Çocuklarda birincil bağışıklama programındaki son gelişmeler. Prof. Dr. Gülbin Gökçay Sosyal Pediatri Bilim Dalı

Transkript

1 Çocuklarda birincil bağışıklama programındaki son gelişmeler Prof. Dr. Gülbin Gökçay Sosyal Pediatri Bilim Dalı

2 Dersin sonunda Aşı uygulamasının prensiplerinin sayılabilmesi Güncel ulusal aşılama programının öğrenilmesi Kaçırılmış aşı fırsatının tanımlanması Birincil aşılamada kullanılan aşıların koruyuculuk oranlarının, uygulanmasının, içeriklerinin öğrenilmesi Aşı kontrendikasyonlarının bilinmesi

3 Türkiye Ulusal Aşı Programı, 2013* *Kızamık vakaları nedeni ile 9-12 ay arası bir fazla doz KKK uygulanıyor

4 Kaçırılmış aşı fırsatı Herhangi bir nedenle hastaneye getirilmiş aşısı eksik ancak aşılanabilir durumda olan bir çocuğun aşılanmadan evine gönderilmesi. Unutulmamalıdır ki!: Çok sorunları olan aileler çocuklarını aşıya getirmek için zaman bulamazlar

5 Kaçırılmış aşı fırsatını önlemek için Sağlık kurumuna her hangi bir nedenle başvuran her çocuğun aşılanma durumu kontrol edilmeli. Eve gönderilecek kadar iyi olan her çocuğun eksik aşıları eve gönderilmeden önce tamamlanmalı Aşılanma durumu kesin bilinmeyen çocuklar hiç aşılanmamış olarak kabul edilmeli Aşılama programı kesintiye uğramışlarda aşı uygulamasına bırakılan yerden devam edilir.

6 Aşı uygulamalarında genel prensipler Aşı uygulaması öncesi gereken tarama soruları sorulmalı Aşı uygulamalarından önce aşı üzerindeki son kullanma tarihi, aşının homojenliği kontrol edilmeli Çok sayıda aşı aynı anda yapılabilir. Her bir aşı ayrı enjektörler ile farklı ekstremitelere uygulanmalı İmmunglobulin uygulananlara etkisiz olabileceği için canlı aşı uygulaması belirli bir süre ertelenebilir.

7 Aşı uygulamalarında genel prensipler Aynı anda yapılamayan aşılar farklı zamanlarda yapılabilir. Aynı yoldan uygulanan iki canlı aşı aynı anda ya da bir ay ara ile yapılmalıdır. Farklı yollardan yapılan canlı aşılar arasında ve inaktif aşılar arasında bir ay süre gerekli değildir. Ağızdan polio aşısı verildikten sonra, emzirme konusunda herhangi bir sınırlama yapılmamalıdır.

8 Aşı uygulamalarında genel prensipler Prematürelerde aşı uygulaması genel olarak term bebeklerden farklı değildir Aşı uygulama öncesi çocuğa yaklaşım: Aile ile kısa bir görüşme yapmak (çocukla ya da çocuksuz), önerilerini dikkate almak Hemen dokunmaktan kaçınmak Bebek, kukla ve resimler üzerinden anlatmak Basit bir dil kullanmak, yalın ve doğrudan talimat vermek Dikkatlerini başka yöne çekmek Uygulama anne ya da baba tutarken

9 Aşı uygulamalarında genel prensipler Bir yaşından küçük çocuklarda henüz yürümeyen çocuklarda 1-2 yaş arasında kasiçi aşı uygulamaları uyluk dış yan yüze yapılmalıdır. Aşı uygulama yolları: Ağızdan (Oral): Canlı polio aşısı, rotavirus aşısı Burun içi (Đntranasal): Canlı influenza aşısı Parenteral Cilt içi (Intradermal): BCG aşısı Cilt altı (Subkütan): Kızamık, kızamıkçık, kabakulak, suçiceği, meningokok aşıları Kasiçi (Intramüsküler): Difteri, boğmaca, tetanoz, inaktive polio, H. Đnfluenzae tip b, pnömokok, hepatit A ve B, inaktive influenza aşıları

10 AŞI UYGULAMA BASAMAKLARI Eller yıkanır Aşı iyice çalkalanır ve kontrol edilir Aşının son kullanma tarihi kontrol edilir Annenin çocuğu sıkıca tutması sağlanır Aşı bölgesi ve aşı flakon başı temizlenir Bir doz aşı enjektöre çekilir, çoklu doz ise uygulama öncesi iğne değiştirilir Đğne gauge ve 25 mm boyutlarında Kasiçi aşı uyluk ön-yan yüze yapılır Aşı yapmadan damara girip girmediği kontrol edilir (?) Uygulama sonrası gerekli yerlere kayıt yapılır ve aileye bilgi verilir

11 Soğuk zincir Bir aşının etkinliğini üretiminden kişiye verilene kadar koruyan ve gereksinimi olanlara yeterli miktarda etkin aşı ulaşmasını sağlayan insan ve malzemeden oluşan sistemdir. Tüm aşılar buzdolabının raflarında 2-8 santigrad derecede saklanmalıdır.

12 Isıya hassas aşılar: Tüm aşılar Işığa hassas aşılar: Verem, Canlı viral aşılar

13 Donmaya hassas aşılar: Sıvı halde bulunan tüm aşılar Bir aşının donup donmadığı nasıl anlaşılır? (Gözlem önemli ama her zaman anlaşılmayabilir)

14 Açılan aşı şişesi kullanım süreleri Verem aşısı sulandırıldıktan sonra 2-4 saat içinde Kızamık aşısı sulandırıldıktan sonra 8 saat içinde Polio aşısı, aşı flakon izlemcisi görülmez duruma erişinceye kadar DBT, Td, TT ve Hepatit B aşıları 1 ay içinde kullanılmalıdır

15 Aşı kontrendikasyonları Tüm aşılar için: Aşıdan sonra anafilaksi gelişmesi Aşıdan sonra ilk 7 gün içinde gelişen ve hiçbir nedene bağlanamayan ansefalopati Canlı aşılar için: Đmmün sistemin baskılandığı durumlar

16 BCG aşısı Tüberkülozun yaygın tipine karşı % 70 koruyucudur. Lepra ya karşı da koruyucudur. İntradermal uygulanır. Canlı aşıdır. Toz halde bir aşıdır, sulandırıldıktan sonra aşırı çalkalanmamalıdır ve 2-4 saat içinde kullanılmalıdır. Aşı yapılan bölge 2-3 gün kuru tutulmalıdır. BCG den sonra OPV ve diğer inaktive aşılar herhangi bir zamanda yapılabilir. Arada bir ay bırakmak yalnızca canlı parenteral uygulanan aşılar için geçerlidir.

17 BCG aşısı Herhangi bir dönemde tüberkülin testi yapılmadan da yapılabilir. Ancak bu durumda erken reaksiyona dikkat etmek gerekir. Aşının dozu yaşa göre değişir.ilk aylarda düşük doz uygulanır.

18 BCG aşısının reaksiyonları Erken reaksiyon: Aşı yerinde aşı yapıldıktan sonra ilk 2 hafta içinde ortaya çıkan reaksiyonlar. Normal reaksiyon:aşı uygulamasından en erken 2 hafta sonra aşı yerinde ortaya çıkan reaksiyonlar Abartılı reaksiyon (BCG lenfadenit):aşı yapılan bölgedeki lenf bezlerinde aşırı büyüme

19 Boğmaca aşısı İnaktive aşı. B. Pertussisin tamamını (tam hücreli aşı) ya da bazı kısımlarını (asellüler aşı) içeren aşı tipleri var Kasiçi uygulanır Çeşitli aşılar ile kombine bulunur: Üçlü aşı (DBT ya da DaBT) karma aşı, IPV ve Hib de eklenmiş ise beşli aşı Hepatit b aşısı da eklenmiş ise altılı aşı

20 Boğmaca aşısı Ergenlerde ve erişkinlerde uygulanan tipleri de bulunmaktadır. Koza aşı uygulaması adı altında yenidoğanın çevresindekilere uygulanması da önerilmektedir. Kas içi uygulanır. Uygulamadan önce iyice çalkalamak gerekir.

21 Boğmaca aşısı Birincil bağışıklama için en az bir ay ara ile 3 doz gerekir ve % 80 serokonversiyon elde edilir Đleri yaşlarda aşının koruyuculuğu azalmaktadır.

22 Boğmaca aşısı Aşıdan sonra ilk üç gün içinde ateş, huzursuzluk, ağlama, aşı yerinde şişlik, kızarıklık diğer aşılardan daha sık görülür. Nadiren de hipotonik hiporesponsif atak ve yüksek ateş görülebilir. Bunlar aşının tekrar yapılmasına engel değildir. Đlk doz aşıda reaksiyon görülenlerde daha sonraki dozlarda reaksiyon görülme olasılığı daha fazladır.

23 Difteri aşısı Kombine şekilleri vardır. Tekli bulunmaz. İnaktive aşıdır. Difteri toksini formaldehid ile reaksiyona sokularak zararsız toksoid haline getirilir. Kasiçi uygulanır. Aşı tipi yaşa göre değişir (D ya da d). 10 yaşından büyüklerde farklı tip uygulanır Aşıdan sonra aşı yerinde şişlik ve ağrı olabilir. Üç doz aşıdan sonra % 90 dan fazla bağışıklık yaratır ancak bu bağışıklık zamanla azalabilir

24 Tetanoz aşısı Kombine ve tekli formları var Tetanoz toksini formaldehid ile temasa sokularak toksoid haline getilir ve immounojenik özelliğinin arttırılması için alimünyuma absorbe ettirilir. Kasiçi uygulanır. Dozu yaşa göre değişmez. Birincil aşılama için en az bir ay ara ile 3 doz gerekir. Üç doz ile % 90 bağışıklık bırakır. Beş doz aşıdan sonra yaşam boyu bağışıklık bırakır (?). Aşı yerinde ağrı ve şişlik sık görülen yan etkilerdir.

25 Poliomyelit aşısı Canlı (OPV) ve inaktive (IPV) tipi var. Doz yaşa göre değişmez Her ikisi de tip 1, 2 ve 3 polio viruslarını içerir. Her üç tipe karşı koruyuculuğun gelişmesi için en az 3 doz gerekiyor. IPV kasiçi, OPV ağızdan uygulanır Kontrendikasyonları OPV için canlı aşı kontrendikasyonları IPV sonrası gelişen anafilaktik reaksiyon Çevresinde immun yetersizliği olan çocuklara OPV uygulanmaz

26 Ağızdan uygulanan çocuk felci aşısı (Oral Polio Vaccine-OPV) Ucuzdur, en yaygın kullanılan polio aşısı tipidir. Lokal ve sistemik bağışıklık sağlar Maymun böbreği ya da insan hücre kültürlerinde oluşturulur. Az miktarda penisilin, neomisin, polimiksin ve streptomisin içerir. Uygulandıktan sonra bebeğin aç bırakılmasına gerek yoktur. Aşı virusu 6 hafta süre ile dışkı ile atılabilir Poliomyelitin görülmekte olduğu ülkelerde tercih edilmesi gereken aşıdır.

27 Canlı olmayan çocuk felci aşısı (Đnaktive Polio Vaccine-IPV) Mukozal bağışıklık yaratmaz Canlı aşının yapılmasının mümkün olmadığı durumlarda ya da uzun süredir poliomyelit hastalığının görülmediği ülkelerde kullanılmaktadır. Başka aşılarla bir arada bulunduğu preparatlar da vardır (örneğin ulusal programda yer alan beşli aşı).

28 Poliomyelit aşısı Đstenmeyen etkiler OPV sonrası aşıya bağlı paralizi (VAPP) aşı uygulananlarda 5-6 milyon dozda bir, aşı ile temaslı olanlarda 7-8 milyon dozda bir görülür. Anneden geçen antikorlar koruyucu bu nedenle gelişmekte olan ülkelerde daha nadir görülür. IPV sonrası anafilaksi, Guillain Barre sendromu ( dozda 3 oranında)

29 Hepatit B aşısı İnaktive aşıdır, kasiçi uygulanır İlk doz aşı ile ikinci doz arasında en az a 1 ay, 2. Ve 3. Doz arasında en az 2 ay 1. ve 3. arasında en az 4 ay süre geçmelidir. 3.dozun 6.aydan sonra yapılması önerilir. 3 doz aşıdan sonra % oranında koruyuculuk gelişir. Annenin hepatit B taşıyıcılık durumu bilinmiyorsa doğumdan sonra en kısa sürede yapılmalıdır. Ağırlığı 2000 g dan düşük olanlarda yapıldığında, dozun etkisiz olma olasılığı vardır. Bu nedenle tekrarı gerekir.

30 Hepatit B aşısı Rutin uygulamada aşı öncesi ve sonrası serolojik değerlendirme gerekmez. Bazı tip aşılarda çocuk dozu farklıdır Sağlıklı kişilerde pekiştirme dozuna gerek yoktur. Hemodiyaliz hastalarında ve immun sistemi baskılanmış kişilerde pekiştirme dozu gerekebilir

31 Kızamık aşısı Canlı aşıdır. Subkütan yapılır Jelatin, neomisin ve tavuk embriyosunda pasajlarla üretilen tipleri yumurta antijeni içerir Yumurta yedikten sonra alerjik döküntüsü olanlarda aşı yapılmasında sakınca yoktur. Aşıdan sonra anafilaksi gelişimi milyon dozda birdir. Aşıya bağlı SSPE bildirilmemiştir. 12.aydaki uygulamadan sonra % oranında bağışıklık gelişir. Anneden geçen antikorların varlığında birincil bağışıklama başarısızlığının sıklığı artar. Bu nedenle ikinci doz uygulaması önerilir.

32 Kızamık aşısı Salgın durumlarında 6-12 ay uygulanabilir. Aşıdan 5-10 gün sonra olguların %5-15 inde hafif bir kızamık tablosu ( 2-3 gün süren yüksek ateş ve döküntü) gelişebilir. Kızamık aşısı öncesi tüberkülin testi yapmak şart değildir. Ancak yapılacaksa aşı ile aynı anda ya da aşıdan 4 hafta sonra yapılmalıdır. Kızamıkçık ve kabakulak ile birlikte üçlü aşı ya da tekli aşı olarak uygulanabilir.

33 Soru: Kızamık neden geri geldi? Avrupa da ailelerin kızamık hastalığının ne denli önemli bir hastalık olduğunu unutarak, hatalı bir çalışmanın basına yansıyan sonuçları nedeni ile kızamık aşısı yaptırmaktan çekinmeleri ve böylece aşılanma oranının düşmesi Hekimlerin kızamık hastalığını tanıyamamaları

34 Kabakulak aşısı Canlı aşı, subkütan ve 12. aydan sonra uygulanır. Aşıdan 2-3 hafta sonra hafif kabakulak benzeri tablo gelişebilir. Ülkemizde kızamıkçık ve kızamık ile birlikte bulunur Bir yaşta ve 5-6 yaş ya da yaşta olmak üzere iki doz öneriliyor.

35 Kızamıkçık aşısı Canlı aşıdır. 12.aydan itibaren uygulanabilir. Subkütan yapılır Aşıdan 2-3 hafta sonra kızamıkçık benzeri bir tablo gelişebilir Konjenital rubellayı önlemek amacıyla uygulanır. Bir yaş aşılama oranının <% 80 olduğu toplumlarda ileri yaşlarda yapılması ya da hiç yapılmaması önerilmektedir.

36 Haemophilus influenzae tip B (Hib) aşısı Hib ilk 5 yaşta en önemli bakteriyel menenjit nedeni 6 hafta-beş yaş arası uygulanır Đnaktive aşıdır, kasiçi uygulanır Tekli ya da kombine tipleri vardır. Kombine tiplerinin hepsi tetanoza konjuge edilmiştir. 3 doz aşıdan sonra % 90 nın üzerinde serolojik yanıt gelişir

37 Pnömokok aşıları Polisakkarid (2 yaşından büyük risklilere uygulanır) ve konjuge (6.haftadan itibaren uygulanabilir) olarak iki tip. Ulusal programda konjuge pnömokok aşısı yer alıyor

38 Konjuge pnömokok aşısı Ülkemizde iki çeşit bulunmaktadır: 10 çeşit pnömokok serotipi içeren synflorix, 13 çeşit serotip içeren prevenar-13. Ulusal programda olan pnömokok aşısı 13 serotip içermektedir.

39 Konjuge pnömokok aşısı 6.haftadan sonra en az bir ay ara ile iki ya da üç doz yapılabilir. Bir yaşından sonra pekiştirme dozu uygulanır. Bir yaşından sonra bir ay ara ile 2 doz uygulanır. Yakalama programı vardır. Diğer rutin aşılarla birlikte uygulanabilir. Aşılama sonrası toplumda diğer suşların artmasına ilişkin yayınlar var. Aşıdan sonra bazı lokal (şişlik, hassasiyet) ve sistemik reaksiyonlar (ateş, huzursuzluk) görülebilir.

40 Su çiceği aşısı Canlı aşı, dozu 0.5 ml ve subkutan uygulanır. Doz yaşa göre değişmez. Liyofilize aşı. Sulandırıldıktan sonra 30 dk içinde kullanılmalı. Bir yaşından sonra en az 3 ay ara ile iki doz uygulanır. >13 yaş en az 4 hafta ara ile 2 doz olarak yapılır. Aşı sonrası lokal reaksiyon ya da nadiren döküntü olabilir. Aşı 12 ayına gelen çocuklara rutin olarak yapılmaktadır

41 Hepatit A aşısı Đnaktive aşı, aluminyum hidroksid ve fenoksietanol içerir, kas içi uygulanır, 1995 de kullanıma sunuldu. Dozu yaşa göre değişir, bir yaşından sonra 6 ay ara ile 2 doz uygulanır. Đlk dozdan 4 hafta sonra koruyuculuk başlar. Aşı sonrası lokal ağrı kızarıklık ve erişkinlerde hafif ishal gelişebilir. Koruyuculuk oranı > % 90 ve en az 25 yıl koruyucu olduğu bildiriliyor. Pekiştirme dozunun gerekliliği konusunda yeterli bilgi yok.

42 Hepatit A aşısı Orta derecede endemik ülkelerde rutin olarak uygulanması önerilmektedir. Ülkemizde 18.ayına gelen çocuklara uygulanmaya başlandı Kronik kc hastalığı olanlara ya da bu açıdan risk taşıyanlara ( 10 yaşından büyük olup seronegatif olanlar) öncelikle önerilebilir.

43 Rutin dışı aşılar

44 Rutin dışı aşıların önceliklere göre gruplanması Çok yüksek öncelikli: Sıtma, pnömokok Yüksek öncelikli: Kolera, meningokok meninjiti (A, C,W135), kuduz, rotavirus, influenza, tifo ve sarı humma Orta öncelikli: Suçiçeği, hepatit A, kabakulak, kızamıkçık, meningokok menenjit (B).

45 Pnömokok aşısı Polisakkarid aşı: 23 serotip içerir Đnaktive aşı, kasiçi uygulanır Beş yıl ara ile iki doz 2 yaşından büyük risklilerde önerilir. % koruyucu Lokal reaksiyonları % oranında görülür.

46 Meningokok aşısı Đnaktif aşıdır Yeni aşılar hızla geliştiriliyor. Koruyuculuğu en az 10 yıl. Hastalık açısından riskli gruplar: Fonksiyonel ya da anatomik aspleni Properdin ve kompleman eksiklikleri Toplu yaşama koşulları (askerler, yatılı öğrenciler) Salgın kuşağına seyahat (Hacı adayları)

47 Adsorbe aşı Meningokok aşısı-2 Meningokok B aşısı rekombinant teknoloji ile üretildi Đng. de süt çocuklarına, ABD de 10 yaşından sonra öneriliyor. Ülkemizde henüz yok Polisakkarid aşı N. Meningitidis A, C, Y ve W-135 suşlarını kapsar >Đki yaşı risklilere uygulanır Subkütan ya da kas içi uygulanır. % 10 oranında lokal reaksiyon görülür. Đlk doz 4 yaşından küçük iken yapılanlarda risk devam ediyorsa 2-3 yıl sonra tekrar önerilir.

48 Meningokok aşısı-3 Konjuge aşılar: Men A konjuge Afrika da uygulanmaya başlandı Men B konjuge Küba Men C konjuge 2 yaşından küçüklerde rutin kullanım (Bazı Avrupa ülkeler) Yalnızca serogrup C içerir MCV4 Ülkemizde bulunuyor. Uygulama yaşı: 9 aydan sonra ABD de yaş arasına öneriliyor. (Yatılılar, askerler, salgınlar, seyahatler)

49 Đnfluenza aşısı Aşı içeriği her yıl yeniden düzenlenir 3 tip virus (2 A tipi, 1 B tipi) suşunu içeren iki tipi var: canlı ve inaktive Canlı influenza aşısı: intranasal uygulanır iki yaşından büyüklere yapılır, Gebelere yapılmaz ülkemizde yok

50 Đnfluenza aşısı Đnaktive influenza aşısı en yaygın kullanılan tipi. Canlı etken içermez, kas içi uygulanır ABD de 6-23 ay arasına rutin önerilmekte Dozu: 9 yaşından küçüklerde ilk kez yapılırken bir ay ara ile iki doz ay arası çocuklar için 0.25 ml; 3 yaşından büyüklerde 0.5 ml olarak kas içine yapılmaktadır. Bir yıl süre ile %50-95 oranında koruyucu Aşının tam etkili olması için sonbaharda uygulanması gerekir. Gebelere yapılması doğacak bebekte ilk altı ayda ateşli solunum yolu hastalığı görülme sıklığını % 40 oranında azaltmaktadır.

51 Riskli gruplar (pnömokok, meningokok ve influenza açısından) Yüksek risk Ağır kombine imun yetersizlik, edinsel aspleni ya da dalak disfonksiyonu Kompleman eksikliği Properdin eksikliği HIV infeksiyonu Tahmini yüksek risk Konjenital ya da edinsel immun yetersizlik Kronik kalp hastalığı (özellikle siyanotik konjenital kalp hast., kalp yetersizliği) Kronik akciğer hastalıkları BOS kaçakları Kronik böbrek hastalıkları (Nefrotik send) Diabetes mellitus

52 Rotavirus aşısı Zayıflatılmış canlı etken, oral yoldan uygulanıyor Özellikle ağır rotavirus ishaline karşı % oranında koruyucu, Asya ülkelerinde etkinliği daha az. Piyasada iki tip (Rotateq ve Rotarix) var. Đlk dozunun genelde 3.aydan önce yapılması öneriliyor. En az bir ay ara ile iki ya da üç doz yapılıyor. Son doz da altıncı aydan önce yapılmalı Aşıdan sonra nadiren ÜSYE, huzursuzluk, iştahsızlık, kusma, karın ağrısı, ateş görülebilir

53 Rotavirüs aşısının uygulanmaması gereken durumlar Canlı aşı kontrendikasyonları Akut ya da kronik ishaller Đnvajinasyon öyküsü ya da invajnasyona yatkınlık (polip, malformasyon) varlığında Çevresinde immun yetersizliği olan birey varlığında, hastanede yatarken (Aşı virusu dışkı ile atılıyor)

54 Rotavirus aşısı Uygulanma prensipleri Hangi tip aşı ile başlanmış ise onunla devam edilmelidir Yakalama programı ve temas sonrası uygulama yoktur. Uygulama sırasında bebeğin aşıyı tükürmesi durumunda tekrar yapılmaz. Kan ve kan ürünleri verilenlere 42.günden sonra uygulanmalıdır. Aşı uygulandıktan sonra beslenmeye ara vermeye gerek yoktur..

55 Kaynaklar Categorization of vaccine-preventable diseases. Weekly Epidemiological Record, no. 1, 4 january 2008, Marshall GS. The Vaccine Handbook Lippincott Williams and Wilkins Philadelphia 2004 Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines Saunders Philadelphia 2008 Neyzi O, Ertuğrul T. Pediyatri Nobel Tıp Kitapevleri Đstanbul American Academy of Pediatrics. Red Book. IL, Committee on Infectious Disease Pediatrics 2007;119: Al-Mazrou Y et al. Inf Immun 2005;73: Department of Health Immunisation against infectious disease HMSO London, 2006 Committee on Infectious Disease. Hepatitis A Vaccine Recommendation Pediatrics 2007;120: Committee on Infectious Disease. Prevention of Varicella: Recommendation for use of varicella vaccines in children including a recommendation for a routine 2-dose varicella immunization schedule Pediatrics 2007;120: Vaz I. Child: Care, Health and Development. 2010; 36(6): Nelson EAS and Glass RI. Lancet 2010 Aug 6 Yalçın S. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2010;53:1-3. Zaman K. Et al. New Eng J Med 2008;359: