CORONAVIRUS TEHLİKESİ. Dr. Yasemin HEPER Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Milrobiyoloji Anabilim Dalı

Transkript

1 CORONAVIRUS TEHLİKESİ Dr. Yasemin HEPER Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Milrobiyoloji Anabilim Dalı

2 Soğuk algınlığı Hafif-orta şiddette üst solunum yolları enfeksiyonları 1960 lar: HCoV 229E HCoV OC43

3

4 Severe Acute Respiratory Syndrom Ağır Akut Solunum Yetmezliği Sendromu

5 21 Şubat 2003: Çin /Ghuanghzoe eyaletinde bir eğitim hastanesinden bir tıp profesörü Honk-Kong da bir otele gelir. Ağır bir pnömoni ve böbrek yetmezliği ile eksitus İlk olgular 2002 nin son aylarında Çin de bir eyalette (Guanghzoe) canlı hayvan ticareti ile uğraşan satıcılarda pnömoniler şeklinde

6 SARS-CoV 8096 olgu, 774 ölüm - Mortalite % 9,5

7 Rhinilophus sinicus REZERVUAR

8 Misk kedisi (Masked palm civet)

9 Rakun köpeği (Raccoon dog)

10 2004: HCoV-NL63 HCoV-229E ile akraba 2005: HCoV-HKU1 HCoV-OC43 ile akraba

11 2012 Middle East Respiratory Syndrome CoV

12 Coronavirus Zarflı Tek zincirli pozitif RNA -Bilinen en büyük RNA genomu (27-32 kb) Spike (S protein) RNA ya bağımlı RNA polimeraz

13 RNA bağımlı RNA polimeraz Replikasyonda hata / nokta mutasyon!! Mutasyon hızı 1x10-6 (ORTA) DÜŞÜK: Herpesvirüsler 1x10-8 YÜKSEK: Retrovirüsler 1x x10-5 Nokta mutasyonlarının birikmesi ile virüsün özellikleri değişebilir

14 Rekombinasyon!! Konağın aynı anda iki farklı virüsle enfekte olması durumunda öbür virüsün genom parçalarının genoma eklenmesi Nokta mutasyondan daha önemli Konak spektrumu değişebilir, türden türe atlayabilir

15 Memeli Yarasa, kemirgen, domuz, kedi, at, sığır, insan vs vs CORONAVIRUS Avian Alpha Beta Gamma Delta 229E NL63 A İnsan CoV OC43 HKU1 B SARS (reseptör ACE2) C MERS D Tümü yarasa kökenli Arada ara/geçici konaklar olabilir

16

17 Başlangıç 2012 yazında Suudi Arabistan da pnömoni ve böbrek yetmezliği olan bir hastanın solunum sekresyonlarında yeni bir tür CoV Eylül 2012 de körfezden ağır pnömoni nedeniyle İngiltere ye gönderilen bir hastada yeni bir CoV Geriye doğru araştırılınca Nisan 2012 de Ürdün de bir grup sağlık çalışanında hastanenin yoğun bakımından kaynak alan bir pnömoni salgını! Olgular artıyor: MORTALİTE % 60

18

19 MORTALİTE % 45!!! (Kadın %24, Erkek %52)

20 Haziran 2013 den bu yana 18 asemptomatik olgu bildirilmiş Komorbiditesi olmayan kadın hasta sayısı giderek artmakta Hastalık paterninde değişim?

21 Kimler hastalanıyor? Erkeklerde daha sık (?) Tüm salgınlardaki primer olgular erkek 14 primer olgunun 13 ü eksitus Rezervuarla ilgili davranışsal risk?! Deve teması hepsinde yok Bir olguda çevresinden alınan yarasa dışkısında MERS (+) Kadın / erkek oranı 0,67 den 1,08 e geldi

22 Mortalite, morbidite? Ortalama mortalite %45 Başlangıçta %58, son aylarda %27 Yoğun bakım gereksinimi % 45 Başlangıçta %63, son aylarda %33

23 Komorbidite? Olguların çoğu komorbid hastalığı olanlar Komorbid hastalığı olanlar daha mı duyarlı?? Komorbid hastalığı olanlarda mı ağır seyirli?? Diyabet ve kronik böbrek yetmezliği, hipertansiyon, kronik kalp hastalıkları Komorbid hastalık oranı Ölenlerde %73, sağ kalanlarda %41

24 Olguların %26 sı nosokomiyal, bunların da yarısı sağlık çalışanı SARS a göre sağlık çalışanlarına daha az bulaşıyor ve bunların da tümünde komorbid hastalıklar var Basit izolasyon ve temas önlemleri ile nosokomiyal bulaş kolayca önlenebilmekte

25 Klinik İnkübasyon süresi? 5-8 gün? Önerilen izlem süresi 14 gün Ateş, üşüme, titreme Öksürük, nefes darlığı Miyalji Diyare, bulantı, kusma, karın ağrısı

26 Klinik Ağır pnömoni Böbrek yetmezliği (kötü prognoz!) Perikardit DİK Lökositoz, nötrofili, lenfopeni, trombositopeni, anemi Hiponatremi, hipoalbüminemi Transaminaz, LDH, CRP, prokalsitonin yükseklikleri Sekonder bakteriyel pnömoni, respiratuvar virüslerle koenfeksiyon

27 Patogenez MERS-CoV reseptörü: Dipeptidil peptidaz IV (DPP4) İnsan, yarasa ve pek çok türün solunum yollarında bulunur T lenfosit dahil, immün sistem hücrelerinde Renal, hepatik, enterik ve prostatik epitelyal hücrelerde Hormon ve kemokin regülasyonu, glukoz metabolizması, T-hücre aktivasyonu, hücre adezyonu, apopitazis, onkojenite regülasyonu

28 Alveolar epitelyal hücreler ve akciğerde vasküler endoteli tutar Konakta interferon yanıtını ve doğal proinflamatuar immün yanıtı baskılıyor Ancak interferona duyarlı: Tedavide IFN!! IFN ye SARS dan daha duyarlı

29 Tanı Solunum sekresyonları, fekal, üriner veya doku örneklerinde viral kültür Biyogüvenlik 3!!! Serumda nötralizan antikor titresinin 2-3 hafta ara ile alınan serum örneklerinde 4 kat artması Ticari test yok Real-time PZR

30 Tedavi SARS deneyimi!! Ribavirin (ilk 48 saatte başlanırsa çok daha etkili) Ribavirin + steroid İnterferon alfa İnterferon alfa + steroid Ribavirin + lopinavir/ritonavir Lopinavir/ritonavir MERS te etkisiz?? Konvelesan plazma SARS geçirenlerin %25-60 ında MERS ile çapraz reaksiyon veren antikorlar mevcut

31 ÜLKEMİZDE DURUM Yeni Coronavirüs Bilim Kurulu (Ekim 2012) Grip Bilim Kurulu (Nisan 2013) Grip Bilim Kurulu (Haziran 2013) tarihi itibariyle 117 olası vaka, hiç pozitiflik yok

32 Vaka Tanımları MERS-CoV olası vaka tanımı: Akut ciddi solunum yetmezliği ve/veya akciğer infiltrasyonları olan ve vaka görülen ülkelere son 14 gün içerisinde seyahat öyküsü bulunan ve/veya vaka görülen ülkelere seyahat öyküsü bulunan bir kişiyle seyahat dönüşünden sonraki 14 gün içerisinde yakın temasta bulunup semptomları bu temastan sonraki 14 gün içerisinde gelişen kişiler MERS-CoV kesin vaka tanımı: Olası vaka tanımına uyan olgulardan laboratuvar yöntemlerle MERS-CoV saptanan olgular

33 Olası Vaka Tespit Edildiğinde-Algoritma

34 Olası Vaka Tespit Edildiğinde- Sağlık Kurumu Hastaya standart, temas ve damlacık önlemleri alınır Uygun numune alınarak uygun şartlarda saklanır MERS-CoV Olası Vaka Bilgi ve Laboratuvar İstem Formu doldurulur. Form ve numune en kısa sürede Halk Sağlığı Müdürlüğü ne ulaştırılır. İl Temas Noktası: HSM tarafından doldurulacaktır Hastaneler 7/24 iletişim kurulabilecek sorumluların bilgilerini Halk Sağlığı Müdürlüklerine bildirmelidir Kesin vaka tespit edildiğinde; o Vakadan yeterli miktarda kan alınır ve -80 C de saklanır

35

36 TEMAS EDENLERİN İZLENMESİ

37 Örnek Alımı ve Taşınması Alt solunum yolu örnekleri = Trakeal aspirat, bronkoalveolar lavaj, balgam Semptomların ilk 3 gününde! Steril, vida kapaklı ve sızdırmaz kaplara 2-3 ml alınmalıdır. Alındıktan hemen sonra buzdolabında (2-8 C arası) saklanmalı ve en fazla 72 saat içerisinde biyogüvenlik koşulları sağlanarak, soğuk zincire uyularak laboratuvara ulaştırılmalıdır. Eğer ulaştırma süresi 72 saati geçerse, -70 C da saklanmalı ve kuru buz ile gönderilmelidir. Form doldurulur, koruyucu zarfa yerleştirilir, taşıma kabının dışına yapıştırılır. Kabın üzerine hangi testin çalışılacağı da yazılır: MERS-CoV

38 Hastanelerde enfeksiyon kontrol önlemlerinin titizlikle uygulanması çok önemlidir.

39 Hastanede korunma Genel hijyen ve önlemler Ortamın temizliği, poliklinik/kliniklerin kalabalık olmamasına yönelik önlemler, öksürükle gelen hastalara maske verilmesi, ayrı yerde bekletilmesi, atık yönetimi, havalandırma, ekipman, eğitim. Standart önlemler, temas ve damlacık izolasyonu El hijyeni Standart koruyucu ekipman (önlük, eldiven, gözlük) Tek kişilik odalar veya kohort Temas edenlerin sayısını minimalize etmek Uygun havalandırma

40 TEMAS İZOLASYONU

41 DAMLACIK İZOLASYONU

42 Aerosol oluşturan işlemlerde SOLUNUM İZOLASYONU GÖZLÜK Oda havası saatte 6-12 kez değişecek şekilde havalandırılmalı

43 Nasıl bulaşıyor? Hayvan insan??? İnsan-insan Ortamdan insana? (Temas) MERS de SARS gibi dış ortam koşullarına oldukça dayanıklı SARS: Dışkıda 4 gün, oda ısısındaki ortamlarda 7 gün Oda ısısı ve düşük nemde uzun süre dayanır (klimatize ortamda)

44

45 Virüsün kaynağı??? Tylonycteris Pipistrellus

46

47 Mısır da MERS CoV hastası bildirilmedi

48

49

50 PANDEMİ RİSKİ?

51 Pandemi kapasitesi Şu anda düşük görünüyor MERS: R 0 değeri 0,6 0,69 SARS: R 0 değeri 0,8 Pandemi riski R 0 > 1 İnfluenza R 0 >2

52 2012 Hac sonrası salgın yaşanmadı Şu anda DSÖ ve Suudi Arabistan tetikte DSÖ kronik hastalığı olanların, immün suprese hastaların, gebe ve çocukların hac ziyaretlerini ertelemelerini önermekte Şu ana kadar bildirilen oldu yok

53 Bulaş yolları net değil Doğadaki rezervuar ve ara konaklar? İnsanlarda asemptomitik /subklinik seyir? Asemptomatik olgulardan bulaşabilir mi? Gerçek yaygınlığı? Serolojik bir tanı testi geliştirilmeli

54