Anestezi uygulamalarında, laringoskopi ve trakeal

Transkript

1 Araflt rmalar/researches A. A. Altunkan, Ü. Çömeleko lu, Z. Ö. Koçak, A. Özge, fi. At c, U. Oral Trakeal Entübasyona Stres Yanıtına Remifentanilin Hemodinamik Etkisi: Kantitatif EEG Analizi ile Korelasyonu* Dr. Ali Aydın Altunkan 1, Dr. Ülkü Çömelekoğlu 2, Dr. Zeliha Özer Koçak 1, Dr. Aynur Özge 3, Dr. Şebnem Atıcı 1, Dr. Uğur Oral 1 ÖZET: TRAKEAL ENTÜBASYONA STRES YANITINA REM FENTAN - L N HEMOD NAM K ETK S : KANT TAT F EEG ANAL Z LE KORELASYONU Amaç: Bu çal flmam zda trakeal entübasyona stres yan t n de erlendirilmesinde remifentanilin hemodinamik de iflikler üzerine etkisi ve bu verilerin EEG analizi ile korelasyonunun incelenmesi amaçlanm flt r. Yöntem: Çal flmaya ortalama yafllar 20 ± 7 y l olan 10 hasta kat ld. Preoperatif sistolik kan bas nc (SKB), diyastolik kan bas nc (DKB), kalp at m h z (KAH) ölçüldü ve EEG kay tlar al nd. Anestezi indüksiyonunda propofol 2mg/kg, remifentanil 0.25 µgr/kg, cis-atrakuryum 0.15 mg/kg uyguland. SKB-DKB ve KAH de erleri indüksiyon dönemi sonras, laringoskopi ve trakeal entübasyon sonras ve entübasyondan 5 dakika sonra olmak üzere kaydedildi. EEG traseleri görsel ve kantitatif olarak de erlendirildi. Bulgular: Hastalar n SKB-DKB de erleri indüksiyon öncesi döneme göre istatistiksel olarak anlaml düflme gösterirken (p<0.01), KAH de erlerinde bir de ifliklik saptanmad. Trakeal entübasyon sonras hemodinamik veriler ile indüksiyon sonras de erler aras nda istatistiksel olarak anlaml bir fark saptand (p<0.05). EEG analizinde, indüksiyon dönemi sonras her iki hemisfer arka bölgelerinden al nan kay tlarda daha belirgin olmak üzere delta yo unlu unda belirgin bir art fl gözlenirken (p=0.000); alfa ve beta yo unlu unda azalma gözlendi (alfa için p<0.05, beta için p=0.001). Entübasyon sonras delta yo unlu unda anlaml bir a- zalma gözlendi (p=0.001). Bu de iflikli e alfa ve beta yo unlu- unda anlaml art fl efllik etti (p=0.001). Entübasyondan 5 dakika sonra ise delta yo unlu unda k smi azalma devam etti (p<0.05). EEG deki bu kay tlar, hemodinamik veriler ile uyumlu olarak yorumland. Sonuç: Trakeal entübasyona stres yan t n de erlendirilmesinde hemodinamik veriler ve EEG analizinin korelasyon gösterdi ini ve belirtilen dozlarda remifentanil kullan m n n trakeal entübasyona stres yan t azaltt düflünülmektedir. Anahtar sözcükler: remifentanil, trakeal entübasyon, hemodinamik de ifliklikler, EEG Klinik Psikofarmokoloji Bülteni 2001;11: ABSTRACT: THE HEMODYNAMIC EFFECT OF REMIFENTANIL ON STRESS RESPONSE TO TRACHEAL INTUBATION: CORRELATIONS WITH QUANTITATIVE EEG ANALYSIS Objective: In the present study we aimed to investigate the effect of remifentanil on hemodynamic responses occurring at intubation and correlation of these data with EEG analysis. Method: After approval of the Hospital s Ethics Committee, ten patients (aged 20±7) were included in the study. Before the operation, noninvasive blood pressure, heart rate and EEG measures of patients were all recorded. Anesthesia was induced with 2 mg/kg of propofol, 0.25 µgr/kg of remifentanil, and 0.15mg/kg of cis-atracurium. Heart rates, systolic-diastolic blood pressures and EEG waves were recorded after induction and tracheal intubations and 5 minutes after intubations. EEG waves were evaluated as qualitatively and by direct visual inspection of the raw data. Results: Systolic-diastolic blood pressures decreased after induction of anesthesia (p<0.01) but no alterations were determined in heart rates. A statistically significantly differences were found between the hemodynamic measures recorded after tracheal intubation and after anesthesia induction (p<0.05). Anesthesia induction was associated with an increase in delta activity (p=0.00) and a decrease in alpha (p<0.05) and beta (p=0.00) activities that were more prominent in the records obtained from posterior region of both hemispheres Tracheal intubations was associated with a significant decrease in delta activity (p=0.00) and an increase in an alpha and beta activites (p=0.01).the decrease in delta activities continued for 5 minutes after intubations (p<0.05). These EEG records were found concordant with the hemodynamic measures. Conclusion: In conclusion, we thought that EEG analysis and hemodynamic responses correlated well with each other on evaluation of the stress response during tracheal intubations and remifentanil use a decrease in this response. Key words: remifentanil, tracheal intubation, hemodynamic alterations, EEG Bull Clin Psychopharmacol 2001;11: GİRİŞ Anestezi uygulamalarında, laringoskopi ve trakeal entübasyona stres yanıtı olarak taşikardi ve hipertansiyon ortaya çıkmakta ve bu esnada katekolaminlerin plazma düzeyleri artış göstermektedir. Hemodinamik yanıt çeşitli ajanlarla (İV opioidler, vazodilatatörler, beta blokerler) önlenebilmektedir (1). * XXXIV. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresinde sözel bildiri olarak sunulmufltur. 1 Mersin Üniv.T p Fak. Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, 2 Mersin Üniv. T p Fak. Biofizik AD, 3 Mersin Üniv. T p Fak. Nöroloji AD Yaz flma Adresi / Address reprint requests to: Yrd.Doç. Dr. Ali Ayd n Altunkan, Mersin Üniv. T p Fak. Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Mersin Tel: Fax: aaltunkan@mersin.edu.tr Kabul tarihi:

2 Trakeal Entübasyona Stres Yan t na Remifentanilin Hemodinamik Etkisi: Remifentanil hidroklorid (GI87084B) mü opioid a- gonist etkilere sahip bir fenilpiperidin derivesi opioid ajandır (2). Remifentanil alfentanil den daha yüksek etkinliğe sahip selektif bir ajandır.diğer opioidlerden farklı olarak nonspesifik plazma ve doku esterazları tarafından hızla hidrolize edilir. Bu farklılık hızlı etki ve hızlı eliminasyonu beraberinde getirmektedir (3). Elektroensefalografi (EEG) piramidal hücrelerin yüzeyel kortikal tabakalarındaki spontan elektriksel aktivitenin bir göstergesidir. Uyanık durumdan anestezik duruma geçiş sırasında EEG de bir dizi değişiklik gözlenir (4). Bugün EEG analizinde değişik amaçlarla nonparametrik (interval analizi, power spectra analizi, bispektral indeks gibi), parametrik metotlar, mimetik analiz, eşleştirilmiş filtreler ve topografik analiz gibi metotlar kullanılmaktadır (5). İnterval analizi veya frekans analizi, temel frekansların sıfır karşılaşması esasına göre yapılır. En pratik ve kolay uygulanan metot olup uzun süreli kayıtlarda tercih edilir. Power spectra analizi ise EEG sinyal komponentlerinin interval veya periyod analizine dayanır. Bugün en yaygın kullanılan metot Fast Fourier Transform (FFT) dur (5). Çalışmamızda remifentanilin trakeal entübasyona stres yanıtı önlemesinde hemodinamik veriler ile EEG dalgaları arasındaki korelasyonun incelenmesi amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışma kapsamına fakülte etik kurul onayı alınan, ortalama yaşları 20±7 yıl olan 10 hasta dahil e- dildi.bilinen nörolojik bir hastalığı, antikonvülzan veya diğer psikoaktif ilaç kullanımı, alkol kullanımı, klinik olarak tedavi gördüğü herhangi bir hastalığı mevcut olanlar çalışma kapsamına alınmadı. Hastaların tümüne EKG, pulseoksimetre, noninvaziv kan basıncı monitörizasyonu ve EEG monitörizasyonu rutin olarak uygulandı. Anestezi indüksiyonu öncesi hastaların sistolik kan basınçları (SKB), diastolik kan basınçları (DKB) ve kalp atım hızları (KAH) kaydedilirken, eş zamanlı EEG kayıtları alındı. Anestezi indüksiyonunda propofol 2mg/Kg, remifentanil 0.25 mg/kg, cis-atrakuryum 0.15 mg/kg uygulandı. SKB-DKB ve KAH değerleri indüksiyon dönemi sonrası, laringoskopi ve trakeal entübasyon sonrası ve entübasyondan 5 dakika sonra olmak üzere kaydedildi. EEG çekimleri 032W001A seri numaralı Medelec Profile (Oxford-İngiltere) 40 kanallı digital EEG cihazı i- le gerçekleştirildi. Skalpte Uluslarası nomenklatürüne göre yerleştirilmiş 19 noktadan, oda ısısında kollodion ile teması sağlanmış Ag-AgCl kaplı disk elektrotları aracılığıyla elde edilen 12 kanallı kompütürize EEG kayıtları değerlendirildi. Referans elektrodu orta hatta (Cz) yerleştirildi. Bütün elektrod impedansları otomatik olarak kontrol edilerek 5 kw un altında olmasına özen gösterildi. Kayıtlarda aletin filtre aralığı Hz, hızı 15mm/sn ve amplitüdü 100 mv olacak şekilde ayarlandı. Elde edilen traseler görsel (uyku iğcikleri, K kompleksleri, göz hareketleri için) ve kantitatif olarak (frekans analizi ve spektral analiz için) değerlendirildi. Kantitatif analizde transkortikal montajda (Tablo 2) zemin aktivitesi (preoperatif dönem- I. aşama), indüksiyon dönemi sonrası (II. aşama), entübasyon sonrası (III. aşama) ve entübasyondan 5 dakika sonra (IV. aşama) oluşan cevaplar ikişer dakika süreyle kaydedildi. Kayıtlar 5 saniyelik kesitlere ayrıldı. Göz kırpma, hareket ve teknik artefaktlar (50mV dan yüksek defleksiyonlar olan kesitler) ekarte edildi. Frekans temelinde temel EEG dalga formlarından delta (0.5-3 Hz), teta (3.5-8 Hz), alfa ( Hz) ve beta ( Hz) ya ait dağılımlar ve Fast Freuer Transform (FFT) (4s, 256/s, Hz) kullanılarak güç yoğunlukları (temel frekans) kaydedildi. Montaj dağılımı dikkate alınmaksızın dalga formlarının trasedeki genel dağılım özellikleri ve montaj bağımlı hemisfer asimetrisi araştırıldı. Elde edilen bilgiler 4 aşama için karşılaştırıldı. EEG verilerinin istatistiksel analizinde; SPSS 9.05 paket programında tekrarlanan ölçümlerde hemodinamik verilerin dört farklı aşamadaki karşılaştırmaları için Kruskal-Wallis varyans analizi kullanıldı. BULGULAR: Anestezi indüksiyonunu takiben, SKB-DKB değerleri indüksiyon öncesi döneme göre düşme gösterdi ve bu değişiklik istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.01). Ancak kalp atım hızında (KAH) bir değişiklik saptanmadı. Trakeal entübasyon sonrası hemodinamik veriler ile indüksiyon sonrası değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tesbit edildi (p<0.05). Trakeal entübasyondan 5 dakika sonra kaydedilen SKB-DKB ve KAH değerlerinde ise istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik saptanmadı. Remifentanil in trakeal entübasyona stres yanıta 236

3 A. A. Altunkan, Ü. Çömeleko lu, Z. Ö. Koçak, A. Özge, fi. At c, U. Oral Tablo 1. Transkortikal montajda kullan lan kanallar n yerleflimi M1: O1- P3 M7: FZ- F4 M2: P3- T5 M8: F4- F8 M3: T5-T3 M9: F8- T4 M4: T3- F7 M10: T4-T6 M5: F7- F3 M11: T6- P4 M6: F3- FZ M12: P4- O2 kayıtlarda daha belirgin olmak üzere delta yoğunluğunda belirgin bir artış gözlenirken (p<0.001); alfa ve beta yoğunluğunda azalma gözlendi (alfa için p<0.05, beta için p<0.001). III. aşamada (entübasyon sonrası) delta yoğunluğunda anlamlı bir azalma gözlendi (% ± 7.07 den % ± e düştü, (p<0.001)). Bu değişikliğe alfa ve beta yoğunluğundaki anlamlı artış eşlik etti (alfa % 14.3 ± 2.68 den % ± 4.43 e yükseldi, (p<0.01) ve beta % ± 2.05 den % ± 4.17 ye yükseldi, (p<0.001)). Tablo 2. Montajdan ba ms z temel EEG dalgalar nda uygulamaya ba l olarak ortaya ç kan de ifliklikler Temel EEG I.aflama (%) II.aflama (%) III.aflama (%) IV.aflama (%) dalgalar (%95 GA) (%95 GA) (%95 GA) (%95 GA) Delta (0.5-3 Hz) ± ± 7.07 * ± * ± (30.5 ; 39.6) (58.1 ; 67.1) (45.5 ; 59.2) (39.6; 55.2) Teta (3.5-8 Hz) ± ± ± ± 6.38 (9.9 ; 13.8) (8.3 ; 15.0) (9.1 ; 16.6) (9.9 ; 18.0) Alfa ( Hz) ± ± ± 4.43 * 16.8 ± 3.27 * (15.3 ; 21.1) (12.6 ; 16.0) (16.4 ; 22.0) (14.7 ; 18.9) Beta ( Hz) ± ± 2.05 * ± 4.17 * ± 4.42 * (14.7 ; 18.9) (30.9 ; 38.21) (13.3 ; 18.6) (18.9 ; 24.5) De erler yüzde olarak ve ortalama ± standart sapma cinsinden verilmifl olup (*) iflareti uygulamalar aras nda p<0.05 olan anlaml de ifliklikleri ifade etmektedir. GA: Güven aral Tablo 3. Temel frekans parametrelerinde uygulamaya ba l olarak ortaya ç kan de ifliklikler Uygulama Ortalama ± SS (Hz) SH % 95 GA p I.aflama 7.02 ± ; 7.8 II.aflama 2.65 ± ; * III.aflama 3.71 ± ; * IV.aflama 5.53 ± ; * SS: Standart sapma, SH: Standart hata, GA: Güven aral, (*) p<0.01 etkisinin araştırıldığı, hemodinamik veriler ile kantitatif EEG analizinin korelasyonunun incelendiği çalışmamızda 12 kanallı EEG monitörizasyonu kullanılarak değerlendirme yapıldı. Montaj bağımsız olarak dalga formlarının genel dağılım özellikleri incelendiğinde I. aşamada her dört dalga sırasıyla şu yoğunluklarda gözlendi (alfa % 18.24, beta % 34.75, teta % 11.84, delta % ) (Tablo 1). Bu değerler çalışmamız için esas kabul e- dilerek uygulamaya bağlı değişiklikler değerlendirildi. EEG analizinde, II. aşamada (indüksiyon dönemi sonrası) her iki hemisfer arka bölgelerinden alınan IV. aşamada (entübasyondan 5 dakika sonra) delta yoğunluğunda kısmi azalma devam etti (p<0.05). Alfa yoğunluğunda ise anlamlı azalma gözlendi. Alfa aktivitesi % ± 4.43 den % 16.8 ± 3.27 ye düştü (p<0.01). Beta aktivitesi ise % ± 4.17 den % ± 4.42 ye yükseldi (p<0.001) (Tablo 2). Her bir dalga için uygulamaya bağlı değişiklikler Grafik 1,2,3 ve 4 te gösterilmiştir. FFT ile elde edilen temel frekans I. aşamada 7.02 ± 0.56 Hz olup indüksiyonu takiben 2.65 ± 0.93 Hz e düşmüştür (p<0.001). Trakeal entübasyondan sonra 3.71 ± 0.45 Hz e yükselmiş (p<0.01)ve stres ya- 237

4 Trakeal Entübasyona Stres Yan t na Remifentanilin Hemodinamik Etkisi: Grafik 1. Uygulamaya ba l olarak delta dalgalar nda ortaya ç kan de ifliklikler Grafik 3. Uygulamaya ba l olarak alfa dalgalar nda ortaya ç kan de ifliklikler Grafik 2. Uygulamaya ba l olarak teta dalgalar nda ortaya ç kan de ifliklikler Grafik 4. Uygulamaya ba l olarak beta dalgalar nda ortaya ç kan de ifliklikler nıtını desteklemiştir. Dördüncü aşamada ise temel frekans 5.53 ± 1.51 Hz e çıkmıştır (p<0.001). Temel frekansta uygulamaya bağlı değişiklikler Tablo 3 ve Grafik 5 te gösterilmiştir. 12 montajlı modelde her bir montaj için hemisfer asimetrisi trakeal entübasyonu takiben alınan kayıtlarda (III.aşama) değerlendirildi. Yapılan istatistiksel değerlendirmede frontal alfa ve delta yoğunluğunda (sırasıyla, Korelasyon Katsayısı (KK):0.722, p<0.05 ve KK:0.794, p<0.01) ve temporal beta yoğunluğunda (KK:0.860 p<0.01) sağ hemisfer lehine (non-dominant hemisfer) anlamlı asimetri saptandı Grafik 5: Temel frekansta uygulamaya ba l de ifliklikler 238

5 A. A. Altunkan, Ü. Çömeleko lu, Z. Ö. Koçak, A. Özge, fi. At c, U. Oral TARTIŞMA: Remifentanil laringoskopi, trakeal entübasyon ve diğer kısa süreli ağrılı uyaranlara bağlı akut hiperdinamik cevapların önlenmesinde rahatlıkla kullanılabilen bir opioid ajandır (6,7). Houge ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada a- nestezi indüksiyonunda 1 mg/kg remifentanil kullanmışlar ve infüzyonu takiben %10 hastada hipotansiyon rapor etmişlerdir (2). Grant ve arkadaşları indüksiyonda kullandıkları 0.5, 1.0, 2 mg/kg remifentanil ile hastalarda (her 3 grupta da) indüksiyon ve entübasyon sonrasında arteryel kan basıncında azalma tesbit etmişler ve bu a- zalma base-line değere göre istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (8). Thompson ve arkadaşları trakeal entübasyona hemodinamik cevapta remifentanilin etkisini değerlendirdikleri çalışmalarında, indüksiyonda 1 mg/kg remifentanil ile ilişki olarak bradikardi rapor etmişler ve sonuç olarak trakeal entübasyon ve laringoskopiye hemodinamik cevabın baskılanmasında remifentanilin önerilebileceği sonucuna varmışlardır (1). Genel anestezi uygulaması sırasında anestezi derinliğinin değerlendirilmesi süregelen bir problemdir ve oldukça kompleks bir konudur (9,10). Son yıllarda EEG nin bu amaçla kullanımına olan ilgi artmıştır (11) de Berger in insan EEG sini tanımlamasını takiben başlattığı Dalga Frekanslarının Sayısal Analizi ne ilgi zamanla artmıştır de Dietsch EEG nin kısa bölümlerinin Fourier analizini rapor etmiş ve bilgisayar teknolojisinde ilerlemeler ile paralel olarak bu yöntem çeşitli hastalıklara ışık tutmaya başlamıştır. Fourier analizi ile EEG dalgaları sinüzoidal komponentlere dönüştürülmekte, böylece zamana bağlı değişkenleri değerlendirme imkanı sağlamaktadır (12,13). EEG, anestezi derinliğini saptamada değerli bir metot olarak pek çok çalışmada önerilmiştir (4,14). Bu çalışmalarda anestezi dozu ile çeşitli EEG parametreleri arasında (EEG power spektrum, bispektral indeks gibi) korelasyon olduğu bildirilmiştir. Bispektral indeks (BIS) ampirik ve istatistiksel olarak elde edilmiş bir parametre olup anestezi derinliğini saptamadaki değeri pek çok çalışmada desteklenmiştir (4, 14-18). Çalışmamızda Nöroloji Anabilim Dalı EEG laboratuvarında rutin çekimler için kullanılan düzeneğin bazı filtre ve kayıt ayarlarında değişiklikler yaparak EEG monitörizasyonu uygulandı. Elde ettiğimiz kayıtların frekans analizi ve FFT ile güç spektrumlarını belirleyerek, SPSS programına aktardığımız analiz sonuçlarının istatistiksel değerlendirmesi yapılarak sonuçlar bu çerçevede yorumlandı. Diğer çalışmalardan farklı olarak 12 kanallı kayıt düzeneğinde frekans temelinde kantitatif EEG analizi ve güç yoğunluğu (power spectra) analizleri ile a- nestezi derinliği ve trakeal entübasyona stres yanıt ü- zerine remifentanil in etkisini değerlendirdiğimiz çalışmamızda, trakeal entübasyona yanıt olarak hemodinamik ve EEG verilerinde anlamlı değişiklikler saptadık. Trakeal entübasyon veya ağrılı stimulusa stres yanıtı ve anestezi derinliğinin yeterli olup olmadığını değerlendirmede hemodinamik değişiklikler, otonomik ve somatik cevapların yanısıra BIS gibi EEG parametreleri kullanılmaktadır (19,20). Artmış delta aktivitesi anestezi derinliğinin bir bulgusu olarak kabul edilir. Trakeal entübasyon veya cerrahi insizyon sırasında ortaya çıkan arousal yanıtı sırasında delta frekans bantlarının yoğunluğu azalır ve total EEG power (temel frekans) artar (21). Freye ve arkadaşları (22) trakeal entübasyona yanıt olarak EEG de spektral analiz ile delta ve teta gibi yavaş dalga yoğunluklarında azalma gözlendiğini ve bu yöntemin hemodinamik değişikliklerden daha duyarlı gözlendiğini bildirmişlerdir. Çalışmamızda trakeal entübasyona hemodinamik cevabın değerlendirilmesinde remifentanil ile yapılan indüksiyondan sonra anlamlı şekilde artan delta frekansında yavaş dalga yoğunluğu, alfa ve beta yoğunluğunda artış ile desteklenmiştir. Bu aşamada görsel olarak alfa dalgalarında amplitüd kaybı dikkati çekmiştir. Entübasyonu takibeden aşamada, hemodinamik parametreler ortaya çıkan stres yanıtı destekleyecek şekilde istatistiksel olarak değişiklik göstermiştir. Bu aşamada temel frekans 2.65 ± 0.93 Hz den 3.71 ± 0.45 Hz e çıkmıştır (p<0.01). Ancak bu artış uyanıklık durumundaki 7.02 ± 0.56 Hz olan temel frekansa ulaşamamıştır. Bu bulguları, anestezi indüksiyonu ve entübasyona stres yanıtı azaltmak üzere kullandığımız remifentanil dozunun yeterli olduğu şeklinde yorumluyoruz. Sleigh ve arkadaşları (18) uyku derinliğini saptamada BIS in duyarlılığını belirlemek üzere 5 sağlıklı kişide EEG monitörizasyonu ile BIS ve spektral analiz kullandıkları çalışmalarında, yalnızca frontal kayıt alarak hastaları izlemişler. Bu araştırmacılar uyku derinliğini değerlendirmede bu yöntemlerin duyarlı olduğunu, ancak 12 kanallı kayıt ile sonucun daha iyi 239

6 Trakeal Entübasyona Stres Yan t na Remifentanilin Hemodinamik Etkisi: olabileceğini ifade etmişlerdir. Çalışmamızda 12 kanallı kayıt sistemi ile serebral korteksin aktivitesi daha geniş bir şekilde temsil edilmiştir. Bischoff ve arkadaşları (23) cerrahi stimülasyona e- lektrofizyolojik arousal yanıtını değerlendirmek üzere yaptıkları çalışmada 16 kanallı kayıt sistemi ve artefakt kontrolü amacıyla eşlik eden elektrokardiografi (EKG) ve elektrookülografi (EOG) monitörizasyonlarını kullanmışlardır. Çalışmamızda 12 kanallı kayıt sistemi ve geniş bir kortikal alanı temsil etmesi açısından transkortikal montaj tercih edilmiştir. Artefakt kontrolü filtre aralığının artırılması, eşlik eden EKG monitörizasyonu ve EEG kayıtlarının 5 saniyelik kesitlere ayrılarak her aşama için en az 30 kesitin ortalamasının değerlendirmeye alınması ile sağlanmaya çalışılmıştır. Göz hareketleri teknik olarak EOG imkanımız olmadığı için görsel olarak değerlendirilmiştir. Bu araştırmacılar entübasyon ve cerrahi ensizyona yanıt olarak delta yoğunluğunda azalma ve santral bölgelerde alfa hakimiyeti bildirmiştir. Çalışmamızda trakeal entübasyona yanıt olarak delta yoğunluğunda anlamlı bir azalma gözlendi (p<0.001). Bu değişikliğe alfa ve beta yoğunluğunda anlamlı artış eşlik etti (alfa için-p<0.01 ve beta için- p<0.001). Bulgularımız Bischoff ve arkadaşlarının (23) sonuçları ile uyumludur. Ayrıca çalışmamızda 12 kanallı kayıt sistemi ile hemisfer asimetrisi ve bölgesel farklılıklar gibi daha önceki çalışmalarda geniş yer bulmayan parametreler de değerlendirilebilmiştir. Trakeal entübasyona yanıt olarak frontal alfa ve delta yoğunluğunda (sırasıyla p<0.05, ve p<0.05) ve temporal beta yoğunluğunda (p<0.01) sağ hemisfer lehine (non-dominant hemisfer) anlamlı asimetri saptanmıştır. Sonuç olarak çalışmamızda hemodinamik veriler ve EEG analizinin karşılaştırılmasında aralarında korelasyon bulunduğunu ve indüksiyonda kullandığımız remifentanil dozunun trakeal entübasyona stres yanıtı azalttığını, bu değerlendirmede EEG monitörizasyonunun yararlı bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz. Kaynaklar: 1. Thompson JP, Hall AP, Russel J, Cagney B, Rowbotham DJ Effect of remifentanil on the hemodynamic response to tracheal intubation. Br J Anaesth 1998; 80: Houge CH, Bowdle AT, O Leary C. et al. A multicenter evaluation of total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol for elective inpatient surgery. Anesth Analg 1996; 83: Patel SS, Spencer CM. Remifentanil. Drugs 1996; 52: Kochs E, Kalkman CJ, Thornton C, et al. Middle latency auditory evoked responses and electroencephalographic derived variables do not predict movement to noxious stimulation during 1 minimum alveolar anesthetic concentration Isoflurane/Nitrous oxide anesthesia. Anesth Analg 1999; 88: Lopes De Silva, EEG analysis:theory and Practice. In: Electroencephalography Basic Principles, Clinical Applications, and Related Fields. Niedermayer E, De Silva L. (eds) Fourth edition, Lippincott Williams & Wilkins, USA, 1999, pp: Schuttler J, Albert S, Breivik H, et.al. A comparison of remifentanil and alfentanil in patients undergoing major abdominal surgery. Anaesthesia 1997; 52: Guy J, Hindman BJ, Baker KZ, et.al. Comparision of remifentanil and fentanyl in patients undergoing craniotomy for supratentorial space-occupying lesions. Anesthesiology 1997; 86: Grant S, Murdoch J, Parade A, et.al. Assessment of intubating conditions in adults after inductions with propofol and varying doses of remifentanil. Br J Anaesth1998; 81: Kissin I. General anesthetic action: An absolute notion? Anesth Analg 1993; 76: Glass PSA. Anesthetic drug interactions. Anesthesiology. 1998; 88: Sleigh JW, Donovan J. Comparision of bispectral index, 95% spectral edge frequency and approximate entropy of the EEG, with changes in heart rate variability during induction of general anaesthesia.br J Anaesth 1999; 82: Larsen LH, Prinz PN, Moe KE. Quantitative analysis of the EEG during tonic REM sleep-methodology. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1992; 83: Arıkan MK Psikiyatrik Elektrofizyoloji, Lilly İlaç A.Ş. Yayınları, 1998, s

7 A. A. Altunkan, Ü. Çömeleko lu, Z. Ö. Koçak, A. Özge, fi. At c, U. Oral 14. Iselin-Chaves IA, Flaishon R, Sebel PS et al The effect of the interaction of Propofol and Alfentanil on recall, loss of consciousness, and the Bispectral index. Anesth Analg 1998; 87: Glass P, Bool M, Kearse L, et al. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane, and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology 1997; 86: Liu J, Sing H, White P. Electroencephalogram bispectral analysis predicts the depth of midazolam induced sedation. Anesthesiology 1996; 84: Kearse LA, Rosow C, Zaslavsky A, et al. Bispectral analysis of Electroencephalogram predicts conscious processing of information during propofol sedation and hypnosis. Anesthesiology 1998; 88: Sleigh JW, Andrzejowski J, Steyn-Ross A, et al. The bispectral index: A measure of depth of sleep? Anesth Analg 1999; 88: Singh H. Bispectral index (BIS) monitoring during propofol induced sedation and anesthesia. Eur J Anesthesiol 1999; 16: Guignard B, Menigaux C, Dupont X, et al. The effect of remifentanil on the bispectral index change and hemodynamic responses after tracheal entubation. Anesth Analg 2000; 90: Litscher G, Schwarz G. Is there paradoxical arousal reaction in the EEG subdelta range in patients during anesthesia? J Neurosurg Anesthesiol 1999; 11: Freye E, Dehnen-Seipel H, Latasch L, et al. Slow EEGpower spectra correlate with hemodynamic changes during laryngoscopy and intubation following induction with fentanyl or surfentanil. Acta Anaesthesiol Belg 1999; 50: Bischoff P, Drogemeier K, Scholz J, et al. Electrophysiologic arousal reaction during sufentanil- /isoflurane anesthesia. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1998; 33: