PEDİATRİK YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE SEPSİS VE SEPTİK ŞOKTA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI

Transkript

1 PEDİATRİK YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE SEPSİS VE SEPTİK ŞOKTA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI Prof. Dr. Zümrüt BAŞBAKKAL Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı 1

2 Sunum Planı Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu, Sepsis, Sepsis Fizyopatolojisi, Septik Şok Septik Şok Yönetimi (2013 Rehberi) ve Septik Şokta Hemşirelik Yaklaşımı 2

3 Sepsis Pediatrik yoğun bakım ünitelerinde, sepsis ve septik şok, önemli mortalite nedenlerinden biridir. Çocuk YBÜ yatan tüm hastaların içinde sepsis %23, septik şok %6 oranında görülmektedir. 3

4 Çocuk ölüm nedenleri İlk 1 yaş 1-14 yaş arası Konjenital anomali, Prematürite, Ani bebek ölümü sendromu, Sepsis Kazalar Sepsis

5 Sepsis Gelişmiş ülkelerde ise, sepsis ve septik şok nedeniyle ölüm oranları %10-50 arasında değişmektedir. Santschi and Leclerc, Annals of Intensive Care, 2013, 3:7 5

6 DSÖ ne göre dünyada, 5 yaş altı çocuk ölümlerinin %5 i neonatal dönemde görülen sepsis in neden olduğu belirtilmektedir WHO, Global Health Observatory, Causes of child mortality for the year 2010, Erişim tarihi:

7 Bakteri Enfeksiyon Bakteriyemi Sepsis Septik Şok Multiple Organ Yetmezliği ÖLÜM

8 Sistemik inflamatuar yanıt sendromu Viral, bakteriyel veya fungal enfeksiyon varlığı Sepsis Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

9 Sepsis, Ağır Sepsis ve Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS) Arasındaki İlişki Bakteri Pankreatit Virüs Virüs Enfeksiyon Sepsis Ağır sepsis SIRS Yanık Travma Parazit Diğer faktörler Lovick K, Nursing Times,2009; 105(47):20-22.

10 Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS) Nedene bakılmaksızın vücutta oluşan bağışıklık sistemi uyarımı SIRS tanısı için iki veya fazla kriterin olması yeterli Hiper-veya hipotermi (>38.5, <36) Taşikardi, bradikardi Taşipne veya pco2 < 32 mmhg) Artmış veya azalmış lökosit sayısı, Hiperglisemi, bilinç bozukluğu, hiperlaktemi, kapiller geri dolum süresinde artış, Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

11 Ağır sepsis Sepsis ve organ hipoperfüzyonu ya da organ fonksiyon bozukluğu laktat artışı, oligüri, uzamış kapiller geri dolum zamanı, bilinç bozukluğu yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC), kardiyovasküler yetmezlik, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), akut böbrek yetmezliği (ABY). Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

12 Septik şok Sepsiste olan bir hastada başka bir nedene bağlı olmayan ve sıvı tedavisine yanıtsız hipotansiyon hipoperfüzyon belirtileri Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

13 Hipotansiyon ve hipoperfüzyon organ disfonksiyonuna neden olmaktadır. ARDS Karaciğer disfonksiyonu

14 Etiyolojik Etkenler Anaeroblar %2 Funguslar %5 Mixed gramnegatif/ gram-pozitif %14 Gram-pozitif organizmalar %36 Gram-negatif organizmalar %43 Staphylococcus aureus %13 Enterococcus %8 Coagulase-negative staphylococcus %7 Streptococcus pneumoniae %4 Diğer %4 Escherichia coli %12 Klebsiella pneumoniae %8 Pseudomonas aeruginosa %8 Enterobacter species %6 Other %9 Fish DN. Am J Health Syst Pharm. 2002;59 (suppl 1):S13-S19. 14

15 Çocuklarda en sık; Süt çocukları Daha büyük çocuklar H. İnfluenza, S. Pneumoniae, S. Aureus, N. Meningitidis S. Pneumoniae, N. Meningitidis, S. Aureus, Enterobakterler

16 Risk Faktörleri Sepsis 1 yaş altında sıktır. Özellikle; İmmun sistemi gelişmemiş olan yenidoğanlar, Bağışıklık yetersizliği olan çocuklar, Lösemi gibi onkolojik hastalığı olan Kemoterapi alan çocuklar, Doğuştan idrar yolu anomalisi, Kalp hastalığı, Travma, Yanığı olan, Uzun süredir yoğun bakım ünitesinde yatan çocuklarda septik şok hızlı gelişebilmektedir.

17 Septik Şokta Görülen Klinik Patofizyolojik Değişiklikler 1. Artmış vasküler/kapiller geçirgenlik 2. Patolojik vazokonstriksiyon ve vazodilatasyon 3. İntravasküler koagülasyon ve fibrinolizis bozukluğu, 4. Miyokard disfonksiyonu

18 FİZYOPATOLOJİ Endotoksin salınımı Bakteri, virüs, mantarlar, Lökosit, monosit ve makrofaj aktivasyonu T lenfositleri ve antikor yanıtı Ateş ve vazodilatasyon Endotel hasarı Nitrik oksit üretimi Kardiyak arrest Bradikardi Miyokard fonksiyonunda bozulma Asidoz Doku hipoksisi ve laktik asit birikimi Yetersiz kalp debisi Hipotansiyon Kalp işlevlerinde bozulma Taşikardi Pıhtılaşma sistemi aktivasyonu Kollaps Pıhtılaşma faktörlerinde azalma Kanama DİC Tromboz

19 ŞOK Kompanse Şok Dekompanse Şok İrreversıble Şok

20 Septik şok evrelerinde klinik bulgular: EVRE Deri Bulguları İdrar Miktarı Bilinç Solunum Hızı Kalp Debisi Nabız Basıncı Kalp Hızı Kan Basıncı Kompanze (Evre I) Hafif soğuk N veya Huzursuz N N veya Dekompanze (Evre II) Benekli Kapalı İrreversibl (Evre III) Soğuksiyanoze Anüri Koma sonra sonra

21 Şokun Evreleri ve Sistemler Üzerine Etkileri Organ Sistemi Kompanze Şok Dekompanze Şok İrreversible Şok Santral sinir sistemi Ajitasyon, Letarji Mental durumda bozukluk, Ensefalopati, Hipoksik iskemik hasar ve hücre nekrozu Kalp Taşikardi Taşikardi veya bradikardi Miyokard iskemisi ve hücre nekrozu Akciğer Taşipne Akut Solunum Yetmezliği Akut Solunum Yetmezliği Böbrek Oligüri İdrar ozmolorite ve sodyum düzeyinde artma Akut tübüler nekroz ve akut renal yetmezlik Tübüler nekroz Wheeler DS, Basu RK (2013). The Open Pediatric Medicine Journal, 7, (Suppl 1: M2) 2-9.

22 Şokun Evreleri ve Sistemler Üzerine Etkileri Organ Sistemi Kompanze Şok Dekompanze Şok İrreversible Şok GİS Karaciğer Hematolojik sistem İleus, Beslenme intoleransı, gastrit Transaminaz değerlerinde yükselme Endotelyal aktivasyon, Trombosit aktivasyonu Metabolik sistem Glikoneogenesis, Lipoliz, Proteoliz Pankreatit, Gastrointestinal kanama KC nekrozu DİC Glikojen eksikliği, Hipoglisemi Gastrointestinal kanama KC yetmezliği DİC Hipoglisemi İmmun sistem Immunparalizi Immunparalizi Immunparalizi Wheeler DS, Basu RK (2013). The Open Pediatric Medicine Journal, 7, (Suppl 1: M2) 2-9.

23 Çocuklarda hemodinamik özellikler açısından şok; sıcak şok soğuk şok %20-40 %60-80 Çocukların 2/3 ünde soğuk şok görülürken, 1/3 ünde sıcak şok görülmektedir

24 Sıcak ve Soğuk Şok Tanımları Genel bulgular Azalmış perfüzyon ve mental durum değişikliği Azalmış idrar çıkışı (<1 ml/kg/saat) Soğuk Şok Kapiller dolum zamanı>3 sn Azalmış periferal nabızlar Kutis marmoratus, Soğuk ekstremiteler Sıcak Şok Kapiller dolum zamanı<1 sn Dolgun nabızlar Sıcak ekstremiteler

25 Mortalite ve morbidite oranlarını azaltan faktörler Erken Teşhis Etkili Tedavi Bakım Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

26 Erken Teşhis Erken belirtiler açısından hemşire gözlemi önemlidir! Doku perfüzyonunda değişim, vücut ısısında değişim, İdrar çıkışında azalma, açıklanamayan taşipne veya taşikardi durumunda sepsisten şüphelenilmeli!

27 Erken Teşhis Erken tanı ve tedavi; Golden Hour Tanıdan sonraki ilk 1 saatteki girişimler, doku hipoksisi ve organ yetmezliğini önlemede, hastanede kalış süresinin ve mortalite oranının azaltılmasında anahtar rol oynamaktadır. 1. Paolap B, et al. Pediatric Reports 2012; volume 4:e13.

28 Etkili Tedavi Erken başlanan yeterli antibiyotik tedavisi, Glikozun normal aralıkta tutulması Uygun hemodinamik resüsitasyon, Komplikasyonlarının önlenmesi, Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

29 Sepsisli Hastanın Hemşirelik Bakım Yönetimi Septik şoklu hastanın tedavi ve bakımında İlk 1 saat Resüsitasyon evresidir. Monitarizasyon yapılır. -Nabız oksimetre -EKG monitörü -Kan basıncı, -Ateş takibi, -İdrar çıkışı, -Glikoz ve iyonize kalsiyum düzeyleri, -Laktat düzeyi, Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

30 RESÜSİTASYON EVRESİ Havayolu Açıklığı, Oksijen ve Ventilasyon Tedavisi ABCD (Airway, Breathing, Circulation, Drugs) değerlendirilmesi, %100 O 2 tedavisi, Kan gazı analizi, Klinik duruma göre mekanik ventilasyon, Entübasyona hazırlık ve entübasyon işlemi, Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

31 Başlangıç Resüsitasyonu Başlangıç resüsitasyonunda sıvı tedavisi uygulaması esastır. Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

32 Vasküler Değerlendirme En az 2 periferik damar yolu, Periferik damar yolu açılamıyorsa ıntraosseus (IO) yol tercih edilmelidir. Vazoaktif ilaçlar için santral kateter yerleştirilmeli, Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

33 Sıvı Tedavisi Serum Fizyolojik %5 Dekstroz Ringer Laktat Başlangıç sıvı resüsitasyonunda kristalloidler önerilir. Başlangıç sıvı resüsitasyonuna albümin eklenmesi önerilir. Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

34 Sıvı Tedavisi Kristalloidler 10-20ml/kg olacak ve sıvı yüklemesi en fazla 5 dakika içinde tamamlanacak şekilde yapılmalı Sıvı yüklenmesi bulguları (raller, hepatomegali vs.) açısından hasta gözlenmeli, Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

35 Sıvı Tedavisi Hipovolemi şüphesi olan sepsise bağlı doku hipoperfüzyonunda kolloidlerin eklenmesi önerilir. Albumin TDP Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

36 Kristalloidler ve Kolloidler ml kristalloid ya da ml kolloid 30 dk infüze edilir. Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

37 Çocuklarda sepsiste mortalite ağır hipovolemi ve düşük kardiyak out-put nedeniyle olur. Sıvı tedavisine başlamadan geçen her saat mortalite oranını iki kat arttırır. Erken dönemde sıvı tedavisi!!

38 Antibiyotik Tedavisi Antibiyotik tedavisinden önce en az 2 kan kültürü örneği (0.5-2 ml) aynı zamanda alınmalıdır. Kan kültürü alımında cilt temizliği alkol ile yapılmalıdır. 1 st içinde geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine başlanmalı. Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

39 Vazopressör Tedavi Vazopressör tedavide başlangıç hedefi olarak MAP (Moderate Arterial Pressure) 65 mm Hg İlk seçilecek vazopressör; norepinefrin Ortalama arter basıncını sürdürebilmek için ilave vazopressör gerektiğinde epinefrin önerilir Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

40 Vazopresör İlaçların Ektravazasyonu. Güvenli damar yolu uygulaması oldukça önemlidir

41 İnotropik Tedavi Miyokard disfonksiyonu ve hipoperfüzyon bulguları varsa; Dobutamin infüzyonu başlanılmalı veya vazopressöre eklenmeli Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

42 Hasta konforunun sağlanmasında analjezikler ve ketamin gibi sedatifler kullanılmalı.

43 Destek Tedavileri (İlk 1 saatten sonrası) Akciğeri koruyucu ventilasyon uygulanır. Oksijen sunumu ve tüketimi arasındaki dengeyi yansıtan bir değişken olan Santral venöz oksijen satürasyonu (ScVO 2 ) Santral venöz kan gazları ile izlenmelidir. Hedef ScvO2 >% 70 Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

44 Hb<10 gr/dl ise eritrosit transfüzyonu yapılmalı, Metabolik asidozda NaHCO 3 infüzyonu başlanmalıdır. Laktat düzeyleri izlenmeli, Laktat düzeyinde düşme prognozun iyiye gittiğini gösterir. Hedef (laktat< 1 mmol/l), Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

45 Kan şekeri kontrolü yapılmalı, Hedef KŞ <180 mg/dl CVP düzeyleri izlenmeli, Hedef CVP: 8-12 mmhg (Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda 12 mm Hg) Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

46 Şok tablosunda olan hastalarda TPN ile beslenme sağlanmalıdır. Gastrik dekompresyon için nazogastrik kateter uygulanmalı ve sekresyonlar kaydedilmelidir. ENA, Core Corriculum for Pediatric Emergency Nursing, 2003.

47 60 dakikadan uzun süren iskemi sonucu; tromboz, miyoglobinüri, renal yetersizlik ve böbrek yetersizliği görülür. Miyoglobinürisi olan hastalarda mannitol, idrar çıkışını desteklemek için diüretikler kullanılmalıdır. Dibb-Fuller E, Liversedge T. (2013). ATOTW 278 Management of Paediatric Sepsis

48 Kortikosteroid tedavisi nin sepsisli çocukların tedavisinde yerinin olmadığı vurgulanmaktadır. Adrenal yetmezlik riski varsa, hidrokortizon başlanmalıdır. Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

49 İdrar izlemi için üriner kateter uygulanmalı ve AÇST yapılmalıdır. İdrar çıkışı 0.5 ml/kg/st Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

50 İntravenöz İmmunglobulin (IVIG) Mortaliteyi azaltıcı olarak IVIG uygulaması önerilmektedir. Dibb-Fuller E, Liversedge T. (2013). ATOTW 278 Management of Paediatric Sepsis

51 Stress Ülseri Profilaksisi H 2 Blokeri ve proton pompa inhibitörü kullanılmalı. Dibb-Fuller E, Liversedge T. (2013). ATOTW 278 Management of Paediatric Sepsis

52 Dissemine Intravasküler Koagülasyon (DIC) (Yaygın Damar İçi Pıhtılaşma) Uzamış PT, PTT, Azalmış fibrinojen Trombositopeni Önemli bir nedeni; gecikmiş sıvı resüsitasyonudur.

53 Hastada dissemine intravasküler koagülasyon başladığında durdurulamayan kanamalar ve trombotik olaylar gelişir.

54 Dissemine Intravasküler Koagülasyon da tedavi Tedavide; TDP, trombosit süspansiyonları fibrinojen replasmanı

55 Tedavi ve bakım prosedürleri ve çocuğun durumu ile ilgili aileye bilgi verilmelidir. Aile üyelerine hastalığın prognozu hakkında bilgi akışı sağlanmalı Yoğun bakım ortamı ile ilgili bilgi verilmeli Mümkün olduğunda çocuklarını görmesi için aileye izin verilmeli Aileye destek olunmalı

56 Yapılan çalışmalar, sepsisli çocuğu olan ailelerin çok çeşitli stres yaşadıklarını ve hemşirelerin ailenin stresini azaltmada ve baş etme mekanizmalarını güçlendirmede anahtar rol oynadığını vurgulamaktadır.

57 Septik Şok İle İzlenen Çocuklarda Hemşirelik Tanıları Bulantı kusma, diyare, yüksek ateş ve intravasküler alandan interstisyel alana sıvı kaçışı ile ilişkili Sıvı Volüm Eksikliği, Septik şokun ilerlemesi ve hızlı solunum ile ilişkili Etkisiz Solunum Örüntüleri, Kardiyak out-putta azalma, hipotansiyon ve ağır vazodilatasyon ile ilişkili Etkisiz Doku Perfüzyonu, Hipovolemi, periferal vazodilatasyon ve miyokardiyal yetersizlik ilişkili Kardiyak Outputta Azalma

58 Doku perfüzyonunda azalma ve metabolizmada yavaşlama ile ilişkili Vücut Isısında Düşme, Travma ya da invaziv tedavi uygulamaları ile ilişkili Enfeksiyon Riski Yoğun bakım ünitesine transfer olma, yaşamı tehdit eden durum varlığı ve hastalığın kötüleştiğine dair kötü duygular ile ilişkili Anksiyete, Anksiyete ve hastanın durumunun belirsizliği ile ilişkili Ailenin Etkisiz Baş Etmesi,

59 Ağır sepsiste, hastanede ölüm oranları, önceden sağlıklı olan çocuklarda %2, kronik hastalığı olan çocuklarda ise %8 dir. Septik şoklu hastalarda morbidite ve mortalite düzeylerini etkilediği, protokoller ve bakım rehberleri ile hastalara yapılan girişimlerin hastanede kalış sürelerini azalttığı belirlenmiştir.

60 Protokoller ve bakım rehberlerine bağlı olarak acil serviste yapılan tedavi ve bakım uygulamalarının değerlendirildiği bir çalışmada; acil servise başvuran 345 sepsisli çocuktan %56.8 inin kronik bir hastalığının olduğu, başvuru anında en sık görülen belirtilerin taşikardi (%73), cilt renginde değişiklik (%78) ve hipotansiyon (%34) olduğu belirlenmiştir.

61 Acil serviste uygulanan hızlı ve agresif sıvı resüsitasyonu, erken antibiyotik ve oksijen tedavisinin hastanede kalış sürelerinin azalttığı saptanmıştır.

62 Rehber doğrultusunda tedavi ve bakım uygulayan 20 yoğun bakım ünitesinin incelendiği çalışmaya göre; tedavi ve bakım uygulamalarında karşılaşılan en büyük sorunun sağlık personeli eksikliği olduğu belirlenmiştir.

63 Sepsis konusunda farkındalığın arttırılması ile erken teşhis, Erken teşhis ile birlikte mümkün olan, erken sıvı tedavisi ve Profesyonel hemşirelik bakımı sepsis gelişimini önleme ve başarılı tedavinin altın anahtarıdır.

64 1