Arter Hastalıkları. Tıkayıcı Periferik. Arter Hastalıkları. Etyoloji. Kladikasyoda 5 yıllık gelecek. Periferik. Arter Hastalıkları. Arter Hastalıkları

Transkript

1 Periferik Arter Hastalıkları Tıkayıcı Periferik Arter Hastalıkları Doç. Dr. Cüneyt Köksoy Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Prevalans Asemptomatik Periferik Arter Hastalıkları >55 yaş %15 Asemptomatik ABI<0.9 Kladikasyo intermitant >55 yaş % 5 >85 yaş %24 Kritik İskemi 1:2500 >2hf analjezik gerektiren istirahat ağrısı, Ayakta ülser yada gangren ve basınç <50 mmhg Periferik Arter Hastalıkları Doğal seyir Asemptomatik Periferik Arter Hastalıkları Ölüm%4 Kladikasyo gelişme riski %7-15 Kladikasyo intermitant Progresyon %20-30 Ölüm 5 yılda %30 (%30-60 Kardiyak ve serebrovasküler) Ölüm 10 yılda %50 Amputasyon <%4 Kritik İskemi Ölüm: 5 yılda %50 (Yılda %13) Amputasyon %25 Kladikasyoda 5 yıllık gelecek LOKAL SEYİR 75i STABİLİZE 25i KÖTÜLEŞİR YADA DÜZELİR KLADİKASYOLU 5 GİRİŞİM 2 AMPUTASYON 5-10 NON-FATAL CV 100 HASTA SİSTEMİK SEYİR 30 ÖLÜM 16 KARDIAK 4 SEREBRAL 3 DİĞER VASKÜLER 7 NONVASKÜLER CVO suz SAĞKALIM Kronik İskemi Nedeni Periferik Arter Hastalıkları Etyoloji Aterosklerozis, Buerger Hastalığı Arteritler (Takayasu arteriti, giant cell), Konnektif doku hastalıkları, Anevrizmalar Persistan siyatik arter Risk faktörleri: Aterosklerozis Obliterans Sigara Hiperlipidemi Hipertansiyon Diyabet/bozuk glukoz toleransı Genetik Obezite Hiperhomosisteinemi Rheolojik değişiklikler ENDOTEL FONKSİYON BOZUKLUĞU

2 Arter intimasında yırtık Makrofaj Kolesterol Eritrosit Köpük hücreleri Yağ Normal arter Arter intimasında yırtık Damar lümeninde daralma Lümende daralma ve tromboz BASINÇ BASINÇ BASINÇ BASINÇ BASINÇ BASINÇ BASINÇ BASINÇ Poiseuille yasası P = Akım x 8 x viskozite x Lezyon uzunluğu k x Çap 4 Darlık distalindeki akımın belirleyicileri Darlığın çapı Darlığın uzunluğu Ardışık darlıklar

3 Alt ekstremite tıkayıcı arter hastalıkları Aterosklerozis Obliterans %24 Aorto-iliak %4 İliofemoral %50 Femoropopliteal %5 Popliteal %17 Krural AORTOİLİAK TIKANIKLIK LERICHE SENDROMU Semptomlar Kladikasyo İstirahat ağrısı, Uçlarda yada deride gangren, iskemik yara Empotans (Leriche S.) Semptomlar Kladikasyo Belirli bir mesafe yürümekle gelen ağrı, Kramp tarzındadır İstirahatle 2-5 dk da geçer, Tıkanıklığın yerine göre ağrının yeri değişir, Zamanla mesafe kısalır %50-90 hasta şikayetçi değildir Genelde nabızlar azalmış ama normalde olabilir Kritik iskemi İstirahat ağrısı, Genelde geceleri başlar Ayağı yukarı kaldırmakla gelir Daha sonra kalıcı olur Genelde uçlarda iskemik yara ve gangren ile beraberdir Kesin olarak nabız alınmaz Deride gangren, İskemik yara

4 KRİTİK İSKEMİ Gangren ÜLSER İYİLEŞMEYEN AMPUTASYON GÜDÜĞÜ

5 >50 yaş ş rutin sorgulama Yürürken bacağınıza ağrı yada kramp gelir mi? Bu ağrı dinlenince hemen geçer mi? Bu ağrı tek mi yoksa iki bacaktada var mı? Bacakta, baldırda, kalça da ağrı var mı? Ayağınızda iyileşmeyen yara var mı? Fizik muayene Görünüm: Atrofik ekstremiteler, Kıllarda dökülme, Tırnaklarda kabalaşma, İskemik yara ve gangren Palpasyon: Nabızların palpasyonu Oskültasyon: Üfürüm Nabız muayenesi Periferik nabız noktaları: Aksiller arter Brakial arter Radial arter Ulnar arter Femoral arter Popliteal arter Posterior tibial arter Dorsalis pedis arteri Nabız varlığı, Şiddeti Tril varlığı Arterde genişleme Aterosklerozis Obliterans Klinik evreler (Fontaine) Evre 1. Asemptomatik Evre 2. Kladikasyo Evre 3. İstirahat ağrısı Evre 4. Ülserasyon/Gangren Tanı Laboratuvar: Lipit profili DM, HgbA1c Kogulasyon profili Noninvaziv tanı Doppler Ayak bileği/kol basınç indeksi <0.9 Segmental basınç ölçümleri Renkli Doppler USG İnvaziv tanı: Anjiografi MR anjiografi Direkt grafiler

6 Doppler Doppler Ayak / Brakial İndeksi (ABI) Ayak / Brakial İndeksi (ABI) Treadmil Yürüme Testi Normal Hafif damar hastalığı Orta damar hastalığı Şiddetli damar hastalığı 3.5 km/saat hızında %10 eğimde Ağrısız yürüme mesafesi Maksimum yürüme mesafesi B MOD ULTRASONOGRAFİ DUBLEKS Karotis renkli Doppler RENKLİ DOPPLER USG TRİPLEKS

7 Karotis renkli Doppler Tarama MR Tüm Arteryel MR BT Anjiografi

8 BT Anjiografi BT Anjiografi Volume rendering with bones Volume rendering without bones Inverted MIP MIP AORTOİLİAK TIKANIKLIK LERICHE SENDROMU AORTOİLİAK TIKANIKLIK Yüzeyel femoral arter tıkanıklığı Profunda femoral arter stenozu

9 Yüzeyel femoral arter tıkanıklığı Krural arter tıkanıklığı Anjiografi komplikasyonları Kontrast maddeye bağlı komplikasyonlar Anafilaktik reaksiyon Toksik reaksiyonlar Böbrek fonksiyonlarında bozulma Teknik komplikasyonlar Hematom Arteryel spazm Subintimal diseksiyon Yalancı anevrizma Distal embolizasyon Arteriyovenöz fistül İnfeksiyon Bacak Ağrısında Ayırıcı Tanı 1. Bacak ağrısının nörolojik nedenleri 2. Bacak ağrısının kas-iskelet sistemi kaynaklı nedenleri 3. Bacak ağrısının vasküler nedenleri Bacak ağrısının nörolojik nedenleri Lumbar Kanal Darlığı (pseudoclaudication) Radikulopati veya pleksopati Periferik Nöropati Toksik İmmun sistemle ilgili olanlar Herediter Metabolik İdiopatik Refleks sempatik distrofi Rahatsız Bacak Sendromu Idiopatik Demir eksikliği anemisi Diyaliz Gebelik (as high as 19%) Hipotroidi Diabetes Mellitus Elektrolit bozuklukları Magnezyum eksikliği Folat eksikliği Varis ve venöz yetmezlik Trisiklik antideprasanlar Bacak ağrısının kas-iskelet sistemi kaynaklı nedenleri Baker Kisti Kas yada tendon tutulması (strain) Bağ kopması Periostitis Stres kırığı Kemik yada kas maligniteleri Artrit Konnektif doku hastalıkları Kompartman sendromu Gece Krampları

10 Bacak ağrısının vasküler nedenleri Arteryel nedenler Intermitant Kladikasyo (Periferik Vascular Hastalıklar) Arteryel tromboembolizm Popliteal arter anevrizması Kolesterol embolizmi Popliteal arter entrapment sendromu Persistan siyatik arter sendromu Venöz nedenler Derin Ven trombozu Venöz yetmezlik BACAK AĞRISINA YAKLAŞIM Bacak ağrılı ve şiş DVT Tromboflebit Sellülit Rüptüre Baker kisti Mekanik: travma, strain Bacak şiş Lenfödem Bacak ağrılı, Mekanik: travma, strain Periferik arter tıkanıklığı Nöropati Arter dışı nedenler Kladikasyoda yaklaşım Hayır Treadmill: : ABI>0.3 azalır Hayır Evet Yürümenin Düzeltilmesi Gereksiz Yürüken bacak ağrısı olan hasta Anamnez PAH ile uyumlu mu? Yeri İstirahatte yok Egzersiz ile ortaya çıkan Bayırda yada hızlı yürüyüşte artan Evet Evet Fizik Muayene Nabızlar zayıf yada yok ABI<0.9 Anormal Doppler trasesi Risk Faktörlerinin Kontrolü Hastanın ihtiyaçlarının belirlenmesi Orta gerekli Mutlak Gerekli Ülser veya gangren Hayır Lezyonun yeri Fayda /Zarar oranı Fonksiyonel bacak mümkün değil Primer Amputasyon Ağrı Düzeldi Kritik İskemide Yaklaşım Kritik iskemili Hasta Noninvaziv Değerlendirme Risk faktörlerini Ve Comorbiditeyi Değerlendir Risk Faktörlerinin Kontrolü Endovasküler Tedavi Uygun Distal İskeminin Değerlendirilmesi Takip Başarılı Nekroz düzeldi, ABI>0.8 Bacak Kurtulabilir Arteryel Lezyonları Değerlendir Başarısız Ağrı-İskemi Düzelmedi İskemi Devam Farmakoterapi Cerrahi Tedavi Başarısız Başarısız Ağrı Devam Analjezi Takip ve Ayak Bakımı Egzersiz Programı Zarar Fazla Fayda fazla Girişim Sekonder Amputasyon Aterosklerozis Obliteransta Tedavi Tedavi Amaçları 1- Semptomların düzeltilmesi 2- Sistemik ateroskleroz ve komplikasyonlarının kontrolü Tedavi Konservatif tedavi Girişimsel radyoloji (Endovasküler) Cerrahi Tedavi Konservatif Tedavi Risk faktörlerinin azaltılması Sigaranın kesilmesi Lipid profilinin düzeltilmesi: LDL<100 mg Diyabetin kontrolü (HgbA1c <%7 ) Hipertansiyonun kontrolü (<140/90 mmhg) Yürüme egzersizi İlaç Tedavisi Aspirin mg/gün (Coraspin ) Pentoksifilin (Trental, Pentoks ) Clopidogrel bisulfate ( Plavix )

11 Endovasküler Tedavi: Balon Anjioplasti Endovasküler Tedavi Aortoiliak bölge Balon Anjioplasti + Stent yerleştirilmesi Aterektomi Endovasküler Tedavi Aortoiliak bölge Endovasküler Tedavi Aortoiliak bölge endikasyonları Aorta Kategori 1: < 2cm konsantrik, nonkalsifiye Kategori 2: 2-5 cm non-kompleks, <2 cm kalsifiye egzantirik Kategori 3: >5 cm basit lezyonlar, 2-5 cm kompleks lezyonlar İliak arterler Kategori 1: Ana ve eksternalde < 2cm konsantrik, nonkalsifiye Kategori 2: 2-5 cm non-kompleks, <2 cm kalsifiye egzantirik Kategori 3: >5 cm basit lezyonlar, 2-5 cm kompleks lezyonlar Endovasküler Tedavi İnfrainguinal bölge FEMORAL ANJİOPLASTİ

12 Endovasküler Tedavi İnfrainguinal bölge endikasyonları Kategori 1: Proksimal SFA veya distal poplitealde < 2cm konsantrik, nonkalsifiye Kategori 2: 2-5 cm non-kompleks, <2 cm oklüzyon Kategori 3: 5-10 cm stenoz, 2 yada üç adet <2 cm stenoz <5 cm kalsifiye stenoz 2-5 cm oklüzyon Endovasküler Tedavi İnfrapopliteal bölge endikasyonları Ayağı tehdit eden iskemi varlığında, Cerrahinin çok rsikli olduğu Kısa (<1 cm) tibial arter stenozu İki yada üç adet kısa (<1 cm) tibial arter stenozu Endovasküler Tedavi Sonuca Etkiyen Faktörler Lezyonun özelliği Vasküler hastalığın özelliği Hastanın demografik özellikleri Hastanın klinik durumu Girişimde oluşan komplikasyonlar Endovasküler Tedavi Sonuçları İşlem başarısı 1yıl 3 yıl Ana iliaklar %95 %80 %65 Eks. İliaklar %90 %66 % 55 SFA %90 %60 %50 Aortoiliak Tıkanıklık Cerrahisi Tromboendarterektomi, Bypass cerrahisi Aortobifemoral bypass Ekstraanatomik bypass Aksillobifemoral bypass Femoro-femoral bypass Sempatektomi Tıkalı arter Endarterektomi plak

13 İliak Endarterektomi Damar Greftleri Aorto-İliak Cerrahi Aorto-Femoral Bypass İliofemoral bypass PROFUNDOPLASTİ

14 Ekstra-anatomik bypass PTFE greft ile Femoropopliteal Bypass Femoro-distal Tıkanıklık Cerrahisi İlio-femoral bypass Femoro-popliteal bypass Femoro-distal bypass Popliteo-distal bypass Sempatektomi Amputasyon Valvulotom ile İn-situ Bypass Femoro-tibial bypass Safen ven grefti Tıkalı Femoral Arter 14

15 PEDAL BYPASS Ardışık Bypass Femoro-anterior tibial bypass ve distal AVF Femoropopliteal in situ bypass Proksimal Anastomoz

16 Distal Anastomoz Yüzeyel femoral arter tıkanıklığı

17 Damar Cerrahisinde Postoperatif Tedavi Erken dönem: Antikoagulan (LMWH) Antiagregan Antibiyotik saat yatak istirahati Geç dönem: Antiagregan Risk kontrolü (Antihipertansif, Statin, Sigara, v.b.) Damar Cerrahisinde Postoperatif Takip Erken Dönem Greftin yada işlemin Değerlendirilmesi Nabızlar Greftte Doppler Perfüzyonun Değerlendirilmesi Ağrı Görünüm Doppler Pulse Oksimetre Postoperatif komplikasyonlar Damar Cerrahisinde Postoperatif Takip Geç Dönem: Niçin? Hastanın şikayeti Nabızlar ve ekstremitenin görünümü ABI Treadmil Greft Akım hızları Cerrahi Tedavi Sonuçları: Aortoiliak cerrahi: Ameliyat mortalitesi %2-3 5 yıllık açık kalırlık % yıllık açık kalırlık %75 5 yılda ölüm oranı % yılda ölüm oranı %50-60 Komplikasyonlar: Erken Komplikasyonlar Kanama %1-2 Bacak iskemisi %1-3 Böbrek yetmezliği %1-8 İntestinal iskemi %2 Medulla spinalis iskemisi %0.25 Geç komplikasyonlar Greft trombozu 5 yılda %5-10 Anastomoz anevrizması %1 Empotans %10-25 Greft enfeksiyonu %1 Aortoenterik fistül Cerrahi Tedavi Sonuçları Femorodistal cerrahi Ven grefti ile Diz üstü 5 yıllık açıklık %75-83 Ven grefti ile Dizaltı 5 yıllık açıklık %40-60 PTFE bypass dizüstü 5 yıllık açıklık %63 PTFE bypass dizaltı 5 yıllık açıklık %14 Cerrahi Tedavi Sonuçları Pedal bypass Mortalite %1-3 Erken (30 gün) açıklık: %95 Erken (30 gün) ekstremite kurtarma: %96 Geç dönem sonuçları: 5 yıllık sağ kalım: Greft açık olanlarda %60 Ampute olanlarda %26 5 yıllık greft açıklığı (Primer): %58 5 yıllık greft açıklığı (Sekonder): %71 5 yıllık ekstremite kurtarma : %78 Klara M, J Vasc Surg 2001;33:

18 BUERGER HASTALIĞI Sigara ile ilişkili olarak üst ve alt ekstremitenin küçük ve orta çaplı arter ve venlerini tutan aterosklerotik olmayan segmental ve inflamatuar vazooklüziv damar hastalığı BUERGER HASTALIĞI Epidemiyoloji Erkek/Kadın: 3:1 Yaş: Sigara içenler Dünyada coğrafik dağılım Amputasyon riski %43 (7.6 yılda) BUERGER HASTALIĞI Özellikleri Sigaraya hipersensitivite Serum endotel hücre antikorlarında artış Bozulmuş endotel fonksiyonları HLA-A9, HLA-A54 ve HLA-B5 prevalansı Ven ve arterde inflamatuar trombüs BUERGER HASTALIĞI Patoloji Akut faz Segmental oklüziv bol hücreli(pmn) inflamatuar trombüs Orta ve küçük çaplı arterlerden bitişik ven ve sinirlere yayılım Subakut faz Organize intralüminal trombüs Son evre Fibrozis Tüm evrelerde damar duvarının yapısı (internal elastik lamina,media, v.b.) etkilenmez CD 8 (+) T lenfositleri Ig G

19 BUERGER HASTALIĞI Komplikasyonlar Ülserasyonlar, Gangren Kronik ağrı Amputasyon gereksinimi Nadiren serebral, koroner, renal, splenik veya mezenterik tutulum BUERGER HASTALIĞI Klinik bulgular Ekstremite distalinde istirahat ağrısı, Parmaklarda, ayakta ağrılı iskemik ülserler %72, Kladikasyo, Raynaud fenomeni, El ve ayaklar genelde soğuk ve hafif ödemli, Yüzeyel gezici tromboflebit %43, Parestezi (hissizlik, hipoestezi ve yanma) Normal proksimal ama alınamayan distal nabızlar, Üst ekstremite tutulumu %90 %80 hastada 3-4 ekstremitenin tutulumu Tıkalı arterler Nekrotik doku BUERGER HASTALIĞI Laboratuvar Tam kan Biyokimyasal testler Serolojik testler Anjiografi Küçük ve orta çaplı arterde (dijital, palmar, plantar, tibial, peroneal, radial, ulnar) aterosklerotik olmayan segmental okluziv lezyonlar Küçük kollateraller (Tirbüşon görüntüsü) Ekokardiyografi BUERGER HASTALIĞI BUERGER HASTALIĞI

20 BUERGER HASTALIĞI BUERGER HASTALIĞI - Shionoya Tanı Kriterleri - 50 yaşından önce semptomların başlaması Sigara öyküsü İnfrapopliteal (distal) arteryel oklüzyonlar Flebitis migrans veya ekstremite tutulumu Sigara dışında ateroskleroz risk faktörlerinin olmayışı Anjiografik bulgular BUERGER HASTALIĞI Ayırıcı Tanı Aterosklerozis obliterans, Diabetes mellitus Donuk, Gut, Poliarteritis nodoza Raynaud Fenomeni, Skleroderma, Refleks sempatik distrofi, Takayasu arteriti, Nöropati BUERGER HASTALIĞI Tedavi Sigaranın kesinlikle bırakılması, Genel önlemler Ayak bakımı Soğuktan sakınma, Vazokonstüktör ilaçlardan sakınılması Prostaglandin infüzyonu Semptomları düzeltir Trofik değişikliklerin düzelmesini hızlandırır, Amputasyon riskini azaltır Trombolitik tedavi Antibiyotik ve analjezikler BUERGER HASTALIĞI Cerrahi Tedavi Distal bypass Sempatektomi Medulla spinalis stimulasyonu Amputasyon Distal arteriovenöz fistül (?) Prognoz BUERGER HASTALIĞI Sigarayı bırakanlarda sadece % 6 sına amputasyon Gangren gelişmeden sigara bırakanlarda amputasyon riski %0 Sigarayı bırakmayanlarda 7-8 yıl içinde %43 amputasyon gerekir

21 Üst Ekstremite Arter Hastalıkları Etyoloji Üst Ekstremite Arter Hastalıkları Aterosklerozis, Fibromuscular dysplasia Buerger Hastalığı Arteritler (Takayasu arteriti, giant cell), Konnektif doku hastalıkları, Üst Ekstremite Arter Hastalıkları Klinik belirtiler Egzersiz ile kolda halsizlik, Vertebrobaziller yetmezlik (Steal) İstirahat ağrısı, Parmak (Dijital) gangren, Raynaud sendromu, Üst Ekstremite Arter Hastalıkları Muayene bulguları Nabız yokluğu, Vertebrobaziller yetmezlik (Steal) İstirahat ağrısı, Parmak (Dijital) gangren, Raynaud sendromu, Ateş, Allen testi Üst Ekstremite Arter Hastalıkları Klinik bulgular-steal Üst Ekstremite Arter Hastalıkları Tanı Fizik muayene, Basınç ölçümü, Fotopletismografi, Doppler ve Doppler Ultrasonografi, MRI Arteriografi

22 Üst Ekstremite Arter Hastalıkları Medikal Tedavi Risk faktörlerinin azaltılması Hayat tarzı değişiklikleri Embolizm Kardiak: Oral antikoagulan, Aorta: Antiagreganlar (Clopidogrel, aspirin) Vazospastik Kalsiyum kanal blokürleri (Nifedipin) Vaskülitler: İmmunosupresyon Üst Ekstremite Arter Hastalıkları İnvaziv Tedavi Endovasküler Perkütan Translüminal Anjioplasti, Cerrahi Karotis subklavian bypass, Subklavian arter transpozisyonu, Distal bypass Servikal sempatektomi Üst Ekstremite Arter Hastalıkları Cerrahi Tedavi Subklavian-aksiller bypass Üst Ekstremite Arter Hastalıkları Tedavi SonuçlarıS 5 yıllık açık kalırlık Karotis-subklavian bypass % Subklavian transpozisyon % Üst ekstremite bypass 52% TOS için damar cerrahisi 90%

23 KOLESTEROL L EMBOLİZMİ KOLESTEROL L EMBOLİZMİ Fizyopatoloji Spontan olarak aterosklerotik plağın içeriğinin kan akımı ile µ çapında arteriyolleri tıkayıp inflamatuar reaksiyon ve sonunda fibrozise bağlı tıkanıklık oluşturması Travma sonucu aterosklerotik plaktan daha geniş kolesterol plaklarının koparak daha geniş arterleri tıkaması KOLESTEROL L EMBOLİZMİ Komplikasyonlar: 1- Çoklu organ yetmezliği Kardiyak: MI Serebrovasküler: Stroke, TIA.. Böbrek: Böbrek yetmezliği GIS: Kanama, pankreatit, barsak infarktı Kas: Myalji Akciğer: ARDS Deri: Livedo retikülaris, ekstremitelerde iskemik alanlar 2- Ekstremite distalinde iskemi: Blue toe Blue Toe Sendromu

24 KOLESTEROL L EMBOLİZMİ Epidemiyoloji AAA cerrahisi sonrası %10-77 Şiddettli aortoiliak hastalık %13-16 Hafif aortoiliak hastalık %1-2, Anjiografi %25-30 Koroner anjioplasti %2-3 Renal anjioplasti %1.5-3 KOLESTEROL L EMBOLİZMİ Klinik Belirtiler Genel: Ateş, Hipermetabolik durum Kardiyovasküler: Taşikardi, Hipertansiyon, Kalp yetmezliği, MI Nörolojik: Hollenhorts palkları, Stroke, Konfüzyon, Deliryum Dermatolojik: Livedo, Deride iskemi GIS: GIS kanama, Karın ağrısı, İnfarkt, akalküloz kolesistit, Pankteratit Kas-iskelet: Myalji Endoksrin: Adrenal yetmezliği Akciğer : ARDS KOLESTEROL L EMBOLİZMİ Tanı Laboratuvar: Tan Kan: Lökositoz, Eozinofili (Hastaların %80 ninde) Kan biyokimyası:bun, Kreatinin, organ enzimleri İdrar: Hematüri, Pyüri (Eozinofilüri) Görüntüleme metodları: Anjiografi Transözefagial ekokardiyografi (TEE), Spiral tomografi : Duyarlılık: %87, Özgünlük: %82 MRI Doku biyopsisi KOLESTEROL L EMBOLİZMİ Tanı 50 yaş üstü aterosklerozis olan bir hastada invaziv arteryel girişimi takiben böbrek yetmezliği, hipertansiyon, akut çoklu organ yetmezliği veya distal iskemi KOLESTEROL L EMBOLİZMİ Tedavi: Medikal Tedavi Genel destek: Hemodinamik, Respiratuar ve Renal İskemi tedavisi: Vazodilatatörler, Antikoagulanlar (?) Cerrahi Tedavi Etkenin tedavisi: anevrizma, aortoiliak hastalık, Nekrotik dokunun debridmanı Sempatik blok Hemodiyaliz için AVF