Primer Gastrointestinal Lenfoma Hastalar n n Klinik Özellikleri ve Tedavi Sonuçlar : Tek Merkez Deneyimi

Transkript

1 ULUSLARARASı HEMATOLOJI-ONKOLOJI DERGISI MAKALE / ARTICLE International Journal of Hematology and Oncology Primer Gastrointestinal Lenfoma Hastalar n n Klinik Özellikleri ve Tedavi Sonuçlar : Tek Merkez Deneyimi İnci ALACACIOĞLU*, Mehmet A. ÖZCAN*, Murat MERAL**, Özden PİŞKİN*, Fatih DEMİRKAN*, Güner H. ÖZSAN*, Sermin ÖZKAL***, Bülent ÜNDAR* * Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı ** Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı *** Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Bilim Dalı, İZMİR ÖZET Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bölümü ne Eylül 1998 ile Nisan 2004 arası başvuran 24 primer gastrointestinal sistem (GİS) lenfoma hastası retrospektif olarak değerlendirildi. Kadın erkek oranı 1/1 olup, ortanca yaş 64 tü. Ortalama izlem süresi 43.8 aydı. 18 inde (%75) diffüz büyük B hücreli lenfoma (DBBHL), 6 sında (%25) mukoza ilişkili lenfoid dokunun ekstranodal marjinal zon B hücre lenfoması (MALT/MZBHL) mevcuttu. %83.3 ünde (20 olgu) hastalık midede sınırlıydı. Olguların %45.8 i evre I-II, %54.2 si evre III-IV tü. Hastaların %54.2 sine cerrahi ve kemoterapi, %37.5 ine yalnızca kemoterapi, %4.2 sine radyoterapi, %4.2 sine radyoterapi ve kemoterapi uygulanmış, %4.2 si tedaviyi reddetmişti. Ortanca sağkalım süreleri 60±20 aydı. DBBHL lar IPI ye göre sınıflandırıldığında düşük ve orta-düşük risk grubunda yer alan olguların sağkalım sürelerinin, orta-yüksek ve yüksek grupta yer alanlara göre (120±44.9ay x 34±26.1 ay) (p=0.01), evre I ve II GİS lenfomaların sağkalım sürelerinin ileri evre olgulara göre (120±43.5 ay x 25±10 ay) (p=0.001) uzun olduğu izlendi. DBBHL ile MALT olguları arasında, cerrahi ve kemoterapinin birlikte uygulandığı grup ile yalnızca kemoterapi alan grup arasında tüm sağkalım açısından istatistiksel anlamlı fark izlenmedi. Sonuç olarak GİS lenfoması klinik ve demografik özellikleri açısından heterojen bir hastalık olup, optimal tedavi yaklaşımı henüz net değildir. Anahtar Kelimeler: Lenfoma, Gastrointestinal, MALT, Diffüz büyük B-hücreli lenfoma UHOD Say / Number: 3 Cilt / Volume: 17 Y l / Year:

2 ABSTRACT Clinical Charactheristics and Treatment Results of Primary Gastrointestinal Lymphoma Patients: Single Center Experience Twenty-four primary gastrointestinal (GI) lymphoma patients diagnosed between September 1998 and April 2004 in hematology department of Dokuz Eylul University Faculty of Medicine were evaluated retrospectively. The female to male ratio of patients was 1/1 with a median age of 64 years. Mean follow-up period was 43.8 months. There were 18 patients (75%) with diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), 6 patients (25%) with extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT/MZBHL). In 83.3% of patients, disease was limited to the stomach. 45.8% of the patients were in stage I-II and 54.2% in stage III-IV. The median overall survival (OS) was 60±20 months. The OS of patients with low and low/intermediate IPI score and OS of patients with stage I-II were higher than OS of patients with high/intermediate IPI score and OS of patients with stage III-IV (120±44.9 months x 34±26.1 months, p=0.01; 120±43.5 months x 25±10 months, p=0.001 respectively). There was no significant differencies between OS of the patients treated with chemotherapy alone and treated with chemotherapy and surgery in both DLBCL and MALT lymphoma group. In conclusion, GI system lymphoma is a heterogenous disease with variety of clinic and demographic features and optimal treatment is not yet established. Key Words: Lymphoma, Gastrointestinal, MALT, Diffuse large B-cell lymphoma GİRİŞ Primer gastrointestinal sistem (GİS) lenfoması, ekstranodal lenfomaların en sık görülen tipi olup, tüm Hodgkin dışı lenfoma (NHL) tiplerinin % 4-20 sini, ekstranodal lenfomaların ise % ini oluşturur (1-3). Primer GİS lenfomalarının prognostik faktörlerini belirlemek için pek çok çalışma yapılmıştır. Ancak yapılan çalışmalarda olgu sayıları oldukça az olup, çoğunlukla temeli cerrahiye dayanan modaliteler ile tedavi edilmişlerdir (4-8). Tutulum yeri, histolojik tip, immünofenotipik özellikler ve evre, tedavi yaklaşımları açısından önemlidir te Isaacson ve Wright ın mukoza ilişkili lenfoid doku lenfoma (MALT) tanımlamasını literatüre kazandırmalarından sonra, son yirmi yılda primer GİS lenfomalarının teşhis ve tedavileri oldukça değişmiştir (9). Helikobakter pilori eradikasyonu ile gastrik MALT lenfomada anlamlı regresyon elde edilmesi, ultrasonografik endoskopiler ve alınan biyopsiler ile hastalığın net yayılımının tesbit edilebilmesi, cerrahinin morbiditesi ve hastanın yaşam kalitesi de göz önüne alındığında antibiyoterapi, kemoterapi, radyoterapi gibi invaziv olmayan tedavileri popüler kılmaktadır (10,11). Yine de bazı araştırmacılar halen gerçek evrelemeyi yapabilmek, tümör yükünü azaltmak ve perforasyonu önlemek için gastrik ve diğer intestinal lenfomalarda cerrahiyi tercih etmektedirler. Bu retrospektif çalışmada, GİS lenfomalı olgularımızın demografik özellikleri, klinik izlemleri ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlandı. GEREÇ VE YÖNTEM Dokuz Eylül Üniversitesi Hematoloji Bölümü ne başvuran, Eylül 1998 ile Nisan 2004 arası tanı almış ve primer lezyonları gastrointestinal sistemde olan 24 primer GİS lenfoma olgusu retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalar hakkındaki bilgilere hastane arşivindeki ve Hematoloji Bölümü ndeki dosyalar taranarak ulaşıldı. Hastaların yaşı, cinsiyeti, tanı tarihi, tanı anındaki evreleri, uygulanan tedavi biçimleri, tedaviye yanıt durumları, takip süreleri kaydedildi. Hastaların yaşam durumlarına ilişkin son verileri telefon edilerek güncellendi. Olgular Musshoff un (12) GİS lenfomalar için geliştirdiği modifiye Ann-Arbor sınıflama sistemine göre evrelendirildi. Tüm veriler SPSS 10 istatistik programına kaydedildi. Diffüz büyük B hücreli lenfoma olgularında uluslar arası prognostik indekse (IPI) (13) göre risk sınıflaması yapıldı. Prognostik faktör sayısına göre hastalar düşük risk (prognostik 144 UHOD Say / Number: 3 Cilt / Volume: 17 Y l / Year: 2007

3 faktör sayısı: 0-1), düşük-orta risk (prognostik faktör sayısı: 2), orta-yüksek risk (prognostik faktör sayısı: 3) ve yüksek risk (prognostik faktör sayısı: 4-5) olarak gruplandırıldı. Genel sağkalım, tanı anından ölüme kadar ya da son izlem süresine kadar geçen süre, progresyonsuz sağkalım ise teşhis anından tedavi başarısızlığına veya relaps/progresyon zamanına ya da ölüme kadar geçen süre olarak ifade edildi ve yaşam eğrileri Kaplan-Meier yöntemi ile hesaplandı. SONUÇLAR Hastaların klinik, laboratuar ve histolojik bulguları Tablo 1 de verildi. Hastaların 12 si erkek, 12 si kadın olup, kadın erkek oranı 1/1 di. Ortanca yaşları 64 olup, yaşları 34 ile 80 arasında değişiyordu. Ortalama izlem süresi 43.8 aydı (3-135 ay). 24 olgunun 18 inde (%75) diffüz büyük B hücreli lenfoma (DBBHL), 6 sında (%25) mukoza ilişkili lenfoid dokunun ekstranodal marjinal zon B hücre lenfoması (MALT/MZBHL) tanısı mevcuttu. Gastrik lenfoma olgularının tümü endoskopik biyopsiler ile tanı almıştı. Çalışmanın kapsadığı dönemde endoskopik ultrasonografi mevcut değildi. Tüm olgular göz önüne alındığında, %83.3 ünde (20 olgu) hastalık midede sınırlıydı. %62.5 inde laktat dehidrogenaz seviyeleri normaldi. B semptomu varlığı 24 hastanın 10 unda (%41.7) tesbit edildi. Tanı anında olguların %45.8 i evre I-II, %54.2 si evre III-IV tü. DBBHL olgularının geriye dönük uluslararası prognostik indeksi (IPI) değerlendirildiğinde, %44.4 ü (8 hasta) düşük, %16.7 si (3 hasta) orta-düşük, %22.2 si (4 hasta) orta-yüksek, %16.7 si (3 hasta) ise yüksek risk grubunda yer alıyordu. 6 MALT olgularının 3 ünde helikobakter pilori pozitifliği kaydedilmiş ve hepsine de primer tedavilerinden bağımsız helikobakter pilori eradikasyon tedavisi verilmişti. Tüm hastaların tedavi şekilleri ve ortanca sağkalım süreleri Tablo 2 de verildi. Olguların %54.2 si (13/24) opere edilmiş (6 hastada total gastrektomi, 6 hastada subtotal gastrektomi, 1 olguda hemikolektomi) (12/18 DBBHL, 1/6 MALT lenfoma) ve ardından 4 olgu dışında, antrasiklin içeren kemoterapi almışlardı. Hastalara kemoterapi olarak epirubisin, adriamisin, siklofosfamid, vinkristin ve pred- Tablo 1. GİS lenfomalı hastaların demografik özellikleri GİS lenfoma hastaları N=24 Cinsiyet Erkek 12 Kadın 12 Yaş Medyan (min-max) 64 (34-80) Tutulum yeri Mide 20 (%83.3) Mide+duodenum 2 (%8.3) Kolon 2 (%8.4) Histolojik Tip DBBHL 18 (%75) MZBHL/MALT 6 (%25) Evre I 7 (%29.2) II1 2 (%8.3) II2 2 (%8.3) III 4 (%16.6) IV 9 (%37.5) IPI (DBBHL olgularında) Düşük risk 8 (%44.4) Düşük-orta risk 3 (%16.7) Orta-yüksek risk 4 (%22.4) Yüksek risk 3 (%16.7) B semptomu Var 10 (%41.7) Yok 14 (%58.3) LDH (laktat dehidrogenaz) <480 (u/l) 15 (%62.5) 480 (u/l) 9 (%37.5) UHOD Say / Number: 3 Cilt / Volume: 17 Y l / Year:

4 Tablo 2. Tüm olguların tedavi şekilleri ve ortanca sağkalım ve progresyonsuz sağkalım süreleri Uygulanan tedaviler Tüm N=24 DBBHL MALT Tüm hastalar için tüm hastalar hastaları lenfoma sağkalım/progresyonsuz (n:24) (n:18) hastaları (n:6) sağkalım ortanca süreleri Cerrahi+kemoterapi 13 (%54.2) 12 (%66.7) 1 (%16.7) 120±44.8 ay/ 115±41 ay Kemoterapi 8 (%37.5) 4 (%22.2) 4 (%66.7) 14±0.6 ay/ 10±2.8 ay Radyoterapi+kemoterapi 1 (%4.2) 1 (%5.6) 0 38 ay /30 ay Radyoterapi 1 (%4.2) 0 1 (%16.7) 60 ay (tam remisyonda halen yaşıyor) Diğer (tedaviyi ret) 1 (%4.2) 1 (%5.6) 0 3 ay nisolon (CEOP, CHOP veya CVP) içeren rejimler uygulanmıştı ve 1994 te DBBHL tanısı almış iki hastaya da CHOP-bleomisin ve arabinozid-c, etoposid içeren rejimler dönüşümlü olarak uygulanmış, biri halen remisyonda izlemdeyken, diğer hasta (çekuma sınırlı) 60.ayda yine remisyonda hastalık ilişiği olmayan başka bir nedenle kaybedilmişti. Cerrahi uygulanan hastaların ikisi operasyon sonrası tam remisyona girmiş olup, ardından 4-6 kür kemoterapi almışlardı. Cerrahi ve kemoterapinin birlikte uygulandığı 13 hastanın 8 inde (%61.5) tam remisyon, 4 ünde (%30.7) kısmi remisyon elde edilmiş, biri (%7.8) stabil kalmıştı. Dört olgu DBBHL, 4 olgu MALT olmak üzere 8 hastaya (%33.3) yalnızca kemoterapi uygulanmış, 3 ünde (%37.5) kısmi remisyon, 3 ünde (%37.5) tam remisyon elde edilirken, birinde (%12.5) yanıt alınamamış, bir MALT (%12.5) hastası tedavi alırken kaybedilmişti te tanı almış bir evre IIIA DBBHL olgusunun rituximab içeren fakat kardiyak problemi nedeni ile antrasiklin içermeyen kemoterapi aldığı ve 22.ayda halen tam remisyonda izlendiği görüldü. Cerrahi ve kemoterapinin birlikte uygulandığı grup ile (13 hasta) yalnızca kemoterapi alan grup (8 hasta) arasında sağkalım açısından istatistiksel anlamlı Sağkalım Oranı 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,00 20,00 40,00 Tüm Sağkalım 60,00 Aylar 80,00 Şekil 1. Toplam sağkalım oranı 100,00 120,00 140,00 fark izlenmedi (Sırayla ortanca sağkalım süreleri: 120±44.8 ay x 14±0.6 ay; p=0.053). Hastalardan bir MALT olgusuna (%4.2) radyoterapi uygulanırken, ileri yaş bir hastaya (%4.2) RT ve kemoterapi birlikte uygulanmış, bir hasta 146 UHOD Say / Number: 3 Cilt / Volume: 17 Y l / Year: 2007

5 1,0 1,0 0,8 0,8 Sağkalım Oranı 0,6 0,4 Sağkalım Oranı 0,6 0,4 0,2 0,0 IPI,düşük+orta-düşük orta-yüksek+yüksek 0,2 0,0 Evre I,II III,IV 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 140,00 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 140,00 Aylar Aylar Şekil 2. IPI nin DBBHL hastalarının sağkalımı üzerine etkisi Şekil 3. Hastalık evresinin tüm sağkalım üzerine etkisi (%4.2)(80 yaşında DBBHL) tedaviyi reddetmişti. Tüm hastaların ortanca sağkalım süreleri 60±20 aydı (Şekil 1). DBBHL hastaları IPI ye göre sınıflandırıldığında düşük ve orta-düşük risk grubunda yer alan olguların sağkalım sürelerinin, orta-yüksek ve yüksek grupta yer alanlara göre daha uzun olduğu görüldü (120±44.9ay x 34±26.1ay)(p=0.01)(Şekil 2). Sınırlı hastalık olan evre I ve II GİS lenfomaların sağkalım süreleri 120±43.5 ay iken ileri evre olguların sağkalım süreleri 25±10 aydı (p=0.001)(şekil 3). DBBHL ile MALT olguları arasında tüm sağkalım açısından istatistiksel fark izlenmedi (p=0.7). TARTIŞMA Primer GİS lenfomaları hasta özellikleri, histolojik alt tipleri, evreleri ve tedavi sonuçları açısından heterojenite gösterir (14). En sık tutulum bölgesi mide olup sıklığı serilerde %44 ile %75 arasında değişmektedir (1,7,8,15-18). Orta Doğu ülkelerinde ise intestinal lymphoma sıklığı yüksek bildirilmiş, immünoproliferatif ince barsak hastalıklarının (IPSID) sık görülmesine bağlı olabileceği vurgulanmıştır (19-22) da Ürdün den yayınlanan bir çalışmada mide tutulumu ikinci sırada yer alırken (23), yine Ürdün den Bani-Hani ve arkadaşlarının 2005 te yayınladıkları serilerinde ise gastrik tutulumun %65.5 ile ilk sırada olduğu belirtilmiş ve bu farklılığı açıklamanın zor olmakla birlikte hasta populasyonundaki ve hastalığı tanımlamaktaki farklılıkların bir kombinasyonu olabileceğini vurgulanmıştır (24). Bizim retrospektif çalışmamız, 24 primer gastrointestinal lenfoma hastasını içerirken, tek başına mide tutulumu olgularımızın %83.3 ünde bulunmaktadır. Literatürde erkek kadın oranının erkek lehine olduğu rapor edilirken, bizde erkek kadın oranı 1/1 dir. Bölgesel farklılıklar ile ilişkili olabilir. DBBHL primer GİS lenfomalarında da ilk sırayı almaktadır (7,16,24-26). Son yıllardaki MALT/ MZBHL sıklığındaki artış ise endoskopik girişimlerdeki teknolojik gelişmelere (endoskopik ultrasonografi vb), alınan çoklu biyopsilere bağlanmaktadır (18). Çalışmamızda da DBBHL sıklığı %75 olarak bulunmuştur. Helikobakter pilori sıklığının % 53 (27) olduğu ülkemizde HP ilintili olduğu düşünülen UHOD Say / Number: 3 Cilt / Volume: 17 Y l / Year:

6 MALT sıklığının bizim serimizde düşük olması erken evre MZBHL/MALT ın alınan küçük biyopsiler ile kronik gastritten ayrımının güç olmasına (24), eradikasyon tedavilerinin sıklıkla kullanılıyor olmasına, bu bölgede tek merkez olmamamıza bağlı olmuş olabilir. Literatürde GİS lenfomalarında erken evre, sınırlı hastalığın önemli bir prognostik faktör olduğu belirtilmiştir (2,5,6,8,14,17,18,22,25). Evre I-II olgularımızın sağkalımlarının literatüre uygun olarak istatistiksel olarak anlamlı ölçüde uzun olduğu görülmüştür. Öte yandan hasta sayımız yorum yapmak için az olmakla birlikte tüm sağkalım açısından DBBHL ile MALT hastaları karşılaştırıldığında literatür ile benzer olarak istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadığı söylenebilir (14). DBBHL olgularına IPI skoru uygulandığında IPI si düşük ve ortadüşük olguların sağkalımlarının orta-yüksek ve yüksek olgulardan uzun olduğu izlenmiştir. Papaxoinis ve arkadaşları da diffüz büyük B hücreli GİS lenfoma olgularına IPI skorunu uygulamışlar fakat tüm sağkalım açısından prognostik öneminin olmadığını belirtmişlerdir (14). GİS lenfomalarının, özellikle gastrik orijinli olanların tedavilerine ilişkin farklı tedavi yaklaşımları mevcuttur. Bazı çalışmalarda primer rezeksiyon ilk seçim olarak tercih edilirken (28-30), diğer çalışmalarda cerrahi ve kemoterapinin birlikte kullanımı ile tek başına kemoterapi kullanımı arasında sağkalım açısından fark olmadığı bildirilmiştir (31-32). Bizim çalışmamız da literatürü bu yönüyle desteklemektedir. Ayrıca organ koruyucu yaklaşımların olabildiğince tercih edildiği günümüzde, lokal tedavide cerrahinin yerini radyoterapi almaktadır. Gastrik DBBHL olgularını içeren bir çalışmada (33) kemoterapi veya cerrahi-kemoterapi kombine tedavi sonuçları (10 yıllık sağkalım oranları sırasıyla %96 ve %91) tek başına cerrahi veya cerrahi-radyoterapi kombine tedavi sonuçlarından (Sırasıyla 10 yıllık sağkalım oranları %54 ve %53) daha yüksek bildirilmiştir. Çok merkezli gastrik MALT lenfoma olgularını içeren retrospektif bir çalışmada ise tüm sağkalım açısından farklı tedavi modaliteleri arasında fark bulunmadığı bildirilmiştir (kemoterapi, cerrahi, cerrahi ve kemoterapi veya radyoterapi)(34). Bu yönüyle MALT lenfomanın prognozunun tedaviden bağımsız olarak iyi olduğu söylenebilir. Sonuç olarak GİS NHL ları hastaların demografik ve klinik özellikleri bakımından değişkenlikler göstermektedir. Primer gastrik lenfoma en sık görülen tipidir. Optimal tedavi yaklaşımı halen net olmamakla birlikte lokalize hastalıkta yalnızca kemoterapinin de yeterli olabileceğini söyleyebilmek için, takip süresi uzun, prospektif-randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR 1. Freeman C, Berg JW, Cutler SJ. Occurrence and prognosis of extranodal lymphomas. Cancer 29: , Aozasa K, Tsujimoto M, Sakurai M, et al. Non- Hodgkin s Lymphomas in Osaka, Japan. Eur J Cancer Clin Oncol. 21: , Otter R, Bieger R, Kouin PM, et al. Primary gastrointestinal non-hodgkin s lymphoma in a population-based registry. Br J Cancer 60: , Dragosics B, Bauer P, Radaszkiewicz T. Primary gastrointestinal non-hodgkin s lymphoma: a retrospective clinicopathologic study of 150 cases. Cancer 55: , Aozasa K, Ueda T, Kurata A, et al. Prognostic value of histologic and clinical factors in 56 patients with gastrointestinal lymphomas. Cancer 61: , Ruskone-Fourmestraux A, Aegerter P, Delmer A, et al. Primary digestive tract lymphoma: a prospective multicentric study of 91 patients. Gastroenterology 105: , d Amore F, Brincker H, Gronbaek K, et al. Non- Hodgkin s lymphoma of the gastrointestinal tract: a population based analysis of incidence, geographic distribution, clinicopathologic presentation features, and prognosis. J Clin Oncol 12: , Liang R, Todd D, Chan TK, et al. Prognostic factors for primary gastrointestinal lymphoma. Hematol Oncol 13: , Isaacson P, Wright DH. Malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue: a distintive type of B-cell lymphoma. Cancer 52: , UHOD Say / Number: 3 Cilt / Volume: 17 Y l / Year: 2007

7 10. Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, et al. Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 342: , Maor MH, Velasquez WS, Fuller LM, et al. Stomach conservation in stages IE and IIE gastric non-hodgkin s lymhoma. J Clin Oncol 19: , Musshoff K. Clinical staging classification of non-hodgkin s lymphomas. Strahlentherapie 153: , A predictive model for aggressive non-hodgkin s lymphoma. The International Non-Hodgkin s Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med 329 (14): , Papaxoinis G, Papageorgiou S, Rontgogianni D, et al. Primary gastrointestinal non-hodgkin s lymphoma: A clinicopathologic study of 128 cases in Greece. A Helenic Cooperative Oncology Group study (HeCOG). Leuk Lymphoma 47: , Radaszkiewicz T, DragosicsB, Bauer P. Gastrointestinal malignant lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue: Factors relevant to prognosis. Gastroenterology 102: , Gurney KA, Cartwright RA, Gilman EA. Descriptive epidemiology of the gastrointestinal non- Hodgkin s lymphoma in a population-based registry. Br J Cancer 79: , Koch P, del Valle F, Berdel WE, et al. Primary gastrointestinal non-hodgkin s lymphoma: I. Anatomic and histologic distribution, clinical features, and survival data of 371 patients registered in the German Multicenter Study GIT NHL 01/92. J Clin Oncol 19: , Nakamura S, Matsumoto T, Lida M, et al. Primary Gastrointestinal Lymphoma in Japan, A Clinicopathologic Analysis of 455 patients with special reference to its time trends. Cancer 97: , Salem P, Anaissie E, Alam C, et al. Non-Hodgkin s lymphomas in the Middle East: a study of 417 patients with emphasis on special features. Cancer 58: , Al-Bahrani Z, Al-Mondhiry H, Bakir F, et al. Primary gastric lymphoma. Review of 32 cases from Iraq. Ann R Coll Surg Engl 64: , Omar YT, Al-Nakib B, Jacob GS, et al. Primary gastrointestinal lymphoma in Kuwait. An 11-retrospective analysis of 108 cases. Eur J Cancer Clin Oncol 21: , Amer MH, el-akkad S. Gastrointestinal lymphoma in adults: clinical features and management of 300 cases. Gastroenterology 106: , Tarawneh MS. Non-Hodgkin s lymphomas in Jordanians: a histopathological study of 231 cases. Hematology & Oncology 4:91-99, Bani-Hani KE, Yaghan RJ, Matalka I I. Primary gastric lymphoma in Jordan with special emphasis on descriptive epidemiology. Leuk Lymphoma 46: , Hansen PB, Voct KC, Skov RL, et al. Primary gastrointestinal non-hodgkin s lymphoma in adults: a population-based clinical and histopathologic study. J Inter Med 244:71-78, Back H, Gustavsson B, Ridell B, et al. Primary gastrointestinal lymphoma incidence, clinical presentation, and surgical approach. J Surg Oncol 33: , Us D, Hascelik G. Seroprevalance of Helicobacter pylori infection in an asymptomatic Turkish population. Journal of infection 37: , Mafune K, Tanaka Y, Suda Y, et al. Outcome of patients with non-hodgkin s lymphoma of the stomach after gastrectomy: clinicopathologic study and reclassification according to the revised European-American lymphoma classification. Gastric Cancer 4: , Barlett DL, Karpeh MS, Jr Fillipa DA, et al. Long-term follow-up after curative surgery for early gastric lymphoma. Ann Surg 223:53-62, Economopoulos T, Alexopoulos C, Stathakis N, et al. Primary gastric lymphoma. Eur J Cancer 26:855, Koch P, del Valle F, Berdel WE, et al. Primary gastrointestinal non-hodgkin s lymphoma: II. Combined surgical and conservative or conservative management only in localized gastric lymphoma results of the prospective German multicenter study GIT NHL 01/92. J Clin Oncol 19: , Binn M, Ruskone-Fourmestraux A, Lepage E, et al. Surgical resection plus chemotherapy versus chemotherapy alone: comparison of two strategies to treat diffuse large B-cell gastric lymphoma. Ann Oncol 14: , UHOD Say / Number: 3 Cilt / Volume: 17 Y l / Year:

8 33. Aviles A, Nambo MJ, Neri N, et al: The role of surgery in primary gastric lymphoma: Results of a controlled clinical trial. Ann Surg 240:44-50, Pinotti G, Zucca E, Roggero E, et al. Clinical features, treatment and outcome in a series of 93 patients with low-grade gastric MALT lymphoma. Leuk lymphoma 26:527-37, Yazışma Adresi Dr. İnci Alacacıoğlu Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı 35340, İnciraltı İZMİR Tel: (0.232) inci074@yahoo.com 150 UHOD Say / Number: 3 Cilt / Volume: 17 Y l / Year: 2007