Periferik Perkutan Girişimler ve Cerrah

Transkript

1 Periferik Perkutan Girişimler ve Cerrah Dr. A. Hakan VURAL Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği

2 Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı Kalp ve Damar

3 Periferik damar cerrahı mı? O da ne? Radikal / 02/12/2010 Birçok kişi periferik damar cerrahisinin ne olduğunu bile bilmiyor. Türkiye'deki 20 periferik damar cerrahından biri olan Dr. Mehmet Kurtoğlu anlatıyor Ne yapıyor periferik damar cerrahı? Diğerlerinden ne farkı var? Kol, bacak, böbrek ve şah damarlarındaki, yani kalpten çıkan ana damarlar dışındaki damarların hastalıklarına periferik damar cerrahları bakar. Türkiye de periferik damar cerrahisi bölümü yoksa bu tip hastalar kime gidiyor? Maalesef hepsi kalp damar cerrahlarına gidiyor. Kalp damar cerrahları hem kalp damarları hem de periferik damarlara bakıyor. Ama kalbin zaten belli başlı ameliyatları ve hastalıkları çok yoğun olduğu, süre de kısa olduğu için bir eğitim eksikliği getiriyor. Eğitim sırasında kalbe yoğunlaşılıyor. Bu arada hem periferik damarı, hem atardamarı, hem toplardamarı, hem varisleri bilmesi, onunla ilgili literatüre hakim olması ve hastasına en iyi şekilde o servisi verebilmesi mümkün değil.

4 18 TEMMUZ 2009 TIPTA UZMANLIK YÖNETMELİĞİNDE Damar Cerrahisi, Genel Cerrahi üzerine Yandal olarak eklendi

5 Periferik Damar Cerrahisi Yan Dalı Genel Cerrahi Üstüne 2 yıl

6 Danıştay a dava açıldı ve Ocak 2010 da yürütmeyi durdurma kararı alındı 26/11/2010 tarihinde esas tan karar verilerek Periferik Damar cerrahisi yan dalı iptal edildi

7

8 En çok araştırma yapmış, en çok damar cerrahisi ameliyatı yapmış kişiler Yetki olmadan SGK ödemelerinde zorluklar yaşanmaktadır, damar cerrahisi eğitimi verilememektedir Damar cerrahisi eğitimi vermek, başka bir anabilim dalının içerisinde mümkün değildir Mevcut sistem damar hastalıklını tedavi edecek hekimler yetiştirmemektedir

9

10 . Derneğimizin Türk Atom Enerjisi Kurumu'na yaptığı resmi başvuru ve görüşmeleri sonucunda, yetkililer tarafından da önerildiği üzere ilgilenen üyelerimizin Türk Atom Enerjisi Kurumu nun düzenlediği Tanısal Radyolojide Radyasyondan Korunma kursuna başvurmaları tavsiye olunur.

11 Fatura İnceleme Usul ve Esaslarında 31/03/2011 Tarihli ve Sayılı Başkanlık Makam Oluruyla Aşağıdaki Düzenlemeler Yapılmıştır.

12 Periferik Damar Cerrahisi Kilometre taşları 1904 Sütür ile anastamoz 1927 Anjiografi 1948 Fem-pop ven greft 1952 AAA onarımı 1953 Aortik rekonstrüksiyon 1954 Karotid rekonstrüksiyon Sentetik greftler Yoğun bakım Tanı yöntemleri 1980 lerin sonları Girişimsel radyoloji Görüntüleme US, MR, CT Girişim 1972 anjiyoplasti 1991 AAA stent graft 1993 Karotis stent 2005 branched graft Diğer gelişmeler İkincil korunma Sigara, LDL, vs

13 Periferik Damar Cerrahisi Anevrizma ligasyonu Antyllus MS 200 Astley Cooper 1700 ler (rüptüre iliyak anevrizma) İlk Greft: Dubost 1951 İlk EVAR 1991 Einstein: 1948 AAA (greyfurt boyutunda)celophane sarılarak 5yıldan fazla yaşadı(1955)

14 Periferik Arter Hastalığı (PAH) İnsan vücudunda aortadan perifere doğru kan akımını sağlayan herhangi bir arterde meydana gelen akut ve/veya kronik; stenoz, oklüzyon ya da anevrizma

15 PAH PAH çeşitli semptomlarla karşımıza çıkar; intermitant klodikasyon (kesikli/aralıklı topallama) ve dinlenme sırasında ağrı, kramplar, soğukluk, distrofik değişiklikler.. Ciddi PAH olan hastalar tedavi edilmediğinde kangren ve nekrozla sonlanır 10 yıllık dönemde PAH kalp damar hastalıklarına bağlı ölümü 6 kat artırmaktadır

16 Anatomi - Fizyopatoloji Tutulan arterler Ana iliak arter Internal iliak arter Eksternal iliak arter Derin Femoral arter Femoral arter Popliteal arter Anterior tibial arter Obstrüktif lezyon %* İskemi Aorta veya iliyak 30 % Femoral veya popliteal % Tibial veya peroneal % Kalça uyluk uyluk baldır baldır Bilek Ayak Peroneal arter Posterior tibial arter *Herhangi bir yerinde obstruktif lezyonu olan İntermitant klodikasyonlu hasta yüzdesi Dorsalis pedis arter

17 Periferik Arter Hastalıkları Sıklık? Türkiye de sağlam veri yok Batı ülkelerinde 55 yaş üstünde %20 Kuzey Amerika ve Avrupa da 27 milyon birey Bu bireylerin 1/2 si semptomatik

18 Yaşa göre PAH sıklığı Rotterdam Çalışması (ABI <0.9) 1 San Diego Çalışması (noninvaziv testlerle) PAH (%) Yaş ABI=ankle-brachial index 1. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18: Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:

19 Ateroskleroz yaşlanmanın kaçınılmaz sonucu

20 Risk Altındaki Kişiler ACC-AHA Kılavuzları 50 Yaşın altındaki diyabetik hastalar ve ilave 1 risk faktörü (sigara, dislipidemi, hipertansiyon, hiperhomosisteinemi) yaş ve sigara veya diyabet hikayesi 70 yaş üzeri herkes Egzersiz esnasında bacak semptomları Anormal bacak nabız değerlendirmesi Bilinen aterosklerotik koroner, karotis veya renal arter hastalığı

21 PAH Hayatı Tehdit Eder! Mİ ve strok nedeniyle artmış ölüm riski 5 yıllık mortalite= % yıllık mortalite=% 50 % 60 Mİ nedeniyle ölüm % 12 stroke nedeniyle ölüm REACH çalışması Tierney S et al. BMJ 2000; 320:

22 Aterotromboz birden fazla damarı etkilemektedir (REACH registry n=68.000) SVH KAH %9.5 %14.2 %39.4 %36.9 JACC, 45(suppl A), 417A, 2005 PAH

23 PAH sistemik aterosklerozun bir göstergesidir PAH hastalarının %40-60 ında eşlik eden Koroner Arter Hastalığı vardır PAH hastalarının % ında eşlik eden Serebrovasküler Hastalığı vardır Koroner arter hastalığı veya serebrovasküler hastalığı olan hastaların % 40 ında PAH vardır Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D Am J Cardiol 2001;88(suppl):43J-47J

24 5 yıllık ölüm oranları Meme Kanseri Hodgkin Lenfoma PDH Kolon ve Rektum Kanseri Akciğer Kanseri 1 American Cancer Society, Cancer Facts and Figures Vascular Surgery. Philadelphia, PA WB Saunders:1989: chap 53

25 PAH da Klinik Tablolar 50% Asemptomatik ~15% Klasik kladikasyo intermittant ~33% Atipik bacak ağrısı 1%-2% Kritik bacak iskemisi

26 Hastalığın Sonuçları Yaşam kalitesinde azalma Günlük yaşam aktivitelerini sınırlar Olası ampütasyonlar Yaşam beklentisinde azalma PAH yaşam beklentisini 10 yıl kısaltır Artmış mortalite oranı Tüm nedenlere bağlı ölüm riskinde 3 kat artış, kardiyovasküler nedenlere bağlı ölümde 6 kat artış

27 Yani aslında PAH çok önemli ve tahmin ettiğimizin ötesinde problem ve masraf çıkaran bir hastalıktır

28 İnsanlar Arterleri Kadar Yaşlıdır William Osler 1892 Trombositi tanımladı, Johns Hopkins Üniversitesi Tıp Okulu'nun ilk tıp profesörü Osler kendi anıyla anılan bir kanama bozukluğunu tanımladı Başlıca yapıtı Principles and Practice of Medicine (1892; Tıpta İlkeler ve Uygulamalar)

29 Periferik Arter Hastalıkları Sıklık? Türkiye de sağlam veri yok Batı ülkelerinde 55 yaş üstünde %20 Kuzey Amerika ve Avrupa da 27 milyon birey Bu bireylerin ½ si semptomatik

30 Altın standart halen cerrahi olmasına rağmen!!!

31 Denge değişiyor Intervention Surgery

32 Periferik damar hastalıkları Aort Anevrizmaları Periferik Damar Hastalıkları perkutan yol! Karotis Hastalıkları Venöz Hastalıklar

33 En uygun tedavi Erken ve geç dönem sonuçları Komplikasyon oranları Uygulama kolaylığı Yöntemin maliyeti ve Hastanın tercihine edilir göre tespit

34 PAH da tedavi seçenekleri Tromboliz Perkutan girişimler( Balon veya Stent) Bypass ameliyatları (insitu safen veya sentetik materyaller ile) Hibrid girişimler

35 Our goal should be to fit the operation to the patient, not the patient to the operation. Denton A Cooley (Hedefimiz hastayı operasyona değil operasyonu hastaya uygun hale getirmek olmalıdır)

36

37 En uygun hekim Görüntüleme İşlem-tedavi Oluşabilecek komplikasyonların tedavisi Başarılı işlem sonrası rekürrens ile mücadele

38 En uygun hekim tedavi yöntemlerinin hepsini tek bir klinikte uygulayabilecek hekimdir Bu, Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır

39 Perkutan periferik damar girişimleri Kalp ve Damar Cerrahları tarafından yapılır!

40 Perkutan girişimlerde kilometre taşları Charles Theodore Dotter ( ) radyoloji uzmanı girişimsel radyolojinin kurucusu 16 Ocak 1964 de stent kullanarak ilk periferik damar hastalığı (82 y F, SFA) tedavisini gerçekleştirdi 1978 de Nobel ödülü İlk endovasküler aortik stent kullanımı Parodi tarafından rapor edildi 1991 (Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5: )

41 Perkutan girişimlerde Kilometre taşları Arteriyel ve venöz kateter bazlı işlemler 1990 ların başlarında uygulanmaya başladı Amaç minimal invaziv olmaktı. Öncüler girişimsel radyoloji uzmanlarıydı (Dr. Dotter) Girişimsel kardiyologlar ilgi gösterdi Değişik isimlerle anıldı (Endovascular Surgery, Interventional Vascular Radiology) Ancak günümüzde; Endovascular and endovenous procedures can now form the bulk of a vascular surgeons practice. (Wikipedia)

42 Perkutan İşlemler Avantajlar Kısa hastanede kalış süresi Düşük mortalite ve morbidite Komorbid patolojiler varlığında (KKY) Anesteziden ve yan etkilerinden kaçınmak Cerrahiye ait risklerden ve majör insizyondan kurtulmak Hızlı iyileşme Ve göreceli olarak düşük tedavi maliyeti Dezavantajlar Yüksek maliyetli görüntüleme sistemleri Göreceli yüksek maliyetli ekipman Ve yetişmiş tecrübeli ekip

43 Perkutan Yöntemler? Balon anjiyoplasti (low-profile, cutting balloon, cryoplasty) Stentleme (balloon-expandable, self-expanding bare metal, covered, drug-eluting) Aterektomi (directional, rotational, laser)

44 Endikasyon/hastalık İşlem Abdominal aort anevrizmaları Açık AAA cerrahisi Endovasküler Aort Replasmanı (EVAR) Karotis stenozu Varis Periferik Arter Hastalığı Akut Bacak İskemisi Aort diseksiyonu Karotis endarterektomi Karotis stentleme Ven stripping Pake eksizyonu Skleroterapi Endovenöz Laser Ablasyon Radyofrekans ablasyon Endarterektomi Aterektomi Anjiyoplasti Stentleme Cerrahi bypass Balon embolektomi Trombektomi Açık cerrahi Torasik Endovasküler Anevrizma Onarımı (TEVAR)

45 Eğitimli personel Yeterli ekipman Yeterli malzeme Steril alan

46 Sent çeşitleri 1) Self-expandable Radiyal forsu daha zayıftır, Kateter boyutları daha küçüktür 2) Balon-expandable Kalsifiye ve rijid damarlarda avantajlıdır 3) Kaplı - ilaç emdirilmiş stentler 4) Biodegredabl stentler

47 Sentler ve gelişimi 1. Metal stentler 2. Nitinol stentler 3. İlaç emdirilmiş (Sirolimus vs) stentler 4. eptfe+nitinol (Viabahn) stentler 5. Biodegradable stentler

48 Kritik nokta!!! İster subintimal isterse konvansiyonel balon ajioplasti ya da stent işleminde başarılı olabilmek için iyi bir runoff un bulunması gerekir

49 Metal ve Nitinol Stentlerde Ana Sorunlar Metal Stentler: Restenoz Nitinol Stentler: Stent Fraktürü

50 Çözüm Alternatifleri Viabahn (PTFE/Nitinol stent) Biodegradable Stentler

51 Genel Görüş Tedavi endikasyonları uygun hastalarda -kladikasyon, in stent restenoz -femoropopliteal segmentin yapısı *lezyonun uzunluğu, *yeri, şiddeti, kireçlenme -hastalığın gidişi -hastanın komorbiditesi -hastanın işleme bakış açısı (olumlu yada değil) göz önüne alındığında stent 1) Tedavinin kendisi 2) Açık cerrahiye alternatif veya 3) Hibrid bir yaklaşımın önemli bir parçası olabilir..

52 PTFE/Nitinol stent endikasyonları Periferik oklüziv lezyonlar Arterio-venöz fistüller Arteriyel anevrizmalar Psödoanevrizmalar

53 Viabahn Viabahn endoprotez (eski adıyla Hemobahn) esnek, kendinden açılır endoluminal bir politetrafloroetilen greft (eptfe) ve harici nitinol destek içerir 2005 yılında FDA tarafından SFA in tüm uzunluğu boyunca kullanımı onaylanmıştır

54 Farraj N, J Invasive Cardiol Jun; 21(6):278-8 Schneider JR, Vasc Endovascular Surg Jul;45(5): McQuade K, J Vasc Surg Jan;49(1):109-15, 116.e1-9. Viabahn Stentler Avantaj Başarılı sonuçlara sahip İkincil girişimlerde yüksek başarı Restenoz ve stent fraktürü riski klasik stentlere oranla daha az Dezavantaj Fiyatı Küçük ölçülerde kullanım kısıtlılığı Poplitea ve daha distal arterlerde kullanım kısıtlılığı Komorbiditesi yüksek hastalarda antiagregan kullanımı sorunu

55 Biodegredabl stentler (yeni) 1)Uzun süre antiplatelet tedavi alması sakıncalı olan hastalar da -yaşlı -malign hastalık -GIS veya serebral kanama hikayesi olan -kanama diyatezi 2)Riskli (kritik bacak iskemisi) olan hastalarda Bu gruptaki kollateraller son derece önemli olduğundan, kollaterallerin patensine ihtiyaç duyulan hastalarda

56 Biodegredabl stentler 3)Restenoz yönünden riskli vakalarda reimplantasyona imkan vermesi açısından beklentisi olan hastalarda 4)Postoperatif kontrolü önem taşıyan hastalarda CT, EMAR gibi noninvaziv tanı yöntemleri ile uyumludur 5)Vücudunda yabancı cisme karşı obsesyonu olan hastalar

57 Biodegradable Stentler Avantaj Kolay uygulama İkincil girişim için uygun Emilebilir-tortu bırakmaz Doku uygunluğu iyi Deneysel çalışmalarda restenoz oranı düşük Fraktür yok Antiagregan kullanımı gerekmez Metal allerjisi olan hastalarda kullanımı uygun Hala büyümekte olan hastalar Dezavantaj Klinik çalışmalar yetersiz Uzun dönem sonuçları bilinmiyor Pahalı Uzunluk ve çap her girişim için uygun değil Brown DA, Vasc Interv Radiol Mar;20(3):315-24; quiz 325 Schillinger M, J Endovasc Ther Feb;16 Suppl 1:I Review

58 SONUÇ Restenoz ve stent fraktürünün deneysel çalışmalarda daha az gözlendiğinin saptanmasına rağmen klinik sonuçları açısından yeterli uzun dönem çalışmaların olmaması ana sorunu oluşturmaktadır

59 Subintimal Balon Anjiyoplasti (yeni) Total oklüzyonlarda son zamanlarda popülarite kazanmış olan bir yöntem, umut verici sonuçları rapor edilmekte İliyak, infrainguinal ve infrapopliteal bölgede uygulanabilir

60 Subintimal Balon Anjiyoplasti Teknik bir kılavuz tel ile subintimal mesafeye girilip bu mesafede ilerleyip normal lümenli damar seviyesine gelindiğinde reentry yaparak nativ lümene ulaşmak şeklindedir Daha sonra subintimal mesafeye balon uygulayarak yeni bir lümen oluşturulur

61 Subintimal balon anjiyoplasti

62 Subintimal balonun avantajları Stent gerektirmez Tekrarlanabilir Açık cerrahi şansını engellemez Ekstremite kurtarma açısından son derece iyi sonuçlar bildirilmiştir Yüksek riskli hastalarda operasyon şansı yoksa tercih edilen bir yöntem

63 40 hasta 44 bacakta işlem, 24 hasta diyabetik, 17 böbrek hastası, 26 hastada koroner arter hastalığı mevcut. Çoğu popliteal ve/veya tibiyal arteri içine alan sıklıkla SFA lezyonu. Ortalama 7.8 aylık takip Sonuç olarak, Perkütanöz ekstraluminal rekanalizasyon (PIER) ekstremite için yararlı bir girişimdir. Teknik, komorbiditesi yüksek bypass için uygun olmayan hastalarda veya bypass ın başarısız olduğu hastalarda emniyetle kullanılabilir ve doku-uzuv kurtarıcıdır. Bu çalışmanın Kaplan Meier analizinde %66 uzuv ve %77 hayat kurtarıcı yöntem olarak başarısı kanıtlanmıştır. Bu haliyle teknik, kronik kritik bacak iskemisinde ilk basamak tedavi olarak düşünülebirlir.

64 Uzun SFA oklüzyonu >10cm Ciddi Kladikasyo veya kronik bacak iskemili, 91 erkek, 57 kadın Ortalama yaş 71.3 yıl 139 antegrad, 3 retrograd, 6 kombine girişim Teknik başarı: %93.5 Ağrıda azalma %85, Gangrende iyileşme %78, 6 hastada minor amputasyon 13.3 aylık takipte, %82 başarı

65 Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi 83 subintimal balon anjiyoplasti 9 minör (%10,8), 4 major amputasyon (%4,8) 8 işlem fail (%9,6) 43-1 aylık takip(ort 23±7 ay)

66 Subintimal Balonun Avantajları Cerrahi girişimin mümkün olmadığı ve/veya sınırlı kaldığı uzun segment kalsifik arteriyel lezyonlarda tam açıklık sağlayabilir Cerrahi girişimin mümkün olmadığı hastalarda düşük risk oranıyla kullanılabilir, hastanın kaybedeceği bir şey yoktur Gerçek lümende ve subintimal olarak ilerletilebilir Kateter eğilme ve bükülmelere karşı dirençlidir Stent kullanımını azaltır

67 SONUÇ Subintimal balon komorbiditesi yüksek, uzun segment oklüde, özellikle kritik bacak iskemisi olan hastalarda, bütün damar çaplarında uygulanabilen uzuv kurtarıcı bir sistem olarak öne çıkmaya başlamıştır

68 Stentleme İçin Genel Kurallar 1. Skopi yapılabilen her alanda uygulanabilir 2. İliyak bölgede uygulanacak stentlerde, kaliteli bir C kollu veya DSA yapabilen bir anjiografi labaratuvarı seçin 3. SFA ve distal stentleme standart bir C kollu ile yapılabilir 4. Stent, balon expandabl olup ortalama şişirme basınçlarını aşmayın 5. İşlem sırasında birden fazla girişim yapılacaksa stentlemeyi en sona bırakın 6. Stentin içinden yeni bir kateter ilerletmeyin 7. Stentlemeye en distalden başlayın 8. Stent üzerindeki kılıfı açarken stentin yer değiştirmemesine dikkat edin 9. Stenti açmadan önce yerinizden son bir kez emin olun 10.Stent çap ve uzunluk ölçülerini işlemden önce tespit edin

69 Teşekkürler