ÜRİNER SİSTEM TAŞ HASTALIĞI. Dr. Haluk SÖYLEMEZ Dicle Üniversitesi, Tıp Fakültesi Üroloji AD.

Transkript

1 ÜRİNER SİSTEM TAŞ HASTALIĞI Dr. Haluk SÖYLEMEZ Dicle Üniversitesi, Tıp Fakültesi Üroloji AD.

2 M.Ö.4800 yılından beri bilinmektedir Hayat boyu görülme sıklığı %1-15, Rekürrens oranları; % yıl % yıl Ürolojide üriner enfeksiyonlar ve prostat hastalıklarından sonra en sık görülen 3. hastalıktır.

3 Epidemiyoloji Cinsiyet Soy Yaş Erkeklerde daha fazla Zencilerde daha az yaşlarında en sık görülür Coğrafya Sıcak, kurak veya kuru iklimlerde (dağlar, çöl, tropikal) daha fazla

4 Epidemiyoloji İklim Yaz mevsimi, terleme, D vit. Meslek Sedanter mesleği olanlarda Sıcağa maruziyet (ürik asit taşları) BMI / Kilo Doğru orantılı Sıvı alımı Ters orantılı Kalıtım Taş hastalarının %25 inde aile hikayesi

5 Ürolityazis; Genetik Metabolik - Çevresel faktörlerin sorumlu olduğu multifaktöriyel bir hastalıktır

6 PATOFİZYOLOJİ Taş oluşum mekanizmaları: 1. Süpersaturasyon 2. Kristalizasyon 3. Promoterler 4. İnhibitörler

7 PATOFİZYOLOJİ Taş oluşumunun temeli taşın oluşacağı bölgedeki kristallerin presipitasyonudur İdrardaki kristallerin presipitasyonu için idrarın süpersatüre olması gerekir Suya tuz eklendiğinde partiküller belirli bir konsantrasyona kadar su içinde doyuncaya kadar çözünürler, bundan sonra çözünme mümkün değildir. Bu noktada su tuzla satüre olmuştur ve daha fazla tuz eklendiğinde partiküller suda kristalleşir.

8 PATOFİZYOLOJİ Anormal renal morfoloji Promoter İdrar akım bozukluğu (obstrüksiyon, reflü vb) Üriner sistem infeksiyonu Sistemik metabolik anomaliller Predispozan genetik faktörler taş oluşmasına neden olan unsurların ekskresyonunda artmaya kristallerin agregasyonuna ve retansiyonuna neden olur

9 PATOFİZYOLOJİ Kristalizasyon inhibitörleri: İyonlar: sitrat, magnezyum, pirofosfat, sülfat, florid Eser elementler: çinko, kalay Glikozaminoglikanlar Glikoproteinler: nefrokalsin, Tamm-Horsfall proteini, üropontin, β 2 -mikroglobulin,

10 PATOFİZYOLOJİ Magnezyum, sitrat, pirofosfat, nefrokalsin ; Kalsiyum fosfat kristallerinin oluşumunu inhibe ederler Nefrokalsin, glikozaminoglikanlar, RNA fragmanları, sitrat ve pirofosfat ; Kalsiyum oksalat kristallerinin oluşmasına engel olurlar

11 4. Taş Oluşumunda Metabolik Risk Faktörleri A. Hiperkalsiüri: Artmış idrar kalsiyum atılımı ve kalsiyum okzalat taşları arasında doğrudan ilişki vardır Ancak kalsiyum okzalat taşı olan tüm hastaların %30-60 ında serum kalsiyum düzeyi artmadan, idrar kalsiyum atılımında artış vardır.

12 Hiperkalsiüri Nedenleri Absorptif Hiperkalsiüri:%50-60 Vit D ye İntestinal cevap artmıştır Serum Ca u yüksek Paratiroid fonksiyonları deprese İdrar Ca seviyeleri yüksek Tedavi: Diet,Sıvı,Ortofosfatlar,Sellüloz fosfat Renal Hiperkalsiüri:%10 Hipokalsemi,PTH artmıştır,vit-d3 seviyesi yüksektir Kemiklerden Ca rezorpsiyonu olur, GIS ten Ca absorpsiyonu artmıştır Tedavi:Tiazid diüretikler

13 B. Hiperokzalüri Primer Hiperokzalüri:Tip 1-2 otozomal resesif Tedavi: Yüksek doz piridoksin Sıvı Okzalatlı gıdalar kısıtlanır Mg ve Fosfat Hepatik ve Renal transplantasyon gerekli

14 Enterik Hiperokzalüri: İnflamatuar barsak hastalıkları İnce barsak by pass ameliyatları Tedavi:Sıvı,Okzalat ve yağdan fakir diet,yüksek doz Ca ve Al ihtiva eden antiasitler Diğer hiperokzalüri Nedenleri Askorbik asit Etilen glikol entoksikasyonu Metoksifluran anestezisi

15 E. Hiperürikozüri: Ürik asit taşlarına neden olur. Asidik idrar ve idrar miktarının az olması taş oluşumunda risk faktörüdür %5-10 Günde 400 mg atılır Non Opaktır Asit ph da oluşur.(asit idrarda ürik asit çözünmez) İdiopatik ürik asit taşları Hiperürisemi yapan nedenler Gut(Proteinden zengin diet) Kemoterapi,Kr Dehidratasyon,İlestomili hastalar,kr Diare Hiperürisemisiz hiperürikozüri,tiazid ve salisilatlar Tedavi: Max 90 gr proteinli diet İdrar ph sı 7,Allopürinol,sıvı alımı

16 F. Üriner enfeksiyon. Enfeksiyon taşlarına neden olur Mg-amonyum fosfat ve Karbonat apatit taşları Üreyi parçalayan m.o.larla enfeksiyon (Proteus,Pseudomonas,Klebiella;Stafilokok.Providencia) ve artmış bakteryel amonyum yapımına bağlı olarak alkali idrar ph sı gereklidir. Çoğu staghorn(geyik boynuzu) yapısındadır Nedenler:Üriner diversiyon,kr kateter drenajı,spinal kord yaralanmaları, Nörojen mesane Tedavi:Kemolizis(Hemasidrin),asit ph yapmak Enfeksiyon tedavisi,üreaz inhibitörleri,varsa yabancı cisim çıkarılır

17 G. Sistinüri Sistin,Orntin,Lizin,argininin tübüler reabsorpsiyonu bozuktur Otozomal resesiftir %1-4 asit idrar ph sında oluşur Tanı: 30 Y altında taş rekürrensi ve DÜS te dansite azlığı şüphe ettirici faktördür Anamnez Radyografide semiopaktır. Tedavi:Methioninden fakir diet ph 7.5 Bol sıvı alımı D-penicilamin,alfa merkaptopropiyonilglisin

18 Yapısına göre Taşlar Organik Taşlar Ürik Asit,Sistin,Ksantin İnorganik Taşlar Ca-okzalat,Mg Amonyum fosfat,miks,sülfonamid,fenazopiridin

19 Taş Tiplerinin Sıklığı Ca okzalat, fosfat veya her ikisi %70-80 Strüvit (Enfeksiyon) %10-15 Ürik Asit %5-10 Sistin %1 Diğer (Ksantin, Silikat, İndinavir, Tiramteren) %1

20 TANI Öykü Aile Anamnezi Rekürren Enfeksiyonlar İmmobilizasyon Öncesinde taş atakları olması Gut Kalıtsal Hastalıklar Endokrin Patolojiler İlaçlar: Asetozolamid,Antiasitler,Hidroklorotiazid,Allopürinol, AIDS ilacı İnflamatuar Barsak Hastalıkları

21 Semptomlar Küçük taşlar asemptomatiktir Hematüri Obstrüksiyon olursa Flankta ağrı Enfeksiyon Bulguları Bulantı Kusma Persistan hematüri Sık idrara çıkma,sürekli idrar hissi,kesik kesik idrar yapma

22 Proksimal Üreter Taşları Üreteral kolik Hematüri Enfeksiyon olursa enfeksiyon bulguları Bulantı,Kusma Testise vuran ağrı

23 Distal Üreter Taşları Üreteral kolik Vezikal irritasyon bulguları Kadında Labia Erkekte skrotuma vuran ağrı

24 Fizik İnceleme KVAH Glob Vezikal Enfeksiyon Bulguları

25 Laboratuar İdrar tetkiki Hematüri Bakteriüri ph Piüri Kristalüri Azotemi

26 Radyoloji DÜS %90 opak:ca-fosfat,ca-oxalat,mgamonyum-fosfat,sistin(semiopak) %10 Non-Opak:Ürik Asit,Matrix taşları

27 Radyoloji Abd USG İVP BT Renal Sintigrafi DMSA:Anatomi DTPA-MAG3:Fonksiyon

28 ÜRİNER SİSTEM TAŞLARININ YOL AÇTIĞI KOMPLİKASYONLAR Hidronefroz İnfeksiyon Parankim Hasarı Hipertansiyon Ksantogranülomatöz Piyelonefrit Skuamöz Hücreli Karsinom

29 TEDAVİ MEDİKAL TEDAVİ Medikal Tedavi İlkeleri: Taş hastalığnın medikal tedavisinde 2 amaç vardır; 1- Akut epizodu tedavi etmek, 2- Taş rekkürrensini veya yeni taş oluşumunu engellemek.

30 TEDAVİ MEDİKAL TEDAVİ Önleyici İlaç Tedavisinde Sorunlar Hiçbiri nükse karşı yeterince etkili değil Çalışmalar prospektif ve randomize değil İlaç dozu ve süresi kesin değil Maliyet? Uzun süreli ilaç alımında hasta uyumunun zor oluşu.

31 TEDAVİ MEDİKAL TEDAVİ METABOLİK İNCELEME : İlk kez taşı olan hastalarda rutin olarak yapılmaz. idrar; idrar analizi, idrar kültürü Kan;, ürik asit, kalsiyum, elektrolitler ve kreatinin Taş analizi Taş hastalığı bir yıl içinde tekrarlar ise Yukarıda sayılan rutin tetkiklerin yanı sıra 24 saatlik idrarda; volüm,na,ca,kr,ürik asit,sitrat,okzalat,mg

32 TEDAVİ MEDİKAL TEDAVİ Taş oluşumunu Engellemenin Genel Kriterleri; Hidrasyon: Alınan sıvı ile doğru orantılı olarak taş oluşumu azalır. Mineral içeriği Suyun sertlik derecesi İdrar çıkımı 3000 mlnin üzerine çıkarılmalı

33 TEDAVİ MEDİKAL TEDAVİ Taş oluşumunu Engellemenin Genel Kriterleri; Diyet : Abartılmamalıdır. Diyetteki; Protein, Kalsiyum, Sodyum, Okzalat, Fosfat, Lif oranına rekkürren taş hastaları dikkat etmelidir.

34 TEDAVİ MEDİKAL TEDAVİ Taş oluşumunu Engellemenin Genel Kriterleri; Hidrasyon Diyet ve abartılmamalıdır İdrar miktarı günlük 3 litrenin üzerinde tutulmalıdır. Et tüketimi günlük 225 gramı geçmemelidir. Beyaz ekmek yerine buğday ekmeği ve doğal lifli tahıl ürünleri kullanılmalıdır Okzalattan zengin yiecekler (yağlı tohumlar, çikolata, çay, kahve, kakao, yeşil yapraklı sebzeler, domates, patates, bamya, incir, kırmızı erik, çilek, böğürtlen, mısır, kuş üzümü) ve tuz kısıtlanmalıdır. Günde 3 bardaktan fazla süt tüketilmemelidir. Bu önerilerin kardiyovasküler kökenli hastalıkları önlemede ve genel vücut sağlığını iyileştirmede de yardımcı olduğu anlatılmalıdır.

35 TEDAVİ CERRAHİ TEDAVİ Cerrahi veya manüplatif tedavi endikasyonları; Tedaviye Dirençli Enfeksiyon İlerleyici renal hasara yol açan obstrüksiyon Şiddetli bulantı-kusma Şiddetli ağrı Yineleyen Gros Hematüri Sosyal Nedenler

36 TEDAVİ CERRAHİ TEDAVİ Cerrahi ve ya Manuplatif tedavi seçenekleri; Açık cerrahi seçenekleri Vücut dışı şok dalgaları ile taş kırma (ESWL-SWL) Endoskopik taş ameliyatlar Laparoskopik taş ameliyatları

37 TEDAVİ CERRAHİ TEDAVİ Tarihsel Gelişim; MÖ dahi uygulanan taş operasyonları Açık cerrahi Fiberoptik, görüntüleme, endoüroloji, taş kırma teknolojisindeki gelişmeler ESWL PNL nin yaygınlaşması Laparoskopi RIRS

38 TEDAVİ CERRAHİ TEDAVİ Temel Prensip: Taşın yeri, Taş boyutuna ve yüküne, Hastanın genel durumuna (fiziksel yapı, yaş, komorbidite, semptomlar), Taşın yapısına ve radyoopak oluşuna, Üriner sistemin durumuna, Eldeki teknolojik imkanlara ve Cerrahın becerisine bakılarak en uygun cerrahi endikasyona karar verilir.

39 TEDAVİ CERRAHİ TEDAVİ Böbrek Taşları Spontan düşüş; 0.5 cm den küçükler ESWL: %80 nine uygulanabilir. <2cm taşlar için uygundur RIRS: Küçük kaliks taşları için uygundur PNL: Taş temizleme başarısı %90 ın üzerindedir. Büyük taşlarda ve alt pol taşlarında da başarıyla uygulanabilir. Mikst Tedavi; ESWL-PNL-ESWL Açık Cerrahi: Günümüzde çok az uygulanır. Yapılan işleme göre adlandırılır; Piyelolitotomi, Nefrolitotomi, Piyelonefrolitotomi, Anatrofik Nefrolitotomi, Nefrektomi, Parsiyel Nefrektomi gibi.

40

41

42 TEDAVİ CERRAHİ TEDAVİ Üreter Taşları Sponton düşme oranları : boyutuna göre; <4mm%90, 4-6mm%50, >6mm%20 Üst ve orta üreter taşları için; 1 cm den küçük taşlar için ESWL ilk seçenek olmalıdır. Daha büyüklerde ise diğer faktörlerde düşünülerek ESWL, PNL, URS veya Laparoskopik taş çıkarılması yapılabilir. Distal üreter taşları için; ESWL? URS Laparoskopik Cerrahi Açık cerrahi: üreterolitotomi olarak adlandırılır..

43

44 TEDAVİ CERRAHİ TEDAVİ Mesane Taşları Erkeklerde fazla Risk faktörleri: mesane çıkım obst nörojen mesane kronik bakteriüri yabancı cisimler mesane divertikülü nadiren üst üriner sistem taşı ESWL? Endoskopik Sistolitotirpsi Perkütan Sistolitotomi Açık Sistolitotomi (Açık prostatla birlikte)

45 TEDAVİ CERRAHİ TEDAVİ Üretra Taşları Mesaneye itilerek müdahale edilir Aksi halde endoskopik ve açık cerrahi seçenekler ile taş çıkarılır.

46 TEDAVİ CERRAHİ TEDAVİ Cerrahi Tedavide Amaç Tüm taşları almak Anatomik bozuklukları düzeltmek Üriner Enfeksiyonun eradikasyonu Yeniden Taş oluşumunu Engellemek Böbrek Dokusunun Korunması

47 ESWL Kontraendikasyonları Relatif KC fonksiyon bozukluğu Hipertansiyon Antiagregat ilaç kullanımı Mutlak Gebelik Kanama Diatezi

48 Gebelik ve Taş Hastalığı Gebelikte semptomlarla ortaya çıkan üriner sistem taşlarının %50 den fazlası spontan düşer İzlem Double J stent Perkutan Nefrostomi URS Spinal anestezi ile üreterolitotomi

49 DÜSG: Sağ Böbrek lojuna uyan opasite Sağ Böbrek pelvis taşına ait IVP

50 Böbrek taşına ait USG Üreter alt uç taşına ait USG

51 Böbrek taşı BT

52 Dev Mesane Taşları (Mesane lojuna uyan opasite)

53 ESWL sonu taş yolu

54

55 Sağ böbrek taşları Düsg ve IVP görüntüsü

56 PCNL uygulaması ve çıkarılan taşlar

57 İki taraflı üreter taşı

58 DÜSG: Sol üreter distaline uyan taş imajı IVP: Sol böbrek ve üreterde grade IV hidroüreteronefroz

59 Mesane taşı USG görüntüsü Üreter alt uç taşı USG görüntüsü