E itim / Education. Sibel EY GÖR Ege Üniversitesi T p Fakültesi Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, zmir, Türkiye

Transkript

1 19 E itim / Education nmeli Hastalarda Genel Rehabilitasyon Prensipleri, Yaflam Kalitesi ve Son Durum De erlendirmesi General Rehabilitation Principles, Quality of Life and Outcome Assessment in Patients with Stroke Sibel EY GÖR Ege Üniversitesi T p Fakültesi Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, zmir, Türkiye Özet nme hayat n tüm alanlar n etkileyen önemli bir sa l k sorunudur. Nörolojik yetersizlik ve fonksiyonel özürlülük ile sonuçlanan inmenin uzun dönemli sonuçlar yaflam kalitesi üzerine önemli bir etkiye sahiptir. Bu sistematik derlemede, inmeli hastalardaki genel rehabilitasyon prensipleri, yaflam kalitesi ve inme sonras son durum de erlendirilmesi son çal flmalar ele al narak gözden geçirilmifltir. Türk Fiz T p Rehab Derg 2007; 53 Özel Say 1: Anahtar Kelimeler: Yaflam kalitesi, inme, rehabilitasyon, tedavi rehberi Summary Stroke has a major health problem affecting all aspects of an individual s life. Its long-term consequences resulting in neurological impairment and functional disability have a substantial impact on quality of life. In this systematic literature general principles of rehabilitation, quality of life and last situation in post-stroke assessment are reviewed according to the recent studies in patients with stroke. Turk J Phys Med Rehab 2007; 53 Suppl 1: Key Words: Quality of life, stroke, rehabilitation, management guideline Girifl nmenin fonksiyonel ve nörolojik kay plar nedeniyle hastanede yat fl süresi aç s ndan 3. s rada yer ald ve yaflam kalitesini olumsuz etkileyen önemli bir sa l k problemi oldu u bilinmektedir (1). nmeli hastalar n %40 orta, %15-30 u ise ciddi derecede özürlü olarak hastaneden ayr lmaktad r (2). Erken dönemde etkili bir rehabilitasyon program, iyileflme üzerine olumlu etkileri ve minimal özürlülük ile iliflkisi nedeniyle önem kazanmaktad r (3). Bu derece özürlülü e yol açan ve uygun tedavi ile düzelme sa land gösterilen inmeli hastalarda, rehabilitasyonun ne derece önemli oldu u aç kt r. Ancak rehabilitasyon alan ndaki tüm geliflmelere ra men, rehabilitasyon ünitelerinin eksikli ine ba l, inmeli hastalardaki rehabilitatif bak m n non-koordine, yetersiz ve da n k yap ld belirtilmektedir (3). Bu nedenle bu konuda haz rlanm fl tedavi k lavuzlar büyük önem tafl maktad r. Bu derleme, inmeli hastalar için haz rlanm fl iki tedavi k lavuzu temelinde ele al nacakt r (3,4). nme Rehabilitasyonunun Prensipleri-Anahtar Noktalar Rehabilitasyonun amac ; kifliyi fiziksel, psikolojik, sosyal ve mesleki yönden eriflebilece i maksimum ba ms zl k düzeyine erifltirmek ve kiflinin yaflam kalitesini artt rmakt r (3,5). Yap lan çal flmalar, inmeli hastalarda yaflam kalitesinin normal bireylere göre azalm fl oldu unu göstermektedir (6). Bu grup hastada, -Primer amaç; komplikasyonlar önlemek, bozukluklar minimalize, fonksiyonlar maksimalize etmek, -Sekonder amaç; olay n tekrar n önlemek (koroner-vasküler iliflkili ölüm), -Rehabilitasyonu optimize edebilmek için erken de erlendirme ve tedavi yapmak, -Uygun tedavi plan için standart ve geçerli de erlendirme araçlar kullanmak, -Fonksiyonel amaçlara uygun, kan ta dayal yaklafl mlar seçmek, Yaz flma Adresi: Dr., Ege Üniversitesi T p Fakültesi, Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, zmir, Türkiye Tel: Faks: E-posta: eyigor@hotmail.com Kabul tarihi: fiubat 2007 Not: V. Trakya FTR Siranufl Kokino Günleri- nme Rehabilitasyonu Sempozyumunda sunulmufltur (21-22 Eylül 2006 Edirne)

2 20 nmeli Hastada Rehabilitasyon Prensipleri Türk Fiz T p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say 1; Her hastay multidisipliner bir ekip taraf ndan de erlendirmek, -Hasta, ailesi ve bak c s n n rehabilitasyon ekibinin eleman oldu u unutmamak, -Hasta ve ailesinin e itiminin, tedavinin baflar s n artt raca - n unutmamak, -Toplum kaynaklar n hastan n topluma integrasyonu için kullanmak, -Sonuçta; amaç hastan n, fiziksel, kognitif, emosyonel ve sosyal yönden yaflam kalitesini artt rmak olmal d r. Rehabilitasyon Plan nmeli hastada rehabilitasyona mümkün oldu unca erken bafllanmas önerilmektedir. Erken kelimesi ile ilgili belirtilmifl bir süre yoktur. Önemli olan hastan n en uygun sürede tedaviye al nmas d r. Bu programa, herhangi bir medikal serviste ya da özel inme ünitelerinde bafllanabilir. Rehabilitasyon program na bafllamak için; hastan n medikal tedavisi planlanm fl olmal, 24 saattir stabil vital bulgular olmal, son 24 saatte gö üs a r s ndan flikayeti, aritmisi, derin ven trombozu bulgusu olmamal, kognitif kapasitesi yeterli ve programa kat lma iste i olmal d r. Rehabilitasyon plan yap l rken, kiflinin önceki fonksiyonel durumu, iyileflme kapasitesi ve fonksiyonel k s tl l klar büyük önem tafl d ndan mutlaka de erlendirilmelidir (3,7). Standart De erlendirme Ölçekleri * Bu ölçeklerden, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), Rankin skalas, Barthel indeksi ve Fonksiyonel Ba ms zl k Ölçe i (FBÖ) daha s k olarak kullan lmaktad r. Rehabilitasyon program na bafllanmadan önce, tedaviye yan - t n takibi ve prognoz aç s ndan bir tak m standart de erlendirme ölçekleri kullanmak faydal olacakt r. Hastan n genel sa l k, fiziksel, mental, ruhsal özelliklerini ve yaflam kalitesini ortaya koymak için farkl ölçekler kullan lmaktad r (3). Bu de erlendirme ölçeklerine bakacak olursak; Bilinç durumu (Glasgow Koma Skalas ) nmede defisit (NIHSS*, Kanada Nörolojik Skalas ) Genel yetersizlik skalas (Rankin Skalas *) Günlük yaflam fonksiyonlar (Barthel*, FBÖ*, Katz) Mental durum (Mini mental, Nörodavran flsal kognitif durum) Motor fonksiyon (Fugl-Meyer, Motor de erlendirme skalas, Motricity indeksi) Denge durumu (Berg Denge Testi) Mobilite (Rivermead Mobilite ndeksi) Konuflma-dil (Boston, Porch ndeks, Western Afazi) Depresyon (Beck Depresyon Ölçe i, Zung, Geriatrik Depresyon Skalas, Hamilton, CES-D) Komplike günlük yaflam aktiviteleri (PGC, Frenchay Aktivite ndeksi) Aile (Aile De erlendirme Formu) Yaflam kalitesi (SF36, Sickness Impact Profile) nmeye özel ( Stroke Impact Scale, Stroke Spesific Quality of Life Scale ). NIHSS, inmeli hastalarda standart olarak kabul edilen, geçerli ve güvenilir bir ölçektir (3,8). Onbir alt dal vard r. Bilinç, göz hareketleri, görme, yüz felci, motor kol, motor bacak, ataksi, duysal, dil, dizartri, ihmal yönleri de erlendirilir. Üst ekstremite distal motor fonksiyon bu ölçekte de erlendirilmemektedir. Bu nedenle, ayr bir madde olarak de erlendirme s ras nda ölçe e eklenmelidir. Tedavi karar için anlaml oldu u ortaya konulmufltur. lk 24 saat içinde deneyimli bir kifli taraf ndan de erlendirilmelidir. Hasta taburcu olurken tekrar edilmesi önerilmektedir. Elde edilen skor iyileflme aç s ndan belirleyici kabul edilir. Skor>16 ise ölüm ya da ciddi özürlülük, skor<6 ise iyi prognozu oldu unu gösterir. Di er yayg n olarak kullan lan bir ölçek Fonksiyonel Ba ms zl k Ölçe i (FBÖ) dir. Kendine bak m aktivitelerini (yeme, giyinme, y kanma, tuvalet), sfinkter kontrolünü (mesane, barsak), transfer durumunu (yatak, sandalye, tekerlekli sandalye, tuvalet, dufl), hareket kabiliyetini (yürüme, tekerlekli sandalye, merdiven), iletiflimi (anlama, anlat m), sosyal durumu (sosyal iletiflim, problem çözme, haf za) de erlendiren alt bafll klardan oluflur (3,9). leri yafll, afazik ve depresyondaki hastalarda skorlar n düflük oldu u bildirilmifltir (10). Yine inme sonras geçen süre, yafl ve oturma dengesi ile iliflkili oldu u ortaya konmufltur (11). nmeye özel de erlendirme ölçeklerinden biri, Stroke Impact Scale di eri de Stroke Specific Quality of Life d r. Stroke Impact Scale, Duncan ve ark. (12) taraf ndan 1999 y l nda ortaya konmufl, kuvvet, el fonksiyonlar, günlük yaflam aktiviteleri, mobilite, iletiflim, haf za, duygulan m, sosyal kat l m sorgulayan 8 alt alandan oluflmaktad r. Stroke Specific Quality of Life ise, 1999 y l nda, Williams ve ark. (13) taraf ndan gelifltirilmifl ve mobilite, enerji, üst ekstremite fonksiyonu, meslek/üretkenlik, mood, kendine bak m, sosyal rol, ailenin rolü, vizyon, dil, düflünme, kiflilik özelliklerini de- erlendiren 12 alandan oluflturulmufl bir ölçektir. Skorlar n, yafl, cinsiyet, e itim, inme tipi, üst ekstremite fonksiyonlar, ek hastal k, tutulan taraf ile iliflkili oldu u belirtilmifltir (1). Bu iki ölçek inmeye özel gelifltirilmifl de olsa, duyarl l klar ile ilgili sorunlar oldu- u belirtilmektedir (3). Bu nedenle de henüz yayg n olarak kullan lmad klar görülmektedir. Yayg n olarak kullan lan bu ölçeklerden, Barthel ndeksi ve FBÖ nün Küçükdeveci ve ark. (14,15) taraf ndan Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çal flmas yap lm flt r. nmeli hastalar n fonksiyonel kapasitelerinin de de erlendirilmesi rehabilitasyon plan aç s ndan önem tafl maktad r. Bu de erlendirmede, dolafl m ve solunum kapasitesi, aerobik kapasite-dayan kl l k düzeyleri, eklem hareketleri ve aç kl klar, kas güçleri, denge durumu, yürüme kapasitesi, postür özellikleri, kontinans olup olmad, a r düzeyleri, uyan kl k, dikkat durumu, kognitif özellikleri, adaptif cihaz ihtiyaçlar, kendine bak m kabiliyeti ve seksüel aktiviteleri öykü, sorgulama formlar ve fizik muayene ile ortaya konmal d r (3). Kimler Rehabilitasyona htiyaç Duyar? nmeli hastalar n akut dönemde; %60-72 si evlerine, %15 i ise rehabilitasyon klini ine transfer olabilmektedir (2). E er fonksiyonel durum inme öncesinden kötü ise, de erlendirme ölçeklerine göre iyileflme potansiyeli varsa rehabilitasyon için uygun, inme öncesi ve sonras dönemde fonksiyonel durum benzer, prognoz kötü ise rehabilitasyon servisi için uygun olmad düflünülmelidir. Rehabilitasyon servisine kabul için, hasta medikal olarak stabil olmal ve öncesinde beklenen düzelme aç s ndan uzman kiflilerden oluflan bir ekip taraf ndan de erlendirilmelidir (3).

3 Türk Fiz T p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say 1; nmeli Hastada Rehabilitasyon Prensipleri 21 Yatarak Rehabilitasyon Gerekli midir? E er hastan n multipl tedavi ihtiyac varsa (orta-fliddetli motor-duysal defisit, kognitif defisit, iletiflim defisiti), düzenli doktor bak m [medikal ko-morbidite, kompleks rehabilitasyon (ortez, spastisite, mesane-barsak tedavisi), a r tedavisi] ve hemflire deste i (mesane-barsak problemi, bas yaras var/risk yüksek, yatak mobilite problemi, günlük yaflam aktiviteleri (GYA) nde ba ml l k, medikal tedavi kontrol, beslenme problemleri) gerekiyorsa yatarak rehabilitasyon gereklidir (3). Rehabilitasyon Yeri Organize inme ünitelerinde takip edilen hastalar n, taburculukta daha ba ms z, fonksiyonel becerilerinin ve evde yaflam yüzdelerinin daha fazla, uzun dönemde yaflam yüzdesinin yüksek (s k takip, iyi destek bak m, beslenme daha erken) ve k sa dönemde yaflam kalitesinin iyi oldu u belirtilmektedir. Bu farkl l n uzun dönemde devam edip etmeyece i konusu ise bilinmemektedir. nme bak m ünitelerinde, de erlendirme ve tedavinin organize oldu u, erken dönemde rehabilitasyona bafllanmas nedeniyle de tedavi baflar s aç s ndan di er ortamlardan üstün olabilece i düflünülmektedir (3,11). Yatarak rehabilitasyonun; fonksiyonel yetenek kazan mlar ve taburculukta ba ms zl k aç s ndan daha etkili oldu u bildirilmifltir. Yatarak tedavinin uzun dönemdeki yararlar ile ilgili bilgiler ise halen eksiktir. Care-pathway denen yeni bir sistemde, hastalar n yatarak, multidisipliner flekilde, yo un takip ve bilgisayar ortam nda izlem yap lmakta; böylece hastanede kalma sürelerinin azald, maliyetin düfltü ü, komplikasyonlar n azald -, ancak yaflam kalitelerine büyük yarar sa lamad belirtilmektedir (16). Erken taburcu edilen ve evde bak m sürdürülen hastalar ile konvansiyonel bak m (inme ünitesi) yap lan hastalar n 1 y ll k sonuçlar n n benzer oldu u görülmüfltür. 5 y ll k izlemde ise erken taburcu edilen grupta, GYA n n daha verimli oldu u ortaya konmufltur (17). Önemli olan taburculuk sonras rehabilitasyonun ev veya di er ortamlarda devam etmesidir. Tüm dünyada inmeli hastalar n taburculuk sonras dönem ile ilgili bilgileri halen eksiktir. Tedavi programlar ve takibi ülkeden ülkeye ve merkezden merkeze de ifliklik gösterdi i için bu veriler tam anlam yla karfl laflt r lamamaktad r. Rehabilitasyon tipi ve yeri ile ilgili kesin veriler bulunmamaktad r (3). Tedavi Süresi ve Yo unlu u nmeli hastalarda bu konu ile ilgili çeliflkili sonuçlar vard r (18). Hasta tolerans na ba l olarak; inme fliddeti, medikal stabilite, mental durum ve fonksiyonel seviye göz önüne al narak belirlenmelidir (3). Tedavi Bafllang c Erken rehabilitasyon ile fonksiyonel iyileflmenin iliflkili oldu- u gösterilmifltir. Bafllanabilen en erken zamanda rehabilitasyona bafllanmal d r. lk 20 günde bafllaman n tedaviye yan t aç s ndan çok iyi oldu u söylenmifltir. Hemen ve 3 ay sonra rehabilitasyona baflland nda önce bafllanan grupta, yürüyüfl h z n n anlaml artt ancak rehabilitasyona devam edilmezse, iyileflmenin devam etmedi i söylenmifltir. Bu da öncelikle taburculuk sonras dönmede rehabilitasyona devam n önemini göstermektedir (3,7,19). Tedavi Yo unlu u Fonksiyonel aç dan doz-cevap iliflkisi zay ft r. Bu konuda haz rlanm fl bir tedavi k lavuzu yoktur. Yo unluk etkisi var, yok, zay f diyen çal flmalar yay nlanm flt r. Kan tlar yetersizdir. Kol fonksiyonlar yönünden etkili olabilece i söylenmifltir. Ancak önemli olan inmeli hastan n yo un program tolere edebilmesidir (3,18). Rehabilitasyon Yöntemleri Rehabilitasyonda SSS de fonksiyonel re-organizasyon amaçlanmaktad r. Nörofizyolojik evrede, cevap vermeyen kaslar n aktivasyonu, geri bildirimin kuvvetlendirilmesi, koordine paternde olmayan kaslar n inhibisyonu, koordine paternde performans n gelifltirilmesi planlan r. yileflmede plastisite önemlidir. Plastisitenin, sa lam hemisfer homolog bölge ya da lezyona komflu bölgelerin kompansazyonu, maskelenmifl latent yollar n aktivasyonu, yeni sinaptik ba lant lar n oluflmas, denervasyon süpersensitivitesi yoluyla oldu u düflünülmektedir (20,21). Flask kaslarda, eklem hareket aç kl n n korunmas, pozisyonlama, sinerji paterni gelifltirilmesi; spastik kaslarda ise, pozisyonlama, Bobath yaklafl m, nöromüsküler fasilitasyon propriosepsiyonun gelifltirilmesi esast r. nmeli hastalarda nörolojik iyileflmenin fonksiyonel iyileflmeden önce oldu u ve arada ortalama 2 hafta gibi bir süreç oldu u görülmektedir. Nörolojik fonksiyonlar, %80 hastada 4,5 haftada, %95 hastada ise 11 haftada düzelme göstermektedir. GYA lar ndaki düzelme, %80 hastada 6 haftada, %95 hastada ise 12,5 haftada görülmektedir. Yat fl kas gücü >3 ise, hastalar n %42 si yeme ve giyinmede ba ms z olabilmektedir. Yürüme fonksiyonu ortalama haftada düzelebilmekte, üst ekstremitedeki iyileflme ise 9-13 haftada ortaya ç kmaktad r (21-23). Tedavide s kl kla kullan lan yöntemlerin birbirlerine belirgin üstünlükleri saptanmam flt r (3). Bu yöntemlerden Bobath yönteminin; üst ekstremite, hareket ve fonksiyonel yönden di er yöntemlerden üstünlü ü yoktur. Brunnstrom yönteminin de di erlerinden üstünlü ü gösterilememifltir (24,25). Nörogeliflimsel programlarda, primitif refleksler, spastisite inhibisyonu, üst seviye kontrolün fasilite edilmesi amaçlan r. Konvansiyel yöntemlere üstünlü ü gösterilememifltir (3). Brunnstrom yöntemi ile fark saptanmam flt r. Tedavi k lavuzlar nda özel yer almas ile ilgili karar verilememifltir. Hedefe yönelik (task-specific) yaklafl mlar n rehabilitasyonda yararl oldu u düflünülmektedir (özellikle üst ekstremite için) (26). Son dönemde oldukça popüler olan k s tlay c -teflvik edici hareket tedavisi ile ilgili çal flmalar üzerinde durulmaktad r (27,28). Yaflam kalitesi ve üst ekstremite fonksiyonlar na etkili oldu u düflünülmektedir. Çal flmalarda yo unluk ve süre; 5-8 saat/gün, 2 hafta-10 hafta olarak seçilmifltir. Küçük gruplarda ele al nm fl ve hasta gruplar aras demografik farkl l klar oldu u görülmüfltür. Her hasta için uygun bir tedavi de ildir, yafl belirleyici bir özelliktir. Uygulama için; 20 derece el bilek ekstansiyonu, 10 derece parmak ekstansiyonu, duysal ve kognitif defisit olmamas flartlar aran r. Bu nedenle tedavi k lavuzlar nda yeri aç k de ildir (3). nme Komplikasyonlar Malnütrisyon Bilinç bozuklu u, disfaji, duysal-alg lama bozuklu u, azalm fl mobilite, depresyon, yeme iste inde azalma gibi nedenler malnütrisyona neden olabilir.

4 22 nmeli Hastada Rehabilitasyon Prensipleri Türk Fiz T p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say 1; Hastalar n günlük takibinde erken beslenme, kilo ve ald - ç kard tespiti, kalori, protein, kan ve elektrolit takibi önlemler aç s ndan önemli olup, yetersizlik durumunda erken dönemde destek tedavisi yap lmal d r (3). Disfaji nmeli hastalar n %45 inde disfaji görülmektedir. Yaflam kalitesini etkilemesi ve mortalite üzerine etkisi nedeniyle önemli bir komplikasyondur. nmenin fliddeti ve sonuçlar ile iliflkili oldu u görülmüfltür. Aspirasyon ve pnömoni riski nedeniyle mortalite ve morbidite oranlar n artt rmaktad r. lk hafta %30 oran nda görülmekte ve %15 hastada malnütrisyona neden olmaktad r. Uzman kifliler taraf ndan de erlendirilmesi önemlidir. Hasta yatak bafl nda de erlendirilir, e er anormal bulgu saptan rsa ileri tetkik yap lmas uygun olur. Videofloroskopik ve fiberoptik endoskopik de erlendirme ve tetkik sonuçlar na göre uygun tedavi plan haz rlan r (29). Bas yaras Hastanedeki inmeli hastalar n %9 unda, bak m evlerindekilerin %23 ünde bas yaras görülmektedir. Tedavisi pahal, a r l ve uzun süre yat fl gerektiren bir komplikasyondur. mmobilite, diabet, periferik vasküler hastal k, inkontinans, düflük vücut kitle indeksi, son dönem hasta olmas bas yaras aç s ndan riskli durumlard r. Aile ve bak c lar n e itimi, pozisyonlama, erken mobilizasyon, s k çevirme, uygun transfer teknikleri, cilt bak m, inkontinans ürünlerinin kullan m, yüzey bas nç azalt c sistemler, erken tedavi, günlük takipler koruyucu olabilir (3). Derin Ven Trombozu (DVT) Profilaksi almam fl akut inmeli hastalarda oran artmaktad r. 14 günden uzun süreli tedaviyi destekleyen kan tlar yetersizdir. Bu nedenle her hastaya göre ayr yaklafl m önerilmektedir. Hasta mümkün oldu unca erken mobilize edilmelidir. Hastan n ba ms z mobil kabul edilebilmesi için ortalama 50 metreden fazla yürüyor olmas gerekmektedir. Profilakside düflük moleküler a rl kl heparin önerilmektedir. Sonuçta bu profilaksi tedavisinde kanama riski mevcuttur. Ayr ca, optimal doz ve ajan konusunda da bir tedavi k lavuzu oluflturulmufl de ildir. Bas nç çorab ve aral kl bas nç cihazlar n n yararl oldu u konusunda bilgiler olsa da, kan tlar n yetersiz oldu u vurgulanmaktad r. Hemorajik inmeli hastalarda DVT profilaksisi ile ilgili veri yoktur, hastan n durumuna göre hekim karar geçerli olmaktad r. Bu hastalarda profilakside esas önerilen kompresyon cihazlar ve çoraplar d r (3,30). Mesane-barsak problemleri nmeli hastalar n yaklafl k %50 sinde idrar inkontinans görülmekte ve bu oran 6 ayda %20 lere gerilemektedir. nmeli hastalarda ürodinamik de erlendirme ile ilgili kan tlar yetersiz olarak nitelendirilmektedir. Foley sondalar n 48 saatten fazla kalmas enfeksiyon riski aç s ndan önemli olmakla birlikte, klinik pratikte genelde bu süre daha uzun olmaktad r. Enfeksiyon riskinin gümüfl alafl m kapl kateterler ile daha düflük oldu u belirtilmektedir. nmeli hastalarda fekal inkontinans da görülebilmekte ve ortalama 2 haftada hala düzelmemiflse kötü prognoz ile iliflkili oldu u belirtilmektedir. Sonuçta hastaya göre mesane ve barsak tedavi programlar haz rlanmaktad r. Yine bu hastalarda konstipasyon s k bir problemdir. mmobilite, inaktivite, yetersiz beslenme, depresyon, nörojenik durum, kognitif bozukluklar, transfer yetene i olmamas gibi nedenlerle iliflkili olabilece i söylenmifltir (3,31). A r A r bu hastalarda rehabilitasyonu olumsuz etkileyen faktörlerden birisidir. A r n n nedeni, süresi, artt ran ve azaltan faktörler de erlendirilmelidir. Basit olarak görsel analog skala ile de erlendirme yap labilir. Duysal defisit olan beyinde, spinotalamik yollar etkileyen bir lezyona ba l santral a r veya etkilenen taraf omuzda parezi ve güçsüzlü e ba l nosiseptif a r olabilir. A r nedenleri olarak; eklem a r s (spastisite), immobilite, kas güçsüzlü ü, bafl a r s, santral a r, omuz a r s say labilir (3,32). Omuz a r s, %72 hastada ilk y l, en az bir defa gibi yüksek bir oranda görülmektedir. Üst ekstremite sensorimotor disfonksiyonuna ba l d r. nmeli hastada omuz a r s geliflti inde, rehabilitasyon inhibisyonu olmakta, motor iyileflmeyi maskelemekte ve %67 oran nda omuz-el-a r sendromu geliflmektedir (3,33). Omuz a r s nedenleri; Omuz subluksasyonu Adhezif kapsülit Traksiyon/kompresyon nöropatisi Kompleks bölgesel a r sendromu Travma Bursit/tendinit Rotator kaf y rt Heteropik ossifikasyondur. Omuz a r s n n bafllamas eksternal rotasyon ile iliflkili bulunmufltur. Omuz stabilizasyonunun sa lanmas, travmadan koruma (omuz-el sendromu insidans nda azalma), bafl üstü makaradan kaç nma, eklemi koruma amaçl olarak önerilmektedir. Tedavide; Pozisyonlama (iliflkisiz) Steroid enjeksiyonu (etkili) Omuz stabilizasyonu (a r, EHA ve fonksiyon üzerine çok etkili de il) EHA, germe ve mobilizasyon egzersizleri So uk, s cak, masaj, fonksiyonel elektrik stimülasyonu Eklem çevresi kaslar n güçlendirilmesi yararl olabilir (3,34,35). Depresyon %18-61 aras nda depresyon oranlar bildirilmektedir. laç, ek hastal k, fonksiyonel kay p, çevre, organik nedenlere ba l olabilir. Depresyonu olan hastalarda, fonksiyonel iyileflme ve sosyal fonksiyonlar n olumsuz yönde etkilendi i görülmüfltür (3,36). Yorgunluk nme sonras ilk y l yorgunluk oranlar yüksektir (%39-72). Azalm fl enerji kapasitesi, artm fl yürüme enerji ihtiyac, uyku problemleri, beslenme, di er hastal k ve ilaçlar, psikolojik faktörler nedenler aras nda say labilir. Yorgunlu un, ambulasyon, düflme ve Berg denge skalas ile iliflkili oldu u ortaya konmufltur (37). Motor Fonksiyon-Güçlendirme nmeli hastalarda, kas gücünün yürüme h z, fonksiyonel durum ve düflmelerin önlenmesi ile iliflkili oldu u bulunmufltur. Kas gücünün gelifltirilmesi için verilen egzersizlerin ko-morbidite ve ambulasyon üstüne de etkili oldu u saptanm flt r. Ancak hangi tip egzersizlerin daha etkili oldu u konusunda fikir birli i yoktur. Aerobik egzersizler önerilmektedir; ancak yo unluk ve süre ile ilgili bilgiler yetersizdir. Spesifik güçlendirme programlar ile ilgili de yeterli kan t yoktur (3,38). Ambulasyon Hastan n ambule olabilmesi için, kas gücü ve koordinasyonunun yeterli olmas, kognitif fonksiyonlar n iyi olup komutlar alg lamas, ayakta durma dengesinin olmas, kalça, diz, ayak bile i fleksiyon kontraktürü olmamas, yerçekimine karfl istemli kalça ekstansiyonu

5 Türk Fiz T p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say 1; nmeli Hastada Rehabilitasyon Prensipleri 23 yapabilmesi ve tutulan taraf kaba propriosepsiyonun korunmufl olmas gerekir. Ortotik ekipman ile paralel barda yürüme paternini, yürüteç ve baston yürüyüflünü, merdiven, kald r m, rampa yürüyüflünü baflaran hastalar ambule hale gelmektedir (39). Ortez Adaptif cihazlar n hastan n güvenli i ve fonksiyonu için yararl oldu u bilinmektedir. Alt ekstremite ortezleri; ayak bile i ve diz stabilizasyonu, yürüme ve düflmeden korunma için önerilir. Ortez kullan m ile yaflam kalitesinde iyileflme oldu u da düflünülmektedir. Erken dönemde prefabrik olanlar, uzun dönem için kifliye özel haz rlananlar tercih edilmelidir (3,40). GYA aç s ndan de erlendirme Taburculuk öncesi GYA yönüyle hasta de erlendirilmelidir. Ba- ms z yaflam için komplike GYA yapabilmesi ve kognitif fonksiyonlar n n yeterli olmas gerekmektedir. Bu aflamada üst ekstremite fonksiyonlar da önem kazanmaktad r. Hastan n evde tek bafl na kalmak için minimal yapabilmesi gerekli aktiviteler vard r: Basit yemek haz rlayabilmeli Güvenli ine dikkat edip ve do ru karar verebilmeli laçlar n alabilmeli Gerekti inde acil yard m alabilmelidir. Bu aç dan temel GYA; mobilite, kendine bak m aktiviteleri (yeme, giyinme vb), iletiflim, çevre donan m kontrolü olarak say labilir. Komplike GYA ise; ev yönetimi (al flverifl vb), toplum içinde yaflama (toplu tafl ma, para yönetimi), sa l k yönetimi ve güvenlik yönetimidir (3,41). Hasta Ailesi-Bak c Akut-kronik dönemde depresyon oranlar yüksektir (%40-52). Hastan n fonksiyonelli i, ekonomik-sosyal çevre, bak c n n yak nl - etkilidir. Hasta ve ailesi tedavi karar ve plan na dahil olmal d r. Akut bak m ve rehabilitasyon servisleri hakk nda bilgi verilmelidir. Psikososyal durum ile ilgili ihtiyaçlar belirlenmelidir (3,42). Hasta ve Aile E itimi Bu e itim neden-sonuç iliflkisini, komplikasyonlar, amaçlar - m z, rehabilitasyon program n ve prognozu içermelidir. nteraktif ve yaz l formatta olmal d r. Aile konferanslar ve dan flmanl k yararl d r. Pasif e itimin yarar aç k de ildir. Hasta ve e itimi ile ilgili sonuçlar çeliflkilidir. Yaflam kalitesi ve genel sa l k ile iliflkisi de aç k de ildir (4). Hasta zlemi Taburculuk sonras hastan n 1, 3 ve 6. aylarda kontrolü uygundur. Kas güçsüzlü ü, azalm fl endurans ve genel özürlülük durumu için egzersizler (aerobik-güçlendirme) önerilmelidir. Adaptif cihazlar; ba ms zl maksimize etmek, yemek (çatal-kafl k), banyo (özel saplar) vs gibi fonksiyonlar için, genelde k sa dönem kullanmak üzere, erken dönemde yürüme e itimi için önerilir (3,43). fle dönüfl Durumu uygun ise ifle dönüfl için cesaretlendirme yap lmal d r. Hastalar n %50 si ifline dönebilmektedir. fle dönebilen ya da baflka bir ifle bafllayan hastalar n psikososyal durumlar n n ve yaflam kalitelerinin daha iyi oldu u belirtilmektedir. Bu aç dan hastalar n ifl dan flmanl ve psikososyal destek almalar önemlidir (2,44). Araba kullanma Hastan n fiziksel, kognitif, psikomotor, alg ve motor davran fl yönünden uygun durumda olmas ve özel testlerden geçmesi gerekir. Hasta ileri yaflta ise ek faktörler de ele al nmal d r (3). Seksüel fonksiyon Kontraendike de ildir. Rehabilitasyon aflamas nda tart fl lmal - d r. letiflim, motor, duysal problemler fonksiyonel aç dan önemlidir. Baz adaptif yaklafl mlar, yorgunlu u önlemek için pozisyon ve zamanlama yararl yaklafl mlard r (3). Toplum Yaflam na Haz r m? Hasta ve bak c lar sa l k, güvenlik konular nda bilgilendirilmelidir. Eve her türlü transfer ve tafl ma ekipman temin edilmelidir. fle geri dönüfl konusunda cesaretlendirilmelidir. Bofl zamanlar n de erlendirme aktivitelerine kat lma planlar yap lmal d r. Rehabilitasyon servisleri hakk nda bilgi verilmelidir (2-4). Toplum çi Rehabilitasyon Taburculuk sonras ilk haftalar n problemli geçti i bildirilmifltir (rehabilitasyon ortam ve grup d fl ). Aile deste i bu dönemde çok önemlidir. Taburculuk sonras rehabilitasyon devam etmelidir. Bak - c ya mutlaka fiziksel ve emosyonel destek sa lanmal d r (45,46). Yaflam Kalitesi Yaflam kalitesi fiziksel, fonksiyonel, psikolojik ve sosyal yönleriyle çok boyutlu olarak düflünülmelidir. nmeli hastada yaflam kalitesi hedefleri ile rehabilitasyon hedefleri benzerdir. nme sonras uzun dönemde özürlülük oranlar n n %13-66, engellilik oranlar n n %12-64 aras nda de iflti i bildirilmektedir (2). Hem erken hem de geç dönemde, bu oranlar ile yaflam kalite de erlendirmeleri aras nda iliflkiler olmas, rehabilitasyonla hastada elde etti imiz her ilerlemenin yaflam kalitesini artt raca düflündürmelidir. nmeli hastalarda yaflam kalitesi ile ilgili çal flmalarda çeliflkiler görülebilmektedir. Bu farkl l klar n, standart olmayan ölçümler, çal flmaya al nma zaman, yer, tedavi farkl l gibi nedenlere ba l oldu u düflünülmektedir. lk de erlendirmedeki fonksiyonel ve nörolojik durum yaflam kalitesi aç s ndan önemlidir. Düflük e itim, sosyo-kültürel ve ekonomik düzey, leri yafl, Cinsiyet, Ek sa l k problemleri (DM), Spastisite, Depresyon ve yorgunluk, Sosyal destek ve bak c n n durumu, yaflam kalitesini etkilemektedir (36,47-51). Hastalar n %83 ü inme öncesi seviyeye dönememektedir. Taburculuk sonras ilk 6 ayda çevreye al flma gibi nedenlerle yaflam kalitesinde düflüfl görülmektedir. Küçük de olsa bir grup inmeli hasta, ciddi özürlü halde ve bak m evlerinde yaflamak zorunda kal-

6 24 nmeli Hastada Rehabilitasyon Prensipleri Türk Fiz T p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say 1; maktad r. nmeli hastalar n ço unun fiziksel özürlülüklerine ra men, genel psikososyal durumlar iyidir ve evde yaflamaktad r (7). Bilateral hemisfer tutulumunda, ba ml l klar fazla ve hastanede kalma sürelerinin daha uzun oldu u, inmede tutulan tarafa göre fonksiyonel durumun etkilendi i görülmüfltür. Daha k sa sürede fonksiyonel ve kognitif aç dan plato seviyesine ulaflt ndan, komorbidite fazla oldu undan, rehabilitasyona kat l m az ve daha k - sa yaflam süresi olabildi inden, yafl artt kça hastanede kal fl süresi azalmaktad r (51,52). nme sonras 1. y lda, fonksiyonel yönden ve yaflam kalitesi aç - s ndan %50 iyileflme oldu u görülmüfltür. Yaflam kalitesi skorlar - n n, yafl, e itim ve ko-morbiditeden ba ms z oldu u belirtilmektedir. Yaflam kalitesi üzerine, özürlülü ün depresyondan daha etkili oldu u, sosyal deste in depresyon için belirleyici olup, kad nlarda daha düflük skorlar al nd görülmüfltür (49). FBÖ, hastaneye gelifl zaman, kal fl süresi ve önceden geçirilmifl inme öyküsü yaflam kalitesini etkilemektedir (7). 6 y ll k izlemde yaflam kalitesi normal populasyonla benzer bulunmas na ra men, farkl periyotlarda bunun tersini ortaya koymufl çal flmalar da mevcuttur (53). Sonuç olarak; inmeli hasta yat fl an ndan itibaren objektif ölçeklerle de erlendirilmeli ve taburculuk sonras takipleri yap lmal d r. Hasta izlemi sonras elde edilen veriler rehabilitasyon yaklafl mlar n n geliflimine katk da bulunacak ve yaflam kalitesini artt rma yollar artt r lacakt r. nme rehabilitasyonunda tart fl lmas gereken, konuflma bozukluklar, psikiyatrik sorunlar, biofeedback, FES, spastisite ve vücut a rl destekli treadmil e itimi konular di er yazarlar taraf ndan ele al nacakt r. Kaynaklar 1. Nichols-Larsen DS, Clark PC, Zeringue A, Greenspan A, Blanton S. Factors influencing stroke survivors quality of life during subacute recovery. Stroke 2005;36: Roberts L, Counsell C. Assessment of clinical outcomes in acute stroke trials. Stroke 1998;29: Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, Choi JY, Glasberg JJ, Graham GD, et al. Management of adult stroke rehabilitation care: a clinical practice guideline. Stroke 2005;36: Rodin M, Saliba D, Brummel-Smith K; American Geriatrics Society Clinical Practice Committee; Department of Veterans Affairs/Department of Defense. Guidelines Abstracted from the Department of Veterans Affairs/Department of Defense Clinical practice Guideline for the Management of Stroke Rehabilitation. J Am Geriatr Soc 2006;54: Edwards DF, Hahn MG, Baum CM, Perlmutter MS, Sheedy C, Dromerick AW. Screening patients with stroke for rehabilitation needs: validation of the post-stroke rehabilitation guidelines. Neurorehabil Neural Repair 2006;20: Naess H, Waje-Andreassen U, Thomassen L, Nyland H, Myhr KM. Health-related quality of life among young adults with ischemic stroke on long-term follow-up. Stroke 2006;37: Gokkaya N, Aras M, Cardenas D, Kaya A. Stroke rehabilitation outcome: the Turkish experience. Int J Rehabil Res 2006;29: Tur BS, Gursel YK, Yavuzer G, Kucukdeveci A, Arasil T. Rehabilitation outcome of Turkish stroke patients: in a team approach setting. Int J Rehabil Res 2003;26: Musicco M, Emberti L, Nappi G, Caltagirone C. Italian Multicenter Study on Outcomes of Rehabilitation of Neurological Patients. Early and long-term outcome of rehabilitation in stroke patients: the role of patient characteristics, time of initiation, and duration of interventions. Arch Phys Med Rehabil 2003;84: Duncan PW, Wallace D, Lai SM, Johnson D, Embretson S, Laster LJ. The stroke impact scale version 2.0. Evaluation of reliability, validity, and sensitivity to change. Stroke 1999;30: Williams LS, Weinberger M, Harris LE, Clark DO, Biller J. Development of a stroke-specific quality of life scale. Stroke 1999;30: Küçükdeveci AA, Yavuzer G, Tennant BA, Süldür N, Sonel B, Aras l T. Adaptation of the Modified Barthel Index for use in physical medicine and rehabilitation in Turkey. Scand J Rehabil Med 2000;32; Kucukdeveci AA, Yavuzer G, Elhan AH, Sonel B, Tennant A. Adaptation of the Functional Independence Measure for use in Turkey. Clin Rehabil 2001;15: Kwan J, Sandercock P. In-hospital care pathways for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2004;18:CD Rudd AG, Wolfe CD, Tilling K, Beech R. Randomised controlled trial to evaluate early discharge scheme for patients with stroke. BMJ 1997;315: Teasell R, Bitensky J, Salter K, Bayona NA. The role of timing and intensity of rehabilitation therapies. Top Stroke Rehabil 2005;12: Thorsen AM, Holmqvist LW, de Pedro-Cuesta J, von Koch L. A randomized controlled trial of early supported discharge and continued rehabilitation at home after stroke: five-year follow-up of patient outcome. Stroke 2005;36: Teasell R, Bayona NA, Bitensky J. Plasticity and reorganization of the brain post stroke. Top Stroke Rehabil 2005;12: Cauraugh JH, Summers JJ. Neural plasticity and bilateral movements: a rehabilitation approach for chronic stroke. Prog Neurobiol 2005;75: Krakuer JW. Motor learning: its relevance to stroke recovery and neurorehabilitation. Curr Opin Neurol 2006;19: Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Vive-Larsen J, Stoier M, Olsen TS. Outcome and time course of recovery in stroke. Part II: Time course of recovery. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil 1995;76: van Vliet PM, Lincoln NB, Foxall A. Comparison of Bobath based and movement science based treatment for stroke: a randomized controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76: Platz T, Eickhof C, van Kaick S, Engel U, Pinkowski C, Kalok S, et al. Impairment-oriented training or Bobath therapy for severe arm paresis after stroke: a single-blind, multicentre randomized controlled trial. Clin Rehabil 2005;19: Bayona NA, Bitensky J, Salter K, Teasell R. The role of task-specific training in rehabilitation therapies. Top Stroke Rehabil 2005;12: Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, et al. EXCITE Investigators. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial. JAMA 2006;296: Taub E, Uswatt G. Constraint-Induced movement therapy: answers and questions after two decades of research. NeuroRehabilitation 2006;21: Daniels SK, Schroeder MF, McClain M, Corey DM, Rosenbek JC, Foundas AL. Dysphagia in stroke: Development of a standard method to examine swallowing recovery. J Rehabil Res Dev 2006;43: Zorowitz RD, Smout RJ, Gassaway JA, Horn SD. Prophylaxis for and treatment of deep venous thrombosis after stroke: the Post-Stroke Rehabilitation Outcomes Project (PSROP). Top Stroke Rehabil 2005;12: Dumoulin C, Korner-Bitensky N, Tannenbaum C. Urinary incontinence after stroke: does rehabilitation make a difference? A systematic review of the effectiveness of behavioral therapy. Top Stroke Rehabil 2005;12: Zorowitz RD, Smout RJ, Gassaway JA, Horn SD. Usage of pain medications during stroke rehabilitation: the Post-Stroke Rehabilitation Outcomes Project (PSROP). Top Stroke Rehabil 2005;12: Aras MD, Gokkaya NK, Comert D, Kaya A, Cakci A. Shoulder pain in hemiplegia: results from a national rehabilitation hospital in Turkey. Am J Phys Med Rehabil 2004;83: Ada L, Foongchomcheay A, Canning C. Supportive devices for preventing and treating subluxation of the shoulder after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD Price CI, Pandyan AD. Electrical stimulation for preventing and treating post-stroke shoulder pain: a systematic Cochrane review. Clin Rehabil 2001;15: Aprile I, Piazzini DB, Bertolini C, Caliandro P, Pazzaglia C, Tonali P, et al. Predictive variables on disability and quality of life in stroke outpatients undergoing rehabilitation. Neurol Sci 2006;27:40-6.

7 Türk Fiz T p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say 1; nmeli Hastada Rehabilitasyon Prensipleri De Groot MH, Phillips SJ, Eskes GA. Fatigue associated with stroke and other neurologic conditions: Implications for stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2003;84: Studenski S, Duncan PW, Perera S, Reker D, Lai SM, Richards L. Daily functioning and quality of life in a randomized controlled trial of therapeutic exercise for subacute stroke survivors. Stroke 2005;36: Patterson SL, Forrester LW, Rodgers MM, Ryan AS, Ivey FM, Sorkin JD, et al. Determinants of walking function after stroke: differences by deficit severity. Arch Phys Med Rehabil 2007;88: Van Peppen RP, Kwakkel G, Wood-Dauphinee S, Hendriks HJ, Van der Wees PJ, Dekker J. The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: what's the evidence? Clin Rehabil 2004;18: Franka B, Schlote A, Hasenbeina U, Wallesch CW. Prognosis and prognostic factors in ADL-dependent stroke patients during their first in-patient rehabilitation-a prospective multicentre study. Disabil Rehabil 2006;28: Visser-Meily A, Post M, Schepers V, Lindeman E. Spouses' quality of life 1 year after stroke: prediction at the start of clinical rehabilitation. Cerebrovasc Dis 2005;20: Meijer R, van Limbeek J, Peusens G, Rulkens M, Dankoor K, Vermeulen M, de Haan RJ. The Stroke Unit Discharge Guideline, a prognostic framework for the discharge outcome from the hospital stroke unit. A prospective cohort study. Clin Rehabil 2005;19: Hofgren C, Bjorkdahl A, Esbjornsson E, Stibrant-Sunnerhagen K. Recovery after stroke: cognition, ADL function and return to work. Acta Neurol Scand 2007;115: Egbert N, Koch L, Coeling H, Ayers D. The role of social support in the family and community integration of right-hemisphere stroke survivors. Health Commun 2006;20: Hyndman D, Ashburn A, Yardley L, Stack E. Interference between balance, gait and cognitive task performance among people with stroke living in the community. Disabil Rehabil 2006;28: Tengs TO, Yu M, Luistro E. Health-related quality of life after stroke. A comprehensive review. Stroke 2001;32: Naess H, Waje-Andreassen U, Thomassen L, Nyland H, Myhr KM. Health-related quality of life among young adults with ischemic stroke on long-term follow-up. Stroke 2006;37: Larson J, Franzen-Dahlin A, Billing E, Arbin M, Murray V, Wredling R. Predictors of quality of life among spouses of stroke patients during the first year after the stroke event. Scand J Caring Sci 2005;19: Welmer AK, von Arbin M, Widen Holmqvist L, Sommerfeld DK. Spasticity and its association with functioning and health-related quality of life 18 months after stroke. Cerebrovasc Dis 2006;21: Stineman MG, Ross RN, Hamilton BB, Maislin G, Bates B, Granger CV, et al. Inpatient rehabilitation after stroke: a comparison of lengths of stay and outcomes in the Veterans Affairs and non-veterans Affairs health care system. Med Care 2001;39: Granger CV, Hamilton BB, Fiedler RC. Discharge outcome after stroke rehabilitation. Stroke 1992;23: Paul SL, Sturm JW, Dewey HM, Donnan GA, Macdonell RAL, Thrift AG. Long term outcome in the North East Melbourne stroke incidence study: predictors of quality of life at 5 years after stroke. Stroke 2005;36: