Defin Ruhsatlarında Belirtilen Ölüm Nedenlerinin İncelenmesi

Transkript

1 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi The Evaluation of Death Causes in Death Certificates Celal BÜTÜN *, Fatma YÜCEL BEYAZTAŞ**, Muharrem ÇELİK***, Barış KILIÇÇIOĞLU**** ÖZET Bireylerin sağlıkları ve ölümleri ile ilgili bilgiler sağlık kurumları tarafından oluşturulan dosyalara ve belirli kayıt formlarına kaydedilmektedir. Bu şekilde toplumun sağlık sorunları saptanabilmekte ve bu sorunların önceliğine göre sağlık hizmetleri planlanmakta ve uygulanmaya çalışılmaktadır. Ancak ölümle ilgili istatistiklerin kalite ve geçerlilikleri ölüm nedenlerinin doğru tanımlanmasına bağlıdır. Çalışmamızda Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesi nde 2004 yılı içerisinde meydana gelen ölümlerin dağılımı incelenerek varsa hatalı bildirimleri saptamak, kayıtların daha sağlıklı tutulmasını sağlayacak önerilerde bulunmak amaçlanmıştır. Bu amaçla hastanemizde düzenlenmiş ölüm kayıt defterinde kayıtlı bulunan 2004 yılında meydana gelen 319 ölüm olgusu cinsiyet, yaş, tedavi gördükleri klinik, bildirilen ölüm nedeni ve hastane dosyasında belirtilen ölüm nedenlerine göre değerlendirilmiştir. Olguların % 53.0 ünü 60 ve üzeri yaştakiler oluşturmaktadır. En fazla ölüm % 17.3 ile Merkezi Yoğun Bakım Ünitesi nde gerçekleşmiştir. Bildirimlerde ölüm nedeni olarak en sıklıkla % 52.0 ile kardiopulmoner arrestin yer aldığı, ayrıca 12 (%3.8) adli olgunun da kayıtlı olduğu belirlenmiştir. Sonuç olarak, hastane kayıtlarının incelenmesi ile ölümlerin % 52.0 sinin hatalı bildirildiği anlaşılmaktadır. Daha sağlıklı ve güvenilir sağlık istatistikleri için defin ruhsatı düzenlerken 900 başlıklı ICD-10 kullanılarak ölüme neden olan asıl tanının yazılmasının ve mezuniyet öncesi ve sonrası tıp eğitim programlarında konunun ele alınmasının gerektiği önerilmiştir. Anahtar Kelimeler: Adli tıp, tıp eğitimi, ölüm nedeni, defin ruhsatı, sağlık istatistikleri. SUMMARY Mortality information of people is being collected and recorded by health institutions. Thus, the health problems of the community are determined and the health duties are planned according to the precedence and are performed. But the quality and accuracy of this statistics mostly depends on definition of exact causes of death. The aims of this study are to find out the wrong death reports by examining the distribution of deaths occurred at Cumhuriyet University Hospital in 2004 and to emphasize important points for having more reliable death registrations. The death certificates of 319 death events occurred in our hospital in 2004 were examined according to sex, age, admitted clinic, and reported death causes from death certificates and death causes written in their hospital files. Most of the deaths were occurred at 60 years of age or above (53.0 %). The majority of the deaths (17.3 %) occurred in the Central Intensive Care Unit. The most frequent reported cause of death was cardiopulmonary arrest (52.0 %). The rate of the forensic cases was 3.8 %. In conclusion; 52.0 % of the deaths were reported incorrectly. For having more accurate vital statistics, use of ICD-10 which is having 900 headings on reporting of deaths must be started, and rules for death registrations should be given as a pre-postgraduate course. Key Words: Forensic medicine, medical education, death cause, death certificate, health statistics. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 28 (3): 79 83, 2006 * Öğr.Gör.Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp AD Sivas ** Yrd.Doç.Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp AD Sivas *** Arş.Gör.Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp AD Sivas **** Uz.Dr., Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Adli Tıp Birimi, İzmir 79

2 GİRİŞ Ülkemizde ölü defin izni verilmesi konusunda sıklıkla yanlış ya da eksik uygulamalar yapıldığı görülmektedir. Ölen kişilerin defin ruhsatlarında yer alan bilgilerin sağlık istatistiklerinde veri tabanı olarak kullanıldığından toplumların sağlık politikalarını belirlemede ve sağlık hizmetlerinin önceliğe göre planlanmasında hatalar söz konusu olabilmektedir (1,2). Bunun yanı sıra, adli nitelik taşıyan bir olay sonucu meydana gelen ölüm olgularında da, olayın adli niteliği göz ardı edilerek defin izni verilmesine uygulamalarda sıklıkla rastlanılmaktadır. Bu da çoğu kez önemli hukuki sorunlara yol açabilmektedir (1). Sağlıkla ilgili kayıtlar arasında bulunan doğum, ölüm, intihar ve benzerleri hayati istatistikler başlığı altında toplanmaktadır (3). Bunlar arasında ölümle ilgili kayıtların tutulmasının başlangıcı yaklaşık 800 yıl kadar öncedir (4). Ülkemizde hayati istatistiklerin yapılması Osmanlı İmparatorluğu nun son dönemlerinde başlamıştır yılında "Dahiliye Nezareti" içinde "Nüfus-u Umumiyi Müdüriyeti" kurulmuş, 1889 yılında "Sicili Nüfus Ahali İdare-i Umumiyesi" adı ile genel müdürlüğe çevrilmiştir. Cumhuriyetin kurulmasından sonra 1930 yılında İçişleri Bakanlığı ve buna bağlı olarak Nüfus İşleri Genel Müdürlüğü yeniden düzenlenmiştir (5). Ölümlere ait istatistikler 1931 yılında derlenmeye başlanmış, 1949 yılına kadar sadece nüfusun yoğun olduğu 25 il merkezinde değerlendirme yapılmıştır yılından itibaren ise tüm il ve ilçelerden gelen veriler değerlendirmeye alınmıştır. Bu veriler Dünya Sağlık Örgütü'nün tavsiye etmekte olduğu 900 başlıklı ICD-10 a (International Classification of Diseases-Uluslararası Hastalık Sınıflaması) göre Devlet İstatistik Enstitüsü (DİE) tarafından her yıl yayınlanmaktadır (6). Ülkemizde defin ruhsatı olmadan ölülerin gömülmesi yasaktır. Defin ruhsatında ölenin kimliği, adresi, ölüm nedeni ve gömülmesine izin verildiği açıkça belirtilir. Ölüm raporlarını düzenlemek belediye hekiminin bulunduğu yerlerde belediye hekiminin, belediye hekiminin bulunmadığı yerde sağlık ocağı hekiminin görevidir. Adli nitelik taşımayan hastanede meydana gelen ölüm olgularının defin ruhsatları, kişinin tedavi gördüğü klinik tarafından doldurulmakta ve hastane başhekimliğince onaylanmaktadır. Doğal olmayan ölümlerde ise savcılığa bildirim yapılması gerekmektedir (7,8). Hekim ve sağlıkla ilgili herhangi bir personelin olmadığı durumlarda defin izninin muhtar veya jandarma komutanı tarafından verilebileceği belirtilmektedir (9). Ayrıca ölenle ilgili çeşitli yasal işlemler için 1587 sayılı Nüfus Kanunu'na göre "ölüm tutanağı" üç nüsha olarak düzenlenerek on gün içerisinde ilgili nüfus müdürlüğüne gönderilir (10). Bu çalışmada; Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde 2004 yılı içerisinde meydana gelen ölümleri inceleyerek ölüm istatistiğini belirlemede kullanılan defin ruhsatlarının düzenlenmesinde karşılaşılan sorunların, yapılan yanlışlıkların tespit edilmesi ve çözüm önerilerinin belirlenmesi amaçlandı. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada tarihleri arasındaki Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesi ne ait defin ruhsatı kayıtları incelenerek toplam 319 ölüm olgusu cinsiyet yaş, tedavi gördükleri klinik, defin ruhsatında belirtilen ölüm nedeni ve hastane dosyasında belirtilen ölüm nedenlerine göre değerlendirilmiştir. BULGULAR Bu çalışma tanımlayıcı tipte bir araştırma çalışmasıdır. Bu çalışmada 2004 yılı içerisinde Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesi nde meydana gelen toplam ölüm sayısı 319 olup, 183 ü (% 57.4) erkek, 136 sı (% 42.6) kadındır. Tüm olguların yaş aralığı 0-96 yaş arasında olup, ölümlerin sıklıkla (% 53.0) 60 yaş ve üzerinde olduğu saptandı. En az ölümün bir (% 0.3) olgu ile yaş grubunda olduğu, toplam 58 (% 18.2) olgunun da yaşının belirtilmediği tespit edildi (Tablo 1). Ölümlerin gerçekleştiği klinikler incelendiğinde; 55 (% 17.3) olgu ile Merkezi Yoğun Bakım Ünitesi nin birinci sırayı aldığı, 50 şer (% 15.7) olgu ile Dahiliye ve Nöröloji kliniklerinin ikinci sırada olduğu belirlendi (Tablo 2). Defin ruhsatındaki ölüm nedenleri içinde 166 (% 52.0) olgu ile kardiyopulmoner arrestin birinci sırayı aldığı, bunu santral sinir sistemi hastalıklarının (% 11.6), kardiyovasküler hastalıklarının (% 9.4) ve malignensilerinin (% 6.2) izlediği belirlendi (Tablo 3). Olguların hastane dosyası içeriğine göre tarafımızca saptanan ölüm nedenleri incelendiğinde; kardiyovasküler hastalıklarının 93 (% 29.1) olgu ile birinci sırada olduğu, 60 (% 18.8 ) olgu ile santral sinir sistemi hastalıklarının da ikinci sırada olduğu saptandı (Tablo 4). Otuz dört (% 10.7) olgunun ölüm nedeni belirtilememişti. Dosya da ölü duhul olarak tanımlanan ve gerçek ölüm nedeni belirtilmeyen bir (% 0.3) olgunun defin ruhsatında ölüm nedeninin kardiyopulmoner arrest olarak belirtilmesi de dikkat çekti. Ayrıca bir (% 0.3) olgunun da ölüm nedeni belirlenememiştir. Adli olgu olarak değerlendirilen 12 (% 3.8) olgunun sekizi (% 66.7) erkek olup, beşi (% 41.6) 80

3 Bütün ve Ark. Nöröşirurji Kliniği nde, üçer (% 25.0) olgu Acil ve Merkezi Bakım Ünite sinde, biri (% 8.3) de Pediatri Kliniği nde Tedavi gördüğü belirlendi. Adli olgularda ölüm nedeninin; beş (% 41.7) olguda kardiyopulmoner arrest, iki (% 16.7) olguda ateşli silah yaralanması ve kardiyak arrest, iki (%16.7) olguda genel vücut travması, iki (% 16.7) olguda beyin içi kanama, bir (% 8.3) olguda da ölü duhul olduğu belirlenmiştir. Tablo 1. Olguların Yaş ve Cinsiyete Göre Dağılımı. YAŞ KADIN %* ERKEK %* TOPLAM %* ,9 5 2,7 13 4, ,7 0 0,0 1 0, ,9 3 1,7 11 3, ,7 5 2,7 6 1, ,8 11 6,0 23 7, , , ,9 60 ve üzeri 67 49, , ,0 Belirtilmeyen 22 16, , ,2 TOPLAM , , ,0 *: Sütun yüzdesi verilmiştir Tablo 2. Olguların Tedavi Gördükleri Kliniklere Göre Dağılımı. KLİNİK KADIN % ERKEK % TOPLAM %* Merkezi Yoğun Bakım 27 19, , ,3 Dahiliye 19 14, , ,7 Nöroloji 22 16, , ,7 Kardiyoloji 21 15, , ,5 Acil 11 8,1 17 9,3 28 8,8 Göğüs Hastalıkları 7 5,1 15 8,2 22 6,9 Pediatri 10 7,4 12 6,6 22 6,9 Nöroşirürji 4 2,9 12 6,6 16 5,0 Genel Cerrahi 8 5,9 8 4,4 16 5,0 İntaniye 2 1,5 5 2,7 7 2,2 Kalp Damar Cerrahi 2 1,5 4 2,2 6 1,9 Ortopedi 0 0,0 2 1,1 2 0,6 Göğüs Cerrahisi 1 0,7 1 0,5 2 0,6 Kadın Doğum 2 1,5 0 0,0 2 0,6 Üroloji 0 0,0 1 0,5 1 0,3 TOPLAM , , ,0 *: Sütun yüzdesi verilmiştir. 81

4 Tablo 3. Olguların Bildirilen Ölüm Nedenlerine Göre Dağılımı. Ölüm Nedenleri Sayı % Kardiyopulmoner Arrest ,0 Santral Sinir Sistemi Hastalıkları 37 11,6 Kardiyovasküler Sistem Hastalıkları 30 9,4 Malignensiler 20 6,2 Enfeksiyon Hastalıkları 13 4,1 Adli Olgular 12 3,8 Gastrointestinal Sistem Hastalıkları 12 3,8 Solunum Sistemi Hastalıkları 11 3,4 Üriner Sistem Hastalıkları 8 2,5 Endokrin Sistem Hastalıkları 4 1,3 Hematolojik Hastalıklar 4 1,3 Yenidoğan Hastalıkları 2 0,6 TOPLAM ,0 Tablo 4. Olguların Hastane Dosyasında Belirtilen Ölüm Nedenlerine Göre Dağılımı. Ölüm Nedenleri Sayı % Kardiyovasküler Sistem Hastalıkları 93 29,1 Santral Sinir Sistemi Hastalıkları 60 18,8 Tanı Belirtilmeyen 34 10,7 Malignensiler 29 9,1 Solunum Sistemi Hastalıkları 28 8,8 Enfeksiyon Hastalıkları 20 6,3 Gastrointestinal Sistem Hastalıkları 18 5,6 Adli Olgular 12 3,8 Üriner Sistem Hastalıkları 10 3,1 Endokrin Sistem Hastalıkları 6 1,9 Hematolojik Hastalıklar 5 1,6 Yenidoğan Hastalıkları 2 0,6 Ex Duhul 1 0,3 Adli Olgu Olması Muhtemel 1 0,3 TOPLAM ,0 TARTIŞMA Ülkelere ait istatistiksel bilgilerin elde edilmesi açısından ölüm sonrası düzenlenen ölüm belgeleri büyük önem taşımaktadır. Ülkemizde de, ölülerin defnedilmesi için gerekli yasal belge niteliği taşıyan defin ruhsatındaki bilgiler esas alınarak DİE tarafından ölüm istatistikleri düzenlenmektedir. Sağlık sorunlarının saptanmasında ve önlenmesinde rol oynayacak ölüm istatistiklerinin doğru ve güvenilir olması düzenlenen defin ruhsatındaki bilgilere bağlı olmaktadır (5,6,11). Defin ruhsatı hukuki bir dokümandır. Kişinin yaşamının en son belgesidir. Ölüm nedenini (hastalık/yaralanma) doğru bir şekilde belirleyerek ölenin yakınlarına paha biçilmez bilgi sağlar. Ayrıca birçok ölüm, yasal makamlar için önemli olduğu gibi, yaşam sigortası ve miras için de gereklidir. Ölüm belgeleri aynı zamanda epidemiyolojik verileri içerir ki bu veriler hayati istatistiklerin yapılması ve halk sağlığında karşılaşılan sorunların saptanması ve çözümünde önemlidir (2). Ölüm raporlarında belirtilen ölüm nedenleri ile gerçek ölüm nedenleri arasındaki uyumsuzluk ülkemizin olduğu kadar diğer ülkelerin de sorunu olarak yer almaktadır. Sağlık hizmetlerinin yönlendirilmesinde ölüm nedenlerinin kullanılmasının giderek artmakta olduğunu belirten ABD yetkilileri, ölüm istatistikleri kayıtlarına dayanarak ölüm nedenleri ile ölüme yol açan durum arasındaki uyumsuzluğun giderek artmakta olduğunu vurgulamaktadır (12). Avrupa Birliği ni oluşturan ülkeler arasında ölüm istatistikleri açısından birlikteliğin sağlanması için Dünya Sağlık Örgütünün öngördüğü 900 başlıklı hastalık kodlama sisteminin (ICD-10) uygulanması gerekliliği belirlenmektedir (13). Çalışmamızda bildirilen ölüm nedenleri içerisinde en sık neden kardiyopulmoner arrest, 166 (% 52.0) olgu ile ilk sırada yer alırken, benzer bir çalışmada (5); kardiyopulmoner arrest, kardiyak arrest ve respiratuar arrestin % 52.5 oranında saptandığı belirlendi. Işık ve arkadaşları (11) ise, olguların % 71 inde ölüm nedenini kardiyopulmoner arrest, kardiyak arrest, solunum arresti olarak bildirmişlerdir. Meral ve arkadaşları (6), kardiyopulmoner arresti % 15 ile ikinci sırada ölüm nedeni olarak belirtmiştir. Dosyada nedeni belirlenemeyen ölüm olgusu daha az (% 10.7) olduğu halde defin ruhsatında yarıdan fazla (% 52.0) olguya gerçek ölüm nedeni belirtilmeden kardiyopulmoner arrest tanısının konulması formların dikkatli ve özenli doldurulmadığını göstermektedir. Ülkelerin sağlık politikalarının düzenlenmesinde büyük öneme sahip olan ölüm istatistiklerine dayanak oluşturan formların ve kayıtların doğru ve düzenli doldurulmasında gerekli hassasiyetin ve titizliğin gösterilmesi oldukça önemli ve gereklidir. İncelememizde ölüm nedeni travmatik kökenli (femur kırığı) olmasına karşın adli olgu olarak değerlendirilemeyen bir olgu tespit edilmiştir. Ayrıca ex duhul olarak belirlenen ve ölüm nedeni açıklanamayan bir olgunun da adli nitelik taşıdığı açıktır. Bundan dolayı, 12 (% 3.8) olgu adli olgu olarak tanımlanmış olmakla birlikte, adli olgu sayısının daha fazla olma olasılığı göz önüne alınarak adli olgu kavramının yeniden ele alınması ve bu konudaki bildirim yükümlülüğü konusunda gerekli hassasiyetin gösterilmesi gerekmektedir. 82

5 Bütün ve Ark. Çalışmamızda olguların cinsiyete göre dağılımında 136 (% 42.6) kadın, 183 (% 57.4) erkek olgu saptandı. Işık ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (11); toplam 751 olgudan 309 unun (% 41.1) kadın, 442 sinin (% 58.9) ise erkek olduğu, ayrıca Vehid ve arkadaşlarının çalışmasında (5); toplam 1313 olgunun 551 inin (% 42.0) kadın, 762 sinin (% 58.0) erkek olduğu belirtilmektedir. Bu sonuçlar, çalışmalar arasında cinsiyete göre ölüm oranlarının paralellik gösterdiğini ortaya koymaktadır. Çalışmamızda ölümlerin çoğunluğunun 169 (% 53.0) olgu ile 60 yaş ve üzeri yaş grubunda olduğu görülmektedir. Işık ve arkadaşlarının çalışmasına (11) göre; 60 yaş ve üzerindeki ölümler tüm olguların % 60.2 si olup, Vehid ve arkadaşlarının çalışmasına (5) göre ise; ölümlerin çoğunluğunu (% 43.9) 60 yaş ve üzerindeki ölümler oluşturmaktadır. Ölümün meydana geldiği klinikler açısından incelendiğinde; Merkezi Yoğun Bakım Ünitesi nin (% 17.3) birinci sırayı aldığı ve bunu İç Hastalıkları Kliniği nin izlediği görülmektedir. Benzer bir çalışmada (5), ilk sırada % 31.2 ile Yoğun Bakım Ünitesi nin olduğu ve bunu % 20.5 ile İç Hastalıkları Kliniği nin izlediği belirlendi. Bu çalışma ile benzer diğer çalışmalardaki bulgular paralellik göstermektedir. Bu durum, gerçek ölüm nedenlerinin belirlenmesi konusunun, ülkemizde genel ve ortak bir sorun olduğunu düşündürmektedir. Kaldı ki, sağlık personelinin bulunmadığı yerleşim yerlerinde sağlıkla ilgisi olmayan kişiler tarafından yapılan ölüm bildirimlerinin doğruluk oranları ve ölüm istatistiklerinin doğruluğu hakkında kuşku duymamak mümkün değildir. Sorunun çözümünde önemli bir basamak oluşturacak olan unsur, bu belgelerin mutlaka hekim tarafından yazılması için yasal düzenlemelerin yapılmasıdır. Bununla birlikte, tıp eğitiminde mezuniyet öncesi ve sonrası eğitim programlarında konuyla ilgili düzenlemeler yapılmalıdır. Ayrıca ölüm nedenlerinin sınıflandırılmasında istatistiki açıdan en uygun yöntem olan 900 başlıklı ICD-10 sisteminin kullanılması idari ve hukuki sorunları en aza indirecektir. KAYNAKLAR 1. Koç S, Yorulmaz C. Hekimin Yasal Sorumlulukları in Soysal Z, Çakalır C. Adli Tıp Cilt 1. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları, İstanbul 1999; Pritt BS, Hardin NJ, Richmond JA, Shapiro SL. Death certification errors at an academic institution. Archives of Pathology and Laboratory Medicine. 2005; 129(11): Türkiye İstatistik Yıllığı 1997, T.C. Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü, Devlet İstatistik Enstitüsü Matbaası, Ankara Davis GG. Mind your manners. Part I: History of death certification and manner of death classification. Am J Forensic Med Pathol USA 1997; 18: Vehid S, Köksal S, Aran SN, Kaypmaz A, Sipahioğlu F, Özbal AN. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi nde 1998 yılında meydana gelen ölümlerinin dağılımının incelenmesi. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dergisi. 2000; 31(1): Meral D, Hilal A, Çekin N, Gülmen MK, Akçan R. Defin ruhsatlarında belirtilen ölüm nedenlerinin irdelenmesi. XII. Ulusal Ali Tıp Günleri Paneller ve Poster Sunuları Kitabı. Antalya 2005: Anayasa TCK- CMK İnfaz Kanunu. Seçkin Yayınevi, Ankara Umumi Hıfzıssıha Kanunu. Kanun Metinleri Dizisi. Seçkin Yayınevi, Ankara Güler Ç, Çobanoğlu Z. Mezarlıklar Tesisi, Ölü Defin ve Nakil İşleri, TC Sağlık Bakanlığı Genel Müdürlüğü, Çevre Sağlığı Temel Kaynak Dizisi No 20. Aydoğdu Ofset, Ankara Tezcan S. Epidemiyoloji Tıbbi Araştırmalar Yöntem Bilimi, Hacettepe Halk Sağlığı Vakfı Yayın No 92/1, Ankara Işık AF, Demirel B, Şenol E. Bildirilen ölüm nedenleri Gerçek Ölüm Nedeni mi? T Klin Adli Tıp 2004; 1: Rosenberg HM. Cause of death as a contemporary problem. J Hist Med Allied Sci 1999; 54: Jougla E, Pavillon G, Rossollin F, De Smedt M, Bonte J. Improvement of the quality and comparability of causes-of-death statistics inside the European Community. EUROSTAT Task Force on "causes of death statistics". Rev Epidemiol Sante Publique 1998; 46: Yazışma Adresi : Yrd.Doç.Dr. Fatma YÜCEL BEYAZTAŞ Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp AD Sivas fyucel@cumhuriyet.edu.tr /