Genel Tıbbi Duruma ve Maddeye Bağlı Psikotik Bozukluklarda Tedavi

Transkript

1 Genel Tıbbi Duruma ve Maddeye Bağlı Psikotik Bozukluklarda Tedavi Dr. Cengiz BAŞOĞLU GATA Haydarpaşa- İstanbul

2 Genel Tıbbi Duruma Bağlı Psikotik Bozukluklar Beyin tümörleri Serebrovaskuler hast. Epilepsi ile bozukluklar Delirium Huntington s hastalığı Multipl Skleroz Cushing s sendromu Vitamin yetersizliği Elektrolit anormalikleri Tiroid bozuklukları Üremi SLE HIV Anabolik steroidler Kortikosteroidler Antimalarial ilaçlar

3 Genel Tıbbi Duruma Bağlı Psikotik Bozukluklar Psikiyatrik muayane sonucu 1/3 hastada genel tıbbi durumla ilgili tanı konabiliyor. Hastaların 2/3 sinde genel tıbbi durum bağlı bozukluk tanısı, ancak labotuvar vb. tetkikler sonucu anlaşılmaktadır. Rutin biyokimya,tam kan,rie grafi,tiroid fonksiyonları, HİV,Hepatit, mümkünse EEG...Madde öyküsü varsa başka tetkikler

4 Tedavi Psikoz erken dönemde tedavi edilmesi için hızlı davranılmalı Daha karmaşık ve kalıcı hale gelebilir Tıbbi hastalığı tedavisi esnasında Antipsikotik tedavi Psikoterapi

5 İlaç Tedavisi Genel Prensipler 1. Psikotik bozukluklar antipsikotik ile tedavi edilir.(a) 2. Düşük doz antipsikotik ile Optimal iyileşme Yinelemeyi engelleme En az yan etki; metabolik, EPS ve sedasyon (A) 3. Psikososyal müdahaleler ile sinerji oluşturup, tedaviye uyumunu ve toplum içinde başarılı bir şekilde yaşamını sağlama

6 İlaç Tedavisi Genel Prensipler 4. Düzenli olarak subjektif ve objektif yan etkiler değerlendirilmeli (A) 5. Tedavi mutlaka kişiselleştirilmelidir. Geçmiş tedavi öyküsü (etkililik, yan etki, yaş,cinsiyet) 6. Tedavi öncesinde, tedavi süresi ile ilgili hasta mutlaka bilgilendirilmeli, kar-zarar anlatılmalı, yeni tedaviden bahsedilmeli. 7. Karmaşık olmayan ilaç tedavisi (örnek olarak, günde tek doz) tedaviye uyumu arttırır. 8. Tedaviye uyum sorunu olanlarda uzun etkili enjektabl form tercih edilmeli

7 Akut Faz Genel Prensipler 1. Hastanın kendine veya başkalarına zarar tehlikesi varsa etkin ilaç seçilmeli ve tedavi edileceği ortama karar verilmelidir. (A) 2. Daha önceden kullandığı antipsikotik ilaç varsa ve etkinliği görülmüş ise, effektif dozda başlanmalıdır. 3. Atipik antipsikotik ilaçların parenteral formları acil müdahalede akut psikotik ve ajite hastalarda hızlı kontrol sağlamaktadır. İM haloperidol ve birlikte lorazepam kullanımı akut müdahalede faydalı olduğu, ancak kısa /uzun vadeli fayda zarar göz önüne alınarak karar verilmelidir.(b) 4. İdeal olan başlangıçta kullanılan ilaca devam edilmesi, gerekli ise değiştirilmesi.(c) Eğer İM haloperidol başlangıçta kullanılmış ise tercihen herhangi bir oral atipik antipsikotiğe geçilmesi (A) veya uzun etkili enjektabl atipik tercih edilebilir.(c)

8 Akut Faz Genel Prensipler 5. EPS nedeniyle tedavi değiştirilmeden önce antiparkinson ilaçlar eklenebilir, EPS şiddetinde azalma olmuyorsa başka ilaca geçilebilir. (A) 6. Akut davranış bozukluğunu kontrol için birlikte benzodiazepin kullanılıyorsa antipsikotik dozu azaltılabilir. (B) 7. Hızlı yüksek doz antipsikotik tedavisi kullanılmamalıdır.

9 Genel Tıbbi Duruma Bağlı Psikotik Bozukluklar Tedavi Tıbbi hastalığın etkilediği sistemlere göre tedavi değişmektedir (Terzilik) Parkinson (AP ilaç kull. Bağlı ilaç azal/kesilmesi) kalıcı semptomlar AP tedavi. klozapin,ketiyapin,olanzapin.. Wilson hastalığı, (ketiyapin, klozapin,olanzapin, olgu sunumları, EKT) amisülpirid?? MS (klozapin,ketiyapin,olanzapin *kar/zarar) SVH (antipsikotik ilaçların kendisi stroke riskini arttırıyor!!!) HİV (antiviral ajanlar P450 enz. İnhib.) Klozapin,pimozid kullanılmamalı (Ritonavir CYP3A4 ve 2D6)

10 Genel Tıbbi Duruma Bağlı Psikotik Bozukluklar Tedavi Epilepside psikotik semptomlar Tipik antipsikotikler tercih edilmeli haloperidol, flufenazin, pimozid, trifluoperazine Klorpramazin 1000 mgr üstünde epilepsiyi uyarır Atipikler özellikle Klozapin, olanzapin epilepsi eşiğini düşürüyor Risperidon göreceli risk Nöbet sıklığı, antiepileptik ilaç etkileşimi, hızlı titrasyon, yavaş metabolize edici, metabolik özellikler!!!!

11 Genel Tıbbi Duruma Bağlı Psikotik Bozukluklar Tedavi Beyin tümörleri Potent tipik antipsikotikler Haloperidol 1-5 mgr Anabolik steroidlere bağlı psikotik boz. Gerekirse antipsikotik kullanımı

12 Madde Kullanımına Bağlı Bozukluklar Madde İntoksikasyonu Madde kesilmesine Madde kull. Bağlı Psikotik Bozukluk Madde kull. Bağlı Duygudurumu Bozukluğu Madde kull. Bağlı Anksiyete Bozukluğu Madde kull. Bağlı Uyku Bozukluğu Madde kull. Bağlı Delirium Madde kull. Bağlı Kalıcı Demans Madde kull. Bağlı Kalıcı Amnestik Bozukluk Madde kull. Bağlı Cinsel İşlev Bozukluğu

13 Madde Kullanımı Relaps riski artar İkincil sorunlar gelişir: Depresyon Anksiyete Legal ve sosyal sorunlar Daha yavaş iyileşme Daha dirençli-kalıcı psikotik semptomlar Daha kötü bir prognoza sahiptirler. (Greg et al., 2007)

14 Madde Kullanımının Klinik olarak Etkisi Semptomları alevlendirme Tedaviyi geciktirme Tıbbi yardımı geciktirme Kısa süreli iyileşmeler Riskli ve zarar verici davranışlarda artış Tedaviye kötü uyum Tedaviye direnç/ ilaç dozlarında artış İntihar riskinde artış

15 Madde Kullanımının Sosyal Yaşam Üzerine Etkisi Şiddet davranışında artış Ailesel problemler Hapishaneye girme Evsizlik İşssizlik Maddi sorunlar Kötü sosyal işlevsellik Tıbbi yönden maddi yük artışı

16 Psikotik Bozuklukta prognozu etkileyen faktörler Başlangıç yaşı Cinsiyet Hastalık öncesi işlevsellik Ani başlangıca göre sinsi ortaya çıkış Ailede affektif bozukluk öyküsü Hayat olayları Tedavisiz geçen süre Madde kötüye kullanımı

17 Hastaların madde kullanım Özgüveni artırmak Sıkıntıyı gidermek gerekçeleri (Genel) Sosyal anksiyete ve disfori gibi olumsuz duyguları azaltmak Hastalık stresini azaltmak Umutsuzluk duygularını gidermek Sosyal iletişimi artırmak

18 Epidemiyoloji Erkeklerde (% 42.7) kadınlardan (%20.5) daha fazla MKK gözlenmektedir. MKK nı çoğunlukla yaş arasında gözlenir. En sık kötüye kullanılan madde kannabistir. (% 13 - %75) Archie, S.ve ark (2007). Schizophrenia Bulletin, 33(6),

19 Epidemiyoloji Yaşamboyu MK Bozukluğu yaygınlığı: Genel Populasyonda: % 16.7 Şizofrenide: % 47 Bipolar Bozukluk: % 56.1 Major Depresyon: % 27.2 Anksiyete Bozukluğu: % 23.7 Regier et al., 1990

20 37 WHO çalışmasında tedavi edilmemiş psikiyatrik hastalıkların yüzdesi

21 Tedavide zorluk oluşturan en önemli sorunlar nedir?

22 Self-medikasyon: negatif pekiştirici Psikotik bozukluğun Nöropatoloji Psikotik Semptomlar Madde Kötüye Kull. Yatkınlık Birincil Bağımlılık Hipotezi: pozitif pekiştirici Psikotik Bozukluğun Nöropatoloji Psikotik Semptomlar Madde Kötüye Kull. Yatkınlık

23 Madde kullanımı yatkınlığı olan bireylerde psikotik bozukluğa neden oluyor. Psikotik bozukluk ortaya çıkma yaşı ile madde kullanımı yaşları erken yaşlarda başlaması birlikteliği açıklayacı görünmektedir.

24 Psikotik/paranoid/panik semptomlar Madde kullanımının genel olarak sempotomimetik aktivite etkisi Öfori Alert durumu Kendine güven Özgüven artışı Sosyal disinhibisyon Ajitasyon İrritabilite İmpulsivite Yargılamada bozulma Grandiyosite Kompulsif davranışlar Panik/ anksiyete Paranoid düşünce Hallusinasyon Hezeyanlar Sempatik arousal DOZ P sikopatoloji Şiddeti Erken dönemde tedavi bu süreci değiştirebilir

25 Maddeye Bağlı Psikotik Bozuklukta Tedavi Her iki bozukluğun tedavisi aynı serviste yapılmalı Psikozun en uygun tedavisi için uygun bir bağımlılık tedavisi de gerekmektedir (Ör., Aile tedavisi, psikoeğitsel tedaviler) Yoksunluk tedavisi Mevcut motivasyon durumuna göre müdahale. Bununla birlikte hastaların %40-60 ının MKB nu azaltmaya ya da kesmeye başlangıçta motivasyonları yoktur (Ziedonis 1997)

26 Maddeye Bağlı Psikotik Bozuklukta Tedavi Motivasyonel görüşme Bu hastaların kullandıkları maddeyi azaltma ya da kesmeleri konusundaki motivasyonları oldukça düşüktür.

27 Motivasyon artırıcı görüşme tedavisi Henüz etkili olduğuna dair kanıt yok (COCHRANE Review 2008; Cleary et al. 2008) Henüz psikozda MKB nun kanıta dayalı tedavisi için yeterli kanıt yok (Drake et al. 2008) Halen devam eden çalışmalar var (Ör: Motivational cognitive-behavioural addiction therapy; MOVE)

28 Çok yönlü Yaklaşımlar Beceri kazanma/problem Çözme Bilişsel- Davranışçı tedavi Psikoeğitsel tedavi Aile terapisi ve destekleyici tedavi Boş zamanlarını değerlendirme, uğraşı tedavisi Relaps önleme İlaç izleme, eğitim, tedavi uyuncu artırıcı tedbirler Kendine yardım ve grup terapileri (Ballon, 2007)

29 Antipsikotik Tedavi Tipikler tercih edilmiyor EPS,nörolojik,motivasyon azalması,emasyonel, iletişim becerilerinde azalma yan etkileri Atipik antipsikotikler tercih ediliyor Ancak madde kullanımını azaltmıyor? Bazı yayınlarda kötüleştirdiği Atipikler bazen tipiklerden daha riskli olabiliyor. (obezite,diabet,hiperlipidemi ve metabolik sendrom)

30 İlk ataklarda ilaç tedavisi Kaynaklar Çalışma dizaynı Antipsikotik Doz (mg/gün) McEvoy et al. (1991) CT Haloperidol 2.1 Zhang Wong et al. (1999) CT Haloperidol 2.0 Oosthuizen et al. (2001) CT Haloperidol 1.8 Sanger et al. (1999) RCT Olanzapine 11.2 Lambert et al. (2003) CT Olanzapine 15.1 Lieberman et al. (2003) RCT Olanzapine Haloperidol Keefe et al. (2004) RCT Olanzapine Haloperidol Emsley (1999) CT Risperidone Haloperidol McGorry (1999) CT Risperidone 2.5 Yap et al. (2001) CT Risperidone 2.7 Gutierrez Fraile et al. (2000) CT Risperidone 5.1 Merlo et al. (2002) CT Risperidone 2.0 Zalsman et al. (2003 CT (A) Risperidone 3.1 Huq (2004) CT Risperidone Malla et al. (2004) CT Risperidone Olanzapine Lambert et al. (2005) File review Risperidone Olanzapine Schooler et al. (2005) RCT Risperidone Haloperidol Emsley et al RCT Risperidone Haloperidol Kopala et al. (2006) CT Quetiapine 600 Lazarus et al. (2006, Poster) RCT Olanzapine Risperidone Quetiapine Schimmelmann & Lambert et al CT (A) Quetiapine 660 Ortalama günlük doz Haloperidol Risperidone Olanzapine Quetiapine 3.4mg 3.4mg 11.4mg 660mg Lambert M. Initial Assessment and Initial Pharmacological Treatment in the Acute Phase. In McGorry & Jackson. The Recognition and Management of Early Psychosis. Cambridge University Press, in press.

31 Maddeye Bağlı Psikotik Bozuklukta Antipsikotik Tedavi Klozapin;psikotik semptomları baskılarken Alkol,kokain,çoklu madde Madde kullanımı Esrar kullanımında istekte azalma veya bırakma Tipik antipsikotiklere göre bu iyileşme, uzun 10 yıllık takiplerde de devam ediyor Relaps oranlarında düşme (madde kullanımında)

32 Intl Psychopharmacology Algorithm Project yes to any issue 1. Diagnosis of schizophrenia or schizoaffective disorder 2. Evaluate for major suicide risk, catatonia, severe agitation or violence, non compliance, depression or mood symptoms, substance abuse, antipsychotic induced side effects, prodromal or first episode? no 3. Initiate 4 6 week trial of Low Dose atypical ( OLANZ, RISP or ZIP) + Pimavanserin Now...or at Any Time: Critical initial or emergent issues that impact management and choice of drugs. A. major suicide risk B. catatonia or NMS C. severe agitation or violence D. non compliance E. depression or mood symptoms F. substance abuse G. prodromal or first episode H. antipsychotic induced side effects no 4. Adequate trial? yes 5. Psychosis or medically unacceptable side effects persist after adjusting dose? no yes 6. Initiate second 4 6 week trial full dose second atypical, if available 7. Adequate trial? yes 8. Psychosis, moderate tosevere TD or tardive dystonia after adjusting dose? yes 9. 6 month trial of CLOZ no no 10. Persistent positive symptoms? yes 11. Switch to Hi Dose Olanz or CLOZ Augment with ECT or adjuvant medication; alternate strategies no 12. Begin maintenance treatment..

33 2008 TMAP Algorithm Texas Medications Algorithm Project (2008,Rev)

34 Antipsikotik Tedavi Risperidon Vaka sunumları ve araştırmalarda, madde kull. kontrole yardımı olduğu ve psikotik belirtileri giderdiği Uzun etkili formları tedavide düşünülebilir. (Sınırlı deneyim)

35 Antipsikotik Tedavi Risperidon,olanzapin Çift kör,rk,6 hf,128 kannabis kull. hasta «Subjective weel-being» üzerine etki anlamlı «craving» madde isteği üzerine etkisi yok.

36 Antipsikotik Tedavi Olanzapin kokain kullanımını azalttığı, Alkol ve madde kull. azalmada Klasik antipsikotiklere kıyasla etkili olduğu Son yıllarda yapılan bir çalışmada (kontrollü, çift kör) kokain üzerine etkisinin haloperidolden farksız olduğu (istek ve idrar analiz değerlendirmesi sonucu)

37 Antipsikotik Tedavi Ketiyapin Daha çok bipolar/ madde kull. (kokain) Çalışılmış istekte madde kull. Azalma Son yıllarda komorbit psikiyatrik boz. Olmayan madde kull. Bozukluklarında Alkol,kokain bağımlılarında anksiyeteyi, istek, madde kull.da azalma sağladığı Son yıllarda ketiyapinini kötüye kull. gündemde (olgular giderek artmakta)

38 Antipsikotik Tedavi Aripiprazol, vakalar, çalışma çok az Alkol,Kannabis, kokain kullanımında azalma (olgu sunumları, açık çalışmalar) Özellikle kokain kull. azalttığı Ziprasidon Henüz bu konuda veri yok.

39 Diğer Tedaviler Naltrexone ve akamprosat Psikotik boz. olan alkol bağımlısı hastalar, psikotik olmayan alkol bağımlısı karşılaştırma (RK,çift kör) Alkol kullanımında azalma Disülfiram Psikozu alevlendirme riski? Karaciğer toksititesi? Alkol kullanımı olan psikotik 33 hastada alkol tüketimini azaltığı, % 70 inde hiç bir piskoz alevlenmesi yasamadığı. Anti epileptik/duygudurumu dengeleyiciler Valproik asit, alkol kull. azalma İle ilgili bir kaç açık çalışma ve vaka örnekleri Topiramat, kokainkull. azalttığı ile ilgili az sayıda çalışma

40 Bütüncül Tedavi Antipsikotik tedavi Beceri kazanma/problem Çözme Bilişsel- Davranışçı tedavi Psikoeğitsel tedavi Aile terapisi ve destekleyici tedavi Madde kullanımını bırakma Psikotik Remisyon Boş zamanlarını değerlendirme, uğraşı tedavisi Relaps önleme İlaç izleme, eğitim, tedavi uyuncu artırıcı tedbirler Kendine yardım ve grup terapileri Yaşam kalitesi Eğitim,İş Sosyalleşme 40

41 Teşekür ederim