Lokal ileri KHDAK tedavisinde Neoadjuvan Radyokemoterapi. Kocaeli Tıp T p Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Lokal ileri KHDAK tedavisinde Neoadjuvan Radyokemoterapi. Kocaeli Tıp T p Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı"

Pinar Turk
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Lokal ileri KHDAK tedavisinde Neoadjuvan Radyokemoterapi Dr. Görkem G Aksu Kocaeli Tıp T p Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

2 Lokal ileri KHDAK Tanı anında nda %35 hasta lokal ileri.(evre III) Evre IIIA oranı %15. Evre III : T3N1 T4 Mediastinal Lap (+)

3 Potansiyel rezektabl EVRE III kavramı (+) Tartışı ışılan evre = Evre IIIA

4 Özellikle N2 alt grubu önemli. AACP alt klasifikasyonu: IIIA-0 0 : Lap yok IIIA-1: Rezeksiyon materyalinde insidental nodal met. IIIA-2: İntraoperatif tespit edilen tek nodal met IIIA-3: Mediastinoskopi/nodal nodal biopsi/pet /PET-CT ile tespit edilen tek/multipl nodal met (en sık s k alt grup: % 70) IIIA-4: Bulky/fikse birden çok nodal met.

5 Evre IIIA T3N1 ve T4N0 -Superior Sulkus tm -Santral T4 tm T1-T3 T3 N2

6 T3N1 ve T4N0: En önemli grup: Süperior Sulcus tm (SST) İlk çalışmalar: Preop RT Cerrahi 5 yılly llık k SK: %30 (N2 de ise %10)

7 Kemoradyoterapi çalışmaları: Önemli 2 Faz II çalışma (+) 1) SWOG: : 110 hasta, T3-T4 T4 SST. (N2 yok) 2 kür k r indüksiyon Cisp+ Etop + Konkomitan RT Cerrahi (88 hasta) 2 kür k Cisp +Etop MSK : 94 ay (R0 rezeksiyon ) vs. 33 ay SW0G (JCO, 2007)

8 2) JCOG 9806: 75 hasta, aynı grup, benzer tedavi rejimi Cerrahi yapılma oranı : %76 (57 hasta) R0 rezeksiyon oranı = %68 (51 hasta) Pat. tam yanıt t = %16 5 yılly llık GSK= %56 R0 = %70 PSK= %45 R1-R2 R2 = %24 JCOG 9806, JCO 2008

9 Prognostik faktörler: R0 rezeksiyon Lobektomi Patolojik tam yanıt İntervertebral foramina, Subklavian arter Brakial pleksus un un tutulmamış olması Not: İpsilateral supra LAP(+) liği prognostik değil.

10 SST-Özet FAZ III çalışma yok ancak önerilen tedavi: Preop Radyokemoterapi Cerrahi (Mediastinal LAP (-)( ) hastalarda)

11 Santral T4 tm Kalp, büyük b k damar, trakea, öseph, vertebra invazyonu (+) N2 hastalık k sık. s Yeni evreleme: : Santral T4 tm,, N0-N1 N1 Evre III A (minimal lokal invazyon yapmış santral tm)

12 Retrospektif serilerde seçilmi ilmiş T4 vakalarında (N2 olmayan) Rezeksiyon ile daha iyi SK lar (+) (randomize data yok)

13 Yıldızeli et al. (Ann( Thorac Surg,, 2008) Results of primary surgery with T4 non-small cell lung cancer during a 25-year period in a single center: the benefit is worth the risk. 271 hasta, 4 alt grup (+), klinik N2-N3 N3 yok. 126 hasta SST 92 hasta karina inv.(+) (Neoadjuvan( tedavi %23) 39 hasta VCS inv (+) ( neoadj.. tedavi %36) 14 hasta diğer mediast.. (+) (neoadj( neoadj.. Tedavi % 43)

14 %92 hastada R0 rezeksiyon (+) Patolojik N0/N1 oranı 208/271 hasta. Pnömonektomi oranları: Karina inv.. % 87 VCS inv.. % 32 Diğer mediast.. %12 Operatif mortalite : %7

15 MSK 5 yılly llık k GSK SST 24 ay %36 Karina inv.. 28 ay %42 VCS Diğer inv.. 19 ay %29 med.. 37 ay %61 er med pn2-n3 N3 te ise 5 yılly llık k GSK : % 18

16 Prognostik faktörler: 5 yılly llık k GSK N0/N1 vs. N2/N3/M1 (%43 vs. %18) R0 vs. R1 rezeks. ( %40.4 vs. %16) Subklavian arter inv. var/yok (% 25 vs. %42) Sonuç: Seçilmi ilmiş T4 tm de ± neoadjuvan tedaviler ile %6 perop mortalite ve 5 yılly llık k %43 GSK sağlamak mümkm mkün. Ann Thorac Surg 2008, 86

17 Farjah F et al: SEER data incelemesi. ( ) 2002) adet T4 tm, 1177 tanesi opere.. (%9) %68 kn0/n1, pnömonektomi oranı %20. Neoadjuvan tedavi oranı % günlg nlük mortalite %10 5 yılly llık k GSK: %20 Ann Thorac Surg 2008, 86

18 Anraku M et al. 23 hasta, vertebra invazyonu (+) Neoadjuvan tedavi (45 Gy RT (+) konk. Cisp +Etop.) 6 total, 15 hemitotal,, 2 parsiyel vertebratektomi RO rezeksiyon oranı %83. 3 yılly llık k GSK: R0 vs. R1-2: %92 vs. %20 J Thorac Cardiovasc Surg

19 N2 hastalık Sonuçlar ları değerlendirirken erlendirirken N2 i i alt gruplara ayırmak daha doğru. IIIA-0 0 : Lap yok IIIA-1: Rezeksiyon materyalinde insidental nodal met. IIIA-2: İntraoperatif tespit edilen tek nodal met 3: Mediastinoskopi/nodal nodal biopsi/pet /PET-CT ile tespit edilen tek/multipl nodal met (en sık s k alt grup: % 70) IIIA-3: IIIA-4: Bulky/fikse birden çok nodal met.

20 N2 hastalıkta primer cerrahi Detterbeck FE, Socinski MA et al (2001): 735 hasta, 5 çalışma içeren i derleme. 5 yılly llık k GSK: %8-31 [3 çalışmada adjuvan RT ± KT (+)] [Evrelemede eksiklikler (+)] Mediastinoskopi ile N2 hastalık k ispatlanmış hastalarda cerrahi uygulanan 2 çalışma (+) GSK lar %9 ve % 18 Önemli sonuç: TEK N2 (+) liğinin inin prognozu daha iyi.

21 N2 hastalıkta neoadjuvan tedavi Çok sayıda FAZ 2 çalışma (+). İndüksiyon tedavisi olarak KT vs. KTRT i karşı şılaştıran 3 tane FAZ III çalışma (+). 1. Fleck J et al. Chemoradiation therapy (CRT) versus chemotherapy (CT) alone as a neoadjuvant treatment for stage III Non-small cell lung cancer (NSCLC). Preliminary report of a phase III prospective randomized trial. Proc ASCO Abstract Sauvaget et al. Phase III study of neo-adjuvantmvp versusmvp plus chemo-radiation in stage III NSCLC. Proc ASCO2000;19:495a. Abstract Thomas M et al. Effect of preoperative chemoradiation in addition to preoperative chemotherapy: : a randomised trial in stage III nonsmall-cell lung cancer. Lancet Oncol 2008;9:

22 Neo.. KT vs. Neo.KTRT Thomas M et al. Effect of preoperative chemoradiation in addition to preoperative chemotherapy: : a randomised trial in stage III nonsmall-cell lung cancer. Lancet Oncol 2008;9: (German Lung Cancer Collaborative Group (GLCCG) Evre 3A-B (264 hasta) (260 hasta) 3 Kür K r PE vs. 3 kür k r PE RT (bid( bid)+ konk Carbo+ Vindesin Cerrahi Cerrahi Postop RT

23 Cerrahi yapılma oranı; Araştırma rma kolu %54 Kontrol kolu %59 Tam rezeksiyon oranı: %37 vs. %32 Mediastinal downstaging oranı Patolojik yanıt t oranı %46 vs. %29 (p=0.02) %60 vs. %20 (p=0.0001) araştırma rma kolunda anlamlı olarak daha yüksek. y

24 Ancak; 5 yılly llık k PSK (%16 vs. %14) da FARK YOK! Pnömonektomi oranları benzer (%35) Pnömonektomi monektomi-ilişkili ölüm m oranı araştırma rma kolunda anlamlı olarak daha yüksek (%14 vs. %6)

25 Ortak sonuç: Patolojik tam yanıt ve evrede küçük üçülme İndüksiyon KTRT kolunda daha yüksek y Ancak; GSK veya PSK açısından a FARK YOK! Morbidite de daha yüksek! y

26 Devam eden çalışmalar: RTOG 0412 : Carbo-Paclitaxel Cerrahi Carbo-Paclitaxel + RT Cerrahi (Düşük k katılım m nedeniyle sonlandırılm lmış) National Cancer Center Corea: : (devam ediyor) clinicaltrials.gov/nct PE Cerrahi PE + RT Cerrahi SAKK 18/00 (devam ediyor) PD Cerrahi PD + RT Cerrahi clinicaltrials.gov/nct

27 Neoadjuvan KTRT sonrası cerrahinin rolü 2 tane FAZ 3 çalışma mevcut. 1. Intergroup 0139 (RTOG 9309) 2. EORTC 08941

28 Intergroup 0139 Albain KS et al. JCO 23,16S 2005:7014 Sadece abstrakt olarak basılı (update) Hasta seçimi: (396 hasta) PS 0-10 T1-T3, T3, pn2 Tüm m grup P (50 mg/m2-1,8,29,36) + E(50 mg/m2/1-5 5 ve 29-33) (+) 45 Gy RT (1.günden itibaren) Kol 1 Kol 2 Rezeksiyon (progresyon( yoksa) RT devam (61 Gy) + 2 kür k r PE + 2 kür k r PE

29 Tedaviye bağlı ölümler (ilk 30 gün) g Cerrahi: %8 vs. RT: %2 Ölüm m oranları: Basit pnömonektomi %22 Kompleks pnömonektomi %29 Lobektomi %1 (1/98 hasta) 164/202 hastaya cerrahi yapılm lmış. ptam yanıt t : %18 pn0 : % 46

30 Progresyonsuz Sağkal kalım: Cerrahi kolunda daha yükseky 12.8 ay vs ay (p=0.017) 5 yılly llık k PSK %22.4 vs. %11 MSK: 23.6 ay vs ay (p=0.24) ANCAK, takip süresi s uzadıkça,, cerrahi kolunda GSK avantajına na eğilim e (+) 5 yılly llık k GSK: % 27 vs. %20 (p=0.1)

31 Cerrahi kolunda 5 yılly llık k GSK: pn0: %41 pn1-n3: N3: %24 Cerrahi yok: %8 (p<0.0001) Sonuçlar: 1. Uzun dönem d sonuçlar larına göre g Evre IIIA da cerrahi ile PSK artar ancak; GSK da anlamlı artış yok! (artış eğilimi ise (+)) 2. Cerrahi sırass rasında pn0 tespit edilenlerde ise GSK daha iyi. 3. PS iyi olan hastalarda cerrahi düşünülebilir d ancak PNÖMONEKTOM MONEKTOMİ den kaçınılmal lmalı

32 EORTC Van Meerbeck et al. J Natl Cancer Inst Mar 21;99(6):442-50

33 Anrezektabl Evre IIIA-N2 hastalar (+) Anrezektabilite kriterleri: 1.YEH ca dışı histolojilerde herhangi bir N2 tutulumu 2. YEH ca da ise; Sağ taraf tm de 4R İ aşanan Sol taraf tm de ise 5-65 no lu istasyonları aşan an N2

35 Çalışma dizaynı 3 kür k İndüksiyon KT (579 hasta) Cisplatin/Carbo Carbo + Gemsitabin/Taksan RT kolu (165 hasta) Gy ( fr) Cerrahi kolu (167 hasta)

36 İnkomplet rezeksiyon varlığı ığında; [Cerrahi sınır s r (+) ve/veya N2 (+)] Post-op op Gy RT uygulanmış ış.

39 Sağkal kalım

40 GSK ve PSK arasında fark yok! Ancak, cerrahi grubu ayrı incelenirse:

Yine de cerrahi ile GSK avantajı sağland landığı tartış ışmalı. 1. 24

41 Yine de cerrahi ile GSK avantajı sağland landığı tartış ışmalı hasta daha başta yeterli yanıt t alınamad namadığından çalışmadan çıkarılmış. 2. Post-op op dönemde, d özellikle pnömonektomi sonrası %10 lara yaklaşan an mortaliteler,, bu GSK avantajını neredeyse ortadan kaldırmakta. 3. İndüksiyon sonrası mediastinal hastalık k devam ediyorsa, zaten sağkal kalım avantajı yok! (5 yılly llık k GSK; cerrahi sonrası sadece %7) Bu nedenle; PET-CT, endoskopik USG ve remediastinoskopi ile lenf nodlarının tekrar değerlendirilmesi erlendirilmesi çok önemli!

42 Devam eden çalışmalar

43 NCCN 2009

44 Preop KTRT dozu: Gy Pnömonektomi yapılacaksa preop KTRT uygulanmamalı. Preop tedavi sonrası cerrahi yapılamayacaklarda; RT e ara vermeden devam edilmeli. Radikal KTRT sırass rasında doz Gy olmalı.

49 SONUÇ Evre IIIA-N2 hastalıkta standart tedavi KEMORADYOTERAPİ dir dir. ANCAK: İndüksiyon tedavisini takiben mediastinal yanıtın daha doğru bir şekilde tespit edileceği yöntemlerin belirlenmesi önemlidir. Böylece cerrahiden fayda görebilecek g alt gruplar belirlenebilir.

Benzer belgeler

Evre III KHDAK nde Radyoterapi

Evre III KHDAK nde Radyoterapi Dr. Deniz Yalman Ege Ü.T.F. Radyasyon Onkolojisi A.D. 20. UKK, 2013, Antalya Evre III Alt Grupları IIIA 0 : N2 tutulumu yok (T3N1, T4N0-1) IIIA 1 : Rezeksiyon spesimeninde