Kateter Laboratuarında Üç Boyutlu Transözafajiyal Ekokardiyografinin Yeri

Transkript

1 Kateter Laboratuarında Üç Boyutlu Transözafajiyal Ekokardiyografinin Yeri Doç.Dr. Mehmet ÖZKAN Koşuyolu Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği İstanbul Girişimsel Kardiyoloji Kursu 11 Haziran 2011

2 Bildirilmesi gerekli çıkar ilişkisi/çatışması ve /veya anlaşmazlık : yok

3

4 GİRİŞ Son yıllarda perkütan intrakardiyak girişimler sık ve daha karmaşık Fluroskopi ; yumuşak doku çözünürlüğü zayıf, radyasyon, kontrast kullanımı İntrakardiyak ekokardiyografi; yararlı ama invazif ve pahalı, sınırlı görüntüleme

5 GİRİŞ 2B ekokardiyografi endokard ve epikard sınırlarının ve diğer anatomik yapıların doğrudan görüntülenebilmesini sağlayan pratik bir yöntem 3B ekokardiyografi ile ventrikül hacimleri, ventrikül sistolik işlevleri, kalp kapakları, konjenital kalp anomalileri (ASD, VSD gibi) ve prostetik kapaklara ait santral kaçaklar 2B ekokardiyografiye göre daha doğru tesbit edilebilir. Sugeng L, et al. Circulation 2006;114: Van den Bosch AE, et al. JASE 2006;19:815 21

6 GİRİŞ İşlem esnasında 2B ve 3B arasında switch Gerçek zamanlı değerlendirme Full volume Izgara yöntemi (grid)

7 Girişimsel tedavinin zorlukları Defekte ulaşmak Defekti geçiş Dağıtıcı sistemin ilerletilmesi Cihazın yerleştirilmesi Sonuçları değerlendirmek

8 PFO

9 ASD 3B TÖE, septum defektin anatomik özelliklerini belirler: Yapısı ve şekli ( genellikle tam yuvarlak değildir) İşlem başarısını etkileyebilecek faktörler: Defekt çevresinde yeterli rim varlığı?? Defekt boyunca doku membran ve septa varlığı

10 Girişimsel tedavinin zorlukları Defekte ulaşmak Defekti geçiş Dağıtıcı sistemin ilerletilmesi Cihazın yerleştirilmesi Sonuçları değerlendirmek (malpozisyon durumunda tekrar cihaz implantasyonu)

11 ASD Girişimsel tedavinin zorlukları Defekt, 2B ile göründüğünden daha karmaşık yapıda olabilir, Yanlış ölçümü engeller, Defekt, pencereli ve septalı olabilir, 3B zoom modu ile net görüntüleme, Birden fazla cihaz gereksinimini belirler ve işleme kılavuzluk eder,

12 ASD

13 ASD de perkütan onarım

14 PERKUTAN ASD KAPATILMA SONRASI

15

16 Perkütan kapama cihazları (Amplatzer, Intrasept, Helex, Premere, STARFlex)

17 Rimlerin tariflenmesi Aorta yakın olan --- AORTİK RİM (Ant) Aorta zıt taraftaki --- POSTERİOR RİM (İnf)

18 Rimlerin tariflenmesi SVC RİMİ (Post-sup) ve İVC RİMİ (Post-inf)

19 Sekundum ASD kapama C.Kırma ve ark.

20 C.Kırma ve ark.

21 ASD

22 ASD

23 ASD

24 MİTRAL BALON Mitral darlığı olup uygun anatomiye sahip kapaklarda endike, 2B TÖE, başarılı birçok girişime kılavuzluk yapmış, 3B TÖE ise, anatomik yapıyı, kommisüral füzyonun derecesini iyi belirler,

25 MİTRAL BALON 3B TÖE, Inoue balonunun uygun pozisyona getirilmesi, valvutomi sonrası kommisüral açılımın derecelendirilmesi, olası ciddi kompikasyonların(yaprakçık yırtılması) erken tanınmasında, tekrar girişim gereksinimine hemen karar verilmesinde önemli yere sahip,

26 MİTRAL BALON

27 MİTRAL BALON İnoue Balon Komissürotomi Sonrası Balon Komissüral Ayrışma

28 MİTRAL DARLIK

29 PBMV sonrası

30 VSD Yakın zamana kadar konjenital ve edinsel VSDlerde cerrahi ön plandaydı, Post MI VSD lerde nekrotik myokardınerken cerrahi ile onarılması zor ve komplike, Perkutan girişim daha sık gündemde, Özellikle post infarkt VSD yapısı kompleks, 2B ile görüntülenmesi zor, İnterventriküler septumun prosedür öncesi en face görüntülemesinde 3B önemli 3B ile işlem sonrası başarı değerlendirmesi

31 VSD İşlem öncesi Amplatzer cihazı

32

33 Perkutan yolla paravalvular kaçağın kapatılması

34 Ciddi klinik problem Girişimsel Yaklaşım İçin Adaylar Sol ventrikül disfonksiyonu ve progresif dilatasyona eşlik eden hemodinamik bozukluk Sekonder pulmoner hipertansiyon Tekrarlayan transfüzyon gerektiren hemoliz Kötü cerrahi adaylar Önceki çoklu kardiyak operasyonlar (özellikle en az bir kez PVK nedeniyle operasyon) Daha önce bir kez kardiyak operasyon öyküsü; tekrar kapak operasyonu için yüksek riskli hasta Daha önce bir kez kardiyak operasyon öyküsü; reküren PVK için yüksek riskli hasta (örn; şiddetli mitral anular kalsifikasyon) Kolay ulaşılabilir lokalizasyon Modified from Zoltan Turi, MD. Fitting a Round Plug in a Crescent Shaped Hole: The Percutaneous Approach to Paravalvular Leaks. Editorial CCI 2009;73:

35 Erken dönem sonuçlar Hijazi ZM: Paravalvüler mitral kaçakların katater aracılı kapatılması: İdeal olmaktan çok uzak Catheter Cardiovasc Interv 2004;61:

36 Perkutan paravalvular kapatma 2BTÖE ile paravalvüler yetersizlikten sorumlu olan sütür atması, fistül, perivalvüler abse, dehisens gibi patolojilerin ayırıcı tanısı mümkün olabilmekle beraber paravalvüler kaçak yeri ve uzunluğu anatomik olarak gösterilememektedir.

37 Nesnelerin üç boyutlu olarak görüntülenmesine olanak veren 3BTTE veya 3BTÖE, istenen düzlemden, kalbe üç boyutlu bakılabilmesini de sağlamaktadır. Böylece iki boyutlu inceleme ile net olarak belirlenemeyen mitral kapak kesit düzlemi ve paravalvüler yetersizliğin orijin aldığı bölge, üç boyutlu inceleme ile gösterilebilir. Kronzon I, et al. JACC 2009;53: Singh P, et al. Echocardiography 2009;26: Sade LE, et al. Eur J Echcardiography 2008;9:82 3

38 RETROGRAD ANTEGRAD 1. Diagnostik katater sol ventriküle ilerletilir ve inch 260 cm Terumo floppy Glidewire hidrofilik kaplı guidewire (Terumo Medical Corporation, Somerset, New Jersey) ile defekt geçilir. 2. Defektin lokalizasyonuna göre sağ ya da sol Judkins, vertebral, modifiye pigtail kataterler kullanılabilir. 3. Katater tel üzerinden sol atriyuma ilerletilir. 4. Klavuz tel inch 260 cm Terumo stiff angled Glidewire tel ile AV loop öncesi değiștirilir. 5. BRK transseptal iğne (St. Jude Medical Inc., St. Paul, Minnesota) ve Mullins sheath (Medtronic Inc., Minneapolis, Minnesota) ile transseptal geçilir. 1. Diagnostik katater sol atriyuma ilerletilir ve inch 260 cm Terumo floppy Glidewire hidrofilik kaplı guidewire (Terumo Medical Corporation, Somerset, New Jersey) ile defekt geçilir. 2. Klavuz tel inch 260 cm Terumo stiff angled Glidewire tel ile AV loop öncesi değiștirilir. 3. BRK transseptal iğne (St. Jude Medical Inc., St. Paul, Minnesota) ve Mullins sheath (Medtronic Inc., Minneapolis, Minnesota) ile transseptal geçilir. 4. AV loop sonrası Mullins sheath, dağıtıcı sistem ile yer değiștirilir. 5. Tel snare ile tutularak gerdirilir ve cihaz yerlestirilir. 6. AV loop sonrası Mullins sheath, dağıtıcı sistem ile yer değiștirilir. 7. Tel snare ile tutularak gerdirilir ve cihaz yerlestirilir. AVR hastası için tercih edilmez İleri PVK da tercih edilmez

39 Cihaz Seçenekleri Amplatz duct occluder sadece antegrad tercih edilir, tek disk oldugu icin retrograd yerlesim cihaz embolizasyonuna neden olur

40 Komplikasyonlar Genel Uzamış işlem süresi Yüksek doz radyasyon Transseptal geçiş yeri komplikasyonları Embolik komplikasyonlar Cihazla ya da kapakla ilişkili Kapak fonksiyonlarını engelleme Hemoliz Cihaz embolizasyonu Kapakta daha ciddi dehisens

41 F.F., 28 yaş, kadın hasta 2007 de MVR (BL) Nefes darlığı (NYHA Sınıf III) Apikal 3 4/6 sistolik üfürüm Bilateral akciğerlerde alt zonlarda krepitan raller Pretibial ödem +/+ Düzenli warfarin kullanıyor (INR:2,3) MVR de Maks Grad:18 mmhg, Ort Grad: 8 mmhg TTE de ileri derece paravalvuler mitral yetersizliği

42 Ișlem öncesi İslem sonrası Kısmi başarılı

43 İslem esnasında

44

45 ( İşlemden 7 ay sonra ) F.F., 28 yaş, kadın hasta İşlemden sonra 5 aydır yakınması olmayan hastanın son 2 aydır egzersiz kapasitesi NHYA Sınıf 3 Laboratuar: Son 2 ayda gelişen derin anemi TÖE: PVK derecesinde belirgin artış (3 4. derece MVR PVK) Hasta cerrahiye verildi.

46

47 S.Ӧ., 42 yaş, kadın hasta 2007 de MVR (BL) + AVR(BL) Nefes Darlığı (NYHA Sınıf III) Apikal 4/6 sistolik üfürüm Pretibial ödem +/+ Düzenli warfarin kullanıyor (INR:2,7) MVR de Maks Grad:18 mmhg, Ort Grad: 8 mmhg TTE de ileri derece paravalvuler mitral yetersizliği

48

49 Hangi hastalar perkutan paravalvular kapatma için uygun değil?

50 20 yaş, erkek AVR,MVR, 2006 PDA perkutan kapatılması, 2007 Redo AVR(29,SJ) ve MVR(27,SJ) (2007) Tredo PVL onarım (2007)

51 LAA Aralık 2010, 4. operasyon Dakron yama ile PVL onarım (post op 5. ay kontrol) Dakron yama literatürde mitral PVL de dakron yama ile ilk olgu Özkan ve ark. Cardiology, 2011

52

53 Perkütan mitral kapak tamiri Klips kollarının düzgün koaptasyonu önemli İşlem sonrası Doppler, 2B ve 3B değerlendirme ile rezidü kaçak tayini İkinci clip gereksinimi ve yerleştirilmesinde 3B TÖE önemli yere sahip

54 TAVİ Hasta seçiminde, aortik anulus ölçümünde TÖE önemli, Transkateter kalp kapağı paravalvular aortik kaçağı önlemek amaçlı aortik anulustan biraz daha geniş olmalı, Kalsifiye aort kapağında over size implante edilen protez, aortik anulus rüptürü yapabilir! Geniş aortik anuluslarda yetersiz stent desteğine bağlı embolizasyon riski! 2B TÖE, aortik anulus ölçümünde yararlı, 3B TÖE, nativ aort kapağı ve anulus ölçümlerinde uzaysal değerlendirme olanağı,

55 TAVİ 3B görüntüleme aort kapağının ve anulusun anatomisinin değerlendirmede önemli, Örneğin, biküspit aort kapağı TAVİ için uygun değil; valvular orifis elipitik şekildedir ve protez yerleştrilmesi ciddi paravalvular kaçağa neden olabilir, 3B TÖE, işlem sırasında tüm intrakardiyak kateter ve cihazları görüntüleyebilir, onların komşuluğundaki yapılarla ilişkisini değerlendirir ( sağ ve sol koroner ostiumlarının stabilitesi vs.), 3B TÖE, işlem başarısı ve post prosedürel değerlendirmede önemli

56 Perkütan Sol Atriyal Apendiks Obliterasyonu AF li hastalarda LAA, tromboemboli kaynağı, Antikoagulasyon terapisi alamayan hasta grubunda inmeyi önlemede LAA obliterasyonu gündeme gelmiş Cerrahi veya perkütan olarak, WATCHMAN, PLATO cihazları perkütan uygulanmakta, Deneysel anlamda, ama umut verici sonuçlar var,

57 Sol Atriyal Appendiks Obliterasyonu Kötü yerleştirilmiş kapatma cihazı İyi yerleştirilmiş kapatma cihazı

58 Perkütan Sol Atriyal Apendiks Obliterasyonu TÖE, işlem öncesi LAA da trombüs varlığını ekarte etmede gerekli 2B TÖE, LAA ya yerleştirilen cihazın yeri ve LAA nıntam olarak kapandığının gösterilmesinde, 3B TÖE, LAA ağzının en face görüntülemede, cihaz seçiminde yararlı, İşlem sonrası başarı değerlendirilmesi ve gerekli durumlarda tekrar yerleştirilmesinde 3B TÖE önemli, Renkli Doppler, işlem sonrası sol atriyum ile LAA arasında mevcut akım varlığını gösterir,

59 Pulmoner ven ablasyonu Son yıllarda AF ablasyonu yaygın, Ablasyonun, antiartimik ilaçlara göre üstünlüğünü gösteren yayınlar var, Pulmoner ven izolasyonu sık uygulanır, İşlem genellikle fluroskopi eşliğinde yapılır,

60 Pulmoner ven ablasyonu 3B TÖE işlemin her safhasında, LAA apendiks ve sol pulmoner ven arasına kateter yerleştirmede, komplikasyonları değerlendirmede (pulmoner ven stenozu) ve bunların tedavisinde kılavuzluk edebilir,

61 Pulmoner ven ablasyonu Marshal ligamenti Haritalama Kateteri

62 Pulmoner ven ablasyonunda olası komplikasyona yaklaşım stentleme

63