Akciğer Tüberkülozu Olgularında Balgam Tetkiklerinin Sonuçları ve Bunları Etkileyen Faktörler #

Transkript

1 Akciğer Tüberkülozu Olgularında Balgam Tetkiklerinin Sonuçları ve Bunları Etkileyen Faktörler # Mustafa KOLSUZ*, Muzaffer ERSOY*, Cenk KÜÇÜKKEBAPÇI*, Muzaffer METİNTAŞ**, Sinan ERGİNEL**, İrfan UÇGUN**, Füsun ALATAŞ** * Verem Savaş Dispanseri, ** Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ESKİŞEHİR # Toraks Derneği V. Yıllık Kongresi (24-27 Nisan 2002, ANTALYA) nde tartışmalı poster olarak sunulmuştur. ÖZET Akciğer tüberkülozu (TB) nun kesin tanısında ve tedavi etkinliğinin takibinde altın standart balgam kültür sonuçlarıdır. Biz bu çalışmamızda son 12 yıl içerisinde dispanserimizde takip ve tedavi edilen 873 akciğer TB si olgusunun balgam sonuçlarını retrospektif olarak incelemeyi amaçladık. Bu hastaların 441 (%50.5) inde balgam yaymasında asido rezistan basil (ARB), 614 (%70.3) ünde ise kültür sonuçları pozitif idi. Yayma ve kültür pozitifliğini hastanın yaş, cinsiyet, eğitim durumu, hemoptizi şikayeti ve ek hastalık varlığı etkilemiyordu (p> 0.05). Ancak hastada öksürük, balgam çıkarma şikayetlerinin olması ve radyolojik olarak kavite bulunan hastalarda daha yüksek oranlarda yayma ve kültür pozitifliği saptandı (p< 0.05). Tedavi ile balgam yayması negatifleşmesinin 1.87 ± 0.89 ayda, kültür negatifleşmesinin ise 2.84 ± 1.2 ayda gerçekleştiği saptandı. Hastalarda balgam yayma ve kültür sonuçlarının negatifleşme zamanını yaş, cinsiyet, semptom, TB li hasta ile temaslı olma, ek hastalık ve radyolojik bulguların etkilemediği, sadece önceden TB geçiren ve yayma pozitif olgularda daha uzun olduğu tespit edildi. ANAHTAR KELİMELER: Tüberküloz, bakteriyoloji, bakteriyolojik konversiyon SUMMARY THE SPUTUM RESULTS AND THE AFFECTING FACTOR OF THEM IN PULMONARY TUBERCULOSIS PATIENTS Microscopic examination of a stained sputum smear for acid fast bacilli (AFB) and tuberculosis culture are gold standard methods in the diagnosis and treatment monitoring of active pulmonary tuberculosis. In this study we investigated 873 pulmonary tuberculosis patients retrospectively in the last 12 years. AFB was positive in 441 (50.5%) and tuberculosis culture was positive in 614 (70.3%) patients. AFB and culture positivity were not effected from the patients age, gender, education, hemoptysis and comorbidity (p> 0.05). AFB and culture positivity were higher in the patients who had cough, sputum, and cavity on the chest X-ray (p< 0.05). Bacilli conversion in smears and culture were seen in 1.87 ± 0.89 and 2.84 ± 1.2 months respectively. The patient age, gender, symptoms, close contact with tuberculosis patients, comorbidity and roentgenographic manifestations did not effect the time of bacilli conversion. However a positive smear and prior history of tuberculosis were the factors associated with increased number of days for culture conversion. KEY WORDS: Tuberculosis, bacteriology, bacteriologic conversion 193

2 Kolsuz M, Ersoy M, Küçükkebapçı C, Metintaş M, Erginel S, Uçgun İ, Alataş F. GİRİŞ Birçok akciğer hastalığında tüberküloz (TB) a benzer görünümler ortaya çıkabileceği gibi, akciğer TB si her türlü radyolojik görünümle karşımıza çıkabilir. TB nin spesifik klinik ve radyolojik bulguları olmadığından, tanıda bakteriyolojik yöntemler her türlü gelişmişlik düzeyindeki ülkeler için vazgeçilmez en güvenilir yöntemlerdir (1). Ancak ülkemizde yapılan çalışmalarda mikrobiyolojik inceleme ve basil pozitiflik oranları % gibi oldukça düşük oranlarda bildirilmektedir (2-5). Türkiye genelinde dispanserlerde basil pozitif tanı konma oranı 1995 yılında %16.6, 1997 yılında %19.8 olarak belirlenmiştir (6,7). İstanbul ve altı farklı bölgenin verilerini içeren 1999 yılı bölge toplantısı verilerinde ise akciğer TB si olgularında basil pozitiflik oranı %52.2, balgam bakılan hastalardaki basil pozitiflik oranı ise %70 olarak saptanmıştır (8). Ülkemizdeki çalışmalarda basil pozitiflik oranları bölgesel olarak farklılıklar göstermektedir. Erzurum, Elazığ, Gaziantep, Isparta ve Burdur bölgelerinde yayma pozitiflik oranı % , kültür pozitiflik oranı % olarak tespit edilmişken, Ankara ve İzmir bölgesinde yayma pozitiflik oranları %54-83 ve kültür pozitiflik oranları % olarak saptanmıştır (2-5,9-13). Tüberkülozun tanı ve takibinde balgam yayma ve kültürü en değerli yöntemdir. TB de tedavinin başarılı olduğunun kesin göstergesi hastalarda kür sağlanmasıdır. Kür tespiti de ancak balgam sonuçlarına dayanılarak yapılabilir. Tüberküloz tedavisine başladıktan kısa bir süre sonra kişinin balgamındaki basil sayısı önemli oranlarda düşüş gösterir ve tedavinin üçüncü ayında hastaların %90 ından fazlasında balgam yayması negatifleşir (14,15). Biz bu çalışmamızda son 12 yıl içerisinde dispanserimizde takip ve tedavi edilen akciğer TB si olgularını retrospektif olarak inceleyerek, balgamdaki yayma ve kültür pozitifliğini etkileyen faktörleri tespit etmeyi ve basil pozitif hastalarda, basilin negatifleşme zamanı üzerine etkili olabilecek faktörleri saptamayı amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamız Eskişehir Verem Savaş Dispanseri nde (VSD) Ocak 1990 ve Haziran 2001 tarihleri arasında tanı almış ve tedavisi tamamlanmış, balgam tetkiki yapılmış olan akciğer TB si olgularını içermektedir. Çalışma yayma pozitif ve negatif olguları içermektedir. Veriler dispanserde kayıtlı olan hastaların dosyalarının retrospektif olarak incelenmesi ile elde edilmiştir. Verem savaş dispanseri hasta kayıt formlarına dayanarak, hastaların demografik özellikleri, semptomları, ek hastalıkları, TB li hasta ile temas durumları, radyolojik ve bakteriyolojik özellikleri, hastalara uygulanan tanı ve tedavi yaklaşımları ile basilin negatifleşme süreleri kaydedildi. İstatistiksel analiz için veriler SPSS istatistik programı ile değerlendirildi. Burada belirtici istatistikler (ortalama, standart sapma, standart hata), korelasyon ve bağımlı iki örnekte t-testi kullanıldı. Multivariate analizde forward stepwise (logistik regresyon) analizi kullanıldı. SONUÇLAR Çalışmamıza son 12 yıl içinde dispanserimizde takip edilen 1243 olgudan balgam tetkiki yapılan ve çalışma kriterlerine uyan 873 ü dahil edildi. Takip edilen 1243 olgunun, 983 (%80.0) ü akciğer TB si, 320 (%20.0) si akciğer dışı TB idi. Akciğer TB si olgularının da 873 (%88.8) üne balgam tetkiklerinin yapılmış olduğu saptandı ve bu olgular çalışmaya alındı. Akciğer dışı TB olguları ile balgam tetkiki yapılmamış olan olgular çalışma dışında bırakıldı. Çalışmaya alınan 873 hastanın, 146 (%16.7) sı kadın ve 727 (%83.3) si erkek idi. Hastaların 690 ının semptomları dosyasında kayıtlı idi. Bu hastaların 618 (%89.5) inde öksürük, 508 (%73.6) inde balgam çıkarma, 477 (%69.1) sinde gece terlemesi ve 133 (%19.3) ünde hemoptizi şikayeti vardı. Hastaların 80 (%9.2) inde ek hastalık vardı ve bunların 52 (%6.3) si diabetes mellitus idi. Tüberküloz temas öyküsü hastaların 693 (%79.4) ünde kayıtlıydı. Bu hastaların 521 (%75.2) inde temas öyküsü yok iken, 123 (%17.7) ünde aile içi ve 49 (%7.1) unda aile dışı TB hastası ile yakın temas öyküsü vardı. Hastaların semptom ve temas durumları Tablo 1 de verilmiştir. Radyolojik bulgular hastaların 838 (%95.9) inde kayıtlı idi. Radyolojik olarak hastaların 90 (%10.3) ında kavite, 175 (%20.0) inde kavite ve infiltrasyon, diğer olgularda da infiltrasyon bulgu- 194

3 Akciğer Tüberkülozu Olgularında Balgam Tetkiklerinin Sonuçları ve Bunları Etkileyen Faktörler Tablo 1. Hastaların klinik özellikleri. Hasta sayısı % Semptom Öksürük Balgam Gece terlemesi Hemoptizi Ek hastalık DM Temas öyküsü Yok Aile içi Aile dışı DM: Diabetes mellitus. ları vardı. Akciğer TB si olgularının 873 ünün balgam yayması ve TB kültürünün yapılmış olduğu saptandı. Bu olguların 441 (%50.5) inde balgam yaymasında, 614 (%70.3) ünde kültür pozitifliği vardı. Hastaların yayma ve kültür sonuçları Tablo 2 de verilmiştir. Hastalarda yayma ve kültür pozitifliğini etkileyen faktörler olarak yaş, cinsiyet, ek hastalık varlığı, şikayetleri, kaviter görünümün varlığı ve TB li hasta ile temas öyküsü araştırıldı (Tablo 3). Hastalarda öksürük, balgam ve terleme şikayetlerinin olması ve radyolojik olarak kaviter görünümün saptanması durumlarında yayma ve kültürlerinde daha yüksek oranlarda basil pozitifliği saptandı (p< 0.05). Yapılan multivariate analizde ise balgam çıkarma şikayetinin olması ve radyolojik olarak kaviter görünüm saptanması yayma pozitifliğini arttıran faktör olarak saptandı (Tablo 4). Balgam çıkarma şikayeti olanlarda, balgam çıkaramadığını söyleyenlere göre 2.3 kat, kaviter görünümü olanlarda da olmayanlara göre 2.7 kat daha fazla yayma pozitifliği saptandı. Multivariate analizde kültür pozitifliğini arttıran faktörler; öksürük ve balgam çıkarma şikayetinin varlığı ile radyolojik olarak kavite varlığı olarak saptandı (Tablo 5). Hastalara tedavi başlandıktan sonra balgam yaymasının ortalama negatifleşme süresi 1.87 ± 0.89 ay (aralık; 1-7 ay), ortalama kültür negatifleşme süresi 2.84 ± 1.25 ay (aralık; 1-9 ay) olarak saptandı. Hastaların balgam yayma ve kültür negatifleşme zamanlarını etkileyebilecek faktörler olarak yaş, cinsiyet, ek hastalık varlığı, şikayetleri, kaviter görünümün varlığı ve TB li hasta ile temas öyküsü araştırıldı (Tablo 6). Bu faktörlerden ek hastalık varlığında kültür pozitifliğinin anlamlılık sınırına yakın derecede daha uzun sürdüğü saptandı. Balgamda basilin negatifleşme süresinin, önceden TB geçirme öyküsü olan hastalar ile tedavi başlangıcında yayma pozitif kültür pozitif olgularda, yayma negatif kültür pozitif olgulara göre anlamlı olarak daha uzun olduğu saptandı (p= 0.001). TARTIŞMA Akciğer TB si bir infeksiyon hastalığıdır ve buna bağlı solunum sistemi semptomları ortaya çıkar. Hastalığın tanısında ve uygulanan tedavinin etkinliğinin takip edilmesinde bakteriyolojik testler büyük önem taşımaktadır. Günümüzde bakteriyolojik test olarak en sık kullanılan yöntem balgam yayma örneklerinde asido rezistan basil (ARB) incelenmesi Tablo 2. Hastalardaki balgam yayma ve kültür sonuçları. Hasta sayısı Akciğer tüberkülozu olguları n % 1 Yayma ve kültür yapılmamış Yayma negatif, kültür negatif Yayma negatif, kültür pozitif Yayma pozitif, kültür pozitif Yayma pozitif, kültür negatif Yayma ve/veya kültür pozitif Toplam akciğer tüberkülozu olguları

4 Kolsuz M, Ersoy M, Küçükkebapçı C, Metintaş M, Erginel S, Uçgun İ, Alataş F. Tablo 3. Hastalarda yayma ve kültür pozitifliğini etkileyen faktörler. Yayma Kültür Pozitif Negatif Pozitif Negatif (n) (n) p (n) (n) p Yaş (yıl) < Cinsiyet K E Ek hastalık Var Yok Diabetes mellitus Var Yok Öksürük Var Yok < Balgam Var Yok < < Hemoptizi Var Yok Terleme Var Yok Kavite Var Yok < < Tüberkülozlu hasta ile temas Var Yok Tüberküloz geçirme öyküsü Var Yok Not: Gruplardaki olgu sayılarının farklılığı, dosyalarda bazı bilgilerin eksik olması nedeniyledir. Tablo 4. Multivariate analizde yayma pozitifliğini etkileyen faktörler. Yayma pozitifliği (%) p OR %95 GA Balgam Var 55.3 < Yok Kaviter görünüm Var 66.7 < Yok OR: Odds ratio, GA: Güven aralığı. ve TB kültürüdür (1). Ancak TB kültürü geç sonuç verdiğinden günümüzde TB yle uyumlu klinik ve radyolojik bulgular saptanan hastalarda yayma negatif olarak saptansa da deneme tedavisi başlanmaktadır. Ancak TB tanısı mikrobiyolojik olarak konulmalıdır. Ülkemizde önceki yıllarda yapılan çalışmalarda mikrobiyolojik inceleme ve basil pozitiflik oranları % gibi oldukça düşük oranlarda bildirilmektedir (2-5). Türkiye genelinde dispanserlerde basil pozitif tanı konma oranı 1995 yılında %16.6, 196

5 Akciğer Tüberkülozu Olgularında Balgam Tetkiklerinin Sonuçları ve Bunları Etkileyen Faktörler Tablo 5. Multivariate analizde kültür pozitifliğini etkileyen faktörler. Kültür pozitifliği (%) p OR %95 GA Öksürük Var Yok Balgam Var Yok Kaviter görünüm Var 80.7 < Yok OR: Odds ratio, GA: Güven aralığı. Tablo 6. Balgam yayma ve kültür negatifleşme zamanını etkileyen faktörler. Yayma Kültür Ortalama Ortalama n süre ± SS p n süre ± SS p Yaş (yıl) < ± ± ± ± Cinsiyet K ± ± 1.21 E ± ± Ek Hastalık Var ± ± 1.30 Yok ± ± Diabetes mellitus Var ± ± 1.17 Yok ± ± Öksürük Var ± ± 1.23 Yok ± ± Balgam Var ± ± 1.26 Yok ± ± Hemoptizi Var ± ± 1.32 Yok ± ± Terleme Var ± ± 1.24 Yok ± ± Kavite Var ± ± 1.23 Yok ± ± Tüberkülozlu hasta Var ± ± 1.29 ile temas Yok ± ± Tüberküloz geçirme Var ± ± 2.01 öyküsü Yok ± ± Yayma negatif kültür pozitif ± 1.05 Yayma pozitif kültür pozitif ± Not: Gruplardaki olgu sayılarının farklılığı, dosyalarda bazı bilgilerin eksik olması nedeniyledir. 197

6 Kolsuz M, Ersoy M, Küçükkebapçı C, Metintaş M, Erginel S, Uçgun İ, Alataş F yılında %19.8 olarak belirlenmiştir (6,7). İstanbul ve altı farklı bölgenin verilerini içeren 1999 yılı bölge toplantısı verilerinde ise basil pozitiflik oranı %52.2, balgam bakılan hastalardaki basil pozitiflik oranı ise %70 olarak saptanmıştır (8). Ülkemizdeki çalışmalarda basil pozitiflik oranları bölgesel farklılıklar göstermektedir. Bizim hastalarımızın 873 (%88.8) ünün balgam yayması ve TB kültürünün yapılmış olduğu saptandı. Bu olguların 441 (%50.5) inde balgam yaymasında ARB, 614 (%70.3) ünde kültür pozitifliği vardı. Bizim hastalarımızdan da balgam tetkiki yapılanların ancak %70.3 ünde basil gösterilebildi. Tüberküloz hastalarının balgam yaymasında pozitif sonuç alabilmek balgamdaki basil sayısı ile yakından ilgilidir. Radyolojik olarak kaviteli hastalarda basil yükünün daha fazla olduğu bilinmektedir. Hastalar öksürük ve balgam ile akciğerdeki mikroorganizmaları, solunum yoluyla dışarı atmaktadır. Bu hastalarda mikrobiyolojik olarak basilin daha kolay tespit edilmesi beklenen bir durumdur (1). Yapılan çalışmalarda öksürük şikayeti, radyolojik olarak kaviter görünümü olmayan ve insan immün yetmezlik virüsü (HIV) pozitif olgularda daha fazla oranda yayma negatifliği olduğu saptanmıştır (16,17). Bazı çalışmalarda ise kavite varlığının yayma pozitifliğini etkilemediği belirtilmektedir (18). Bizim olgularımızda öksürük, balgam ve terleme şikayeti olanlar ile kavite saptanan hastalarda daha fazla oranda yayma ve kültür pozitifliği saptadık. Multivariate analizde ise sadece balgam çıkaran ve kavitesi olan hastalarda yayma pozitifliği, öksürük, balgam ve kavitesi olan hastalarda da kültürün daha fazla oranda pozitif olduğu saptandı. Yaş, cinsiyet, ek hastalık, TB geçirme öyküsü ve TB li hasta ile temas öyküsünün basilin pozitif saptanmasına bir etkisinin olmadığını tespit ettik. Akciğer TB sinde hastanın tedaviye cevabı bakteriyolojik olarak değerlendirilmelidir. Hastanın gerçekten tedavi olduğunun göstergesi, kür saptanmasıdır. TB tedavisine başlandıktan kısa bir süre sonra hastaların balgamındaki basil sayısı önemli oranda azalır. Tedavinin beşinci ayında yayma veya kültürde pozitiflik devam ediyorsa, bu tedavi başarısızlığı olarak değerlendirilmelidir (19). Bizim hastalarımızda balgam yaymasının ortalama negatifleşme süresi 1.87 ± 0.89 ay, ortalama kültür negatifleşme süresi 2.84 ± 1.25 ay olarak saptandı. Bu nedenle hastaların en azından balgam yayması negatifleşene kadar toplum ile temasının kısıtlanmasının veya hastanede yatırılarak izlenmesinin gerekli olduğunu düşünmekteyiz. Yayma ve kültür negatifleşme süresini etkileyen faktörlere ilişkin veriler oldukça azdır. Yapılan çalışmalarda HIV pozitifliği, kavite varlığı, balgamdaki basil sayısı, ilaç direnci, önceden TB geçirme öyküsü ve diabetes mellitus varlığının basilin negatifleşme sürecini etkilediği öne sürülmüştür (20-22). Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise sadece diabetes mellitus varlığının basil negatifleşme süresini anlamlı olarak uzattığı saptanmıştır (23). Bizim çalışmamızda da hastaların yaş, cinsiyet, ek hastalık, semptom, TB li hasta ile teması olma ve kaviter lezyon gibi faktörlerin hiçbirisinin basilin negatifleşme sürecini etkilemediği, ancak ek hastalık varlığında anlamlılık sınırına yakın düzeyde basil negatifleşmesinin daha uzun sürdüğü saptanmıştır. Tüberküloz ilaçlarına dirençli mikroorganizmalar ile hastalık gelişen kişilerde balgamda basilin negatifleşme süresinin daha uzun olduğu rapor edilmektedir (24,25). Bizim önceden TB geçiren olgularımızın yayma ve kültür negatifleşme süresinin uzun olması, bu olgular içinde ilaca dirençli olgular olabileceğini ve negatifleşme süresinin uzamasının buna bağlı olabileceğini düşündürtmektedir. Aynı zamanda önceden TB geçiren hastalardaki mevcut fibrozis gibi lezyonlarda basilin negatifleşme süresinin uzun olmasına katkıda bulunabilir, ancak bu konuda yorum yapmak için ileri çalışmaların yapılması gerekmektedir. Akciğerdeki lezyonda TB basili miktarı fazla olan olgularda, basil miktarı daha az olan olgulara göre yayma pozitiflik oranı daha yüksektir ve bu olguların bulaştırıcılığının da daha yüksek olduğu bildirilmektedir (26,27). Kültür negatifliğinin de yayma pozitif olgularda, yayma negatif olgulara göre daha uzun sürede gerçekleştiği saptanmıştır (25). Bizim olgularımızda da literatür verileri ile uyumlu olarak yayma pozitif olgularda kültürde basilin negatifleşme süresi anlamlı olarak uzun bulunmuştur. Bunun da balgamdaki basil yükü ile ilişkili olduğunu düşünmekteyiz. Sonuç olarak tedavi başlangıcında öksürüğü, balgamı ve radyolojik olarak kavite görünümü olan hastalarda basil pozitifliği daha fazla oranda saptanmıştır. Bu grup hastalarda en az üç kez balgam örneği alınmalı, tekrarlayan balgam örneklerinde ARB ısrarla negatif geliyorsa TB dışı nedenler göz 198

7 Akciğer Tüberkülozu Olgularında Balgam Tetkiklerinin Sonuçları ve Bunları Etkileyen Faktörler önünde bulundurulmalıdır. Tedavi başlandıktan sonra basilin negatifleşme zamanının, sadece tedavi başlangıcında balgamdaki basil yükü fazla olan yayma pozitif olgular ve önceden TB geçirme öyküsü olan hastalarda, uzamış olduğu saptanmıştır. Eski TB öyküsü olan hastalarla, yayma pozitif hastaların takibinde basilin negatifleşmesi diğer hastalardan daha uzun sürmektedir. Bu nedenle bu hastaların tüm kontrollerinde balgam tetkikleri mutlaka yapılmalı ve bu hastaların takipleri daha yakından izlenmelidir. Dispanserimizdeki kayıt sisteminin çok iyi olmamasından ve çalışmanın retrospektif olmasından kaynaklanan çalışma ile ilgili sorunlar vardır. Kayıt sistemi tam olarak işlemediği için, tüm hastaların şikayetleri, radyolojik bulguları, temas öyküsü, geçirilmiş hastalık öyküsü, balgam tetkiklerinin hastalarda kaç kez yapıldığı gibi verilerde eksiklikler bulunmaktadır. Bunlarda bu çalışmanın eksik ve zayıf yönlerini oluşturmaktadır. KAYNAKLAR 1. Tahaoğlu K. Tanı. Toraks Derneği İkinci Yıllık Kongresi, Tüberküloz Kursu. Toraks Derneği Tüberküloz Çalışma Grubu, 1998; Kuzuca İG, Canbakan SÖ, Mutlu AG, Küsmez AC. Ankara 2 No lu Verem Savaş Dispanseri nde yıllarında izlenen 256 hastanın retrospektif olarak değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 1999;10: Aktaş E, Görgüner M, Sağlam L ve ark. Erzurum Verem Savaş Dispanseri nde kayıtlı aktif tüberkülozlu hastaların değerlendirilmesi (ön rapor). Tüberküloz ve Toraks 1998;46: Akkaya A, Şahin Ü, Turgut E, Ünlü M. Isparta ve Burdur bölgelerindeki verem savaş dispanserlerine kayıtlı tüberkülozlu olguların araştırılması. Tüberküloz ve Toraks 1998;46: Deveci F, Muz H, Kıraç H. Elazığ Verem Savaş Dispanseri nde 1997 ve 1998 yıllarında izlenen 272 tüberkülozlu olgunun değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 2000; 11: Verem Savaş Daire Başkanlığı, Bilgi İşlem Merkezi 1997 Yılı Türkiye Geneli VSD çalışma raporu. 7. Verem Savaş Daire Başkanlığı, Bilgi İşlem Merkezi 1995 Yılı Türkiye Geneli VSD çalışma raporu. 8. Özkara Ş, Kılıçaslan Z, Öztürk F ve ark. Bölge verileriyle Türkiye de tüberküloz. Toraks Dergisi 2002;3: Kocabaş A, Burgut R, Kibaroğlu E ve ark. Verem savaş dispanserlerinde sürdürülen tüberküloz tanı ve tedavi çalışmalarının etkinliği (ön rapor). Tüberküloz ve Toraks 1994;42: Koç Ş, Soylu Ş. Güneydoğu Anadolu bölgesinde 1991 yılında dispanserlerde izlenen hastaların değerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks 1994;42: Öztop A, Şirin Y, Oğuz VA, Çakmak R. Verem savaş dispanseri hizmet değerlendirme çalışması. Tüberküloz ve Toraks 2000;48: Kıter G, Coşkunol İ, Alptekin S. İzmir Eşrefpaşa Verem Savaş Dispanseri nde Ocak 1997-Haziran 1998 döneminde kayıtlı tüberkülozlu hastaların değerlendirmesi. Tüberküloz ve Toraks 2000;48: Filiz A, Ekinci E, Bulgur D. 293 tüberkülozlu olgunun bakteriyolojik ve radyolojik özellikleri. Tüberküloz ve Toraks 1993;41: Ormerod LP, McCarthy OR, Rudd RM et al. Short course chemotherapy for pulmonary tuberculosis. Respir Med 1991;85: British Thoracic Society. A controlled trial of 6-months chemotherapy in pulmonary tuberculosis: Final report: Results during the 36 months after the end of chemotherapy and beyond. Br J Dis Chest 1984;78: Samb B, Sow PS, Kony S et al. Risk factors for negative sputum acid-fast bacilli smears in pulmonary tuberculosis: Results from Dakar, Senegal, a city with low HIV seroprevalence. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3: Elliott AM, Namaambo K, Allen BW et al. Negative sputum smear results in HIV-positive patients with pulmonary tuberculosis in Lusaka, Zambia. Tuber Lung Dis 1993;74: Smith RL, Yew K, Berkowitz KA, Aranda CP. Factors affecting the yield of acid-fast sputum smears in patients with HIV and tuberculosis. Chest 1994;106: Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, Ecevit H. Türkiye de tüberkülozun kontrolü için kılavuz. Tartışma için taslak. T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı, Ankara, Telzak EE, Fazal BA, Pollard CL et al. Factors influencing time to sputum conversion among patients with smear positive pulmonary tuberculosis. Clin Infect Dis 1997; 25: Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health care facilities. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1994;43(Suppl RR-13): Vidal R, Casbona NM, Juan A et al. Incidence and significance of acid fast bacilli in sputum smears at the end of antituberculous treatment. Chest 1996;109: Ataç G, Sevim T, Güngör G ve ark. Akciğer tüberkülozlu olgularda yayma ve kültür negatifleşme süresini etkileyen faktörler. Toraks Dergisi 2001;2: Al-Moamary MS, Black W, Bessuille E et al. The significance of the persistent presence of acid-fast bacilli in sputum smears in pulmonary tuberculosis. Chest 1999; 116: Kim TC, Blackman RS, Heatwole KM et al. Acid-fast bacilli in sputum smears of patients with pulmonary tuberculosis. Prevalence and significance of negative smears 199

8 Kolsuz M, Ersoy M, Küçükkebapçı C, Metintaş M, Erginel S, Uçgun İ, Alataş F. pretreatment and positive smears post-treatment. Am Rev Respir Dis 1984;129: Dutt AK, Stead WW. Smear-negative pulmonary tuberculosis. Semin Respir Infect 1994;9: Colebunders R, Bastian I. A review of the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4: Yazışma Adresi Mustafa KOLSUZ Kırmızıtoprak Mahallesi Tandoğan Sokak Soy-Gür Apartmanı A Blok No: 28/1 ESKİŞEHİR mustafakolsuz@hotmail.com 200