Kalıcı Kalp Pili ve İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör İnfeksiyonları: Tek Merkezin 7 Yıllık Tanı ve Tedavi Deneyimi
|
|
- Su Volkan
- 8 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 Kalıcı Kalp Pili ve İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör İnfeksiyonları: Tek Merkezin 7 Yıllık Tanı ve Tedavi Deneyimi Dr. Mustafa CENGİZ*, Dr. Sercan OKUTUCU**, Dr. Abdurrahman ŞAHİN**, Dr. Hakan AKSOY**, Dr. Onur Sinan DEVECİ**, Yrd.Doç.Dr. Sibel AŞÇIOĞLU**, Uzm.Dr. Ergün Barış KAYA**, Prof.Dr. Kudret AYTEMİR**, Prof.Dr. Lale TOKGÖZOĞLU**, Prof.Dr. Giray KABAKÇI**, Prof.Dr. Nasıh NAZLI**, Prof.Dr. Hilmi ÖZKUTLU**, Prof.Dr. Ali OTO** *Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye **Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye ÖZET Kalıcı kalp pili (PM) ve implante edilebilir kardiyoverter defibrilatörlerin (ICD) kanıta dayalı endikasyonların giderek artmasıyla PM/ICD infeksiyonları da artmıştır. PM/ICD infeksiyonlarındaki bu artış cihaz implantasyonu hızındaki artışı geride bırakmıştır. Bu çalışmanın amacı PM/ICD infeksiyonu olan hastalarda klinik özelliklerin, risk faktörlerinin, mikrobiyolojik ve tedaviyle ilgili özelliklerin değerlendirilmesidir. Bu olgu-kontrol çalışması yılları arasında merkezimizde cihaz implantasyonu yapılan 854 hastayı ve diğer merkezlerden yönlendirilen 36 PM/ICD infeksiyonlu hastayı içermektedir. Merkezimiz için PM/ ICD infeksiyonu oranı %2.45 olarak bulunmuştur. PM/ICD infeksiyonunun bağımsız risk faktörleri arasında: ileri yaş (>60 yıl) (OR=2.5; CI: ; P=0.021) ve cihaz revizyonu (OR=3.8; CI: ; P=0.002) yer almaktadır. Sonuç olarak PM/ICD infeksiyonu hastaların önemli bir kısmında oluşmaktadır. PM/ICD infeksiyonu ile ilgili risk faktörlerinin farkında olmak risk altındaki hastaların saptanması ve önlemlerin alınması açısından önemlidir. ANAHTAR KELİMELER Epidemiyoloji, implante edilebilir kardiyoverter defibrillatör, infeksiyon, kalıcı kalp pili
2 Kalıcı Kalp Pili ve İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör İnfeksiyonları: Tek Merkezin 7 Yıllık Tanı ve Tedavi Deneyimi 71 Permanent Pacemaker and Implantable Cardioverter Defibrillator Infections: Seven Years of Diagnostic and Therapeutic Experience of Single Center ABSTRACT With increasing evidence-based indications for the implantation of permanent pacemakers (PM) and implantable cardioverter defibrillators (ICDs), the rate of device infections has increased and outpaced the increase in implantation rate. Aim of this study was to evaluate frequency, clinical characteristics, risk factors, microbiological and therapeutic features in patients with PM/ICD infections. All PM/ICD implantation procedures between 2000 and 2007 (n=854) in our center and 36 patients with device infections who was referred from other centers were enrolled in this case-control study. PM/ICD infection rate for our center was 2.45%. Independent risk factors of PM/ICD infection were: advanced age (>60 years) (OR=2.5; CI: ; P=0.021) and device revision (OR=3.8; CI: ; P=0.002). As a conclusion PM/ICD infection occurs in a significant number of patients. It is important to be aware risk factors of PM/ICD infection so patients with an increased risk could be identified and preventive measurements could be taken. KEYWORDS Epidemiology, implantable cardioverter defibrillator, infection, permanent pacemaker İLETİŞİM ADRESİ Prof.Dr. Kudret AYTEMİR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye Giriş Kalıcı kalp pilleri (PM) ve implante edilebilir kardiyoverter/defibrilatörler klinik uygulamaya yeni boyut katmış ve bunun sonucunda klinik uygulamadaki endikasyonları giderek genişlemiştir (1). Fakat tedavisi zor olan cihaz ilişkili infeksiyonları da beraberinde getirmiştir. Cerrahi teknikteki ilerlemeler ve transvenöz cihazların geliştirilmesi ile cihaz ilişkili infeksiyonlarda azalma gözlense de kullanılan cihaz sayısındaki artış nedeniyle PM ve ICD infeksiyonları klinik uygulamada daha sık karşılaşılan sorunlar haline gelmiştir (1-2). Kalıcı Kalp pili ve ICD implantasyonu sonrası infeksiyon insidansı %0,13-19,9 arasında değişmektedir (3-5). İmplantasyondan sonra 1-2 ay içinde ortaya çıkan infeksiyonlar akut PM infeksiyonu olarak tanımlanır (6). Tüm infeksiyonların %25 ini akut infeksiyonlar, geri kalan %75 ini kronik infeksiyonlar oluşturmaktadır. PM/ICD infeksiyonları cep infeksiyonu ve endokardit olarak ikiye ayrılır (7-8). PM/ICD infeksiyonu olan hastalarda bölgesel veya sistemik semptomlar görülebilmektedir. Cep infeksiyonlarında eritem, ağrı, erozyon, kızarıklık, ısı artışı, püy drenajı, sellülit sıklıkla görülen bölgesel bulgulardır. Endokarditte ise bölgesel bulgularla birlikte ateş ve döküntü bulunmaktadır. Alınan yüzeyel kültürler ve kan kültüründe üreme olması cihaz infeksiyonunu desteklemektedir. Cep infeksiyonu olan hastalarda sadece antibiyotik tedavisi yeterli olabilmektedir (9). PM/ ICD endokarditinde bu konservatif yöntem uygun değildir. Endokardit olan hastalarda cihaz çıkarılmalı ve uzun dönem intravenöz antibiyo-
3 72 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi tik tedavisi verilmelidir. Tekrar infeksiyon oranı cihaz çıkarıldığında %0.8 iken, cihaz çıkarılmadığında %50 olarak bulunmuştur (10-11). PM/ICD infeksiyonu konusundaki bilgiler genellikle gelişmiş ülkelerde yapılan çalışmalara dayanmaktadır ve bu alanda yapılmış çok az çalışma vardır. Bu nedenle Türkiye geneline sağlık hizmeti veren bir üçüncü basamak sağlık kuruluşu olan merkezimizde PM/ICD infeksiyonu tanısıyla izlenmiş olan hastaların klinik ve demografik özelliklerinin, risk faktörlerinin incelenmesi ve bu özelliklerin PM/ICD takılmış ancak infeksiyon gelişmemiş bireylerin özellikleriyle karşılaştırılması planlanmıştır. Yöntemler Çalışmadaki PM/ICD infeksiyonlu hasta grubunu Ocak 2000 ile Aralık 2007 arasında hastanemizde PM/ICD infeksiyonu tanısıyla izlenen 57 hasta oluşturmaktadır. Aynı dönemde PM/ICD takılmış fakat infeksiyon gelişmemiş tüm hastalar (833 hasta) kontrol grubu olarak kullanıldı. Olgulara, Tıbbi Arşiv ve Dokümantasyon bölümünün PM/ICD infeksiyonu için kullandığı tanı kodları ve İnfeksiyon Hastalıkları Bölümünün kayıtları kullanılarak ulaşılmıştır. Hastalarının dosyaları geriye dönük olarak incelenmiştir. Her hasta için yaş, cinsiyet, takılan cihazın tipi hastaneye yatış özellikleri, risk faktörleri, antibiyotik profilaksisi kullanımı, kan kültürü üremesi, ekokardiyografik bulgular, relaps ve reinfeksiyon durumu, cihazın çıkarılması, reimplantasyon verileri kaydedildi. Risk faktörleri olarak Diabetes Mellitus (DM), uzun süreli steroid kullanımı, femoral kateter bulunması, postoperatif hematom, antikoagülan kullanımı ve malignensi varlığı araştırıldı. Olgularda sistemik PM/ICD infeksiyonu tanısında Modifiye Duke kriterleri kullanıldı. Cep bölgesinde şişlik, kızarıklık, akıntı olması ve yara yerinden alınan kültürlerde üreme olması yüzeyel infeksiyon olarak değerlendirildi. İnfeksiyonu olan hastalarda 1 yıl içinde aynı mikroorganizma ile infeksiyon gelişimi relaps olarak değerlendirilirken, 1 yıldan sonra meydana gelen infeksiyonlar reinfeksiyon olarak değerlendirildi. İstatistik Çalışmanın istatistiksel verileri, SPSS 15 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) programı ile değerlendirildi. Tanımlayıcı değişkenlerden normal dağılım gösterenler ortalama ± standart sapma; normal dağılıma uymayan veriler ise medyan, minimum ve maksimum değerler ile gösterildi. Çalışmada PM/ICD infeksiyonlu hastalar ile kontrol grubu risk faktörleri açısından karşılaştırıldı. Kategorik değişkenler için ki-kare ve Fischer kesin ki-kare testi kullanıldı. Normal dağılan devamlı sayısal değişkenler Student t-test kullanıldı. Normal dağılmayan devamlı sayısal değişkenlerin 2 grup arasında karşılaştırılması için ise Mann-Whitney-U testi kullanıldı. Klinik olarak anlamlı (yaş, cinsiyet, vb.) veya tek değişkenli analizde anlamlı çıkan (P<0.05) risk faktörlerinin sonuç üzerine etkilerini birbirinden bağımsız olarak değerlendirmek için çok değişkenli analiz yapıldı. Çok değişkenli analiz için lojistik regresyon analizi kullanılmıştır. İstatistiksel olarak anlamlı P değeri 0.05 den küçük olarak kabul edildi. Bulgular Klinik Özellikler Çalışma kapsamındaki 57 PM/ICD infeksiyonlu hasta cep infeksiyonu ve sistemik infeksiyon olmak üzere iki alt gruba ayrıldı. PM/ICD infeksiyonlu hastaların %82.4 ünde (47/57) cep infeksiyonu varken, %17.6 sında (10/57) siste-
4 Kalıcı Kalp Pili ve İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör İnfeksiyonları: Tek Merkezin 7 Yıllık Tanı ve Tedavi Deneyimi 73 mik infeksiyon saptandı. PM/ICD infeksiyonlu hasta grubunu 21 i hastanemizde (17 PM ve 4 ICD infeksiyonu) ve 36 sı (31 PM ve 5 ICD infeksiyonu) diğer hastanelerde PM/ICD takılan hastalar oluşturmaktaydı. Hastanemizde PM/ ICD implantasyonu yapılan hastalarda PM/ICD infeksiyonu oranı %2.45 (21/854) olarak saptandı. Hastaların toplam olgu-zaman izlem süresi 30,972 olgu-ay ve ortalama izlem süresi 34.8 (0-80.4) ay olarak saptandı. PM/ICD infeksiyonu olan grubun [medyan yaş= 65 (18 104)] infeksiyonu olmayan hastalara [medyan yaş= 58 (18 86)] göre daha yaşlı olduğu saptandı (p=0.005). PM/ICD infeksiyonu grubu ile kontrol grubu arasında cinsiyet (E/K, 36/21 e karşın 475/358, p=0.490) ve takılan cihazlar (PM/ICD, 48/9 e karşın 690/143, p=0.350) açısından anlamlı fark yoktu. PM/ICD infeksiyonu grubunda jeneratör değişimi yapılanların oranı kontrol grubuna göre daha fazla olarak bulundu (%15.7 e karşın %7.5, p=0.003). Birincil antibiyotik profilaksisi infeksiyonu olan hastaların %94,7 sine (54/57), infeksiyonu olmayanların %100 üne (833/833) uygulanmıştı (p=0.008). Gruplar arasında antibiyotik profilaksisi süresi açısından anlamlı fark yoktu (p=0.280). PM/ICD infeksiyonu ve kontrol grubu prognoz açısından karşılaştırıldığında infeksiyonu olan hastaların %5.3 ü ölmüş (3/57) ve bu ölümlerden 2 tanesi PM/ICD infeksiyonu sonucu gerçekleşti. Kontrol hastalarında ise pil komplikasyonuna bağlı ölüm yoktu. Her iki grup arasında tüm nedenlere bağlı ölüm açısından istatistiksel anlamlı fark bulunamadı. Grupların demografik ve klinik özellikleri Tablo 1 de gösterilmektedir. Hastalar infeksiyon bulguları yönünden değerlendirildiğinde; eritem (%82) grup genelinde en sık bulgu olarak saptandı. Deride ülserasyon cep infeksiyonu olanların %51 inde (24/47) sistemik infeksiyonu olanların ise 20 sinde (2/10) saptandı (p=0.021). Ateş varlığı, cep infeksiyonu olanların %78.7 sinde (37/47) sistemik olanların %50 sinde (5/10) saptandı (p=0.043). Cep infeksiyonu ve sistemik infeksiyon gruplarında diğer infeksiyon bulguları açısından fark gözlenmedi. PM/ICD infeksiyonu gözlenen hastalarda infeksiyon bulguları Tablo 2 de ayrıntılı olarak gösterilmektedir. PM/ICD infeksiyonu gözlenen gruptaki tüm hastalara transtorasik ekokardiyografi yapıldı. Yüksek klinik şüphe veya transtorasik ekokardiyografide vejetasyon saptanması durumunda transözofajiyal ekokardiyografi (15 hastada) yapıldı. Sistemik infeksiyonu olan hastaların 5 inde (%8.8) elektrotta vejetasyon, 3 ünde (%5.2) valvüler vejetasyon saptandı. TABLO 1 Hastaların klinik ve demografik özellikleri PM/ICD infeksiyonu grubu Kontrol grubu (n:57) (n:833) P değeri Yaş (yıl) 65 (18-104) 58(18-86) Cinsiyet (E/K) 36/21 475/ PM/ICD 48/9 690/ Jeneratör değişimi 9(15.7) 63(7.5) Birincil antibiyotik profilaksisi (%) Profilaksi süresi > 24 saat (%) PM/ICD İnfeksiyonuna bağlı ölüm Ölüm 2 3 (5) - 25 (3) 0.200
5 74 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi TABLO 2 PM/ICD infeksiyonu gözlenen hastalarda infeksiyon bulguları Bulgu n (%) Eritem 47 (82.0) Şişlik 45 (78.9) Isı artışı 43 (75.0) Ateş 42 (73.6) Halsizlik 27 (47.3) Hassasiyet 26 (45.6) Deride ülserasyon 26 (45.6) Titreme 21 (36.8) Pürülan akıntı 20 (35.1) İştahsızlık 16 (28.0) Bulantı 8 (14.0) Risk Faktörleri İşlem sonrası hematom varlığı PM/ICD infeksiyonu olan hastaların %31.6 sında kontrol grubunun ise %3.5 inde bulundu. Hematom varlığı açısından karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark olduğu bulundu (p<0.001). Diabetes Mellitus varlığı açısından iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark bulunamadı (p=0.210). Antikoagülan kullanımı PM/ICD infeksiyonu olan hastaların %28.1 inde, kontrol grubunun %12.3 ünde saptandı. Fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (P<0.001). Bir aydan uzun süre steroid kullanımı toplam 3 hastada saptandı. Bu hastaların tamamının PM/ICD infeksiyonu olan grupta olduğu gözlendi (p=0.008). Kanser varlığı ve santral/femoral kateter bulunması yönünden her iki grup arasında anlamlı bir fark bulunamadı. Risk faktörleri açısından grupların karşılaştırılmalı özellikleri Tablo 3 de gösterilmiştir. PM/ICD infeksiyonu olan grup ve kontrol grubu arasında tek değişkenli analizler sonucu anlamlı bulunan özellikler, çok değişkenli analizde tekrar değerlendirildi. Altmış yaşın üzerindeki hastalarda (OR=2.5; CI: ; TABLO 3 Risk faktörleri açısından grupların karşılaştırılmalı özellikleri verilmiştir. PM/ICD infeksiyonu grubu (n:57) Kontrol grubu (n:833) P değeri Hematom (%) <0.001 Diabetes Mellitus (%) Antikoagülan kullanımı (%) Kortikosteroid kullanımı (> 1 ay) (%) Santral venöz kateter (%) Kanser (%)
6 Kalıcı Kalp Pili ve İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör İnfeksiyonları: Tek Merkezin 7 Yıllık Tanı ve Tedavi Deneyimi 75 P=0.021) PM/ICD infeksiyonu riskinde artış olduğu belirlendi). Jeneratör değişimi işleminin yapılması, PM/ICD infeksiyonunu belirlemede en güçlü bağımsız öngördürücü olarak saptandı (OR=3.8; CI: ; P=0.002) (Şekil 1). İşlem sırasında birincil antibiyotik profilaksisi uygulanmasının PM/ICD infeksiyonunu azalttığı bulundu (OR=0.5; CI: ; P=0.011). Bir aydan uzun süreli steroid kullanımı, antikoagülan kullanımı ve işlem sonrası hematom tek değişkenli analizde anlamlı bulunmalarına rağmen, çok değişkenli analizlerin sonucunda istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Cep infeksiyonu olan hastalar ile sistemik infeksiyonu olan hastalar, risk faktörleri açısından karşılaştırıldığında santral venöz kateter varlığı artmış sistemik infeksiyonda artışla ilişkili bulundu (OR=2.8; CI: ; P=0.01). Her iki grup arasında antikoagülan kullanımı, DM varlığı, bir aydan uzun süre steroid kullanımı, malignensi varlığı ve hematom açısından istatistiksel olarak fark bulunmadı. Mikrobiyolojik Özellikler ve Antibiyotik Tedavisi Olgulardan alınan kan kültürleri değerlendirildiğinde, 20 hastada (%35.1) kültürde üreme saptandı. Üremelerin %80 ini Gram-pozitif mikroorganizmalar oluşturmaktaydı. Staphylococcus Aureus (%35; 7/20) (5 olguda Metisilin duyarlı Staphylococcus Aureus ve 2 olguda Metisilin dirençli Staphylococcus Aureus) ve Staphylococcus Epidermidis (%30; 6/20) (4 olguda Metisilin duyarlı Staphylococcus Epidermidis ve 2 olguda Metisilin dirençli Staphylococcus Epidermidis) en sık saptanan mikroorganizmalar olarak bulundu. Gram-pozitif üreme saptanan iki olguda Staphylococcus Hominis ve bir olguda Bacillus alt türleri üredi. Kan kültüründe Gram-negatif üreme saptanan 4 olgunun (%20); ikisinde Enterobacter Cloacae, birinde Acinetobacter Haemolyticus ve birinde Pseudomonas Aeruginosa üredi. PM/ICD infeksiyonu olan hastalarda en sık kullanılan antibiyotik olduğu belirlenen ampisilin + sulbaktam kombinasyonun (SAM), cep infeksiyonları- ŞEKİL 1 Risk faktörleri açısından grupların karşılaştırılmalı özellikleri verilmiştir.
7 76 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi nın %87.2 inde (41/47), sistemik infeksiyonların %70 inde (7/10) kullanıldığı belirlendi. Cep infeksiyonlarının %12.7 sinde (6/47), sistemik infeksiyonu olanların ise %50 sinde (5/10) vankomisin kullanıldığı gözlendi. Sistemik infeksiyonda cep infeksiyonuna göre (34 ± 6.7 güne karşın 21 ± 4.1 gün, p=0.001) daha uzun süre antibiyotik tedavisi verildiği saptandı. Cihaz Reimplantasyonu ve Hastaneye Yatış Özellikleri Cep infeksiyonu olan hastaların %53.1 inde (25/47), sistemik infeksiyonu olan hastaların ise hepsinde PM/ICD cihazları çıkarıldı. PM/ ICD si çıkarılan bütün hastalara reimplantasyon yapıldı. Cep infeksiyonu olan hastalardan 7 sinde (6 manüel traksiyon, 1 lazerle), sistemik infeksiyonu olanların hepsinde (6 manüel traksiyon, 4 lazerle) lead ekstraksiyonu yapıldı. Cep infeksiyonu olan hastaların %14.8 inde (7/47), sistemik infeksiyonu olan hastaların %30 unda (3/10) relaps gözlendi. Ayrıca cep infeksiyonu olan hastaların birinde reinfeksiyon saptandı. Relaps veya reinfeksiyon olmaksızın başarılı tedavi %80.7 olarak saptandı. Sistemik infeksiyonu olan ve relaps gözlenen 2 hasta yitirildi. Relaps veya reinfeksiyonu olan hastalara tekrar antibiyotik tedavisi verildi ve cihazları çıkarıldı. Reimplantasyon sonrası bu hasta grubunda yeni relaps veya reinfeksiyon gözlenmedi. Relaps veya reinfeksiyon gözlenen hastalarda katıldığında tedavi başarısı %96.5 olarak saptandı. Olguların yatış süresi cep infeksiyonlarında medyan 14 gün (1-154), sistemik infeksiyonlarda 17 gün (10-76) olarak bulundu. PM/ICD takıldıktan sonra infeksiyon gelişimine kadar geçen süre cep infeksiyonlarında medyan 180 gün (3-1453), sistemik infeksiyonlarda ise 764 gün ( ) olarak bulundu (p=0.001). Reimplantasyona kadar geçen süre cep infeksiyonlarında medyan 0 gün (0-20) iken sistemik infeksiyonlarda 12 gün (0-33) olarak bulundu. Her iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmadı (p=0.09). Tartışma Son yıllarda PM/ICD kullanımı hızla artmaktadır ve bu cihazların kullanımın artmasıyla komplikasyonlarda da artış gözlenmektedir (2-3, 12). Voigt ve ark. (12) tarafından yapılan bir çalışmada PM/ICD infeksiyonları PM/ ICD komplikasyonları arasında mortalitenin en belirgin nedeni olarak bulunmuştur. Sıklığı hızla artan bu infeksiyonlarla ilgili olarak şimdiye kadar çok az sayıda çalışma yayınlanmıştır. PM/ICD infeksiyonunun sıklığı konusunda değişkenlik gösteren sonuçlar bildirilmiştir (13-14). Bizim çalışmamızda hastane içi PM/ICD infeksiyonu oranı %2.45 (PM infeksiyonu %2.40, ICD %2.72) olarak saptanmıştır. Bu bulgu literatürdeki infeksiyon oranlarıyla uyumluluk göstermektedir. Catanchin ve ark. (15) ortalama 22 ay izledikleri hastalarda PM/ICD infeksiyonu sıklığını %1.6 olarak bildirmişlerdir. Mounsey ve ark. (16) ortalama 19 ay izlem süresi olan hastalarda PM/ICD infeksiyonu oranını %2.7 olarak bildirmişlerdir. Leon ve ark. (17) 6 aylık izlem süresinde PM/ ICD infeksiyonu oranını %1 olarak belirtmiş; Klug ve ark. (18) 1 yıllık takip süresinde PM/ ICD infeksiyonu oranını %0.7 olarak saptamışlardır. Uslan ve ark. (2) tarafından yapılan 1524 hastayı kapsayan bir çalışmada %0.19 gibi düşük infeksiyon oranları bildirilmiştir. Bu çalışmalardaki düşük infeksiyon oranları kısa izlem sürelerine ve jeneratör değişimi yapılan hastaların çalışma dışı bırakılmasına bağlı olabilir. PM/ICD infeksiyonlarının yaşla arttığı fark-
8 Kalıcı Kalp Pili ve İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör İnfeksiyonları: Tek Merkezin 7 Yıllık Tanı ve Tedavi Deneyimi 77 lı çalışmalarda gösterilmiştir (18-19). Duval ve ark. (19) tarafından yapılan bir çalışmada cihaz infeksiyonu gözlenen grubun daha yaşlı olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte Voigt ve ark. (12) PM/ICD infeksiyonlarında yaşla birlikte ölüm oranın arttığı belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda hastaların 60 yaşın üzerinde olmasının PM/ICD infeksiyonunun bağımsız öngördürücüsü olduğu saptanmıştır (OR=2.5; CI: ; P=0.021). Catanchin ve ark. (15) PM/ICD infeksiyonu oranlarının jeneratör değişimi grubunda kontrol grubuna göre daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Yakın zamanda Lekkerkerker ve ark.(20) tarafından yayınlanan bir çalışmada jeneratör değişimiyle PM/ICD infeksiyonu oranları arasında güçlü bir ilişki saptanmış ve infeksiyon oranlarındaki artışın önceki işlemde açılan pil cebinde immünolojik savunma etkinliğinin azalmasına ve işlem alanın tam olarak görülememesine bağlı olabileceği bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da PM/ICD infeksiyonu olan grupta jeneratör değişimi yapılan hasta oranının kontrol grubuna göre daha fazla olduğu (15.7 e karşın %7.5, p=0.003) ve jeneratör değişimi işleminin PM/ICD infeksiyonunu belirlemede en güçlü bağımsız öngördürücü olduğu saptanmıştır (OR=3.8; CI: ; P=0.002) Randomize çalışmalar bulunmamakla birlikte PM/ICD implantasyonu öncesi birincil antibiyotik profilaksisi uygulaması önerilmektedir (21-22). Bertaglia ve ark. (23) tek doz sefazolin ile yapılan birincil antibiyotik profilaksisinin infeksiyon riskini azalttığını göstermiştir. Ancak 48 saatten daha uzun süre kullanılması önerilmemektedir (24). Birincil antibiyotik profilaksisi için genelde tek doz sefazolin kullanılmaktadır. Ancak uzayan işlemlerde ek doz yapılabilir. İşlemden 1 saat önce antibiyotiğin uygulanması yeterli doku yoğunluğu için önemlidir (6). Da Costa ve ark. (25) tarafından yapılan ve toplam 7 farklı çalışmayı içeren bir meta-analizde antibiyotik profilaksisinin PM/ ICD infeksiyonunu azalttığı saptanmıştır. Ayrıca Klug ve ark. (18) tarafında yapılan prospektif bir çalışmada birincil antibiyotik profilaksisinin PM/ICD infeksiyonu gelişimini azalttığını göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda birincil antibiyotik profilaksisi varlığı cep infeksiyonu gelişimini önleyici bir faktör olarak ortaya çıkmıştır (OR=0.5; CI: ; P=0.011). Sohail ve ark. (22) tarafından yapılan bir çalışmada hastada santral/femoral kateter bulunmasının PM/ICD infeksiyonunun bağımsız bir risk faktörü olduğunu saptanmıştır. Bu verileri destekler bir şekilde, bizim çalışmamızda hastadaki santral/femoral kateter varlığı, sistemik PM/ICD infeksiyonu açısından bağımsız bir öngördürücü olarak saptanmıştır (OR=2.8; CI: ; P=0.01). Yapılan değişik çalışmalarda PM/ICD infeksiyonlarında en sık infeksiyon etkeni olarak stafilokok grubu mikroorganizmalar saptanmıştır (22, 26-27). Bizim çalışmamızda da üremelerin %80 ini Gram-pozitif mikroorganizmaların oluşturduğu ve Staphylococcus Aureus ile Staphylococcus Epidermidis in en sık saptanan mikroorganizmalar olduğu bulunmuştur. Sonuçlar Kullanılan cihaz sayısındaki artış nedeniyle PM ve ICD infeksiyonları klinik uygulamada daha sık karşılaşılan sorunlar haline gelmiştir. PM/ICD infeksiyonu olan hastalarda ve infeksiyonu olmayan hastalarda risk faktörlerinin değerlendirilmesi sonucu ortaya çıkan sonuçlara göre; infeksiyon gelişimini azaltmak için işlem öncesi, hastada hangi risk faktörlerinin olduğunun belirlenmesi gerekmektedir. Başta yaş-
9 78 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi lı hastalarda ve jeneratör değişimi yapılacak olgularda olmak üzere, yapılacak işlem sırasında antisepsi kurallarına dikkat edilmelidir. Hastalara işlemden önce birincil antibiyotik profilaksisi verilmelidir. Hastalarda santral/femoral kateter bulunması infeksiyon odağı olabileceğinden işlem öncesi gereksiz kateterler çekilmelidir. PM/ICD infeksiyonu gelişen hastalarda uygun tanı ve tedavi yöntemleriyle yüksek oranda başarı sağlanmaktadır. KAYNAKLAR 1. Karchmer AW, Longworth DL. Infections of intracardiac devices. Infect Dis Clin North Am 2002; 16: Uslan DZ, Sohail MR, St Sauver JL, et al. Permanent pacemaker and implantable cardioverter defibrillator infection: a population-based study. Arch Intern Med 2007; 167: Cabell CH, Heidenreich PA, Chu VH, et al. Increasing rates of cardiac device infections among Medicare beneficiaries: Am Heart J 2004; 147: Camus C, Leport C, Raffi F, Michelet C, Cartier F, Vilde JL. Sustained bacteremia in 26 patients with a permanent endocardial pacemaker: assessment of wire removal. Clin Infect Dis 1993; 17: Klug D, Lacroix D, Savoye C, et al. Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads: clinical presentation and management. Circulation 1997; 95: Gandelman G, Frishman WH, Wiese C, et al. Intravascular device infections: epidemiology, diagnosis, and management. Cardiol Rev 2007; 15: Chua JD, Wilkoff BL, Lee I, Juratli N, Longworth DL, Gordon SM. Diagnosis and management of infections involving implantable electrophysiologic cardiac devices. Ann Intern Med 2000; 133(8): Lewis AB, Hayes DL, Holmes DR, Jr., Vlietstra RE, Pluth JR, Osborn MJ. Update on infections involving permanent pacemakers. Characterization and management. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89: Bracker F. Pacemaker lead complications: when is extraction appropriate and what can we learn from published data? 2001;85: Cacoub P, Leprince P, Nataf P, et al. Pacemaker infective endocarditis. Am J Cardiol 1998; 82: Rio Ad. Surgical treatment of pacemaker and defibrillator lead endocarditis. Chest 2003; 124: Voigt A, Shalaby A, Saba S. Rising rates of cardiac rhythm management device infections in the United States: 1996 through J Am Coll Cardiol 2006; 48: Conklin EF, Giannelli S, Jr., Nealon TF, Jr. Four hundred consecutive patients with permanent transvenous pacemakers. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 69: Bluhm G. Pacemaker infections. A clinical study with special reference to prophylactic use of some isoxazolyl penicillins. Acta Med Scand Suppl 1985; 699: Catanchin A, Murdock CJ, Athan E. Pacemaker infections: a 10-year experience. Heart Lung Circ 2007; 16: Mounsey JP, Griffith MJ, Tynan M, et al. Antibiotic prophylaxis in permanent pacemaker implantation: a prospective randomised trial. Br Heart J 1994; 72: Leon AR, Abraham WT, Curtis AB, et al. Safety of transvenous cardiac resynchronization system implantation in patients with chronic heart failure: combined results of over 2,000 patients from a multicenter study program. J Am Coll Cardiol 2005; 46: Klug D, Balde M, Pavin D, Hidden-Lucet F, et al. Risk factors related to infections of implanted pacemakers and cardioverter-defibrillators: results of a large prospective study. Circulation 2007; 116: Duval X, Selton-Suty C, Alla F, et al. Endocarditis in patients with a permanent pacemaker: a 1-year epidemiological survey on infective endocarditis due to valvular and/or pacemaker infection. Clin Infect Dis 2004; 39: Lekkerkerker JC, van Nieuwkoop C, Trines SA, et al. Risk factors and time delay associated with cardiac device infections: Leiden device registry. Heart 2009; 95: Baddour LM, Bettmann MA, Bolger AF, et al. Nonvalvular cardiovascular device-related infections. Circulation 2003; 108: Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, et al. Risk factor analysis of permanent pacemaker infection. Clin Infect Dis 2007; 45: Bertaglia E, Zerbo F, Zardo S, Barzan D, Zoppo F, Pascotto P. Antibiotic prophylaxis with a single dose of cefazolin during pacemaker implantation: incidence of long-term infective complications. Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29: Chinn R, Dembitsky W, Eaton L, et al. Multicenter experience: prevention and management of left ventricular assist device infections. ASAIO J 2005; 51: Da Costa A, Kirkorian G, Cucherat M, Delahaye F, Chevalier P, Cerisier A, Isaaz K, Touboul P. Antibiotic prophylaxis for permanent pacemaker implantation: a meta-analysis. Circulation 1998; 97: Ellis ME, Al-Abdely H, Sandridge A, Greer W, Ventura W. Fungal endocarditis: evidence in the world literature, Clin Infect Dis 2001; 32: Daniel WG, Mugge A. Transesophageal echocardiography. N Engl J Med 1995; 332:
İnfekte Kalıcı Kalp Pili Elektrodu Olan Hastada Elektrodun Çıkarılması
İnfekte Kalıcı Kalp Pili Elektrodu Olan Hastada Elektrodun Çıkarılması Dr. Hikmet YORGUN, Prof.Dr. Kudret AYTEMİR, Prof.Dr. Hilmi ÖZKUTLU, Prof.Dr. Ali OTO Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji
DetaylıGİRİŞ: Açık kalp cerrahisi sonrasında gözlenen komplikasyonlar içinde önemli bir yer teşkil eden cerrahi alan enfeksiyonları, hastalarda görülen morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir. Açık kalp
DetaylıPacemaker ve ICD ilişkili İnfeksiyonlar
Prof.Dr. Yeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Ünitesi, Ankara, Türkiye ÖZET Kardiyak pacemaker ve implante edilen defibrilatörler (ICD)
DetaylıKardiyak cihazlara bağlı olarak gelişen enfektif endokardit; 15 olgunun analizi
Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2013;41(2):131-135 doi: 10.5543/tkda.2013.32708 131 Kardiyak cihazlara bağlı olarak gelişen enfektif endokardit; 15 olgunun analizi Cardiac device related
DetaylıYAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,
DetaylıAraştırma Notu 15/177
Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon
DetaylıSon kullanma tarihi geçmiş ancak hiç kullanılmamış invazif aletleri yeniden sterilize edip kullanabilir miyiz?
ÖRNEK E-POSTER 1: Son Kullanma Tarihi Geçmiş İnvazif Aletlerin Yeniden Sterilizasyonu Son kullanma tarihi geçmiş ancak hiç kullanılmamış invazif aletleri yeniden sterilize edip kullanabilir miyiz? Kardiyoloji
DetaylıYoğun Bakım Ünitesinde Gelişen Kandida Enfeksiyonları ve Mortaliteyi Etkileyen Risk Faktörleri
Yoğun Bakım Ünitesinde Gelişen Kandida Enfeksiyonları ve Mortaliteyi Etkileyen Risk Faktörleri Emel AZAK, Esra Ulukaya, Ayşe WILLKE Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Detaylı2008 YILI MERKEZİ YÖNETİM BÜTÇESİ ÖN DEĞERLENDİRME NOTU
2008 YILI MERKEZİ YÖNETİM BÜTÇESİ ÖN DEĞERLENDİRME NOTU I- 2008 Mali Yılı Bütçe Sonuçları: Mali Disiplin Sağlandı mı? Maliye Bakanlığı tarafından açıklanan 2008 mali yılı geçici bütçe uygulama sonuçlarına
DetaylıONKOLOJİDE SIK KULLANILAN İSTATİSTİKSEL YÖNTEMLER VE SAĞKALIM EĞRİLERİ
ONKOLOJİDE SIK KULLANILAN İSTATİSTİKSEL YÖNTEMLER VE SAĞKALIM EĞRİLERİ HESAPLAMA VE DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ Prof. Dr. M. Özşahin Radyasyon Onkolojisi Bölümü, Lozan Üniversitesi Hastanesi, İsviçre mahmut.ozsahin@chuv.ch
DetaylıYAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ
YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ Savaş AYBERK, Bilge ALYÜZ*, Şenay ÇETİN Kocaeli Üniversitesi Çevre Mühendisliği Bölümü, Kocaeli *İletişim kurulacak yazar bilge.alyuz@kou.edu.tr, Tel: 262
DetaylıSB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar
SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,
DetaylıKORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ
KORELASON VE REGRESON ANALİZİ rd. Doç. Dr. S. Kenan KÖSE İki ya da daha çok değişken arasında ilişki olup olmadığını, ilişki varsa yönünü ve gücünü inceleyen korelasyon analizi ile değişkenlerden birisi
DetaylıÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi
KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,
DetaylıTürkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1
Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık
DetaylıSuç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu
Suç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı(UKAA), 17 Ekim 2013 tarihinde, hava kirliliğinin
DetaylıBÖLÜM 3 FREKANS DAĞILIMLARI VE FREKANS TABLOLARININ HAZIRLANMASI
1 BÖLÜM 3 FREKANS DAĞILIMLARI VE FREKANS TABLOLARININ HAZIRLANMASI Ölçme sonuçları üzerinde yani amaçlanan özelliğe yönelik gözlemlerden elde edilen veriler üzerinde yapılacak istatistiksel işlemler genel
DetaylıGEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama
GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM 1. Açıklama 1.1.Proje Ortaklarının Adları: Uzman Klinik Psikolog Özge Yaren YAVUZ ERDAN, Uzman Klinik Psikolog Elvan DEMİRBAĞ, Uzman Klinik Psikolog Nilay KONDUZ 1.2.Nihai
DetaylıANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR
ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR Bu rapor Ankara Emeklilik A.Ş Gelir Amaçlı Uluslararası Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım
DetaylıKANSER HASTALARINDA PALYATİF BAKIM VE DESTEK SERVİSİNDE NARKOTİK ANALJEZİK KULLANIMI
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KLİNİĞİ KANSER HASTALARINDA PALYATİF BAKIM VE DESTEK SERVİSİNDE NARKOTİK ANALJEZİK KULLANIMI UZMANLIK
DetaylıATAÇ Bilgilendirme Politikası
ATAÇ Bilgilendirme Politikası Amaç Bilgilendirme politikasının temel amacı, grubun genel stratejileri çerçevesinde, ATAÇ İnş. ve San. A.Ş. nin, hak ve yararlarını da gözeterek, ticari sır niteliğindeki
DetaylıTekrar ve Düzeltmenin Erişiye Etkisi Fusun G. Alacapınar
Journal of Language and Linguistic Studies Vol.2, No.2, October 2006 Tekrar ve Düzeltmenin Erişiye Etkisi Fusun G. Alacapınar Öz Problem durumu:tekrar, düzeltme ile başarı ve erişi arasında anlamlı bir
DetaylıBEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9
BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal
DetaylıVeri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün
Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi
Detaylı1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ
1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına
DetaylıKurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi
Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi 30 Temmuz 2012 ĐÇĐNDEKĐLER Dönem Revizyon Notları........ 3 Derecelendirme Metodolojisi........ 5 Notların Anlamı.........
DetaylıÜniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi
Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi özcan DEMİREL 1750 Üniversiteler Yasası nın 2. maddesinde üniversiteler, fakülte, bölüm, kürsü ve benzeri kuruluşlarla hizmet birimlerinden oluşan özerkliğe ve kamu
DetaylıBÖLÜM 7 BİLGİSAYAR UYGULAMALARI - 1
1 BÖLÜM 7 BİLGİSAYAR UYGULAMALARI - 1 Belli bir özelliğe yönelik yapılandırılmış gözlemlerle elde edilen ölçme sonuçları üzerinde bir çok istatistiksel işlem yapılabilmektedir. Bu işlemlerin bir kısmı
DetaylıAPAH: konjenital kalp hastalığı. Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU
APAH: konjenital kalp hastalığı Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU Klinik Sınıflama 2009 Eisenmenger Sendromu ve sistemik komplikasyonlar European
Detaylı2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI
06.04.2009/75 2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI ÖZET : 2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde değişiklikler
DetaylıTürk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr
Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi
DetaylıHAYALi ihracatln BOYUTLARI
HAYALi ihracatln BOYUTLARI 103 Müslüme Bal U lkelerin ekonomi politikaları ile dış politikaları,. son yıllarda birbirinden ayrılmaz bir bütün haline gelmiştir. Tüm dünya ülkelerinin ekonomi politikalarında
DetaylıT.C. Hitit Üniversitesi. Sosyal Bilimler Enstitüsü. İşletme Anabilim Dalı
T.C. Hitit Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü İşletme Anabilim Dalı X, Y, Z KUŞAĞI TÜKETİCİLERİNİN YENİDEN SATIN ALMA KARARI ÜZERİNDE ALGILANAN MARKA DENKLİĞİ ÖĞELERİNİN ETKİ DÜZEYİ FARKLILIKLARININ
DetaylıAra rma, Dokuz Eylül Üniversitesi Strateji Geli tirme Daire Ba kanl na ba
1.1 Ara rman n Amac Ara rmada, Dokuz Eylül Üniversitesi Strateji Geli tirme Daire Ba kanl na ba olarak hizmet vermekte olan; 1. Bütçe ve Performans Program ube Müdürlü ü 2. Stratejik Yönetim ve Planlama
DetaylıBanka Kredileri E ilim Anketi nin 2015 y ilk çeyrek verileri, Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankas (TCMB) taraf ndan 10 Nisan 2015 tarihinde yay mland.
21 OCAK-MART DÖNEM BANKA KRED LER E M ANKET Doç.Dr.Mehmet Emin Altundemir 1 Sakarya Akademik Dan man nin 21 y ilk çeyrek verileri, Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankas (TCMB) taraf ndan 1 Nisan 21 tarihinde
DetaylıLABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi
LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.
DetaylıDiyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet
Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları
Detaylı2015 OCAK ÖZEL SEKTÖR DI BORCU
OCAK ÖZEL SEKTÖR DI BORCU Doç.Dr.Mehmet Emin Altundemir 1 Sakarya Akademik Dan man Özel sektörün yurt d ndan sa lad k sa ve uzun vadeli kredilerin borçlu ve alacakl bilgileri, döviz cinsi, kullan m, anapara/faiz
DetaylıSizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler
Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sayın hast, Hastalıkların teşhisi ve tedavisinde son on yılda çok büyük gelişmeler kaydedildi.
DetaylıKurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi
Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi 28 Aralık 2012 İÇİNDEKİLER Ara Dönem Revizyon Notları........ 3 Derecelendirme Metodolojisi........ 5 Notların
DetaylıDEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog
DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,
Detaylı1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2
İÇİNDEKİLER 1. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2 1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.3.1. ÖRNEK OLAY (DURUM ÇALIŞMASI) YÖNTEMİ...
DetaylıANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU 3 AYLIK RAPOR
ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU 3 AYLIK RAPOR Bu rapor Ankara Emeklilik A.Ş Gelir Amaçlı Uluslararası Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım Fonu
DetaylıBir Ana Çocuk Sağlığı Aile Planlaması Merkezi ne Başvuran Hastaların Değerlendirilmesi
ORİJİNAL MAKALE / ORIGINAL ARTICLE Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2012;2(3): 14-19 ISSN: 2146-443X Düzce Üniversitesi sbedergi@duzce.edu.tr Bir Ana Çocuk Sağlığı Aile Planlaması
DetaylıLENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.
LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,
DetaylıİSTATİSTİK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
KONUT FİYAT ENDEKSİ Ocak 2016 İSTATİSTİK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ REEL SEKTÖR VERİLERİ MÜDÜRLÜĞÜ 28 Mart 2016 Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankası, Türkiye konut piyasasındaki fiyat değişimlerini takip etmek amacıyla,
DetaylıTopoloji değişik ağ teknolojilerinin yapısını ve çalışma şekillerini anlamada başlangıç noktasıdır.
Yazıyı PDF Yapan : Seyhan Tekelioğlu seyhan@hotmail.com http://www.seyhan.biz Topolojiler Her bilgisayar ağı verinin sistemler arasında gelip gitmesini sağlayacak bir yola ihtiyaç duyar. Aradaki bu yol
DetaylıMardin Piyasasında Tüketime Sunulan Bulgurların Bazı Fiziksel Özelliklerinin Türk Standartlarına Uygunluklarının İstatistikî Kontrolü
Mardin Piyasasında Tüketime Sunulan Bulgurların Bazı Fiziksel Özelliklerinin Türk Standartlarına Uygunluklarının İstatistikî Kontrolü - doi: 10.17932/ IAU.IAUD.m.13091352.2015.7/26.15-21 Şerzan ASLAN 1
Detaylı2015 Ekim ENFLASYON RAKAMLARI 3 Kasım 2015
2015 Ekim ENFLASYON RAKAMLARI 3 Kasım 2015 2015 Ekim Ayı Tüketici Fiyat Endeksi ne (TÜFE) ilişkin veriler İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından 3 Kasım 2015 tarihinde yayımlandı. TÜİK tarafından aylık yayımlanan
DetaylıMAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının
MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının bağlantıları kontrol edilir. Güz ve Bahar dönemindeki
DetaylıBALIK YAĞI MI BALIK MI?
BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda
DetaylıAFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD)
AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD) 1 GÜNDEM Tanım Epidemiyoloji (Hastalığın Yayılımı) Mücadele Soru-Cevap 2 Afrika Hastalığı Nedir? Sivrisinek, kene ve sokucu sineklerle
DetaylıD- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:
Mikro TESE Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Mikroskopik TESE ameliyatı genel, veya bolgesel anestezi altında yapılabilir. Skrotum (torba) orta hattan 4 cm lik bir kesi yapılırak testislere ulaşılır ve testisler
DetaylıÖZEL KARAMAN MÜMİNE HATUN HASTANESİ
HASTANEMİZ KOMİTE VE EKİPLERİN İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ 1.0 AMAÇ: Hastanedeki ekip, yönetim ekibi, komisyon ve komitelerin; hizmet kalite standartları ve kalite yönetim sistemine uygunluğunun ve devamlılığının
DetaylıELEKTRİK ÜRETİM SANTRALLERİNDE KAPASİTE ARTIRIMI VE LİSANS TADİLİ
Hukuk ve Danışmanlık ELEKTRİK ÜRETİM SANTRALLERİNDE KAPASİTE ARTIRIMI VE LİSANS TADİLİ Türkiye de serbest piyasa ekonomisine geçişle birlikte rekabet ortamında özel hukuk hükümlerine göre faaliyet gösteren,
DetaylıSAĞLIK TAZMİNAT ÖDEMELERİ
KULLANIM REHBERİ İÇİNDEKİLER 3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ KULLANIM REHBERİ... 2 SİGORTALI TANITIM KARTI... 4 ANLAŞMALI KURULUŞLAR... 6 SAĞLIK TAZMİNAT ÖDEMELERİ YATARAK TEDAVİ TEMİNATI... 8 AYAKTA TEDAVİ
Detaylıİnşaat Firmalarının Maliyet ve Süre Belirleme Yöntemleri Üzerine Bir Alan Çalışması
İnşaat Firmalarının Maliyet ve Süre Belirleme Yöntemleri Üzerine Bir Alan Çalışması Latif Onur Uğur Süslü Sokak No: 4/2 Mebusevleri, Beşevler, 06580 Ankara E-Posta: latifugur@mynet.com, onurugurtr@yahoo.com
DetaylıDoç.Dr.Mehmet Emin Altundemir 1 Sakarya Akademik Dan man
214 EK M-ARALIK DÖNEM BANKA KRED LER E M ANKET Doç.Dr.Mehmet Emin Altundemir 1 Sakarya Akademik Dan man nin 214 y dördüncü çeyrek verileri, Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankas (TCMB) taraf ndan 9 Ocak 215
DetaylıBİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu
BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu 3.Klinik Farmakoloji Sempozyumu-TRABZON 24.10.2007 Klinik ilaç araştırmalarına
DetaylıDeprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları
Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Prof. Dr. Günay Özmen İTÜ İnşaat Fakültesi (Emekli), İstanbul gunayozmen@hotmail.com 1. Giriş Çağdaş deprem yönetmeliklerinde, en çok göz önüne
DetaylıEĞİRDİR VE BEYŞEHİR GÖLLERİNİN UYDU VERİLERİ VE TOPOĞRAFİK HARİTA YARDIMIYLA KIYI ÇİZGİSİ DEĞİŞİMLERİ
Doğal Kay. ve Eko. Bült. (2015) 20: 37-45 EĞİRDİR VE BEYŞEHİR GÖLLERİNİN UYDU VERİLERİ VE TOPOĞRAFİK HARİTA YARDIMIYLA KIYI ÇİZGİSİ DEĞİŞİMLERİ oluşturmaktadır. Günümüzde artan su ihtiyacı ve mevcut su
DetaylıSağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu
Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan
Detaylı1. AMAÇ : Hastanenin tüm bölümlerini kapsayan enfeksiyonların önlenmesini sağlamak ve enfeksiyon kontrol programını sağlamak.
Ü VE 1. AMAÇ : Hastanenin tüm bölümlerini kapsayan enfeksiyonların önlenmesini sağlamak ve enfeksiyon kontrol programını sağlamak. 2. KAPSAM : Özel Yalova Hastanesi tüm bölümlerini ve tüm çalışanlarını
DetaylıTürkiye de Dış Ticaret ve Dış Ticaret Finansmanı: İhracattaki Düşüşte Finansman Sıkıntısı Ne Kadar Etkili?
Türkiye de Dış Ticaret ve Dış Ticaret Finansmanı: İhracattaki Düşüşte Finansman Sıkıntısı Ne Kadar Etkili? Sarp Kalkan Ekonomi Politikaları Analisti Hasan Çağlayan Dündar Araştırmacı Ayşegül Dinççağ Araştırmacı
DetaylıAR& GE BÜLTEN. Enflasyonla Mücadelede En Zorlu Süreç Başlıyor
Enflasyonla Mücadelede En Zorlu Süreç Başlıyor Ahmet KARAYİĞİT Makroekonomik göstergeler açısından başarılı bir yılı geride bıraktık. Büyüme, ihracat, faizler, kurlar, faiz dışı fazla gibi pek çok ekonomik
Detaylı5510 sayılı SGK kanunu hakkında duyurular
23/11/2008 Aylık prim ve hizmet belgesi 23 Kasım 2008 tarihli ve 27063 sayılı resmi gazete tebliğinde Aylık Prim Ve Hizmet Belgesinin güncel formatı yayınlanmıştır. Bu yönde personel paketinde de 4.0.13
DetaylıNIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI
Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ
DetaylıMedDATA SAĞLIK NET KURULUMU
MedDATA SAĞLIK NET KURULUMU 1-) MedData nın sitesinden MedData SağlıkNet Sistemi exe sini indirin. 2-) Hastane kullanıcısından bölümler kısmına 4050 bölüm numaralı sağlık net bölümü eklenir. 3-) Hastane
DetaylıBİREYSEL SES EĞİTİMİ ALAN ÖĞRENCİLERİN GELENEKSEL MÜZİKLERİMİZİN DERSTEKİ KULLANIMINA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE BEKLENTİLERİ
BİREYSEL SES EĞİTİMİ ALAN ÖĞRENCİLERİN GELENEKSEL MÜZİKLERİMİZİN DERSTEKİ KULLANIMINA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE BEKLENTİLERİ Dr. Ayhan HELVACI Giriş Müzik öğretmeni yetiştiren kurumlarda yapılan eğitim birçok disiplinlerden
DetaylıB02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet
B02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet 57 Yrd. Doç. Dr. Yakup EMÜL, Bilgisayar Programlama Ders Notları (B02) Şimdiye kadar C programlama dilinin, verileri ekrana yazdırma, kullanıcıdan verileri alma, işlemler
DetaylıSürdürülebilir sosyal güvenli in önündeki zorluklar
Sürdürülebilir sosyal güvenli in önündeki zorluklar Konular Geçmi ten önemli trendler Esneklik ve esnek güvence Bireyselcilik ve azalan dayan ma Silikle en toplum 2 Toplumsal: Daha az evlilik Daha fazla
DetaylıELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU
ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU Hazırlayan Sosyolog Kenan TURAN Veteriner Hekimi Volkan İSKENDER Ağustos-Eylül 2015 İÇİNDEKİLER Araştırma Konusu
DetaylıARCHİ DANIŞMANLIK VE GAYRİMENKUL DEĞERLEME A.Ş. KALİTE GÜVENCE SİSTEMİ, GÖZDEN GEÇİRME RAPORU. Sayfa 1 / 7
ARCHİ DANIŞMANLIK VE GAYRİMENKUL DEĞERLEME A.Ş. KALİTE GÜVENCE SİSTEMİ, GÖZDEN GEÇİRME RAPORU 2015 Sayfa 1 / 7 10 Ocak 2016 ARCHİ DANIŞMANLIK VE GAYRİMENKUL DEĞERLEME A.Ş. 2015 YILI KALİTE GÜVENCE SİSTEMİ,
DetaylıDÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012. Hazırlayanlar. Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi
DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012 Hazırlayanlar Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi Laura D. Tyson, Kaliforniya Berkeley Üniversitesi Saadia Zahidi, Dünya Ekonomik Forumu Raporun
DetaylıRomatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit
www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı
DetaylıİSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ
İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ Deneyde dolu alan tarama dönüşümünün nasıl yapıldığı anlatılacaktır. Dolu alan tarama
DetaylıEKONOMİ POLİTİKALARI GENEL BAŞKAN YARDIMCILIĞI Şubat 2014, No: 85
EKONOMİ POLİTİKALARI GENEL BAŞKAN YARDIMCILIĞI Şubat 2014, No: 85 i Bu sayıda; 2013 Cari Açık Verileri; 2013 Aralık Sanayi Üretimi; 2014 Ocak İşsizlik Ödemesi; S&P Görünüm Değişikliği kararı değerlendirilmiştir.
DetaylıOlasılık ve İstatistik Dersinin Öğretiminde Deney ve Simülasyon
Olasılık ve İstatistik Dersinin Öğretiminde Deney ve Simülasyon Levent ÖZBEK Fikri ÖZTÜRK Ankara Üniversitesi Fen Fakültesi İstatistik Bölümü Sistem Modelleme ve Simülasyon Laboratuvarı 61 Tandoğan/Ankara
DetaylıÜniversiteye Yeni Başlayan Öğrencilerin İnternete İlişkin Görüşleri (Akdeniz Üniversitesi Örneği)
528 Üniversiteye Yeni Başlayan Öğrencilerin İnternete İlişkin Görüşleri (Akdeniz Üniversitesi Örneği) Turgut Fatih KASALAK, Akdeniz Üniversitesi Enformatik Bölümü, tfatih@akdeniz.edu.tr Evren SEZGİN, Akdeniz
DetaylıDoç. Dr. Mehmet Durdu KARSLI Sakarya Üniversitesi E itim fakültesi Doç. Dr. I k ifa ÜSTÜNER Akdeniz Üniversitesi E itim Fakültesi
ÜN VERS TEYE G R SINAV S STEM NDEK SON DE KL E L K N Ö RENC LER N ALGILARI Doç. Dr. Mehmet Durdu KARSLI Sakarya Üniversitesi E itim fakültesi Doç. Dr. I k ifa ÜSTÜNER Akdeniz Üniversitesi E itim Fakültesi
DetaylıYENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ
YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ Dr Nur Kır İstanbul Tıp Fakültesi 1. RETİNA GÜNLERİ İSTANBUL 2013 AREDS I Çalışması (2001) Amaç: Farklı evrelerdeki YBMD hastalarında yüksek doz antioksidan ve minerallerin
DetaylıHEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ
HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ Doç. Dr. Ülkü TATAR BAYKAL İÜ Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı ve Yönetici Hemşireler Derneği Yönetim Kurulu
DetaylıAMAÇ: Hastalarımızın ve hasta yakınlarının tedavi öncesi, tedavi sırasında ve tedavi sonrasında bilgilendirilmesini ve eğitilmesini sağlamak.
AMAÇ: Hastalarımızın ve hasta yakınlarının tedavi öncesi, tedavi sırasında ve tedavi sonrasında bilgilendirilmesini ve eğitilmesini sağlamak. KAPSAM: Tüm ayaktan ve yatarak tedavi gören hasta ve hasta
DetaylıOrtaö retim Alan Ö retmenli i Tezsiz Yüksek Lisans Programlar nda Akademik Ba ar n n Çe itli De i kenlere Göre ncelenmesi: Mersin Üniversitesi Örne i
Ortaö retim Alan Ö retmenli i Tezsiz Yüksek Lisans Programlar nda Akademik Ba ar n n Çe itli De i kenlere Göre ncelenmesi: Mersin Üniversitesi Örne i Devrim ÖZDEM R ALICI * Özet Bu ara t rmada 2002-2003
DetaylıÇeşitli Yöntemlerle Kalıcı Kalp Pili ve Implante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör Elektrodlarının Çıkarılması; Tek Merkez Deneyimi
Çeşitli Yöntemlerle Kalıcı Kalp Pili ve Implante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör Elektrodlarının Çıkarılması; Tek Merkez Deneyimi Dr. Ali OTO, Dr. Kudret AYTEMİR, Dr. Giray KABAKCI, Dr. Hikmet YORGUN,
DetaylıSÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com
SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com Giriş Yönetim alanında yaşanan değişim, süreç yönetimi anlayışını ön plana çıkarmıştır. Süreç yönetimi; insan ve madde kaynaklarını
DetaylıEGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ
EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar
DetaylıİŞLEVSEL DÜZENLEMELERİN, ENGELLİ HASTA MEMNUNİYETİNE OLAN YANSIMASI ERCİYES TIP ÖRNEĞİ
İŞLEVSEL DÜZENLEMELERİN, ENGELLİ HASTA MEMNUNİYETİNE OLAN YANSIMASI ERCİYES TIP ÖRNEĞİ Uzm. İbrahim BARIN Prof. Dr. Kudret DOĞRU Prof. Dr. Murat BORLU Başmüdür Özcan ÖZYURT Müdür Yard. Uzm. Murat YENİSU
DetaylıT.C. EGE ÜNİVERSİTESİ URLA DENİZCİLİK MESLEK YÜKSEKOKULU STAJ YÖNERGESİ
T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ URLA DENİZCİLİK MESLEK YÜKSEKOKULU STAJ YÖNERGESİ Amaç Madde 1: Bu yönergenin amacı; Ege Üniversitesi Urla Denizcilik Meslek Yüksekokulu nda öğrenim gören öğrencilerin eğitim-öğretim
DetaylıKULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir.
KULLANMA TALİMATI ASİST 1200 mg toz içeren saşe Ağızdan alınır. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir. Bu ilacı
DetaylıENFLASYON ORANLARI 03.07.2014
ENFLASYON ORANLARI 03.07.2014 TÜFE Mayıs ayında aylık %0,31 yükselişle ile ortalama piyasa beklentisinin (-%0,10) bir miktar üzerinde geldi. Yıllık olarak ise 12 aylık TÜFE %9,16 olarak gerçekleşti (Beklenti:
Detaylı1. YAPISAL KIRILMA TESTLERİ
1. YAPISAL KIRILMA TESTLERİ Yapısal kırılmanın araştırılması için CUSUM, CUSUMSquare ve CHOW testleri bize gerekli bilgileri sağlayabilmektedir. 1.1. CUSUM Testi (Cumulative Sum of the recursive residuals
Detaylı25 Nisan 2016 (Saat 17:00 a kadar) Pazartesi de, postaya veya kargoya o gün verilmiş olan ya da online yapılan başvurular kabul edilecektir.
Sıkça Sorulan Sorular Başvuru Başvuru ne zaman bitiyor? 25 Nisan 2016 (Saat 17:00 a kadar) Pazartesi de, postaya veya kargoya o gün verilmiş olan ya da online yapılan başvurular kabul edilecektir. Bursluluğun
DetaylıGALATA YATIRIM A.Ş. Halka Arz Fiyat Tespit Raporu DEĞERLENDİRME RAPORU SAN-EL MÜHENDİSLİK ELEKTRİK TAAHHÜT SANAYİ VE TİCARET A.Ş.
22-11-2013 Fiyat Tespit Raporu DEĞERLENDİRME RAPORU İş bu rapor, Galata Yatırım A.Ş. tarafından, Sermaye Piyasası Kurulu nun 12/02/2013 tarihli ve 5/145 sayılı kararında yer alan; payları ilk kez halka
DetaylıBOLU KAMU HASTANELERİ BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ YALIN HASTANE UYGULAMALARI (DENEYİMİ)
BOLU KAMU HASTANELERİ BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ YALIN HASTANE UYGULAMALARI (DENEYİMİ) Uzm.Dr.Abdullah DANIŞMAN Bolu Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği Tıbbi Hizmetler Başkanı Sunum Planı Yalın
DetaylıHEPATİT C SIK SORULAN SORULAR
HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri
DetaylıBEH - Groupama Emeklilik Büyüme Amaçlı Hisse Senedi Emeklilik Yatırım Fonu
BEH - Groupama Emeklilik Büyüme Amaçlı Hisse Senedi Emeklilik Yatırım Fonu BİST-100 endeksi, Ekim ayı içerisinde %4,2 artarak ayı 77.620 seviyesinden kapattı. Aynı dönem içerisinde Bankacılık endeksi %4,1
DetaylıAkaryakıt Fiyatları Basın Açıklaması
23 Aralık 2008 Akaryakıt Fiyatları Basın Açıklaması Son günlerde akaryakıt fiyatları ile ilgili olarak kamuoyunda bir bilgi kirliliği gözlemlenmekte olup, bu durum Sektörü ve Şirketimizi itham altında
DetaylıAra Dönem Faaliyet Raporu MART 2014
MART 2014 Raporun Ait Olduğu Dönem : 01.01.2014 31.03.2014 Bankanın Ticaret Ünvanı : TAIB YatırımBank A.Ş. Genel Müdürlük Adresi : Yüzbaşı Kaya Aldoğan Sokak Aksoy İş Merkezi No. 7 Kat 3 Zincirlikuyu,
Detaylı2. Kapsam: Bu prosedür erişkin ve çocuk hastanın yoğun bakım ünitesine kabul edilmesinden taburcu edilmesine kadar yürütülen işlemleri kapsar.
1 / 5 1. Amaç: Bu prosedür, UÜ-SK da yaşam desteğine gerek duyan ve komadaki erişkin ve çocuk hastalara sunulacak yoğun bakım hizmetlerinin eşit, standart ve etkin bir şekilde yürütülmesini sağlamayı amaçlamaktadır.
Detaylı