İzmir Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri nde 1998 Yılında Kayıtlı Tüberküloz Hastalarının Değerlendirilmesi #

Transkript

1 İzmir Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri nde 1998 Yılında Kayıtlı Tüberküloz Hastalarının Değerlendirilmesi # Aygün ÖZTOP, İpek ÜNSAL, Erol ÇİFTÇİ, Rıza ÇAKMAK Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri, İZMİR # Bu çalışma, Toraks Derneği 4. Yıllık Kongresi (30 Mayıs-2 Haziran 2001) nde sunulmuştur. ÖZET Bu çalışmada, 01 Ocak Aralık 1998 tarihleri arasında İzmir Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri nde kayıtlı olan 171 aktif tüberkülozlu olgunun dosyalarının retrospektif olarak incelenmesi amaçlandı. Bu çalışma için önceden hazırlanmış formlardan yararlanıldı. Çalışmamızda erkek/kadın oranı 2.6 olup, %54.4 ünün eğitimi ilkokul düzeyindeydi. Olguların çoğunluğunu yaş arasındaki genç erişkinler oluşturmaktaydı. Olgularımızın %78 i hastanede tüberküloz tanısı aldıktan sonra tedavilerinin takibi için dispansere başvurmuşlardı. %80.71 inde akciğer tüberkülozu mevcuttu. Erişkin akciğer tüberkülozlu olguların %79.38 inde aside dirençli basil (ARB) pozitifliği, %81.68 inde de kültür pozitifliği mevcuttu. Kültür pozitifliği tespit edilen olguların %94.4 ünde ilaç duyarlılık testi yapılmıştı. Olguların %78 i tüm ilaçlara duyarlı iken, %21.8 inde ilaç direnci mevcuttu. Yayma pozitifliği olan olguların %76.0 sında kür sağlanmıştı. ANAHTAR KELİMELER: Verem savaş dispanseri, tüberküloz SUMMARY EVALUATION OF TUBERCULOSIS PATIENTS ATTENDED TO KAHRAMANLAR TUBERCULOSIS DISPENSARY 1998 The aim of this study was to investigate and criticise retrospectively clinical presentations, the microbiological status, drug resistance and cure rates of 171 patients with active tuberculosis registered between 1 st January th December 1998 in Kahramanlar Tuberculosis Dispensary. Tuberculosis was more common among people aged years with male/female ratio of % of these patient s educational level was primary school graduate. 78% of the patients diagnosed in a hospital and then referred to our dispensary for further follow up % of the patients had pulmonary tuberculosis. Of adult pulmonary tuberculous patients, 79.38% had ARB positivity and 81.68% had culture positivity. Drug susceptibility tests were performed in 94.4% of the culture positives. 21.8% drug resistance were obtained whereas 78% were full sensitive to the drugs. The cure rate was 76.0% in smear positive patients. KEY WORDS: Tuberculosis dispensary, tuberculosis 117

2 Öztop A, Ünsal İ, Çiftçi E, Çakmak R. GİRİŞ İnsanlık tarihinin bilinen en eski hastalıklarından birisi tüberküloz (TB) dur. Geçen binlerce yıllık süre içinde hastalığın insidansında artışlar ve azalışlar gözlenmesine karşın, halk sağlığı açısından kalıcı bir tehdit olma özelliğini hep sürdürmüştür li yıllardan itibaren ortaya çıkan HIV epidemisi ve çok ilaca direnç sorunu TB nin günümüzde ileri derece bir salgın hastalık haline gelmesine yol açmıştır (1). Yapılan araştırmalarda tüm dünyada olguların %95 inin geri kalmış ve ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde saptandığı ve yine TB den ölümlerin %98 inin bu ülkelerde meydana geldiği bildirilmiştir (1). Bu nedenle TB kontrol programı içinde verem savaş dispanserlerine önemli görevler düşmektedir. TB ile mücadele konusunda ülke çapında yürütülen geniş kapsamlı çalışmalara katkısı olması düşüncesiyle bu çalışma planlanmıştır. Bu amaçla, 01 Ocak Aralık 1998 tarihleri arasında Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri ne kayıtlı 171 olgunun dosyaları retrospektif olarak incelenmiştir. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamızda 01 Ocak Aralık 1998 tarihleri arasında aktif akciğer TB si tanısı klinik, radyolojik, bakteriyolojik ve/veya histopatolojik olarak konulmuş olan 171 olgunun dosyaları retrospektif olarak incelendi. Önceden hazırlanmış bilgi formları her hasta için ayrı ayrı dolduruldu. Bu formlarda kaydedilen yaş, cinsiyet, medeni durum, dispansere başvuru şekli, TB yerleşim yeri, yayma pozitifliği, direnç sonuçları ve tedavi başarısı değerlendirildi. Bu çalışmada, yeni olgularda tedavi süresi genellikle dokuz ay olarak uygulanmıştır. Bu tedavi iki ay izoniazid, rifampisin, morfozinamid + etambutol ± streptomisin. İdame fazında yedi ay süreyle izoniazid + rifampisin şeklindedir (2). Tanımlar Bu araştırmada temel alınan kavram ve tanımlamalar aşağıda verilmiştir (3). Yeni olgu: Daha önce TB tedavisi görmemiş ya da bir aydan daha az süre tedavi almış hastalar. Yayma pozitif akciğer TB si: Balgam yayma muayenesinde en az iki kez aside dirençli basil (ARB) saptanan olgular ya da bir balgam yaymasında ARB saptanan ve klinik, radyolojik olarak TB ile uyumlu bulguları olan olgular ya da en az bir pozitiflik saptanan balgam yaymasının kültüründe üreme olan olgular. Yayma negatif akciğer TB si: İki hafta ara ile en az ikişer balgam muayenesinde ARB saptanmayan, radyolojik görünümü TB ile uyumlu olan, bir hafta süre ile yapılan geniş spektrumlu antibiyotik tedavisinden yarar görmeyen ve doktor tarafından TB tanısı konarak tam doz ve süre TB tedavisi başlanılan olgular ya da klinik durumu kötü, radyolojik olarak TB ile uyumlu olup hekim tarafından tam doz ve süre TB tedavisi başlanılan olgular ya da başlangıç balgam yaymalarında ARB saptanmayan ancak daha sonra kültürde üreme saptanan olgular. Kür: Tedavi başlangıcında yayma pozitif olan bir olgunun daha sonra yayma negatif hale gelmesi ve tedavi süresi bitiminde ya da bir ay öncesinde bir kez daha yayma negatifliği saptanan olgular. Tedavi tamamlama: TB tedavisi için ulusal yönergede belirtilen sürede TB tedavisi alan ancak tedavi kesiminde balgam muayenesi yapılmadan tedavisi kesilen olgular. SONUÇLAR 01 Ocak Aralık 1998 tarihleri arasında hastaneden dispanserimize bildirilen olgu sayısı 211 olup, bunun 171 (%81) i dosya açılarak takip ve tedavi altına alınırken, kalan %19 luk kısmı vermiş oldukları adreslerde bulunamaması veya davet edildikleri halde gelmemeleri nedeniyle takibe alınamadı. Değerlendirmeye alınan 171 olgunun dispansere başvuru şekli incelendiğinde 134 (%78) ünün hastanede tedavi başladıktan sonra dispansere başvurduğu, 37 (%22) sine ise dispanserde tanı konduğu tespit edildi. Takibe alınan 171 olgunun 123 (%72) ü erkek, 48 (%28) i kadındı. Erkek/kadın oranı 2.6 idi. Yaşları ise 0-88 yıl arasında değişmekte olup, gelişmekte olan diğer ülkelerde olduğu gibi genç erişkin grubunda yoğunlaşmıştı. Olguların yaş ve cinsiyete göre dağılımı Şekil 1 de görülmektedir. Yirmialtı (%15.2) olgunun hiç eğitimi yoktu, 93 (%54.4) ü ise ilkokul mezunu idi (Şekil 2). Olgular meslekler açısından Devlet İstatistik Enstitüsü 2000 yılı İzmir ili verilerine göre sınıflandırılıp karşılaştırıldı (4). TB hastaları meslekler yönünden incelendiğinde; çalışmayan nüfusta en fazla ev hanımları 118

3 İzmir Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri nde 1998 Yılında Kayıtlı Tüberküloz Hastalarının Değerlendirilmesi % Erkek Kadın ve üzeri Yaş aralığı Şekil 1. Olguların yaş ve cinsiyete göre dağılımı Yüzde Çocuk Eğitimi yok Okuryazar İlkokul Ortaokul Lise Üniversite Şekil 2. Olguların eğitim durumuna göre dağılımı. (%45.59), çalışan nüfusta ise tarım dışı üretim faaliyetlerinde çalışanlar (%55.20) idi (Tablo 1,2). Olguların öyküleri incelendiğinde 27 (%15.78) sinde temas öyküsü, 21 (%12.28) inde de TB ye eşlik eden ek hastalık vardı. En sık olarak (altısında) TB ile diabetes mellitus birlikteliği izlendi. Olguların 149 (%87.1) u yeni olgu, 9 (%5.26) u nüks, 12 (%7.02) si tedaviye ara verip dönen olgu ve 1 (0.58) i kronik olgu idi. Hastalığın yerleşim yeri ile ilgili özellikler incelendiğinde 138 (%80.71) inin akciğer TB, 33 (%19.29) ünün akciğer dışı TB olduğu saptandı (Tablo 3). Progresif primer hastalık saptanan olguların beşinde hiler adenopati birlikte parankimal konsalidasyon, birinde sadece hiler adenopati, birinde de hiler adenopati ve atelektazi şeklinde radyolojik bulgular mevcuttu. Yayma pozitif akciğer TB olguları bütün erişkin TB olgularının %79.38 ini ve tüm TB olgularının (progresif primer hastaların dışında) %63.41 ini oluşturmakta idi (Tablo 4). Akciğer TB li olguların 107 (%81.68) sinde kültür pozitifliği mevcuttu. 119

4 Öztop A, Ünsal İ, Çiftçi E, Çakmak R. Tablo 1. Tüberküloz olgularının çalışmama nedenine göre meslek dağılımı. Çalışmama nedenine göre Tüberküloz hastaları İzmir ili iş gücünde olmayan nüfus Sayı % (%) Ev hanımı İşsiz Öğrenci Emekli (SSK-memur) Toplam Tablo 2. Tüberküloz olgularının yapılan işe göre meslek dağılımı. Tüberküloz hastaları İzmir ili Yapılan işe göre çalışan nüfus Sayı % (%) İlmi ve teknik elemanlar (muhasebeci, sekreter vb.) Direktör ve üst kademe yönetici (yönetici vb.) İdari personel ve benzeri çalışanlar (postacı vb.) Ticaret ve satış personeli (seyyar satıcı, tezgahtar vb.) Hizmet işlerinde çalışanlar (kahveci, aşçı, berber, garson vb.) Tarım,hayvancılık, orman işçisi, avcı (çiftçi, ormancı vb.) Tarım dışı üretim faaliyetleri ve ulaştırma makinalarında çalışanlar (şoför, ayakkabı ve deri sanayi, dokuma sanayi vb.) Mesleği sınıflandırılamayanlar Toplam Tablo 3. Hastalığın yerleşimi ile ilgili özellikler. Hastalığın yerleşimi Olgu sayısı % Akciğer tüberkülozu Kaviteli tüberküloz Kavitesiz tüberküloz Progresif primer hastalık Akciğer dışı tüberküloz Plevra Periton Lenfadenit Kemik-eklem Larenks Üriner

5 İzmir Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri nde 1998 Yılında Kayıtlı Tüberküloz Hastalarının Değerlendirilmesi Kültür pozitif hastaların 101 (%94.4) inde antibiyogram yapıldığı saptandı. Primer direnç %20.48, sekonder direnç %27.77, toplam direnç %21.78 olarak tespit edildi. Streptomisin en fazla görülen tek ilaç direnci idi (%8.9). Primer ve sekonder direnç oranları, tedavi şekilleri ve tedavi sonuçları Tablo 5 ve 6 da gösterilmiştir. Olgularımızın %15.78 inde temas öyküsü mevcuttu. Toplam temaslı sayısı 587 olup, bunun 366 (%62.35) sına en az bir kez temaslı muayenesi yapıldı. Yüzyetmişbir hastanın 77 (%45.03) sinde BCG skarı yokken, 94 (%54.97) ünde bir veya daha fazla skar mevcuttu. Dispanserimizde takip ve tedavisi yapılan toplam 171 olgudan 161 (%94.15) i tedaviyi tamamlarken, 7 (%4.09) olgunun takip dışı, 3 (%1.75) olgunun da eksitus olduğu saptandı. Yayma pozitif olan 104 olgunun 79 (%76.0) unda kür sağlandı. Yirmidört yayma negatif olgu değerlendirildiğinde 23 (%95.8) ünün tedaviyi tamamladığı, 1 (%4.17) inin takip dışı olduğu gözlendi. Onyedi primer dirençli olguda tedavi değişikliği yapılmaksızın 14 ünün kür, ikisinin tedavi tamamlama ve birinin de eksitus olduğu tespit edildi. Primer çok ilaca dirençli olgumuzun tedavi bitiminden sonraki üç yıllık takibinde, nüks saptanmadı. Sekonder izoniazid direnci olan olgumuz da; önce iki kez düzensiz TB tedavisi alması ve daha sonra düzenli standart tedavisini tamamladıktan sonra tekrar nüks olması nedeniyle yattığı hastane tarafından amikasin, paraaminosalisilik asit (PAS), promid, siprofloksasin, morfozinamid tedavisi başlanmıştır. Bu tedavi ile kür elde edilen olguda tedavi sonrası 1.5 yıllık sürede nüks saptanmadı. Sekonder dirençli olgularımızın ikisi kür, diğer üçü takip dışı idi. TARTIŞMA TB, hastalığın kontrol altına alındığı gelişmiş ülkelerde ileri yaş gruplarını tutarken, kontrol altına alı- Tablo 4. Olguların pulmoner ve ekstrapulmoner dağılımı. Pulmoner Yayma pozitif Yayma negatif Bilinmeyen Toplam Ekstrapulmoner Toplam Sayı Pulmoner (%) Toplam (%) Tablo 5. Primer direnç oranları, tedavi şekilleri ve sonuçları. Direnç paterni Hasta sayısı Direnç oranı (%) Tedavi şekli Tedavi sonucu H HRZE/HR Kür R HRZE Eksitus (akciğer kanseri) S HRZE/HR Kür (3)* HRZS/HR Kür (3)*, TT (1)* E HRZE/HR HRZS/HR Kür (4)* H + S HRZE/HR Kür HRZS/HR TT H + S + E HRZS/HR Kür H + R + S + E HRZE/HRE Kür Dirençli toplam Duyarlı toplam * Olgu sayısı. TT: Tedavi tamamlama, H: İzoniazid, R: Rifampisin, S: Streptomisin, E: Etambutol, Z: Morfozinamid. 121

6 Öztop A, Ünsal İ, Çiftçi E, Çakmak R. Tablo 6. Sekonder direnç oranları, tedavi şekilleri ve sonuçları. Direnç paterni Hasta sayısı Direnç oranı (%) Tedavi şekli Tedavi sonucu S HRZE/HR Takip dışı R HRZES/HRE Takip dışı H Amikasin, PAS, promid, siprofloksasin, Z Kür H + E HRZES/HRE Kür Dirençli toplam Duyarlı toplam H: İzoniazid, R: Rifampisin, S: Streptomisin, E: Etambutol, Z: Morfozinamid, PAS: Paraaminosalisilik asit. namamış ülkelerde genç yaşlarda görülmektedir. Diğer bir ifade ile, TB hastalığı bir toplumda en fazla genç yaş gruplarını tutuyorsa, o toplumda hastalık bulaşıcılığını sürdürmektedir ve kontrol altına alınamamış demektir (5,6). Bizim çalışmamızda ülkemizdeki diğer çalışmalardaki gibi olgularımızın çoğunluğu genç erişkin grubunda yoğunlaşmıştır (7-12). Olgularımızın %72 si erkeklerden oluşmakta ve erkek/kadın oranı 2.6 dır. Literatürde bu oranın 1.5/1-4/1 arasında değiştiği bildirilmektedir (13-15). Erkeklerde kadınlara göre TB nin daha fazla görülmesinde erkeklerin kadınlardan sosyal açıdan daha aktif olmalarının rolü olduğu kanısındayız. Eğitim durumları incelendiğinde %54.4 ünün ilkokul düzeyinde olduğu dikkati çekti. Bu sonuç Çalışır ve arkadaşlarının çalışmasındaki %56.7 ile benzerdi (16). Bu da bize TB nin sosyoekonomik koşulları düşük olan kesimde daha yaygın olduğunu düşündürmektedir. TB olguları meslekler açısından çalışmayan ve çalışan nüfus olarak iki gruba ayrılmıştır (4). Birinci grupta en fazla ev hanımları varken, ikinci grupta tarım dışı üretim faaliyetlerinde çalışanlardı. Bu sonuç Devlet İstatistik Enstitüsü nden alınan ilimiz nüfusuna ait meslek dağılımına benzerlik göstermekte idi (4). Ancak meslek dağılımı yönünden çalışmalar incelendiğinde farklı sınıflandırmaların kullanıldığı dikkati çekmektedir (11,12,15,16). Bu nedenle ortak bir meslek sınıflandırmasının kullanılması ve daha fazla sayıda olgunun incelenmesi ile daha sağlıklı veriler elde edilecektir. Olgularımızın %78 inin ilk tanı ve tedavisini hastanede aldıktan sonra dispanserimize başvurduğu tespit edildi. Bu sonuçta bölgemizde eğitim hastanesinin ve üniversite hastanelerinin olmasının rolü olduğunu düşünmekteyiz. Özkan ve arkadaşları dispanserlerine bildirimi yapılan hastaların 1996 yılında %24 üne, 1997 yılında %19 una ulaşamadıklarını tespit etmişlerdir (17). Bu sonuçta bildirim sistemine bağlı aksaklıkların rolü olduğunu belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda da dispanserimize bildirilen olguların %19 una ulaşılamadı. Hastaların eksik veya yanlış adres bildiriminde bulunmaları, telefon ve/veya mektup ile davet edildikleri halde gelmemeleri, hastaların hastanelerden dispanserlere yönlendirilmesindeki yetersizlik, ev ziyaretlerinin yapılmaması gibi olumsuzluklar hastalara ulaşmayı engellemiştir. Bu nedenle bildirimlerde tam ve doğru adreslerin alınması, hastaların dispanserlere başvurması konusunda eğitilmeleri ve ülkemizde doğrudan gözetimli tedavinin yaygınlaştırılması ile hasta izlemimizdeki başarı oranımız yükselecektir. Dünya Sağlık Örgütü program koşullarında tüm TB olgularının %50 sinin yayma pozitif, %15 inin yayma negatif, %35 inin ise akciğer dışı organ TB li olgulardan oluştuğunu belirtmiştir (18). Çalışmamızda akciğer dışı TB %19.29 oranında saptandı. Bu sonuç bize akciğer dışı TB olgularının tümüne ulaşamadığımızı göstermekte olup, diğer sağlık kuruluşları ve kliniklerle iş birliğimizi arttırmamız ve bu kurumlardan bildirimlerin düzenli yapılması gerektiğini belirtmektedir. TB ile mücadelede TB hastaları ile yakın teması olanların kontrolü önemlidir. Çünkü en yüksek riskli grup temaslılardır. Yapılan bir çalışmaya göre ev içi temasta infeksiyon riski %20, yakın arkadaşlık şeklinde temasta infeksiyon riski %3.7, iş arkadaşlığında %0.3 olarak bulunmuştur (15). Temas öyküsü ile ilgili olarak literatürde %5.8 ile %14.8 gibi 122

7 İzmir Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri nde 1998 Yılında Kayıtlı Tüberküloz Hastalarının Değerlendirilmesi değişik oranlar bildirilmiştir (11,15,19-21). Olgularımızda %15.78 gibi yüksek oranda temas öyküsü saptandı. TB tanısının erken konması, düzenli tedavi ve takibin sağlanması ve temaslı kontrollerinin yapılması ile bu oranın azaltılabileceği kanısındayız. Olgularımızın %45.03 inde BCG skarı mevcut değildi. Bu oranı Akın ve arkadaşları %53.7, Özşahin ve arkadaşları %38, Aktaş ve arkadaşları %62 olarak saptamışlardır (10,11,22). TB ye karşı koruyucu etkinliği %0-80 arasında değişen BCG aşısının özellikle çocukluk çağında yaygın hastalıktan korunmada önemli bir rol oynaması nedeniyle aşılamaya daha fazla önem verilmesi gerektiğini düşünmekteyiz (23). Eşlik eden hastalıklar arasında en sık %3.5 ile diabetes mellitus yer almaktadır. TB li hastalarda diyabet görülme oranı mevcut çalışmalarda %3.4 ile %9 arasında değişmektedir (24-26). Diyabetiklerde TB izlenme oranının aynı yaş ve sosyal durumdaki normal topluluğa göre daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Artan gliserolün patojen TB basillerinin büyümesini arttırdığı bilinmektedir (21). Bu nedenle diyabetik hastaların TB açısından daha dikkatle incelenmesi gerekmektedir. Parankim TB li olgularımızın %79.4 ünde yayma pozitifliği saptanmıştır. Elde ettiğimiz çalışmalarda bu oran %14.1 ile %84.5 arasında değişmektedir (9,11,18,21,27,28). Bizim bakteriyolojik pozitifliğimizin dispanserde yapılan çalışmalara göre daha yüksek olmasında dispanserimizin merkezi konumda olması, hastalarımızın büyük çoğunluğunun ilk tedavilerini hastanede aldıktan sonra takip ve tedavileri için dispanserimize devam eden hastalardan oluşması ve bünyemizde bölge laboratuvarının bulunmasının rolü olduğunu düşünmekteyiz. TB direnç oranı toplumdaki TB savaşının başarı durumunu yansıtır. Primer direnç oranı yüksekliği kötü TB kontrol programını gösterirken, sekonder direnç kötü hasta uyumunu ve/veya uygunsuz tedavi programını gösterir (29). Bizim çalışmamızda kültür pozitifliği saptanan olgularda primer direnç %20.48, sekonder direnç %27.77, toplam ilaç direnci ise %21.78 olarak saptandı. Bu oranlarımız Ege bölgesi direnç oranları ile uyumlu iken, diğer bölgelere göre daha düşük olduğu gözlendi (27,30-32). Ege bölgesi TB prevalansının (1998 %0.86) diğer bölgelere göre düşük olmasının bu sonuçta rol oynadığını düşünüyoruz (33). Primer dirençli olguların 14 ünün tedavi değişikliği yapılmaksızın kür elde edilmesi; laboratuvarların ilaç direnç testleri için standardize edilmesini, laboratuvar verilerinin referans laboratuvar tarafından değerlendirilmesini ve klinik laboratuvar iş birliğinin arttırılması gerekliliğini düşündürmektedir. Sekonder dirençli beş olgumuzun üçü takip dışı olmuştur. Bu olguların ikisinin önceki tedavilerinde de tedaviye uyum problemleri olması doğrudan gözetimli tedavi uygulamamız gerekliliğini ortaya koymaktadır. Tüm dirençli olgularımızın tedavi sonuçlarının daha iyi yorumlanması için daha fazla sayıda olgunun sonuçlarının değerlendirilmesinin yararlı olacağı kanısındayız. Yayma pozitif olgularımızın %76 sında kür sağlanmıştır. Öztürk ve arkadaşları da %72.8 oranında kür sağladıklarını bildirmişlerdir (34). Dünya Sağlık Örgütü TB ile etkin bir savaşta basil pozitif hastaların %70 inin bulunması ve bu hastaların %85 inde kür elde edilmesini hedef göstermektedir. Bu hedefe ulaşabilmemiz için doğrudan gözetim altında tedavinin en kısa sürede ülkemizdeki tüm dispanserlerde uygulanması gerektiğine inanıyoruz. Sonuç olarak, verem savaş dispanserlerinin hizmetini değerlendiren bu tür çalışmaların arttırılmasının etkin bir TB kontrol programının oluşturulmasında yardımcı olacağı kanısındayız. KAYNAKLAR 1. Kocabaş A. Akciğer tüberkülozu. In: Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M, eds. İnfeksiyon hastalıkları. İstanbul: Nobel Tıp Kitapları, 1996; Verem Savaş Hizmetleri ile İlgili Yönergeler. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı yayını, Treatment of tuberculosis guidelines for national programmes. World Health Organization. 2 nd ed. 1997; WHO/TB/ İzmir Genel Nüfus Sayımı 2000 Devlet İstatistik Enstitüsü. Ankara Koç A, Karagöz T. Tüberkülozda epidemiyolojik ölçütler ve yaş grupları analizi. Solunum Hastalıkları 1997;8: Arda H, Karagöz T, Hatabay N. Yeni akciğer tüberküloz olgularında 15 yıl ara ile yapılan yaş grupları dağılım çalışmasından epidemiyolojik mesaj. Solunum Hastalıkları 1999;10: Çobanlı B, Taşkın A, Ayas G. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Tüberküloz Bölümünde son beş yılda izlenen olgular. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1992;40:

8 Öztop A, Ünsal İ, Çiftçi E, Çakmak R. 8. Saygun N, Çobanlı B, Atakurt Y. Son bir yılda kliniğimizde izlenen ve polikliniğe başvuran hastalar arasında tüberküloz oranı. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1991;39: Kuzuca İ, Canbakan S, Mutlu A, Küsmez C. Ankara 2 nolu Verem Savaş Dispanseri nde yıllarında izlenen 256 hastanın retrospektif olarak değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 1999;10: Akın N, Bilgel N. Gemlik Verem Savaş Dispanseri nin yılları arasında izlediği tüberküloz olgularının değerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1989;37: Aktaş E, Görgüner M, Sağlam L ve ark. Erzurum Verem Savaş Dispanseri nde kayıtlı aktif tüberkülozlu hastaların değerlendirilmesi (ön rapor). Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998;46: Bodur S, Saraçoğlu İ, Kelemençe N. Balıkesir ve çevresindeki tüberküloz hastalarının epidemiyolojik özellikleri. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1990;38: Özdemir N, Ardıç S, Akgün Y ve ark. Anadolu Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları bölümünde tüberküloz tanısı alan 115 olguya genel bakış. Anadolu Tıp Dergisi 1988;10: Öğretensoy M, Akkurt İ, Canayas L ve ark. Bir yıllık çalışmada erişkin tip akciğer tüberkülozlu olguların klinik laboratuvar ve radyolojik verilerine bir bakış. In: Erkan F, Kılıçarslan Z, Tabak L, eds. II. Akciğer Hastalıkları Kongresi. İstanbul, 1990; Aktoğu S, Yorgancıoğlu A, Çırak K ve ark. Akciğer tüberkülozunda epidemiyolojik, klinik ve radyolojik bulgular (5480 olgunun analizi). TÜSAD XXII. Ulusal Kongresi kitabı 1996; Çalışır H, Açık M, Öğretensoy M, Ökten F. Tüberkülozlu olguların sosyal ve ekonomik koşulları. Solunum Hastalıkları 1997;8: Özkan Z, Çiçek M, Aktaş Z. Ankara Dispanserleri 1996 ve 1997 yıllarında yapılan tüberkülozlu hasta bildirimlerinin değerlendirilmesi. XXII. Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi kitabı. Antakya 1998; World Health Organization. Global Tuberculosis Control. Surveillance, Planning, Financing. WhoReport Geneva, Switzerland, Who/CDS/TB/ Kocabaş A, Burgut R, Kibaroğlu E ve ark. Verem savaş dispanserlerinde sürdürülen tüberküloz tanı ve tedavi çalışmalarının etkinliği (ön rapor). Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1994;42: Koç N, Yeğin A, Zeybekoğlu E ve ark. Antalya ili dispanserlerinde 1993 yılında izlenen 425 tüberkülozlu olgunun değerlendirilmesi. XX. Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi bildiri ve vaka özetleri kitabı 1994; Şenyiğit A, Işık R, Çoşkunsel N ve ark. Akciğer tüberkülozlu 441 vakanın retrospektif olarak incelenmesi. Solunum Hastalıkları 1997;8: Özşahin S, El R, Öz R ve ark. SSK Ballıdağ Göğüs Hastalıkları Hastanesi ne sevk edilen tüberküloz hastalarının bazı özellikleri. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongre kitabı Ekim Marmaris 1996; Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi, 9-13 Nisan 2000, Belek/Antalya, tüberküloz tanı ve tedavisi ders notları: Dodurgalı R, Atabey F, Can H ve ark. Akciğer tüberkülozu olgularında günümüzde yaklaşımımız ve takip kriterlerimiz. Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları 3. Özel Sayısı 1997;18: Çelik P, Akın M, Yensal Ş ve ark. Tüberküloz olgularının yaş gruplarına göre klinik ve radyolojik olarak karşılaştırılması. XXI. Ulusal Türk ve Göğüs Hastalıkları Kongresi Ekim Marmaris, 1996; Çobanlı B, Acıcan T, Ayas G ve ark. Akciğer tüberkülozlu 1026 olgunun klinik, bakteriyolojik, radyolojik ve tedavi yaklaşımları açısından değerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1994;42: Yorgancıoğlu A, Akoğu S, Çırak K ve ark. Akciğer tüberkülozunda ilaç direnci. Solunum 1997;20: Karagöz T, Arda H, Erboran T ve ark. İstanbul dispanserleri çalışmalarının yeni akciğer tüberkülozlu olguların tanı-tedavi ve takip işlemleri açısından değerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000;48: Çoban G, Akkalyoncu B, Şipit T ve ark. AGHH de 1997 yılında tüberküloz ilaç direnç oranları. Solunum Hastalıkları 2000;11: Arseven A, Eraksoy H, Uzun Y ve ark. Doğu Karadeniz bölgesinde tüberküloz ilaçlarına direnç durumu. KLİMİK Dergisi 1995; Tahaoğlu K, Kızkın Ö, Karagöz T et al. High initial and acquired resistance in pulmonary tuberculosis in Turkey. Tuberc Lung Dis 1974;75: Taşova Y, Yaman A, Saltoğlu N. Çukurova Üniversitesi Balcalı Hastanesi Merkez Laboratuvarı nda tüberküloz ilaçlarına saptanan direnç oranları. İnfeksiyon Dergisi 1997;11: Bilgiç H. Tüberküloz epidemiyolojisi. In: Kocabaş A, ed. Tüberküloz kliniği ve kontrolü. Adana: Çukurova Üniversitesi Basımevi, 1991; Öztürk F, Polat D, Çalışır H ve ark. Ümraniye Verem Savaş Dispanseri yılları çalışma raporu. Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi kitabı Nisan 2000, Antalya. Yazışma Adresi Aygün ÖZTOP İnönü Caddesi No: 237 B-Blok D: 18 Hatay/İZMİR 124