. Kanamas& durmu, genel durumu iyi olan hastalarda endoskopi elektif artlarda yap&labilir. Kanama ile birlikte perforasyon kukusu olan hastalar ile bilinç kayb& olan veya kardiopulmoner yönden stabil olmayan hastalarda 29

30 endoskopi kontrendikedir. Endoskopik tedavi seçeneklerinden, injeksiyon tedavisi ve çeitli termal hemostaz metotlar& son y&ld&r baar&l& olarak uygulanmaktad&r. Büyük volüm kan kay&plar&n&n oldu#u ve endoskopik aktif kanama bulgusu olanlarda veya kanamayan görünen damarlara uygulanmal&d&r. a. Termal metotlar: Termal metotlar&n herhangi birinin di#erlerine üstünlü#ü gösterilmemitir (51). 1. Laser: Argon ve neodymium-yttrium alüminium garnet (Nd: YAG) laserlerin kontrollü çal&malarda belirgin yarar& gösterilmitir. Bir meta-analizde acil cerrahi gereksinimini % 95, mortaliteyi % 95 düürdü#ü belirtilmitir. Ancak, pahal& olmas&, ta&nabilir olmamas&, teknik ekspertiz gerektirmesi, transmural doku hasar& nedeniyle perforasyon oluturma riski nedeniyle endoskopik hemostaz için seçkin bir tedavi yöntemi olarak önerilmemektedir. 2. Monopolar elektrokoagulasyon: Ta&nabilir ve ço#u endoskopi ünitesinde bulunabilir. Fakat doku hasarlar&na neden olabilir. Kanamayan görünen damarl& ülserlerde önemli yarar& gösterilmitir. 3. Bipolar ve ya multipolar elektrokoagulasyon: Endoskopik hemostazda bir çok avantaj& vard&r. Relatif olarak ucuzdur, ta&nabilir ve önemli derecede doku yaralamas& monopolar elektrokoagulasyondan ve laserden daha azd&r. Randomize çal&malar kanamay& durdurdu#unu, hastanede kalma süresini, kan transfüzyonunu, acil cerrahi giriimleri azaltt&#&n&, maliyeti düürdü#ünü göstermitir. 4. Heater probe: Bipolar elektrokoagulasyon (BPEC) nin avantajlar&na sahiptir J de kuvvetli tamponad yapar. Ülser kanamalar&nda bir çok kez kullan&labilmesi nedeniyle tercih edilir. Aktif kanamalarda ve kanamayan görünen damarl& ülser hastalar&nda, hemostazda kontrol, acil cerrahi giriim, hastanede kalma ve mortalitede önemli bir yarar& vard&r. 30

31 b. njeksiyon Tedavisi Kanayan ülser kaidesine injeksiyon tedavisinde epinefrin, saf alkol, sklerozan ajanlar (polidacanol, sodyum tetradesil sülfat, suda % 50 dextroz) ve tuz solüsyonu kullan&l&r. Endoskobun yan&nda injeksiyon kateteri gerekir. Epinefrinin lokal tamponat yan&nda vazokonstriksiyon rolü de vard&r. Kullan&lan tüm ajanlar&n birbirine belirgin üstünlükleri yoktur. BPEC, Heater probe, injeksiyon ve laser tedavisinin uygun hastalarda etkinlikleri birbirine benzerdir. Yayg&n kullan&lan ekil termal tedaviden sonra epinefrin injeksiyonudur. c. Anjiografik Tedavi ntraarterial vazopressin infüzyonu ve ya embolik ajanlarla, kanayan ülserli hastalarda kullan&labilir.vazopressin % 50 civar&nda etkili iken, embolik ajanlar daha etkindirler. Vazopressinde kardiovasküler yan etkiler, embolik materyallerde ise lokal yap& infarktlar& ve abse oluumlar& gözlenebilir. Anjiografik tedavi, sadece endoskopik tedavinin olmad&#& veya baar&s&z oldu#u, cerrahinin endike olmad&#& yüksek risk grubundaki hastalara uygulan&r. VARS KANAMASI DÜÜNÜLEN HASTADA TEDAV Varis kanamal& hastada da öncelikle di#er GS kanamal& hastalarda uygulanan genel tedbirler al&nmal&d&r. Ancak varis kanamas&nda a&r& volüm yüklenmesinin kanama tekrar&n& artt&raca#& unutulmamal&d&r. P&ht&lama faktörlerinin eksikli#i göz önünde bulundurularak gere#inde taze donmu plazma ve taze eritrosit süspansiyonu kullan&lmal&d&r. A#&r trombositopenisi olan hastalarda trombosit süspansiyonu gerekli olabilir. H2 reseptör antagonistleri ve ya PP da uygulanmal&d&r. Sirozlu hastada kanama sonras& ensefalopati gelime riski yüksek oldu#undan hasta proteinsiz diyete al&nmal&, kab&zl&k önlenmeli ve laktuloz verilmelidir. Genel tedbirler yan&nda kanamay& durdurucu tedbirler al&nmal&d&r. Bu 31

32 amaçla kullan&labilecek yöntemler farmakolojik ajanlar, balon tamponad& ve endoskopik tedavi yöntemleri olarak özetlenebilir. Farmakolojik Ajanlar: Özofagus varis kanamas&nda kullan&lan farmakolojik ajanlardan beklenen yarar, portal kan ak&m&n& azaltarak portal bas&nc& düürmektir. Vazopressin ve Terlipressin Bal&ca etkisi splanknik alanda vazokonstriksiyon yaparak portal kan ak&m&n& azaltmas&d&r. Vazopressinin di#er bir etkisi de, kollateral kan ak&m&n& azaltarak varis içi bas&nc& azaltmaktad&r. Vazopressinin yar& ömrü çok k&sa oldu#undan (10-20 dk), infüzyon eklinde verilmesi gerekmektedir. Bu tedavi kanamay& durdurur veya azalt&r. Böylece di#er tedavi imkanlar& için zaman kazan&lm& olur. Ancak vazopressin uygulamas&, sistemik vazokonstriksiyon ve kardiotoksisitesine ba#l& olarak ço#u hastada yan etki oluturur. Bu yan etkiler, sol kalp yetmezli#i, aritmi, gö#üs a#r&s&, iskemik kar&n a#r&s&, alt ekstremitelerde a#r&, hipertansiyon, deri ve barsak gangreni, flebit ve serebrovasküler ataklar eklinde olabilir. Yan etkileri nedeniyle vazopressin günümüzde pek tercih edilmemektedir. Vazopressinin sentetik bir analo#u olan terlipressin vazopressine ede#er etkili olmas&na ra#men yan etkileri daha azd&r. Ayr&ca yar&lanma süresi daha uzundur. Nitrogliserin Splanknik vazokonstriksiyon yapmas& yan&nda sistemik vazodilatasyon oluturmas& nedeniyle portal bas&nc& düürebilir. Yap&lan çal&malar vazopressin ile birlikte nitrogliserin uygulamas&n&n vazopressinin tek ba&na uygulanmas&na göre daha etkili ve daha az komplikasyonlu oldu#unu göstermitir. Somatostatin Bu ajan varis kanamalar&nda vazopressinin sistemik dola&mla ilgili yan etkilerini göstermeden portal bas&nc& azaltmas& nedeniyle tavsiye edilmektedir. Ancak pahal& oluu 32

33 kullan&m&n ülkemizde s&n&rlamaktad&r. Somatostatinin sentetik analo#u olan octreotid de kulan&lmaktad&r. Balon Tamponad< lk 1930 da uygulanm&t&r. Bir çok tipi mevcuttur. Sengstaken- Blakemore tüpü gastrik ve özofagus balonlu ve tek gastrik lümenlidir. Balon tamponad&n balang&ç hemostaz baar& oran& % aras&ndad&r. Özofagus rüptürü, aspirasyon pnömonisi, hava yolu obstrüksiyonu gibi major komplikasyonlara neden olabilir. Letal komplikasyon oranlar& % 8-12 aras&ndad&r. Somatostatin balon tamponada göre daha güvenli ve etkilidir. Skleroterapi Etanolamin, sodyum tetradesil sülfat, sodyum morrhuate, polidocanol ve etanol sklerozan ajan olarak kullan&l&r. Haftal&k aral&klarla varisler oblitere edilinceye kadar uygulanmal&d&r.ntravariseal ve ekstravariseal injeksiyon yap&l&r. Aktif kanamay& kontrol etmede vazopressin, balon tamponad& ve somatostatinden etkilidir. Tekrar kanamay& önemli derecede önler. Ülser ve darl&k gibi komplikasyonlar oluturur. Plevral effüzyon, gö#üs a#r&s&, ate, portal ven trombozu ve nadiren beyin absesi, spinal kord hasar&, perikardit ve bakteriyel peritonit yap&labilir. Band Ligasyonu En az skleroterapi kadar etkilidir. Komplikasyon s&kl&#& daha azd&r. Endoskopik ligasyon, mukoza ve submukozan&n aspire edilerek bantlanmas&, bunlar&n dümesi ve bu alanlarda fibrosis olumas& ile mukozal ve submukozal damarlar&n oblitere olmas&na dayan&r. Multiple band ligasyon seanslar& ile varisler oblitere edilebilmektedir. Mortalite oran& daha düüktür. Radyolojik Ajanlar Varislerin perkütanöz transhepatik sklerozan ajanlarla obliterasyonu, % hastada kanamay& durdurmaktad&r. Birkaç ay içinde tekrar kanama oran& % 65 dir. 33