ve Güncel Tedavide Dapoksetin

Transkript

1 Prematür Ejakülasyonun Yeni Tanımı ve Güncel Tedavide Dapoksetin Adnan Menderes Üniversitesi AYDIN 2009

2 Tanım Tanım ve Tanımlayanlar Neden Yeni bir Tanım Tanımın Farkları Tanımın öğeleri

3 Dapoksetin Tanıtımı Neden yeni bir ilaç İlacın Farkları İlacın Özellikleri Etki mekanizması Yan etkileri

4 Yeni Tanım Yaşamboyu Ek Erken Boşalma, daima veya neredeyse daima vajinal penetrasyonun öncesinde veya yaklaşık 1 dakika sonrasında meydana gelen; vajinal penetrasyonların tümünde veya hemen hemen tümünde, ejakülasyonu geciktirmenin mümkün olmadığı; stres, sıkıntı, düş kırıklığı ve/veya cinsel yakınlaşmadan ş sakınma gibi olumsuz kişisel ş sonuçlarla karakterize bir erkek cinsel işlev ş bozukluğudur. ğ

5 yeni Ağustos 2007 de ISSM (Uluslararası Seksüel Tıp Birliği) PE alanında uluslararası uzman olan birçok otoriteyi, PE tanımı yapmak için bir komite oluşturmak üzere görevlendirdi. Ekim 2007 de Amsterdam da toplanıldı ve tanım yapıldı. Nisan 2008 yayınlandı (JSM ve BJU Int)

6 Tanımlayanlar Chris G. McMahon, Stanley Althof, Marcel D. Waldinger, Hartmut Porst, John Dean, Ira Sharlip, P.G. Adaikan, Edgardo Becher, Gregory A. Broderick, Jacques Buvat, Khalid Dabees, Annamaria Giraldi, François Giuliano, Wayne J.G.,Hellstrom,, Luca Incrocci, Ellen Laan, Eric Meuleman, Michael A. Perelman, Raymond Rosen, David Rowland, Robert Segraves

7 Tanımlayanlar: ülkeleri ve disiplinleri 1 Australian Center for SexualHealth, Sd Sydney, Australia; 2 Case Western Reserve University i School of Medicine, Center for Marital and Sexual Health of South Florida, West Palm Beach, FL, USA; 3 Psychiatry and Neurosexology, Leyenburg Hospital, The Hague, the Netherlands; 4 Private Urological Practice, Hamburg, Germany; 5 The Salisbury Clinic, South Brent, UK; 6 University of California San Francisco, San Francisco, CA, USA; 7 Department of Obstetrics and Gynaecology, National University Hospital, National University of Singapore, Singapore, Singapore; 8 Division of Urology, University of Buenos Aires, Argentina; 9 Department of Urology, Mayo Clinic College of Mdii Medicine, Jacksonville, FL, USA; 10 Center ETPARP, Lille, France; 11 Cairo, Egypt; 12 Sexological l Clinic, Division of Sexological Research, Rigshospitalet Section 7111, Copenhagen, Denmark; 13 Raymond Poincaré Hospital Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Garches, France; ; 14 Department of Urology, Tulane University School of Medicine, New Orleans, LA, USA; ; 15 Erasmus MC Daniel den Hoed Cancer Center, Rotterdam, the Netherlands; 16 Department of Sexology and Psychasomatic Obstetrics and Gynaecology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands; 17 Department of Urology, Free University Medicial Center, Amsterdam, the Nth Netherlands; 18 Weill Mdi MedicalCollege of Cornell lluniversity, it Departments t of Psychiatry, Reproductive Medicine, and Urology, New York, NY, USA; 19 Department of Psychiatry, UMDNJ Robert Wood Johnson Medical School, Piscataway, NJ, USA; 20 Valparaiso University, Valparaiso, IN, USA; ; 21 MetroHealth Psychiatry, y, Cleveland, OH, USA

8 Neden Yeni bir Tanım Önceki tanımların kusurları Otoriteye dayalı (kanıta dayalı değil), ğ Kontrollü klinik çalışmalarla ve/veya epidemiyolojik çalışmalarla desteklenmeyen, Kavramsal ve bu kavramların klinisyen i tarafından öznel yorumuna dayalı, Önceki tanımların operasyonel olmaması

9 eski tanım(lar) uygun değildi Birden fazlaydı ve aynı değildi. Bu durumun etyoloji ve yönetimini araştıran klinik çalışmaları birleştirmeye ve karşılaştırmaya uygun değildi. Tanı ve tedavi stratejilerinin değerlendirmesi için ölçeklerin geliştirilmesinine uygun değildi.

10 Gerçekten de Epidemiyoloji ve Tedaviyi araştırmak, ağırlıklı olarak tanımın ne olduğu na ğ bağlıdır. ğ Araştırma ş sonuçlarının karşılaştırılması, ş ş olgu sayısının kümelenip artırabilmesi için ortak ve standart bir tanım gereklidir. KLİNİSYEN açısından ENDÜSTRİ açısından

11 Sonra birden Son dönemde PE nin psikososyal sonuçları, epidemiyolojisi, etyolojisi ve patofizyolojisine artan ilgi Klinisyenler ve ilaç endüstrisi

12 ve İlaç endüstrisinin, kanıta dayalı PE araştırmalarına ş katkı ve katılımı; Mevcut ve araştırılan ilaçların etkin ve güvenilir kullanımını; Tedavi ve hasta sonuçlarının iyileşmesini desteklemiştir.

13 kanıta dayalı Kişisel klinik uzmanlığın, sistematik araştırmadan gelen mevcut en iyi klinik kanıtlarla birleştirilmesi.

14 Daha öncekiler Daha önceki tüm tanımlar, otoriteye dayalı idi. (DSM III; DSM III R; DSM IV; DSM IV TR; ICD 10) hatta (ICSD 2 2, AUA da)

15 Sorun ne idi persistan ; reküran, minimal, hemen sonra gibi ifadeler zayıf, farklı yorumlara açık ve nicel olmaktan uzaktı. ve USA FDA in, kanıta dayalı kriterlerin olmamasını, klinik çalışmaların başarısını değerlendirmede bir engel olarak görebilecek olması

16 DSM III / IV 1980 APA Kişinin istediğinden önce ejakülasyon olması; Ejakülasyonda (makul ve istemli bir) kontrolün tekrarlayan ve sebat eden şekilde olmaması; Minimal i cinsel uyarı ile ortaya çıkması; Penetrasyondan hemen sonra olması; Belirgin stres ve kişiler arası güçlüğe sebep olması;

17 ICD WHO Her iki partnerin de cinsel etkileşimden haz almasına yetecek kadar ejakülasyonun kontrol edilememesi; Ejakülasyonun sevişmekten zevk alacak kadar geciktirilememesi; İlişkinin başlamasından önce veya hemen sonra olması (zaman gerekliyse 15 sn); Ereksiyon olmadan önce boşalma olması

18 operasyonel olmak? Yapısal özellik (construct): Kişilerin bir doğal niteliği ğ olan ve davranışlarındaki ş veya cevaplarındaki değişiklikleri açıklamaya ya da öngörmeyeyarayan yarayan değişken. Bu yapısal özelliklerin, geliştirilen bir ölçek ile (bir işlemle) l tanımlanması ve bu özelliklerin tanınması. işlemselleştirme

19 İşlemselleştirme nin önemi Bu şekilde belirlenen eşik değerler sayesinde yalancı negatif ve yalancı pozitif olguların sayısı azalacaktır. (ancak bitmeyecektir) Sıkı kriterler, dışlama hatalarına; daha hoşgörülü kriterler ise dahil etme hatalarına; Bu eşik değerler belirlenirken, elde edilen tanıma bağlı tanı hatalarının etki ve önemi dikkate alınmalıdır.

20 hataları azaltmak için bir yol da çok boyutlu (değişkenli) yaklaşım

21 PE nin kabul gören boyutları Ejakülasyon süresi; Ejakülasyon kontrolünün algılanışı; Cinsel tatminde azalma; Kişi ve eşinde stres; Kişiler arası veya ilişkilerde stres;

22 ancak PE nin yapısal özelliklerini tanımlamak ve işlemselleştirmek ş ş güç ççünkü: Tüm özellikleri kapsayan ve duyarlıkla ölçen tek bir ölçek söz konusu değil. Örnekler:

23 örnekler ejakülasyonun hızlı olması : kronometre IELT ölçülmesi veya vajene giriş çıkış ş ş sayısı ile; algılanan ejakülatuar kontrol : IELT deki düzelmenin (kronometre ölçüme veya öz değerlendirmesi ile) veya valide envanterlerle kişinin öznel kontrol duygusunun ölçülmesi; l PE nin olumsuz sonuçlarını : valide envanterler ile ölçülmesi işlemselleştirilebilir.

24 Bir diğer sorun Bu alanların değerlendirilmesinde tek bir ölçek olmadığı ğ gibi, Bu alanlar birbirlerini etkileyebilmekte ve dh dahası Birçok diğer ğ değişkenden ğ ş de etkilenebilmekte. Örnek: kişilerin (ve partnerlerinin) fiziksel, cinsel ve psikolojik sağlıkları, ilişki sıklığı, ğ ön sevişme süre ve yoğunluğu, pozisyonlar vb

25 Tek tek ele alırsak Süre (kısalığı)

26 ve IELT icat edildi Waldinger 1994 de intravajinal ejakülasyon latans zamanı nı tarif etti: penetrasyondan ejakülasyona kadar geçen süre Kronometreli ve kronometresiz ölçümler l yapıldı Bir çok çalışma ş gösterdi ki: PE yakınması olan erkeklerin %90 ı için İELT = 1 dk %10 u ise 1 2 dk içinde. IELT < 1 dk bir işlemselleştirme ll i

27 yaklaşık 1dk IELT 1 2 dk içinde olan ve yardım arayan olguyu; bundan yakınmayan y olgudan ayırt etme şansı tanımakta.

28 kronometre kolay mı? Çalışmaya katılan olgu ve/veya partnerleri bu uygulamanın süreci veya ejakülasyonu etkilemediğini bildirmekte. Ancak Pryor ve Rosen ın çalışmaları, hastanın kendi IELT değerlendirmesinin, kronometre ile yapılanla uyumlu olduğunu ve klinik pratikte PE tanısı için ii IELT değerlendirmesinde ğ di i d kullanılabileceğini işaret etmekteler.

29 Tek tek ele alırsak Kontrol (geciktirememe)

30 Tanımda yer almalı, IELT ile kontrol, bağımsız iki ayrı yapısal özellik. Korelasyon zayıf (R=0.31) SDF, kontrolü iyileştiriyor ancak IELT e etkisiz. bunun aksini (korelayson güçlü ve anlamlı) diyen çalışmalar da var. IELT nin tatmin ve stres üzerine olan etkisine bu kontrol duygusu aracılık etmekte. Kontrol ve stres, PE tanısı için daha pay sahibi Kontrol, PE ve NON PE olguyu ayırt edebiliyor

31 Tek tek ele alırsak Olumsuz kişisel sonuçlar

32 Stres? Hem kendi, hem de eşi üzerinde, negatif psikolojik sonuçlara yol açar. (Çalışmalar) ş QoL, partner ilişkisi, özgüven, özsaygı, yeni arkadaşlık kurmada engel Aslında sıkıntı, hayal kırıklığı, kızgınlık daha iyi tarif etmekte. KİŞİSEL (kendi) KİŞİSEL (partneri) KİŞİLER ARASI

33 Ayırt edici PE ve NON PE olgularda, oldukça ve aşırı kişisel ş stres yaşama ş durumu, sırasıyla %64 vs %4; Kişiler arası stres sırasıyla %31 vs %1 İlişkide tatmin sırasıyla %31 vs %1 Dolayısıyla bu boyutu da tanıma koymak gerçekçi

34 Test edelim Muttalip Bey, <1 dk içinde boşalıyor, boşalmada yeterli kontrolü olduğunu ve olumsuz bir sonuç yaşamadığını belirtiyor. PE olgusu mudur? Vecdi Bey in boşalması 10 dakika sürüyor, boşalma ş kontrolü zayıf, ilişkilerinden ş tatmin duymuyor aksine olumsuz sonuçlar yaşıyor. PE olgusu mudur? Ragıp Bey, kronometre ile 70 saniyede boşalıyor, kontrol ve stres bildirmekte

35 vurgulayalım Yaşamboyu Ek Erken Boşalma, daima veya neredeyse daima vajinal penetrasyonun öncesinde veya yaklaşık 1 dakika sonrasında meydana gelen; ve vajinal penetrasyonların tümünde veya hemen hemen tümünde, ejakülasyonu geciktirmenin mümkün olmadığı; ve stres, sıkıntı, düş kırıklığı ve/veya cinsel yakınlaşmadan ş sakınma gibi olumsuz kişisel ş sonuçlarla karakterize bir erkek cinsel işlev ş bozukluğudur. ğ

36 Bu tanımın eksikleri Homoseksüeller kapsanmıyor Vajinal ilişki dışındaki yaklaşımlar kapsanmıyor Bunlar için veri yetersiz (kanıta dayalı tanım yapmak yp doğru ğ değil) ğ Araştırmalar yapılmalı

37 DAPOKSETİN

38 Dapoxetin hydrochloride Kısa etkili bir SSRI ((+) (S) N,N dimetil (a) [2 (1 naphthalenyloxy)ethyl) () ()[ ( p y y) y ) benzenmethanamine hydrochloride) Suda çözünen bir tozdur. Molekül ağırlığı pka: 8.6 Halojenli komponenti yoktur

39 Farkı ne Farmakolojik etkisi = klomipramin ve diğer SSRIs ancak kimyasal yapısı ve farmakokinetik a profili po farklı. Paroxetine Sertraline DAPOXETİNE Dose (mg) Cmax (ng/ml) 19,0 22,7 386,0 Tmax (h) 6,83 6,4 1,5 T1/2a (h) 3,93 3,57 1,03 T1/2b (h) 46,7 39,5 21,9 C24 (% of peak) 45,1 47, ,67 Accumulation 2,45 2,68 1,3

40 Dapoksetin Kısa etkili bir SSRI dür. Kolay emilir, Hızla dağılır ğ (kısa T max :1.5h) Hızla elimine olur (T 1/2 : 1.03 h) Gerektiğinde kullanmak için çok uygun

41 Güçlü bir 5 HT reuptake transporter inhibitörü (5 HT > NA >> Dopamin)

42 hatırlayalım 5 HT 1A otoreseptör (somatodendritic) 5 HT 1B otoreseptör (presynaptic) 5 HT Transporters Giuliano F, Eur Urol, 2006.

43 Waldinger MD, J Sex Med 2005 Serotonin artarsa Overall effect: 5-HT in synapse decreases

44 Waldinger MD, J Sex Med 2005

45 Waldinger MD, J Sex Med 2005

46 sonuç Aynı yüksek sinaptik konsantrasyona daha hızlı (ve daha az süre ilaç alarak) erişebiliyor. ş Kronik kullanımdaki süreç işliyor Ama DAHA HIZLI Ve DAHA AZ İLAÇ ALARAK

47 Bu avantaj mı? Kronik kullanıma gerek kalmaması AZ DROG AZ YAN ETKİ

48 Yan Etki(ler) Bulantı (%8,7 %21) Başağrısı (%5,9 %6,8) Diyare ( %6,8) Başdönmesi ( %6,2) İLAÇ BIRAKMA ORANLARI (%4 %10)

49 YAN ETKİ(ler)

50 etkileşimler 5 PDEi ile sorun yok Alkolle sorun yok

51 Son konu Etkinlik (güvenirlik)

52 CONCLUSION Dapoxetine reduced the personal distress and interpersonal difficulty associated with PE, and was associated with patientreported p improvements in their condition. The percentage of patients who achieved a composite of a two category or greater increase in perceived control over ejaculation and a one category or greater decrease in personal distress related to ejaculation was substantially greater than withplacebo, aswere all outcome measures. 811 / 1238 => BJU INT103,

53 Conclusions: Dapoxetine significantly improved all aspects of PE and was generally well tolerated in this broad population. 618 / Eur Urol 55:

54 Son son konu PROs : Patient Reported Outcomes (hasta beyanına dayalı sonuçlar) PEP : Premature Ejaculation Profile (hastanın beyan ettiği sonuç ölçeği) PGI : Patient Reported GlobalImpression (hastanın beyan ettiği genel görüş)

55 PEP (hasta için)

56

57 özet PE sık (en sık) görülen erkek CİB; İ Bu durum KLİNİSYEN (araştırmacı) için de, ENDÜSTRİ için de çekicidir; Her ikisi i için ii de, FDA vazgeçilmezdir. FDA için de kanıta dayalı yaklaşım ş vazgeçilmezdir Yeni ibir tanım yapılmış, çalışma sonuçları yeni ölçeklerle ölçülebilir kılınmıştır.

58 Özet-2 Dapoksetin, PE olguları için Etkin Güvenli Gereğinde kullanıma uygun yeni bir drogdur. Henüz Türkiye de yaygın kullanıma geçmemiştir. HAYIRLI OLSUN

59 SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDİYORUM

60

61 Findings of key ypublications on the time-to-ejaculate in PE

62 Findings of key ypublications on ejaculatory control in PE