KRONİK HEMODİYALİZ HASTALARINDA BEYİN MANYETİK REZONANS BULGULARI CEREBRAL MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN CHRONIC HEMODIALYZED PATIENTS

Transkript

1 Türk Nefroloji Divalız ve Transplantaswm Deıvisi / fficial Journal of the Turkish Nephrolow Association KRNİK HEMDİYALİZ HASTALARINDA BEYİN MANYETİK REZNANS BULGULARI CEREBRAL MAGNETIC RESNANCE IMAGING IN CHRNIC HEMDIALYZED PATIENTS Dr. Cihangir Erem*, Dr. Uğur nur**, Dr. Ziya Mocan*, Dr. Halit Gümele**, Dr. Münir Telatar* K.T.Ü. Tıp Fakültesi *İç Hastalıkları ABD, **Radiodiagnostik ABD, TRABZN ÖZET Kronik böbrek yetersizliği nedeniyle hemodiyaliz yapılan 40 hastada (6 erkek, 4 kadın; yas aralığı: 7-55 yıl) beyin magnetik rezonans bulguları değerlendirildi. Kontrol grubu olarak yaşları 6-5 arasında değişen 0 sağlıklı birey (0 erkek, 0 kadın) alındı. Sonuçlarımıza göre: -Çalışma grubunda ortalama bölgesel beyin volümleri kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşüktü (p<0.00). - Çalışma grubunda ortalama ventrikül volümleri kontrol grubuna göre anlamlı olarakyüksekti (p<0.00). - Çalışma grubunda subkortikal hiperintens foküs sayısı kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksekti (p<0.00). hastada sağ paryetel lobda infarkt saptandı. Bu bulguların beyin atrofisi ve iskemik değişiklikleri göstermekte olup daha önce yapılan çalışmaları desteklediği sonucuna varıldı. Anahtar kelimeler: Hemodiyaliz, beyin manyetik rezonans GİRİŞ Son zamanlarda yapılan araştırmalar üremik hastalarda beklenilmeyen yüksek bir insidansta beyin atrofisi oluştuğunu göstermektedir (,). Beyin atrofisi, kortikal atrofi ve/veya ventriküler büyüme şeklindedir. Histolojik incelemeler, bunun, nöronların, dendritlerin ve sinir liflerinin kayıplarına bağlı olduğunu göstermekte (4) ve bu görünüm üremide periferik sinir sisteminde (PSS) oluşan değişikliklere benzemektedir (5). Beyin atrofisi ile yüksek entellektüel fonksiyonlar arasındaki ilişkiler henüz tamamıyla bilinmemesine rağmen (6,7) diyalize giren veya girmeyen üremik hastalarda psikometrik testlerle yüksek mental defisitin beyin atrofisine eşlik ettiği gösterilmiştir (8,). Bu çalışmamızın amacı; kronik böbrek hastalarında meydana gelen beyin atrofisini ve iskemik değişiklikleri en yeni görüntüleme tekniği olan manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile göstermektir. GEREÇ VE YÖNTEM Karadeniz Teknik Üniversitesi Hemodiyaliz Ünitesinde kronik hemodiyaliz programında yaşları 7-55 SUMMARY Cerebral magnetic resonance findings werte evaluated in 40 patients (6 males and 4 females; age range:7-55 years) undergoing regular maintenance hemodialysis for chronic renal failure. The control group consisted of 0 healthy subjects (0 females and 0 females, age range: 6-5 years). All the mean regional brain volumes in the patients group were lower than those of the control group (p<0.00). All the mean ventricular volumes in the patients group were higher than those of the control group (p<0.00). infarct of the right parietal lobe in patient and infarct ofthe left parietal lobe in an other patient were seen. This findings suggest that brain atrophy and ischemic changes occur in patients undergoing regular maintenance hemodialysis for chronic renal failure and are consistent with previous studies. Key Words: Hemodialysis, cerebral magnetic resonance. arasında değişen 40 hasta (6 erkek, 4 kadın) çalışma grubu olarak, yaşları 6-5 arasında değişen 0 sağlıklı birey (0 erkek, 0 kadın) kontrol grubu olmak üzere toplam 70 kişi çalışmaya alındı. Çalışma grubunda, erkek hastaların kronik böbrek yetersizliği (KYB) süreleri ay- yıl arasında, dializ sürteleri ay-7'yıl arasında değişiyordu. 4 hasta haftada kez, 9 hasta haftada kez, hasta haftada kez dialize giriyordu. Kadın hastaların KYB süreleri - yıl arasında olup dializ süreleri ay-9 yıl idi. 8 hasta haftada kez, 5 hasta haftada kez, hasta ise haftada kez dialize giriyordu. Beyin MGR'leri General Electric 0.5 Tesla Vectra sisteminde gerçekleştirildi. Tl ağırlıklı görüntüler (TR = msn, TE = 7-0 msn) elde etmek için spin eko pulse sekansları, proton dansite (TR = MSN, TE = 5 msn) ve T ağırlıklı görüntüler (TR msn, TE=90 msn) elde etmek için variable eko pulse sekansları kullanıldı. Matriks 9 H/56V, field of view (FV) ayarlandı. Tl ağırlıklı görüntülerde number of excitations (NEX) 8

2 olarak, proton dansite ve T ağırlıklı görüntülerde NEX olarak kullanıldı. Tl ağırlıklı görüntüler koronal düzlemde elde edildi ve frontal lob dışındaki alanların volümetrik ölçümü için kullanıldı. Koronal kesitler 7 mm kalınlıkta alındı ve her kesit arasında mm'lik aralık bırakıldı. Tl ağırlıklı görüntüler anatomik olarak gri ve beyaz cevher, beyin omirilik sıvısı (BS) ayırımını açık olarak yaparken proton dansite ve Tl ağırlıklı görüntüler özellikle patolojik doku formlarını dolayısıyla subkortikal hipertensiteleri değerlendirmede daha hassasdır. Proton dansite ve T ağırlıklı görüntüler aksial düzlemde ve orbitomeatal açıya parelel ahnıp kesitler 7 mm kalınlıkta, her kesit arasında mm'lik boşluk bırakıldı. Bölgesel boyun volüm ölçümleri frontal lob hariç Tl ağırlıklı koronal görüntülerden, frontal lob ölçümü proton dansite ağırlıklı aksial görüntülerden elde edildi. Manyetik bir optik diske aktarıldı ve General Electric MRG bilgisayar konsülünde ölçümler yapıldı. Beyin yapıları ve MRG atlasları yardımıyla tanımlanmış ve trackball yardımıyla ekranda sınırları çizilmiştir. Ölçüm için belirlenen bölgeler, beyin hemisferleri, serebelium, frontal lob sağ ve sol temporal loblar, sağ ve sol lateral ventriküller ve. ventriküldür. Subkortikal hiperensitelerin sayılması Fazekas ve ark. nm () yaptığı tanımlamaya benzer şekilde alt grubda sayıldı: Subkortikal gri madde nukleuslarmda (bazal ganglionlar ve talamus)ı 0= yok, - punktat foküsler (5 adete kadar), = multipunktat/diffüz foküsler. Periventriküler beyaz cevherdeki hiperintens foküsler: 0= yok, = ince çizgiler, = düzgün halo, = lezyonların derin beyaz cevhere düzensiz yayılımı. Derin beyaz cevherdeki hiperitens foküsler: 0 = yok, = punktat foküsler (5 adete kadar), = multipunktat foküsler, - foküslerin büyümeye başlaması, 4 = büyük birleşmiş alanlar şeklinde değerlendirildi. İstatistiksel değerlendirmede iki örnek analiz programı, korelesyon ve çoklu regresyon analizi kullanıldı. BULGULAR Çalışma ve kontrol grubundaki tüm vakalara ait bulgular Tablo I, II ve Resim,,,4,5,6,7,8,9'da gösterilmiştir. - Çalışma grubunda ortalama bölgesel beyin volümleri kontro grubuna göre anlamlı olarak azdı (p < 0.00). - Çalışma grubunda ortalama ventrikül volümleri kontrol grubuna göre anlamlı yüksekti (p<0.00). Tablo I: Çalışma ve kontrol grubunda bölgesel beyin ve ventrikül volümleri KBY'li Hastalar (n:40) Kontrol Grubu (n:0) Beyin bölgesi Serebral hemisfer Serebelium Frontal lob Sağ temporal lob Sol temporal lob Sağ lateral ventrikül Sol lateral ventrikül. ventrikül rtalama değer (cm* ) 96.*56.0* 94.5±6.4* 6.5±4.9* S.S±6.4* 5.±5.7* 0.±6.0«.±7.0*.«±0.9* KBY: Kronik Böbrek Yetersizliği rtalama değer (cm*) 908.4± ± ± *5.9 6.±5.9 5,8±0,5 5.±. 0.9±0.5 'Kontrol grubundan anlamlı derecede farklı (p<0.00) Tablo II: Hiperintens foküslerin hastalarda dağılımı Sınıflandırma Bazal ganglionlar, talamus pons Periventriküler beyaz cevher Derin beyaz cevher i. 9 Hasta savım % Çalışma grubunda subkortikal hiperintens foküs sayısı, kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksekti (p<0.00 hiperintens foküsler çalışma grubundaki 40 hastanın 8'inde (% 45) saptanırken, kontrol grubundaki 0 kişinin sadece 6'sında (% 0 ) tesbit edildi. Bu bulguların hepsi derin beyaz cevherde saptanmış olup diğer alanlarda hiperintens foküs izlenmedi. Çalışma grubundaki 9 hastada ( %.5) talamus, bazal ganglion ve ponsda (Resim ), 6 hastada (%5) periventriküler beyaz cevherde (Resim,,4) 5 hastada (% 7.5) ise derin beyaz cevherde (Resim 5,6,7) bulgu saptandı. Hiperintens foküslerin sayımı Tablo II'de ayrıntılı olarak gösterildi. Hiperintens foküslerden ayrı olarak hasta da sağ paryetal lobda infarkt (Resim 8) ve hastada sol paryetal lobda hematom (Resim 9) izlendi. Yaş, KYB süresi, dialize giriş süresi ve sıklığı ile bölgesel beyin volümleri, ventrikül volümleri ve hiperitens foküs sayımı arasında bir ilişki tesbit edilmedi

3 Resim : Bazal ganglionlarda multipunktat foküsler Resim 4: Periventriküler beyaz cevherdeki lezyonların derin beyaz cevhere düzensiz yayıhmı Resim : Periventriküler beyaz cevherde ince çizgiler Resim 5: Derin beyaz cevherde multipunktat foküsler Resim : Periventriküler beyaz cevherde düzgün halo Resim 6: Derin beyaz cevherdeki foküslerin büyümeye başlaması TARTIŞMA Daha onca yapılan değişik çalışmalarda (-) kronik hemodiyaliz hastalarında beyin hemisferleri, frontal loblar, temporal loblar ve serebellumda atrofi olduğu bildirilmiştir. CT'nin kullanıldığı bu çalışmalarda lineer ölçümlerden yararlanılarak indirekt olarak 0 volümler ölçülmüş ve kortikal sulkusların genişlikleri ölçülmüştür. Bizim çalışmamızda elde edilen sonuçlar literatürle uygunluk göstermektedir. KBY'de meydana gelen beyin atrofısinin nedenleri başlıca 4 grupda incelenebilir:

4 Resim 7: Derin beyaz cevherde büyük birleşmiş alanlar Resim 8: Sağ pariyetal lobda infarkt Resim 9: Sol pariyetal lobda hematom - Üremik intoksikasyonla direkt veya indirekt hasar (-4), - Beyinde alüminyum birikmesi (5-7), - Beyin dolaşımı ve beyin dokusu hidrasyonundaki değişiklikler(8-9), 4- Malnütrisyon (0-) Çalışma grubunda istatistiki olarak anlamlı olmasa da serebral hemisferler ve beyin bölge volümlerinin hastalık ve diyaliz süreleri, diyaliz sıklığı arttıkça ve yaş ilerledikçe azaldığı dikkati çekmektedir. Yaşlanma ile birlikte beyin atrofısi olduğundan () hastalarımızın üst yaş sınırını 55 alarak yaşlılığa bağlı beyin atrofisini ekarte etmeye çalıştık. Araştırmamızda ortaya çıkan beyin bölge volüm azalmaları, ventriküllerdeki genişlemeler ve hiperintens foküslerin dağılım paternleri yaşlanmada izlenen bulgularla benzerlik gösterdiğinden (7,) kronik hemodiyaliz hastalarında beyinde erken yaşlanma olduğu ileri sürülebilir. Çalışmamızda kronik hemodiyaliz hastalarının her iki lateral ventrikül ve. ventrikül volümlerinde kontrol grubuna göre anlamlı bir artma izlendi. Bu bulgular daha önce yapılan CT çalışmalarıyla (,) uygunluk göstermektedir. Her iki lateral ventrikül volüm artışları yaş ve KBY süresi ile ilişki göstermemekte ancak dializ sikliği ve süresi ile zayıf da olsa pozitif bir ilişki göstermektedir. Sağ lateral venrtikül ile dializ süre ve sıklığı arasındaki korelasyon katsayılarıda sırasıyla 0.6 ve olarak saptandı.. ventrikül volüm artışı ise sadece yaşla pozitif ilişki gösterdi. Çalışmamızda hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak artan subkortikal hiperintens foküslerin bu hastalarda izlenen iskemik değişiklikleri yansıttığı düşünülebilir. MGR'nin en önemli avantajlarından birisi de subkortikal beyaz cevherde ve gri madde nukleuslarındaki hiperintens foküsleri saptayabilmesidir (). Üremik hastalarda normal bireylere göre hiperintens foküslerin daha fazla ve daha yaygın görülmesi beklenilen bir bulgu olup literatürle uyumludur. Bundan başka çalışmanızda hiperintens foküslerin KBY süresi, dializ süre ve sıklığı ile ilişki göstermediği ancak yaş ile zayıf da olsa pozitif bir ilişki gösterdiği saptandı.- Yaşlanma ile hiperitens foküslerin görüldüğü ve ileri yaşlarda daha da arttığı () bilindiğinden 55 yaş üst sınırımız sayesinde yaşlanmadan dolayı ortaya çıkabilecek hatalarımızı en aza indirmeye çalıştık. Yaşlanmanın beyinde yaptığı değişiklikleri incelemek için yapılan bir çalışmada 55 yaş üstü bireylerde izlenen hiperitens foküslerin derin beyaz cevherde daha yoğun olduğu saptanmıştır (). Bizim bulgularımız yaşlanmada izlenen bulgularla parelellik gösterdiğinden üremik hastaların beyinlerinde erken yaşlanmaya ait bir kanıt olabilir. Saptadığımız hiperintens foküslerden başka bir hasta da sol paryetal lobda hematom izlenmiştir (Resim 8,9). Rutin tarama sırasında bu bulgunun tesbiti kronik hemodiyaliz hastalarındaki beyin değişikliklerinin ne dereceye kadar olabileceğini gösteren çarpıcı bir örnektir. Sonuç olarak; kronik hemodiyaliz hastalarında serebral ve bölgesel beyin volümlerinde azalma, her

5 lateral ventrikül ve. ventrirül volümlerinde artma, subkortikal hiperintensite sıklığında artma gözlendi. Bu bulgular beyin atrofısi ve iskemik değişiklikleri göstermekte olup bu konuda daha önce yapılan çalışmaları desteklemektedir. KAYNAKLAR Papageorgiou C, Ziroyannis P, Vathylakis J, Grigoriadis A, Hatzikonstantiou V, Kpsakalis Z: A comparative study of brain atrophy by computerized tomograpy in chronic hemodialysis. Acta Neur Scand 98;6: Savazzi GM, Cusmano F, DeGaspari T: Cerebral atrophy in patients on long-term regular hemodialysis treatment. Clin Nephrol 985;: Cusmano F, Savazzi GM: Cerebral computed tomography in uremic and hemodialysed patients. J Comput Assist tomogr 986; 0: Ball MJ: Neuronal loss, neurofibrillary tangles and granuvascular degeneration in the hippocampus with aging and dementia. A quantitative study. Acta Neuropath 977; 7:-8. Savazzi GM, Marbini A, Gemignani F, Cavatorta A, Govoni E, Bragaglia MM: The peripheral nervous system in dialysed uremic patients: Regressive motor unit changes. Contr Nephrol 985;45:4-59. Nielsen MA, Gebhardt C, Levine HL: Decreased computerized tomography numbers in patients with presenile dementia. Neurology 980;7: Gado M, Hughes GP, Danzinger W, Chi D: Aging, dementia and brain atrophy: A longitudinal computed tmography study. Am J Neuroradiol 98;4: Teschan PE, Arieff Al:Uremic and dialysis encephalopathies. In: Me Candless, Cerebral energy metabolism and metabolic encephalopathy. Plenum Publishing, New York, Greenberg MD: Brain damage in hemodialysis patients. Dial Transplant 978; 7:8 0. Me Daniel Jw: Metabolic and CNS correlates of cognitive dysfunction with renal failure. Psychophysiology 97;8:704.. Ryann JJ, Soucheaver, De Wolfe AS: Intellectual deficit in chronic renal failure.j Nerv Ment Dis 980 ;68: Savazzi GM, Buzio C, Migona L: Lights and shadows on the pathogenesis of uremic polyneuropathy. Clin Nephrol 98; 8:9-9.. De Ferraris G, Garibotto C, Robaudo C, Ghiggeri GM, Tizianello A: Brain metabolism of amino acids and ammonia in patients with chronic renal insufficiency. Kidney Int 98;0: Biasoli S, D'Andrea G, Chiramonte S, Fabris A, Ronco C, La Greca G: Uremic encephalopathy: an updating. Clin Nephrol 986;5: Alfrey CA, Le Gendre GR, Kaehny WD: The dialysis encephalopathy syndrome. Possible aluminium intoxication. New Engl J Med 976;94: Me Dermott JR, Smith Al, Ward MK, Parkinson IS, Kerr DNS: Brainaluminium concentration in dialysis encephalopathy. Lancet 978; : Bates D, Parkinson IMS, Ward MK, Kerr DNS: Aluminium encephalopathy. Cont Nephrol 985;45: Campese VM, Romoff MS, Levitan D, LaneK, Massry SG: Mechanisms of autonomic nervous system dysfunction in uremia. Kidney Int 98;0: Mathew RJ, Rabin P, Stone WJ, Wilson WH: Regional cerebral blood flow in dialysis encephalopathy and primary degenerative dementia. Kidney Int 985;8: Kopple JD. Mercurio K, Blumenkratz MJ, jones MR, Roberts C, Card B, Saltzman R, Caseiato Da, Swendseid ME: daily requirement for piridoxin supplements in chronic renal failure. Kidney Int 98; 9: Broda LL: Recommended multivitamin supplements for hemodialysis patients. Dial Transplant 98;ll:6-68.