Behçet Hastal ğ nda Üst Gastrointestinal Sistem Tutulumu ve Bu Hastalarda Helicobacter pylori S kl ğ

Transkript

1 Behçet Hastal ğ nda Üst Gastrointestinal Sistem Tutulumu ve Bu Hastalarda Helicobacter pylori S kl ğ Cengiz PATA*, Ali HAFTA**, Aziz YAZAR*, Mehmet ARHAN***, Gökhan BİLGEÇ*, Kamuran KONCA**** * Mersin Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, ** Mersin Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, Gastroenteroloji Bilim Dal, MERSİN *** S.B. Ankara Numune Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, ANKARA **** Mersin Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, İmmünoloji Bilim Dal, MERSİN ÖZET Amaç: Behçet hastalığı patogenezinde; çeşitli bakterilerin antijenik özelliklerinin, insan doku proteinleriyle gösterdiği moleküler benzerlikler nedeniyle rolü olduğu düşünülmektedir. Bu çalışmanın amacı; Behçet hastalığı tanısı konulan hastalarda üst gastrointestinal sistem lezyonları ve bu hastalarda Helicobacter pylori sıklığını belirlemektir. Yöntem: Uluslararası Çalışma Grubu kriterlerine göre, Behçet hastalığı tanısı alan 62 olgu çalışma grubu, sağlıklı 40 olgu kontrol grubu olarak alındı. Çalışma ve kontrol grubu olguların özefagogastroduodenoskopisi yapıldı, işlem sırasında antrum, korpus ve lezyon etrafından çoklu biyopsiler alınarak histopatolojik değerlendirme ve H. pylori nin varlığı araştırıldı. Bulgular:Çalışma grubundaki 62 hastanın endoskopik incelemeleri sonucu 4 (%6.6) ünde özefajit, 2 (%3.3) sinde özefagus varisi, 28 (%45.2) inde kronik antral gastrit, 4 (%6.6) ünde gastrik aftöz ülser, 2 (%3.3) sinde duodenal aftöz ülser tespit edildi. Kontrol grubunda ise 40 hastanın 2 (%5) sinde özefajit, 13 (%32.5) ünde kronik antral gastrit, 2 (%5) sinde gastrik ülser ve 1 (%2.5) inde duodenal ülser tespit edildi. Çalışma grubunda oral aftöz ülseri olan 43 olgunun 39 (%90.6) unda ve oral aftöz ülseri olmayan 19 olgunun 9 (%47.3) unda H. pylori infeksiyonu olduğu gözlendi (p< 0.001). Yorum: Çalışmamızda Behçet hastalarında üst gastrointestinal sistemde oral aftöz lezyonları görülen hastalardaki H. pylori infeksiyonu, oral aftöz lezyonları tespit edilmeyen hastalara göre daha sık bulunmuş olup, bu sonuç H. pylori infeksiyonunun Behçet hastalarında oral aftöz ülserlerin oluşumuyla ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. Anahtar Kelimeler: Behçet hastalığı, Helicobacter pylori, oral aftöz ülserler SUMMARY Upper Gastrointestinal Involvement and Incidence of Helicobacter pylori in Behçet s Disease Objective: It is thought that molecular similarities of human tissue antigens with some bacterial antigens are important in pathogenesis of Behçet s disease. Our aim in this study was to find the frequency of upper gastrointestinal system lesions and Helicobacter pylori infections in Behçet s patients. 110

2 Method: The study group consisted of 62 patients and the control group consisted of 40 healthy people. The diagnosis of Behçet s disease in these patients has been done according to the criteria of international study group. In all 62 Behçet s patients and 40 healthy people, esophagogastroduodenoscopy was performed. During the esophagogastroduedonoscopy, multiple biopsies were taken from antrum, corpus and lesions surrounding for histopathologic evaluation and to find presence of H. pylori infection. Results: By means of endoscopic evaluation in 4 (6.6%) patients esophagitis, in 2 (3.3%) patients esophagial varices, in 28 (45.2%) patients chronic antral gastritis, in 4 (6.6%) patients gastric aphthous ulcers, and 2 (3.3%) patients duodenal aphthous ulcers were found among 62 patients of the study group. In 2 (5%) patients esophagitis, in 13 (32.5%) patients chronic antral gastritis, in 2 (5%) patients gastric ulcer and in 1 (2.5%) patient duodenal ulcer were found among 40 patients of the control group. H. pylori frequency was 77.4% in the study group, whereas 80.6% in the control group (p> 0.05). In the study group, H. pylori was positive in 39 (90.6%) cases among oral aphthous ulcer positive 43 cases, whereas it was positive in 9 (47.3%) cases among oral aphthous ulcer negative 19 cases (p< 0.001). Conclusion: In our study, we found that H. pylori infection was more frequently seen among oral aphthous lesion positive cases than oral aphthous lesion negative cases in Behçet s patients and this suggests that H. pylori may cause to occur oral aphthous lesion in Behçet s disease. Key Words: Behçet s disease, Helicobacter pylori, oral aphthous ulcer GİRİŞ Behçet hastal ğ epitelyal ve endotelyal yüzeylerde ülseratif lezyonlarla seyreden multisistemik bir hastal kt r (1). Hastal ğ n patofizyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, artm ş salg sal immünglobulin (IgA), nötrofil kemotaksisi ve nötrofil adezyonu sorumlu tutulmaktad r (2-4). Helicobacter pylori yayg n bakteri infeksiyonlar ndan birisi olup, peptik ülser ve gastrik kanser patogenezinde rolü olduğu kabul edilmektedir (5,6). Bakteriye bağl gelişen sistemik kronik inflamatuvar cevab n ve sitokin oluşumunun gastrointestinal sistem (GİS) hastal klar, ateroskleroz, serebrovasküler oklüzyon ve sideropenik anemi gibi çeşitli hastal klar n oluşumunda da önemli olduğu belirtilmektedir (7,8). Benzer şekilde tükürük bezlerinde ve böbrek tübülüs hücrelerinde, H. pylori ye karş gelişen monoklonal antikorlar n bulunduğu araşt rmac lar taraf ndan gösterilmiştir (9,10). Diğer taraftan Behçet hastal ğ nda GİS tutulumu daha çok ileoçekal ülserler şeklinde rapor edilmiş olup, üst GİS bulgular na ait yeterli çal şmalar mevcut değildir (11). Bu çal şman n amac ; Behçet hastal ğ nda oluşan üst GİS lezyonlar ve H. pylori infeksiyon prevalans n belirlemektir. HASTALAR ve YÖNTEM Mersin Üniversitesi T p Fakültesi polikliniklerine başvuran ve Uluslararas Çal şma Grubu nun kriterlerine göre Behçet hastal ğ tan s alan 62 olgu çal şmaya al nd (12). Sekiz hafta öncesine kadar antibiyotik, bizmut tuzlar, antiinflamatuvar ilaç kullan m olan olgular ile karaciğer sirozu, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği ve kronik obstrüktif akciğer hastal ğ olan olgular çal şmaya al nmad. Ayn dönem içerisinde hastanemiz polikliniklerine başvuran, yukar daki kriterlere uyan, dispeptik yak nmalar olup, ek kronik hastal ğ olmayan 40 sağl kl olgu kontrol grubu olarak çal şmaya al nd. Her iki grup olgulardan çal şmayla ilgili testlerin yap lmas için gerekli yaz l izin al nd. Her iki gruptaki olgulara PENTAX EPM-3300 marka endoskopla özefagogastroduodenoskopi işlemi gerçekleştirildi. İşlem s - ras nda antrum ve korpustan iki adet ve varsa lezyonlu bölgeden iki adet biyopsi materyali al narak histopatolojik inceleme ve H. pylori nin varl ğ yönünden araşt r ld. Çal şma ve kontrol grubu sonuçlar n değerlendirmek için SPSS program kullan larak Student s t-testi, Ki-kare ve gerektiğinde Fisher in kesin Ki-kare testi uyguland, p< 0.05 değeri istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. BULGULAR Çal şma grubunun 32 si kad n, 30 u erkek olup, ortalama yaşlar 37.0 ± 9.53 y l; kontrol grubunun 23 ü kad n, 17 si erkek olup, ortalama yaşlar ± 8.53 y l olarak bulundu. Çal şma grubundaki hastalarda endoskopik inceleme d ş ndaki tespit edilen bulgular değerlendirildiğinde olgular n 43 (%69.35) ünde oral aftöz ülser, 21 (%33.8) inde genital ülser, 10 (%16.12) unda deri lezyonu, 4 (%6.45) ünde göz bulgusu, 1 (%1.6) inde de eklem bulgusu mevcuttu. Çal şma grubunda 111

3 Pata C, Hafta A, Yazar A, Arhan M, Bilgeç G, Konca K H. pylori 48 (%77.4) olguda, kontrol grubunda ise 32 (%80) olguda pozitif bulundu (p> 0.05). Çal şma grubunda endoskopik inceleme sonucunda 4 (%6.6) olguda özefajit, 28 (%45.2) olguda kronik antral gastrit, 4 (%6.6) olguda gastrik aftöz ülser, 2 (%3.3) olguda duodenal aftöz ülser, 2 (%3.3) olguda özefagus varisi tespit edildi. Bu lezyonlar n s kl ğ kontrol grubunda 2 (%5) olguda özefajit, 13 (%32.5) olguda kronik antral gastrit, 2 (%5) olguda gastrik ülser ve 1 (%2.5) olguda duodenal ülser şeklindeydi. Her iki grup aras nda istatistiksel anlaml fark olmad ğ gözlendi (p> 0.05). Çal şma grubunda portal ven trombozu bulunan 2 (%3.3) olguda grade 2 özefagus varisi, 3 olguda duodenal, 2 olguda gastrik polip tespit edildi (Tablo 1). H. pylori pozitif tespit edilen 48 olgunun 39 (%81.3) unda oral aftöz ülser görülürken, H. pylori negatif olan 14 olgunun 4 (%28.6) ünde oral aftöz ülser görüldü (χ 2 = , p< 0.001) (Tablo 2). Çal şma grubundaki oral aftöz ülseri olan 43 olgunun 39 (%90.6) unda ve oral aftöz ülseri olmayan 19 olgunun 9 (%47.3) unda H. pylori infeksiyonu pozitif tespit edildi (χ 2 = , p< 0.001). H. pylori pozitif olan olgular n 14 (%29.16) ünde genital ülser, 8 (%16.6) inde deri lezyonu görülürken, bu değerler H. pylori negatif olan olgularda s ras yla 7 (%50) ve 2 (%14.2) olarak tespit edildi (p> 0.05) (Tablo 3). TARTIŞMA Behçet hastal ğ nda özefagusta aftöz ülserasyonlar, özefajit ve özefageal stenoz daha çok görülürken, mide ve duodenum lezyonlar ise aftöz ülserasyonlar olarak tan mlanm şt r (13). Bottomley ve arkadaşlar 19 Behçetli hasta üzerinde yapt klar çal şmada, 2 (%11) hastada özefagus tutulumunu bildirmişler ve bu hastalarda özefajit, özefageal strüktür bulunduğunu tespit etmişlerdir (14). Benamour ve arkadaşlar, 458 Behçetli hastan n 74 ünde GİS tutulumu olduğunu, bu olgular n 2 sinde özefajit, 2 sinde özefagus varisi, 3 ünde gastrik aft, 1 inde bulbusta ülser ve 3 ünde gastrik atrofi olduğunu bildirmişlerdir (15). Örmeci ve arkadaşlar 1503 olguluk serilerinde, 41 hastada GİS tutulumu, bunlar n 6 s nda özefagus tutulumu (1 hastada özefajit, 5 hastada aftöz ülser) olduğunu bildirmişlerdir (16). Behçet hastal ğ nda GİS tutulumuna ait lezyonlar n s kl ğ ülkeden ülkeye değişmektedir. Japonya da yap lan çal şmalarda GİS tutulumu %50 olarak rapor edilmesine karş n bu oran Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde %20 dir (17,18). Türkiye de ise Yaz c ve arkadaşlar yapt klar çal şmada, GİS Tablo 1. Behçet hastal ğ ve kontrol grubu üst gastrointestinal sistem bulgular. Özefajit G. ülser D. ülser A. gastrit Ö. varisi Polip Behçet (n= 62) Kontrol (n= 40) G. ülser: Gastrik ülser, D. ülser: Duodenal ülser, A. gastrit: Antral gastrit, Ö. varisi: Özefagus varisi. Tablo 2. Behçet hastal ğ nda oral aftlarla Helicobacter pylori infeksiyonunun ilişkisi. Helicobacter pylori Helicobacter pylori pozitif (n= 48) negatif (n= 14) Oral aft var 39 (%90.7) 4 (%9.3) Oral aft yok 9 (%47.4) 10 (%52.6) χ 2 = , p< Tablo 3. Behçet hastal ğ bulgular ve bu bulgular n Helicobacter pylori ile ilişkisi. OA OA + GÜ OA + D GÜ G G + OA GU + D (n= 32) (n= 5) (n= 5) (n= 11) (n= 3) (n= 1) (n= 5) HP pozitif HP negatif OA: Oral aft, GÜ: Genital ülserasyon, D: Deri bulgusu, G: Göz bulgusu, HP: Helicobacter pylori. 112

4 tutulumunu %5 olarak bildirmişlerdir (19). Çal şmam z sonuçlar literatürde belirtilen oranlara yak n olmakla beraber Türkiye de yap lan çal şmalara göre daha yüksek GİS tutulumu tespit edilmiş olup, bu durumun olgular n 38 inde dispeptik şikayetlerin bulunmas na bağl olduğunu düşünmekteyiz. Örmeci ve arkadaşlar 20 Behçetli hastada yapt klar çal şmada, H. pylori insidans n %66.6 olarak bildirmişlerdir (20). Yine Avc ve arkadaşlar 49 hasta üzerinde yapt klar çal şmada, H. pylori s kl ğ n n sağl kl kontrol grubundan farkl olmad ğ n belirtmişlerdir (21). Çal şmam z sonucunda Behçet hastalar nda H. pylori s kl ğ %77.4 olarak tespit edilmiş olup, konuyla ilgili önceki çal şma sonuçlar yla yak nl k göstermektedir. Behçet hastal ğ patofizyolojisi tam olarak ayd nlat - lamam ş olmakla beraber hastal ğ n oluşumunda ve aktivasyonunda çeşitli bakterilerin (HSV-1, mikobakteri, streptokoklar) s şok proteinlerine karş gelişen antikorlarla insan vücudundaki çeşitli dokular n moleküler benzerlik göstermesi sonucunda oluşan çapraz otoimmün yan t n etkili olduğu düşünülmektedir (22). H. pylori s şok proteinlerinin insan s şok proteini HSP 60 la moleküler benzerlik gösterdiği, bunun sonucunda artm ş TH1 cevab n n ve sitokin sal n m n n oluştuğu kabul edilmektedir (23). Behçet hastal ğ n n fizyopatolojisiyle H. pylori nin immünolojik özellikleri aras ndaki bu benzerlik hastal ğ n oluşumunda H. pylori nin önemli bir yeri olabileceğini düşündürmektedir. Öte yandan H. pylori nin GİS boyunca sadece mide ve duodenumda değil, dental plaklarda ve tükürükte de olabileceği kültür ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) metoduyla gösterilmiştir (24). Birek ve arkadaşlar, 1999 y l nda rekürrens oral aftöz ülseri bulunan 78 hastada lezyondan al nan biyopsilerde PCR metoduyla H. pylori çal şm şlar ve olgular n %71.8 inde H. pylori nin pozitif olduğunu, ancak bu olgular n ağ z mukozas nda ve tükürükte H. pylori bulunmad ğ n göstermişlerdir (25). Yine Avc ve arkadaşlar 49 Behçetli hastada yapt klar çal şmada, H. pylori pozitifliği ve aktif hastal k bulgular olan olgulara H. pylori eradikasyon tedavisi vermişler ve eradikasyon sonras nda olgular n yar s nda hastal ğ n aktivasyonunun gerilediğini göstermişlerdir (20). Çal şmam zda oral aftöz ülseri olan Behçetli hastalar n %90.7 sinda midede H. pylori pozitifken, oral aftöz ülseri olmayan olgularda bu oran n %52 olmas, H. pylori ile oral aftlar n aktivasyonu aras nda ilişki olduğunu düşündürmektedir. Çal şmam z sonucunda, Behçet hastalar nda H. pylori infeksiyonu, oral aftöz ülserleri olan hastalarda oral aftöz ülserleri tespit edilmeyen hastalara göre daha s k bulunmuştur. Bu nedenle, özellikle bilinen tedavilere dirençli oral aftlarla seyreden Behçetli hastalarda H. pylori nin eradike edilmesi uygun bir yaklaş m olabilir. KAYNAKLAR 1. Erlich GE. Behçet s disease; current concepts. Compr Ther 1989; 15: Fortune F, Walker J, Lehner T. The expression of gamma delta T-cell receptor and the prevalence of primed, activated and IgA-bound T-cells in Behçet s syndrome. Clin Exp Immunol 1992; 82: Inaba G, Kaku H, Ujihara H. Leukocyte adhesion molecules in active ocular lesions of Behçet s disease. Rev Med Interne 1993; 14: Niwa Y, Mizushima Y. Neutrophil-potentiating factors released from stimulated lymphocytes; special reference to the increase in neutrophil potentiating factors from Streptoccoccus-stimulated lymphocytes of patients with Behçet s disease. Clin Exp Immunol 1990; 79: Forman D, Newel DG, Fullerton F. Association between infection with Helicobacter pylori and risk of gastric cancer: Evidence from a prospective investigation. Br Med J 1991; 302: NIH Consensus Conference: Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994; 272: Dufour C, Brisigotti M, Fabretti G, et al. Helicobacter pylori gastric infection and sideropenic refractor anemia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 17: Markle HV. Coronary artery disease associated with Helicobacter pylori infection is at least partially due to inadequate folate status. Med Hypotheses 1997; 49: Ferguson DA, Li C, Patel NR. Isolation of Helicobacter pylori from saliva. J Clin Microbiol 1993; 31: Ko GH, Park HB, Shin MK, et al. Monoclonal antibodies against Helicobacter pylori cross react with human tissue. Helicobacter 1997; 2: Kashara Y, Tanaka S, Nishio M, et al. Intestinal involvement in Behçet disease: Review of 136 surgical Behçet disease in the Japanese literature. Dis Colon Rectum 1998; 24: International Study Group for Behçet s disease: Criteria for diagnosis of Behçet s disease. Lancet 1990; 335: Mori S, Yoshihira A, Kawamura H, et al. Esophageal involvement in Behçet disease. Am J Gastroenterol 1983; 78:

5 Pata C, Hafta A, Yazar A, Arhan M, Bilgeç G, Konca K 14. Bottomley WW, Dakkak M, Walton S, et al. Esophageal involvement in Behçet s disease. Is endoscopy necessary. Dig Dis Sci 1992; 37: Benamour S, Zeroual S, Bettal L, et al. Digestive manifestations of Behçet s disease based on a series of 74 cases. 6 th International Conference on Behçet s Disease, France. 1993: Örmeci N, Uzunalimoğlu O, Gürler A, et al. Esophageal involvement in Behçet s disease. 6 th International Conference on Behçet s Disease, France. 1993; Shimuzu T, Ehrlich GE, Inaba G, et al. Behçet s disease. Semin Arthritis Rheum 1979; 34: Plotkin GR. Miscellaneous clinical manifestations, part II: Gastrointestinal features. In: Plotkin GR, Calabro JJ, O Duffy JD. Behçet s Disease: A Compentoary Synopsis, Newyork: Futura, 1998: Yaz c H, Tüzün Y, Pazarl H, et al. Behçet s disease in as seen Turkey. Haematologica (Pavia) 1980; 65: Örmeci N, Gürler A, Tolunay Ö, et al. Prevalence of Helicobacter pylori in Behçet s disease. 6 th International Conference on Behçet s Disease, France. 1993: Avc O, Ellidokuz E, Simşek I, et al. Helicobacter pylori and Behçet s disease. Dermatology 1999; 199: Lehner T, Lavery E, Smith R, et al. Association between the 65 kilodalton heat shock protein. Streptococcus sangiusa, and the correspondig antibodies in Behçet s syndrome. Infect Immun 1989; 59: Sharma SA, Miller GG, Peek RA, et al. T-Cell antibody and cytokine responses to homologous of the 60 kilodalton heat shock protein in Helicobacter pylori infection. Clin Diagn Lab Immunol 1997; 46: Nguyen AH, Engstrand L, Genta RM. Detection of Helicobacter pylori in dental plaque by reverse trancription-polimerase chain reaction. J Clin Microbiol 1993; 31: Birek C, Grandhi R, Mc Neil K, et al. Detection of Helicobacter pylori in oral apthous ulcers. J Oral Pathol Med 1999; 28: YAZIŞMA ADRESİ Yrd. Doç. Dr. Cengiz PATA Mersin Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi İç Hastal klar Anabilim Dal Zeytinlibahçe Caddesi Eski Otogar Yan 33070, Mersin-İÇEL 114