Malign paranazal sinüs tümörlerinin tanısında bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme

Transkript

1 Malign paranazal sinüs tümörlerinin tanısında bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme Osman Koç 1, Ali Sami Kıvrak 1, Kemal Ödev 1, Sait Selçuk Atıcı 2 1 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Konya 2 Konya Numune Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Servisi, Konya Amaç: Bu çalışmada malign paranazal sinüs tümörlerinin tanısında bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemenin etkinliğinin araştırılması amaçlandı. Yöntem: Ocak 2000-Mart 2004 tarihleri arasında klinik olarak paranazal sinüs tümörü düşünülen 20 olgu incelendi. Olguların tümüne bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme incelemeleri yapıldı. Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemede lezyonların iç yapı karakteristikleri, yerleşim yerleri ve çevre dokularla olan ilişkileri değerlendirildi. Bulgular: Çalışmaya alınan 20 olgudan 10 u erkek, 10 u kadındı. Yerleşim yerleri dağılımlarına göre; maksiller sinüste 11, etmoid sinüste 3, nazal kavitede 6 lezyon vardı. Bilgisayarlı tomografide tüm olgularda kemik yapılarda destrüksiyon izlendi. Osteosarkomda ve kondrosarkomda amorf kalsifikasyonlar vardı. Çevresel invazyon açısından bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Sonuç: Bilgisayarlı tomografi, kemik destrüksiyonlarını ve tümöral kalsifikasyonları değerlendirmede tercih edilmelidir. İstatistiksel olarak anlamlı fark olmasa da manyetik rezonans görüntüleme çevre dokulara olan invazyonu göstermede bilgisayarlı tomografiden daha üstündür. Bu yüzden paranazal sinüslerin malign tümörlerini değerlendirmede bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme birlikte kullanılmalıdır. Anahtar kelimeler: Paranazal sinüs, malign tümör, BT, MRG Computed tomography and magnetic resonance imaging in diagnosis of malign tumors of the paranasal sinuses Purpose: In this study, the effect of computed tomography and magnetic resonance imaging was researched in diagnosis of malign tumors of the paranasal sinuses. Methods: Between January 2000-March 2004, 20 cases that was thought paranasal sinus tumors as clinically were examined. Computed tomography and magnetic resonance imaging; the inner structure characteristics, the locations and the relations with the vicinity tissues of lesions were evaluated. Results: 10 men and 10 women were included into the study. According to the locations; there were 11 lesions in maxiller sinus, 3 lesions in ethmoid sinus, 6 lesions in nasal cavity. In all the cases destructions was found in bone structures on computed tomography. There were amorf calcifications in osteosarcoma and chondrosarcoma. For surrounding invasion, no statistically significant difference was found between computed tomography and magnetic resonance imaging. Conclusion: Computed tomography should be prefered in evaluating bone destructions and tumoral calcifications. Though there is no statistically significant difference, magnetic resonance imaging is superior to computed tomography in demonstrating surrounding tissue invasion. Therefore computed tomography and magnetic resonance imaging should be used together in evaluating malign tumors of the paranasal sinuses. Keywords: Paranasal sinuses, malign tumor, CT, MRI : Yazışma Adresi: Dr. Osman Koç, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Konya Paranazal sinüs (PNS) malign tümörleri baş-boyun tümörleri arasında nadir görülürler (1,2). e-posta: drosmankoc@yahoo.com 107

2 PNS patolojileri etyolojileri farklı olsa da benzer klinik bulgular verirler. Erken dönemde kronik sinüzitte görülen nazal tıkanıklık ve akıntı semptomları paranazal sinüs tümörlerinde veya enfeksiyonlarında da görülebilmektedir. Bu yüzden PNS tümörlerinin tanısı gecikmektedir ve ancak ileri safhalarda tanı konulabilmektedir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG), paranazal sinüsleri, komşu yapılarını ve özellikle de tümörlerinin tanı ve yayılımını değerlendirmede kullanılan görüntüleme yöntemleridir. BT kemik detayları ve kalsifikasyonları, MRG yumuşak dokuları ve çevre dokulara invazyonları göstermede oldukça yararlı bilgiler verir (1,3-7). Radyolog ve klinisyen açısından tümörün histopatolojik tanısından çok, hangi önemli anatomik noktaları tuttuğu daha önemlidir. Bu çalışmada, klinik muayene bulgularıyla PNS tümörü düşünülen olgularda, özellikle çevresel invazyonun değerlendirilmesinde BT ve MRG nin yeri araştırıldı. Yöntem Ocak 2000-Mart 2004 tarihleri arasında klinik olarak PNS tümörü düşünülen 20 olgu incelendi. Olguların tümüne BT ve MRG incelemeleri yapıldı. BT ve MRG ler birbirinden bağımsız iki uzman radyolog tarafından değerlendirildi. Radyologlardan biri BT leri, diğeri MRG leri çevresel invazyonlar açısından değerlendirdi. İnvazyonu değerlendirmede 4 önemli anatomik bölge (pterigopalatin fossa ve infratemporal fossa, orbita ve periorbital dokular, ön ve orta kraniyal fossa, kavernöz sinüs ve internal karotis arter) belirlendi. İstatistiki çalışmada Kappa ve Mc Nemar testleri kullanıldı. BT incelemesinde, PQS 2000 (Picker, USA) spiral BT cihazı kullanıldı. Tomografi kesitleri 4 mm lik aralıksız kesitler şeklinde alındı. İlk olarak aksiyel inceleme yapıldı. Aksiyel incelemede ilk kesit infraorbitomeatal çizgiden alındı. PNS ler 4 mm kontrastsız olarak kraniyale doğru alınan kesitlerle değerlendirildi. Daha sonra iyotlu kontrast madde intravenöz olarak ( gr iyot/kg vücut ağırlığı) uygulandı. Koronal kesitler genellikle orbitomeatal çizgiye dik şekilde alındı. MRG incelemesi, 1.5 T (Picker Edge, Cleveland USA) MRG cihazı ile yapıldı. Tetkik öncesi hastalara özel bir hazırlık yaptırılmadı. Hastalar masaya supin pozisyonunda yatırıldı. Alıcı özellikteki baş ve boyun koili içerisine baş yerleştirildi. Özel bir pozisyon verilmedi. Kesit kalınlığı 4 mm, gap 0.5 mm, field of view (FOV) 250 mm, matriks 256x256 olacak şekilde görüntüler elde edildi. Öncelikle T1 ağırlıklı (T1A) aksiyel ve sagital, daha sonra T2 ağırlıklı (T2A) aksiyel ve koronal kesitler elde olundu. Rutin olarak T1A aksiyel kesitler, kontrastsız ve kontrastlı olarak alındı. Kontrast madde olarak intravenöz yoldan 0.2 mmol/kg gadopentetik asit dimeglumin (Gd-DTPA) kullanıldı. Gerektiğinde yağ baskılayıcı (FS) sekanslar kullanıldı. Bulgular Çalışmaya alınan olguların yaş aralığı 5 ile 80 arasında olup yaş ortalaması 59.4±16.5 idi. 20 olgudan 10 u erkek, 10 u kadındı. Lezyonlar yerleşim yerleri dağılımlarına göre; maksiller sinüste (MS) 11, etmoid sinüste (ES) 3, nazal kavitede (NK) 6 lezyon vardı (Tablo 1). Bu sınıflama lezyonun büyük bir kısmının bulunduğu sinüse göre yapıldı. Aslında lezyonların çoğu birkaç PNS yi birlikte tutuyordu. Tüm olguların histopatolojik tanıları Tablo 2 de gösterilmiştir. Olguların 6 sında yassı hücreli karsinom, 2 sinde adenokarsinom, 2 sinde mikst tümör, 2 sinde malign melanom, 2 sinde Hodgkin dışı lenfoma, 2 sinde kondrosarkoma 1 inde müsinöz adenokarsinom, 1 inde nöroblastoma, 1 inde akut myelositik lösemi, 1 inde osteosarkoma tanısı patolojik olarak kondu. BT de lezyonların dansiteleri kas yapılara göre değerlendirildi. Tüm lezyonlar heterojen hipodens görünümde idi. Tüm olgularda bulundukları kemik yapılarda ekspansiyon ve destrüksiyon izlendi. 108

3 Lezyon Malign Kitleler Yerleşim Yeri TTablo 1:Malign kitlelerin yerleşim yerleri MS ES SS FS Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde 11 % 55 3 % 15 0 % 0 0 % 0 6 % 30 Tablo 2. Malign kitlelerin sayı ve yüzde oranları LEZYON SAYI YÜZDE Yassı epitel hücreli karsinom 6 % 30 Adenokarsinom 2 % 10 Mikst tümör 2 % 10 Malign melanom 2 % 10 Hodgkin dışı lenfoma 2 % 10 Kondrosarkoma 2 % 10 Müsinöz adenokarsinom 1 % 5 Nöroblastoma 1 % 5 Akut myelositik lösemi 1 % 5 Osteosarkoma 1 % 5 20 % 100 Osteosarkomda ve kondrosarkomda nodüler tarzda dağınık kalsifikasyonlar vardı ve bu lezyonların radyolojik görünümleri ile histopatolojik tanıları tahmin edilebiliyordu. Diğer lezyonlarda histopatolojik tanıya götürebilecek özellik saptanmadı. MRG de lezyonlar T1A da izointens veya hipointens, T2A da heterojen izointens veya hiperintens görünümde idiler. Gd-DTPA sonrası lezyonlarda heterojen kontrast tutulumu görüldü. Kondrosarkoma periferik kontrast tutulumu, diğerleri diffuz kontrast tutulumu gösteriyordu. Kondrosarkomanın kondroid elemanlar içermesi ve kontrast tutulum özelliği ile histopatolojik tanısı tahmin edilebildi. Diğer lezyonlarda histopatolojik ayırıcı tanıya götürebilecek radyolojik ipuçları belirgin değildi. PNS tümörleri invazyon açısından değerlendirildiğinde; MRG ve BT nin birbirleriyle uyumlu olduğu (kappa: 0.68) görüldü ve her iki NK radyolojik yöntem arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (Mc Nemar testi, P>0.05). Tartışma PNS tümörleri, baş-boyun tümörleri arasında az sıklıkta görülürler. En sık görülen histopatolojik tipi yassı epitel hücreli karsinomdur (1,3,8-10). Miyaguchi ve arkadaşları (11) 908 olguyu içeren geniş bir seride 568 (% 63) yassı epitel hücreli karsinom saptamışlardır. Bizim olgu serimizde de en sık görülen tümör 20 lezyonun 6 sında (% 30) izlenen yassı epitel hücreli karsinom idi. PNS tümörleri en sık MS ve sıklık sırasına göre ES, FS ve SS yi tutmaktadır. Ancak pek çok tümör tanıda geç kalındığından birkaç PNS yi birlikte tutmaktadır (8-11,12). Bizim çalışmamızda da tümörler en sık (% 55) MS yerleşimli olmakla birlikte, çoğu tümör birkaç PNS yi birlikte tutuyordu. PNS ve NK tümörlerini değerlendirmede görüntüleme yöntemleri, anamnez ve fizik muayenenin vazgeçilmez bir tamamlayıcısıdır. Günümüzde klasik radyografinin ve konvansiyonel tomografinin yerini BT ve MRG almıştır. PNS ler hava ve kemiklerden oluşan, yumuşak dokusu az olan bir anatomik bölgedir. Bu yüzden kemikleri değerlendirmek önemlidir. BT, ince kemik detaylarını, kemik destrüksiyonlarını ve ekspansiyonlarını MRG den daha iyi gösterir (Şekil 1-3). Kemik yapılar MRG de, kemikteki hidrojen protonlarının sıvıya göre daha az hareketli olmasından dolayı tüm sekanslarda sinyalsiz olarak izlenir. Bu yüzden MRG ile kemik destrüksiyonları ve ekspansiyonları net olarak değerlendirilemez. PNS lerdeki sinüs duvarları, lamina papiresea, lamina kribroza, orbital duvarlar gibi klinik ve anatomik açıdan önemli kemik yapılar BT ile güvenilir bir şekilde değerlendirilebilir (4-7,13). Kemik destrüksiyonları benign-malign tümör ayırımında malignite açısından güvenilir bir göstergedir. Ancak inverted papillom, mukosel ve dev hücreli tümör gibi benign lezyonlarda da kemik destrüksiyonu görülebilir. Bizim olgularımızın tümünde BT de kemik destrüksiyonu mevcuttu. BT tümör içi kalsifikasyonları MRG den daha iyi gösterir (Şekil 2). Kalsifikasyonlar tümörün karakteristiği hakkında fikir verir. Kemik ve kıkırdak kökenli tümörler olan osteosarkoma ve 109

4 kondrosarkoma, noduler veya plak tarzında kalsifikasyonlar içerirler. MRG de tümör içi kalsifikasyonlar tüm sekanslarda sinyalsiz alanlar olarak görülür (6-11,13). Bizim osteosarkoma ve kondrosarkoma tanılı olgularımızın BT lerinde amorf kalsifikasyonlar görülüyordu. Bu ayırt edici özellikleri ile lezyonların histopatolojik tanıları elde edilebildi. MRG, inflamatuvar hadiseleri tümörlerden ayırtetmede BT den daha üstün bir görüntüleme yöntemidir (5) (Şekil 1 ve 2). Mukozal kalınlaşmalar, retansiyon kistleri, mukoseller ve polipler gibi inflamatuvar olaylar, su içeriğinin fazla olmasından dolayı T2 relaksasyon zamanını uzatırlar. Böylece T2A görüntülerde yüksek bir sinyal intensitesine sahip olurlar. Mukosel; T1A imajlarda protein içeriğine bağlı olarak değişik intensitelerde görülürken, T2A da küçük bir oran dışında hiperintens görülür. T2A da izointens veya hipointens görülen bazı mukoseller, kontrastlı T1A kesitlerde ince periferik kontrast tutmasıyla tümörlerden ayırt edilebilirler. PNS tümörlerinin çoğunluğu hiperselülerdir ve % 95 kadarı kasa göre T2A da izointensdir. Kistik ve müsinöz materyal içerenler veya hiposelüler olan % 5 kadarı ise, hiperintens bir görünüme sahiptir. Bu küçük grubu glandüler tümörlerin bir kısmı ve nöromalar oluşturmaktadır. Bunlarda, kontrastlı T1A görüntülerde heterojen yoğun kontrast tutmasıyla inflamasyondan ayırt edilebilir. Sonuçta, T2A görüntüler ile tümör ve inflamasyon ayırımı yaklaşık % 95 oranında doğru olarak yapılmaktadır (5,14-17). PNS tümörlerinin ön ve orta kraniyal fossaya invazyonlarını MRG iyi bir şekilde gösterir (Şekil 4). Ön ve orta kraniyal fossaya uzanım cerrahi bakımdan önem taşır, çünkü kranyofasiyal rezeksiyon yapılmasını gerektirir (18). Lund ve ark. ları (14) ön kraniyal fossaya invazyonda MRG nin doğruluk oranını %94 oranında bulmuşlardır. Tümörün ön kraniyal fossaya geçişine izin vermeyen kemikperiost kompleksi, dura ve serebrospinal sıvı, T1A görüntülerde üç tabakalı (hipo-hiper-hipo) bir görünüme sahiptir. Tümör hipointens kemiği yani lamina kribrozayı invaze edebilir, kemiği geçip durayı invaze ederek durada kalınlaşma ve kontrast tutulumuna sebep olabilir veya hipointens serebrospinal sıvıya ve beyin parankimine uzanabilir (5). Bulgular sagital imajlarda görülebilir. Tümör beyin dokusunda ödeme yol açabilir. T1A kontrastlı incelemede tümör, T2A da ise ödem iyi bir şekilde gösterilerek tümör-ödem ayırımı yapılmış olur. Sonuçta; BT ile lamina kribrozada erken evre erozyon saptansa bile, dura ve beyin parankimi invazyonunu değerlendirmede MRG daha güvenilir bir yöntemdir (14,19-23). Şekil 1. Yassı epitel hücreli karsinom. A. Aksiyel BT de MS posterior duvarı, pterigoid plate destrükte görünümde. B,C. T1A aksiyel kontrastsız, kontrastlı görüntülerde tümör kasa göre izointens izleniyor ve heterojen kontrast tutuyor. Sağda infratemporal ve pterigopalatin fossa invaze görünümde. Pterigoid kaslar ve NF kitle tarafından tutulmuş. D. T2A aksiyel kesitlerde tümör kasa göre heterojen hiperintens olarak görülüyor. BT de tümörden ayırt edilemeyen MS de ki sekresyon net bir şekilde görülüyor (ok) Orbital invazyon cerrahi girişimi belirlemede önemli bir kriterdir. Orbita duvarları ve lamina papiresea BT ile değerlendirilebilir. Ancak periorbital yağ dokusuna, orbitaya, periorbital kaslara ve optik sinire invazyon MRG ile daha iyi değerlendirilir (14,19) (Şekil 2,3,5). T1A görüntülerde izointens tümör ile hiperintens periorbital yağ doku iyi bir sınır çizer. T1A kontrastlı incelemede yağ ve kontrast tutan tümörün her ikisi de hiperintens görüldüğünden karışıklık olabilir. Bu durumda FS-T1A kontrastlı sekans kullanılarak yağ baskılanır, tümör ise kontrast tutarak periorbital yağlı alana doğru uzanımı iyi bir 110

5 şekilde gösterilmiş olur. Yağ baskılayıcı sekanslar ile optik sinir ve periorbital kaslar etrafındaki yağ baskılanır, böylece tümör invazyonu değerlendirilmiş olur (3,14,19,20,23). izlenir, kas ise izointens izlendiğinden kas invazyonu iyi bir şekilde gösterilmiş olur. Lateral pterigoid kas invazyonunda trismus denilen klinik bulgu ortaya çıkar (22). Şekil 2. Osteosarkoma. A. Koronal BT de MS lateral duvarı ve zigoma destrükte görünümde. Yer yer amorf kalsifikasyonlar izleniyor. B. Kontrastlı koronal kesitlerde kitle kasa göre izointens izleniyor ve heterojen kontrast tutuyor. Tümör orbital boşluğa uzanıyor ancak orbitaya invazyon görülmüyor. C. T2A koronal görüntüde kitle heterojen hiperintens izleniyor. MS de sekresyonla uyumlu hiperintensite dikkati çekiyor Kavernöz sinüs ve internal karotis arter (İKA) tüm MRG sekanslarında sinyalsiz olarak izlenir. İKA da trombüs varsa T1A sekanslarda hiperintens bir görünüm ortaya çıkar. Eğer İKA ya veya kavernöz sinüse tümör invazyonu varsa, kontrastlı T1A görüntülerde İKA da ve kavernöz sinüste kontrastlanmış tümör dokusu izlenebilir (Şekil 6). Kavernöz sinüste genişleme, laterale itilme ve hiperintens venöz sinyalin izointens tümör dokusu ile yer değiştirmesi T2A ve kontrastlı T1A koronal ve aksiyel kesitlerde görülebilir (5,23). Kas, damar ve mandibuler siniri içeren pterigopalatin ve infratemporal fossaya invazyonu MRG, BT den daha iyi gösterir (22) (Şekil 1). İnvazyonu değerlendirmede kasın kendine özgü intensitesinin ve sinirin etrafındaki yağ dokunun değişmesi önemli görünümlerdir. T2A kesitlerde tümör hiperintens Şekil 3. Malign melanom. A. Koronal BT de MS ve inferior orbital duvar destrükte görünümde. B ve C. FS-T1A koronal ve T1A sagital kontrastlı görüntülerde tümörün inferior rektus kasına ve orbitaya invazyonu (ok) görülüyor. Orbitada enükleasyon izleniyor Şekil 4. T1A koronal kontrastlı kesitlerde A. Adenokarsinom tanılı olguda anterior kraniyal fossaya B. Adenokistik karsinom tanılı olguda orta kraniyal fossaya invazyon görülüyor Perinöral yayılım lokal kontrolde % 30 azalmaya, tedavi protokolunun değişmesine neden olan kötü prognozu gösteren bir durumdur ve MRG ile değerlendirilir. Tümöral yayılım trigeminal sinir boyunca kavernöz sinüse doğru olur. T1A kontrastlı incelemelerde sinirde segmental kontrast tutulumları ve kalınlaşmalar, perinöral yayılımın tipik 111

6 bulgularıdır (5,14,21). Ayrıca sinir etrafındaki yağ dokunun kaybolması da tümör infiltrasyonunun bir diğer bulgusudur. Perinöral yayılım en sık adenoid kistik karsinomada görülür (14). Şekil 5. Hodgkin dışı lenfoma. A. Koronal BT kesitinde, MS, orbita inferior ve medial duvarı, zigoma ve sert damak destrükte görünümde. B. T2A sagital kesitlerde tümör hafif hiperintens izleniyor ve yer yer daha hiperintens nekrotik alanlar dikkati çekiyor. Orbital boşluğa uzanım var, ancak inferior rektus kasına ve orbitaya invazyon görülmüyor (ok). Şekil 6. Yassı epitel hücreli karsinom. A. Aksiyel BT kesitinde İKA ya ve kavernöz sinüse invazyon net olarak görülemiyor. B. T1A aksiyel kontrastlı görüntüde İKA ya ve kavernöz sinüse invazyon izleniyor (ok). BT ve MRG nin kendilerine özgü avantajları ve dezavantajları vardır. MRG nin iyonizan ışın kullanmaması ve multiplanar özellikte olması avantaj iken uzun çekim zamanına sahip olması dezavantajdır. BT nin çekim zamanın kısa olması en önemli avantajı iken, iyonizan ışın kullanması en önemli dezavantajıdır (5,24-27). Biz çalışmamızda MRG ile BT nin birbirleriyle uyumlu olduğunu bulduk (kappa: 0.68, P<0.05). BT ile MRG arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (Mc Nemar testi, P>0.05). Ancak literatürde de görüldüğü gibi, biz MRG nin özellikle periorbital dokulara, beyin parankimine ve kavernöz sinüse invazyonu göstermede BT den daha faydalı bilgiler verdiği kanaatine vardık. Ayrıca lezyonun benign-malign ayırımında kemik destrüksiyonun malignite açısından güvenilir bir kriter olduğunu gösterdik. Kemik destrüksiyonu değerlendirmede ise BT, MRG den daha güvenilir bilgiler vermektedir. Sonuç olarak PNS, malign tümörlerinin radyolojik incelemesinde histopatolojik tanıya gitmekten çok, cerrahi girişim açısından, lezyonun benign-malign ayrımını yapmak ve çevre dokulara invazyonunu değerlendirmek daha önemlidir. BT, tümöral kalsifikasyonları, kemik ekspansiyon ve destrüksiyonlarını değerlendirmede tercih edilmelidir. MRG ise çevre dokulara olan invazyonu göstermede BT ye göre daha yararlı bilgiler vermektedir. Bu yüzden PNS malign tümörlerini değerlendirmede BT ve MRG birlikte kullanılmalıdır. Kaynaklar 1. Licitraa L, Locatia LD, Bossia P, Cantu G. Head and neck tumors other than squamous cell carcinoma. Curr Opin Oncol 2004;16: Kandogan T, Olgun L, Aydar L, Ozlem S. Non-Hodgkin's lymphoma of the nose and paranasal sinuses: A case report. Kulak Burun Boğaz Ihtis Derg 2004;12: Dulguerova P, Allalb AS. Nasal and paranasal sinus carcinoma: how can we continue to make progress? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006;14: Sievers KW, Greess H, Baum U, Dobritz M, Lenz M. Paranasal sinuses and nasophrynx CT and MRI. EJR 2000;33: Maroldi R, Farina D, Battaglia G, Maculotti P, Nicolai P, Chiesa A. MR of malignant nasosinusal neoplasms: Frequently asked questions. EJR 1997;24: Lloyd GA. Diagnostic imaging of the nose and paranasal sinuses. J Laryngol Otol 1989;103: Chow JM, Leonetti JP, Mafee MF. Epithelial tumors of the paranasal sinuses and nasal cavity. Radiol Clin North Am 1993;31: Letichevsky V, Talmon Y, Samet A, Cohen Y. Verrucous carcinoma of the nose and maxillary sinus. Harefuah 2001;140: Carrau RL, Segas J, Synderman CH, Janecka IP. Squamous cell carcinoma of the sinonasal tract invading the orbit. Laryngoscope 1999;109: Grau C, Jakobsen MH, Harbo G, Wedervang K. Sinonasal cancer in Denmark Acta Oncol 2001;40: Miyaguchi M, Sakai S, Mori N, Kitakou S. Symptoms in patients with maxillary sinus carcinoma. J Laryngol Otol 1990;104:

7 12. Waldron J, Witterick I. Paranasal Sinus Cancer: Caveats and Controversies. World J Surg. 2003;27: Hunink MG, De Slegte RG, Gerritsen GJ, Speelman H. CT and MR assessment of tumors of the nose and paranasal sinuses, the nasopharynx and the parapharyngeal space using ROC methodology. Neuroradiology 1990;32: Lloyd G, Lund VJ, Howard D, Savy L. Optimum imaging for sinonasal malignancy. J Laryngol Otol 2000;14: Shapiro MD, Som PM. MRI of the paranasal sinuses and nasal cavity. Radiol Clin North Am 1989;27: Som PM, Shapiro MD, Biller HF, Sasaki C, Lawson W. Sinonasal tumors and inflammatory tissues: differentiation with MR imaging. Radiology 1988;167: Lanzieri CF, Shah M, Krauss D, Lavertu P. Use of gadolinium-enhanced MR imaging for differentiating mucoceles from neoplasms in the paranasal sinuses. Radiology 1991;178: Cantu G, Solero CL, Miceli R, Mariani L, Mattavelli F, Squadrelli-Saraceno M et al. Which classifıcation for ethmoid malignant tumors involvıng the anterior skull base? Head Neck 2005;27: Bettez M, Maves MD, Dolan KD, Yuh WT. Maxillary sinus neoplasm. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98: Yu Q, Wang P, Shi H, Luo J. Central skull base invasion of maxillofacial tumors: Computed tomoography appearance. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89: Som PM, Silvers AR, Catalano PJ, Brandwein M. Adenosquamous carcinoma of the facial bones, skull base, and calvaria: CT and MR manifestation. AJNR 1997;18: Toriumi DM, Friedman CD, Sisson GA Sr. Carcinoma of the maxillary sinus with pterygoid invasion. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98: Paling MR, Black WC, Levine PA, Cantrell RW. Tumor invasion of the anterior skull base: A comparison of MR and CT studies. J Comput Assist Tomogr 1987;1: Som PM. The paranasal sinuses. In head and neck imaging, Excluding the brain. Bergeron RT, Osborn AG, Som PM, eds. St. Louis: CV Mosby, 1984; Towbin R, Dunbar JS. The paranasal sinuses in childhood. Radiographics 1982;2: Önerci TM. Endoskopik Sinüs Cerrahisi. Ankara: Kutsan Ofset, 1996: Tezel İ. Paranazal Sinüs Cerrahisi. Bursa: Uludağ Üniversitesi Yayınları, 2000: