İlimizde yılları arasında saptanan tüberküloz olgularının değerlendirilmesi

Transkript

1 İlimizde yılları arasında saptanan tüberküloz olgularının değerlendirilmesi Bülent ÖZBAY 1, Cengizhan SEZGİ 1, Orhan ALTINÖZ 1, Bünyamin SERTOĞULLARINDAN 1, Necla TOKGÖZ 2 1 Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 2 Verem Savaş Dispanseri, Van ÖZET İlimizde yılları arasında saptanan tüberküloz olgularının değerlendirilmesi Bu çalışmanın amacı; ilimizde tüberküloz sorununun boyutunu, özelliklerini, seyrini saptamak, hasta özelliklerini belirlemek, tanı ve tedavi özellikleriyle etkinliklerini değerlendirmektir. İlimiz Verem Savaş Dispanseri nde Ocak 1999-Aralık 2003 tarihleri arasında takip edilen 645 olgunun kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların genç ve erkek nüfusta yoğunlaştığı, hastalık insidansının de arasında değiştiği, hastalığın en çok ferdi muayene ile saptandığı görülmüştür. Hastaların büyük çoğunluğunun yeni olgu olduğu saptanmıştır. Hastaların %26.8 inde temas hikayesi olduğu belirlenmiştir. Tutulum yeri açısından %51.8 inin akciğer, %48.2 sinin akciğer dışı olduğu görülmüştür. Hastaların balgam yayma ve kültür sonuçları değerlendirildiğinde; %42.2 sinde bakteriyolojik tetkik yapılmadığı, %21.7 sinde yayma ve kültür pozitif olduğu, %26.8 inde yayma ve kültür negatif olduğu, %8.7 sinde yayma negatifken kültür pozitif olduğu görülmüştür. Bakteriyolojik tanı oranlarına bakıldığında yıllar içerisinde %39.7 den %73.6 ya arttığı görülmektedir. Tedavi sonuçlarında kür oranlarının yıllara göre %12.5 ile %34.4 arasında değiştiği saptanmıştır. Tedavi tamamlama oranlarının yıllık %53.5 ve %72.6, tedavi başarısının ise %82 ile %95.4 arasında değiştiği görülmüştür. Yıllık ölüm oranının %1.7 ile %2.8 arasında değiştiği bulunmuştur. Bölgemizde, yeni olgu ve yayma pozitif olguların genç ve düşük sosyokültürel grupta yoğunlaşma gösterdiği, mikrobiyolojik incelemelerin giderek artmakta olduğu, tanı konan hastalarda tedavi başarısının yüksek olmasına rağmen hastalarda kür oranının düşük olduğu saptanmıştır. Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, epidemiyoloji. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Bülent ÖZBAY, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, VAN - TURKEY drbulentozbay@hotmail.com 396

2 Özbay B, Sezgi C, Altınöz O, Sertoğullarından B, Tokgöz N. SUMMARY Evaluation of tuberculosis cases detected in our region between 1999 and 2003 Bülent ÖZBAY 1, Cengizhan SEZGİ 1, Orhan ALTINÖZ 1, Bünyamin SERTOĞULLARINDAN 1, Necla TOKGÖZ 2 1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Yüzüncü Yıl University, Van, Turkey, 2 Tuberculosis Struggle Dispensary, Van, Turkey. This study investigates the extent of tuberculosis, its clinical features, the specification of the patients with tuberculosis, and evaluates diagnosis, treatment and their effectiveness in our region. The records of 645 patients admitted to the Tuberculosis Control Dispensary in our between January 1999 and December 2003 were evaluated retrospectively. The incidence of the disease was 0.012% and it was more common among young men and diagnosed mostly by individual examination. Twenty-six percent of the patients had a history of physical contact with a tuberculosis patient. The pulmonary and extra pulmonary involvement of the disease was 51.8% and 48.2%, respectively. Bacteriologic examination of the patients was as follows; 42.2% did not have a bacteriologic examination, 21.7% was smear and culture positive, 26.8% was smear and culture negative, and 8.7% was smear negative and culture positive. Diagnosis of tuberculosis by bacteriologic examination increased from 39.7% to 73.6% within years. Cure rates of the disease were between 12.5% and 34.4%. Completion rates of tuberculosis therapy were between 53.5% and 72.6% and treatment success rates were between 82% and 95% whereas mortality rates varied between 1.7% and 2.8%. In conclusion, we observed that new cases and smear positive cases of tuberculosis were more common among the young and among the people with low socioeconomic status, bacteriologic examination increased over time and the rate of successful treatment was high but the cure rate was low. Key Words: Tuberculosis, epidemiology. Tüberküloz (Tbc) gerek dünyada gerekse de Türkiye de önemli bir sağlık problemi olmaya devam eden, bilinen en eski hastalıklardan biridir. Şu anda dünya nüfusunun 1/3 ü olan 1.7 milyar kişi Tbc basiliyle infekte olup, her yıl bu havuza milyon kişinin eklendiği tahmin edilmektedir. Her yıl 8 milyon kişi Tbc hastalığına yakalanırken, 2 milyon kişi bu hastalıktan ölmektedir ve bu ölümlerin %98 i gelişmekte olan ülkelerde olmaktadır (1-3). Gelişmekte olan ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de Tbc hala önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Özellikle Tbc tanı, tedavi ve takibindeki yetersizlik toplum sağlığı için önemli tehdit oluşturmaya başlamıştır. Hastalığın teşhis edilememesi infeksiyon havuzuna yeni bireylerin katılmasına sebep olmakta, yetersiz tedavi ve takipse tedaviye uyumsuzluk ve dirençli olguların sayısının toplum içinde artmasına sebep olmaktadır (1-3). Bu çalışmada, ilimizde Tbc sorununun boyutunu, özelliklerini, seyrini saptamak, hasta özelliklerini belirlemek, tanı ve tedavi özellikleriyle etkinliklerini değerlendirmek amaçlanmıştır. MATERYAL ve METOD İlimiz Verem Savaş Dispanserleri (VSD) nde Ocak 1999-Aralık 2003 tarihleri arasında takip edilen Tbc olgularının dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Tbc tanısı alan olgulardan nakil nedeniyle dosyalarına ulaşılamayanlar çalışma dışı bırakıldı. VSD bakteriyolojik tetkiklerinde VSD lerde olgular, ferdi (semptomlu) muayene, temaslı muayenesi, organize toplum taraması ve sağlık raporu değerlendirilmesi sırasında saptanmaktadır. Akciğer Tbc olgularının tanısı VSD lerde bakteriyolojik olarak konmakta ve hastanelerde bakteriyolojik veya histopatolojik olarak tanısı konulan olguların takipleri yapılmaktadır. VSD lerde Tbc li hasta kayıt defteri, hasta kayıt fişleri ve hastane epikrizleri kullanılarak şu veri- 397

3 İlimizde yılları arasında saptanan tüberküloz olgularının değerlendirilmesi ler toplandı: Olguların ı, cinsiyeti, medeni halleri, eğitim düzeyleri ve sosyal güvenceleri gibi demografik özellikleri, muayene sebepleri, semptomları, PPD ve BCG skar varlığı gibi muayene özellikleri, Tbc tutulum yeri, radyolojik ve klinik özelliklere göre verilmiş kod numaraları, bakteriyolojik tetkik sonuçları, tanı konulan merkezler, tedavi sonuçları, nüks ve temas durumları ile korumaya alınan kişiler. Toplanan verilerin dokümantasyonu yapılarak aşağıdaki parametreler değerlendirildi: 1. Yayma pozitif akciğer Tbc olguları, akciğer dışı Tbc olguları ve akciğer ile akciğer dışı Tbc nin birlikte olduğu tüm Tbc olgularının ayrı ayrı a ve cinsiyete göre dağılımı, 2. Akciğer Tbc olgularının mikroskopi ve kültür durumları (pozitif, negatif ve yapılmayan), 3. Tbc olgularının akciğer ve akciğer dışı Tbc olarak dağılımı, 4. Tüm Tbc olgularının tedavi sonuçları, 5. Tedaviye dispanserde ve hastanede başlananların oranı. Bu çalışmada Sağlık Bakanlığı nın 2003 yılında yayınladığı Türkiye de Tüberkülozun Kontrolü İçin Başvuru Kitabı nda belirtilen olgu tanımlamaları esas alındı (4). Yeni Olgu: Daha önce hiç Tbc tedavisi almamış ya da bir aydan daha kısa süreli tedavi almış Tbc tanısı alan olgular. Nüks: Daha önceden Tbc tanısı konulup tedavisini başarıyla tamamlayan hastalarda yeniden balgamda pozitiflik saptanması. Kronik olgu: Yeniden tedavi rejimini tamamladıktan sonra pozitifleşen ya da pozitif kalan olgu. Yayma pozitif akciğer Tbc: Balgam muayenesinde en az iki kez ARB saptanan olgular ya da bir balgam yaymasında ARB saptanan ve klinik, radyolojik olarak Tbc ile uyumlu bulguları olan olgular ya da en az bir pozitiflik saptanan balgam yaymasının kültüründe üreme olan olgular. Yayma negatif akciğer Tbc: İki hafta ara ile yapılan en az ikişer balgam muayenesinde ARB saptanamayan, radyolojik görünümü Tbc ile uyumlu olan, bir hafta süreyle yapılan geniş spektrumlu antibiyotik tedavisinden yarar görmeyen ve doktor tarafından Tbc tanısı konarak tam doz ve süre Tbc tedavisi başlanılan olgular ya da klinik durumu kötü, radyolojik olarak Tbc ile uyumlu olup hekim tarafından tam doz ve süre Tbc tedavisi başlanılan olgular ya da başlangıç balgam yaymalarında ARB saptanamayan ancak daha sonra kültürde üreme saptanan olgular. Kür: Tedavi başlangıcında yayma pozitif olan bir olgunun daha sonra yayma negatif hale gelmesi ve tedavi süresi bitiminde ya da bir ay öncesinde bir kez daha yayma negatifliği saptanan olgular. Tedavi tamamlama: Tbc tedavisi için ulusal yönergede belirtilen sürede tedavisini alan ancak tedavi kesiminde balgam muayenesi yapılmadan tedavisi kesilen olgular. Bu çalışmada tedavi süresi Verem Savaşı Daire Başkanlığı nın ilgili yönergesi gereği dokuz ay olarak alınmıştır. BULGULAR VSD lerde muayene edilen kişiden 688 inin Tbc tanısı aldığı görüldü. Ancak bu olgulardan 43 (%6.2) ü nakil nedeniyle dosyalarına ulaşılamadığı için çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya alınan 645 olgunun ortalaması 29 ± 15 (1-85 yıl) idi. Kadınların 262 (%41), erkeklerin 383 (%59) kişi olduğu görüldü (Tablo 1). Tanı konarak tedavi başlama yeri olarak Tıp Fakültesi Hastanesi nin %32.9 ile ilk sırayı, %23.9 Tablo 1. Tüm olguların sosyodemografik özellikleri ve tutulum bölgeleri. Sayı % Erkek Kadın Yaş ortalaması (yıl) 29 ± 15 Evli Bekar Akciğer Tbc Akciğer dışı Tbc Akciğer ve akciğer dışı Tbc Toplam 645 Tbc: Tüberküloz. 398

4 Özbay B, Sezgi C, Altınöz O, Sertoğullarından B, Tokgöz N. ile VSD lerin ikinci sırayı, %22.6 ile Devlet Hastanesi nin üçüncü sırayı aldığı görülmektedir. Toplam olguların %76.1 inin tanısının hastanede konduğu izlenmektedir. BCG skar durumları incelendiğinde olguların %33.3 ünde hiç kayıt olmadığı, %26.5 inde bir skar, %7.9 unda iki skar, %2 sinde üç skar izi olduğu ve %30.3 ünde skar izi olmadığı saptanmıştır. Taranan olguların PPD kayıtları incelendiğinde %85.3 ünde herhangi bir kayıt olmadığı görüldü. Bu olguların %12.4 ünün pozitif, %2.3 ünün negatif olduğu saptanmıştır. Temas durumlarına göre olguların %30.4 ünde kayda rastlanmadı. %22.6 sının aile içi, %4.2 sinin aile dışı olmak üzere toplam %26.8 inin temaslı olduğu ve %42.8 inin temas anamnezinin olmadığı belirlendi. Tablo 2. Olguların tanı kodlarına göre dağılımı. Kod Sayı % 11 Kaviteli akciğer Tbc Kavitesiz akciğer Tbc Hiler lenfadenopati Miliyer Tbc Plevra Tbc SSS Tbc GİS Tbc Kemik Tbc Diğer organ Tbc Yüzeyel lenfadenit Tbc: Tüberküloz, SSS: Santral sinir sistemi, GİS: Gastrointestinal sistem. Tablo 3. Tüm olgularda balgam yayma ve kültür sonuçları. Hasta sayısı Sayı % Bakteriyolojik tetkik yapılmamış Yayma (negatif)/kültür (negatif) Yayma (negatif)/kültür (pozitif) Yayma (pozitif)/kültür (pozitif) Yayma (pozitif)/kültür (negatif) Tüm olguların Tbc tutulum yeri açısından %47.7 sinde akciğer, %48.2 sinde akciğer dışı ve %4.1 inde akciğer ve akciğer dışı tutulumun birlikte olduğu görüldü (Tablo 1). Olguların tanı kodlarına göre dağılımı Tablo 2 de görülmektedir. Tüm olguların balgam yayma ve kültür sonuçları değerlendirildiğinde, %42.2 sinde bakteriyolojik tetkik yapılmadığı, %21.7 sinde yayma ve kültür pozitif olduğu, %26.8 inde yayma ve kültür negatif olduğu, %8.7 sinde yayma negatifken kültür pozitif olduğu yani kültürün bakteriyolojik tanıya katkısının %8.7 olduğu görüldü (Tablo 3). Yıllara göre akciğer Tbc olgularında bakteriyolojik tanı oranlarına bakıldığında yılları arasında sırasıyla %39.7, %50.8, %58.7, %72.3 ve %73.6 olduğu ve son yıllarda bakteriyolojik tanı oranının arttığı görülmektedir (Tablo 4). Tüm olguların tedavi sonuçları Tablo 5 te gösterilmektedir. Eğitim düzeylerine bakıldığında %15.2 sinde kayda rastlanmadı. Olguların %20.6 sının okur-yazar olmadığı, %17.5 inin ilkokulu bitirmeksizin okur-yazar olduğu, %32.4 ünün ilkokul, %6 sının ortaokul, %8 inin lise, %2.7 sinin üniversite mezunu olduğu görülmüştür. Tablo 4. Yıllara göre akciğer Tbc olgularında bakteriyolojik tanı oranları. Bakteriyolojik tetkik Akciğer Tbc T(+)K(+) T(-)K(+) Bakteriyolojik tanı yapılmamış Sayı Sayı % Sayı % Sayı % Sayı %

5 İlimizde yılları arasında saptanan tüberküloz olgularının değerlendirilmesi Tablo 5. Tüm olguların tedavi sonuçları (%) Kür Tedavi tamamlama Tedavi başarısı Tedavi başarısızlığı Nakil Ölüm Olguların sosyal güvencelerine bakıldığında, %28.5 inin yeşil kartlı, %6.9 unun emekli sandığı, %5.5 inin SSK lı, %2.9 unun Bağkur lu olduğu ve %16.8 inin sosyal güvencesinin olmadığı saptandı. %39.4 üne ait kayda rastlanmadı. Tbc olgularının ve cinsiyete göre dağılımı Şekil 1 de, yıllara göre bakteriyolojik tanı oranları Şekil 2 de gösterilmektedir % Erkek Kadın Şekil 1. Tüm tüberküloz olgularının ve cinsiyete göre dağılımı. TARTIŞMA VSD ler Tbc savaşında ve ulusal Tbc kontrol programının temel unsurlarının başında gelmektedir. Sağlık Bakanlığı verilerine göre; Türkiye de 1995 yılında kayıtlı yeni Tbc olgularının insidansı de 37 olarak bildirilmiştir. Ülkemizde 1999 yılında , 2000 yılında hasta kaydedilmiştir. Bu yıllarda Türkiye de ortalama Tbc insidansı sırasıyla de 33.7 ve 27 dir (4). Çalışmamızda yılları arasında saptadığımız insidans yıllara göre sırasıyla de 12, 15, 14, 12 ve 13 olarak bulunmuştur. Bulunan rakamlar Türkiye ortalamasının oldukça altındadır. Eğer bir toplumda uygulanan olgu bulma çalışmaları, o toplumun tüm bireylerini kapsamıyorsa, uygulanan bakteriyolojik ve radyolojik tanı yöntemleri yeterli kalitede değilse, kayıt ve ihbar sistemi yetersizse, hastalık insidansı ile ilgili rakamlar o toplumdaki Tbc sorununun boyutlarını yansıtmada yetersiz kalacaktır. Gerek tanı gerekse ihbar sistemindeki yetersizliklerin beklenenden düşük insidans bulmamıza neden olduğunu düşünmekteyiz. Tbc hastalığının kontrol altına alındığının göstergesi, hastalığın görülme ının önce orta grubuna, daha sonra da ileri grubuna doğru kaymasıdır (5). Tbc gelişmiş ülkelerde ileri hastalığı haline gelmiştir. Gelişmekte olan dünya ülkelerinde ise grubunda yoğunlaşmaktadır (6). Ülkemizde yapılan çalışmalarda hastalığın görülme döneminin halen olarak genç grubunda olduğunu görmekteyiz (7,8). Bu grubunda görülme oranı Elazığ da % Yıl Şekil 2. Yıllara göre bakteriyolojik tanı oranları ( ). 400

6 Özbay B, Sezgi C, Altınöz O, Sertoğullarından B, Tokgöz N. %76.9, Ankara da %83.8, Göller Bölgesinde %45.1, Antalya yöresinde %47, Van da tüm Tbc olgularının ortalamasının 33 ve grubunun tüm olguların %67.5 ini oluşturduğu bulunmuştur (9-13). Çalışmamızda ortalaması 29 ± 15 olarak tespit edildi. Tüm olguların %75.3 ü ve yayma pozitif olguların %80.5 i arasındaydı. Tbc savaşındaki başarı Tbc insidansındaki düşmenin öncelikle genç grubunda sağlanmasına bağlıdır (2). Yaş ortalamasının düşme eğilimi göstermesi ve olguların daha çok genç nüfusa doğru kayması ilimizde Tbc hastalığının henüz kontrol altına alınamadığının bir göstergesidir. Ayrıca, Tbc olgularının daha çok sosyal hareketliliğin fazla olduğu genç-aktif nüfusta yoğunlaşması, hastalığın toplumu tehdit etmekte olduğunu göstermektedir. Bir bölgede tüm Tbc olgularının %65 inin akciğer Tbc (%50 yayma pozitif ve %15 yayma negatif) olması beklenmektedir (6). Akciğer Tbc olguları tüm olgular içinde Elazığ da %76.6, Van da %65, Bingöl de %100, Nazilli de %68-81, Zonguldak ta %59-67, Malatya da %71.8 ve Ankara da %75.9 oranında bulunmuştur (9,13-18). Özkara ve arkadaşlarının çalışmasında ise akciğer Tbc oranı ortalama %86.3 tür (19). Bölgeler arasındaki farklılığın akciğer dışı Tbc olgularının dispanser dışında tedavi ve takip edilmesi nedeniyle olabileceği belirtilmiştir. Çalışmamızda ise akciğer Tbc olguları tüm olguların %51.8 i olarak bulunmuştur (Tablo 6). Gastrointestinal sistem Tbc si yüksekliğinin bölgemizdeki düşük sosyoekonomik durum ve genel beslenme yetersizliğiyle, plevra Tbc si yüksekliğinin bölgemizdeki genç nüfusun fazla olmasıyla ilişkili olabileceğini düşünmekteyiz. Tbc tanısı mikrobiyolojik olarak konulmalıdır. Bulaştırmada en önemli grup yayma pozitif olgular olduğuna göre özellikle tanının bu yönde konulması için çaba gösterilmelidir. Bakteriyolo- Tablo 6. VSD lerin değişik özellikler bakımından karşılaştırılması. Akciğer Tbc Yayma pozitiflik İlk tedavi Temaslı Kür Nüks Ölüm VSD oranı (%) oranı (%) VSD başlama (%) oranı (%) oranı (%) oranı (%) oranı (%) Nazilli ( ) Elazığ ( ) İstanbul Küçükçekmece ( ) Eskişehir (1997) Bingöl ( ) Afyon ( ) Isparta ( ) İzmir Kahramanlar (1998) Ankara 2 Nolu VSD ( ) İzmir Eşrefpaşa VSD ( ) Van ( ) Çalışmamız

7 İlimizde yılları arasında saptanan tüberküloz olgularının değerlendirilmesi jik inceleme yapılanların %70 inin pozitif bulunması, kısmen, bakteriyolojik incelemenin yüksek oranda tanı sağladığını göstermektedir. Dünyada değişik ülkelerde bakteriyolojik tanı konusunda önemli farklılıklar vardır. ABD de 1998 yılında akciğer ve akciğer dışı Tbc li tüm olguların %80.4 ü kültür pozitifliğiyle, %0.9 u yayma pozitifliğiyle, %12.0 ı klinik olgu tanımıyla ve %6.3 ü hekim kararıyla tanı almıştır (20). Hindistan da yeni Tbc programının yürütüldüğü (doğrudan gözetimli tedavi stratejisiyle) bölgelerde yılları arasında yeni akciğer Tbc olgularının %53.4 ü, bütün yeni olguların %46.9 u yayma pozitif bulunmuştur (21). Türkiye den DSÖ ve Avrupa Tbc Sürveyansına bildirilen basil pozitifliği oranları düşüktür. DSÖ raporunda, 1999 yılında kayıtlı hastadan 4124 (%18.6) ü yayma pozitif olarak yer almıştır. Özkara ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise 9179 Tbc hastasının 3699 (%40.2) u yayma pozitiftir. Kocabaş ın 1990 da yaptığı çalışmada Türkiye genelinde solunum sistemi Tbc li hastaların %41.3 üne bakteriyolojik inceleme yapıldığı ve %34 ünün pozitif olduğu bildirilmiştir (22). Ülkemizde önceki yıllarda yapılan çalışmalarda mikrobiyolojik inceleme ve basil pozitiflik oranları % gibi oldukça düşük oranlarda bildirilmektedir (10,13,23). Türkiye genelinde dispanserlerde basil pozitif tanı konma oranı 1995 yılında %16.6, 1997 yılında %19.8 olarak belirlenmiştir. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalarda oranlar %54, %81.7 ve %83.4 gibi belirgin olarak artma göstermektedir (24-26). Özkara ve arkadaşları, akciğer Tbc olgularının %74.5 ine bakteriyolojik çalışma yapıldığını, %52.2 sinin yayma pozitif bulunduğunu tespit etmiştir. İlimizdeki akciğer Tbc olgularının %67.8 ine bakteriyolojik tetkik yapıldığı ve ortalama %42.1 inin yayma pozitif olduğu saptanmıştır. Akciğer Tbc yayma pozitiflik ve bakteriyolojik tanı yüzdeleri sırasıyla Ankara da %74 ve %85, Malatya da %64 ve %88, Eskişehir de %50.2 ve %78 olarak bulunmuştur (Tablo 6) (8,17,24). Çalışmamızdaki aynı oranlar beş yıl için ortalama %42.1 ve %48.2 bulundu. Akciğer Tbc olgularında yayma pozitiflik oranının beş yıl içinde %20 den %67 ye yükseldiği görülmektedir. Aynı şekilde bakteriyolojik tanı oranının %39.6 dan %73.5 e yükseldiği izlenmiştir. Bu, ilimizde son yıllarda bakteriyolojik çalışmalara daha çok önem verilmesiyle açıklanabilir. Son yıllarda bakteriyolojik tanı oranlarında artış görülmesi sevindiricidir. Çalışmamızda akciğer Tbc li olguların %16.1 inde yayma negatifken, kültür pozitif olduğu görülmüştür. Bu da hastalığın tanısında kültürün tanıya katkısının önemini göstermektedir. Olgulara ilk tedavilerinin VSD lerde başlanma oranı bazı çalışmalarda %26-37 iken, bazılarında %60.9 olarak rapor edilmiştir yılında Özkara nın yaptığı kapsamlı bir çalışmada ilk tedavisinin hastanede başlanma oranı bölgelere göre farklı olarak % olarak bulunmuştur. Genel olarak hastaların dörtte üçüne tedavinin hastanede başlandığı görülmektedir (19). Bu oran İzmir de yapılan iki ayrı çalışmada %22 ve %28 olarak bildirilmiştir (27,28). Çalışmamızda ilk tedavi başlama yeri tıp fakültesi hastanesi %32.9, VSD ler %23.9 ve Devlet Hastanesi %22.6 olarak bulunmuştur (Tablo 6). Toplam olguların %76.1 inin tanısının hastanede konduğu izlenmektedir. Bunun özellikle akciğer dışı Tbc nin histopatolojik tanısının hastanelerde konabilmesiyle ilgili olduğunu düşünmekteyiz. Tbc kontrol programında en önemli konu özellikle yayma pozitif olgular olmak üzere, olguların tanı ve tedavisinin tamamlanarak kür oranının en az %85 olmasıdır. Özkara nın yaptığı çalışmada 9179 hastanın %82.4 ünde tedavi başarısı (kür + tedavi başarısı), %36.8 kür oranı bulunmuştur (19). Elazığ da ve Bingöl de değişik yıllarda yapılan iki çalışmada kür oranının hiç saptanmadığı belirtilmiştir (9,14). Ankara merkez VSD lerde %50.3 kür oranı saptanmıştır (22). Çalışmamızda kür oranının %12.8 den %34.4 e yükselmiş olduğu görülmektedir (Tablo 6). Kür oranları çok düşüktür. Bu oranın DSÖ hedeflerine göre %85 olması gereklidir (29,30). Bu oranın düşüklüğünün en önemli nedeni tedavi bitiminde bakteriyolojik inceleme istenmemesidir. Nüks oranının en aza indirilmesi hastaların düzenli ve yeterli tedavi almalarına bağlıdır. Isparta, Ankara, İzmir Kahramanlar, Malatya 1 no lu VSD, Elazığ ve Bingöl de nüks oranları sırasıyla ortalama %5.9, %4.7, %5.26, %15.1, %3.8 ve %9 olarak saptanmıştır. Çalışmamızda ortalama 402

8 Özbay B, Sezgi C, Altınöz O, Sertoğullarından B, Tokgöz N. %6.2 olarak bulunmuştur (Tablo 6). Nüks olgu sayısının yüksekliği düzenli tedavinin sağlanamamasına, ülkemizde ve bölgemizde doğrudan gözetimli tedavi uygulamasının eksikliğine bağlanmıştır. Maliyet-etkililik analizi yapıldığında doğrudan gözetimli tedavinin gözetimsiz tedaviden daha iyi olduğu da gösterilmiştir (31). Ölüm oranları özellikle AIDS in yaygın olduğu ülkelerde ve Tbc ilaçlarının bulunmadığı ülkelerde yüksektir. ABD de 1998 yılında ölüm oranı %9.7, Hindistan da yılları arasında %3.8 olarak bulunmuştur (20,21). Türkiye de 1988 yılında %3.8 olduğu saptanmıştır. Özkara ve arkadaşlarının kapsamlı çalışmasında 1999 yılında ölüm oranı eski olgular için %5, yeni olgular için %2.3 olarak bulunmuştur (19). Elazığ da %3.3, Isparta da %6, Eskişehir de %5.8 olarak bulunmuştur (9,11,24). Çalışmamızda ölüm oranları beş yıllık süre içinde % olarak (ortalama %2.1) bulunmuştur (Tablo 6). Bulunan oranlar diğer illerle benzer düzeydedir. Bölgemizde çok ilaca dirençli basil değerlendirmesi yapabilebilecek laboratuvar mevcut olmadığı için bu konuda veri mevcut değildir. Tbc hastalarının, daha önceden Tbc li bir hasta ile temas öyküsü ülkemizde yapılan çalışmalarda %5.1 ile %34 arasında geniş oranlarda bildirilmektedir (19). Olguların temas öyküsü Isparta- Burdur da %8.4, Eskişehir de %24.8, Afyon da %8.9, İzmir de %27 olarak bulunmuştur (11,24,26,28). Çalışmamızda olguların %26.5 inde (%18.4 aile içi, %8.1 aile dışı) temas öyküsü vardı (Tablo 6). Tüm bu veriler temaslı muayenesinin yeni olgu bulunması açısından önemini bir kez daha vurgulamaktadır. Burada da dispanserlere önemli görevler düşmektedir. Özkara ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada toplam 9179 hastanın temaslısı olduğu belirlenmiştir; hasta başına ortalama 3.54 temaslı düşmektedir. Trakya da 2.85 ile en düşük düzeyde iken, Batı Karadeniz de 3.89 ile en yüksek düzeydedir (19). Tbc olgu başına temaslı muayene oranları İstanbul daki tüm VSD lerde 1990 yılında 1.72 iken 2001 yılında 4.31 e yükselmiştir (32) yılında Samsun da 2.57, Edirne de 1.99, Antalya da 2.59, Trabzon da 2.21 olarak bulunmuştur (19). İlimizde Tbc li olgu başına temaslı muayenesi yıllara göre 1.76 ile 3.73 arasında değişmekte olup, diğer bölgelere yakın değerler izlenmektedir. Özkara ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada temaslılardan %71.8 inin muayene edildiği saptanmıştır. Bölgelere göre temaslı muayene oranlarında farklılıklar vardır. Denizli de %83.4 ve Antalya da %74.8 ile en yüksek, Samsun da %66.1 ve Trabzon da %61.0 ile en düşük oranda temaslı muayene edilmiştir. Aynı oran İstanbul da %72.6, Edirne de %70.1 olarak bulunmuştur (19). İlimizde ise temaslı muayene oranları yıllara göre %54 ile %42 arasında değişmekte olup, diğer bölgelerden düşüktür. Bölgeler arası farklılıkta dispanserin çabası tayin edicidir. Sonuç olarak, bölgemizde yeni olgu ve yayma pozitif olguların genç grubunda dağılım gösterdiği, olguların mikrobiyolojik incelemelerinin DSÖ nün önerdiği seviyeye ulaştığı, tanı konan hastalarda tedaviyi tamamlama oranının yüksek olmasına rağmen hastalarda kür oranının düşük olduğu izlenmiştir. İlimiz için Tbc hala önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. KAYNAKLAR 1. Dye C, Scheele S, Dolin P, et al. Global burden of tuberculosis. Estimated incidence, prevalence, and mortality by country. JAMA 1999; 282: Bilgiç H. Tüberküloz epidemiyolojisi. Kocabaş A (editör). Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü. Ankara: Emel Matbası, 1991: Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, Ecevit H. Türkiye de tüberküloz kontrolü için kılavuz. Ankara: T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı, 1999: Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, Ecevit H. Türkiye de tüberkülozun kontrolü için başvuru kitabı. Ankara: T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı, 2003: Koç HA, Karagöz T. Tüberkülozda epidemiyolojik ölçütler ve grupları analizi. Solunum Hastalıkları 1997; 8: Treatment of tuberculosis: Guidelines for national programmes. 2 nd ed. WHO, Geneva, Kocabaş A, Burgut B, Kibaroğlu E ve ark. Verem Savaşı Dispanserlerinde sürdürülen tüberküloz tanı ve tedavi çalışmalarının etkinliği (ön rapor). Tüberküloz ve Toraks 1994; 42: Hadjo B, Gönüllü U, Enacar N ve ark. 517 akciğer tüberkülozlu hastanın değişik açılardan değerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks 1986; 34:

9 İlimizde yılları arasında saptanan tüberküloz olgularının değerlendirilmesi 9. Deveci F, Muz MH, Kıraç H. Elazığ Verem Savaş Dispanseri nde 1997 ve 1998 yıllarında izlenen 272 tüberkülozu olgunun değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 2000; 11: Kuzuca İG, Canbakan SÖ, Mutlu AG, Küsmez AC. Ankara 2 nolu Verem Savaşı Dispanseri nde yıllarında izlenen 256 hastanın retrospektif olarak değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 1999; 10: Akkaya A, Şahin Ü, Turgut E, Ünlü M. Isparta ve Burdur bölgelerindeki verem savaş dispanserlerine kayıtlı tüberkülozlu olguların araştırılması. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998; 46: Koç N, Keskiner N, Zeybekoğlu E ve ark. Antalya ili merkez ve ilçe dispanserlerinde 1995 yılında izlenen 335 tüberkülozlu olgunun değerlendirilmesi. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongre kitabı, Ekim 1996, Marmaris Özbay B, Gencer M, Gülsün A ve ark. Tüberkülozlu olgularda sosyokültürel yapı. Tüberküloz ve Toraks 2001; 49: Ceylan E. Bingöl Verem Savaş Dispanseri nde yıllarında izlenen yeni tüberkülozlu olguların değerlendirilmesi. Akciğer Arşivi 2004; 5: Arpaz S, Keskin S, Kıter G ve ark. Nazilli Verem Savaş Dispanseri nde Haziran 1996-Mayıs 2000 tarihleri arasında yürütülen çalışmaların değerlendirilmesi: DGT öncesi durum. Tüberküloz ve Toraks 2003; 51: Kart L, Akduman D, Altın R ve ark. Fourteen-year trend of tuberculosis dynamics in the Northwest of Turkey. Respiration 2003; 70: Hacıevliyagil S, Duran M, Şenoğlu A ve ark. Malatya 1 nolu Verem Savaş Dispanser inde izlenen akciğer tüberküloz olgularının değerlendirilmesi (Poster)- Tüberküloz ve tüberküloz kontrolü 23. Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi 3-5 Nisan 2003, Malatya. 18. Çiçek A, Özkan S, Aktaş Z, Çağlar Ş. Ankara il merkezindeki dispanserlerin 3 yıllık olgularının değerlendirilmesi (Poster)- Tüberküloz ve tüberküloz kontrolü 23. Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi 3-5 Nisan 2003, Malatya. 19. Özkara Ş, Kılıçarslan Z, Öztürk F ve ark. Bölge verileriyle Türkiye de tüberküloz. Toraks Dergisi 2002; 3: Centers for Disease Control and Prevention. Reported Tuberculosis in the United States, August Agarwal SP. TB across the globe (2). Tuberculosis in India. The past and the prospects for the future. Scot Med J 2000; 45(Suppl 1): Kocabaş A, Burgut R, Kibaroğlu E ve ark. Verem savaşı dispanserlerinde sürdürülen tüberküloz tanı tedavi çalışmalarının etkinliği. Tüberküloz ve Toraks 1994; 42: Aktaş E, Görgüner M, Sağlam L ve ark. Erzurum Verem Savaş Dispanseri ne kayıtlı aktif tüberkülozlu hastaların değerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks 1998; 46: Kolsuz M, Ersoy M, Küçükkebapçı C ve ark. Eskişehir Deliklitaş Verem Savaş Dispanseri nde kayıtlı akciğer tüberkülozlu olgularının değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 2003; 14: Kocabaş A. Tüberküloz tedavisinin temelleri. Kocabaş A (editör). Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü. Adana: Çukurova Üniversitesi Basımevi, 1991: Orman A, Ünlü M, Cirit M. Afyon Verem Savaş Dispanseri nde yılları arasında izlenen 627 tüberküloz olgusunun değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 2002; 13: Öztop A, Ünsal İ, Çiftci E, Çakmak R. İzmir Kahramanlar VSD de 1998 yılında kayıtlı tüberküloz hastalarının değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 2003; 14: Kıter G, Coşkunol I, Alptekin S. İzmir Eşrefpaşa Verem Savaş Dispanser inde Ocak-1997-Haziran 1998 döneminde kayıtlı tüberkülozlu hastaların değerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48: Glynn JR, Worndorff DK, Fine PEM. Measurement and determinants of tuberculosis outcome in Karonga District. Malawi. Bulletin of World Health Organisation. 1998; 76: Kochi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of World Health Organisation. Tubercle1991; 72: Moore RD, Chaulk CP, Griffiths R, et al. Cost-effectiveness of directly observed versus self-administered therapy for tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: Kılıçarslan Z, Çağlar E, Karagöz T ve ark. İstanbul verem savaşı dispanserleri çalışmalarının değerlendirilmesi. Tüberküloz ve tüberküloz kontrolü 23. Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi 3-5 Nisan 2003, Malatya. 404