DSÖ Bölge Direktörleri nden ve Genel Direktör Yardımcıları ndan da tavsiye ve destek alınmıştır.

Transkript

1 Bulaşıcı Olmayan Hastalıklara İlişkin Küresel Durum Raporu 2010 e c s e t steid yhtlaehnu

2 DSÖ Kütüphanesi Katalogu-Yayın Verileri Data Bulaşıcı Olmaya Hastalıklara İlişkin Küresel Durum Raporu Kronik hastalık önleme ve kontrol. 2. Kronik hastalık - epidemiyoloji. 3. Kronik hastalık - mortalite. 4.Hastalığın maliyeti. 5.Sağlık Bakımının sunumu.. I.Dünya Sağlık Örgütü. ISBN (NLM sınıflandırması: WT 500) ISBN (PDF) Dünya Sağlık Örgütü 2011 Yeniden Basım 2011 Tüm hakları saklıdır. Dünya Sağlık Örgütü nün yayınları; DSÖ web sitesinden ( ya da WHO Press World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211, Geneva 27, Switzerland (tel: ; faks: ; e- posta: bookorders@who.int) adresinden elde edilebilir. Satış yapmak ve ticari olmayan dağıtım amacıyla DSÖ yayınlarını çoğaltma ve tercüme etmeye yönelik talepler, yukarıda verişmiş olan DSÖ web sayfası üzerinden WHO Press adresine ( yapılmalıdır. Bu yayında kullanılan isimler ve materyalin sunumu Dünya Sağlık Örgütü nün herhangi bir ülke, bölge, şehir veya alanın veya yetkililerinin yasal durumu hakkında veya sınır ve hudutlarının kaldırılması hakkında herhangi bir düşüncesini ifade etmez. Haritalar üzerindeki noktalı çizgiler hakkında tam mutabakat olmayan sınır çizgilerini yaklaşık olarak göstermektedir. Spesifik şirketlerden veya üreticilerin ürünlerinden bahsedilmesi, burada adı geçmeyen benzerleri yerine bunların Dünya Sağlık Örgütü tarafından kabul edildiği veya tavsiye edildiği anlamına gelmemektedir. Hatalar veya çıkarımlar dışında, müseccel ürün adları ilk harfleri büyük yazılarak ayırt edilmiştir. Bu yayında yer alan bilgileri doğrulamak için DSÖ tarafından makul tüm önlemler alınmıştır. Fakat yayınlanan materyaller net veya belirsiz bir garanti verilmeksizin dağıtılmaktadır. Materyalin yorumlanması ve kullanılmasına yönelik sorumluluk okuyucuya aittir. Dünya Sağlık Örgütü bu yayının kullanımından doğacak zararlardan hiçbir şekilde sorumluluk kabul etmemektedir. Bu raporun editörü ve ana yazarı Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar ve Akıl Sağlığı Genel Direktör Yardımcısı Dr. Ala Alwan dır. Temel yazım ve koordinasyon ekibinin üyeleri şunlardır: Ala Alwan, Tim Armstrong, Douglas Bettcher, Francesco Branca, Daniel Chisholm, Majid Ezzati, Richard Garfi eld, David MacLean, Colin Mathers, Shanthi Mendis, Vladimir Poznyak, Leanne Riley, Kwok Cho Tang ve Christopher Wild. Katkıda bulunanlar şunlardır: Tsouros Agis, George Alleyne, Francisco Armada, Nick Banatvala, Robert Beaglehole, John Beard, Monika Bloessner, Elaine Borghi, Ties Boerma, Freddie Bray, Eric Brunner, Vera da Costa e Silva, Melanie Cowan, Manuel Dayrit, Goodarz Danaei, Michael Engelgau, Ibtihal Fadhil, Farshad Farzadfar, Mariel Finucane, David Forman, Silvia Franceschi, Gauden Galea, Luis Galvao, Hassan Ghanam, Jim Gogek, Vilius Grabauskas, Regina Guthold, Tieru Han, Corinna Hawkes, Hendrik Hogerzeil, James Hospedales, Samer Jabour, Gauri Khanna, Jacob Kumaresan, Richard Laing, Jerzy Leowski, John Lin, Alan Lopez, Haifa Madi, Gabriel Masset, Robert Moodie, Jai Narain, Chizuru Nishida, Sania Nishtar, Mercedes de Onis, Sameer Pujari, Pekka Puska, Jürgen Rehm, Dag Rekve, Sylvia Robles, Manuel Jean Baptise Roungou, Badara Samb, Boureima Sambo, Rengaswamy Sankaranarayanan, Shekhar Saxena, Joachim Schüz, Eduardo Seleiro, Hai-Rim Shin, Gitanjali Singh, Gretchen Stevens, Edouard Tursan d Espaignet, Annemiek Van Bolhuis ve Cherian Varghese. DSÖ Bölge Direktörleri nden ve Genel Direktör Yardımcıları ndan da tavsiye ve destek alınmıştır. Raporun hazırlanması esnasında teknik destek sağlayan diğer kişiler şunlardır: Virginia Arnold, Alexandra Cameron, Barbara Campanini, Xuanhao Chan, Li Dan, Alexandra Fleischmann, Edward Frongillo, Louis Gliksman, Iyer Krishnan, Branka Legetic, Belinda Loring, Allel Louazani, Reynaldo Martorell, Timothy O Leary, Armando Peruga, Camille Pillon, Gojka Roglic, Margaret Rylett, Kerstin Schotte, Cecilia Sepulveda, Raj Shalvindra, Mubashar Sheikh, Jonathan Siekmann, David Stuckler, Andreas Ullrich, Godfery Xuereb, Ayda Yurekli veevgeny Zheleznyakov. Tim France, raporun redaktörüdür. Tasarım ve düzenleme, Graphi 4 tarafından yapılmıştır. Bu yayının basılması, Kana Hükümeti nin cömert mali desteği ile mümkün hale gelmiştir. İtalya da basılmıştır.

3 İçindekiler Ön Söz Giriş Yönetici Özeti v vii 1 Bölüm 1. Yük: Mortalite, Morbidite ve Risk Faktörleri 9 Bölüm 2. BOH ler ve Kalkınma 33 Bölüm 3. BOH lerin ve Risk Faktörlerinin İzlenmesi: Sürveyans Çerçevesi 41 Bölüm 4. Risklerin Azaltılması ve Hastalığın Önlenmesi: Toplumun Geneline Yönelik Müdahaleler 47 Bölüm 5. Sağlık Bakımının İyileştirilmesi: Münferit Müdahaleler 61 Bölüm 6. BOH lerle Mücadele: Ülkelerin Yanıt Verme Kapasitesi 72 Bölüm 7. Önümüzdeki Yol: Kanıtlara ve Çıkartılan Derslere Dayalı Uygulamalar 84 Ekler 90 Ek 1. Bölüm 1 ve Ek 4 te Yer Alan Ülke Tahminleri İçin Kullanılan Yöntemler 90 Ek 2. DSÖ Bölgelerine ve 2008 DB Gelir Gruplarına Göre Ülkeler Listesi 92 Ek 3. Tahmini BOH İlintili Mortaliteyi ve Seçili Risk Faktörlerine Dair Küresel Dağılımı Gösteren Haritalar 95 Ek 4. BOH Mortalitesi ve Seçili Risk Faktörlerine Dair Ülke Tahminleri, BOH mortalitesi: BOH mortalitesine dair 2008 rakamları [toplam BOH ölümleri (binde), 70 yaş altı BOH ölümlerinin oranı, BoH lere yönelik yaş standardize edilerek belirlenmiş ölüm oranı ( de)] Tütün: mevcut günlük tütün kullanımı ve sigara kullanımı prevalansına dair 2008 rakamları 108 Hareketsizlik: Yetersiz fiziksel aktivite prevalansına dair 2008 rakamları 116 Alkol: erişkin kişi başı saf alkol tüketimine (litre olarak) dair tahmini 2008 rakamları 124 Yüksek tansiyon: yüksek tansiyon prevalansına dair 2008 rakamları 128 Yüksek kan şekeri: yüksek kan şekeri prevalansına dair 2008 rakamları 136 Fazla kilo ve obezite: fazla kilo ve obezite prevalansına dair 2008 rakamları 144 Yüksek toplam kolesterol: yüksek toplam kolesterol prevalansına dair 2008 rakamları 152 Ek 5. BOH Sürveyans Çerçevesi Kapsamında Dikkate Alınan Temel Göstergeler 160 Ek 6. Sağlık Alanında Etkin ve Sürdürülebilir Multisektörel Eylemlerin Uygulanması Konusunda Tavsiye Edilen Yaklaşımlar

4 Ön söz Ön Söz Bu rapor; bulaşıcı olmayan hastalıkların (BOH ler) oluşturduğu gitgide büyüyen tehdide daha güçlü bir yanıt vermek için ihtiyaç duyulan istatistikleri, kanıtları ve tecrübeleri ortaya koymaktadır. Sunulan tavsiyeler ve öneriler genel olmasına karşın rapor; özellikle şu anda kardiyovasküler hastalıklar, diyabet, kanser ve kronik solunum yolu hastalıkları gibi hastalıklardan kaynaklanan yükün yaklaşık %80 ini taşıyan düşük ve orta gelirli ülkelerdeki koşullara odaklanmaktadır. Raporda ayrıca dünya çapında görülen obezite epidemisinin sağlık sonuçlarına da yer verilmektedir. Bu rapor; sorunun boyutunu belgelendirmek, gelecek eğilimleri tahmin etmek ve bu eğilimlere katkıda bulunan faktörleri değerlendirmek amacıyla küresel, bölgesel ve ülkeye özgü verileri kullanan analitik bir yaklaşım benimsemektedir. Belirtildiği üzere bu hastalıklara yönelik epidemiler, günümüzde dünyanın her yerinde görülen demografik yaşlanma, hızlı ve plansız şehirleşme ve sağlıksız yaşam tarzlarının küreselleşmesi gibi güçlü etkilerden etkilenmektedir. Çoğu kronik sağlık sorunu yavaş gelişme göstermesine karşın yaşam tarzları ve davranışlardaki değişiklikler baş döndürücü bir hızla meydana gelmektedir. Bunların toplumlara ve ekonomilere yönelik sonuçları, her yerde yıkıcı olmakla birlikte bu durum özellikle yoksul, hassas ve dezavantajlı nüfuslar için geçerlidir. Söz konusu bu insanlar, daha zengin toplumlarda yaşayanlara kıyasla daha önce hastalanmakta ve daha erken ölmektedir. Gelişmekte olan dünyanın büyük bir kısmında BOH ler, hastaların ciddi komplikasyonlar veya akut durumlar yüzünden kapsamlı ve pahalı hastane bakımına muhtaç hale geldiği geç safhada tespit edilmektedir. Bu bakımın büyük kısmı, cepten yapılan harcamalarla karşılanmakta ve bu da katastrofik medikal harcamalara yol açmaktadır. Bütün bu nedenlerden dolayı BOH ler, kalkınmaya iki misli kuvvetli bir darbe indirmektedir. BOH ler, milyarlarca dolarlık ulusal gelir kayıplarına yol açmakta ve her yıl milyonlarca insanı yoksulluk sınırının altına itmektedir. Olumlu açıdan bakıldığında bu hastalıklar hakkında geçtiğimiz 30 yıl içinde pek çok şey öğrenilmiştir çünkü bunlara yönelik yük özellikle güçlü araştırma ve geliştirme kapasitesine sahip zengin toplumlarda daha fazlaydı. Artık elde etkin müdahaleler mevcuttur ve birçok kanıt bu müdahalelerin pek çok farklı kaynak ortamında net ve ölçülebilir etkisi olduğunu göstermektedir. Bu rapor, hem daha ziyade önlemeyi amaçlayan toplumun geneline yönelik müdahaleler hem de ciddi ve maliyetli hastalık ve komplikasyonlara doğru seyri azaltacak erken tanı ve tedaviyi amaçlayan münferit müdahaleler vasıtasıyla bu hastalıkların ele alınmasına yönelik seçenekleri başarılı bir şekilde ortaya koymaktadır. Bu kapsamda yaşam tarzına bağlı davranışlar ile yüksek tansiyon, yüksek serum kolesterolü ve bozuk glikoz metabolizması gibi metabolik ve fizyolojik risk faktörleri hedef alınmaktadır. Öncelik belirlenmesine yardımcı olmak ve acil eylemi teşvik etmek amacıyla raporda yüksek maliyet etkinliği olan ve her tür kaynak ortamında etkili, uygulanabilir ve karşılanabilir olduğu bilinen en karlı uygulamalara (best buys) yer verilmektedir. Tavsiye edilen müdahalelerin uygun ölçüde uygulanması için en iyi çerçevenin birinci basamak olduğu belirtilmektedir. Rapordaki bulgular, günümüzde uluslararası topluluğun 21. yüzyılda sağlığı geliştirmek için gerekli olduğunu fark ettiği belli önceliklerin aciliyetini vurgulamaktadır: güvenilir sürveyans ve izleme için gerekli olan bilgi sistemlerine sahip güçlü sağlık sistemleri ve özellikle bu hastalıkların nedenlerinin halk sağlığı otoritelerinin doğrudan kontrolünün dışında kalması nedeniyle sağlık dışı sektörler, endüstri, sivil toplum ve diğer ortakların tam katılımı. Genel mesaj iyimserdir. Güncel kanıtlar BOH lerin büyük oranda önlenebilir olduğunu tartışmasız biçimde göstermektedir. Bu hastalıklar, etkin şekilde tedavi ve kontrol edilebilir. Durumu tersine çevirebiliriz. Ancak kat etmemiz gereken uzun bir yol var. Yapılan uyarı çok net. Epidemi hâlihazırda düşük gelirli ülkelerin başa çıkma kapasitesinin çok ötesinde. Acil eylem olmazda bu hastalıkların artan mali yükü, dünyadaki en zengin ülkelerin yönetme kapasitesini bile geçen düzeylere ulaşacaktır. Dr. Margaret Chan Genel Direktör, DSÖ

5 Giriş Giriş Bulaşıcı olmayan hastalıklar (BOH ler), her yıl diğer bütün nedenlerin toplamından daha fazla insanın ölümüne yol açarak dünya çapındaki en önemli ölüm nedeni haline gelmektedir. Bilinenin aksine mevcut veriler BOH lerle ilintili ölümlerin yaklaşık %80 inin düşük ve orta gelirli ülkelerde meydana geldiğini göstermektedir. Hızlı büyümelerine ve eşitsiz dağılımlarına karşın her yıl BOH lere bağlı ölümlerin yol açtığı beşeri ve sosyal etkinin büyük kısmı; iyi anlaşılmış, maliyet etkin ve uygulanabilir müdahalelerle bertaraf edilebilir yılında dünya çapında meydana gelen 57 milyon ölümden 36 milyonu yani yaklaşık üçte ikisi; kardiyovasküler hastalıklar, kanserler, diyabet ve kronik akciğer hastalıklarını içeren BOH lerden kaynaklanmıştır. 1 Bu hastalıkların birleşik yükü; düşük gelirli ülkeler, popülasyonlar ve topluluklar arasında hızla artmakta ve bu hastalıklar söz konusu bu yerlerde beşeri, sosyal ve ekonomik açıdan büyük ve kaçınılabilir maliyetler doğurmaktadır. Dünya çapında BOH lere bağlı ölümlerin yaklaşık dörtte biri, 60 yaş öncesinde meydana gelmektedir. BOH lere daha çok ekonomik dönüşüm, hızlı şehirleşme ve 21. yüzyıl yaşam tarzlarının yaygın özellikleri olan dört davranışsal risk faktörü neden olmaktadır: tütün kullanımı, sağlıksız beslenme, fiziksel aktivite eksikliği ve alkolün zararlı kullanımı. Bu risk faktörlerinin en büyük etkileri, özellikle tüm ülkelerdeki yoksul nüfuslar ve düşük ve orta gelirli ülkeler üzerinde hissedilmekte olup bu durum altta yatan sosyoekonomik belirleyicileri yansıtmaktadır. Bu nüfuslar arasında şöyle bir kısır döngü ortaya çıkabilir: Yoksulluk, insanları BOH lere yönelik davranışsal risk faktörlerine maruz bırakır ve sonuçta ortaya çıkan BOH ler, aileleri yoksulluğa iten sürekli düşüş için önemli bir faktör haline gelebilir. Sonuç olarak en ağır şekilde etkilenen ülkelerde ve topluluklarda BOH epidemisiyle ciddi şekilde mücadele edilmezse BOH lerin artan etkisi devam edecek ve yoksulluğu azaltma yönündeki küresel hedef zayıflayacaktır. Maliyet etkin olan ve hatta tütün ve alkol vergilerine artış yapılması örneğinde olduğu gibi gelir getirici olabilen toplumun geneline yönelik müdahaleler, BOH yükünde önemli bir azalma sağlayacaktır. Ancak tütün kontrolü tedbirleri ve tuz azaltma gibi etkin müdahaleler; siyasi taahhüdün yetersiz olması, sağlık dışı sektörlerin yetersiz katılımı, kaynak azlığı, kritik destek gruplarının kazanılmış hakları ve kilit paydaşların sınırlı katılımı nedeniyle büyük ölçekli olarak uygulanmamaktadır. Örneğin dünya nüfusunun %10 undan azı, DSÖ Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi nde yer alan tütün talebini azaltma tedbirlerinden herhangi biri tarafından tam olarak korunmaktadır. Sağlık bakımının iyileşmesi, erken tanı ve zamanında tedavi; BOH lerin etkisini azaltmaya yönelik diğer etkili yaklaşımlardır. Bununla birlikte BOH li insanlar için uygun bakım çoğu ortamda eksiktir ve temel teknoloji ve ilaçlara erişim özellikle düşük ve orta gelirli ülkeler ve nüfuslarda sınırlıdır. BOH lere yönelik sağlık müdahalelerinin pek çoğu, özellikle tanı ve tedavi geç kaldığında ve hasta hastalığın ilerleyen safhalarına geldiğinde gerekebilecek maliyetli prosedürlerle kıyaslandığında maliyet etkindir. BOH li insanlara etkili, gerçekçi ve karşılanabilir bir müdahale ve hizmet paketi sunabilmek için sağlık sistemlerinin daha da güçlendirilmesi gerekmektedir. BOH epidemisinin boyutu ivme kazanmaya devam ettiği için Üye Devletler, daha güçlü ve daha odaklı uluslararası yanıtların ve ülke yanıtlarına yönelik baskın ihtiyacın giderek daha fazla farkına varmaktadır. Geçtiğimiz 30 yıl içinde önemli BOH lerin nedenleri, önlenmesi ve tedavisi hakkında pek 1 Bu raporun temel odak noktası, Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi nin kapsadığı 4 hastalık grubudur: kardiyovasküler hastalıklar, kanserler, diyabet ve kronik akciğer hastalıkları. Bu hastalıklar, BOH lerin neden olduğu ölümlerin çoğunluğundan sorumludur ve büyük ölçüde 4 ortak davranışsal risk faktöründen kaynaklanır. Bulaşıcı olmayan sağlık sorunlarının geniş kapsamı; aynı zamanda gastrointestinal hastalıklar, böbrek hastalıkları, nörolojik bozukluklar ve akıl sağlığı bozukluklarını da içerir. Bu sağlık sorunları, küresel hastalık yükünün önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Bu raporun içeriği ve odak noktası, bu hastalıklara spesifik olarak yer vermemiş olmakla birlikte ele alınan BOH lerle mücadele yaklaşımları ve fırsatlarının pek çoğu bu sağlık sorunlarıyla doğrudan ilgilidir.

6 çok şey öğrenilmiştir çünkü birçok yüksek gelirli ülkede mortalitenin azaltılması konusunda önemli başarılar elde edilmiş olup eyleme yönelik kanıt temeli giderek büyümekte ve BOH epidemisine küresel olarak verilen önem artmaktadır. Bulaşıcı Olmayan Hastalıklara İlişkin Küresel Durum Raporu; BOH lerin küresel yükü, risk faktörleri ve belirleyicilerine dair ilk detaylı açıklamadır ve BOH sürveyansı, toplumun geneline yönelik önleme, sağlık bakımının güçlendirilmesi ve ülkelerin epidemiye yanıt verme kapasitesi konularına kapsamlı şekilde odaklanarak tüm ortamlarda epidemiyle mücadeleye yönelik kısa dönemdeki fırsatların altını çizmektedir. Bu rapor ve gelecekte yapılacak baskıları; sağlık ve kalkınma alanındaki politika yapıcılar, sağlık çalışanları ve diğer kilit paydaşlara yönelik olup onların önde gelen BOH risk faktörlerinin azaltılması ve bu sağlık sorunlarından muzdarip insanlara yönelik sağlık bakımının iyileştirilmesi konusundaki kolektif deneyim ve derslerin paylaşılmasına imkan vermektedir. Bu raporun temeli, epideminin tersine döndürülmesine yönelik sağlam bir ortak vizyon ve çerçeve sağlayan ve 2000 yılında Dünya Sağlık Asamblesi nde kabul edilen Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi dir. Şu anda bu stratejinin üç hedefinin her birinde yoğun eyleme ihtiyaç vardır: BOH epidemisinin ve nedenlerinin haritasının çıkarılması; sağlığın teşviki ve geliştirilmesi ve birincil önleme yaklaşımları vasıtasıyla temel risk faktörlerinin azaltılması; halihazırda BOH lerden muzdarip insanlara yönelik sağlık bakımının güçlendirilmesi. Bu stratejinin kabulünü izleyen 10 yıl içinde Üye Devletlerde BOH epidemisiyle mücadeleyi daha fazla destekleyen önemli politika gelişmeleri ve stratejik girişimler görülmüştür. Temel dönüm noktaları şöyledir: DSÖ Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi nin Dünya Sağlık Asamblesi tarafından 2003 yılında kabul edilmesi ( Küresel Beslenme, Fiziksel Aktivite ve Sağlık Stratejisi nin Dünya Sağlık Asamblesi tarafından 2004 yılında kabul edilmesi ( Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi Eylem Planı nın Dünya Sağlık Asamblesi tarafından 2008 yılında kabul edilmesi ( Alkolün Zararlı Kullanımını Azaltmak İçin Küresel Strateji nin Dünya Sağlık Asamblesi tarafından 2010 yılında kabul edilmesi ( ve Bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolüne dair BM Genel Kurulu kararının 2010 yılında kabul edilmesi. Bu karar, Genel Kurulu 2011 yılı Eylül ayında ülke ve hükümet başkanlarının katılımıyla bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolü konulu üst düzey bir toplantı yapmaya çağırmaktadır Eylem Planı, Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi ni somut bir eyleme dönüştürmek amacıyla DSÖ ve Üye Devletler tarafından geliştirilmiştir. Bu plan, altı temel hedefin altını çizmektedir. Bu hedeflerden her biri için Üye Devletler, DSÖ ve diğer uluslararası ortaklar tarafından uygulanmak üzere üç ayrı eylem seti oluşturulmuştur. Bu hedefler şöyledir: Küresel ve ulusal seviyelerdeki kalkınma çalışmaları içerisinde bulaşıcı olmayan hastalıklara atfedilen önceliği yükseltmek ve bu tür hastalıkların önlenmesi ve kontrolünü tüm hükümet birimlerinin politikalarına entegre etmek. Bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolü için ulusal politikalar ve planlar oluşturmak ve güçlendirmek. Bulaşıcı olmayan hastalıklar için değiştirilebilir ana risk faktörleri olan tütün kullanımını, sağlıksız beslenmesi, fiziksel hareketsizliği ve alkolün zararlı kullanımını azaltmaya yönelik müdahaleleri teşvik etmek. Bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolü için araştırma yapılmasını teşvik etmek. Bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolü için ortaklıkları teşvik etmek. Bulaşıcı olmayan hastalıkları ve belirleyicilerini izlemek ve ulusal, bölgesel ve küresel seviyelerde sağlanan ilerlemeyi değerlendirmek. Pek çok kanıt olmasına karşın bazı politika yapıcılar, BOH leri hala küresel veya ulusal bir sağlık önceliği olarak görmemektedir. Konunun yeterince anlaşılmaması ve sürüp giden yanlış kanılar eyleme engel olmaya devam etmektedir. BOH lere bağlı ölümleri çoğunluğu, özellikle de prematüre ölümler,

7 düşük ve orta gelirli ülkelerde meydana gelse de BOH lerin daha çok zenginleri etkilediği şeklinde bir algı vardır. Diğer engeller arasında BOH lerin yalnızca zararlı bireysel davranışlardan ve yaşam tarzı seçimlerinden kaynaklanan ve genelde kurbanın suçlanmasıyla ilişkilendirilen sorunlar olarak görülmesi sayılabilir. Sosyoekonomik şartların BOH riski ve hassasiyeti üzerindeki etkisi ve sağlığa zararlı politikaların etkisi, tam olarak pek anlaşılmaz; bunlar, genelde özellikle sağlık dışı sektörlerdeki bazı politika yapıcılar tarafından ciddiye alınmaz. Bu politika yapıcılar; tütün, beslenme, hareketsizlik ve alkolün zararlı kullanımıyla ilgili kamu politikalarının BOH lere yol açan davranış ve risk faktörlerinin azaltılmasına yönelik önemli etkisini tam olarak anlamayabilir. Bu tür yanlış kanıların ve görüş açılarının üstesinden gelmek için politika yapıcıların BOH leri ve risk faktörlerini nasıl algıladığının ve sonrasında nasıl davrandıklarının değiştirilmesi gerekir. Somut ve sürekli eylem; BOH risk faktörlerine maruziyeti önlemek, hastalığın sosyal belirleyicilerini ele almak ve sağlık sistemlerinin tanısı konmuş hastalara uygun ve zamanında tedavi ve bakım sunmalarını sağlayabilecek şekilde güçlendirilmesi için zaruridir. Bulaşıcı Olmayan Hastalıklara İlişkin Küresel Durum Raporu, BOH lere yönelik trendleri gelecekte izlemek ve ülkelerin epidemiyi ele almakta kaydettikleri ilerlemeyi değerlendirmek için bir temel sağlamaktadır. Bu rapora ek olarak yapılan bir yayında DSÖ; mevcut verilere dayalı olarak bir dizi BOH ülke profili hazırlamıştır. Bu profillerde her ülkenin BOH lere bağlı mortalite, temel risk faktörleri ve BOH lere karşı sağlık sistemi yanıtları bakımından durumu vurgulanmaktadır. Bu rapor aynı zamanda küresel sağlık, kalkınma ve yoksulluk azaltma girişimlerinin önündeki en önemli güncel tehditlerden birini sınırlandırmak amacıyla küresel yanıta yönelik bilgi temeli, sonraki adımlara yönelik tavsiyeler ve ülke liderliğine yönelik rehberlik sağlayarak bir eylem çağrısı için temel oluşturmaktadır. Dr. Ala Alwan Genel Direktör Yardımcısı Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar ve Akıl Sağlığı

8 Yönetici Özeti Bulaşıcı olmayan hastalıklar (BOH ler), diğer bütün nedenlerin tamamının toplamından daha fazla ölüme neden olan en önemli küresel ölüm nedenidir ve özellikle dünyadaki düşük ve orta gelirli nüfusları vurmaktadır. Bu hastalıklar epidemi boyutuna ulaşmıştır. Ancak risk faktörlerinin azaltılması, erken tanı ve zamanında tedaviyle bunların önemli ölçüde azaltılması ve böylelikle milyonların yaşamın kurtarılması ve anlatılmamış acıların önüne geçilmesi mümkündür. Bulaşıcı Olmayan Hastalıklara İlişkin Küresel Durum Raporu, BOH lerin durumu hakkında dünya geneline ait epidemi haritasının çıkartılması, önemli risk faktörlerinin azaltılması ve BOH lerden muzdarip insanlara yönelik sağlık bakımının güçlendirilmesine yönelik yollara ilişkin ilk rapordur. Bu rapor, Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi Eylem Planı nın 6. Hedefi kapsamında DSÖ Sekretaryası tarafından hazırlanmıştır. BOH lerin bugünkü küresel durumuna odaklanan bu raporu, 2013 yılında ilerlemeyi değerlendirecek diğer bir rapor takip edecektir. Bu raporun temel amaçlarından biri; BOH ler ve risk faktörleri ile bu hastalıkların politikalar, planlar, altyapı, sürveyans, toplumsal ve bireysel müdahaleler bakımından ele alınması konusunda ülkelerin kaydettiği ilerlemenin mevcut durumu hakkında ülkeler için bir temel sağlamaktır. Rapor ayrıca BOH lerin önlenmesi ve kontrolü için ortak bir vizyon ve yol haritası ortaya koymaktadır. Hedef kitleler arasında politika yapıcılar, sağlık çalışanları, sivil toplum kuruluşları, akademik çevre, ilgili sağlık dışı sektörler, kalkınma örgütleri ve sivil toplum yer almaktadır. Yük 2008 yılında dünya çapında meydana gelen 57 milyon ölümden 36 milyonu yani %63 ü; BOH lerden ve özellikle de kardiyovasküler hastalıklar, diyabet, kanserler ve kronik solunum yolu hastalıklarından kaynaklanmıştır. BOH lerin etkisi arttıkça ve nüfuslar yaşlandıkça BOH lere bağlı ölümlerin dünya çapında artacağı tahmin edilmektedir ve en büyük artışın da düşük ve orta gelirli bölgelerde olması beklenmektedir. BOH lerin daha çok yüksek gelirli nüfusları etkilediği şeklinde genel bir kanı olmasına karşın kanıtlar çok farklı bir hikaye anlatmaktadır. BOH lere bağlı ölümlerin yaklaşık %80 i, düşük ve orta gelirli ülkelerde meydana gelmektedir ve BOH ler Afrika hariç çoğu ülkede ölümlerin en sık görülen nedenidir. Afrika ülkelerinde bile BOH ler hızla artmakta olup 2030 yılına kadar BOH lerin en yaygın ölüm nedeni olarak bulaşıcı, maternal, perinatal hastalıklar ve beslenme hastalıkları geçeceği tahmin edilmektedir. Mortalite ve morbidite verileri, düşük gelirli ortamlarda epideminin artan ve orantısız etkisini ortaya koymaktadır. Kardiyovasküler hastalık ve diyabete bağlı ölümlerin %80 inden fazlası ve kronik obstrüktif akciğer hastalığına (KOAH a) bağlı ölümlerin yaklaşık %90 ı, düşük ve orta gelirli ülkelerde meydana gelmektedir. Kansere bağlı tüm ölümlerin üçte ikisinden fazlası düşük ve orta gelirli ülkelerde gerçekleşmektedir. Ayrıca BOH ler, düşük ve orta gelirli ülkelerde daha genç yaşta ölüme sebebiyet vermektedir. Buralarda BOH lere bağlı ölümlerin %29 u 60 yaş altı insanlarda meydana gelirken yüksek gelirli ülkelerde bu oran %13 tür yılına kadar kanser insidansında beklenen oran artışı, 2008 yılına kıyasla üst-orta (58%) ve yüksek (40%) gelirli ülkelere kıyasla düşük (82%) ve alt-orta (70%) gelirli ülkelerde daha yüksek olacaktır. BOH lerin büyük bir kısmı, 4 temel davranışsal risk faktörünün azaltılmasıyla önlenebilir: tütün kullanımı, hareketsizlik, alkolün zararlı kullanımı ve sağlıksız beslenme. Bu davranışsal risk faktörlerinin ve diğer metabolik/fizyolojik nedenlerin küresel BOH epidemisi üzerindeki etkileri arasında şunlar sayılabilir: Tütün: Hem doğrudan tütün kullanımı hem de pasif içicilik şeklindeki tütün kullanımı yüzünden her yıl yaklaşık 6 milyon insan hayatını kaybetmektedir yılına kadar bu sayı 7,5 milyona ulaşacaktır ve bu tüm ölümlerin %10 u demektir. Sigara kullanımının akciğer kanserlerinin yaklaşık %71 ine, kronik solunum yolu hastalıklarının %42 sine ve kardiyovasküler hastalıkların yaklaşık %10 una yol açtığı tahmin edilmektedir. Erkekler arası en yüksek sigara kullanımı insidansı, alt-orta gelirli ülkelerde

9 görülmekte olup toplam nüfus söz konusu olduğunda ek yüksek sigara kullanımı prevalansı üst-orta gelirli ülkelerdedir. Fiziksel aktivite yetersizliği: Hareketsizlik yüzünden her yıl 3,2 milyon insan hayatını kaybetmektedir. Yeterince hareketli olmayan insanlar, tüm nedenlere dayalı mortalite açısından %20 ile %30 arası daha yüksek risk altındadır. Düzenli fiziksel aktivite; yüksek tansiyon gibi kardiyovasküler hastalık, diyabet, meme ve kolon kanseri ve depresyon riskini azaltmaktadır. Fiziksel aktivite yetersizliğini, en çok yüksek gelirli ülkelerde görülmektedir fakat bazı orta gelirli ülkelerde de özellikle kadınlar arasında çok yüksek seviyeler görülmektedir. Alkolün zararlı kullanımı: Her yıl yaklaşık 2,3 milyon kişi alkolün zararlı kullanımından dolayı hayatını kaybetmektedir ve bu sayı dünyadaki tüm ölümlerin yaklaşık %3,8 ine denk gelmektedir. Bu ölümlerin yarısından fazlası kanserler, kardiyovasküler hastalık ve karaciğer sirozu gibi BOH lerden kaynaklanmaktadır. Erişkin kişi başı tüketim yüksek gelirli ülkelerden en yüksek seviyelere sahip olmasına karşın kalabalık nüfuslu üst-orta gelirli ülkelerde de neredeyse aynı derecede yüksektir. Sağlıksız beslenme: Yeterli sebze ve meyve tüketimi; kardiyovasküler hastalıklar, mide kanseri ve kolorektal kanser riskini azaltır. Çoğu insan DSÖ tarafından hastalık önleme için tavsiye edilenden daha fazla tuz tüketmektedir; yüksek tuz tüketimi, yüksek tansiyon ve kardiyovasküler riske dair önemli bir belirleyicidir. Doymuş yağların ve trans yağ asitlerinin fazla tüketimi, kalp hastalığıyla ilişkilidir. Sağlıksız beslenme, kıt kaynaklı ortamlarda hızla yükselmektedir. Eldeki veriler, yağ alımının alt-orta gelirli ülkelerde 1980 lerden bu yana hızla arttığını göstermektedir. Yüksek tansiyon: Yüksek tansiyonun 7,5 milyon ölüme yani tüm ölümlerin %12,8 ine yol açtığı tahmin edilmektedir.yüksek tansiyon, kardiyovasküler hastalıklar için önemli bir risk faktörüdür. Yüksek tansiyon prevalansı, tüm gelir gruplarında benzerdir fakat genelde yüksek gelirli popülasyonlarda en düşük düzeylerdedir. Fazla kilo ve obezite: Fazla kilo ve obezite yüzünden her yıl en az 2,8 milyon kişi hayatını kaybetmektedir. Kalp hastalığı, felç ve diyabet riskleri; beden kütle indeksinin (BKİ) artmasına bağlı olarak giderek artmaktadır. BKİ nin artması da belli kanserlere ilişkin riski artırmaktadır. Fazla kilo prevalansı, belli kanser risklerini artırmakta olmasına karşın bazı alt-orta gelirli ülkelerde de çok yüksek seviyeler bildirilmektedir. DSÖ Avrupa Bölgesi, Doğu Akdeniz Bölgesi ve Amerika Kıtası Bölgesi nde kadınların %50 sinden fazlası fazla kiloludur. Bebekler ve çocuklar arasındaki en yüksek fazla kilo prevalansı, üst-orta gelir gruplarındadır. Fazla kilodaki en hızlı artış ise alt-orta gelir grubunda görülmektedir. Yüksek kolesterol: Yüksek kolesterolün her yıl 2,6 milyon ölüme neden olduğu tahmin edilmektedir. Yüksek kolesterol, kalp hastalığı ve felç risklerini artırır. Yüksek kolesterol seviyesinin en fazla olduğu yer yüksek gelirli ülkelerdir. Kanserle ilişkili enfeksiyonlar: Yıllık olarak en az 2 milyon kanser vakası, yani küresel kanser yükünün %18 i, birkaç spesifik kronik enfeksiyona dayalıdır ve bu oran düşük gelirli ülkelerde çok daha büyüktür. Temel enfeksiyöz ajanlar şunlardır: insan papillom virüsü (HPV), Hepatit B virüsü, Hepatit C virüsü ve Helikobakter pilori. Bu enfeksiyonlar, aşılar ve bulaşmayı önleyen tedbirlerle büyük ölçüde engellenebilir ya da tedavi edilebilir. Örneğin Hepatit C virüsünün bulaşması, çoğu kıt kaynaklı ülkede devam ederken yüksek gelirli ülkelerde büyük oranda durdurulmuştur. Kalkınma Üzerindeki Etkisi BOH epidemisi, düşük sosyal konumdaki insanlara çok büyük bir darbe vurmaktadır. BOH ler ve yoksulluk bir kısır döngü ortaya çıkarmaktadır. Şöyle ki yoksulluk, insanları BOH lere yönelik davranışsal risk faktörlerine maruz bırakır ve sonuçta ortaya çıkan BOH ler, aileleri yoksulluğa iten sürekli düşüş için önemli bir faktör haline gelebilir Düşük ve orta gelirli ülkelerde hızla büyüyen BOH yükü; küreselleşme, hızlı ve plansız şehirleşme ve giderek daha hareketsiz hale gelen yaşamların etkisiyle daha da artmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerdeki insanlar, total enerjisi daha yüksek olan gıdaları giderek daha çok tüketmekte ve bu ürünlerin bulunma durumu artarken tütün, alkol ve abur cubur pazarı tarafından hedef alınmaktadır. Bu büyümenin hızından bunalan çoğu hükümet, vatandaşlarını BOH lerden korumalarına yardımcı

10 olabilecek politika, mevzuat, hizmetler ve altyapıya yönelik sürekli artan ihtiyaçlara ayak uyduramamaktadır. Düşük sosyal ve ekonomik konumlardaki insanlar için durum daha kötüdür. Hassas ve sosyal olarak dezavantajlı insanlar, BOH lere bağlı olarak yüksek sosyal konumlardaki insanlara kıyasla daha erken hastalanmakta ve ölmektedir. Sosyal konumları belirleyen faktörler eğitim, iş, cinsiyet ve etnik kökendir. Başta eğitim olmak üzere çeşitli sosyal belirleyiciler ile yaygın BOH düzeyleri ve risk faktörleri arasında korelasyon olduğuna dair güçlü kanıtlar vardır. Daha yoksul ülkelerde çoğu sağlık bakımı maliyeti, hastalar tarafından cepten ödenmek zorundadır. Bu yüzden BOH lere yönelik sağlık bakımının maliyeti, hane bütçeleri üzerinde özellikle de düşük gelirli aileler için önemli bir yük yaratmaktadır. Diyabet, kanser, kardiyovasküler hastalıklar ve kronik solunum yolu hastalıklarına yönelik tedavi süresi uzun ve bu nedenle son derece pahalı olabilir. Bu tür maliyetler, aileleri katastrofik harcamalara ve yoksulluğa itebilir. BOH ler ve bunlara yol açan davranışsal risk faktörleri için yapılan hane harcamaları, gıda ve barınma gibi gereksinimler ve yoksulluktan kurtulmak için gerekli eğitim gibi temel gereksinimler için daha az para olması anlamına gelir. Her yıl tahminen 100 milyon kişi, sağlık hizmetleri için doğrudan ödeme yapmak zorunda kaldığı için yoksulluğa itilmektedir. BOH lerin sağlık sistemine maliyeti yüksektir ve bu maliyetin daha da artacağı tahmin edilmektedir. BOH lerin bireyler, aileler, iş yerleri, hükümetler ve sağlık sistemlerine getirdiği büyük maliyetler çok önemli makroekonomik etkilere yol açmaktadır. Kalp hastalığı, felç ve diyabet; her yıl dünyanın en kalabalık ülkelerinde ulusal gelirde milyarlarca dolar kayba yol açmaktadır. Ekonomik analiz; BOH lerde görülen %10 luk her bir artışın, yıllık ekonomik büyüme oranının %0,5 daha düşük olmasıyla ilişkili olduğunu göstermektedir. BOH lerin sosyoekonomik etkileri, BM Binyıl Kalkınma Hedefleri (BKH) ne doğru ilerlemeyi de etkilemektedir. Sağlık belirleyicilerini ile eğitim ve yoksulluk gibi sosyal belirleyicileri hedef alan BKH ler, büyümekte olan BOH epidemisi ve risk faktörleri tarafından engellenmektedir. İzlemenin Eksik Olması Ülkelerden doğru veriler elde edilmesi, BOH lere bağlı ölüm ve engellilik durumlarındaki küresel artışı tersine çevirmek için hayati öneme sahiptir. Ancak ülkelerin önemli bir kısmında kullanılabilir mortalite verisi azdır ve sürveyans sistemleri zayıftır. BOH lere yönelik veriler genelde ulusal sağlık bilgi sistemlerine entegre değildir. Ülke düzeyindeki sürveyans ve izlemenin iyileştirilmesi, BOH lere karşı savaşta en yüksek öncelik olmalıdır. Sınırlı kapasiteye sahip kıt kaynaklı ortamlardaki uygulanabilir ve sürdürülebilir sistemler, hem basit olabilir hem de değerli veriler üretebilir. BOH sürveyansının 3 zaruri bileşeni, tüm ülkelerin kurması ve güçlendirmesi gereken bir çerçeve oluşturur. Bu bileşenler şöyledir: a) maruziyetlerin izlenmesi (risk faktörleri), b) sonuçların izlenmesi (morbidite ve hastalığa özgü mortalite) ve c) sağlık sistemi yanıtları. Bu yanıtlar aynı zamanda politikalar, planlar, altyapı, insan kaynakları ve temel sağlık bakımına ve ilaçlara erişim bakımından BOH leri önlemeye yönelik ulusal kapasiteyi içerir. BOH lerin sürveyansı ve izlenmesindeki ciddi eksikliklerin giderilmesi için temel adımlar atılması gerekir: BOH sürveyans sistemleri, güçlendirilmeli ve mevcut ulusal sağlık bilgi sistemlerine entegre edilmelidir. BOH sürveyans çerçevesinin üç bileşeni, kurulmalı ve güçlendirilmelidir. Bu bileşenlerin her birine yönelik standardize temel göstergeler benimsenmeli ve izleme için kullanılmalıdır. Kıt kaynaklı ortamlarda davranışsal ve metabolik risk faktörlerinin izlenmesi ve sürveyansı, en yüksek öncelik olmalıdır. Kanserle ilişkili enfeksiyonlara dair göstergelerin bazı ülkelerde izlenmesi gerekebilir. Etkene özel mortalitenin kaydedilmesi ve bildirilmesi, güçlendirilmelidir. Erişkin mortalitesinin güvenilir şekilde bildirilmesi, tüm ülkelerde BOH lerin izlenmesi için kritik bir gerekliliktir. BOH lere karşı sağlık sistemi yanıtına yönelik ülke kapasitesinin izlenmesi zaruridir. Düşük ve orta gelirli ülkelerde sağlık bilgi sisteminin gelişmesi için mali ve teknik destekte büyük bir hızlanma olması gerekmektedir.

11 Sürveyansın güçlendirilmesi, ulusal ve küresel düzeyde bir önceliktir. Mortalite verilerinin kapsamını ve kalitesini iyileştirmek, standardize yöntemlerle ulusal düzeyde düzenli risk faktörü araştırmaları yapmak ve BOH lerin önlenmesi ve kontrolü için ulusal kapasiteyi düzenli olarak değerlendirmek üzere uyumlu çabalara yönelik önemli ve acil bir ihtiyaç vardır. Toplumun Geneline Yönelik Müdahaleler Toplumun geneline yönelik BOH leri önleme müdahaleleri, hem gerçekleştirilebilirdir hem de maliyet etkindir. Bir ülkenin ve toplumun gelir düzeyi, başarının önünde engel teşkil etmez. Düşük maliyetli çözümler, BOH lere yönelik önemli risk faktörlerini azaltmak için her yerde işe yarayabilir. Pek çok müdahale maliyet etkin olmasına karşın bazıları en karlı uygulamalar olarak değerlendirilir. Bunlar; kurtarılan yaşamlar, önlenen hastalıklar ve kaçınılan ağır maliyetler bakımından hızlı sonuçlar almak için hemen atılması gereken adımlardır. En karlı uygulamalar arasında şunlar sayılabilir: İnsanların tütün dumanından korunması ve kamuya açık alanlarda sigara kullanımının yasaklanması, Tütün kullanımının tehlikeleri hakkında uyarı yapılması, Tütün reklamı, teşviki ve sponsorlukları üzerinde yasaklar uygulanması, Tütün üzerindeki vergilerin artırılması, Perakende alkole erişimin sınırlandırılması, Alkol reklamları üzerindeki yasaklar uygulanması, Alkol üzerindeki vergilerin artırılması, Tuz alımının ve gıdaların tuz oranının azaltılması, Gıdalardaki trans yağların çoklu doymamış yağla değiştirilmesi, Beslenme ve fiziksel aktivite hakkındaki kamu farkındalığının görsel basın vb. vasıtasıyla desteklenmesi. En karlı uygulamalara ek olarak BOH lere yönelik risk faktörlerini azaltabilecek toplumun geneline yönelik pek çok maliyet etkin ve düşük maliyetli müdahale vardır: Nikotin bağımlılığı tedavisi, Yeterli emzirme ve tamamlayıcı gıdanın teşvik edilmesi, Alkollü araba kullanma kanunlarının uygulanması, Tuz, yağ ve şeker oranı yüksek yiyecek ve içeceklerin özelliklere çocuklara yönelik pazarlanması üzerinde sınırlamalar, Sağlıklı beslenmeyi teşvik için gıda vergileri ve yardımlarıdır. Ayrıca şu anda maliyet etkinlik araştırmaları yetersiz olmakla birlikte aşağıdaki müdahaleleri destekleyen güçlü kanıtlar vardır: Okullarda sağlıklı beslenme ortamları yaratılması, Sağlık bakımında beslenmeyle ilgi bilgi ve danışmanlık verilmesi, Ulusal fiziksel aktivite rehberleri, Çocuklar için okul temelli fiziksel aktivite programları, Fiziksel aktivite ve sağlıklı beslenme için iş yeri programları, Fiziksel aktivite ve sağlıklı beslenme için toplum programları, Yapılandırılmış çevrenin fiziksel aktiviteyi teşvik edecek şekilde tasarlanması. Ayrıca kanserin önlenmesine odaklanan toplumun geneline yönelik müdahaleler vardır. Karaciğer kanserinin önemli bir nedeni olan Hepatitis B ye karşı aşı yapılması, en karlı uygulamalardan biridir. Serviks kanserinin temel nedeni olan HPV ye karşı aşı yapılması da tavsiye edilmektedir. Kansere yönelik aflatoxin, asbest ve içme suyundaki kontaminantlar gibi çevresel veya mesleki risk faktörlerinden korunmak; etkin önleme stratejilerine dahil edilebilir. Meme ve serviks kanserine yönelik tarama yapılması da kanser yükünün azaltılmasında etkili olabilir.

12 Bireysel Sağlık Bakımı Müdahaleleri BOH lere ilişkin toplumun geneline yönelik müdahalelere ek olarak, ülkelerin sağlık bakımı sistemleri de BOH li bireyler ya da BOH ler bakımından yüksek risk altında bulunan bireyler için de müdahaleler üstlenmelidir. Yüksek gelirli ülkelerden elde edilen bulgular, bu tür müdahalelerin çok etkili olabileceğini ve genellikle de uygun ve düşük maliyetli olduğunu göstermektedir. Toplumun geneline yönelik müdahaleler, bireysel müdahalelerle birleştirildiği zaman milyonlarca yaşamı kurtarabilir ve insanların BOH lerden gördüğü zararı büyük ölçüde azaltabilir. Çoğu BOH nin uzun vadedeki durumu, sağlık sisteminin kapsamlı olarak yanıt vermesini gerektirir ki bu tüm ülkelerin uzun vadeli amacı haline gelmelidir. Son yıllarda, pek çok düşük ve orta gelirli ülke, bazen bağışçıların da yardımıyla belli başlı bulaşıcı hastalıkların ortaya çıkardığı sıkıntılara çözüm üretmek üzere ulusal dikey programlara yatırım yapmaktadır. Bu programlar, bu hastalıklara yönelik sunulan hizmeti arttırıyor olsa da hükümetleri genel sağlık sistemlerini koordineli olarak güçlendirme çabalarından uzaklaştırarak sağlık bakımında geniş uçurumlar açmaktadır. Bugün, çoğu düşük ve orta gelirli ülkede BOH lere yönelik sağlık bakımının temel odak noktası, hastane merkezli akut bakımdır. BOH hastaları; kardiyovasküler hastalık, kanser, diyabet ve kronik solunum yolu hastalıkları, akut vaka ya da uzun vadeli komplikasyon noktasına ulaştığı zaman hastanelere başvurmaktadır. Bu çok pahalı bir yaklaşımdır ve BOH yükünün azalmasına da hiçbir katkı sağlamayacaktır. Ayrıca bu durum insanları, hastalıklarıyla erken aşamada ilgilenmelerini sağlayacak sağlık yardımlarından da yoksun bırakmaktadır. Erken tanı ve zamanında tedavi sağlamak için, BOH lerin birinci basamağa entegre edilmesi gerekir. Birinci basamakta sunulan sağlık hizmetlerinin kapsamının gerekli BOH müdahalelerini içerek şekilde genişletilmesi, tüm sağlık sistemi güçlendirme girişimlerindeki en önemli husustur. Yüksek gelirli ülkelerden elde edilen bulgular, kardiyovasküler vakalara yönelik önlem ve tedavinin geliştirilmesi konusuna kapsamlı biçimde odaklanmanın mortalite oranlarında keskin düşüşler sağladığını gösterir. Aynı şekilde kanser tedavisindeki ilerlemeler, yüksek gelirli ülkelerde erken tanı ve tarama müdahaleleriyle birleşince pek çok kanser hastalığında sağkalım oranı arttırmıştır. Nitekim düşük ve orta gelirli ülkelerde sağkalım oranları çok düşük düzeylerde kalmıştır. Toplumun geneline yönelik müdahaleler ve bireysel müdahalelerin birlikte uygulanması, genel sağlık sistemlerini güçlendiren uygun maliyetli girişimler yoluyla daha pek çok ülkede başarı sağlayabilir. BOH epidemisine karşı savaşta stratejik hedef, uygun maliyetli ve sürdürülebilir sağlık bakımı müdahaleleri kullanılarak erken tanı ve bakım sağlanması olmalıdır: Yüksek risk altındaki kişiler ile yerleşik kardiyovasküler hastalığa sahip olanlar, ölüm veya vasküler hastalıkları belirgin ölçüde azaltacak düşük maliyetli jenerik ilaç rejimleri uygulanarak tedavi edilebilir. Aspirin, statin ve tansiyon düşürücü madde rejimi uygulanması; yüksek kardiyovasküler hastalık riski altında bulunan insanlarda vasküler hastalıkları önemli derecede azaltabilir ve bu en karlı uygulama olarak kabul edilir. Sigarayı bırakma gibi önleyici tedbirlerle birleştiği zaman, bunun iyileştirici yararları çok büyüktür. Diğer bir karlı uygulama da miyokardiyal enfarktüs oluşan insanlara aspirin verilmesidir. Tüm ülkelerde, bu en karlı uygulamaların arttırılması ve birinci basamak yaklaşımıyla sunulması gerekmektedir. Kanser: Kanseri önleme ve kontrole yönelik 4 geniş yaklaşım, uygun maliyetli müdahaleler içermektedir. Bunlar birincil önleme, erken tanı, tedavi ve palyatif bakımdır. Erken belirti ve semptomların farkına varılmasına bağlı erken teşhis ve maliyeti karşılanabiliyorsa toplum temelli tarama yapılması; özellikle meme, serviks, kolorektal, cilt ve ağız kanserlerinde sağkalım oranını arttırır. Kanserin çeşitli türlerine yönelik bazı tedavi protokolleri, jenerik şekilde de var olan ilaçları kullanır. Pek çok düşük ve orta gelirli ülkede bakım, oral morfin ve palyatif bakım konusunda eğitilmiş personele erişim sınırlıdır. Bu yüzden çoğu kanser hastası ağrısı yeteri kadar dindirilmeden hayatını kaybeder. Toplum ve ev temelli palyatif bakım bu ülkelerde başarılı ve uygun maliyetli olabilir. Diyabet: Diyabeti önleme ve tedavide en azından üç müdahalenin sağlığı iyileştirirken maliyetleri de azalttığı görülür. Özellikle düşük ve orta gelirli ülkelerde tansiyon ve glisemik kontrol ile ayak bakımı diyabetli hastalara uygulanabilir olan, uygun maliyetli müdahalelerdir. Kronik solunum yolu hastalıkları: Çoğu düşük gelirli ülkede inhale steroidler gibi inhalasyon yoluyla uygulanan ilaçlar hala maddi açıdan erişilebilir değildir. Ülkeler, kalite güvencesine sahip, inhale edilen

13 ilaçların uygun maliyetlerle nasıl satın alınabileceğini araştırabilir. Tüberküloza yönelik akciğer sağlığı programları kronik solunum yolu hastalıklarına yönelik müdahalelerle entegre edilebilir. Düşük ve orta gelirli ülkelerin sağlık sistemlerinin bireysel sağlık bakımı müdahalelerini genişletebilmesi için bütçeleri kapsamında uygulanabilecek düşük maliyetli tedavilere öncelik vermeleri gerekmektedir. Çoğu ülke, ileri safhadaki BOH lerin tedavisindeki mevcut işlemlerin verimsizliğini gidererek düşük maliyetli bireysel tedavi rejimini karşılayabilir. Anne ve çocuk sağlığı ile enfeksiyon hastalıkları girişimlerinden kazanılan deneyimler, sağlık önceliklerinin yeniden düzenlenebileceğini ve yeni ilaç kaynaklarının katılmasıyla düşük maliyetli bireysel tedavilerin geliştirilebileceğini göstermektedir. Toplumun geneline yönelik müdahalelerde olduğu gibi bireysel sağlık bakımı müdahalelerinde de en karlı uygulamalar* ve başka uygun maliyetli yaklaşımlar vardır. En karlı uygulamalar* ve diğer uygun maliyetli müdahaleler: %30 oranında 10 yıldır ölümcül ya da ölümcül olmayan kardiyovasküler hastalığı olan 30 yaş insanlarda diyabet için glisemik kontrol dâhil danışmanlık ve çok ilaçlı tedavi*, Akut miyokardiyal enfarktüste aspirin terapisi*, 40 yaşında bir kere serviks kanseri taraması yapılması ve ardından keşfedilen her türlü kanserli lezyonun alınması*, İki yılda bir yapılan mamografi görüntüleme (50-70 yaş) ile meme kanserinde erken vakaların tespit edilmesi ve tüm safhalardaki kanserlerin tedavi edilmesi, Kolorektal kanser ve ağız kanserinde erken tanı, İnhale kortikosteroidler ve beta 2 agonistlerle persistan astım tedavisi. Birinci basamak yaklaşımıyla uygun maliyetli bireysel müdahaleler sunabilmek için sağlık sistemlerini finanse ederek güçlendirmek, genel sağlık sigortasının uzun vadeli vizyonunu başarmaya yönelik ilk pragmatik adımdır. Ülke Kapasitesinin Arttırılması DSÖ, 2000 ve 2010 yıllarında Üye Devletlerde BOH leri önleme ve kontrol kapasitesini değerlendirmek üzere anket çalışmaları gerçekleştirmiştir. Bu araştırmalar son on yıl içinde birtakım ilerlemeler kaydedildiğini ortaya koymuştur. Ancak bu ilerlemeler istikrarsız olup en iyi ilerlemeler yüksek gelirli ülkelerde görülmüştür. Bugün daha çok ülke BOH ler ve risk faktörleriyle mücadele etme amaçlı strateji, plan ve kılavuzlar geliştirmektedir. Bazı ülkeler sağlık altyapısında önemli bileşenler oluşturmuş ve sıra finansman, politika geliştirme ve sürveyans konusunda da ilerleme kaydetmiştir. Çoğu ülkede sağlık sistemi içinde spesifik olarak BOH leri ele alan birimler ve finansman vardır. Ancak diğer pek çok ülkede bu ilerlemeler, tam anlamıyla işlevsel olamayıp yalnızca kâğıt üzerinde kalmakta ya da kapasiteleri yeterli müdahaleyi sağlayacak düzeyde değildir. Yine pek çok ülkenin hiçbir finansman veya programı yoktur. Ancak BOH lere konusunda birtakım ilerlemeler kaydedilmiş olması, güçlendirmenin mümkün olduğunu gösterir. Etkili BOH müdahalelerinin sağlanması, büyük ölçüde sağlık sisteminin kapasitesine göre belirlenir. BOH lere yönelik temel hizmetlerin sunumunda karşılaşılan sorunlar; genelde kalp krizleri, felçler, böbrek hastalıkları, körlük, periferal vasküler hastalıklar, ampütasyonlar ve kanserlerin geç safhada ortaya çıkışı gibi komplikasyonların oranının artmasıyla sonuçlanır. Bu durum, sağlık harcamalarının katastrofik boyutlara ulaşması ve düşük gelirli ailelerde yoksullaşma anlamına da gelir. BOH programlarına yönelik politik taahhüdün güçlendirilmesi ve bu programlara daha büyük öncelik verilmesi, BOH lerle mücadelede sağlık sistemi kapasitesinin arttırılmasında kilit rol oynar. Ülke kapasitesinde özellikle finansman, sağlık bilgisi, sağlık iş gücü, temel teknolojiler, temel ilaçlar ve çok sektörlü ortaklıklar alanlarında iyileşmeler sağlanması gerekir. Bu alanlara yönelik yaklaşımlar Bölüm 5 ve 6 da ele alınmaktadır. Bilhassa yukarıda bahsedilen BOH lere ilişkin uygun maliyetli sağlık müdahaleleri gibi birinci basamakta sunulan temel hizmetlerin kapsamının genişletilmesi hususuna büyük önem verilmelidir. Bu temel hizmetler paketinin yeteri kadar finanse edilmesi, BOH epidemisinin tersine çevrilmesinde kilit öneme sahiptir.

14 Yenilikçi devlet dışı sektör finansmanı aracılığıyla yurt içi hükümet finansmanının desteklenmesi ve bazı ülkelerde Resmi Kalkınma Yardımı nın (ODA) genişletilmesi mevcut finansman boşlukları arasında köprü kurulmasını sağlayacaktır ki bu boşluklar birinci basamağın ve BOH lere verilen yanıtın güçlendirilmesi karşısındaki en büyük engeldir Dünya Sağlık Raporu, ulusal sağlık bütçelerini tamamlayıcı nitelikte olduğu düşünülebilecek yenilikçi finansman mekanizmalarına pek çok örnek sunmaktadır. Bu çerçevede tütün ve alkol vergilerini yükselterek gelirin bir kısmını sağlığın teşviki ve geliştirilmesine tahsis ederek veya birinci basamaktaki sağlık sigortası hizmetlerini artırarak yenilikçi finansmanı başarıyla kullanan ülke örnekleri vardır. Sağlık sistemlerinde kapasitenin arttırılmasına ek olarak sağlık politikalarının ilgili sağlık dışı sektörlerde de yürütülmesi hususunda ilerleme kaydedilmelidir. BOH program ve politikalarının güçlü ve entegre sağlık sistemleriyle sağlanan insan merkezli sağlık bakımına ulaşmayı amaçlayan güçlü ulusal planlarla birlik içinde olması gerekir. Yenilikçi finansman planları yapılması, resmi kalkınma yardımlarında BOH lerin önlenmesine ve kontrolüne yönelik destek verilmesi, etkili sağlık bilgisi sistemlerinin oluşturulması, sağlık çalışanlarının eğitim ve kariyer gelişimlerinin arttırılması, gerekli ilaç ve teknolojiye ulaşmak için etkili stratejiler kullanılması hem acil hem de hayati önem taşıyan unsurlardır. Öncelikli Faaliyetler BOH epidemisinin boyutu son yıllarda artmış olmasına karşın kontrol ve önlemeye yönelik bilgi ve anlayış da artmıştır. Elde edilen bulgulara göre BOH ler büyük ölçüde önlenebilir durumdadır. Ülkeler bu hastalıkların ilerleyişini tersine çevirebilir ve ulusal BOH programlarının sürveyans, önlem ve sağlık bakımı olmak üzere üç bileşenine ilişkin yerinde önlemler alınırsa hızlı kazanımlar elde edebilir. Bu önlemler aşağıda belirtilmektedir: Kapsamlı yaklaşım: BOH lere yönelik risk faktörleri toplum içine yayılmış olup çoğunlukla erken yaşta başlayarak erişkinlik boyunca da sürer. Belirli BOH lerde büyük düşüşler yaşayan ülkelerden elde edilen kanıtlar, hem önlem hem de tedavi müdahalelerinin önemli olduğunu göstermektedir. Bu nedenle BOH epidemisini tersine çevirmek toplumu bütün olarak hedefleyen ve hem önlem hem de tedavi müdahalelerini içeren kapsamlı bir yaklaşım gerektirir. Çok sektörlü faaliyetler: BOH leri önleme ve kontrol eylemleri; hükümet, sivil toplum ve özel sektörün destek ve işbirliği sağlamasını gerektirir. Bu nedenle BOH epidemisine karşı başarılı eylemler uygulanabilmesi için birden çok sektör bir araya getirilmelidir. Bu çerçevede politika yapıcılar, uluslararası deneyimler ve alınan dersler temelinde sağlık dışı sektörleri bu faaliyetlere katmak için başarılı yaklaşımlar izlemelidir. Sektörler arası faaliyetlerin teşvik edilmesine ilişkin rehber, bu raporda Bölüm 7 de verilmektedir. Sürveyans ve izleme: BOH epidemisinin kilit unsurlarının ölçülmesi, bu epidemiyi tersine çevirme noktasında büyük önem taşır. Belirli ölçülebilir göstergeler benimsenmeli ve tüm dünyada kullanılmalıdır. BOH sürveyansı ulusal sağlık bilgisi sistemlerine entegre edilmelidir. Yukarıda izleme eksikliği başlığı altındaki tavsiyeler dikkate alınarak en kıt kaynaklı ülkelerde bile sürveyans ve izleme yapılabilir. Sağlık sistemleri: BOH lere yönelik ülke sağlık sistemlerini güçlendirme politikası, mevcut örgütsel ve mali düzenlemelere yeniden yön verip geleneksel ve yenilikçi finansman araçlarından faydalanarak yürütülmelidir. BOH lere yönelik kontrol faaliyetlerinden daha iyi sonuç almak için birinci basamağın kapasitesinin güçlendirilmesi temeline dayanan reformlar ile sağlık sistemi performansında iyileştirmeler yapılmalıdır. En karlı uygulamalar: Yukarıda vurgulandığı üzere etkili ve çok uygun maliyetli olduğu kanıtlanmış önleme ve kontrol tedbirleri benimsenmeli ve uygulanmalıdır. Toplumun geneline yönelik müdahaleler, bireysel sağlık müdahaleleriyle tamamlanmalıdır. En karlı uygulamalar Bölüm 4 ve 5 te tanımlanmaktadır. Sürdürülebilir kalkınma: BOH epidemisi, insan gelişimi ve sosyal kalkınma üzerinde oldukça önemli olumsuz etkilere sahiptir. Bu yüzden BOH lerin önlenmesi, ulusal kalkınma girişimleriyle ilgili yatırım

15 kararlarında bir öncelik olarak yer almalıdır. Ulusal duruma bağlı olarak BOH leri önleme ve kontrol faaliyetlerinin güçlendirilmesi de yoksulluğu azaltma ve diğer kalkınma destek programlarının ayrılmaz bir parçası olarak değerlendirilmelidir. Sivil toplum ve özel sektör: Sivil toplum kuruluşları ve grupları; siyasi ve toplumsal bilinci harekete geçirmek, BOH leri önleme ve kontrol çabalarını desteklemek, BOH programlarına güç verilmesinde kilit rol oynamak üzere özel bir konumdadır. BOH lerin küresel kalkınma gündeminin kilit önceliği olarak tamamen kabul görmesi için hala güçlü biçimde ve birlik içinde savunulması gerekir. Şirketler BOH leri önlemede karşılaşılan zorlukların aşılmasına kararlı biçimde yaklaşarak önemli katkı sağlayabilir. Sağlıksız beslenme ve diğer zararlı davranışların teşvik edilmesini engelleyecek şekilde sorumlu pazarlama yapılması ve ürünlerin sağlıklı gıdaya erişimi teşvik edecek şekilde yeniden formüle edilmesi, şirketlerce uygulanması gereken yaklaşımlara ve faaliyetlere en iyi örneklerdir. Hükümetler de gerekli önlemlerin izlenmesinden sorumludur. BOH epidemisi, insanlara çektirdiği acılarla büyük bir bedel ödetmekte ve hem sosyal hem de ekonomik alanda beşeri kalkınmaya ciddi bir zarar vermektedir. Bu epidemi, halihazırda düşük gelirli ülkelerin mevcut kapasiteleriyle mücadele edemeyecekleri kadar yaygındır. İşte bu nedenle bu ülkelerde ölüm ve sakatlık orantısız şekilde artmaktadır. Bu durum, bu şekilde devam edemez. Bu duruma acilen müdahale edilmelidir. Ciddi önlemler alınmadığı takdirde BOH lerin yükü, hiçbir paydaş kapasitesinin baş edemeyeceği seviyelere ulaşacaktır.

16 Bölüm 1 Yük: mortalite, morbidite ve risk faktörleri Bölüm 1 Yük: Mortalite, Morbidite ve Risk Faktörleri Bu bölüm; mevcut BOH yükünü, eğilimleri ve risk faktörlerini incelemektedir. Ayrıca, tüm dünyada BOH lere bağlı hastalıkların sayısı, hızı, nedenleri ve bunlarla ilgili en önemli risk faktörlerinin prevalansı hakkındaki en son rakamları da sağlamaktadır. Bu rakamların elde edilmesinde kullanılan yöntemler Ek 1 de anlatılmaktadır. Veriler, altı DSÖ coğrafi bölgesi 1 ve dört Dünya Bankası gelir grubuna göre 2 olmak üzere iki şekilde sunulmaktadır: DSÖ bölgeleri ile Dünya Bankası 2008 gelir gruplarına göre ülkelerin listesi, Ek 2 de yer almaktadır. BOH lere bağlı mortalite ve seçili risk faktörlerinin küresel dağılımını gösteren haritalar Ek 3 te, BOH mortalitesi ve seçili risk faktörlerine yönelik bireysel ülke rakamları ise Ek 4 te sunulmaktadır. Mortalite 2008 yılı içinde dünyada toplam 57 milyon ölüm meydana gelmiş olup bunların 36 milyonu (%63) özellikle kardiyovasküler hastalıklar, diyabet, kanser ve kronik solunum yolu hastalıkları olmak üzere BOH ler nedeniyle meydana gelmiştir (1). BOH lere bağlı bu ölümlerin yaklaşık %80 i (29 milyon) düşük ve orta gelirli ülkelerde meydana gelmiştir. BOH ler Amerika Kıtası, Doğu Akdeniz, Avrupa, Güneydoğu Asya ve Batı Pasifik teki çoğu ülkede en sık karşılaşılan ölüm sebebidir. Afrika Bölgesi nde ise bulaşıcı hastalıklara bağlı ölümler hala BOH lere bağlı ölümlerden daha fazladır. Ancak orada bile BOH lerin prevalansı hızla artmaktadır ve BOH lerin 2020 ye kadar bulaşıcı hastalıklar, maternal hastalıklar ve sağlıksız beslenmeye bağlı hastalıkların neden olduğu ölümlerin yaklaşık dörtte üçü kadar ölüme neden olacağı, 2030 a itibariyle bunları geçerek en yaygın ölüm sebebi olacağı tahmin edilmektedir (2). DSÖ tahminleri, BOH lerin önümüzdeki on yılda toplam ölüm sayısının önemli ölçüde artmasından sorumlu olacağını göstermektedir. BOH lere bağlı ölümlerin 2010 ve 2020 yılları arasında bütün dünyada %15 (44 milyon daha fazla ölüm) oranında artacağı tahmin edilmektedir. En büyük artışlar DSÖ Afrika, Güneydoğu Asya ve Doğru Akdeniz bölgelerinde yaşanarak %20 nin üzerine çıkacaktır. Öte yandan DSÖ, Avrupa Bölgesi nde hiçbir artış olmayacağını tahmin etmektedir. Afrika Bölgesi nde ise BOH ler 2020 ye kadar yaklaşık 3,9 milyon ölüme neden olacaktır de BOH lere bağlı hastalıklar nedeniyle en yüksek ölüm sayısına ulaşacak bölgeler ise Güneydoğu Asya (10,4 milyon ölüm) ve Batı Pasifik (12,3 milyon ölüm) olarak tahmin edilmektedir (2). BOH lere bağlı ölümlerin 2010 ve 2020 yılları arasında tüm dünyada %15 oranında artacağı tahmin edilmektedir. En büyük artışlar Afrika, Doğu Akdeniz ve Güneydoğu Asya da yaşanarak %20 nin üzerine çıkacaktır. Afrika Bölgesi haricinde BOH mortalitesi; bulaşıcı, maternal, perinatal ve sağlıksız beslenmeye bağlı hastalıkların birleşiminin oluşturduğu mortalite oranını geride bırakmaktadır. BOH lere bağlı ölümlerin Avrupa Bölgesi ndeki erkeklerde diğer tüm ölüm nedenlerinin toplamından 13 kat daha yüksek olduğu, Batı Pasifik Bölgesi ndeki erkeklerde ise 8 kat daha yüksek olduğu tahmin edilmektedir (Şekil 1) de düşük ve orta gelirli ülkelerde yaş standardize edilerek belirlenmiş BOH lere bağlı ölüm sayısı erkeklerde her de 756, kadınlarda ise her de 565 olup bu oranlar yüksek gelirli ülkelerde yaşayan erkekler ve kadınlara göre sırasıyla %65 ve %85 daha yüksek olmuştur. Tüm yaşlar için yaş standardize edilerek belirlenmiş BOH mortalite oranlarının Afrika Bölgesi ndeki erkekler (her de 844) ve kadınlarda (her de 724) en yüksek düzeyde olduğu tespit edilmiştir yılında BOH lere bağlı ölümlerin başlıca nedenleri; kardiyovasküler hastalıklar (17 milyon ölüm ya da BOH lere bağlı ölümlerin %48 i), kanserler (7,6 milyon ölüm ya da BOH lere bağlı ölümlerin %21 i), astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi solunum yolu hastalıklarıdır (4,2 milyon ölüm). Diyabet ise 1,3 milyon ölüme neden olmuştur. Kardiyovasküler hastalıklar ve diyabete bağlı ölümlerin %80 inden fazlası ile KOAH a bağlı ölümlerin neredeyse %90 ı, düşük ve orta gelirli ülkelerde meydana gelmiştir. Tütün kullanımı, hareketsizlik ve sağlıksız beslenme gibi davranışsal risk faktörleri ise koroner kalp hastalığı ve serebrovasküler hastalığın ortaya çıkmasından %80 oranında sorumludur (3). Kalp hastalığı ve felce neden olan bu önemli davranışsal risk faktörlerine bu bölümde daha sonra detaylı olarak yer verilecektir. 1 Altı DSÖ bölgesi; Afrika Bölgesi, Amerika Kıtası Bölgesi, Güneydoğu Asya Bölgesi, Avrupa Bölgesi, Doğu Akdeniz Bölgesi ve Batı Pasifik Bölgesi dir. 2 Dünya Bankası gelir grupları, milletleri kişi başına düşen ortalama gayri safi milli hasılaya (GSMH) göre düşük gelirli, alt-orta gelirli, üst-orta gelirli ve yüksek gelirli ülkeler olarak sınıflandırır. Bu raporda 2008 yılı için belirlenmiş gelir grupları kullanılmıştır.

17 Bölüm 1 Yük: mortalite, morbidite ve risk faktörleri Şekil 1. Genel sebep grubu, DSÖ Bölgesi, Dünya Bankası gelir grubu ve cinsiyete göre toplam ölümler, Erkekler Kadınlar Toplam ölüm sayısı (milyon) AFR AMR DAB AVR GDAB BPB Düşük gelirli Altorta gelirli Üstorta gelirli Yüksek gelirli AFR AMR D A B AVR GDAB BPB Düşük gelirli Alt-orta Üstgelirli orta gelirli Yüksek gelirli Yaralanmalar Bulaşıcı olmayan hastalıklar Bulaşıcı, maternal, perinatal ve sağlıksız beslenmeye bağlı hastalıklar (Not: AFR=Afrika Bölgesi, AMR=Amerika Kıtası Bölgesi, DAB= Doğu Akdeniz Bölgesi, AVR= Avrupa Bölgesi, GDAB= Güneydoğu Asya Bölgesi BPB= Batı Pasifik Bölgesi). Düşük ve orta gelirli ülkelerde BOH lere bağlı ölümlerin %29 u, 60 yaş altı kişilerde meydana gelirken yüksek gelirli ülkelerde bu oran %13 tür. Kansere bağlı tüm ölümlerin üçte ikisinden fazlası düşük ve orta gelirli ülkelerde meydana gelmektedir. Kansere bağlı ölümlerin büyük bir kısmının nedeni akciğer, meme, kolorektal, mide ve karaciğer kanserleridir. Yüksek gelirli ülkelerde kanser ölümlerinin başlıca nedenleri erkekler arasında akciğer kanseri, kadınlar arasında ise meme kanseridir. Düşük ve orta gelirli ülkelerde kanser düzeyleri, altta yatan ağırlıklı risklere bağlı olarak değişir. Örneğin Sahra Altı Afrika ülkelerinde serviks kanseri, kadınlar arasında kansere bağlı başlıca ölüm nedenidir. Kansere yönelik risk faktörleri dört davranış faktörünü kapsamaktadır (tütün kullanımı, sağlıksız beslenme, yetersiz fiziksel aktivite ve alkolün zararlı kullanımı) fakat hepatit B, hepatit C (karaciğer kanseri), insan papillom virüsü (HPV; serviks kanseri) ve Helicobacter pylori (mide kanseri) gibi enfeksiyonlar da kanser yükünün %18 ine neden olmaktadır (4). Ayrıca belirli coğrafi bölgeye ve kanser alanına bağlı olarak radyasyon ve çeşitli çevresel ve mesleki maruziyetler de kanserlere neden olmaktadır. BOH lerin belli bir topluluk üzerinde etkisini değerlendirirken BOH lere bağlı ölümlerin %44 ünün 70 yaş altında meydana geldiği göz önüne alındığında erken ölümlerin de önemli bir husus olduğu ortaya çıkmaktadır. Yüksek gelirli ülkelerle (%26) karşılaştırıldığında BOH lere bağlı tüm ölümlerin büyük bir kısmının düşük ve orta gelirli ülkelerdeki (%48) 70 yaş altı kişilerde meydana geldiği görülmektedir. BOH lere bağlı ölümlerle ilgili bu fark daha genç yaş gruplarında daha belirgindir. Düşük ve orta gelirli ülkelerde BOH lere bağlı ölümlerin %29 u 60 yaş altı kişilerde meydana gelirken yüksek gelirli ülkelerde bu oran %13 tür. Şekil 2, 70 yaş alt insanlarda BOH lere bağlı ölüm oranlarını (2008) nedenlerine göre göstermektedir. Kardiyovasküler hastalıklar, 70 yaşın altında BOH lere bağlı ölümlerin en büyük sebebi (%39) olmuş ve bunu kanserler (%27) izlemiştir. Kronik solunum yolu hastalıkları, sindirim sistemi hastalıkları ve diğer BOH ler hep birlikte ölümlerin yaklaşık %30 undan, diyabet ise %4 ünden sorumlu olmuştur (2). 10

18 Bölüm 1 Yük: mortalite, morbidite ve risk faktörleri Nüfus artışı ve yaşam süresinin artması yaşlı insan sayısı ve oranında artışa yol açmaktadır. Nüfusun yaşlanması dünyanın pek çok yerinde önemli bir eğilim olarak ortaya çıkar. Nüfus yaşlandıkça BOH lere bağlı yıllık ölümlerin önemli ölçüde artacağı ve 2030 a kadar 52 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir. Enfeksiyon hastalıklarına bağlı yıllık ölümlerin gelecek 20 yıl içinde yaklaşık 7 milyon azalacağı, öte yandan kardiyovasküler hastalıklara bağlı yıllık ölümlerin 6 milyon, kansere bağlı yıllık ölümlerin ise 4 milyon artacağı tahmin edilmektedir. Düşük ve orta gelirli ülkelerde 2030 a kadar BOH ler DALY lerin 3 3 katı kadar, bulaşıcı hastalıklar, maternal, perinatal ve sağlıksız beslenmeye bağlı hastalıkların ise tümünün yaklaşık 5 katı kadar ölümden sorumlu olacaktır (2). Morbidite Şekil 2. Tüm dünyada, nedenine göre, BOH lere bağlı 70 yaş altı ölüm oranları, 2008 Kanserler Kardiyovasküler hastalıklar Kronik solunum yolu hastalıkları Diyabet Sindirim sistemi hastalıkları Diğer bulaşıcı olmayan hastalıklar BOH lere bağlı ölümler hakkındaki bilgilere ek olarak morbidite verileri de sağlık bakımı sistemlerinin yönetimi ile sağlık hizmeti sunumunun planlanması ve değerlendirilmesi için önemlidir. Ancak pek çok ülkede BOH lere bağlı morbiditeye dair güvenilir bilgi mevcut değildir. En kapsamlı mevcut morbidite verileri, kansere ilişkin olup nüfusa dayalı ya da hastane temelli kanser kayıtlarından elde edilmektedir. Kanser kontrol programlarının planlamasında kanser insidansı ve türleriyle ilgili bilgiye ihtiyaç duyulduğu için böyle veriler önemlidir. Yalnızca nüfusa dayalı kanser kayıtları, belli bir nüfusa ait önyargısız bir kanser profili sağlayabilir. Bazı ülkelerde diyabet, yüksek tansiyon ve böbrek yetmezliğini kapsayan hastalık kayıtları bulunmasına rağmen bunlar tüm nüfus yerine genellikle yalnızca iyi kaynak sahibi ortamları kapsar. Diyabet ve yüksek kan şekeri prevalansı verileri, nüfusa dayalı anketlerden elde edilir. Bir risk faktörü olan yüksek tansiyon, sonraki bölümde ele alınmaktadır. Kanser Kanserin gelecek yıl içinde dünyanın her yerinde morbidite ve mortalitenin giderek daha önemli hale gelen bir sebebi olacağı tahmin edilmektedir. Kanserle mücadelenin zorlukları çok fazladır ve nüfusun yaşlanmasıyla birleştiği zaman günümüzdeki veya gelecekteki önlemler veya yatırım düzeylerine bakılmaksızın kanser prevalansındaki artış kaçınılmaz hale gelmektedir. Gelecek 20 yıl içinde nüfus demografilerinde meydana gelmesi beklenen değişiklikler; mevcut küresel kanser oranları değişmese bile 2008 yılında 12,7 milyon olan yeni kanser vakası insidansının (5), 2030 yılına kadar 21,4 milyona ulaşacağı ve tüm kanser tanılarının yaklaşık üçte ikisinin düşük ve orta gelirli ülkelerde koyulacağı anlamına gelmektedir (6). Dünyanın farklı bölgelerinde, başlıca kanser çeşitleriyle bile ilişkili olarak gerek kanser prevalansı gerek vaka ölüm oranları açısından büyük farklılıklar gözlemlenmektedir. Şekil 3, her ülkeye göre erkekler ve kadınlarda (yaş standardize edilerek) en sık görülen kanser tanısı türlerini göstermektedir. Kanser dağılımı ve yayılımındaki coğrafi farklılıklar, Dünya Bankası gelir gruplarına göre kanser morbidite ve mortalitesi verilerine yönelik incelemede gösterilmektedir (Şekil 4). Üst-orta ve yüksek gelirli ülkelerde erkeklerde prostat, kadınlarda ise meme kanseri en çok teşhis edilmiş kanser türleridir. 3 DALY erken yaşta hastalık, sakatlık ya da erken ölüm nedeniyle kaybedilen potansiyel üretken yılların sayısını ifade eden genel hastalık yükü ölçüsüdür. 11

19 Bölüm 1 Yük: mortalite, morbidite ve risk faktörleri Şekil 3. Ülke ve cinsiyete göre dünyada en sık teşhis edilen kanser türleri, 2008 Erkeklerde en sık teşhis edilen kanser türleri Dudak, ağız boşluğu Mide Karaciğer Kaposi sarkomu Mesane Veri Yok Özofagus Kalın bağırsak Akciğer Prostat Yok Kadınlarda en sık teşhis edilen kanser türleri Karaciğer Meme Serviks uteri Tiroit Yok Veri yok Akciğer ve kolorektal kanserler, her iki cinsiyet için ikinci en yaygın kanser türleridir. Bu kanserler, bu ülkelerde en sık görülen kansere bağlı ölümleri temsil etmesine rağmen aslında akciğer kanseri her iki cinsiyet için kansere bağlı ölüm sebepleri arasında en yaygın olanıdır. Düşük gelirli ülkelerde kanserin mutlak yükü çok daha azdır. Bu ülkelerde akciğer ve meme kanserleri, en yaygın teşhis ve kansere bağlı ölüm türleri olmakla beraber serviks, mide ve karaciğer kanserleri de başta gelen türler arasındadır. Tüm bunlar, enfeksiyon ilintili etiyolojiye sahip kanserlerdir. Orta gelirli ülkeler, kanser yükü bakımından orta düzeydedir. Alt-orta gelirli ülkelerde en yaygın üç kanser türü erkeklerde akciğer, mide ve karaciğer kanseri; kadınlarda meme, serviks ve akciğer kanseridir. Yani düşük gelirli ülkelerinki ile benzerlik söz konusudur (karaciğer, kolorektal ve özofagel kanserler de önemlidir). Alt-orta gelir grubu, Çin ve Hindistan gibi dünyadaki en kalabalık ülkeleri içerir. Bu yüzden kanser ve kansere bağlı ölümlerin sayısı, bu grupta oldukça yüksektir. Hizmet sunumuna ilişkin geleceğe yönelik planlamalar kanser kontrol programlarının ayrılmaz bir parçasıdır. Kanser morbiditesinde tahmin edilen artış dikkate alındığında Dünya Bankası gelir grupları açısından önemli farklar görülebilmektedir itibariyle (2008 e kıyasla) kanser insidansında beklenen oran artışı, düşük (%82) ve alt-orta gelirli (%70) ülkelerde üst-orta gelirli (%58) ülkeler ile yüksek gelirli (%40) ülkelere kıyasla daha yüksek olacaktır. Altta yatan risk faktörlerinde hiçbir değişiklik olmasa bile (yani yalnızca beklenen demografik değişiklikler temel alındığında) düşük ve alt-orta gelirli ülkelerde 2030 da yılda 10 ile 11 milyon arası kanser tanısı konacaktır (Şekil 5). 12

20 Bölüm 1 Yük: mortalite, morbidite ve risk faktörleri Şekil 4. Dünya Bankası gelir gruplarına ve cinsiyete göre en yaygın 10 kansere ilişkin yeni vaka ve ölümlerin yıllık rakamları, 2008 Kadınlar Erkekler Kadınlar Erkekler Prostat Akciğer Kolorektum Mesane Mide Böbrek Non-Hodgkin lenfoma Deri melanomu Pankreas Yüksek gelirli Meme Kolorektum Akciğer Mide Non-Hodgkin lenfoma Deri melanomu Pankreas Böbrek L Mesane Akciğer Mide Karaciğer Özofagus Kolorektum Lösemi Dudak, ağız boşluğu Alt-orta gelirli Prostat Akciğer Kolorektum Mide Mesane Böbrek Lösemi Pankreas Üst-orta gelirli Meme Akciğer Kolorektum Mide Serviks uteri Mesane Pankreas Lösemi Böbrek Karaciğer Akciğer Mide Özofagus Non-Hodgkin Kolorektum Lösemi Dudak, ağız boşluğu Düşük gelirli Meme Serviks uteri Serviks uteri Meme Akciğer Akciğer Mide Karaciğer Kolorektum Mide Karaciğer Kolorektum Korpus uteri Ozofagus Özofagus Lösemi Dudak, ağız boşluğu Non-Hodgkin Dudak, ağız boşluğu Lösemi Yeni vakalar Ölümler Şekil 5. Dünya Bankası gelir gruplarına göre 2008 yıllık yeni kanser vakası rakamları ile tahmin edilen 2030 rakamları Yıllık yeni vaka sayıları (milyon) Düşük gelirli Alt-orta gelirli Üst-orta gelirli Yüksek gelirli