Bir aplazi vaginalis vakasında Mc İndoe metoduyla suni vagina

Transkript

1 BiR APLASIA VAGINALİS VAKASINDA SUNi - - VAGİNA TESKILI 4 (VAKA RAPORU) Op. Dr. Kemal SOY("') ÖZET Bir aplazi vaginalis vakasında Mc İndoe metoduyla suni vagina teşkil ettik. Hastada gebelik meydana geldi ve vagina! doğum yaptı, ayrıca adet gördü, kohabitasyon imkanı sağlandı. Diğer 10 vakamızda da olumlu neticeler aldık. Mc İndoe metodunun basit, kolay, zararsız ve başarılı olduğu ve diğer metodlardan üstün bulunduğu anlatıldı. RESUME On a presente le cas d'une aplazi vaginale. La patiente a qui on a implante un vagin artificiel par l'application de la methode de Mc Indoe, a coçu apre l'operation et a occouche par voie vagina!. En plus, les menstruations se sont produietes. La possibilite de cohabititation a ete assuree. L'auteur a obtenu des resultant favorables dans les autres dixe cas. On an tached expliqer que cette n1ethode etait facile, sans aucun danger, dont la pratique se fait avec succes et la superiorite par rapport aux autres methodes est certaine. GIRIS.. Kadın genital organlarının gelişmesi ve teşekkülü iki orijinden ( ) İzmir Devlet Hastanesi 1. Ka dın~doğum Kliniği Şe-fi. 597

2 ZEYNEP.. KAMiL TIP BDLTENI meydana gelirler, birbirinden ayn olarak Mililer kanalları embrional hayatın 8. haftasında birleşerek uterus ve vaginayı teşkil ederler, birleşmeyen üst kısımları das tubalan yaparlar. Bununla beraıber bazı müelliflere göre vaginanın 1/6 alt kısmı (vestibulum vagina, hymen). ürogenital sinusten ve bununla kloakanın bölünmesi sonucu meydana gelmektedir. Uterus ve vaginanın birlikte olmadığı vakalarda Mililer kanalı aplazisi tabirini kullananlar da vardır (4, 6). Genital organların intra-uterin hayattaki embriolojik gelişmesi muayyen noktada durur veya normal yoldan ayrılırsa çeşitli malformasyonlara sebep ol abilir. Bunların içinde en çok görülenleri, jinatreziler, aplazialar, rudimenter -şekiller ve hipoplazialardır. Jinatreziler kendini genital traktüsün herhangi bir yerinde kısa veya uzun devam eden kapanıklık şeklinde kendini gösterir, en çok vagina ve servikste görülür, kongenital veya akkiz olurlar. Doğuştan olanlarda çok defa iç organlarda da aplazia mevcuttur. Sonradan olanlar vaginanın ülseratif ve iltihabi vet.ireleri, ağır bir yaralanma sonucu meydan gelirler (4, 6). Vaginanın kongenital yokluğu nadir görülen bir malform.asyondur. Mayo kliniğinde 4000 vakada bir nis1betinde rastlanmaktadır. Vaginasız kadınların büyük bir çoğunluğunda uterus yokluğu da birliktedir. Laparatomie yapılan 26 hastanın dördünde uterus, overler ve tuba bulunmamıştır. Buna göre vagina aplazialarının total, parsiel, Müller kanallannın birleşmesinden sonra vagina kanalının açılmaması ve üro. genitl sinüsün invaginasyonundaki duraklama şeklinde dört grupta toplamak mümkündür. Vakalann çoğunda Rowstensld-Küstner ve testiküler feminizasyon sendromları görülmektedir. Bütün hastalarda hemen hemen sekonder seks karakterleri (pubis, koltukaltı kılları, me~ mel.e nn ge li şmesı --- vs. - ) m ev -c u tt ur, --. kadınsal..... f'zik ı. g -.-eli ş im e -ksn.lalj... Hg"in e na- diren rastlanır. Hastalann büyük çoğunluğu karşı cinse ilgi duyarlar ve evlenirler ( 4, 6). İç ve dış genital organların bulunmadığı total aplazialarda şikayetler evlenme çağına geldiği zaman farkedilir. Uterus, over ve tuba.. ların bulunduğu parsiyel aplazialarda şikayetler talarda hematometra, hematosalpinks meydana geldiği için ameliyata tabi tutulurlar, tuşe tectal ile uterus ve overler tesbit edilir, fakat vagina bulunmaz. menarşda başlar, ha& Kongenitaı vagina yokluğu olan vakalarda üriner sistemde de malf ormasyonlar bulunmaktadır. Thomson Te linde 17 vakanın 8'inde üro- 598

3 SOY lojik komplikasyon tesbit etmişlerdir. Bunlar aarsında çift üreter, böb rek şekil bozukluğu, tek taraflı böbrek atrofisi olduğunu Warton ortaya koymuştur. Gounseller de 41 vakanın 21'inde üriner sistemde anomali tesbit etmişlerdir (8, 4, 6),. Bu nedenle bu hastalarda İVP ve direkt batın grafisi ve seks kromatin tayini mutütka yapılmalıdır. Aplazia vagina vakalannda kadın menstruasyon, kohabitasyon ve doğurma gibi üç önemli fizyolojik olaydan mahrum bulunmaktadır. Bu fizyolojik effekt hastada ve ailede sosyal, ailevi, psikolojik çöküntülere sebep olarak aşağılık kompleksinin yerleşmesine zemin hazırla maktadır. Frank hayatın erken yıllannda ameliyatla suni vagina ya pılmasını tavsiye etmekte ve böylece inferiorlte kompleksinin ortadan kalkacağını iddia etmektedir. Bazı müelliflere göre hastaların jinekolojiste yaşlannda müracaat ettiğini ve düzeltme işinde evlilikten 6 ay öncesini optimum zaman kabul etmektedirler. Bazılarına göre de cerrahi müdahale hasta evlenmeye hazırlanmaıkta ise endikedir, hastaya devamlı koitus yapacağı bir kanal yapılması anlatılmalıdır. Normal bir vagina çeşidi yapılmasının imkansız olduğu izah edilmelidir (1). Aplazia vaginalis vakalannda suni vagina yapılmasında çe.. şitli cerrahi metodlar tatbik edilmektedir. Müdahalenin muvaffakiyetl anatomik bilgi ve plastik cerrahi nosyonuna istinat eder (1). Biz kli niğimizde en kolay ve tatminkar olan, daha az komplikasyon görülen Mc İndoe ve Warton metodlannı tatbik etmekteyiz. OPERASYON Genel narkoz altılıda hasta operasyon masasında iken femur ön yüzü ether ve alkolle temizlenir, özel dermatom aletllye ciltten Sx 16 cm. lambo çıkartılır. Serum fizyolojik içine konur. Recto-vezikal mesafede künt disseksiyon ile tünel açılır. Bu ameliyede vezikanın ve rek.. tumun tahr.ip edilmemesine dikkat edilir. Daha önce ciltten alınan gref uygun bir ahşap veya plastik kalıbın üzerine deri yüzü içeri ge~ lecek şekilde sarılarak kat-güt ile tesbit edilir. Tünelde iyi bir hemostaz sağlandıktan sonra protez tünele yerleştirilir. Dış kenarları cilde sütüre edilir. Mesaneye daimi sonda konulur. En az iki hafta protez yerinde bırakılll"' ve hasta yatak istirahatine alınır. Citteki yara sat.. hına vazelinli gaz konarak ameliyata son verilir. Protez 15 gün sonra narkoz altında çıka.rılrak ve tünel serum fizyolojik ile yıkanarak yeni bir protez östrojen ve antibiyotikli pomatlar sürülerek tünele konur ve 599

4 ZEYNEP KAMiL TIP BOL TENi bu ameliye hastaya öğretilir sık sık tekrarlaması öğütlenir. Neovagenin kapanmaması için bu egzersizler koitle devam edilir. Diğer operasyon metocuarı : Artificiel vagina yapılması için birçok operasyonlar icra edilmiştir. Deri grefi ile yapılan metod halen en popüler olanıdır. Mori-Baldwin: Suni vagina tünelinin ince barsak halkasıyla kapanması mortalitesi yüksek tehlikeli bir operasyondur. Muvaffak olan vakalarda barsak mukozasının tenbihi ile fena kokulu akıntı mevcut.. tur (4, 6). Schubert Metodu: Kanalın rectumun bir parçası ile kaplanmasın~ dan ibarettir. Bunda da mortalite yüksektir (recto-vaginal fistul, rectum stenozu gibi hoş olmayan komplikasyonlar görülür) ( 4, 6) ~ Warton Metodu: Burada bağ dokusu içine tünel açılır, bu kanal hiçbir doku ile kaplanma, uygun. bir protez prezervatife sarılarak konur ve tesbit edilir. Vagina mukozasının prolifere olma yeteneğinden istifade edilmeye çalışılır. Fakat kısa zamanda tünelin arkadan öne kapandığı görülür. Son zamanlarda Warton modelini deri grefi ile kaplanmakta ve vestibuluma yerleştirilmektedir. Kalıp bir hafta vaginada kalır, çıkarıldıktan sonra egzersiz ve koitlerle devam edilir. Burger-Mikulicz-Radecki-Caffier Metodu: Tünelin amniyos zan ile kapatılması esasına dayanır. Klietsmann-Schimidt-Elmonder Metodu: Bağ dokusu tüneli verniks kazeosa ile kapanır ve kanalın epititelize olmasına çalışılır. Tat~ minkar neticeler alınmadığı görülmüştür (4, 6). Frartk'ın metodu : Cerrahi metod değildir. Hymen bölgesine değişik hegar bujileri ile bir ay günde üç defa tazyik etme metoduna dayanır (4, 6). Grossmann'ın metodu: Vagina kanalının vulva ve Iabiumlardan alınan geniş deri yaprakları ile kaplanmasıyla yapılır. Dupytren Metodu: Perinede açılan tünel tampone edilir, kanama durdurulur. Açılan tünelin kapanmaması temin edilir ayda cıış.. tan içe epitel yürümesi beklenir. 800 YAKA Bn. G.S., 15 yaşında, Kırıkkaleli ev kadını, bir aylık evli.

5 SOY Hasta, kohabitasyon imkansızlığı ve adet görmeme şikayetleriyle 1053 protokol No. ile tetkik ve tedavisi polikliniğimize mürcaat etmiş, için kliniğimize yatırılmıştır. ınişinde Soy geçmişinde kayda değer bir bulgu tesbit edilemedi. öz geç.. 4 ay önce batın ameliyatı geçirdiğini ifade ediyor. Genel muayenede : Sekonder seks karakterleri ve kadınlık teşekkülü normal, hastanın cinsel arzusu normal, cinsi münasebet esnasın... da orgasm olduğunu iddia. ediyor. Jinekolojik muayenede: Dış genital organlar normal, hymen yerinde kalın bir bağ do~usu mevcuttur. üretranın dış ağzı muhtemelen kohabitasyon denemelerinden dolayı normalden geniş bulundu. Rectal tuşede uterus ve overlerin bulunduğu tesbit edildi. Uriner sistem kontrolünde: IVP ve direkt batın grafisinde kayda değer bulgu tesbit edil-. medi. Diğer la:boratuvar bulguları normal olan hasta ameliyat edildi, ameliyat sonrası normal seyretti. Hastaya gerekli tavsiyeler yapılarak şifa ile çıkarıldı, tekrar kontrole gelmesi tavsiye edildi. Hasta üç ay sonra amenore şikayeti ile müracaat ettiğinde jinekolojik muayene ve Galli-Mainini kontrolünde gebe olduğu tesbit edildi. Gebeliği normal seyretti, miadında doğum sancıları ile servisimize müracaat eden hasta a.ynı gün vagina! vacum ekstraksiyonla doğ'um yaptı ve sonra şifa ile ertesi gün çıkarıldı. LiTERATÜR ı. Davis, C. H. and Carter, B.: Absesce of the vagina Gynecology and Obs.. s. 2: , Greenpili, J. P. : Artificiel vagina, Surgycal Gynecology, Const'ucstion Warton Tekniği, s. 192, S. Nova:k, E. R., Joneıs, G. S. : Novak textbooks of gynekology congenital abstans of va.gina, s , Önder, İ.: Atrezia Vagina!is Vak'alannda Suni Vagina Teşkili, Tıp Fak. Mec., Vol. 14, 2: , Richard, W. : The linde Congenital aıbsanse of the vagina operatif of Gyn., , Sümer, N. : Bir Aplazi:a Vaginalis Va:k'asmda Suni Vagina Teşkili, Gülhane Aslreri Tıp Ak. Bült. C. 14, l : , Thomas, L. B. : Congenital absans of the vagina, Gyn. Surgery and Urology, 54-68, Tözüm, R.: Amınios Zan tle Yapılan Ameliyat Tekniği ve Vagina Epitelizasyonu. 601