ANORMAL UTERİN KANAMALARA GÜNCEL YAKLAŞIM. Doç Dr. İncim Bezircioğlu İKÇU ATATÜRK Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Transkript

1 ANORMAL UTERİN KANAMALARA GÜNCEL YAKLAŞIM Doç Dr. İncim Bezircioğlu İKÇU ATATÜRK Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 Terminoloji Etiyoloji Değerlendirme Tedavi modaliteleri

3 Karakteristik Normal Mens. Anormal Uterin Kanama Sıklık gün <24 gün, >38 gün Düzen Siklus aralıkları benzer Sikluslar arası fark >20 gün Volüm ml >80 ml Süre 4-8 gün <4 gün, >8 gün

4

5 PALM-COEIN FIGO, 2011

6

7 BAŞLANGIÇ DEĞERLENDİRME Kanamanın kaynağı Reprodüktif durum Gebelik varlığı Hemodinamik stabilite

8 TANISAL DEĞERLENDİRME Öykü Menstruel kanama paterni Etiyolojiye yönelik semptomların sorgulanması Genel medikal, jinekolojik ve cerrahi öykü Medikasyon Endometrial kanser risk faktörleri Kanama bozuklukları ile ilgili semptom ve aile öyküsü

9 TANISAL DEĞERLENDİRME Fizik Muayene Fizik muayene Jinekolojik muayene Etiyolojiye yönelik bulguların muayenesi

10 TANISAL DEĞERLENDİRME Laboratuar hcg Hemogram TSH Koagülasyon testleri (endike ise) Chlamydia taraması

11 İLERİ DEĞERLENDİRME Koagülasyon değerlendirilmesi Anemi varlığı Menarjdan itibaren HMB Diş fırçalarken kanama Epistaksis Kanama ile ilişkili aile öyküsü Postpartum kanama Cerrahi ile ilişkili kanama

12 İLERİ DEĞERLENDİRME Koagülasyon değerlendirilmesi için laboratuar Trombosit sayımı PTZ APTT von Willebrand faktör antijen von Willebrand ristosetin kofaktör aktivitesi Faktör VIII aktivitesi

13 İLERİ DEĞERLENDİRME Görüntüleme TVUS SIS Histeroskopi MRI

14 TVUS Yapısal anormalliklerin ayırıcı tanısı Endometriumun değerlendirilmesinde premenopozal kadınlarda D4-6 uygun İntrakaviter lezyonlar için sensitivite %60-92 spesifite %62-93 Dueholm M, Ultrasound Obstet Gynecol 2001 devries LD, J Clin Ultrasound 2000

15

16

17 SIS İntrakaviter lezyonlar için Sensitivite %88-92 Spesifite %72-95 Tanısal değeri histeroskopiyle benzer Dueholm M, Ultrasound Obstet Gynecol 2001 devries LD, J Clin Ultrasound 2000

18

19

20

21 İLERİ DEĞERLENDİRME Endometriumun örneklenmesi Endometrial biopsi Histeroskopik biopsi

22 İLERİ DEĞERLENDİRME Endometriumun örneklenmesi >45 yaş İntermenstrüel kanama <24gün epizot HMB/Uzamış kanama <45 yaş Karşılanmamış estrojen etkisi Medikal tedavi başarısızlığı Yüksek endometrial kanser riski Persiste AUB ACOG Bulletin 136; 2013

23 ENDOMETRİAL BİOPSİ Endometrial hiperplazi için sensitivite %82 spesifite %91 Endometrial kanser için sensitivite %98 spesifite %98 Dijkhuizen FP, Cancer 2000

24 AYIRICI TANI yaş Anovulasyon Hormonal kontraseptif kullanımı Gebelik Pelvik enfeksiyon Koagülopati Tümör

25 AYIRICI TANI yaş Gebelik Yapısal lezyonlar Anovulatuar sikluslar Hormonal kontraseptif kullanımı Endometrial hiperplazi

26 AYIRICI TANI 40 yaş-menopoz Anovulatuar kanamalar Yapısal lezyonlar Endometrial hiperplazi ve karsinom Endometrial atrofi

27 TEDAVİ SEÇİMİ Etiyoloji ve kanamanın şiddeti İlişkili semptomlar Kontraseptif gereksinim ve gebelik planlaması Hormonal ve diğer medikasyonlara kontrendikasyon Medikal komorbidite Hastanın tercihi (medikal/cerrahi, kısa/uzun tedavi)

28 TEDAVİ SEÇENEKLERİ MEDİKAL KOK Progestinler Antifibrinolitikler NSAI CERRAHİ Endometrial ablazyon Cerrahi

29 KOMBİNE ORAL KONTRASEPTİFLER Menstrüel kan kaybını %40-45 azaltır Dismenoreyi azaltır Faktör VIII ve von Willebrand seviyesini arttırır Serbest androjen düzeylerini azaltır

30 Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding. Faraquhar C, Brown J. Kanama paternini düzenler, endometriumu inceltir Menstrüel kan kaybını azaltır Diğer tedavi rejimleri ile karşılaştıran RKÇ yok Cochrane Database Syst Rev, 2009

31 PROGESTİNLER AUB-O için 10-14g kullanımı önerilir HMB te menstruel kanamayı azaltmak için 21g kullanımı gerekir Fertilite istemi varsa doğal progestinler tercih edilmelidir

32 Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Luteal fazda siklik Progesteron tedavisi kanamayı azaltmada Traneksamik asit, Danazol ve LNG-IUD den daha az etkili Cochrane Database Syst Rev, 2009

33 Progestogens with or without oestrogen for irregular menstrual bleeding. Hickey M, Hicham JM, Fraser I. Anovulasyon ile ilişkili düzensiz kanamanın tedavisinde pregestagenleri tek başına veya estrojen ile birlikte verilmesini karşılaştıran RKÇ yok Hangi tedavinin daha etkin olduğuna ait konsensus bulunmuyor Cochrane Database Syst Rev, 2012

34 Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. LNG-IUS kanamayı azaltmada siklik NETA dan daha etkili LNG-IUS erken dönem yan etkisi daha sık LNG-IUS in kanamayı azaltıcı etkisi endometrial ablazyondan daha az Yaşam kalitesi ve tedavi memnuniyeti açısından LNG-IUS ile endometrial ablazyon arasında fark yok LNG-IUS in tedavi maliyeti histerektomiden daha az, yaşam kalitesi ölçekleri farksız Cochrane Database Syst Rev, 2010

35 Danazol is an effective treatment for the reduction of heavy menstrual bleeding, but the adverse effects may be unacceptable to women Beaumont H, Augood C, Duckitt K, Lethaby A. Menstrüel kan kaybını azaltmada plasebo, progestinler, NSAI, KOK dan daha etkili Danazol ile istenmeyen yan etkiler NSAI dan 7 kat, progestinlerden 4 kat daha fazla Danazol ile Traneksamik asit ve LNG IUD karşılaştıran çalışma yok Cochrane Database Syst Rev. 2009

36 ANTİFİBRİNOLİTİKLER Ovulatuar AUB tedavisinde 1.basamak Kan kaybını %45-50 azaltır Siklusun ilk 4-5 günü alınır Semptomatik myomlarda etkisi sınırlı Acta Obstet Gynecol Scand. 2012

37 Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolitik tedavi plaseboya Mefenamik asit, siklik NETA, Etamsilat tedavilerine göre ortalama kan kaybını anlamlı azaltır Tranexamik asit ile siklik NETA arasında yan etki açısından fark yok Tranexamik asit tedavisinde tromboembolik olay sıklığını belirten RKÇ yok Cochrane Database Syst Rev, 2010

38 NSAI Ovulatuar AUB tedavisinde etkili Menstruasyon süresince alınır Menstrüel kan kaybını %30 azaltır Dismenoreye de etkili

39 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Lethaby A, Duckitt K, Farquhar C. NSAI tedavisi kanamanın şiddetini azaltmada plasebodan etkin Traneksamik asit, danazol ve LNG-IUD den daha az etkili Etkinlik açısından Naproxen ve Mefenamik asit arasında fark yok Cochrane Database Syst Rev, 2013

40 ENDOMETRİAL ABLAZYON 1. Birinci jenerasyon: Trans servikal rezeksiyon; wire loop, roller ball, laser 2. İkinci jenerasyon: Termal balon endometrial ablazyon Mikrodalga endometrial ablazyon

41 ENDOMETRİAL ABLAZYON Ablazyondan sonra gebelik kontrendike, ablazyon gebeliği engellemez, kontrasepsiyon gerekir Kronik anovulasyon varlığında önerilmez Hiperplazi ve kanser için uygulanmaz Postmenopozal kadınlarda önerilmez Ablazyondan sonrasında postmenopozal HT verilecek ise progesteron eklenmelidir

42 Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding using newer global ablation techniques and established hysteroscopic techniques Lethaby A, Penninx J, Hickey M, Garry R, Marjoribanks J. İkinci jenerasyon ablazyon teknikleri birinci jenerasyona göre daha kısa zaman alır Lokal anestezi altında uygulanabilir Yan etkileri benzer Cochrane Database Syst Rev. 2013

43 Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding Tan Y, Lethaby A. Hem GnRH-a hem Danazol Operasyon koşullarını düzeltir Postoperatif 24 aya kadar kanama skorlarını düzeltir 24 aydan sonraki kanama skorları üzerine etkisiz İkinci jenerasyon ablasyon yöntemlerinde endometrium inceltici medikasyon kullanımının faydası gösterilmemiştir Cochrane Database Syst Rev. 2013

44 Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding Lethaby A, Shepperd S, Farquhar C, Cooke I. Hem TCRE hem de ablazyon etkin TCRE ve ablazyon ile cerrahi süre hastanede kalış ve iyileşme süresi daha kısa, maliyet daha düşük Tekrar tedavi gereksinimi! Histerektomi ile HMB düzelme ve hasta memnuniyeti daha fazla Cochrane Database Syst Rev. 2010

45 HİSTEREKTOMİ Definitif tedavi Komplikasyon riski Uzun iyileşme süresi Yüksek maliyet Daha erken menopoz

46 AUB değerlendirilmesi Başlangıç değerlendirme Yapılandırılmış öykü Fizik muayene Laboratuar Ovulatuar fonksiyon Fertilite istemi Medikal hastalık Medikasyon Yaşam tarzı Kalıtsal koagülopati hcg Hemogram Endokrin değerlendirme Kalıtsal koagülopati araştırması Uterin değerlendirme

47 Uterin değerlendirilme evet Yapısal anormallik riski hayır Hiperplazi/kanser riski evet TVUS Kavite normal Ofis EB Kavite anormal SIS/Histeroskopi Örnek yetersiz Örnek yeterli Lezyon yok Lezyon var Lezyona ulaşılamıyor MRI AUB-O AUB-E AUB-L AUB-P AUB-A Hiperplazi/ kanser AUB-M

48 AUB-E Yapısal anormalliklerin dışlanması LNG-IUD KOK NSAI Antifibrinolitik Medikal tedavi başarısızlığı veya kontrendikasyonu varlığında cerrahi tedavi tercih edilmelidir Endometrial ablazyon Histerektomi

49 AUB-O yaş KOK Anemi tedavisi Kilo düzenlemesi yaş Düşük doz KOK Siklik progestin LNG-IUD Kilo düzenlemesi 40 yaş-menopoz Siklik progestin Düşük doz KOK LNG-IUD Siklik HRT ACOG Practical Bulletin 136, 2013

50 AUB-O endokrin bir hastalıktır, tedavisi medikaldir. Medikal tedavi başarısızlığı, kontrendikasyonu veya ek patoloji varlığında cerrahi tedavi tercih edilmelidir ACOG Practical Bulletin 136, 2013

51 Teşekkürler