Rijid Bronkoskopide Kullanılan Remifentanil-Propofol ile Alfentanil- Propofolün Hemodinami ve Derlenme Açısından Karşılaştırılması #

Transkript

1 Rijid Bronkoskopide Kullanılan Remifentanil-Propofol ile Alfentanil- Propofolün Hemodinami ve Derlenme Açısından Karşılaştırılması # Uğur GÖKTAŞ, Eser ŞAVKILIOĞLU, Hilal GÜNAL SAZAK, Fatma ULUS, Mehtap TUNÇ, Ali ALAGÖZ Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ANKARA # Bu çalışma Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği XXXVI. Ulusal ve I. Uluslararası Kongresi nde poster olarak sunulmuştur. ÖZET Amaç: Rijid bronkoskopi sırasında kullanılan remifentanil-propofol ile alfentanil-propofolün; hemodinami ve derlenme açısından karşılaştırılması. Gereç ve Yöntem: Anestezi indüksiyonunda I. grupta (n= 15) remifentanil (1 µg/kg), 2. grupta (n= 15) alfentanil (25 µg/kg); ilaveten iki grupta da propofol (1 mg/kg) ve mivakuryum (0.2 mg/kg) uygulandı. İdamede remifentanil ve alfentanil infüzyonları (0.5 µg/kg/dakika), propofol ve mivakuryum ek dozları kullanıldı. Anestezi öncesinde (t 0 ), indüksiyonun 1. dakika sında (t 1 ), bronkoskobik entübasyonda (t 2 ) ve entübasyondan itibaren işlem sonuna kadar 3 dakika aralıklarla (t 3, t 5, t 6, t 7 ), ekstübasyon anında (t 13 ), ekstübasyon sonrası 1. dakika (t 14 ) ve 5. dakika (t 15 ) da hemodinamik parametreler ve derlenme zamanları kaydedildi. Sonuçlar: Gruplar arasında sistolik ve ortalama kan basınçları açısından anlamlı fark bulunmazken; diyastolik kan basıncı (DKB) değerleri 1. grupta t 2, t 3, t 5, t 6, t 13 de düşük, kalp atım hızı değerleri t 13 ve t 14 te yüksek bulundu (p< 0.05). İkinci grupta DKB de t 2, t 3 te, ortalama kan basıncında t 3 te başlangıç değerine göre yükselme olduğu görüldü (p< 0.05). Derlenme parametreleri ve komplikasyonlar açısından anlamlı fark gözlenmedi. Yorum: Çalışmamız remifentanilin entübasyon sırasında alfentanile göre daha iyi hemodinami sağladığını, derlenme açısından fark olmadığını göstermiştir. Rijid bronkoskopide her iki ajanın da güvenle kullanılabileceği ve erken derlenme sağlayabileceği kanısına varılmıştır. ANAHTAR KELİMELER: Rijid bronkoskopi, alfentanil, remifentanil, hemodinami, derlenme Geliş tarihi: 18 Ağustos 2006 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 18 Aralık 2006 SUMMARY COMPARISON OF THE EFFECTS OF REMIFENTANIL-PROPOFOL AND ALFENTANIL-PROPOFOL ON HEMODYNAMICS AND RECOVERY DURING RIGID BRONCHOSCOPY Aim: To compare the effects of remifentanil-propofol and alfentanil-propofol on hemodynamics and recovery during rigid bronchoscopy. Material and Methods: Induction of anesthesia was accomplished by remifentanil (1 µg/kg) in group 1 (n= 15) and alfentanil (25 µg/kg) in group 2 (n= 15) and in addition propofol (1 mg/kg) and mivacurium (0.2 mg/kg) in both groups. In maintanence remifentanil and alfentanil infusions (0.5 µg/kg/minute), and additional doses of propofol and mivacurium were used. Hemodynamic parameters and times of recovery were recorded at prior to anesthesia (t 0 ), 1. minute of induction (t 1 ), on the time of intubation with bronchoscope (t 2 ) and from the intubation to the end of procedure in 7

2 Göktaş U, Şavkılıoğlu E, Sazak Günal H, Ulus F, Tunç M, Alagöz A. interval of 3 minutes (t 3, t 5, t 6, t 7 ), on the time of extubation (t 13 ), 1. minute (t 14 ), and 5. minute (t 15 ) following extubation. Results: Differences in systolic or mean blood pressures among groups were not significant whereas diastolic blood pressures (DBP) in group 1 on t 2, t 3, t 5, t 6, t 13 minutes were found to be lower, and heart rate on t 13 and t 14 minutes were higher (p< 0.05). In group 2 increase in DBP on t 2, t 3 with and mean blood pressure on t 3 with respect to the initial values were appeared. No significant differences were observed with respect to the recovery parameters and complications. Conclusion: Our study demonstrated that remifentanil provided better hemodynamia than alfentanil during intubation and there wasn t any difference between the times of recovery. We thought that both agents could be used in confidence and could provided rapid recovery during rigid bronchoscopy. KEY WORDS: Rigid bronchoscopy, alfentanil, remifentanil, hemodynamia, recovery Received: August 18, 2006 Accepted after revision: December 18, 2006 GİRİŞ Bronkoskopi; tanısal ve terapötik endikasyonlarla trakeobronşiyal sistemin incelenmesi işlemidir (1). Bu işlem lokal veya genel anestezi altında fleksibl ya da rijid bronkoskopla yapılabilir (2-4). Rijid bronkoskopi tipik olarak ameliyathane şartlarında genel anestezi altında yapılır. Çok iyi koopere olabilen hastalarda topikal anestezi veya bilinçli sedasyon uygulanabilse de öksürük ve hasta huzursuzluğuna bağlı hareketlerin yol açacağı sonuçlar nedeniyle genel anestezi ideal bir yöntemdir (2). Günümüzde çok çeşitli ajanların kullanılabildiği bu işlemde; anestezik ve analjezik etkisi olan, hızlı başlangıç, hızlı yarılanma zamanı ve çabuk derlenme özellikleri taşıdığı bilinen, remifentanil ya da alfentanil propofol ile kombine edilerek kullanılmaktadır. Çalışmamızın amacı; rijid bronkoskopide remifentanil-propofol ve alfentanil-propofol kombinasyonlarını hemodinami ve derlenme açısından karşılaştırmaktır. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışma hastanemiz etik kurul onayı ve olguların izni alınarak, genel anestezi altında rijid bronkoskopi endikasyonu olan American Society of Anesthesiologists I-II (ASA) toplam 30 erişkin olguda yapıldı. Yirmi dört saat önceden sedatif veya opiyoid ilaç alan, narkotik bağımlılığı ve bradikardisi olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Olgular remifentanil ve alfentanil grubu olmak üzere rastgele seçilmiş 15 er kişilik iki gruba ayrıldı. Olgular bronkoskopi odasına alındıktan sonra periferik damar yolu (18 G kanül) açıldı. Kan basıncı, kalp atım hızı (KAH) ve ritmi elektrokardiyografi monitörü ile (Petaş ), periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ) pulsoksimetre cihazı ile (Nellcor ) monitörize edildi. Preoksijenasyon uygulanarak; anestezi indüksiyonu için 1. grupta 1µ/kg remifentanil, 2. grupta 25 µg/kg alfentanil; her iki grupta da 1 mg/kg propofol ve 0.2 µg/kg mivakuryum verildi. Bolus dozlarından 30 saniye sonra anestezi idamesi için remifentanil ve alfentanil infüzyonu (0.5 µg/kg/dakika) başlatıldı. Ayrıca idamede propofol 40 mg ve mivakuryum 0.07 mg/kg ek dozları kullanıldı. Her iki grupta da 1 mg/kg metilprednizolon uygulandı. Anestezi öncesi (t 0 ) değerler alındıktan sonra; indüksiyonun 1. dakika sında (t 1 ), bronkoskobik entübasyon anında (2.5 dakika) (t 2 ) ve entübasyondan itibaren işlem sonuna dek 3 er dakikalık aralıklarla (t 3, t 5, t 6, t 7, t 8, t 9, t 10, t 11, t 12 ), ekstübasyon anında (t 13 ), ekstübasyon sonrası 1. dakika (t 14 ), 5. dakika (t 15 ), 60. dakika (t 16 ) da sistolik kan basıncı (SKB), diyastolik kan basıncı (DKB), ortalama kan basıncı (OKB), KAH ve SpO 2 değerleri kaydedildi. Bronkoskopinin sonlandırılmasından 3 dakika önce remifentanil ve alfentanil infüzyonları kesildi. Derlenmenin değerlendirilmesinde Aldrete skoru nun 9 (Tablo 1) olduğu zaman ve derlenme odasına geçiş zamanları kaydedildi (5). Bu çalışmada, indüksiyon öncesi alınan hemodinamik ölçümler (SKB, DKB, OKB, KAH) başlangıç değeri olarak alındı. Olgular karşılaşılan yan etkiler açısından da takip edildi. SKB de bazal değere göre %20 den fazla düşme hipotansiyon kabul edildi; tedavisinde 5 mg efedrin kullanıldı, yüzeyel anestezi (terleme, gözyaşı gibi) belirtisi yok iken SKB de %20 den fazla artma hipertansiyon kabul edildi; gerektiğinde tekrarlayan dozlarda nitrogliserin (0.1 8

3 Rijid Bronkoskopide Kullanılan Remifentanil-Propofol ile Alfentanil-Propofolün Hemodinami ve Derlenme Açısından Karşılaştırılması Tablo 1. Aldrete skorlaması (5). Aktivite (istemli/emir) Solunum Dolaşım Bilinç SpO 2 Puan 4 ekstremite Derin soluk, SKB ± 20 mmhg Uyanık Oda havasında; 2 rahat öksürük %90 2 ekstremite Dispne, yüzeyel/ SKB ± mmhg Uykuya meyilli %90 üstü için 1 sınırlı solunum O 2 ihtiyacı 0 ekstremite Apne SKB ± 50 mmhg Uyandırılamaz O 2 ye rağmen 0 %90 Sp0 2: Periferik oksijen satürasyonu, SKB: Sistolik kan basıncı. mg) verildi. KAH< 50 atım/dakika olduğunda bradikardi kabul edildi; atropin (0.5 mg) uygulandı, yaygın allerjik vücut döküntüsü olduğunda; antihistaminik, ventriküler prematür sistol gibi ritm bozukluğunda %2 lidokain (1 mg/kg) uygulandı. İstatistiksel değerlendirmede; Friedman, Wilcoxon Signed Ranks, Mann-Whitney U testleri kullanıldı, p< 0.05 anlamlı kabul edildi. SONUÇLAR Olguların demografik özellikleri Tablo 2 de özetlenmiştir. İki grup arasında yaş, kilo açısından fark yoktu (p> 0.05). Cinsiyet açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı (p< 0.05). Gruplar arası karşılaştırmada SKB değerlerinde anlamlı bir fark gözlenmedi (p> 0.05) (Şekil 1). DKB değerlerinin grup 1 de t 2, t 3, t 5, t 6, t 13 zamanlarında grup 2 ye göre düşük olması anlamlı bulundu (p< 0.05) (Şekil 1). Grup 1 ve 2 arasında OKB açısından anlamlı bir fark bulunmadı (p> 0.05) (Şekil 2). KAH değerlerinin grup 1 de t 13 ve t 14 de yüksek olması anlamlı bulundu (p< 0.05) (Şekil 3). Ortalama SpO 2 değerleri (grup 1: %98.3 ± 1.6; grup 2: %98.1 ± 1.1) her iki grupta da benzerdi (p> 0.05). Grupları kendi içinde başlangıç değerine göre karşılaştırdığımızda; indüksiyonla birlikte her iki grupta da SKB, DKB, OKB, KAH değerlerinde t 1 de düşme görüldü (p< 0.05). SKB değerlerinin grup 1 ve 2 de t 3, t 6 zamanlarında yüksek olduğu görüldü (p< 0.05). DKB değerlerinde grup 1 de t 13, t 14, t 16 zamanlarında, grup 2 de t 2, t 3, t 13, t 15 zamanlarında yükselme görüldü (p< 0.05). OKB değerlerinin grup 1 de t 14, t 16 zamanlarında, grup 2 de t 3, t 13 zamanlarında yüksek olduğu görüldü (p< 0.05). KAH değerlerinde grup 1 de t 3, t 5, t 6, t 16 zamanlarında düşme; t 13 zamanlarında yükselme görüldü, grup 2 de t 13 zamanlarında yükselme, t 16 zamanında düşme görüldü (p< 0.05). Grup 1 ve 2 arasında toplam bronkoskopi süresi, ilaç infüzyon süresi, ekstübasyon zamanı ve derlenme zamanı (spontan solunum, göz açma, yeterli solunum, kol hareketleri, Aldrete skoru 9 zamanı, derlenme odasına gidiş) açısından fark bulunmadı (p> 0.05) (Tablo 3). İki grup arasında meydana gelen komplikasyonlar açısından anlamlı bir fark bulunmadı (p> 0.05). Grup 2 de dört olguda aritmi gözlenirken grup 1 de aritmiye rastlanmadı (Tablo 4). Gruplar ara- Tablo 2. Olguların demografik özellikleri. Grup 1 Grup 2 (n= 15) (n= 15) p Yaş (yıl) (ort ± SS) 47.3 ± ± Kilo (kg) (ort ± SS) 73.7 ± ± Cinsiyet E 14 (%93.3)* 8 (%53.3) K 1 (%6.7) 7 (%46.7) * p< 0.05 gruplar arası karşılaştırmada. 9

4 Göktaş U, Şavkılıoğlu E, Sazak Günal H, Ulus F, Tunç M, Alagöz A. Basınç (mmhg) # # # # # #, Grup 1 SKB Grup 2 SKB Grup 1 DKB Grup 2 DKB t 0 t 1 t 2 t 3 t 4 t 5 t 6 t 13 t 14 t 15 t 16 Zaman (dakika) *p< 0.05 grup içi karşılaştırmada, # p< 0.05 gruplar arası karşılaştırmada SKB: Sistolik kan basıncı, DKB: Diyastolik kan basıncı. Şekil 1. Sistolik ve diyastolik kan basıncı değişikleri. Ortalama kan basıncı (mmhg) Grup 1 Grup t 0 t 1 t 2 t 3 t 4 t 5 t 6 t 13 t 14 t 15 t 16 Zaman (dakika) *p< 0.05 grup içi karşılaştırmada. Şekil 2. Ortalama kan basıncı değişiklikleri. sında; yapılan toplam ek doz propofol (grup 1 de 10 olguda 380 mg, grup 2 de 13 olguda 660 mg) açısından anlamlı bir fark bulunmadı (p> 0.05). İndüksiyon, idame ve ekstübasyon aşamalarının hiçbirinde kas rijiditesine rastlanmadı ve bronkoskopi sonrası hiçbir olguda bulantı-kusma, kaşıntı şikayeti görülmedi. Tüm olgulardan; entübasyon anında ek doz propofole ihtiyaç duyulanlar da dahil olmak üzere, işlem anına ait herhangi bir şey hatırlamadıkları saptandı. TARTIŞMA Genel anestezi altında rijid bronkoskopi için ideal anestezik; hızlı başlangıç, hızlı yarılanma zamanı ve çabuk derlenme özelliklerini taşımalıdır. Etkin ve güvenilir anestezi, amnezi ve ağrı kontrolü de sağlanmalıdır (2). 10

5 Rijid Bronkoskopide Kullanılan Remifentanil-Propofol ile Alfentanil-Propofolün Hemodinami ve Derlenme Açısından Karşılaştırılması 130 Grup #, Grup 2 Kalp atım hızı (atım/dakika) #, 60 t t 1 2 t 3 t 4 t 5 t 6 t 13 t 14 t 15 t t 0 16 *p< 0.05 grup içi karşılaştırmada, # p< 0.05 gruplar arası karşılaştırmada. Zaman (dakika) Şekil 3. Kalp atım hızı değişiklikleri. Tablo 3. Toplam bronkoskopi süresi, ilaç infüzyon süreleri, ekstübasyon ve derlenmeye ait parametrelerin zamanı. Grup 1 Grup 2 Ort ± SS Ort ± SS p Toplam bronkoskopi süresi (dakika) 18.3 ± ± İnfüzyon süresi (dakika) 15.1 ± ± Ekstübasyon zamanı (dakika) 20.8 ± ± Spontan solunum (dakika) 3.9 ± ± Göz açma (dakika) 6.1 ± ± Derlenme zamanı Yeterli solunum (dakika) 8.8 ± ± Kol hareketleri (dakika) 10.1 ± ± Aldrete skoru 9 (dakika) 12.1 ± ± Uyanma odasına gidiş (dakika) 14.7 ± ± Tablo 4. Her iki gruba ait komplikasyonların dağılımı. Grup 1 Grup 2 (n= 15) (n= 15) Hipotansiyon 4 3 Bradikardi 1 2 Aritmi 0 4 Hipertansiyon 3 3 Allerji 2 2 Toplam Laringoskopi ve trakeal entübasyon taşikardi, hipertansiyon, aritmiler ve artmış plazma katekolamin konsantrasyonlarıyla sonuçlanabilmektedir. Hassas kişilerde nadiren miyokard iskemisine neden olabilmektedir (6). Prakash ve arkadaşları yaptıkları çalışmada rijid bronkoskopinin, laringoskopi ve entübasyona benzer nitelikli ancak daha büyük ve uzun süreli pressör yanıtının olduğunu bulmuşlar ve bu yanıtların intravenöz (IV) opiyoidlerle, vazodilatörlerle, kalsiyum-kanal blokerleriyle ve beta blokerlerle azaltılabildiği sonucuna varmışlardır (7). 11

6 Göktaş U, Şavkılıoğlu E, Sazak Günal H, Ulus F, Tunç M, Alagöz A. Bronkoskopi öncesi ve sonrası 1-2 mg/kg metilprednizolon kullanımının, acil trakeotomi gerektirecek postoperatif subglottik ödem insidansında belirgin azalma sağlayabildiği ileri sürülmektedir (8). Biz de çalışmamızda tüm olgulara indüksiyon öncesi metilprednizolon uyguladık. Opiyoidler; dengeli ve total IV anestezi tekniklerinde, olumsuz cerrahi uyarılara somatik yanıtları ve otonom sinir sistemini bloke ederek gerekli analjeziyi sağlar. Böylece cerrahi stresi azaltarak girişim sırasında hemodinamik durumun kararlı kalmasına yardımcı olur. µ-opiyoid reseptör agonistleri, girişim sırasında en sık kullanılan analjeziklerdir (9). Opiyoidler sedatif ve hipnotik ilaç ihtiyacını azaltabilmektedir, bu sayede derlenme zamanı kısalır. Opiyoidlerin kullanımıyla laringoskopi ve entübasyona kardiyostimülatör cevap etkin bir şekilde azalır. Remifentanil çok kısa etkili bir opiyoiddir. Hızlı sistemik eliminasyona sahiptir. Alfentanil hızlı başlangıç ve kısa etki süresine sahiptir (10). Remifentanilin ve alfentanilin etki yerinde yoğunlaşması hızlıdır ve yaklaşık remifentanil 100, alfentanil 90 saniyede pik yapar. Pik anında, bolus remifentanilin yaklaşık %80 i, alfentanilin %60 ı periferik dokulara dağıtılmış veya vücuttan atılmış olmaktadır (11). Voyagis ve arkadaşları rijid bronkoskopi yapılan, ASA III 40 olguda remifentanil ve fentanili karşılaştırmışlardır. İki grupta da propofol ve mivakuryum kullanılmıştır. Sonuç olarak; remifentanilin, rijid bronkoskopi sırasında görülen hemodinamik stres yanıtı fentanilden daha etkin biçimde baskıladığını savunmuşlardır (12). Maguire ve arkadaşları 40 hipertansif olguda, remifentanil ve alfentanilin, laringoskopi ve trakeal entübasyonun kardiyovasküler yanıta etkilerini karşılaştırmışlardır. İndüksiyon sonrası iki grupta da SKB, DKB ve OKB değerlerinde önemli düşme olduğunu, ancak gruplar arasında bir fark olmadığını tespit etmişlerdir. Her iki grupta entübasyon sonrası kan basıncı artışlarının, başlangıç değerlerinden anlamlı yüksekliğe ulaşmadığını tespit etmişlerdir. KAH nin ise indüksiyonda stabil kalırken entübasyonla indüksiyon öncesi değere göre arttığını tespit etmişlerdir. İki grup arasında KAH ve kan basıncı değerlerinde bir fark olmadığını bildirmişler; bradikardi ile karşılaşmamış, remifentanil grubunda yedi, alfentanil grubunda dört olguya hipotansiyon nedeniyle efedrin uygulamışlardır (13). Biz de çalışmamızda indüksiyon sonrası hemodinamik bulgular yönünden gruplar arasında fark bulmadık. Ayrıca her iki grupta da indüksiyonu takiben SKB, DKB,OKB ve KAH değerlerinde belirgin düşme gözledik. Birinci grupta dört, 2. grupta üç olguda indüksiyon sonrası hipotansiyon nedeniyle efedrin gereksinimi ile karşılaştık. İkinci grupta entübasyon sırasında DKB değerlerini daha yüksek bulduk. İkinci grupta OKB ve DKB değerlerinde başlangıç değerlerine göre yükselme gözlenmesine rağmen, 1. grupta değişiklik olmadı. Remifentanilin entübasyon sırasında ve sonrasında daha stabil kan basınçları sağladığını düşündük. Birinci grupta KAH de hızında entübasyon sonrasında görülen düşmeyi klinik olarak anlamlı bulmadık. Coles ve arkadaşları propofol ile kraniyotomi yapılan olgularda remifentanil, alfentanil ve fentanili hemodinamik stabilite, derlenme ve idamede propofol gereksinimi yönünden karşılaştırmışlardır. Gruplar arasında idamede propofol ihtiyacı, KAH ve OKB yönünden bir fark olmadığını bildirmişlerdir (14). Çalışmamızda da gruplar, yapılan toplam ek doz propofol açısından birbirine benzerdi ve remifentanil grubunda ekstübasyona kadar KAH ve OKB anlamlı olmamakla birlikte daha düşük seyretti. Alper ve arkadaşları varikosel ameliyatı gerçekleştirilen 40 hastada total intravenöz anestezi uygulayarak remifentanil ve alfentanili peroperatif hemodinami ve postoperatif derlenme özelliklerini karşılaştırmışlar ve remifentanil grubunu hemodinami ve derlenme açısından daha üstün bulmuşlardır (15). Uyanma sırasında SKB ve DKB arasında fark bulamamışlardır. Biz çalışmamızda remifentanil grubunda ekstübasyon sırasında DKB ve KAH değerlerinin daha yüksek bulduk. Bu değişikliği opiyoid infüzyonlarının bronkoskobik ekstübasyondan 3 dakika önce kesilmesine ve remifentalinin daha hızlı eliminasyonuna bağladık. Remifentanil infüzyonunun işlem sonuna kadar devam ettirilmesi gerektiği düşüncesindeyiz. Philip ve arkadaşları laparoskobik cerrahi yapılan ASA I-III sınıfından 200 olguda yaptıkları çalışmada; propofol, remifentanil veya alfentanil kullanmışlar, remifentanil infüzyonunu cerrahinin bitiminde, alfentanil infüzyonunu cerahinin bitiminden yaklaşık 10 dakika önce kesmişlerdir. Bu çalışmada remifentanil grubunda, hemodinamik yanıtların alfentanil grubuna göre daha az olduğunu görmüşler ve gruplarda derlenme zamanlarını benzer bulmuşlardır (16). 12

7 Rijid Bronkoskopide Kullanılan Remifentanil-Propofol ile Alfentanil-Propofolün Hemodinami ve Derlenme Açısından Karşılaştırılması Toprak ve arkadaşları 60 dakikalık ameliyatları süresince remifentanil ve alfentanil infüzyonu uygulamışlar ve infüzyonu ameliyat bitiminde sonlandırmışlar. Derlenme açısından gruplar arasında fark bulamamışlardır (17). Çalışmamızda 2. grupta ekstübasyonda başlangıç değerlerine göre OKB ve KAH değerlerinde yükselme olması, alfentanil infüzyonunun işlem sonuna kadar devam ettirilmesi gereğini düşündürdü. Peacock ve Philip çalışmalarında; hemodinamik yanıtları ve derlenme sürelerini karşılaştırmayı amaçlamışlardır. Preoperatif dönemdeki SKB değerlerinin %15 fazlası ya da KAH nın 90 ın üzerinde olmasını, hemodinamik stres yanıt kriteri olarak kullanmışlardır. Artroskopi, yirmi yaş dişi çekimi ya da variköz venlere yönelik cerrahi girişimlerde remifentanil ve alfentanil verilen olgularda; yeterli solunuma ve ekstübasyona kadar geçen median süreleri 9 ve 6 dakika olarak bulmuşlardır (18). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde bu süreler 8 ve 7 dakika olarak tespit edildi. Çalışmamızda derlenme parametrelerinin iki grup arasında benzer olduğu görüldü. Çalışmamız sonucunda, rijid bronkoskopide propofolle birlikte remifentanil ve alfentanilin her ikisinin de güvenle kullanılabileceği ve kısa sürede derlenme sağlayabileceği gözlenmiştir. Ayrıca remifentanilin bronkoskopik entübasyonda daha stabil kan basınçları sağladığı bulunmuştur. Kısa süren bir prosedür olan rijid bronkoskopi işleminde hem remifentanil hem de alfentanil infüzyonlarının ekstübasyon işlemi sonlanıncaya kadar sürdürülmesinin hemodinamik stabilite açısından daha uygun olabileceği görüşündeyiz. KAYNAKLAR 1. Landa JF. Indications for bronchoscopy. Chest 1978;73: Ayers ML, Beamis JF Jr. Rigid Bronchoscopy in the Twenty-first Century. Clin Chest Med 2001;22: Ulus F, Tunç M, Sazak HG, Şavkılıoğlu E. Genel anestezi altında rijit bronkoskopi uygulamalarının retrospektif analizi. Solunum Hastalıkları 2004;15: Günal H, Tunç MŞ, Erol A ve ark. Diazepam ve Midazolam premadikasyonunun lokal anestezi altında rijit bronkoskopiye bağlı hemodinamik ve arteriyel kan gazı değişikliklerine etkisinin karşılaştırılması. Solunum Hastalıkları 2000;11: Özgök A. Derlenme dönemi problemleri. XXXIII. Türk Anesteziyoloji ve reanimasyon kongre kitabı. Mersin, 1999; Kovac AL. Controlling the hemodynamic response to laryngoscopy and endotracheal intubation. J Clin Anesth 1996;8: Prakash N, Mcleod T, Smith FG. The effect of remifentanil on haemodynamic stability during rigid bronchoscopy. Anaesth 2001;56: Carluccio F, Romeo R. Inhalation of foreign bodies: Epidemiological data and clinical considerations in the light of a statistical review of 92 cases. Acta Otorhinolaryngologica Italica 1997;17: Camu F, Royston D. Inpatient experience with remifentanil. Anesth Analg 1999;89: Van Vlymen JM, White PF. Outpatient anesthesia. In: Miller RD, ed. Anesthesia. 5 nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000; Glass PSA, Shafer SL, Reves JG. Intravenous drug delivery systems. In: Miller RD, ed. 5 nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000; Voyagis GS, Dimitriou V. Remifentanil vs. fentanyl during rigid bronchoscopy under general anaesthesia with controlled ventilation. Eur J Anaesthesiology 2000;17: Maguire AM, Kumar N, Parker JL, et al. Comparison of effects of remifentanil and alfentanil on cardiovasculer response to tracheal intubation in hypertensive patients. British J Anaesth 2001;86: Coles JP, Leary TS, Monteiro JN, et al. Propofol anesthesia for craniotomy: Adouble-blind comparison of remifentanil, alfentanil, and fentanyl. J Neurosurgical Anesthesiology 2000;12: Alper I, Erhan E, Özyar B, Uğur G. Günübirlik cerrahi için total intravenöz anestezide remifentanil ve alfentanil. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Dergisi 2001;29: Philip B, Scuderi P, Chung F, et al. Remifentanil compared with alfentanil for ambulatory surgery using total intravenous anesthesia. Anesth Analg 1997;84: Toprak Hİ, Köroğlu A, Gülhaş N ve ark. Jinekolojik laparoskopi olgularında alfentanil ve remifentanilin hemodinami ve derlenme üzerine etkisi. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Dergisi 2003;31: Peacock JE, Philip BK. Experience of ambulatory anesthesia with remifentanil. Anesth Analg 1999;89:22-7. Yazışma Adresi Uğur GÖKTAŞ Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Keçiören-ANKARA mdugoktas@yahoo.com 13