GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİLİ HASTALARDA CERRAHİ UYGULAMALARIMIZ YE SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi ;1 (1):1-13 GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİLİ HASTALARDA CERRAHİ UYGULAMALARIMIZ YE SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ OUR SURGICAL APPROACH AND RESULTS IN PATIENTS WITH DEVOLOPMENT HIP DYSPLASIA Mehdi Muştu, Ahmet Yılmaz, Sefa Zöhre, Akın Yağmurcu Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği Adana, Türkiye ÖZET Amaç Çalışmamızda Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği nde Gelişimsel Kalça Displazisi (GKD) nedeniyle cerrahi müdahale yaptığımız hastaların, kısa ve orta dönem sonuçlarım değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve yöntem yıllan arasında düzenli takibi yapılan ve ortalama 29 (6-65) ay takip ettiğimiz 31 (26 kız, 5 erkek) hastanın, cerrahi müdahale uygulanan 39 (9 sağ, 10 sol, 12 bilateral) kalçası değerlendirildi. Bilateral GKD li olguların ikisinin diğer kalçalan çalışmamız tamamlandığında henüz ameliyat edilmemiş idi. Yine öpere edilen bilateral olguların iki tanesinin diğer kalçalan operasyon bitiminde redükte konumda pelvipedal alçıya alındı. Bulgular Değerlendirilen kalçalann 32 si genel anestezi altında femurun suprakondiler bölgesinden K teli geçilerek iskelet traksiyonuna alındı. Kalçalann 7 si ise iskelet fraksiyonu kurulmadan öpere edildi. Kalçalann 32 sine iskelet fraksiyonu ile birlikte kapalı addüktör tenotomi uygulandı. Bu olgulardan üçlü osteotomi planlanan dört kalçaya fraksiyon öncesi iskion osteotomisi yapıldı. 7 kalçaya da cenahi müdahale sırasmda kapalı addüktör tenotomi uygulandı. Çalışmamızda öpere edilen kalçalann 2 sine sadece açık redüksiyon, 19 una açık redüksiyon-salter, 14 üne radikal redüksiyon, 4 üne de Steel ameliyattan yapıldı. Tüm hastalara kalça konsantrik redükte pozisyonda iken pelvipedal alçı uygulandı. Alçılar 6 hafta sonra çıkanlarak Dennis Brown abduksiyon cihazı takıldı. Dennis Brown abduksiyon cihazı 6 hafta gece gündüz, sonraki 6 hafta boyunca sadece gece kullanıldı. Olgular klinik olarak Mc Kay klinik değerlendirme kriterlerine göre, radyolojik olarak Severin radyolojik kriterlerine göre değerlendirildi. AVN değerlendirilirken Kalamchi ve MacEwen in radyolojik ölçütleri kullanıldı. Klinik değerlendirmede 39 kalçanın 23(% 59) ü grup 1 (Mükemmel), 10 (% 26) u grup 2 (İyi), 6 (% 15) sı grup 3 (Orta) olarak değerlendirildi. Sınıflamada grup 4 (Kötü) olgu yoktu. Hastaların asetabuler indeksleri ortalama 370( ) den ve 170( ) ye düştü. Bu düşüş istatiksel olarak anlamlıydı (p<0,05). Severin radyolojik değerlendirme kriterlerine göre 12 (% 30) kalça grup l(mükemmel), 24 (% 62) kalça grup 2 (iyi), 1 (% 3) kalça grup 3(orta), 2 (% 5) kalça grup 4 (kötü) olarak değerlendirildi. İskelet fraksiyonu kurulan grupla kurulmayan grup arasında istatiksel olarak fark bulunmadı (p>0,05). Kalçalann 7(% 18) sinde AVN mevcuttu. Kalamchi ve Mac Ewen sınıflamasına göre 4 kalça grup 1, 2 kalça grup 2,1 kalça da grup 4 olarak sınıflandınidı. Çıkarımlar Sonuç olarak 18 aydan büyük GKD li olgularda cerrahi tedavi uygulamalarımızın kısa ve orta dönem takip sonuçlan memnuniyet vericidir. Anahtar Keümeler.Gelişimsel kalça displazisi, açık redüksiyon, Salter osteotomisi, radikal redüksiyon, üçlü osteotomi. 1

2 ABSTRACT Objective The aim of this study is to evaluate the short and mid-term results of the patients in whom we made surgical intervention due to Developmental Hip Dysplasia (DDH) in Adana Numune Education and Research Hospital Orthopedics and Traumatology Clinic. Patients and methods Between 2004 to 2009, operation done to 39 hips (9 right, 10 left, 12 bilateral) of 31 (26 female, 5 male) patients were followed for 29 (6-65) months. The other hips of two patients who had bilateral DHD have not been operated yet when our study was ended. Additionally, the hips of the other two cases who have bilateral DHD were applied spica cast in the correct position at the end of the operation. Results The hips of the 32 patients which were evaluated during general anesthesia were applied skeletal traction in the region of supracondylar femur by passing the K wire. Seven hips were operated without applying skeletal traction. Closed adductor tenotomy with skeletal traction was applied to 32 hips. Four hips of these cases, of which triple osteotomy was planned, iskion osteotomy was performed before traction. Closed adductor tenotomy was applied to 7 hips during the surgery. The hip operations done in our study were as follows; just open reduction to 2 hips, open reduction-salter to 19 hips, radical reduction to 14 hips, Steel osteotomy to 4 hips. Hip spica cast was applied to all patients when the patients hip at the concentric reduction position. After 6 weeks spica casts were removed and Dennis Brown abduction brace was applied. Dennis Brown abduction brace was used on day and night for 6 weeks and on night for following 6 weeks. Clinically the cases were evaluated according to Me Kay clinical assessment criteria and radiologically according to Severin radiological criteria. Kalamchi and MacEwen's radiological criterias were used for evaluating AVN. The clinical evaluation of the operated 39 hips was as follows, group 1 (very good); 23 (59%) patients, group 2 (good); 10 (26%) patients, group 3 (moderate); 6 (15%) patients. There was no group 4 (bad) patients. The acetabular index of the patients decreased from an average of 37 (20-50 ) to an average of 17 (10-30 ). This reduction is statistically significant (p<0,05). According to Severin radiological criteria 12 (30%) hips were evaluated as group 1 (very good), 24 (62%) hips were evaluated as group 2 (good), 1 (3%) hip was evaluated as group 3 (moderate) and 2 (5%) hips were evaluated as group 4 (bad). There was no significant difference between skeletal traction established and non-established groups (p>0,05). AVN was exist in 7 (18%) hips. According to Kalamchi and Mac Ewen classification, four hips were classified as group 1, two hips as group 2, one hip as group 4. Conclusion In conclusion our short and mid-term results of the surgical treatment procedures for patients with DHD older than 18 months are satisfactory. Key words: Developmental Hip Dysplasia, Open Reduction, Salter Osteotomy, Radical Reduction, Triple Osteotomy. GİRİŞ Gelişimsel kalça displazisi (GKD) terimi, asetabulum un displazisinden fem ur başının subluksasyonuna ve kalça dislokasyonuna kadar değişen bir patolojik spektrumunu tanımlar. Günümüzde kabul edilen standart bir tedavi programı olmamasına rağmen, üzerinde birleşilen temel nokta erken tanı ve erken tedavidir. GKD ne kadar erken tanınır ve tedavi edilirse anatomik ve fonksiyonel olarak o kadar normale yakın bir kalça elde edilebilir. Onsekiz aya kadar olan dönemde konservatif tedaviler başarılı sonuçlar vermekte, ancak bu yaştan büyük çocuklarda, kalça çevresindeki kasların, tendonların ve kapsülün kontraktürleri redüksiyona engel olmakta ve k a lça ek lem in e cerra h i m ü d ah aleler gerekmektedir. Yürüme çağma gelen çocuklarda primer açık redüksiyona, femoral ve/veya pelvik osteotom ilerin de eklenm esiyle iyi sonuçlar bildirilmiştir.1 2 Çalışm am ızda Adana Numune Eğitim ve 2

3 Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği nde gelişimsel kalça displazisi nedeniyle cerrahi uygulama yapılan hastaların klinik, radyolojik ve fonksiyonel sonuçlarını literatür bilgileri ışığında değerlendirmeyi amaçladık. HASTALAR VE YÖNTEM Adana Numune Eğitim Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği nde Nisan Haziran 2009 tarihleri arasında GKD nedeniyle öpere edilen 71 hastadan düzenli takibi yapılan 31 hastanın 39 kalçası retrospektif olarak değerlendirildi. Değerlendirilen hastaların 26 (% 84) sı kız ve 5 (% 16) i erkekti. Hastaların ameliyat zamanındaki yaşlan en küçük 19 ay, en büyük 154 ay, ortalama 44 ay idi. Hastaların takip süresi en az 6 ay, en fazla 65 ay, ortalama 29 ay idi. Bu hastaların 12 (% 39) sinde bilateral GKD vardı. B ilateral olguların ikisinin diğer kalçaları çalışmamız tamamlandığında henüz ameliyat edilmemiş idi. Yine öpere edilen bilateral olguların iki tanesinin diğer kalçalan operasyon bitiminde redükte konumda pelvipedal alçıya alındı. Tek taraflı GKD 19 (% 61) olguda mevcuttu. Tek taraflı olguların 9 (% 47) unda sağ, 10 (% 53) unda da sol GKD vardı. H astaların çıkık olan kalçaları Tönnis sınıflam asına göre gruplandırıldı(t ablo l) gün) traksiyon sonrasında öpere edildiler. Kalçaların 7 (% 18) si ise iskelet traksiyonu kurulmadan öpere edildi. 32 (% 82) kalçaya iskelet traksiyonu ile birlikte kapalı addüktör tenotomi uygulandı. Bu olgulardan üçlü osteotomi planlanan dört kalçaya traksiyon öncesi iskion osteotomisi yapıldı. 7 (% 18) kalçaya da cerrahi müdahale sırasında kapalı addüktör tenotomi uygulandı. Kalçalarına üçlü osteotomi planlanan olgulara genel anestezi altında prone pozisyonu verildi. Ameliyat masası, kalçalar yaklaşık 900 fleksiyona gelecek şekilde hazırlandı. Kalça posteriorundan, iskion üzerinden insizyon yapılarak gluteal kaslar arasından tuberositas iskiiye ulaşıldı. Subperiostal olarak ekartör konulup iskion osteotom isi gerçekleştirildi. Tabakalar kapatıldı. Sonra hasta supine pozisyona alındı. Kalça fleksiyon ve abduksiyona alınarak kapalı addüktör tenotomi yapıldı. D aha sonra fem urun suprakondiler bölgesinden K teli geçilerek iskelet traksiyonu kuruldu. Çalışmamızda öpere edilen kalçaların 2 (% 5) sine sadece açık redüksiyon, 19 (% 49) una açık redüksiyon-salter, 14 (% 36) üne radikal redüksiyon, 4 (% 10) üne de Steel ameliyatları yapıldı. Tüm hastalara ameliyat sonunda kalça konsantrik redüksiyonda iken pelvipedal alçı yapıldı. Tablo 1: Kalçalarm Tönnis Sınıflamasına göre oranlan N % Tönnis Tip 1 1 2,56 Tönnis Tip ,2 Tönnis Tip ,4 Tönnis Tip ,7 Total ,0 Kalçalarm asetabuler indeksleri ölçüldü. En az 200, en çok 500, ortalam a 370 bulundu. Değerlendirilen olguların 32 (% 82) kalçası genel anestezi altında femurun suprakondiler bölgesinden K teli geçilerek iskelet fraksiyonuna alındı. Traksiyon kurulan hastaların kontrol filmleri alınarak femur başının asetabulum hizasına inmesi beklendi. En az 7 gün, en çok 19 gün (ortalama 6 hafta sonunda alçı çıkarılarak Dennis Brown abduksiyon cihazı takıldı. D ennis Brow n abduksiyon cihazı 6 hafta gece gündüz, sonraki 6 hafta boyunca sadece gece kullanıldı. Bu uygulamalardan sonra hastaların serbest olarak hareket etmelerine izin verildi. 3

4 Olgular klinik olarak Mc Kay klinik değerlendirme kriterlerine göre değerlendirildi (Tablo 2).4 Buna göre hastalar ağrı, topallam a, trendelenburg testi ve kalça hareket kısıtlılığına göre gruplandırıldı Tablo 2: Modifiye Mc Kay klinik değerlendirme kriterleri4 Grup I (Çok iyi) Grup II (iyi) Grup III (orta) Grup IV (kötü) A ğn ve topallama yok. Trendelenburg testi negatif, hareketler tam A ğn yok, hafif topallama var. Trendelenburg testi negatif ve hareketler h a fif kısıtlı A ğn yok veya hafif, topallama var. Trendelenburg testi pozitif veya n egatif ve orta derecede hareket kaybı var. A ğn ve topallama var. Trendelenburg testi pozitif ve ileri derecede hareket kaybı var. Olguların asetabuler indeksleri yemden ölçüldü ve radyolojik olarak Severin radyolojik kriterlerine göre değerlendirildi(tablo 3).5 CE açılan değerlendirilerek gruplandırıldı. Tablo 3: Severin Radyolojik Değerlendirme Kriterleri5 la CE açısı yaş arası>19, 14 yaş ve üstü>25 Grup I (çok iyi) Ib CE açısı yaş arası yaş ve üstü Ha Femur başı, boynu ve asetabulumda hafif deformite. CE Grup II (iyi) Grup III (orta) Grup IV (kötü) Grup V (kötü) Ilb IV a IVb açısı 6-13 yaş arası >19 14 yaş ve üstü>25 Femur başı, boynu v e asetabulumda hafif deformite. CE açısı yaş arası yaş ve üstü Displazik kalça, Subluksasyon yok, Shenton hattı kınlmamış. CE açısı yaş arası <15 14 yaş ve üstü<20 Subluksasyon, Shenton hattı kırılmış. CE açısı >0 Subluksasyon, Shenton hattı kınlm ış. CE açısı <0 Y alancı asetabulumla eklem Grup V I (kötü) R edislokasyon 4

5 AVN değerlendirilirken Kalamchi ve Mac Ew en in radyolojik ölçütleri kullanıldı (Tablo 4). 6 Tablo 4: Kalamchi- Mac Ewen A V N Sınıflaması6 Grup I II III IV Bulgu K em ikleşm e m erkezinde değişiklikler G rade I + Lateral fizis h aşan G rade II + Santral fizis haşan G rade III + Tüm fizis h aşan BULGULAR Olgular klinik olarak M c Kay klinik değerlendirme kriterlerine göre değerlendirildi. Toplam 39 kalçanın 23(% 59) ü grup 1 (Mükemmel), 10 (% 26) u grup 2 (İyi), 6 (% 15) sı grup 3 (Orta) idi. Sınıflamada grup 4 (Kötü) olgu yoktu. Buna göre 33 (% 85) kalçada mükemmel veya iyi, 6 (%15) kalçada orta sonuç elde edildi. Hastaların ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası asetabuler indeksleri arasındaki fark istatiksel olarak karşılaştınldı(tablo 5). Bu fark istatiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05). Ameliyat sonrası CE açısı en az 0, en çok 42, ortalama 24 idi. Tablo 5: Ameliyat öncesi ve sonrası asetabuler indeksin ortalama ve median değerleri Ameliyat öncesi At Ameliyat sonrası Aİ N Min Max Ortalama ±Standart Sapma 37,15± 6,89 17,15±4,76 Median p<0,001 K a lç a la r ra d y o lo jik o la ra k S e v e rin değerlendirme kriterlerine göre değerlendirildi. 12 (% 30) kalça grup 1 (mükemmel), 24 (% 62) kalça grup 2 (iyi), 1 (% 3) kalça grup 3(orta), 2 (% 5) kalça grup 4 (kötü) olarak değerlendirildi. K alçaların 7(% 18) sinde AVN m evcuttu. Kalamchi ve Mac Ewen sınıflamasına göre 4 kalça grup 1, 2 kalça grup 2, 1 kalça da grup 4 olarak sınıflandırıldı. İskelet traksiyonu kurulan hastalarla k u ru lm a y an h a sta la rın k lin ik so n u çları karşılaştırıld ı. İstatistik sel olarak anlam lı bulunmadı(p> 0,05). Olguların hiçbirinde yüzeyel veya derin yara enfeksiyonu gelişmedi. Tüm olgularda greft kaynaması gelişti. Greftin tespitinde kullanılan tellerin eklem içine veya dışarı doğru ilerlemesi olmadı. Siyatik sinir lezyonu gelişmedi. Bir olgunun am eliyat sonrası üçüncü haftada, pelvipedal alçısının bozulduğu tespit edildi. Bozulan alçı genel anestezi altında çıkarıldı. Yeniden pelvipedal alçı yapıldı. Bu hastanın ertesi gün çekilen kontrol grafisinde redislokasyon tespit edildi. Hastaya genel anestezi altında kapalı redüksiyon denendi. Başarılı olunamaymca açık redüksiyona geçildi. Açık redüksiyon sonrası çekilen grafide kalça redükte idi. Bu olgunun erken dönem takibinde herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Hastanın kalçasında ameliyat sonrası 6. ayda eklem sertliği gelişti. Hastaya genel anestezi altında eklem mobilizasyonu yapıldı. Hastanın çekilen kontrol grafisinde femur boyun kırığı görüldü. Genel anestezi altında ve skopi 5

6 kontrolünde femur boyun kırığı redükte edilerek kanüllü vida ile tespit edildi. Kırıkta kaynama gelişti. Takipte hastada hafif aksama ve hareket kısıtlılığı saptandı. Bu olgu klinik değerlendirmede M odifiye M ck ay grup 2 de, rad y o lo jik değerlendirmede ise Severin grup 2 de yer aldı. O lg u larım ızd an ö rnekler: (Ş ek il 1,2) Şekil 2a,b 2 yaşmda bilateral GKD li kız hastada açık redüksiyon, Şalter osteotomisi ve femoral varizasyon-derotasyon osteotomisi uygulaması. Hastanın her iki kalçası Modifiye Mc Kay grup 1 olarak değerlendirildi. Şekil la,b Bilateral GKD li 20 aylık kız hastada açık redüksiyon ve Şalter osteotomisi uygulaması. Her iki kalça klinik olarak Modifiye Mc Kay grup l(çok iyi) olarak değerlendirildi. Şekil 2a. Ameliyat öncesi grafi Sağ kalça Tönnis tip 4, Sol kalça tip Tönnis tip 3 GKD Sağ kalça Aİ 40, sol kalça Aİ 35. Şekil la: Ameliyat öncesi grafi Sağ kalça Tönnis tip 3, Sol kalça Tönnis tip 2 GKD Sağ kalça Al 35, sol kalça Aİ 38. Şekil 2b. Ameliyattan 4 yıl sonraki grafi Sağ kalça Aİ 150, sol kalça Aİ 100 Sağ kalça CE açısı 30, sol kalça CE açısı 35 Severin radyolojik kriterlerine göre her iki kalça grup 2 olarak değerlendirildi. Şekil lb: Ameliyat sonrası 4. yılda kontrol grafi sağ kalça Aİ 100, sol kalça Aİ 150 sağ kalça CE açısı 28, sol kalça CE açısı 30 sağ ve sol kalça, Severin grup 1 olarak değerlendirildi. 6

7 TARTIŞM A GKD, tanımlandığı günden itibaren ortopedinin en çok üzerinde durduğu konulardan birisidir. G K D nin prognozu açısından erken tanı ve tedavinin oldukça önemli olduğu bugün herkes tarafından kabul görmektedir. GKD tedavisinde amaç erken yaşta stabil ve konsantrik bir redüksiyonun sağlanması, oluşabilecek femur başı AVN nin önlenmesi ve normal bir asetabulum gelişmesinin sağlanmasıdır.2 İntrauterin malpozisyon gelişimsel kalça çıkığının etyolojisinde rol oynadığı gibi diğer kas iskelet sistemi anomalileri de GKD ile birlikte görülebilir. Tachdjian yenidoğan periodunda yaptığı çalışmada % 9 oranında, geç tam koyulmuş hastalardan oluşturduğu seride ise % 14 oranında bilateral pes ekinovarus, tortikolis, bilateral polidaktili, araknodaktili ve mikrosefali gibi kas iskelet sistemi anomalisi tesbit ettiğini bildirmiştir.2 Bizim çalışma grubumuzda ek konjenital anomalisi olan hasta yoktu. GKD kız çocuklarda daha sık görülmektedir. Ağuş ve ark. yaptıkları çalışmadaki olguların % 88 i kız % 12 erkektir.7 E ren in yaptığı çalışm ada ise kız olguların oranı % 87, erkek olguların oram ise % 13 tür. Hastaların % 38 sini bilateral, % 34 ünü sol, % 28 ini sağ GKD olarak belirtm iştir.8 Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlar literatür ile uyum göstermekte olup hastaların % 83,9 u kız, % 16,1 i erkekti. Kız/erkek oranı 26/5 idi. Bu hastalarda % 38,7 bilateral, % 29 sağ, % 32,3 sol GKD m evcuttu. GKD tedavisinde traksiyon uygulanması ile AVN oluşumu konusunda değişik görüşler olmakla birlikte bu konuda karşılaştırmalı çalışmaların yapılmamış olması dikkat çekicidir. Dauod ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada; GKD de kapalı redüksiyon öncesinde uygulanan traksiyonun, kalçanın redüksiyonunu kolaylaştıracağı ve femur başında AVN riskini azaltacağı belirtilm iştir. O rtalam a 3 hafta süreyle cilt traksiyonu uygulayan yazar, 44 kalçanın 38 ini kapalı redükte edebilmiştir. 16 kalçaya da pelvik osteotom i uygulam ıştır. A setabular indeks ortalama 47 dereceden ortalama 16 dereceye inmiş, p o sto p CE in d ek si o rtalam a 26 d erece bulunmuştur. Sonuçta, 5 hastada AVN gelişmiş olup, bunların 3 ü açık redüksiyon yapılan k a lç a la rd a m ey d an a g e lm iş tir.3 B izim çalışm am ızda 32 kalçaya iskelet traksiyonu kurulup, 7 kalçaya traksiyon kurulma-mıştır. İskelet traksiyonu kurulan grup ile kurulma-yan grupların klinik ve radyolojik sonuçlan ista-tiksel olarak farklı bulunmamıştır. Onsekiz aydan büyük çocuklarda artmış olan yumuşak doku patolojilerinin gevşetilmesi, deplase olmuş fem ur başının asetabulum içine redükte edilmesi, gereksinim duyulması halinde femoral kısaltmaya ya da asetabuler yetmezlik için yapılacak pelvik osteotomiye izin vermesi açısından anterolateral yaklaşım uygun bir girişim dir.2 MacNicol ve ark. displazik kalçalarda redüksiyon sonrası asetabuler cerrahi düzeltmenin zamanının tartışmak olduğunu, düzeltmenin geciktirilmesinin kalçanın yeniden sublukse olm asına neden olabileceğini belirtmişlerdir. Yaptıkları çalışmada 188 hastada Şalter osteotomisinin sonuçlarını d e ğ e rlen d irm işle rd ir. 139 (% 69) olguda mükemmel sonuç alınmış, 49 (%26) olguda kalçaların displazik ancak stabil olduğu görülmüş ve 9 (%5) olguda ise başarısız sonuç alınmıştır. Açık redüksiyonla kombine edilerek yapılan Şalter osteotomisi ile 30 ay altındaki çocuklarda iyi sonuçlar alınmış ve bunlarda ek operasyona ihtiyaç duyulmamıştır.9 Bu çalışmadaki tüm olgularda Tachdjian tarafından tarif edilen anterolateral giriş ile açık redüksiyon yapılmıştır. Femoral osteotomi gereken olgularda ek olarak uyluk proksimal lateralden ikinci bir insizyon yapılmıştır. Biz de yürüme yaşına gelm iş çocuklarda yapılacak anterolateral yaklaşımla yeterli görüş alanı temin edilebileceğini düşünmekteyiz. GKD de redüksiyonu engelleyen faktörler ekstrakapsüler ve intrakapsüler olarak ikiye ayrılırlar. Bu faktörlerin ortaya çıkışı gerilme, sıkıştırma ve makaslama güçlerinin etkisiyle olur. Ekstrakapsüler faktörler pelvifemoral kaslardaki adaptif kısalmalar, kapsül dışı yapışıklıklar ve fem ur başındaki rotasyonel deform itelerdir. îliopsoas ve addüktör kaslardaki kontraksiyon konsantrik redüksiyona engel teşkil eder. Bu nedenle GKD tedavisinde genel görüş addüktör tenotomi yapılması ve psoas tendonunun kesilmesi yönündedir. Fem ur başının asetabulum içine redükte edilmesini engelleyen önemli kapsül içi yumuşak doku patolojileri pulvinar ve ligamentum terestir. Ligam entum teresin eksizyonu ve pulvinann temizlenmesi konusunda tüm yazarlar görüş birliğindedir ,12,13 Açık redüksiyon sırasında ortadan kaldırılması gereken yumuşak doku patolojileri arasında en çok tartışma konusu olan anatomik yapı, asetabulum kenarından içeri dönük olan limbustur. Sommerville 1953 yılında tarif ettiği anterior yaklaşım ile açık redüksiyon yaptığı olguların geç sonuçlarım bildirdiği çalışmasında, limbusun kesildiği olgularda erken dönemde AVN a rastlamadığını, fakat geç dönemde %5 gibi düşük oranda AVN ile karşılaştığını ve %44 gibi yüksek oranda dejeneratif artrit tespit ettiğini bildirmiştir. 14 Tachdjian ise limbusun kesinlikle kesilmemesi gerektiğini vurgulamıştır.2 Tümer, limbusun redüksiyona engel olduğu olgularda yeterli bir inferomedial gevşetme yapılarak lim- 7

8 busun eksizyonuna gerek kalmadan femur başının asetabuluma redükte edilebileceğini, kesilecek limbus bölümü ile asetabuler büyüme kıkırdağı arasında gerçek sınırın makroskopik olarak ortaya konulam ayacağını savunmaktadır. Limbusun eksizyonu sırasında asetabuler büyüme kıkırdağına zarar verilebileceği düşüncesiyle limbusun kesilmemesi taraftandır.15 Biz de limbus eksizyonunun asetabuler büyüme kıkırdağına zedeleyeceğini düşündüğümüzden, çalışmamızdaki olguların hiçbirine limbus eksizyonu yapmadık. Çıkık olan kalçada, femur başının yukanya doğru yer değiştirm esi ve iliopsoas baskısı nedeniyle eklem kapsülü asetabulumun giriş kısmında çok fazla daralırken, femur başı çevresinde bollaşır ve gevşer. Ayrıca kapsül çevresinde yapışıklıklar olur. T achdjian kapsülün fazla kısm ının eksizyonuyla birlikte yapılacak olan plikasyon ve g erg in sü tü rlerle k a p sü le r tam irin açık redüksiyonda stabilitenin sağlanması için en önem li işlem olduğunu vurgulam ıştır.2 Bu çalışmada açık redüksiyon yapılan tüm olgularda kalça eklem kapsülünün uzam ış, gergin ve hipertrofik olduğu saptanmıştır. Kapsül açık redüksiyon sonrası Tachdjian m tarif ettiği şekilde plikasyon yapılarak onanlnuştır. GKD de görülen anatomopatolojik değişikliklerden en önemlisi asetabulumun yetersizliği, kalın ve sığ olmasıdn. Yürüme çağma gelen çocuklarda asetabuler displazinin derecesi daha da artar. Bu yaştan sonra redüksiyon sağlanan kalçalara yük binmesi durumunda, femur başmın asetabulum içinde tutulmasım sağlayacak şekilde asetabuler gelişim potansiyeli kalm amaktadır. Rezidüel subluksasyon ya da dislokasyon sonucunda ortaya çıkan yetersiz asetabulum nedeniyle, fémoral osteotomiler yapılsa dahi kalça eklemi stabil olmaz. Bu nedenle kalça ekleminin asetabuler tarafındaki deformiteyi düzeltici asetabuloplasti, ekstrakapsüler tavan ameliyatları ve kapsüler artroplastiler gibi girişimler tarif edilmiştir. Fakat asetabuler düzeltmeyi yetersiz düzeyde sağlamaları, kalça ekleminde kalıcı sertliğe neden olmaları ve femur başmda AVN gibi komplikasyonlarının fazla olması nedeniyle bu işlemler yetersiz kalmaktadır. Son 30 yılda kalça ekleminin asetabuler tarafım düzelten, femur başının yeterli asetabuler örtümünü temin eden ve asetabulumu yeniden yönlendirerek kalça eklemim asetabuler taraftan stabil hale getiren pelvik osteotom iler tarif edilmiştir.2>10>16>17>18'19'20'21'22 Şalter 1961 yılında yayınladığı makalesinde GKD deki temel problemin, sağlanan redüksiyonun yürüme sırasındaki yük verme pozisyonunda da stabilitesinin devam ettirilmesi olduğunu bildirm iştir. Hayatın ilk aylarında redükte edilen bir kalçanın instabilité sorununun, kalçayı stabil bir pozisyonda bir kaç ay tutarak çözülebileceğini öne sürmüştür. Bu sürede asetabulum ve femur proksimalinin normal gelişim göstereceğini, infant yürüme yaşma geldiğinde kalçanın yürüme şuasındaki pozisyonlarda da stabil olacağını vurgulamışta. Kalça ekleminin normal ya da normale yakın gelişimini sağlayan bu potansiyel doğumdan hemen sonra çok fazladn. Buna karşın, kalça uzun süre tedavi edilmezse oluşacak patolojik değişikliklerin düzeltilmesi gittikçe güçleşir. Salter e göre instabilitenin nedeni asetabulumun kötü yönelimidir ve asetabulumun bu kötü yöneliminin düzeltilmesiyle, çok fazla olmadığı sürece femur proksimalindeki deformiteler düzeltilebilir. Şalter, kötü asetabuler yönelimi düzeltmek ve elde edilen redüksiyonun yürüme suasmda fonksiyonel pozisyonda stabilitesini sağlam ak am acıyla kendi ism i ile bilinen osteotomiyi tarif etmiştir. Pelviste innominate kemikte, siyatik çentikle SİAÎ arasından yapılan transvers bir osteotomiyle innominate kemiği ikiye ayuıp, henüz bu yaşlarda elastikiyetini koruyan simfizis pubisi menteşe gibi kullanarak, distal fragmanı öne, aşağıya ve dışa döndürmüştür. Böylece asetabulumun şekil ve kapasitesinde değişiklik yapmaksızın, femur başının lateral ve anteriorda yeterli asetabuler örtümünün sağlanmasını amaçlamıştır. Bu işlem sonucunda aşağıya ve laterale döndürülen, anterior ve superiordan femur başmı örten yeni asetabuler yuva içindeki femur başıyla asetabulum arasındaki normal ya da normale yakın anatomik ilişkinin sağlanması saye-sinde asetabulumun iyi yönde gelişmesi ve şekil-lenmesi devam eder. Şalter innominate kemikte yapılan osteotomi sonrasında, distal fragm anın dışa, öne ve aşağıya çekilmesiyle proksimal ve distal fragmanlar arasında oluşan boşluğu iliak kanattan aldığı üçgen şeklindeki kemik grefti ile doldurmuş ve bu grefti proksimal fragman, greft ve distal fragman yolunu izleyen bir ya da iki adet Kirschner teli ile tespit etmiştir. Şalter 18 aydan önce innominate kemiğin ve iliak kanattan alınacak kemik greftinin kalınlıkları çok az olacağını, bu nedenle greftin tespitinde ve stabilitesinde bazı problem ler olabileceğini bildirm iş, tarif ettiği bu pelvik osteotominin uygulanabileceği en alt yaş sınırını 18 ay olarak b e lirtm iştir B izim Şalter osteotom isi uyguladığımız olguların en küçüğü 19 aylıktı. Şalter ameliyatı için üst sınır 6 yaş olduğunu belirtip, pelvifemoral kaslarda gelişen kontraktürün önemli bir sorun olduğunu vurgula-mışta. Üstelik ileri asetabular displazi geliştiğin-den, bu durumda stabil konsantrik bir redüksiyon elde etmek oldukça zorlaştığım belirtmiştir. Ancak femoral kısaltma eklendiğinde Şalter osteotomi-sinin yaşa 8

9 kadar uygulanabildiği bildiril-mektedir. 2>18 Barrett, Şalter osteotomisi için üst yaş sının belirtmemiştir. Fakat başarılı sonuçların daha çok 1,5-4 yaş arasında alındığını bildirmiştir. 24 Gülman ve Roth, 18 ay - 4 yaş, 4-6 yaş ve 6 yaş üstü olarak ayırdıkları Şalter osteotom isi uygulanm ış olgularda, en başanlı sonucun birinci grup olan 18 ay-4 yaş grubunda alındığım bildirmişlerdir.25 Bizim açık redüksiyon ve Şalter uyguladığımız hastalarda üst yaş sının 4,3 idi. Femoral kısaltma ve derotasyon osteotomisi ile birlikte yapılan Şalter osteotomisinde ise üst yaş sının 7,6 idi. Üçlü osteotomi uyguladığımız olgu-larda üst yaş sının ise 12,8 idi. Gelişimsel kalça çıkığının tedavisinde femoral ya da asetabuler anteversiyon kusurlarının, femoral ve/veya pelvik osteotomilerle düzeltilmesi normal bir kalça ekleminin temin edilmesini ve geç dönemde oluşacak artrozun önlenmesini sağlayacaktır. Şalter femur boynu anteversiyonunun pelvik osteotomiden sonra zamanla düzeleceğini kabul eder ve bunun için pelvik osteotomiden sonra en geç dört yaşma kadar beklenmesi gerektiğine inanır.23 Tümer, eğer femur başı asetabulum içerisine konsantrik olarak redükte edilir ise, 6-12 ay içerisinde fem ur üst uçdaki anteversiyon kusurunun düzeleceğini savunmaktadır.26 Ege, Çakırgil ve Biçimoğlu anteversiyon ve valgus deformiteleri için femoral osteotominin cerrahi redüksiyon ve Şalter innominate osteotomisi ile birlikte yapılmasını ve 4 yaşından sonra femoral kısaltma da yapılacak ise mutlaka aynı seansta yapılm asını önerm ektedirler.27 28'29 Biz de olgularımızda proksimal femura yönelik girişimleri açık redüksiyon ve Şalter innominate osteotomisi ile birlikte yaptık. Femoral kısaltma ve/veya derotasyon osteotomisi kararının, ameliyat sırasında konsantrik redüksiyon değerlendirerek verilmesi gerektiğini ve bunun da ikinci bir seansa bırakılmaması gerektiğim düşünmekteyiz. Şalter osteotomisinden önce, femur başının mutlaka asetabulum hizasına getirilmesi gerekir. GKD de femur başmın asetabulumdan çıkarak yukarıya doğru yerdeğiştirmesine bağlı olarak, özellikle geç tanı konan olgularda, pelvifemoral adaleler çok gergin ya da kısalmıştır. Pelvifemoral kaslardaki bu gerginlik, redüksiyon sonrası asetabulumun femur başına yaptığı basmcı arttırarak AVN ye yol açtığı üeri sürülmektedir Bunu önlemek için, Şalter ameliyat öncesi traksiyon önermiştir.23 Daha sonraki çalışmalarda, ameliyat öncesinde traksiyonla femur başımn asetabulum seviyesine getirilerek iliak osteotomi yapılan olgularla, açık redüksiyon sırasında fem oral kısaltma yapılan olgular karşılaştırıldığında geç dönemde AVN oranının, femoral kısaltma yapılan olgularda ameliyat öncesi traksiyon uygulanan olgulara oranla daha az olduğu bildirilmiştir.13 26,27,32,33 Yüksek kalça çıkıklarında (özellikle Tönnis tip 4) traksiyon ile femur başınm asetabulum hizasına indirilmesi yetersiz kalmakta, redüksiyon gerçekleşse bile pelvifemoral kasların yetersiz uzaması, aşın gerilmesi ve sonrasında tekrar kontrakte olmasıyla ya redislokasyon ya da artmış eklem içi basmç nedeniyle AVN ve kalçada ankiloz geliştiği bildirilmiştir.30 Birçok olguda kas gevşetmesinin de yetersiz kaldığı ve ameliyata fem oral kısaltm a eklem ek gerektiği ifade edilmektedir.2 34 Pek çok yazar tarafından iki yaşın üstündeki olgularda femoral kısaltmanın gerekli olabileceği vurgulanmaktadır. Redüksiyon sonrası nazik bir traksiyon ile baş asetabulumdan birkaç milimetre uzaklaşabilmelidir. Bu olmuyorsa kısaltma gerekliliği vardır. Schoenecker ve Strecker in bir çalışm asında açık redüksiyon ile birlikte fem oral kısaltm a yapılan olgularla traksiyon sonrası açık redüksiyon yapılanlar karşılaştırılmış ve kısaltm a yapılanlarda %85 iyi sonuç bulunurken, traksiyon yapılan grupta %44 iyi sonuç ve %50 nin üzerinde AVN bildirilmiştir. 34 Bizim çalışmamızda kalçaların 32(% 82) sine iskelet traksiyonu kurulurken, 9(% 18) una kurulmadı. İskelet traksiyonu kurulanlarla kurulmayanların sonuçlan arasındaki fark istatiksel olarak anlamlı değildi. Biz yine de de iskelet fraksiyonunun pelvifemoral kas kontraksiyonunu azalttığını, aynca traksiyon kurulan hastalarda kapsül gevşetmesinin ve açık redüksiyonun daha rahat yapıldığım düşünüyoruz. Femur üst uçtaki rotasyonel deformitenin düzeltilmesi kararını, ameliyat öncesi yapılan radyolojik değerlendirmeler ışığında ve ameliyat sırasında kalçanın konsantrik redüksiyo-nunu değerlendirerek veriyoruz. Bu çalışmada da açık redüksiyon sırasında, femur başının yüksekte olması nedeni ile konsantrik redüksiyon sağlanam ayan 12 (% 30) kalçada fem oral kısaltm a uygulanmıştır. Kalçaların 7 (% 18) sine sadece femoral kısaltma, 2(% 5) sine femoral kısaltma ve derotasyon, 3(% 7,6) üne ise femoral kısaltma derotasyon ve varizasyon yapılmıştır. Bunun dışında 5 (%12,8) kalçaya ise kısaltma yapılmadan osteotomi ve derotasyon yapılmıştır. Şalter osteotomisinde menteşe noktası simfizis pubistir. Üçlü osteotomi gereksinimi simfizis pubis esnekliğini kaybettiğinde ve Y kıkırdağı kapandığında ortaya çıkmaktadır. Asetabuler yapının büyük bir kısmı yaşamın ilk sekiz yılında oluşur. Kemik olgunlaşması ve dolayısıyla yaş, GKD nin prognozu için dönüm noktasıdır. Özellikle sekiz yaşından sonra Şalter ve Pemberton osteotomileri yeteri kadar asetabuler örtünme sağlamaz. Sekiz yaşından sonra en ideal tedavi asetabulumu eklem 9

10 kıkırdağı ile birlikte döndürerek femur başının örtünmesini sağlamaktır.35 İlk olarak Steel 1973 yılında 45 hastanın 52 kalçasında uyguladığı üçlü pelvik osteotomi sonuçlarım yayınlamıştır. Ancak asetabuler düzeltmeyi ameliyat öncesi ve soması kantitatif olarak değerlendirmediği gibi hastaların ortalama yaşım da belirtmemiştir. Ağrısız ve stabil bir kalçayı yeterli sonuç olarak değerlendirmiş ve hastaların %23 ünde yetersiz sonuç bildirmiştir.16 Olgularımızın 4 kalçasına açık redüksiyon ve üçlü osteotomi uyguladık. Bu olguların yaş ortalaması 9,6 yıl idi. Klinik sonuç olarak 1 kalça Modifiye Mc Kay grup 1, 1 kalça grup 2, 2 kalça da grup 3 olarak değerlendirildi. Radyolojik olarak 4 kalça da Severin grup 2 idi. 1 kalçada Kalamchi tip 4 AVN mevcuttu. Literatürde üçlü pelvik osteotominin geç bir komplikasyonu olarak AVN den çok fazla bahsedilmemektedir. Tönnis şimdiye kadar sadece bir olguda avasküler nekroz gördüğünü belirtmiştir.36 Prof. Dr. Güngör Sami Çakırgil tarafından tanımlanan radikal redüksiyon girişimi ise dört komponent içermektedir. Bunlar adduktor tenotomi, anterolateral açık redüksiyon, femoral varizasyon-derotasyon ve kısaltm a ve asetabuloplastidir. Yazar Y kıkırdağı kapanana kadar Dega asetabuloplastiyi tercih ettiğini, sonrasında ise kendi geliştirdiği küresel asetabuloplastiyi, reluksasyon veya subluksasyon durumlarında ise sekonder ameliyat olarak Chiari osteotomisini uyguladığını bildirm iştir. 37 Çakırgil Radikal redüksiyonu ile tedavi edilen hastalarda mükemmel ve iyi sonuç, 1,5-4 yaş arası %88, 4-8 yaş arası % 77,8-14 yaş arasında ise %53 olarak bildirilmiş, 9-14 yaş arasında tedavi edilen hastaların sonuçlarının anlamlı olarak daha kötü olduğu belirtilmiştir. Bizim olgularımızın 14(% 35,8) kalçasına radikal redüksiyon yapılmıştır. Farklı olarak iliak osteotomisi seçiminde Dega değil Şalter osteotomisi tercih edilmiştir. Klinik olarak 7 kalça grup 1, 4 kalça grup 2, 3 kalça grup 3 olarak değerlendirilmiştir. Radyolojik olarak ise 2 k alça grup 1, 12 kalça grup 2 olarak değerlendirilmiştir. Radikal redüksiyon yaptığımız kalçaların 2 tanesinde Kalamchi tip 1,1 tanesinde ise tip 2 AVN tespit edilmiştir. Barrett ve ark. 54 vakalık serilerinde, radyolojik olarak %74, klinik olarak da %75 mükemmel ve iy i sonuç ve A Î o rta lam a 160 azalm a bildirm işlerdir. 24 Gülman ve arkadaşlarının serisinde, 39 hastanın 52 kalçasına Şalter osteotomisi uygulanmış 18 ay - 4 yaş gurubu için klinik olarak % 81,4 radyolojik olarak da % 71,1 mükemmel-iyi sonuç bildirm iştir. Asetabular indekste 21 derecelik düzelme olduğunu belirtmiş olup yaşm arttıkça başanm n da o oranda azdığım ifade etmiştir.25 Haidar, 38 hastalık serisinde açık redüksiyonla birlikte Şalter osteotomisi uygulamış, ortalama 91 aylık takip bildirmiştir 32 hastaya 2 hafta süreyle traksiyon uygulamıştır. Klinik olarak % 97,3, radyolojik olarak da % 83,8 mükemmeliyi sonuç yayınlamıştır. Çalışmasmda, asetabulumun pelvik osteotomi yapılmadan da konsantrik bir redüksiyonla yeniden modele olma kapasitesinin olduğu, fakat bunun alçılama süresinin uzatılması ile mümkün olabileceğini vurgulamıştır.38 Mergen ve arkadaşları 61 hastanın 84 kalçasına Şalter osteotomisi, femoral kısaltma ve varizasyon-derotasyon uygulamışlardır. Ortalama yaş 29,5 ay olup, ortalama takip süresi 5 yıldır. Klinik olarak % 96 kalçada mükemmel + iyi sonuç bildirilm iştir.39 Şalter ve Dubos 1974 yılında yayınladıkları makalelerinde 1,5-4 yaş grubunda % 93,6 başarı oranının, 4 yaş üzerinde % 56,7 olduğunu bildirmişlerdir. Bunu da 3 yaşm üzerinde asetabulum gelişm e potansiyeli azalm asına bağlamışlardır.40 Barret ise 8 yıl takip ettiği 68 kalçada klinik olarak % 78 mükemmel ve iyi, radyolojik olarak % 74 mükemmel ve iyi sonuç elde ettiklerim yayınlamıştır.24 Biçimoğlu ve ark. tek seansta Şalter osteotomisi ile birlikte femoral kısaltma, derotasyon varizasyon uyguladıkları 35 kalçada % 85,6 m ükem m el ve iyi sonuç bildirmişlerdir.29 Avkan ve ark. ise 63 olgunun 90 kalçasını değerlendirmiş ve klinik olarak % 88, radyolojik olarak % 82 çok iyi ve iyi sonuç bildirmişlerdir.41 Memikoğlu ortalama 5,5 yıl takip ettiği 27 kalçalık serisinde klinik olarak % 81 çok iyi ve iyi sonuç bildirmiştir.42 Bilgen ve ark. açık redüksiyon ve Şalter osteotomisi uyguladıkları 34 olgunun 48 kalçasını değerlendirdikleri çalışmalarında % 87 çok iyi ve iyi klinik sonuç, % 83 çok iyi ve iyi radyolojik sonuç elde etmişlerdir.43 Hamzaoğlu ve ark. 5 yaşm üzerindeki GKD li hastalara uyguladıkları radikal redüksiyonun sonuçlarım değerlendirmişler ve % 78 mükemmel ve iyi sonuç bildirmişlerdir.44 Ağuş ve ark. bu oram %91 olarak bildirmiştir.45 Çalışmamızdaki hastaların ortalama takip süresi kısa olup, 39 kalçanın klinik değerlendirmesi Modifiye Mac Kay kriterlerine göre yapıldı. Kalçaların 23 (% 59) i grup l(mükemmel), 10 (% 26) u grup 2 (iyi), 6 (% 15) sı grup 3 (orta) idi. Değerlendirme sonucunda grup 4 (kötü) olgu yoktu. Buna göre 33 kalçada (% 85) mükemmel veya iyi, 6 kalçada (%15) orta sonuç elde edildi. Radyolojik olarak Severin kriterlerine göre 12 (% 30) kalça grup 1 (mükemmel), 24 (% 62) kalça grup 2 (iyi), 1 (% 3) kalça grup 3 (orta), 2 (% 5) kalça grup 4 (kötü) olarak değerlendirildi. Aİ de ortalama 200 azalma tespit edildi. H er cerrahi m üdahalede kom plikasyonlar 10

11 gelişebildiği gibi GKD nin cerrahi tedavisinde de bazı komplikasyonlar oluşabilmektedir. Femur başı AVN olarak tanımlanan proksimal femoral epifizin büyüme bozuklukları GKD tedavisini gelişen en önemli komplikasyonlardan biridir. Bu sorun sonucu ortaya çıkan potansiyel sekel femur başı deformitesi, asetabuler displazi ve etkilenen kalçada erken başlayan dejeneratif değişikliklerdir.46 GKD ile bağlantılı proksimal femoral büyüme bozukluklarının gelişiminde kabul edilen mekanizma femur başma uygulanan ve fizisin germinal hücre tabakasın olumsuz etkileyen aşın basınçtır. Bunun epifîz boyunca iletilen devamlı kompresif kuvvetler ile oluştuğuna inanılır. Diğer bir teori, femur başım besleyen arterlerin baskıya maruz kalarak başm dolaşımının bozulmasıdır.46 Barrett %6 oranında AVN bildirmiş, preoperatif traksiyon, yumuşak doku gevşetmeleri, femoral kısaltm a ile AVN oranının azaldığını savunmuştur.24 Gülman m serisinde AVN oram %63,3 olup, bunların %34,6 sı tip 2, tip 3 ve tip 4 AVN olgulandır. Gülman diğer çalışmalara göre oldukça yüksek olan bu oranlan yetersiz cerrahi teknik ve zorlamalı endikasyonlara bağlamaktadır.25 Haidar %8,1 oranında AVN bildirmiş ve deneyimleriyle 3 yaşından büyük olgulara Lmominat osteotomi ile birlikte femoral kısaltma önermiştir.38 Mergen tip 1 AVN u %24 oranında gözlemiş, bu grubun geç döneme ait klinik ve radyolojik sonuçlarının iyi olduğunu bildirmiştir. %2 olguda tip 2 AVN gözlemiş, %10 olguda tip 3 AVN saptamıştır. Uzun dönem sonuçlarının ancak hastanın erişkin yaşlara kadar takip edilmesiyle ortaya çıkacağım vurgulamışta:.39 Ağuş ve ark. yaptıklan çalışmada iskelet traksiyonu sonrası açık redüksiyon ve Şalter osteotomisi uyguladıkları hasta grubunda % 23,5 AVN oranına rastlarken, traksiyonsuz açık redüksiyon ve Şalter osteotomisine ek olarak femoral kısaltma uyguladıkları hasta grubunda ise AVN oranını % 10 olarak bildirmişlerdir. Bu nedenle traksiyon uygulamadan femoral kısaltma yapılarak sağlanan baş-asetabulum ilişkisinin özellikle geç tam konmuş GKD olgularında daha etkili olduğunu vurgulamıştır.7 Schoenecker ve Strecker 3 yaşından büyük olguların bir kısırıma ameliyat öncesi iskelet traksiyonu, bir kısırıma da primer femoral kısaltma uygulam ışlardır. İskelet traksiyonlu grubun %54 ünde bulunan AVN, femoral kısaltma yapılan grupta hiç görülmemiştir.34 Tümer ise iki yöntem arasında AVN yönünden önemli bir fark bulamadıklarını bildirmiştir.26 Bizim ortalama takip süremiz kısa olmakla beraber, çalışmamızdaki kalçaların 7 sinde (% 17) AVN m evcuttu. Kalamchi ve Mac Ewen sınıflamasına göre 4 ü grup 1, 2 si grup 2, 1 tanesi de grup 4 olarak sın ıfla n d ırıld ı. T rak siy o n u y g u lan an ve uygulanmayan olgulan-mızın sonuçlan arasında istatiksel olarak anlam lı bir fark yoktu. Biz gelişim sel kalça çıkığının tedavisinden sonra görülen AVN nin iyatrojenik olduğu, bu nedenle yapılacak cerrahi müdahale-lerin çok dikkatli ve en az zarar verecek şekilde yapılması gerektiği kanaatindeyiz. Bir diğer kom plikasyon greftte fiksasyon kaybıdır. Çok sık görülmemekle beraber Barrett 68 olguluk çalışmasında, 3 hastasında (% 4.41) osteotomi hattına konan greftte fiksasyon kaybı bildirm iştir.24 Bizim olgularım ızda böyle bir komplikasyon gelişmemiştir. GKD de uygulanan cerrahi tedavilerden sonra görülen en ciddi komplikasyon yeniden çıkık veya yemden sublüksasyondur. Yeniden çıkık ya da sublüksasyon, yapılan osteotomiden sonra asetabulumu içeren distal parçanın anterior ve superolateral kısm ının fonksiyonel yerleşimdeki femur başını örtecek kadar döndürülmemesi, medial fragmanın arkaya ve daha mediale kayması, greftin kayması veya rezorbsiyonu, asetabulumun arka kısmında defekt olması, konsantrik redüksiyonun sağlanmamış olması, femur boynunda aşm anteversiyon ve/veya valgus deform itesinin olması, yeterli kapsül tamirinin yapılmamış olması ve açık redüksiyon sırasında yumuşak doku gevşetmelerinin yetersiz olarak yapılması neticesinde ortaya çıkar.27 Haidar, serisinde 2 kalçada subluksasyon gözlemiştir ve bu hastalar tekrar öpere edilmişlerdir. 38 Bizim olgularım ızdan 1 tanesinde ameliyat sonrası üçüncü haftada, pelvipedal alçısı bozulduğu için alçı değişimi uygulanırken redislokasyon gelişti. Hastaya yeniden açık redüksiyon ve pelvipedal alçı yapıldı. Bu hastanın kalçasında ameliyat sonrası 6. ayda eklem sertliği mevcuttu. Genel anestezi altında kalça eklemi mobilize edilirken, femur boyun kınğı gerçekleşti. Skopi kontrolünde redükte edilerek kanüllü vida ile tespit edildi. Kaynama elde edildi. Y e n id e n ç ık ık ve s u b lu k s a s y o n u n önlenebilmesi için cerrahi redüksiyon sırasında yumuşak doku gevşetmelerinin mutlaka özenle ve tam yapılması, ameliyat öncesinde ve sırasında femur üst ucundaki anteversiyon kusurunun tam olarak değerlendiril-mesi ve gerekli düzeltmenin yapılm ası gerektiğini düşünüyoruz. A yrıca yumuşak doku gevşetmele-rinin yapılmasına ve anteversiyon kusurunun düzeltilmesine rağmen redüksiyon soması stabi-litesi güven vermeyen kalçaları femur boynundan transfiksasyon teli göndererek asetabuluma tespit ediyoruz. Bununla beraber pelvipedal alçılama yaparken konsantrik redüksiyon pozisyonunu sağlamada çok dikkatli ve titiz olunm ası gerek tiğ in i düşünüyoruz. 11

12 KA YNAKLAR 1. Martus J E, Sucato D J. 0-8 yaşlar arasında kalçanın gelişimsel bozuklukları Current Opinion in Orthopaedics 2007; Cilt 2, Sayı 4, Herring J A. Developmental Dysplasia of the Hip, Tachdjian Pediatric Orthopedics Vol. 1, 3.th edition, Philadelphia W. B. Saunders Co, 2002: Daoud A, Saighi A. CDH in the older child: The effectiveness of overhead traction. J B one Jo in t Surg. 1996; 7 8-A (l): McKay Douglas W. A comparison of the innominate and the pericapsular osteotomy in the treatment of the congenital dislocation of the hip, Clin Orthop Relat Res. 1974; 98: Severin E. Contribution to the knowledge of congenital dislocation of the hip joint. Late results of closed reduction and arthrographic studies of recent cases. Acta Chir Scan 1941; 84; Kalamchi A, Mac Ewen GD: Avasculer necrosis following treatment of congenital dislocation of the hip J Bone J Surg 1980 ;62: Ağuş H, Araç Ş, Us M R, Erdem E L, Açan M A. Doğuştan kalça çıkığının cerrahi tedavisinde femoral osteotomi ve fraksiyonun karşılaştırılması. Açta Orthop Traumatol Turc 1987: 21; Eren A. Doğuştan kalça çıkığı tedavisinde Salter innom inate osteotom i sonuçları. Hacettepe Ortopedi Dergisi. 1996:6; M acn icol M F, B ertol P. The Salter innominate osteotomy: Should it be combined with concurrent open reduction? J Pediatr Orthop 2005; 14(6): Beaty J H. Congenital and developmental dysplasia of the hip. Canale & Beaty: Campbell'sOperative Orthopaedics, Tenth Edition. 2003: Weinstein S.L. Morrissy RT: Developmental hip dysplasia and dislocation Lovell & W inter s Pediatric Orthopaedics Fifth Ed. W olters K luw er co. 2001: Ege R. Doğumsal kalça çıkığında patoloji. Ege R. Kalça cerrahisi ve sorunları. Ankara THK basımevi 1994; Türner Y Doğuştan kalça çıkığında cerrahi redüksiyon. Ege R K alça cerrahisi ve sorunları Ankara THK basımevi 1994: Som m erville E W. Open reduction in congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 1953; 35-B: Tüm er Y, Aguş H, M ergen E. D K Ç nin tedavisinde içe dönük (inverte) limbusun rolü. Türkiye K linikleri Tıp B ilim leri A raştırm a D ergisi 1984; 2(1): Steel H H. T riple O steotom y o f the Innominate Bone. J Bone Joint Surg Am. 1973;55: Ege R. Pelvik osteotomilere genel bakış. Kalça Cerrahisi ve Sorunlan.THK Basımevi Ankara. 1994; Salter R B. Innominate osteotomy in the treatm ent congenital d islo catio n and subluxation of the hip. J Bone Joint Surg 1961;43: Kalamchi A. Modified Salter osteotomy. J Bone Joint Surg 1982; 64-A: Sutherland D H, Greenfield R H. Double innom inate osteotom y. J Bone J Surg. 1977;59-A: Steel H. H. T riple O steotom y of the Innominate BoneJ Bone Joint Surg Am. 1973;55: Pemberton P A. Pericapsuler osteotomy of the ilium for Treatm ent of Congenital Subluxation and D islocation of the hip; J.B o n e Jo in t Surg. 1965:47-A : Salter R B. Role of osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip in the older child. J Bone Joint Surg 1966; 48-A(7): Barrett W illiam P, Staheli Lynn T, Chew Deanna E The effectiveness of the Salter innominateosteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 1986;Vol 68-A: G ü lm an B, T u n cay C, D ab ak N, K araism ailoglu N. Salter's innom inate osteotomy in thetreatment of congenital hip dislocation: a long-term review. J Pediatr Orthop 1994; 14(5): Tümer Y. Önsaç B. Doğuştan kalça çıkığının iliak ve proksimal femoral osteotomilerle tek seansda tedavisi VIII. Milli Türk Ort. ve Trav. Kongre Kitabı Emel Matbaası. Ankara. 1984; Bayındır Ş. Baki C. Kutlu A., Şahlan Ş., Ünsaldı T. Salter pelvik osteotomisi Ege R. Kalça cerrahisi ve sorunları. Ankara THK Basımevi 1994; Çakırgil GS. Adolesan yaşlardaki çocuklarda konjenital kalça çıkığı probleminin tek seansh cerrahi m etodu (Radikal redüksiyon) ile 12

13 tedavisi. V. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı.Em el M atbaası Basımevi İstanbul 1978; Biçimoğlu A. DKÇ nin tek seansta modifiye Salter, açıkredüksiyon, derotasyon, kısaltma, varus osteotomisi ile tedavisi ve sonuçları. IX. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Emel Matbaası, Ankara 1985: Binnet M S, Çakirgil G S, Adiyaman S, Ateş Y. The relationship between the treatment of the congenital dislocation of the hip and avascular necrosis. Orthopedics 1992; 15: Cooperman DR, Wallensten R, Stulberg SD. P o st-red u ctio n avascular necrosis in congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 1980; 62-A(2): Berkeley M, Dickson J H, Cain T E, Donovan M M. Surgical therapy for CDH in patients who are months old. J Bone Joint Surg 1984; 66(3): Çakirgil GS. Adolesan yaşlardaki çocuklarda konjenital kalça çıkığı probleminin tek seanslı cerrahi metodu (Radikal redüksiyon) ile tedavisi. Y. M illi T ürk O rtopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Emel Matbaası B a sım e v i İs ta n b u l 1978; Schoenecker P L, Strecker W B. Congenital dislocation of the hip in children. Comparison of the effectsof femoral shortening and of skeletal traction in treatment. J Bone Joint Surg Am. 1984;66: W einstein SL, M ubarak SJ, W enger DR. Developmental hip dysplasia and dislocation: Part I. J Bone Joint Surg 2003:8; Doğan A, Zorer G, Özer U E. Asetabuler displazinin üçlü pelvik osteotomi ile tedavisi ve erken dönem sonuçları. Acta Orthop T raum atol Turc 2007;41(5): Chakirgil GS. Radical reduction operation in the treatment of congenital dislocation of the hip.o rthopedics 1987;10: Haidar RK, Jones RS, Vergroesen DA, Evans GA Simultaneus open reduction and Salter innominate osteotomy for developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg 1996: 78-B, Mergen E, Işıklar U, Ömeroğlu H, Ateş Y, Erdemli B. Doğuştan kalça çıkığı tedavisinde açıkredüksiyon, Salter ve femoral osteotomi kombinasyonu. Ankara Tıp Mecmuası. 1991: 44; Salter RB, Dubos JP. The first fifteen year s personal experience w ith innom inate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip. Clin O rthop R elat R es 1974;(98): Avkan C M, Alparslan B, Aslan B, Okur A, Tosun N. Doğuştan kalça çıkığında Salter am eliyatı. H acettepe O rtopedi D ergisi 1991:4; Memikoğlu Ş. Büyük çocuklarda doğuştan kalça çıkığı tedavisinde pelvik osteotomi ile birlikte fem oral kısaltm a osteotomisinin sonuçları. H acettepe O rtopedi D ergisi 1991:2; Bilgen Ö F, Durak K, Kejanlıoğlu S, Ayan M, Özdemir R. Doğumsal kalça çıkığının tedavisinde aynı anda uygulanan açık redüksiyon ve innom inat osteotom inin değerlendirilmesi. Açta Orthop Traumatol Turc 1996;30(4): Hamzaoğlu A, Esenkaya î, Durmaz H, Aşık M, Arıtamur A. İleri yaşlardaki doğuştan kalça çıkığının Açık redüksiyon, kısaltma, derotasyon, varizasyon ve Pem berton asetabuloplastisi ile cerrahi tedavisi. Açta O rthop T raum atol T urc 1990:24; Ağuş H, Kalenderer Ö, Pedükcoşkun S, Eryamlmaz G, Reisoğlu A. Yürüme sonrası gelişimsel kalça çıkığının cerrahi tedavisinde erken prognostik faktörlerin değerlendirilmesi. Açta Orthop Traumatol Turc 1999; 33: Brougham D I, Broughton N J, Cole W G. M enelaus A vascular necrosis following closed reduction of congenital dislocation of the hip.j Bone Joint Surg, 1990: 72-4: Connolly P, Weinstein S L. Gelişimsel kalça d isp la z isin d e fem u r b aşı av a sk ü le r nekrozunun seyri ve tedavisi. Açta Orthop Traumatol Turc 2007;41: Yazışma adresi: Dr. A hm et Y ılm az. A dana N um une E ğitim ve A raştırm a H astanesi O rtopedi ve T ravm atoloji K lin iğ i, A dana Tel: e-posta: ahm etyilm az-dr@ hotm ail.com 13