Op. Dr. Aşkın Doğan Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

Transkript

1 Op. Dr. Aşkın Doğan Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

2 İnsidans % li yaşlarda % Irk ( Afro Amerikanlarda 2-3 kat daha fazla, beyaz ırktan farklı olarak tüm yaş gruplarında benzer oranda, 10 yıl daha erken yaşta başlangıç) Gerçek prevelans? Asemptomatik Cramer S., Patel A.: The frequency of uterine leiomyomas. Am J Clin Pathol Day Baird D., Dunson D., Hill M., et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol Ezzati M., Norian J., Segars J.: Management of uterine fibroids in the patient pursuing assisted reproductive technologies. Womens Health (Lond Engl)

3 Etiyoloji Kesin bilinmiyor Her myom unisellüler origine sahip Öströjen myom oluşumu başlattığına dair kesin delil olmamakla birlikte büyümesinde etkili Myomlar çevre dokudan daha fazla sayıda E2 reseptörleri içerirler Gebelik ve E2 tedavisi ile büyürken menapozda küçülme eğiliminde Puberte öncesi bulunmazlar Progestrone mitotik aktiviteyi arttırır apoptozisi azaltır Genetik predispozisyon

4 Sınıflama Submüköz Pedünküle submüköz Intramural intersitisyel Subseröz subperitoneal Pedünküle abdominal Parazitik İntraligamenter Servikal

5 Benign Dejenerasyon Atrofik Hyalin (en sık) Kistik Yağlı Kalsifik (postmenapozal) Karneöz, kırmızı (gebelikte) Septik Miksamatöz

6 Fibroidler ve Gebelik İnsidans % 0,1-10,7 % 71,4 ilk ve ikinci trimestırda büyüme %66 ikinci ve üçüncü trimestırda büyüme Postpartum 3 ile 6 ayda %50 den fazla küçülme

7 Medikal Tedavi

8 Medikal Tedavi

9 Myomektomi öncesi GnRHa Abdominal myomektomide İntraoperatif kan kaybında azalma Postoperatif morbidite Hastanede kalma süresi Operasyon süresi üzerine ETKİ YOK

10

11 Myomektomi Histereskopik LS Abdominal STEPW SINIFLAMASI

12 ESGE (WAMSTEKER) SINIFLAMASI Type 0 myomata are pedunculated submucosal masses located entirely within the uterine cavity. Type I myomata are sessile myomata with less than 50% of the mass in the myometrium, or more than 50% in the uterine cavity. Type II myomata have more than 50% of the mass within the myometrium

13 Gebelikte Myomektomi Geniş kontrollü randomize çalışmalara ihtiyaç var Erken gebelikte hızlı büyüme ve/veya rekürren ağrı varlığında

14 MRGFUS 2004 FDA 51 hastada 54 gebelik %41 canlı doğum %28 spontan abortus %64 vaginal doğum %6,7 preterm %9 previa %93 termde doğum

15 UTERİN ARTER EMBOLİZASYONU Daha az komplikasyon (cerrahi ile karşılaştırıldığında) Daha kısa işlem süresi Daha hızlı iyileşme süreci %80-95 hastada semptomlarda düzelme %44 boyutlarda küçülme (3 ayda) 2008 de AJOG level A evidence Freed M, Spies J. Uterine artery embolization for fibroids: a review of current outcomes. Semin Reprod Med 2010;28: Spies J, Ascher S, Roth A, et al. Uterine artery embolization for leiomyomata. Obstet Gynecol 2001;98: Spies J, Roth A, Gonsalves S, et al. Ovarian function after uterine artery embolization for leiomyomata: assessment with use of serum follicle stimulating hormone assay. J Vasc Interv Radiol 2001;12: American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin: alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Obstet Gynecol 2008;112:

16 127 hasta 3-9 ay sonra HS %40,9 doku nekrozu %35,4 kaviteye myom protruzyonu %10,2 İntrauterin sineşi %6,3 İntramural fibroid ile kavite arasında fistülizasyon % 35,4 Nekroz ve/veya fistülizason

17 UAE Gebelik Oranları ve Obstetrik Sonuçlar Fertilite arzusu bulunanlara önerilmemekte Geçici veya kalıcı amenore Anormal plasentasyon Ovarian fonksiyon bozukluğu Malpresentasyon Pretem doğum Postpartum hemoraji Erken gebelik kaybı

18 UTERİN ARTER EMBOLİZASYONU REST çalışması Semptomlarda histerektomi grubu ile benzer oranda gerileme UAE grubunda %32 rekürrens

19 EMMY çalışması Rekürrens oranı %28

20 Fibroidler ve İnfertilite İnfertil hastaların %5-10 unda bulunmakla beraber sadece %1-2,4 ünde tek etken Aradhana Khaund Impact of fibroids on reproductive function Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 4, pp , 2008 Cook H., Ezzati M., Segars J., et al: The impact of uterine leiomyomas on reproductive outcomes. Minerva Ginecol Donnez J., Jadoul P.: What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate?. Hum Reprod

21 Fibroidler ve YÜT Endometrial reseptivitede negatif yönde değişiklik Fibroid lokalizasyonu YÜT ilişkisi: Submukozal rölatif risk 0,3 gebelik 0,28 implantasyon 0,3 konsepsiyon 0,3 doğum oranı Pritts E., Parker W., Olive D.: Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril Olive D., Pritts E.: Fibroids and reproduction. Semin Reprod Med Pritts E.: Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Obstet Gynecol Surv

22 İntramural 0,62 implantasyon 0,7 doğum oranı Benecke C., Kruger T., Siebert T., et al: Effect of fibroids on fertility in patients undergoing assisted reproduction. A structured literature review. Gynecol Obstet Invest 59. (4): Subseröz istatistiksel anlamsız

23 Fibroidler ve Obstetrik Sonuçlar %10-40 ında komplikasyon Olive D, Pritts E. Fibroids and reproduction. Semin Reprod Med 2010;28: Exacousto`s C, Rosati P. Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstet Gynecol 1993;82: Klatsky P, Tran N, Caughey A, et al. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;198: Vergani P, Locatelli A, Ghidini A, et al. Large uterine leiomyomas and risk of cesarean delivery. Obstet Gynecol 2007;109: Rice J, Kay H, Mahony B. The clinical significance of uterine leiomyomas in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;160:

24

25

26

27

28

29

30

31 Mevcut çalışmanın sonucuna göre intramural myomlar için myomektominin fertilite üzerine olumlu etkisini gösteren net bir kanıt bulunmamakta

32 84 er hasta IVF öncesi Myomektomi %25 doğum oranı %33 gebelik oranı Myomektomi %12 doğum oranı %15 gebelik oranı (5 cm den büyük submukozal ve intramural myom varlığında)

33

34 28 çalışma review olarak değerlendirilmiş Sadece 3 adet yeterli bulunmuş 1 çalışmada open veya histereskopik myomektomi ile tedavisiz grup karşılaştırılmış. Myomektominin klinik gebelik oranlarına ve düşük oranlarına olan etkisi değerlendirildiğinde intramural, submüköz, intramural ve submüköz, intramural subseröz myomların çıkartılmasının herhangi bir etkisi olmadığı gözlenmiş.

35 2 çalışmada Laparaskopik vs open Canlı doğum oranı, klinik gebelik oranı, devam eden gebelik oranı, düşük oranı, preterm doğum oranı ve sezaryan oranı arasında anlamlı fark yok Sonuç submüköz myomlar negatif etki Subseröz myomlar önemi yok İntramural myomlar tartışmalı

36 Asemptomatik myomu olan bayanlarda gebelilik ertelenmemeli Gebelik planlayan hastalara profilaktik myomektomi yapılmamalı İnfertil çiftler değerlendirilirken diğer tüm nedenler ekarte edildikten sonra myom varlığı infertilite etkeni olarak kabul edilmeli İnfertil asemptomatik myomu olan veya rekürren gebelik kaybı olan hastalar a eğer myom submukozal veya intrakaviter komponenti mevcutsa myomektomi yapılmalı Subserozal myomlara operasyon önerilmemekte

37 Kaviteyi distorsiyone etmeyen intramural myomu olan hastalarda hasta dinamikleri ve klinik faktörlere göre karar verilmeli (servikal kanalı veya tubayı obstrükte eden myom varlığı) İVF öncesi submukozal veya kaviteyi distorsiyone eden intramural varlığında myomektomi önerilir. Gebelik planlıyan hastalara medikal tedavi veya embolizasyon yerine, cerrahi tedavi önerilir.

38 İlginiz ve Sabrınız İçin Teşekkür Ederim Saygılarımla