nme ve Hayat Kalitesi

Transkript

1 E itim / Education B45 Stroke and Quality of Life Berrin DURMAZ, Funda ATAMAZ Ege Üniversitesi T p Fakültesi, Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, zmir, Türkiye Özet Summary nme hayat n tüm alanlar n etkileyen önemli bir sa l k sorunudur. Nörolojik yetersizlik ve fonksiyonel özürlülük ile sonuçlanan inmenin uzun dönemli sonuçlar hayat kalitesi üzerine önemli bir etkiye sahiptir. nmeli hastalarda hayat kalitesini iyilefltirmek için, son y llarda fiziksel, fonksiyonel, psikolojik ve sosyal sa l k alanlar n içeren birey taraf ndan alg lanan sa l k durumunun çok yönlü yaklafl m önem kazanm flt r. Bu nedenle, bu makalede en yayg n kullan lmakta olan inme sonuç ölçümleri, hayat kalitesi de erlendirme yöntemleri, yafl, cins, depresyon ve sosyal destek gibi hayat kalitesi ile iliflkili pek çok faktör, son çal flmalar n sonuçlar fl alt nda gözden geçirilmifltir. Rehabilitasyonun bafll ca amac hayat kalitesini art rmak oldu u için, son olarak rehabilitasyondaki yeni geliflmelerle birlikte çok yönlü müdahaleler tart fl lm flt r. Türk Fiz T p Rehab Derg 2006;52(Özel Ek B):B45-B49 Anahtar Kelimeler: Hayat kalitesi, inme, rehabilitasyon, sonuç ölçümü Stroke is a major health problem affecting all aspects of an individual's life. Its long-term consequences resulting in neurological impairment and functional disability have a substantial impact on quality of life (QoL). Recently, in order to improve QoL in stroke patients, a multidimensional approach of perceived health status including physical, functional, psychological and social health has become popular. For this reason, the most commonly used measurements of stroke outcome and QoL assessment methods, multiple factors such as age, gender, depression and social support that are associated with QoL are reviewed according to the results of recent studies. Finally, as the main objective of rehabilitation is to improve QoL, comprehensive interventions in rehabilitation with new developments are discussed. Turk J Phys Med Rehab 2006;52 (Suppl B):B45-B49 Key Words: Quality of life, stroke, rehabilitation, outcome measurement Girifl nme hemen her co rafi ve etnik grupta sakatl k ve ölüm nedenlerinin bafl nda yer almaktad r. Genifl epidemiyolojik araflt rmalarda inme sonras hastalar n %21-74'ünün akut dönemde, %15-25'inin ilk 1 y l içinde öldü ü, hayatta kalanlar n ise %5-14'ünün ilk 1 y lda tekrar inme geçirdi i bildirilmektedir (1-3). nme sonras ölüm oranlar n n bu kadar yüksek olmas ndan dolay araflt rmalar n ço u, mortalite ve hastal n tekrar n n önlenmesi üzerine yo unlaflm flt r. Bununla birlikte, inme sonras uzun vadede geliflen sorunlar n hayat n fiziksel, psikolojik ve sosyal boyutlar nda ciddi defisitlere yol açt ve hayat kalitesinde önemli ölçüde azalmaya sebep oldu u bilinen bir gerçektir. nmeden 3 y l sonra hastalar n %26's nda ciddi boyutlarda özürlülük, %51'inde engellilik geliflti i, daha uzun dönemdeki özürlülük oran n n %13-66, engellilik oran n n %12-64 aras nda de iflti i bildirilmektedir (4-7). Buradan yola ç karak, son dönemde inme sonras hayat kalitesinin artt r lmas ve rehabilitasyonun gereklili i üzerine yo unlaflm fl araflt rmalar giderek önem kazanm flt r. Ancak yap lan çal flmalarda inme sonras hayatta kalan hastalar n ancak %15'inin bir rehabilitasyon klini ine nakledildi i, %60-72 gibi büyük bir yüzdesinin evlerine taburcu edildi i bildirilmektedir (8). Öte yandan inme sonras hem erken hem de geç dönemde, özürlülük ve engellilik oranlar ile hayat kalite skorlar aras nda anlaml korelasyonlar izlendi i göz önüne al nd nda, inmeli hastalarda özürlülük ve engellili in önlenmesiyle hayat kalitesinin artt r laca daha iyi vurgulanmaktad r. Hayat Kalitesi ile liflkili Kavramlar Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ) 1998'de hayat kalitesini gerek bireylerin yaflad klar ortamdaki kültürel ve de er yarg lar, ge- Yaz flma Adresi: Dr. Berrin Durmaz, Ege Üniversitesi T p Fakültesi Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, zmir, Türkiye Tel: Faks: E-posta: berrin.durmaz@ege.edu.tr Kabul Tarihi: A ustos 2006 Not: 29 May s 2006 tarihinde stanbul da yap lan VIII. smet Çetinyalç n Günleri nde sunulmufltur.

2 B46 rekse kendi hedefleri, beklentileri, yaflam standartlar ve endifleleri ba lam nda, hayattaki durumlar n alg lama biçimi olarak tan mlam flt r (9). Baflka bir deyimle hayat kalitesi bireyin kendi yaflam ndan memnun olma durumu ya da subjektif iyilik hali dir (10). Bu tan mlardan yola ç karak d flar dan gelen etkilerle bireyin içsel dünyas aras ndaki dinamik etkileflimleri hayat kalitesinin ölçümü olarak ifade edilebilir (11). Daha genifl kapsamda ise, hayat kalitesi üzerinde belirleyici olan kavramlar; bireyin toplum, aile ve ifl çevresi olan sosyokültürel durumu ile kiflili i, sorunlarla bafla ç kma yollar, inançlar emosyonel durumu olarak tan mlanan kiflisel durumu ve geçirmifl oldu u hastal a ba l özürlülük ve engellilik durumudur (12). DSÖ, hayat kalitesi ile ilgili olan yetersizlik (impairment) kavram n psikolojik, fiziksel veya anatomik yap lar n ya da fonksiyonlar n kayb veya anormalli i olarak, özürlülük (disability) kavram n günlük yaflamda normal olarak kabul edilen aktiviteleri yapmada k s tl l k ya da yetersizlik olarak, engellilik (handicap) kavram n yaflamda normal kabul edilen bir rolün performans n önleyen veya k s tlayan durum olarak tan mlam flt r (9). 2001'de revize edilen haliyle uluslararas fonksiyon, disabilite ve sa l k (ICF) s n flamas bu konudaki aktivite (activity) ve kat l m (participation) kavramlar na aç kl k getirmifl olmakla birlikte, bu s n fland rma içinde hayat kalitesi üzerine etkili olan kavramlar de iflmemifltir (13). nmede Hayat Kalitesi De erlendirilmesi Genel olarak hayat kalitesinin de erlendirilmesinde objektif ve subjektif hayat kalitesi kavramlar na rastlan lmaktad r (12,14,15). Objektif hayat kalitesi günlük yaflam aktiviteleri ve sosyal sa l k gibi alanlarda giyinme, kendine bak m, a r, ifl ve evlilik yaflam gibi göstergelerin objektif ölçeklerle de erlendirilmesine dayanmaktad r (14). Subjektif hayat kalitesi ise bu göstergelerin kiflinin kendisi taraf ndan gerek emosyonel (duygulan mla iliflkili) gerekse biliflsel olarak subjektif bir flekilde de erlendirilmesi fleklinde tan mlanabilir (15). Objektif hayat kalitesi de erlendirilmesinde, rehabilitasyonun tüm alanlar nda oldu u gibi inmeli hastalarda da jenerik ve ya spesifik standardize edilmifl hayat kalitesi de erlendirme ölçekleri kullan lmaktad r. Jenerik hayat kalitesi de erlendirme ölçekleri aras nda en s k kullan lmakta olanlar K sa Form-36 (SF- 36) ve Nottingham Sa l k Profili (Nottingham Health Profile- NHP)'dir. Bu ölçekler hayat kalitesinden ziyade genel sa l de- erlendiren, inmeye özgü olmayan, sadece nörolojik rehabilitasyonda de il, di er tüm t bbi sorunlarda sonuç ölçümü amac yla kullan lmakta olan ölçeklerdir. Jenerik ölçekler yan nda inmeye spesifik hayat kalitesi de- erlendirme ölçekleri de çok s k kullan lmaktad r. Bunlar n aras nda en yayg n kullan lanlar nmeye Spesifik Hayat Kalite Ölçe- i (Stroke-Specific Quality of Life Scale) (16) ve nme Etki Ölçe- idir (Stroke Impact Scale) (17). Hayat kalitesinin de erlendirilmesinde, bireyin engellilik ve özürlülü ünün de erlendirilmesi yan nda, aktivite ve kat l m n n da de erlendirilmesi söz konusudur. 2001'de DSÖ'nün aktivite için getirdi i tan m, birey taraf ndan bir hareket ya da görevin yerine getirilmesidir (13). Bu tan m çerçevesinde, aktivite alanlar ö renme ve bilgiyi kullanma, iletiflim, mobilite, kendine bak m ve evle ilgili ifllerdir. nmeli hastalarda, günlük yaflam aktivitelerinin de erlendirilmesi için en s k kullan lmakta olan ölçek 10 maddeden oluflan Barthel ndeksi dir (18). Bu ölçe in Shah ve ark. (19) taraf ndan modifiye edilmifl hali Modifiye Barthel ndeksi'nin Türkçe'ye adaptasyonu gerçeklefltirilmifl, Türk inmeli hastalarda geçerli ve güvenilir oldu u gösterilmifltir (20). Global aktivitenin de erlendirilmesinde ise, tüm dünyada en s k kullan lmakta olan, Türk inmeli hastalarda da geçerlili i ve güvenirlili i çal fl lm fl Fonksiyonel Ba ms zl k Ölçe i (Functional Independence Measure-FIM) (21,22) ve Frenchay Aktivite ndeksi dir (23). Hayat kalitesinin de erlendirilmesinde bir di er kavram olan kat l m ise DSÖ taraf ndan, bir yaflam durumuna yani sosyal hayata ifltirak etme fleklinde tan mlanm flt r (13). Sosyal hayat olarak ifade edilen bireyin ev, ifl, çal flma hayat, kifliler aras iliflkileri ve toplumsal hayat na ifltiraki hastal a spesifik ölçekler yan nda jenerik ölçeklerle de de erlendirilebilir. nmeli hastalarda en s k kullan lmakta olan kat l m de erlendirme ölçe i Rankin Ölçe- idir (24). Jenerik kat l m ölçe i; CHART (Craig Handicap Assessment and Reporting Technique) ise sadece inmeli hastalarda de il, nörolojik rehabilitasyonun tüm alanlar nda handikap alanlar n n de erlendirilmesi için kullan lmaktad r (25). Yukar da belirtilen bunca ölçe in varl na ra men, bu konudaki genifl kapsaml derlemelerde belirtilen son nokta, inmede hayat kalitesinin de erlendirilmesinde hangi ölçe in kullan lmas gereklili i konusunda tam bir fikir birli i olmay fl d r. nmenin önlenmesi, tedavisi ve rehabilitasyonu ile iliflkili sonuç (outcome) ölçümü beklenen ya da aranan de iflim olarak tan mlanabilir (26). Bununla iligili olarak inmeli hastalarda kullan lan kalite-uyum sa lanm fl yaflam y l -KUY (quality-adjusted life-year) olarak isimlendirilen metrik bir sistemde, hem kalan yaflam y l n n uzunlu u hem de kalitesini önceden belirleme hedeflenmektedir (27). Bunun için her inmenin hastal n durumu ile ilgili 0 (ölüm) ile 1 (mükemmel sa l k durumu) aras nda de iflen bir a rl k katsay s bulunmaktad r. Bu say yaflanan zamanla çarp larak o hastaya özgü bir KUY puan elde edilir. Sözgelimi a rl k katsay s 0,6 olan inmeli bir hasta e er 6 y l daha yaflayacaksa 6 x 0,3 = 2 KUY puan na sahiptir. Bununla birlikte bu konuyla ilgili olarak en önemli sorun bu a rl k katsay s n belirlemek, baflka bir deyiflle hangi inmenin ne kadar a rl k katsay s na sahip oldu unu ortaya koymakt r. Bunun için bafll ca 2 yöntem kullan lmaktad r: Bu yöntemlerden biri inmenin fliddetine göre a rl k katsay s n belirlemedir. Burada inme 4 kategori alt nda s n fland r l r: Major inme, orta (moderate) inme, minör inme ve genel inme (27,28). nmenin fliddetini Rankin Ölçe i ile 0: semptomsuz inme ve 6: ölümcül inme fleklinde 6 kategoriye ay ran çal flmalar da mevcuttur (29). A rl k katsay s n belirlemede kullan - lan bir di er yöntem sa l k durumu klasifikasyon sistemi dir. Burada farkl istatiksel metodlarla (standart gamble, time-tradeoff, rating scale ve judgement metodu) her inmeye bir a rl k katsay s verilir. Örne in time-tradeoff metoduyla major inmenin a rl k katsay s 0,00-0,30 aras nda, minör inmenin a rl k katsay s 0,60-0,70 aras nda de iflmektedir (27,28). nmeli hastalarda KUY puan ya da sonuç ölçümü ile hedeflenenler; hasta izlemine karar vermek, özel hasta gruplar n n gereksinmelerini ortaya koymak, hastal n kendi sonuçlar n de- erlendirmek, sa l k politikalar n belirlemek ve farmasötik endüstriyel alanda araflt rma, gelifltirme ve üretim için plan ve de- erlendirme yapmakt r (27-29). nmede Hayat Kalitesine Etkili Faktörler nmede mevcut fonksiyonel durum yani engellilik ve özürlülük durumu yan nda, hayat kalitesi üzerine etkili di er faktörler, e itim seviyesi ve ekonomik durum, sosyokültürel çevre, sosyal çevre deste i ve bak c n n durumu, ileri yafl, depresyon ve yor-

3 B47 gunluk, spastisite ve diyabet gibi ek sa l k problemleridir (30-33). Uzun dönemli takiplerin yer ald prospektif çal flmalarda, nörolojik rehabilitasyonun ana hasta gruplar ndan bir di eri olan spinal kord yaralanmal hastalar n aksine, inme sonras hastalar n hayat kalitesinin zaman içinde giderek azald gösterilmifltir. Naess ve ark.'n n (30) yapt bir çal flmada genç iskemik 190 hastan n inme sonras 6. y ldaki takiplerinde, fonksiyonel olarak iyi durumda olmalar na ra men SF-36 alt parametrelerinin hepsinde kontrollere göre anlaml olarak daha düflük skorlar elde edildi i belirtilmektedir. nmenin erken döneminde özellikle ilk 1 y l içinde en önemli hayat kalitesi belirteçleri inmenin bafllang ç fliddeti ile uyumlu olarak bireyin mevcut fonksiyonel kapasitesi ve ekonomik durumudur (31). Baz araflt rmac lar ileri yafl n inmenin fonksiyonel sonucunu ve hayat kalitesini olumsuz yönde etkiledi ini savunmaktad r. Kotila (32) 65 yafl üzerinde inme geçiren olgular n günlük yaflam aktivitelerini gerçeklefltirmede ve ifl hayatlar na geri dönüfllerinde daha fazla güçlük çektiklerini, Sharma ve ark. (33) 75 yafl ve üstü hastalar n hayat kalitelerinin daha düflük oldu unu ve mortalite yönünden daha fazla riske sahip olduklar n ileri sürmektedir. Bununla birlikte, bu görüflü desteklemeyen araflt rmac lar da mevcuttur (34,35). leri yafl ve hayat kalitesi aras ndaki iliflki aç s ndan sonuçlar n çeliflkili olmas n n en büyük nedeni çal flmalara dahil edilen hastalar n ve çal flmalar n metodolojilerinin farkl l d r. Öte yandan, ileri yaflla birlikte diyabet, hipertansiyon ve di er kardiyak hastal klar n görülme s kl giderek artmaktad r (36). Bu durum hem optimal bireysel fonksiyonlar bozmakta, hem de inme için prognostik risk faktörleri olarak karfl - m za ç kmaktad r. Sonuç olarak, günümüzde yayg n olarak kabul edilen görüfl, yafl n tek bafl na hayat kalitesi üzerine bir etkisi olmad, komorbid durumlar n varl yla birlikte hayat kalitesini azaltt yönündedir. nmeli hastalarda hayat kalitesinin cinsiyetle ve tarafla olan iliflkisi de benzer flekildedir. Yap lan çal flmalar inmede fonksiyonel sonuç üzerine cinsiyetin tek bafl na bir etkisi olmad n, hayat kalitesi skorlar n n sola göre sa hemiparezisi olanlarda daha kötü oldu- unu, ancak bu iliflkinin bu hastalarda konuflma merkezinin daha fazla etkilenmesinden kaynakland n göstermektedir (37). nmenin 1. y l ndan sonraki geç dönemde en önemli hayat kalitesi belirteci depresyondur. Yap lan çal flmalarda inme sonras depresyon oran %18-61 aras nda de iflti i, bu oran n inme öncesi depresyon öyküsü ve mevcut fonksiyonel durum bozuklu u ile daha da artt gösterilmifltir (38-40). Choi-Kwon ve ark.'n n (41) yapt bir çal flmada 220 inmeli hastan n ortalama 15 ay sonraki takibinde %24'ünde depresyon, %57'sinde hayat kalitesi üzerine yorgunluk tespit edildi i ve bu oranlar n inme öncesinden itibaren süregelen depresyon ve yorgunlukla direkt iliflkili oldu u belirtilmektedir. Genifl popülasyonlar üzerinde yap lan prospektif çal flmalarda inme sonras yorgunluk prevalans %30-68'dir (42-44). Görülme s kl bu kadar yüksek olmas na ra men inme sonras yorgunlu un nedeni tam olarak belli de ildir. Baz araflt rmac lara göre serebrovasküler olaydan etkilenen bölge ile yorgunluk aras nda bir iliflki oldu u, yorgunlu un en s k beyin sap lezyonlar nda ortaya ç kt belirtilmektedir (43). Yorgunlu un ileri yafl, kad n cinsiyet, sigara kullan m, azalm fl seksüel aktivite ve konuflma bozuklu u ile ilgili oldu unu savunan araflt rmac lar da mevcuttur (44). Bununla birlikte kontrollü çal flmalarda bu hipotezlerin hiçbirinin tam olarak do rulu u gösterilememifltir. Bu konuda kabul edilen görüfl, yorgunlu un sadece olas baz mekanizmalarla aç klanabilece i yönündedir. Bu olas mekanizmalar inme sonras bozulmufl beslenme, sistemik hastal klar (hipotiroidi ve anemi gibi), kullan lan ilaçlar n (antikonvülzanlar, hipnotikler, beta blokörler) yan etkileri, uyku ve elektrolit bozukluklar, immobilite, ve psikolojik faktörler (gerginlik, anksiyete, poststres bozuklu u, depresyon gibi) olarak say labilir (42,43,45). Gerek depresyon gerekse inme sonras geliflen yorgunlu un tedavisinde trisiklik antidepresanlar ve serotonin geri al m inhibitörleri kullan labilir. E er yorgunluk durumu kiflinin hayat kalitesini çok fazla etkiliyor ise bu durumda dekstoamfetamin ve amantadinden faydalan labilir. Ancak bu hastalarda depresyon ve yorgunluk tedavisinde farmakolojik tedaviye nazaran egzersiz gibi non-farmakolojik tedavi seçenekleri tercih edilmelidir (45). nme sonras hayat kalitesi üzerine sosyal destek konusunda yap lan çal flmalar n sonuçlar çeliflkilidir. Bu sonuçlar n topland - bir derlemede sosyal deste in hayat kalitesini art rd n gösteren yeterli veri olmad ancak bu konuda kesin bir hükme varmak için daha genifl kapsaml ve kontrollü çal flmalara ihtiyaç oldu u belirtilmektedir (46). Öte yandan, baz araflt rmac lar, yaln z yaflayan inmeli hastalar n hayata adaptasyonunun daha iyi, hayat kalitelerinin daha yüksek oldu unu, sosyal deste in hayat kalitesini artt rmad n savunmaktad r (47). Yap lan çal flmalarda inmeli hastan n çevresiyle olan emosyonel iletiflimi artt kça hayat kalitesinin artt, ancak sosyal destek veren kifli say s n n artmas yla hayat kalitesinin düfltü ü gösterilmifltir (37). Sosyal destek konusunda bak c lar n durumu da inmeli hastalar n hayat kalitesini önemli ölçüde etkilemektedir. nmeli hastalar n bak c lar nda depresyon görülme s kl %40-52'dir (41). Bu oran hastan n fonksiyonel durumu, bak c n n hastayla olan yak n iliflkisi, ekonomik durum, etnik köken ve di er sosyal çevreyle iliflkilidir. Bu konudaki araflt rmalar, hastan n fonksiyonel durumu bozuksa, bak c hastan n efli gibi yak n iliflki içinde bulundu u biriyse, gelir düzeyleri düflük ve sosyal çevreleri k s tl ysa, bak c - lardaki depresyon oran n n çok daha yüksek olabilece ini göstermektedir (48,49). Bu konuda bak c n n etnik kökeni de önemli olup, çal flmalarda Asyal olmayan bak c larda, Asyal olanlara göre depresyon oran daha yüksek bulunmufltur (49). nme sonras hayat kalitesi üzerine etkili bir di er faktör, bu hastalarda zaman içinde Astheno-Emosyonel Sendrom olarak nitelendirilen, hastalarda mental yorgunluk, konsantrasyon ve haf za bozuklu u, irritabilite, emosyonel instabilite, bozulmufl stres intolerans, fl k ve sese karfl hassasiyet geliflimi ile kendini gösteren bir klinik tablodur (50). nme sonras geç dönemde bile geliflen bu klinik antitede, hastalar n hayat kalitesinin belirgin olarak düfltü ü bildirilmifltir. Spastisitenin hayat kalitesi üzerine etkisi konusunda çal flmalar oldukça k s tl d r. Yap lan araflt rmalarda spastisitenin fliddeti ile hayat kalitesi skorlar aras nda zay f korelasyonlara rastlanm flt r. Buna karfl n spastisitesi olmayan hemiparetik olgular n, spastisitesi olanlara göre fonksiyonel durumlar n n daha iyi oldu- u, buna ba l olarak daha yüksek hayat kalitesi skorlar na sahip olduklar belirtilmektedir (51). nmeli Hastalarda Hayat Kalitesini Artt rman n Yollar Hayat kalitesini art rmaya yönelik tüm tedavi ve giriflimler, inmeli hastalarda ayn zamanda uygulanacak olan rehabilitasyonun kapsam na girmektedir. Bunun için hastan n ilk de erlendirilmesinde uygun fonksiyonel ve nörolojik durum tespiti yap lmal ve her hasta için özel hedefler belirlenmelidir. Rehabilitasyon ya-

4 B48 takl birimde, ayaktan tedavi fleklinde veya ev program fleklinde verilebilir. Hastalar n inme sonras yatakl birimde rehabilite edilmeleri konusunda, son y llarda gelifltirilmifl olan care pathway ismiyle an lan multidisipliner bir yaklafl mda, elektronik ç kt lar ve bilgisayar programlar ile hastalar n hayat kaliteleri art r lmaya çal fl lmaktad r (52,53). Cochrane veri taban n n bu konudaki 340 hastan n yer ald 3 randomize ve 4081 hastal k 12 non-randomize çal flman n sonuçlar n yay nlad derlemede, bu sistemle hastalar n toplam hastanede kalma sürelerinin azald, maliyetin belirgin olarak düfltü ü, üriner enfeksiyon gibi komplikasyonlar n azald gösterilmifltir (53). Bununla birlikte, bu sistemle SF-36 ile skorlar nda önemli bir de ifliklik olmad, carepathway sisteminin hayat kalitesi üzerine ek bir yarar sa lamad belirtilmektedir. Hemflire destekli ev programlar n n hayat kalitesi üzerine olan etkisini araflt ran çok merkezli randomize, kontrollü çal flmalarda, hayat kalitesi üzerine hemflire deste inin de tek bafl na bir etkisi olmad, yaln z yaflayan hastalarda daha yüksek hayat kalite skorlar na rastland gösterilmifltir (54,55). Ayaktan tedavi programlar n n etkinli i ise ülkeden ülkeye, bölgeden bölgeye ve uygulanan sa l k politikalar na göre de iflkenlik göstermektedir (55). Sonuç olarak bu hastalarda verilen rehabilitasyon program - n n yatakl birimde mi yoksa evde mi verildi inin, hayat kalitesi üzerine çok fazla önemi olmad, buna karfl n rehabilitasyon dahilindeki farkl konular üzerinde durulmas gereklili i öne ç kmaktad r. Yap lan çal flmalarda hayat kalitesini art rmaya yönelik en fazla üst ekstremite fonksiyonlar n gelifltirme üzerinde durulmaktad r (56). Üst ekstremite fonksiyonlar n art rmaya yönelik gelifltirilmifl yöntemlerden biri bask yla indüklenen hareket tedavisidir (constraint-induced movement therapy). Bu metod daha çok etkilenen üst ekstremiteye 10 birbirini takip eden gün boyunca, günde 6 saat shaping ismiyle an lan bir prosedür uygulanmas ve ard ndan 14 gün boyunca, daha az etkilenen üst ekstremiteye motor k s tlama getirilmesini içermektedir (56,57). Bu yöntemin hayat kalitesi üzerine olan etkisini araflt ran 14 randomize çal flman n sonuçlar na bak ld nda, inmeli hastalarda üst ekstremite fonksiyonu ile hayat kalitesinin direkt iliflkili oldu u, bask yla indüklenen hareket tedavisi ile hayat kalite skorlar nda belirgin art fllar elde edildi i görülmektedir (58). Bilindi i gibi, inme sonras akut ve subakut dönemde hastalarda fonksiyonel iyileflme beklenirken, kronik dönemde hastalar n fonksiyonel durumlar çok daha stabildir. Bu dönemde hayat kalitesini art rmak için yürüme band ve bisiklet gibi aerobik egzersizlerden yararlan labilir. Ancak bu egzersizlerin yo unlu u, s kl ve süresi konusunda tam bir aç kl k yoktur. Bununla birlikte, inmeli hastalarda önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olan, ayn zamanda hayat kalitesini belirgin derecede azaltan hipertansiyon, kalp yetmezli i, obesite ve depresyon gibi sa l k problemlerine aerobik egzersizlerin kesin olarak etkili oldu u, bu yolla hayat kalitesinin art r labilece i bildirilmektedir (59). Studenski ve ark.'n n (60) 100 inmeli hastada yapt klar çal flmada, elastik bantlarla güçlendirme, bisiklet binme, balans ve endurans egzersizlerinden oluflan bir ev egzersiz program ile inme sonras 3. ve 6. ayda hayat kalite skorlar nda belirgin art fllar elde edilmifltir. nmede kardiopulmoner rehabilitasyonun etkilerini araflt - ran toplam 12 çal flman n sonuçlar n n topland 2004 Cochrane derlemesinde de kardiopulmoner rehabilitasyon ile hastalar n yürüme süresinin azald, yürüme mesafesinin artt, dolay s yla en fazla ambulasyonla ilgili problemlerin giderildi i, egzersizler boyunca ölüme rastlanmad ve hayat kalitesinin belirgin olarak artt bildirilmektedir (61). Rehabilitasyonun ana konular ndan biri de hastalarda yaflam kolaylaflt ran ortezlerden yararlan lmas d r. Yap lan baz çal flmalarda inmeli hastalarda tedavi edici ortezlerin, elektrik stimülasyonunun ve robotlar n kullan lmas yla hayat kalitesinin artt gösterilmifltir. Fernandes ve ark.'n n (62) yapt araflt rmada paralitik baca a elektrikli ortez uygulamas yla hayat kalitesinin art r ld, SF-36 ile gösterilen bu art fl n sol hemiparetiklere göre sa hemiparetiklerde daha fazla oldu u belirtilmektedir. nmeli hastalarda konuflma ve yutma bozukluklar n n tedavisi ve rehabilitasyonu da hayat kalitesinin art fl nda önemli bir yer tutmaktad r. Bu hastalarda hayat kalitesinin art fl n sa lamak için oral rehabilitasyona mutlaka yer verilmelidir (63). Hayat kalitesini art rmaya yönelik giriflimlerden biri de hastalar n önceki meslek yaflamlar na geri dönüfllerinin sa lanmas d r. Bu konudaki araflt rmalar, inme sonras hastalar n %50'sinin mesle ine geri döndü ünü, bunlar n %37'sinin ekonomik nedenlerle, geri kalan n n ise sosyal nedenlerle döndü ünü göstermektedir (64). Eski mesle ine geri dönen ya da her hangi bir iflte çal flan olgularda, depresyon oranlar çal flmayanlara göre çok daha düflük, dolay s yla hayat kaliteleri daha yüksektir. Bu nedenle, inmeli hastalarda hayat kalitesini art rmak için mesleksel tedavi rehabilitasyon program içinde ihmal edilmemesi gereken bir konudur. Sonuç olarak, inmeli hastalarda hayat kalitesi hastan n sadece fonksiyonel durumu de il, sosyal çevresi, mesleki yaflam ve psikolojik durumu gibi pek çok alanla iliflkilidir. Hayat kalitesini art rmaya yönelik giriflimlerde, bu faktörlerin çeflitlili i göz önünde bulundurulmal ve hasta birçok yönüyle ele al nmal d r. Kaynaklar 1. Sacco RL. Risk factors, outcomes, and stroke subtypes for ischemic stroke. Neurology 1997;49: Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Vive-Larsen J, Stoier M, Olsen TS. Outcome and time course of recovery in stroke. Part I: Outcome. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil 1995;76: Stineman MG, Ross RN, Hamilton BB, Maislin G, Bates B, Granger CV, et al. Inpatient rehabilitation after stroke: a comparison of lengths of stay and outcomes in the Veterans Affairs and non-veterans Affairs health care system. Med Care 2001;39: Patel MD, Tilling K, Lawrence E, Rudd AG, Wolfe CD, McKevitt C. Relationships between long-term stroke disability, handicap and health-related quality of life. Age Ageing 2006;35: Dijkerman HC, Wood VA, Hewer RL. Long-term outcome after discharge from a stroke rehabilitation unit. J R Coll Physicians Lond 1996;30: Astrom M, Asplund K, Astrom T. Psychosocial function and life satisfaction after stroke. Stroke 1992;23: Samuelsson M, Soderfeldt B, Olsson GB. Functional outcome in patients with lacunar infarction. Stroke 1996;27: Roberts L, Counsell C. Assessment of clinical outcomes in acute stroke trials. Stroke 1998;29: The WHOQOL Group. Development of the World Health Organization WHOQOL-Brief quality of life assessment. Psychol Med 1998;28: Fuhrer MJ. Subjective well-being: implications for medical rehabilitation outcomes and models of disablement. Am J Phys Med Rehabil 1994;73; Browne JP, O'Boyle CA, McGee HM, Joyce CR, McDonald NJ, O'Malley K, et al. Individual quality of life in the healthy elderly. Qual Life Res 1994;3: Küçükdeveci A. Rehabilitasyonda Yaflam kalitesi. Türk Fiz T p Rehabil 2005;51;B23-B International Classification of Functioning, Disability, and Health. Geneva: World Health Organization; Fuhrer MJ. Subjectifying quality of life as a medical rehabilitation

5 B49 outcome. Disabil Rehabil 2000;22: Dijkers MP. Individualization in quality of life measurement: instruments and approaches. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:S Williams LS, Weinberger M, Harris LE, Clark DO, Biller H. Development of a Stroke-Specific Quality of Life Scale. Stroke 1999;30: Duncan PW, Wallace D, Lai SM, Johnson D, Embretson S, Laster U. The stroke impact scale version 2.0. Evaluation of reliability, validity, and sensitivity to change. Stroke 1999;30: Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel index. Maryland State Med J 1965;14: Shah S, Vanclay F, Cooper B. Improving the sensitivity of the Barthel Index for the stroke rehabilitation. J Clin Epidemiol 1989;42: Küçükdeveci AA, Yavuzer G, Tennant BA, Süldür N, Sonel B, Aras l T. Adaptation of the Modified Barthel Index for use in physical medicine and rehabilitation in Turkey. Scand J Rehabil Med 2000;32: Kucukdeveci AA, Yavuzer G, Elhan AH, Sonel B, Tennant A. Adaptation of the Functional Independence Measure for use in Turkey. Clin Rehabil 2001;15: Granger CV, Hamilton BB. The Uniform Data System for Medical Rehabilitation report of first admissions for Am J Phys Med Rehabil 1993;72: Holbrook M, Skilbeck CE. An activities index for use with stroke patients. Age Ageing 1983;12: Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60, II: prognosis. Scott Med J 1957;2: Segal ME, Schall RR. Assessing handicap of stroke survivors. A validation study of the Craig handicap assessment and reporting technique. Am J Phys Med Rehabil 1995;74: Wade DT. Outcome measures for clinical rehabilitation trials. Am J Phys Med Rehabil 2003;82:S Tengs TO, Yu M, Luistro E. Health-related quality of life after stroke. A comprehensive review. Stroke 2001;32: Post PN, Stiggelbout AM, Wakker PP. The utility of health states after stroke: a systematic review of the literature. Stroke 2001;32: Bamford JM, Sandercock PA, Warlow CP, Slattery J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke 1989;20: Naess H, Waje-Andreassen U, Thomassen L, Nyland H, Myhr KM. Health-related quality of life among young adults with ischemic stroke on long-term follow-up. Stroke 2006;37: Larson J, Franzen-Dahlin A, Billing E, Arbin M, Murray V, Wredling R. Predictors of quality of life among spouses of stroke patients during the first year after the stroke event. Scand J Caring Sci 2005;19: Kotila M. Four year prognosis of patients under the age of 65 surviving their first ischemic brain infarction. Ann Clin Res 1986;18: Sharma JS, Fletcher S, Vassalo M. Strokes in the elderly. Higher acute and 3rd month mortality. An explanation. Cerebrovasc Dis 1999;9: Samuelsson M, Söderfelt B, Olsson GB: Functional outcome in patients with lacunar infarction. Stroke 1996;27: Wade DT, Hewer RL, Wood VA. The influence of age upon outcome. Age Aging 1984;13: Cifu DX, Lorish TR. Stroke rehabilitation. 5. Stroke outcome. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:S Wade DT, Hewer RL, Wood VA. Stroke: influence of patient's sex and side of weakness on outcome. Arch Phys Med Rehabil 1984;65: Niemi ML, Laaksonen R, Kotila M, Waltimo O. Quality of life 4 years after stroke. Stroke 1988;19: Jonsson AC, Lindgren I, Hallstrom B, Norrving B, Lindgren A. Determinants of quality of life in stroke survivors and their informal caregivers. Stroke 2005;36: Angeleri F, Angeleri VA, Foschi N, Giaquinto S, Nolfe G. The influence of depression, social activity, and family stress on functional outcome after stroke. Stroke 1993;24: Choi-Kwon S, Han SW, Kwon SU, Kim JS. Poststroke fatigue: characteristics and related factors. Cerebrovasc Dis 2005;19: Ingles JL, Eskes GA, Phillips SJ. Fatigue after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80: Glader EL, Stegmayr B, Asplund K. Poststroke fatigue: a 2-year follow-up study of stroke patients in Sweden. Stroke 2002;33: Staub F, Bogousslavsky J. Post-stroke depression or fatigue. Eur Neurol 2001;45: Staub F, Bogousslavsky J. Fatigue after stroke: a major but neglected issue. Cerebrovasc Dis 2001;12: Jaracz K, Kozubski W. The role of social support in the quality of life after stroke. A review of selected experimental research. Neurol Neurochir Pol 2006;40: Aprile I, Piazzini DB, Bertolini C, Caliandro P, Pazzaglia C, Tonali P, et al. Predictive variables on disability and quality of life in stroke outpatients undergoing rehabilitation. Neurol Sci 2006;27: Anderson CS, Linto J, Stewart-Wynne EG. A population-based assessment of the impact and burden of caregiving for long-term stroke survivors. Stroke 1995;26: Hartke RJ, King RB. Analysis of problem types and difficulty among older stroke caregivers. Top Stroke Rehabil 2002;9: Carlsson GE, Moller A, Blomstrand C. A qualitative study of the consequences of 'hidden dysfunctions' one year after a mild stroke in persons <75 years. Disabil Rehabil 2004;26: Welmer AK, von Arbin M, Widen Holmqvist L, Sommerfeld DK. Spasticity and its association with functioning and health-related quality of life 18 months after stroke. Cerebrovasc Dis 2006;21: Taylor WJ, Wong A, Siegert RJ, McNaughton HK. Effectiveness of a clinical pathway for acute stroke care in a district general hospital: an audit. BMC Health Serv Res 2006;6: Kwan J, Sandercock P. In-hospital care pathways for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2004;18:CD Boter H; HESTIA Study Group. Multicenter randomized controlled trial of an outreach nursing support program for recently discharged stroke patients. Stroke 2004;35: Mayo NE, Wood-Dauphinee S, Cote R, Gayton D, Carlton J, Buttery J, et al. There's no place like home: an evaluation of early supported discharge for stroke. Stroke. 2000;31: Pang MY, Harris JE, Eng JJ. A community-based upper-extremity group exercise program improves motor function and performance of functional activities in chronic stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2006;87: Brogardh C, Sjolund BH. Constraint-induced movement therapy in patients with stroke: a pilot study on effects of small group training and of extended mitt use. Clin Rehabil 2006;20: Hakkennes S, Keating JL. Constraint-induced movement therapy following stroke: a systematic review of randomized controlled trials. Aust J Physiother 2005;51: Rimmer JH, Wang E. Aerobic exercise training in stroke survivors. Top Stroke Rehabil 2005;12: Studenski S, Duncan PW, Perera S, Reker D, Lai SM, Richards L. Daily functioning and quality of life in a randomized controlled trial of therapeutic exercise for subacute stroke survivors. Stroke 2005;36: Saunders DH, Greig CA, Young A, Mead GE. Physical fitness training for stroke patients. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD Fernandes MR, Carvalho LB, Prado GF. A functional electric orthesis on the paretic leg improves quality of life of stroke patients. Arq Neuropsiquiatr 2006;64: Cruice M, Worrall L, Hickson L. Perspectives of quality of life by people with aphasia and their family: suggestions for successful living. Top Stroke Rehabil 2006;13: Vestling M, Ramel E, Iwarsson S. Quality of life after stroke: wellbeing, life satisfaction, and subjective aspects of work. Scand J Occup Ther 2005;12:89-95.