T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI KARTAL KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI KARTAL KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ"

Transkript

1

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI KARTAL KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM UYGULANMIŞ HASTALARDA KLOPİDOGREL TEDAVİSİ SONRASI PLATELET YANITI İLE HUMAN PLATELET ANTİJEN-1 GEN POLİMORFİZMİ ARASINDAKİ İLİŞKİ KARDİYOLOJİ UZMANLIK TEZİ Dr. İbrahim Halil TANBOĞA TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Cihangir KAYMAZ İSTANBUL, 2009

3 1 İÇİNDEKİLER ÖZET...5 SUMMARY...6 GENEL BİLGİLER...7 PLATELET FİZYOLOJİSİ...7 Platelet fonksiyonları Platelet agonistleri ve reseptörleri İkincil mesajcılar Platelet aktivasyonu PLATELET FONKSİYON TESTLERİ...16 Vazodilatör-Stimulated Fosfoprotein fosforilasyonu (VASP-Fosforilasyon) Turbidimetrik Platelet Agregasyonu İmpedans Agregometri VerifyNow (Accumetrics) Plateletworks Platelet yüzey-aktif GpIIbIIIa, Platelet yüzey P-Selectin, Lökosit platelet agregatları TEG Platelet Mapping system Impact cone and plate(let) analyzer Platelet Function Analyzer-100 PFA-100 Klopidogrel monitorizasyonunda Platelet fonksiyon testleri KLOPİDOGREL FARMAKOLOJİSİ...24 ADP Reseptörleri (Purinerjik Reseptörler) Tiklopidin ve Klopidogrel Tienopiridinlerin farmakokinetik, farmakodinamik özellikleri

4 2 KLOPİDOGRELİN KLİNİK KULLANIMI...29 Klopidogrelin unstabil angina/ NSTEMI da kullanımı STEMI da klopidogrel kullanımı Perkütan koroner girişimlerde klopidogrel kullanımı Serebrovasküler hastalıklarda klopidogrel KLOPİDOGREL DİRENCİ...42 Giriş Klopidogrel Direnci Tanım Klopidogrel yanıtsızlığının laboratuar değerlendirmesi Klopidogrel tedavisine başlama zamanı ve dozun platelet fonksiyonlarına etkisi Klopidogrel direncinin mekanizması Klopidogrel yanıtsızlığı ve tedavi sonrası yüksek platelet reaktivitesinin istenmeyen klinik olaylarla ilişkisi Klopidogrel rezistansı olan hastaya yaklaşım HUMAN PLATELET ANTİJEN...50 ÇALIŞMA...55 GİRİŞ ve AMAÇ...55 MATERYAL ve METOD...56 BULGULAR...59 TARTIŞMA...64 SONUÇ...66 REFERANSLAR

5 3 Kısaltmalar ACE : Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri AD : Anlamlı değil (istatistiksel p değeri için) ADP :Adenozin difosfat AKS : Akut koroner sendrom ARB : Anjiotensin reseptör blokerleri ASA : Aspirin AUC : Eğri altında kalan alan CABG : Koroner arter by-pass greft operasyonu DM : Diyabetes mellitus Hcy : Homosistein HDL: Yüksek yoğunluklu lipoprotein HL : Hiperlipidemi HPA : Human platelet antijen hscrp : Yüksek duyarlılıklı C-reaktif protein HT : Hipertansiyon KAH : koroner arter hastalığı Klp : Klopidogrel LDL:Düşük yoğunluklu lipoprotein Lp(a) : Lipoprotein (a) LTA : Turbidometrik agregometre MACE : Major istenmeyen kardiyak olay MI : Myokard infarktüsü MPV : ortalama platelet hacmi NS : Non-significant (Anlamlı değil, p değeri için) NSTEAKS : ST elevasyonsuz akut koroner sendrom PCT : Platelekrit PDW: Platelet dağılım genişliği PKG : perkütan koroner girişim Plt : Platelet sayısı SAP :Stabil anjina pektoris SD : Standart sapma STEMI: ST elevasyonlu MI

6 4 TG: trigliserit TK : Total kolesterol TxA2 : Tromboksan A2 USAP : Stabil olmayan anjina pektoris VN : VerifyNow vs : -e karşı

7 5 ÖZET Perkütan koroner girişim uygulanmış hastalarda klopidogrel sonrası platelet yanıtı ile Human Platelet Antijen-1 gen polimorfizmi arasındaki ilişki Amaç: Perkütan koroner girişim (PKG) uygulanmış koroner arter hastalarının (KAH),klopidogrel direnci ile human platelet antijen-1(hpa-1) gen polimorfizmi arasında ilişki olup olmadığını ve koroner arter hastalarının HPA-1 gen polimorfizm dağılımını incelemeyi amaçladık Metod: Çalışmaya PKG uygulanmış 94 hasta alınmış, tümüne 600 mg klopidogrel yükleme yapıldıktan sonra, koroner girişim uygulanmış tüm hastalara klopidogrel yüklemeden sonraki 5.gün platelet agregasyon değerleri görülünceye kadar 150 mg idame daha sonra en az bir yıl idame 75 veya 150 mg klopidogrel verilmiştir. Platelet agregasyonu, impedans agregometre (Multiplate) denilen cihazla değerlendirilmişitr. Bu grup hastalardan ve 116 kontrol hastasından HPA-1 gen polimorfizmi araştırılmıştır. Bulgular: PKG uygulanmış koroner arter hastalarının ortalama yaşları ( %24 ü kadın) kontrol grubunun yaş ortalaması 51,2+11 ( %57 si kadın).klopidogrel tedavisi sonrası 5.gün alınan platelet agregasyonlarına göre platelet agregasyonları beş quintile ayrılmıştır ve beşinci quintil ntil dirençli olarak tanımlanmıştır.(hastaların % 20,2 si klopidogrele dirençli). Kontrol ve hasta populasyonu karşılaştırıldığında, her iki grup arasında HPA-1 gen polimorfizmi açısından herhangi bir farklılık izlenmedi. ( A alleli için %78,7 vs %78,1, p=ad ve B alleli için %21,3 vs %21,9, p=ad) Klopidogrel direnci olmayan ve olan gruplar arasında yapılan analizde, iki grup arasında, HPA-1a ve HPA-1b alleleri sıklığı açısından herhangi bir fark izlenmedi. (Her iki grupta, A alleline sahip hasta oranları %78,7 vs %78,9, p=ad ve B alleli için %21,3 vs %21,1, p=ad) Sonuç: HPA-1 gen polimorfizmi koroner arter hastalığı, platelet agregasyonu ve klopidogrel direnci ile ilişkili bulunmamıştır.

8 6 SUMMARY Relationship between Human Platelet Antijen 1 gene polymorphism and platelet response to clopidogrel in patients that have undergone primary percutaneous coronary intervention Aim: We aimed to investigate the distribution of human platelet antijen 1(HPA 1) gene polymorphism in patients with coronary artery disease and whether it was related to clopidogrel resistance in the patients that have undergone primary percutaneous coronary intervention (PCI). Method: We enrolled 94 patients that have undergone PCI. All the patients received a loading dose of 600 mg clopidogrel preprosedurally. Maintenance dose was determined as 150 mg per day till the fifth postprosedural day when the platelet aggregometry was performed. Thenafter the patients continued to receive clopidogrel at a dose of either 75 or 150 mg per day for at least the postprosedural first year. Platelet aggregation was evaluated by using impedance aggregometry (Multiplate). Human platelet antijen 1(HPA 1) gene polymorphism was investigated in both the study population and the control group of 116 patients. Results The mean ages in the study population (female; 24%) and the control group (female; 57%) were and 51,2+11, respectively. According to the platelet aggregometry values measured at the fifth day, the patients were grouped into five quintiles. The fifth quintile was defined as the resistant group (20,2% of the study population). There was no difference in human platelet antijen 1(HPA 1) gene polymorphism between the study population the control group. ( For the allele A %78,7 vs %78,1; p=ns and for the allele B %21,3 vs %21,9; p=ns). When the clopidogrel resistant patients were compared with those that are not resistant, there was no difference in the frequencies of HPA-1a (%78,7 vs %78,9, p=ns ) and HPA-1b alleles (%21,3 vs %21,1, p=ns). Conclusion Human platelet antijen 1(HPA 1) gene polymorphism was found not to be related to the coronary artery disease, platelet aggregation and clopidogrel resistance.

9 7 GENEL BİLGİLER PLATELET FİZYOLOJİSİ Platelet, disk yapılı, dolaşımda çekirdeksiz olarak bulunan bir hücre olup hemostaz mekanizmalarının başlamasından sorumludur. Dört majör platelet fonksiyonu mevcuttur(1) (Şekil-1) : Platelet adhezyonu Platelet aktivasyonu ve sekresyonu Platelet agregasyonu Koagülasyon faktörleri ile etkileşim Şekil-1: Alfa granüller, yoğun granüller ve kanaliküler sistem (üstte). Depolanmış ürünlerin sekresyonu ve spesifik yüzey glikoproteinleri ile denude epitelyum ve diğer plateletlere adhezyon (altta)

10 8 PLATELET FONKSİYONLARI : Normalde, dolaşan plateletler subendotelyal matrix ile temas etmez. Ancak vasküler endotelyal bütünlükte hasar meydana gelirse, plateletler subendotelyal kollajen fibriller ile interaksiyona geçer. Plateletin kollajen ile teması, sadece adhezyon için yüzey oluşturmakla kalmaz aynı zamanda platelet aktivasyonu için güçlü bir uyarandır. Bu olay (plateletin subendotelyal kollajene adhezyonu), plateletin şekil değiştirmesine, kollajen fibrilin uzunluğu boyunca yayılmasına ve dolaşıma Tromboksan A2 (TxA2) ve ADP sekrete etmesine neden olan bir takım sinyal yollarını indükler. Salınan TxA2 ve ADP komşu plateteleri stimüle ederek aktive eder ve onlarında ADP ve TxA2 sekrete etmelerini sağlamış olur. Aktive plateletler sadece TxA2 ve ADP sekrete etmez, aynı zamanda platelet yüzeyinde bulunan bir integrin olan Glikoprotein IIb/IIIa reseptörleri ile dolaşımda bulunan koagülasyon proteini olan fibrinojene direk bağlanır.(2,3) Fibrinojen eşzamanlı olarak iki GpIIb/IIIa reseptörüne bağlanabilir, bundan dolayı iki platelet arasında köprü vazifesi görebilir. Bu platelet-fibrinojen-platelet bağlantısı platelet agregasyonunu başlatır.(4) Her platelet, yüzeyinde yaklaşık olarak ile arasında GpIIb/IIIa reseptörü taşır, bu nedenle aktivasyon bölgesinde büyük platelet agregatları oluşur.(5,6) Son olarak büyüyen platelet agregatları, çapraz bağlanan fibrinojen ile satibilize edilir. Kollajen, TxA2 ve ADP nin yanı sıra, hasar bölgesindeki başka agonistlerde plateletleri aktive edebilir. Endotelyal hücreler dışındaki tüm hücrelerden sentezlenen doku faktörü, endotelyal hasar olması durumunda, subendotelyal bölgede kan ile temasa geçer. Bu temas sonucunda, doku faktörü, faktör VIIa yı aktifleştirip pıhtılaşma kaskadını ve sonunda da, en güçlü platelet agonistlerinden biri olan trombin üretimine neden olmaktadır.(şekil-2) Şekil-2 : Platelet aktivasyon yolları (7)

11 9 Antiplatelet etkinliği olan ilaçlar : Kardiyovasküler alanda kullanılan bazı ilaçlar platelet fonksiyonlarını etkilemektedir. Bunlar dört grupta incelenebilir: Prostaglandin sentezini etkileme : Aspirin Siklik AMP yi etkileme : Dipiridamol ADP bağlanmasını etkileme : Tienopiridinler GpIIb/IIIa reseptörünü etkileme : Absiksimab vd Bunlar dışında kardiyolojide kullanılan pek çok ilacın antiplatelet etkisi mevcuttur: Nitratlar ; NO sayesinde platelet aktivasyon ve agregasyonunu azaltır.(8) Kalsiyum antagonistleri ; intraselüler kalsiyum düzeyini değiştirerek platelet aktivasyon ve agregasyonunu azaltır.(9) Beta blokerler ve ACE/ARB ler ; Esas olarak agregasyonu önler (10,11,12) Statinler : Platelet agregasyonunu azaltır.(13) Heparin ; Aktivasyon ve agregasyon üzerine etkisi pek yok ancak adhezyonu azaltır.(14,15) PLATELET AGONİSTLERİ VE RESEPTÖRLERİ: Trombin, ADP, TxA2 ve Epinefrin gibi pek çok platelet agonistleri, platelet membranında bulunan yüzey reseptörlerinin aktive eder. Bu reseptörlerin stoplazmik yüzeyleri heteromerik G proteinleri ile ilişkidedir. Bu G proteinleri GTP bağlayan alfa subuniti ve beta-gama heteromerlerinden meydana gelir.(şekil-3)(16) Şekil-3 : G proteinine bağlı platelet reseptörleri

12 10 GDP nin alfa subünitesine bağlı olduğu durumlarda, G proteinleri inaktiftir. Agonist platelet yüzey reseptörlerinin stimüle ettiğinde G proteinlerine bağlı bulunan GDP, GTP ile yerdeğiştirir. G proteinlerine bağlı reseptörler kısıtlı bir aktivasyon süresine sahiptir, aktivasyondan hemen sonra fosforile olur veya endositozla temizlenip aktivasyon süreci biter. G alfa sunünitlerinin iki farklı formu mevcuttur: s(stimüle eden) ve i (inhibe eden). s sınıfı camp üretimini artırırken, i sınıfı camp üretimini azaltır.(17) Platelet agonistleri bazen güçlü ve zayıf olarak sınıflandırılır. Güçlü agonistler (trombin, kollajen) fosfoinozitid hidrolizini uyarır ve siklo-oksijenaz inhibitörlerinden pek etkilenmez. Daha zayıf agonistler (ADP,Epinefrin) fosfoinozitid hidrolizini çok fazla etkilemez ve siklooksijenaz inhibitörlerinden oldukça etkilenir. Trombin Trombin bilinen en güçlü platelet uyarıcısıdır. İn vitro ortamda pikomolar konsantrasyonlarda fosfoinozitid hidrolizi, TxA2 oluşumu, protein fosforilasyonu ve sitozolik serbest kalsiyumda artışa neden olur. Bunalara bağlı olarak platelette şekil değişikliği, agregasyon ve granül sekresyonu görülür.(18) İnsan plateletlerindeki primer trombin reseptörleri, Proteaz-Activated receptor-1 (PAR-1) dir.bunun yanı sıra PAR-2, PAR-3 ve PAR-4 isimli reseptörlerde mevcuttur.(19) Kollajen Subendotelyal kollajenin, hem platelet adezyonu için substrat hemde güçlü bir platelet agonisti olduğu uzun zamandır bilinmektedir. Kollajen platelet interaksiyonu neticesinde fosfoinozitid hidrolizi, TxA2 oluşumu, protein fosforilasyonu ve sitozolik serbest kalsiyumda artış meydana gelir. Tıpkı trombinde olduğu gibi, kolajen aracılı platelet aktivasyonu sadece TxA2 üzerinden olmadığı için siklo-oksijenaz inhibitörlerinin bu yanıt üzerine etkisi azdır. Son yıllarda platelet yüzeyinde iki farklı kollajen reseptörü gösterilmiştir (20) : Glikoprotein Ia/IIa VLA-2 olarakta bilinir. Esas görevi platelet ile kollajen arasındaki adezyonu sağlamaktır. (21) Edinsel olarak GpIa/IIa eksikliği hafif kanama diyatezine neden olur.(22) Glikoprotein VI Hafif kanama diyatezi olup GpIa/IIa miktarı normal olan şahıslarda platelet glikoprotein VI (GpVI) düzeyinin oldukça düşük olduğu izlenmiş, bu da GpVI nın önemli bir kollajen reseptörü olduğunu düşündürmüştür(23). GPVI primer kollajen agonist reseptörüdür ve kollajen aracılı platelet agregasyonu ve sekresyonundan

13 11 sorumludur. Aynı zamanda düşük shear streste kollajen adezyon reseptörü olarak ta görev yapmaktadır. Adenozin Difosfat (ADP) ADP, plateletlerin yoğun granüllerinde depolanır ve platelet aktivasyonu ile salınır. ADP, G proteini ile ilişkili iki purinerjik reseptör üzerinden etki gösterir : P2Y1 ve P2Y12. ADP platelet P2Y1 G-alfa-s proteinlerini stimüle ettiğinde fosfoinozitid hidrolizi, TxA2 oluşumu, protein fosforilasyonu ve sitozolik serbest kalsiyumda artış meydana gelir. ADP, P2Y12 G-alfa-i reseptörleri üzerinden de camp oluşumunu azaltmaktadır. Tam bir ADP yantı için her iki reseptörde uyarılmalıdır.(24) Klopidogrel ve Tiklopidin : Her iki ilaçta platelet P2Y12 reseptör antagonisti olup, ön-ilaç olduklarından dolayı karaciğerde sitokrom enzimleri ile aktif metabolitlerine dönüşmelidir. Tienopiridinler, platelet agregasyonunu azatlıklarından dolayı kanama zamanını uzatırlar ve kanama zamanındaki uzama aspirine eşit veya daha fazladır. Klopidogrel ve tiklopidinin platelet agregasyonuna ve kanam zamanı üzerine olan etkileri ilk dozdan saat sonra başlarken, maksimal etkileri 4-6. günlerde görülür. Ayrıca bu etkileri ilaç kesildikten 4-10 gün sonra geçer. Bu, multipl doz sonrası uzamış yarı ömür veya platelet üzerine geri dönüşsüz etkisi dolayısı ile görülür. Ex vivo çalışmalarda bu ilaçların,p2y12 reseptörlerinin inhibe etmenin yanı sıra, fibrinojenin GpIIb/IIIa reseptörlerine de bağlanmayı kısmen azalttığı gösterilmiştir. P2Y12 genleri veya P450 sistemindeki polimorfizmler klopidogrel etkinliğini etkilemktedir.(25) Diğer P2Y12 inhibitörleri : P2Y12 reseptörlerini bloke eden pek çok ilaç çalışmaya devam etmektedir.(26) Prasugrel 3.jenerasyon bir tienopiridindir ve P450 sistemi ile aktif metabolitine çevrilir.(27) AZD6140 (Ticagrelor) adlı aktif ajan, P450 sistemi ile metabolize olmadan direk P2Y12 reseptörlerine bağlanır.(28) Epinefrin Epinefrine platelet yanıtı alfa-2 adrenerjik reseptörler ile eşleşmiş G-protein alfa-i aracılığı ile olur. (29) Epinefrin yüksek dozlarda platelet aktivasyonunu indüklerken fizyolojik dozlarda platelet aktivasyonunu etkilemez. Bu özelliği açısından platelet agonistleri açısından farklı bir yere sahiptir. Epinefrin camp üretiminin potent bir inhibitörüdür fakat bu tek başına platelet aktivasyonunu tetiklemez.yüksek dozlarda fosfolipaz-c aktivasyonu yapması katkıda bulunabilir. Ancak fosfolipaz-c üzerinden gösterdiği etki aspirin ile antagonize edilir. Tromboksan A2 Tromboksan A2, siklo-oksijenaz yolağı ile araşidonik asitten meydana gelir.(şekil-4).txa2 oluştuktan sonra plateletten diffuze olup dolaşımdaki diğer plateletleri

14 12, G-alfa proteinleri vasıtasıyla aktifleştirir. U46619 isimli TxA2 analogu,in vitro ortamda platelette şekil değişikliği, agregasyon, sekresyon, fosfoinozitid hidrolizi, protein fosforilasyonu ve sitozolik kalsiyumda artışa neden olur.ancak camp üzerine çok az etkilidir.(30) İn vitro platelet ortamına araşidonik asit eklendiğinde de aynı değişiklikler izlenir. Araşidonik asidin etkisi aspirin ile antagonize edildiği için, bu değişikliklerin büyük ölçüde TxA2 üretimine bağlı olduğu düşünülmektedir. Şekil-4 :Prostaglandin ve Tromboksan sentezi İKİNCİL MESAJCILAR Agonist ile platelet aktivasyon sonrası, hücre-iskelet reorganizasyonu, fibrinojen reseptörlerinin artışı ve granül sekresyonu için intraselüler sinyalizasyon gereklidir. Platelet aktivasyonunda iki yolak merkezi rol oynamaktadır: Fosfoinositid hidrolizi ve Eikosanoid sentezi yolakları. Fosfoinositid hidroliz yolağı, fosfolipaz-c nin, membran fosfatidilinositol 4,5-bifosfat (PIP2) ı inositol 1,4,5-trifosfat (IP3) ve diaçilgliserola (DAG) çevrilmesi ile başlar. Hem DAG hem de PIP2 ikincil mesajcı olarak çalışır.(şekil-5)

15 13 Şekil-5 : Fosfoinositid hidroliz yolağı Eikosanoid yolağı, fosfolipaz A2 nin membrandan araşidonik asiti salıvermesi ile başlar, TxA2 oluşumuna kadar devam eder. Inositol sinyali: Fosfolipaz C ve PI 3-kinaz Pek çok agoniste plateletin verdiği en er yanıtlardan biri Fosfolipaz C aktivasyonudur. Platelet bu enzimin beta ve gama formlarına sahiptir. Beta formu G-proteinler ile aktive olurken, gama formu tirozin fosforilasyonu ile regüle olur.(31,32) Fosfolipaz-C-Beta, plateletin TxA2 ve trombin gibi agonistlere maruz kalmasından sonra hızlı fosfoinositid hidrolizinden sorumludur. Fosfatidilinositol 3-kinaz (PI3K), fosfatidilinositolün inositol halkasındaki D-3 pozisyonunu fosforilleyerek fosfatidilinositol 3-fosfat (PI3P), fosfatidilinositol 3,4-bifosfat (PI3,4-P2) ve fosfatidilinositol 3,4,5-trifosfat (PI 3,4,5-P2 veya PIP3) oluşumuna neden olan bir grup enzimdir.(33) Defektif PI3K enzimi yetersiz ADP aracılı agregasyona neden olur.(34) Sitozolik kalsiyum iyonları Ca++ iyonları intrasellüler ikincil mesajcı olarak davranır ve protein kinazlar gibi, enzim aktivitesi ve protein-protein interaksiyonunu etkiler. İstirahat halinde platelet içindeki serbest Ca++ konsantrasyonu 0.1 mikrom dir.trombin ve kollajen gibi güçlü agonistlere maruziyet sonrası kalsiyum düzeyi 1.0 mikrom. olur ancak, epinefrin gibi zayıf agonistlerden sonra kalsiyum düzeyi artmaz veya çok az artar. Plateletler aktive olmaya başladığında, sitozolik kalsiyum düzeyi hem tubuler sistemden hemde hücre membranından kalsiyumun sitozole geçmesine bağlı olarak artmaktadır.

16 14 Tubuler sistemden kalsiyum salınımı için tetikleyici faktör 1,4,5-IP3, mebrandan sitozole kalsiyum geçişi için tetikleyici ise ATP nin P(2X) isimli purinerjik reseptörlere bağlanmasıdır. Sitozolik kalsiyum artışı, PLA2, PL-C, fosforilaz kinaz, gelsolin, kalpain ve miyozin hafif zincir kinaz gibi enzimleri regüle ederek platelet aktivasyonuna yardım eder. Protein kinaz C Protein kinaz C (PKC), reseptör aktivasyon sonrası sinyal iletme mekanizmalarında önemli rol oynayan, Serin/Treonin kinaz ailesinin önemli bir öğesidir. PKC, ikincil bir lipid mesajcı olan DAG için selüler reseptör görevi görür.pkc pek çok selüler proteinin serin ve treonin rezidülerini fosforilleyerek etki gösterir.(35) Eikozanoidler ve araşidonat Eikozanoidler, PLA2 tarafından membran fosfolipidlerinden ayrılan araşidonik asitten meydana gelir. PLA2, hücre içi kalsiyum düzeyinin artması ile aktifleşir. Membran fosfolipidlerinden ayrılan araşidonat COX-1 (Siklooksijenaz-1) enzimi vasıtasıyla TxA2 ye dönüşmüş olur. TxA2 oluştuktan sonra plazma membranından diffüze olup diğer plateletleri aktive eder.(36) Aspirin : Aspirin COX-1 enzimini asetilleyerek geri dönüşsüz olarak inaktive eder. Plateletler protein sentez yeteneğinden yoksun olduğu için, aspirin tarafından COX-1 in geri dönüşsüz inhibisyonu, plateletin yaşamı boyunca TxA2 sentez etmesini engeller. Diğer protein kinazlar PKC gibi serin/treonin kinazlara ek olarak, plateletler aktivasyon esnasında bol miktarda tirozin kinaz içer. Bu enzimler ayrıca Gp VI fonksiyonlarınıda regüle eder ancak fonksiyonları halen net değildir. Genistein ve Tirfostin gibi tirozin kinazın spesifik inhibitörleri platelet aktivasyonunu inhibe eder.(37) Siklik AMP Platelet içerisindeki camp miktarını artıran ajanlar platelet aktivasyonunu inhibe eder ve bunun mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Ancak bu etkisinin camp bağımlı protein kinaz (Protein kinaz A) aracılığı ile gerçekleşmektedir. Bu enzmi için substratlar şunlardır : Glikoprotein Ia nın beta zinciri, aktin bağlayan protein, myozin hafif zincir, VASP ve Rap1b.(38) PLATELET AKTİVASYONU Şekil değişikliği Platelet aktivasyonu esnasındaki dramatik olaylardan biri metamorfozdur. Metamorfoz plateletin kollajen fibrillere adhezyonu veya dolaşımda

17 15 trombin,adp gibi faktörlerle aktive olunca gerçekleşir.(39) Aktive platelet diskoid şekilden irregüler bir şekle döner (Şekil- 6) Şekil-6 : Aktivasyon esnasında platelettte görülen şekil değişikliği (Am J Cardiol 2009;103[suppl]:20A 26A) Bu transformasyon büyük ölçüde hücre iskeletinin yeniden düzenlenmesi ile ilgilidir. Platelet iskelet proteinlerinin üç ana grubu yeniden düzenlenir : sitozolik aktin ağı, membran rimi ve mikrotübüllerden oluşan marjinal bant. Sitozolik aktin ağı aktin filamentinden meydana gelir. Total platelet proteinlerinin yaklaşık % 20 sini aktin meydana getirir. İstirahat halindeki plateletlerde aktinin % si filamentöz F-Aktin şeklinde geri kalanıda globüler monomerik G-Aktin şeklinde bulunur. Platelet aktivasyonu esnasında F-Aktin oranı %70-80 lere çıkar.(40) Membran rimi aktin,flamin,talin,vinkülin,spektrin,alfa-aktinin ve pek çok membran glikoproteininden meydana gelir. GPIIb/IIIa aktivasyonu Fibrinojen için reseptör görevi gören GPIIb/IIIa nın platelet yüzeyinde ortaya çıkması pek çık agonist için ortak son yoldur. Dolaşan plateletler normalde fibrinojene bağlanmaz çünki yüzeyinde GPIIb/IIIa reseptörü yoktur.(41,42) Sekresyon Plateletlerin diğer önemli bir foksiyonu diğer plateletleri ve vasküler hücreleri inhibe veya stimüle eden bir takım maddeler sekrete etmektedir. Bu foksiyon aspirin tarafından modifiye edilebilir.(43) Plateletler üç tip granül içermektedir(44) : Yoğun granüller ADP,ATP,Serotonin gibi platelet agonistlerini içerir.

18 16 Alfa granüller Fibrinojen,Fibronektin,VWF gibi adheziv faktörleri içerir. Lizozomal granüller Glikozidaz ve proteaz gibi enzimleri içerir. PLATELET FONKSİYON TESTLERİ Platelet foksiyon testlerinin güncel kardiyoloji pratiğinde kullanımı tartışmalı olmakla beraber antiplatelet tedaviviye yanıtsızlığı saptamada kullanılmaktadır.(45-49) Klopidogrel tedavisine değişken yanıt ve rezistans ilke kez 2003 yılında rapor edilmiştir.(50) Son çalışmalar göstermiştir ki, perkütan koroner girişim uygulanan hastalarda, stent trombozu da dahil olmak üzere iskemik olaylar ile, tedavi sonrası yüksek platelet reaktivitesi ve klopidogrel yanıtsızlığı arasında anlamlı bir ilişki mevcuttur.(51-54) Platelet fonksiyon ölçüm metodları aşağıda sıralanmıştır : 1- P2Y12 için spesifik test VASP Fosforilasyon (Flow sitometri) 2- ADP ile stimulasyon Turbidimetrik platelet agregometri İmpedans platelet agregometri VerifyNow P2Y12 assay Plateletwoks TEG platelet mapping sistem İmpact cone and Plate(let) analyser Platelet yüzey-aktif GpIIbIIIa, Platelet yüzey P-Selectin, Lökosit platelet agregatları (Flow sitometri)

19 17 Vazodilatör-Stimulated Fosfoprotein fosforilasyonu (VASP-Fosforilasyon) VASP fosforilasyon aracılığı ile P2Y12 anatagonizmasının ölçümü flow sitometri kiti şeklinde mevcuttur.(55)(biocytex, Marseilles, France). Prostaglandin E1, platelet yüzeyindeki inositol fosfat reseptörlerine bağlanır ve G stimülatör proteini aracılığı ile adenilat sikalzı uyarır ve bu enzim de ATP yi camp ye çevirir. CAMP, protein kinaz-a yı aktive eder ve PK-A, VASP ı fosforile eder. (Şekil-7) ADP, P2Y12 reseptörlerine bağlanıp,g-inhibitör proteinleri ile, PG-E1 in adenilat siklaz üzerinde gerçekleştirdiği sinyalizasyonu önler.sonuçta fosforile VASP miktarını azaltır. P2Y12 antagonistleri ADP etkisini inhibe eder, böylece fosforile VASP miktarı P2Y12 natagonizmasının derecesi ile direkt olarak ilişkilidir. (56) Şekil-7 : VASP fosforilasyonu

20 18 VASP-P, permeabilizasyon ve VASP-P ye spesifik bir monoklonal antikor kullanan tam kan flow sitometri ile çalışılmaktadır. VASP ölçümünün avantajı, ölçümün direk olarak klopidogrelin hedefi ile ilişkili olması(p2y12), düşük örnek hacmi ve tam kan ölçümü olmasıdır. Ayrıca,VASP öreneklerinin oda sıcaklığında sitratlı kan tüplerinde bekletilebilmesi, çok merkezli klinik çalışmalar için oldukça faydalıdır.(57) Turbidimetrik Platelet Agregasyonu(Optik Agregometri) : Light Transmission Agregometry-LTA olarak ta bilinir. Bu yöntem ile, agoniste yanıt olarak oluşan GpIIb/IIIa bağlı platelet-platelet agregasyonunun ışık geçirgenliğindeki meydana getirdiği değişiklikler ölçülür.bu metodun ana avantajı, tarihsel olarak altın standart olmasından gelir ancak pek çok dezavantajı mevcuttur.( platelettten zengin plazma, zaman tüketici bir işlem olması ve yüksek örnek hacmi gerektirmesi gibi) (58) (Şekil-8) Şekil-8 : Türbidimetrik Platelet Agregasyonu İmpedans Agregometri : Platelet agregasyonu impedans yöntemi ile antikoagüle edilmiş tam kanda ölçülebilir.(58,59) İmpedans ve turbidometrik agregometre aynı şeyi ölçer fakat impedans ile ölçülen platelet agregatları, türbidometrik yöntemden daha küçüktür. İmpedans agregometrenin majör avantajı daha fizyolojik olması ve plateletten zengin plazmaya ihtiyaç duymamasıdır. Yine de impedans agregometre daha yüksek örnek hacmi gerektirir ve daha pahalıdır.(şekil-9)

21 19 Şekil-9 : İmpedans agregometre VerifyNow (Accumetrics): Bu test eskiden Ultegra Rapid Platelet Function Assay (RPFA) olarak bilinmekteydi. VN sistemi, hızlı ve kolay uygulanabilir ve küçük örenk hacmi ile çalışılabilir. Karıştırıcı odada, ADP, TRAP (thrombin receptor activating peptide), araşidonik asit ve Fibrinojen kaplı çubuklar bulunur. Antikoagüle kan, karıştırıcı odaya eklendikten sonra plateletler aktive olmaya başlar. Fibrinojenin platelet yüzeyindeki aktive olmuş GpIIb/IIIa reseptörlerine bağlanması sonucu, platelet agregatları meydana gelir. Daha sonra ışık kaynağından yayılan ışığın odayı geçmesi ile saptanabilen, agregasyona bağlı ışık geçirgenliğindeki değişiklik ile agregasyon oranı belirlenir. (60) Şekil-10 : VN sistemi ile platelet fonksiyonlarının saptanması. (60)

22 20 Plateletworks: Plateletworks, GpIIb/IIIa ile ilişkili platelet agregasyonunu ölçer (Helena Laboratories, Beaumont, TX). Plateletworks, agonist öncesi ve sonrası platelet sayımı ile, agregasyon hakkında fikir verir. Tam kanda çalışır ve az bir örnek hacmi yeterlidir. En önemli dezavantajı çok fazla çalışılmamıştır. (59) Şekil-11 : Plateletworks Platelet yüzey-aktif GpIIbIIIa, Platelet yüzey P-Selectin, Lökosit platelet agregatları : Platelet yüzey-aktif GpIIbIIIa, Platelet yüzey P-Selectin, Lökosit platelet agregatları flow sitometri yöntemi ile ölçülebilir. (61) GpIIb/IIIa (integrin αiibβ3) reseptörleri normalde platelet yüzeyinde bulunur ancak istirahat konumundadırlar. Platelet aktivasyonu ile beraber GpIIb/IIIa (integrin αiibβ3) reseptörlerinde yapısal değişiklikler meydana gelir Bu durumda spesifik monoklonal antikor olan,pac-1 GpIIb/IIIa (integrin αiibβ3) reseptörlerine bağlanır.(62) Böylece, PAC-1 negatif plateletler istirahat konumunda, PAC-1 pozitif plateletler aktive konumu gösterir. Plateletler aktive olduğu zaman degranüle olur. Normalde, istirahat halinde alfa-granül membranında bulunan P-Selektin, degranülasyon işlemi ile birlikte platelet yüzey mebranına taşınır.(63) Böylece, P-selektin negatif platelet istirahat halini, P-Selektin pozitif platelet aktif plateleti gösterir. Ek olarak P-Selektin pozitif plateletler lökositlere, P- selektin GP ligand 1 isimli bir reseptör ile çok hızlı bir biçimde bağlanır.(63,64) Böylece dolaşan platelet-lökosit agregatları, P-Selektin pozitif plateletten daha sensitif bir markerdir.(64)

23 21 Platelet yüzey-aktif GpIIbIIIa, Platelet yüzey P-Selektin, Lökosit platelet agregatlarının ölçümünün avantajları şunlardır : çalışma için düşük örnek hacmi yeterlidir ve tam kanda çalışılabilir.dezavantajı ise örnek hazırlama gerekliliği, tecrübeli bir teknisyen ve pahalı bir makinedir.(57) TEG Platelet Mapping system: Tromboelastografi yaklaşık 50 yıl önce klinik kullanıma girmesine rağmen, son yıllarda platelet testi olarak kullanılması için güncelleştirilmiştir.(59) Bu metodun en önemli avantajlarından biri, platelet fonksiyonlarına ek olarak, pıhtı gücüne plateletin katkısınıda ortaya koyar.(65) (her ne kadar platelet fonksiyonları ve koagülasyon ayrı olaylar olarak düşünülsede, aslında oldukça yakın ilişkilidir.) Diğer bir avantajıda işlemin tam kanda yapılabilmesidir Şekil-12 :Tromboelastografi Impact cone and plate(let) analyzer: İmpact cone ve plate(let) analyzer (DiaMed, Cressier, Switzerland) shear stresin indüklediği platelet adhezyonunu ölçer. Bu özelliği oldukça avantajlıdır çünkü shear koroner areter hastalığı olanlarda önemlidir. (66,67) Bu sistemin avantajları ; hızlı okuma, düşük örnek hacmi, hazırlığın olmaması ve tam kanda çalışabilmedir. Dezavantajları ; henüz yaygın olarak test edilmemiştir.(68)

24 22 Platelet Function Analyzer-100 PFA-100 : PFA-100 de fizyolojik shear hızını göstermede kullanılır ve uygun bir terim olmasada in vitro kanama zamanı cihazı olarak ta bilinir. PFA-100, CEPİ (kollajen-epinefrin) ve CADP (kollajen- ADP) denen iki adet membrana sahiptir. Bu membranların orta kısmında küçük bir açıklık vardır. Kan örneği bu açıklıktan yüksek shear stress altında geçirilir ve zamanla açıklığın her tarafında platelet agregatları oluşur ve bu açıklık son olarak kapanır.bu açıklığın kapanmasına kadar geçen süreye kapanma zamanı closure time adı verilir. Avantajları ; basit olması,hızlı okunması, hazırlığa gerek olmaması ve tam kanda çalışılabilmesidir. En önemli dezavantajları ise kapanma süresinin Von willebrand faktör düzeyi ve hematokrite olan bağlılığıdır.ayrıca PFA-100 klopidogrele yanıtı izlemede yeterli değildir (69) Şekil-13 : PFA-100 Klopidogrel monitorizasyonunda Platelet fonksiyon testleri Klopidogrelin etkisi nasıl monitorize edilir? Mevcut 2 testle yapılabilir (70) : Birincisi, VASP-P ile P2Y12 aracılığı ile olan sinyalizasyon yani klopidogrelin platelet inhibe edici etksisi spesifik olarak ölçülebilir. İkinci olarak agonist olarak ADP kullanılabilir. Ancak unutulmamalıdır ki ADP hem P2Y12 hem de P2Y1 reseptörlerine bağlanır(56) fakat klopidogrelin aktif metaboliti sadece P2Y12 ye bağlanır.(71) Daha önce bahsi geçen tüm platelet testlerinde (PFA-100 hariç) ADP agonist olarak kullanılabilir.

25 23 TABLO-1: Platelet Fonksiyon Testleri Özet (60) Test Fizyoloji Avantaj Dezavantaj Türbidometrik A. Platelet agregasyonu Gold standart Yüksek örnek hacmi Hazırlık Zaman alıcı İmpedans A. Platelet agregasyonu Tam kan ölçümü Yüksek örnek hacmi Hazırlık Zaman alıcı VerifyNow Platelet agregasyonu Basit,hızlı Htc ve Plt sayısı Point of care limitasyondur Düşük örnek hacmi Tam kan ölçümü Plateletworks Platelet agregason Minimal örnek hacmi Yeterli çalışma yok Tam kan ölçümü TEG Pıhtıya Plt katkısı Tam kan ölçümü Yeterli çalışma yok Pıhtı hakkında bilgi Pipet gerekli İmpact Cone and Shear e bağlı platelet Hızlı ve basit Yaygın kullanımı yok Plate(let) Analyzer Adezyonu Düşük örnek hacmi Pipet gerekli Hazırlık yok Point of care Tam kan ölçümü Platelet GpIIbIIIa, Aktivasyona bağlı Plt Düşük örenek hacmi Hazırlık, teknisyen Platelet P-Selectin yüzey değişikliği Tam kan ölçümü Flow sitometri Lökosit plt agregatları VASP Aktivasyona bağlı sinyal Hedef P2Y12 Hazırlık, teknisyen Düşük örnek hacmi Flow sitometri Tam kan ölçümü PFA-100 Shear hızına bağlı Hızlı ve basit Pipet gerekli Plt tıkacı Point of care Klp için uygun değil Tam kan çlçümü Düşük örnek hacmi Tam kan ölçümü VWF ve Hb dikkat Hazırlık yok

26 24 KLOPİDOGREL FARMAKOLOJİSİ ADP Reseptörleri (Purinerjik Reseptörler) : P2Y1 Reseptörleri : G-Alfa proteinleri ile ilişkili P2Y1 reseptörleri uyarılınca, fosfolipaz-c aktive olur ve İnositoltrifosfat meydana gelir. Bu da İntraselüler kalsiyumu geçici olarak artır, platelette şekil değişikliği yapar ve zayıf, geçici bir platelet agregasyonuna neden olur. (73-75) Farmakolojik araştırmalar, ADP nin indüklediği platelet agregasyonunun başlamasında, TxA2 üretiminde ve diğer agonistlere yanıt olarak gelişen agregasyonda, P2Y1 reseptörlerinin önemli rolünün olduğunu düşündürmektedir.(76) P2Y12 Reseptörleri : Bu reseptörler G-i proteinleri ile ilişkili olup ADP ye bağlı agregasyonun tamamlanmasında etkindir. (77) P2Y12 reseptör aktivasyonu sonrası, camp, VASP defosforilasyonu, Fosfoinositid 3-kinaz ve Rap 1B gibi pek çok intraselüler mesajcı sistem aktive olur.(78-82) Pek çok farmakolojik çalışma, P2Y12 reseptörlerinin yoğun granül sekresyonu, fibrinojenreseptör aktivasyonu, P-Selektin ekspresyonu ve trombus formasyonu gibi durumlarda merkezi rolünü ortaya koymuştur.(83-87) Üstelik bu reseptör sadece ADP aracılı agregasyonda değil, aynı zamanda trombin, adrenalin, immün kompleksler ve serotonine bağlı agregasyonda da rol alır.(86,88,89) P2Y reseptörlerinin her birinin ayrı uyarılması, tam bir platelet agregasyonu sağlamaz, ancak eş zamanlı uyarılmaları tam bir platelet agregasyonu sağlayabilir. Son olarak platelet yüzeyinde, ADP tarafından uyarılmayan 3. Bir purinerjik reseptör daha vardır : P2X1. Bu reseptör hızlı çalışan ATP-Gated kalsiyum kanal reseptörüdür ve esasen platelet şekil değişikliğinden sorumludur.(90) Şekil-14 te üç ADP reseptörüde gösterilmiştir.(91)

27 25 Şekil-14 : ADP reseptörleri ve intraselüler sinyal meknaizmaları TİENOPİRİDİNLER : P2Y12 RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ TİKLOPİDİN VE KLOPİDOGREL Tienopiridinler, P2Y12 reseptörlerindeki sistein rezidülerine kovalent olarak bağlanır ve bu reseptör aktivitesini irreversibl olarak bloke eder.(92) Sonuçta etkilenen plateletlerde bu etki, platelet yaşamı boyunca (7-10 gün) devam eder.(93) Ancak, platelet yüzeyindeki tüm ADP reseptörlerinin %60-70 i tienopiridinlerin etkisine duyarlıdır. Tiklopidin, bu grup antiplateletlerin ilk kullanılanıdır. CATS(94) ve TASS(95) çalışmalarında tiklopidinin aterosklerotik hastalarda iskemik olayları azalttığı gösterilmiştir. Bu etkilerine rağmen, tiklopidin nadir (%0,8) ama ölümcül nötropeni gibi bir yan etkisi nedeniyle geniş kullanım alanı bulamamıştır. Bu yan etkilerinden dolayı, daha az yan etki profili olan (ciddi nötropeni % 0,05), benzer kimyasal özelliği olan klopidogrel geliştirilmiştir. Sonuçta, bugün için tiklopidin yerinin hemen hemen tamamen klopidogrele bırakmıştır.(96) Klopidogrelin semptomatik aterosklerozlu hastalarda, iskemik stroke, myokard infarktüsü ve vasküler ölümü önlediği gösterilmiştir.(97) Antiagregan etkisinin

28 26 ötesinde, aynı zamanda akut koroner sendromlu hastalarda platelet-lökosit agregatlarının oluşumunu azaltır (98), CD-40 ligand ve CD62 p ekspresyonunu azaltır.(99,100) FARMAKOLOJİ Tienopiridinlerin Farmakokinetik, Farmakodinamik özellikleri : Metabolizmaları : Tienopiridinlerin kimyasal yapıları Şekil-15 te görülmektedir. Tienopiridinler ön-ilaçlardır ve karaciğer sitokrom P450 sistemi aracılığı ile oksidasyona uğrayıp aktif metabolitlerine dönüşür.(101) Oral yoldan alınan klopidogrel, intestinal mukazadan enterosite, P-Glikoproteini adı verilen bir taşyıcı ile alınır. Bu taşıyıcı MDR1 (Multi-Grug Resistance-1) veya diğer adı ile ABCB1 geni tarafından kodlanır.(102) Şekil-15 : Tienopiridinlerin kimyasal yapıları (Antiplatelet Therapy In Ischemic Heart Disease. Edited by Stephen D. Wiviott 2009 American Heart Association ) Gastrointestinal mukazadan kana geçen klopidogrelin yaklaşık %85 i karaciğer kaynaklı, human karboksilesteraz-1 isimli enzimi ile hidrolize edilir ve inaktif karboksilik asit türevlerine dönüştürülür. (103) Geriye kalan %15 lik kısım karaciğerde Sitokrom P450 sistemi ile metabolize olup 3-oxoclopidogrel ara bileşiğine dönüşür. Bu ara bileşik te ileri

29 27 oksidasyona uğrayıp aktif tiol metabolitlere dönüşür.(92). Klopidogrel metabolizması Şekil- 16 da özetlenmiştir. Şekil-16 : Klopidogrel metabolizması (Drug Metab Rev. 37(S2): ) Renal disfonksiyonu olan hastalarda, dolaşımdaki tienopiridin metabolitlerinin düzeyi artar ancak bu, kanama zamanındaki uzama ile ilişkisizdir.(104) Ancak karaciğer hastalarında, klopidogrel kanama eğilimini artırabilir bu nedenle dikkatle kullanılmalıdır.(91) Doz ve Antiplatelet Etkileri : Tiklopidin idame dozu günde iki kez 250 mg dır. Bu idame dozu ile 5.günde platelet agregasyonunun sadece %50 si, 8-11.günlerde platelet agregasyonunun % i inhibe edilmiş olur. Bu da acil durumlarda kullanılmasını bir miktar kısıtlamaktadır.(105) Aksine, mg klopidogrel yükleme dozu ile 2.saatte belirgin platelet agregasyon inhibisyonu başlar, 6.saatte ise platelet agregasyonunun % inhibe olmuş olur. Bu özelliği ile acil PKG lerde tiklopidinden daha üstündür. Son yıllarda daha yüksek klopidogrel yükleme dozları ile ilgili çalışmalar yürütülmektedir. Ancak 900 mg gibi yüksek yükleme dozunun, 600 mg a göre ek fayda sağlamadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur.(91)

30 28 Klopidogrel yükleme dozu kullanılmazsa, maksimal platelet inhibisyonu sağlamak için en az 3 gün 75 mg klopidogrel alınmalıdır.(106) Klopidogrelin kesilmesi ile antiagregan etkileri hemen durmaz. Sağlıklı gönüllüler üzerinde yapılan çalışmalarda ilaç kesildikten sonra, antiplatelet etkisi 5 gün kadar devam eder.(107) Uzun dönem klopidogrel kullanan hastalarda, ilaca bir gün ara vermenin, antiplatelet özelliği üzerine etkisi çok az veya yoktur.(91) Yan etkileri : Diğer antiplatelet ilaçlar gibi, tienopiridinlerin major yan etkisi kanamadır. Diğer sık görülen yan etkileri gastrointestinal intolerans, raş (%4),karaciğer fonksiyon bozukluğu (%0.1 de ilacı kesmeyi gerektirir). En ciddi komplikasyonlarından biri de Trombotik trombositopenik purpuradır(ttp). TTP, tiklopidinde daha fazla görülür. Klopidogrel ile görülme sıklığı milyonda dörttür ve hemen hepsi tedavinin ilk iki haftasında görülür. Gebelerde klopidoogrel kullanım kategorisi B dir, yani kullanımında risk lehine kanıt yoktur.(108)

31 29 KLOPİDOGRELİN KLİNİK KULLANIMI KLOPİDOGREL VE ATEROTROMBOTİK HASTALIKLAR Klopidogreli vasküler hastalıkların tedavisinde major ilaç konumuna getiren çalışma Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE) çalışmasıdır.(97) Çalışmaya hasta alınmış ve bunlar aspirin veya klopidogrele randomize edilmiştir. Çalışmaya dahil edilme kriterleri ; Son 6 ay içinde geçirilmiş iskemik stroke, son 35 günde geçirilmiş MI ve semptomatik periferik arter hastalığı. Sırasıyla bu gruplara 6431, 6302, ve 6452 hasta alınmış. Hastalara 75 mg klopidogrel (9577 hasta ) veya 325 mg aspirin(9566 hasta) verilmiş ve 1,9 yıl boyunca takip edilmiş. Çalışmanın primer sonlanım noktaları ; İskemik stroke, MI veya vasküler ölüm olarak belirlenmiş. Primer sonlanım noktaları için yıllık olay hızı, Klopidogrel alanlarda Aspiriin alanlara göre belirgin daha düşük bulunmuş (%5.3 vs %5.8, p=0,043)(şekil-17) Şekil-17 : Klopidogrel ve Aspirin alan gruplarda yıllık olay hızı Olay sıklığındaki bu fark, Klopidogrel ile %8,7 ( %95 CI : %0,3 - %16,5) rölatif risk azalması anlamını taşır. (Şekil-18) Bu farkın çoğu, klopidogrel kolunda daha az MI görülmesine bağlıydı.

32 30 Şekil-18 : Alt grup analizine göre risk azalmaları Tüm nedenlere bağlı mortalite her iki gruptada benzer bulunmuş (%3,05 vs %3,11, p=0,71) CAPRİE çalışmasının retrospektif bir analizinde (109), klopidogrelin fatal ve nonfatal MI riskini %19.2 oranında azalttığı (p=0.008) gösterilmiştir. (Şekil-19). Klopidogrelin MI sıklığını azaltma başarısı tüm gruplar için geçerlidir ve şu söylenebilir ; MI gelişme sıklığı düşük olan hastalar ile klopidogrel alan ve MI gelişme sıklığı yüksek hastalar ile benzer prognoza sahiptir. Şekil-19 : Kaplan-Meier olay sıklığı eğrisi ve fatal-nonfatal MI riski

33 31 CAPRİE çalışmasının ileri analizlerinde ; CABG öyküsü olan hastalar, multipl iskemik olay yaşayanlar, birden fazla vasküler yatak tutulumu olan hastalar, Diyabetik hastalar klopidogrelden daha fazla fayda görmüşlerdir. ( ) Yine klopidogrel grubunda, heme kanama hemde iskemik olay nedeniyle yeniden hastaneye yatış daha az izlenmiştir.(113) CAPRİE çalışmasının verilerine göre klopidogrel iyi tolere edilmiştir. Raş (%6) ve diare (%4) klopidogrel alan grupta daha fazla izlenmiştir. Kanama komplikasyonu genel olarak klopidogrel grubunda daha düşük izlenmiştir (Örneğin klopidogrel alanlarda GİS kanama %2, aspirin alanlarda %2,7) ancak intrakranial kanama sıklıkları benzer bulunmuştur (%0,35 vs %0,49). Nötropeni ve ciddi nötropeni sıklığı her iki grupta eşit sıklıkta görülmüştür ( %0,1 vs %0,17). Sonuç olarak ; CAPRİE çalışması vasküler hastalığı olanlarda sekonder korunmada, klopidogrel etkili ve güvenilirdir. Görülen faydanın çoğu, klopidogrelin MI sıklığını azaltmasına bağlıdır. Klopidogrelin klinikte kullanımı konusunda köşetaşı çalışmalardan biri de CHARİSMA çalışmasıdır.(114) Çalışmaya multipl aterotrombotik risk faktörleri olan hastalar ve dokümente koroner, serberovasküler ve periferik arter hastalığı olan hasta alınmış. Hastalar klopidogrel 75 mg +düşük doz aspirin veya plasebo + düşük doz aspirin gruplarına randomize edilmiş ve toplam 28 ay takip edilmiştir. Primer sonlanım noktaları olarak, ölüm, MI ve stroke olarak belirlenmiştir. Tüm popülasyon değerlendirildiğinde, primer sonlanım noktaları açısından Klopidogrel+aspirin grubu ile Plasebo+aspirin grupları arasında fark izlenmemiş.(%6,8 vs %7,3 p=0,22). (Şekil-20)Subgrup analizi yapıldığında ; Aterotrombotik risk faktörleri olanlarda primer sonlanım noktaları için iki grup arasında fark yokken, klopidogrel grubunda ölüm insidansı belirgin olarak yüksek bulunmuş. Bilinen aterosklerotik vasküler hastalığı olanlarda ise, CAPRİE çalışmasına benzer şekilde, klopidogrel grubunda primer sonlanım noktalarının insidansı belirgin olarak daha düşük bulunmuş.

34 32 Şekil-20 : Tüm popülasyonda her iki grup arasındanki sonlanım naoktaları analizi KLOPİDOGRELİN UNSTABİL ANGİNA/NSTEMI DA KULLANIMI USAP/NSTEMI da klopidogrel kullanımı konusunda iki ana çalışma vardır : CURE çalışması ve bunun bir alt grup çalışması olan PCI-CURE. CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events) çalışmasında USAP/NSTEMI hastası sadece Aspirin ve Aspirin + Klopidogrel kombinasyon tedavsis açısından karşılaştırılmıştır.(115). Hastalara 300 mg klopidogrel yüklenmiş ve 12 boyunca 75 mg idame tedavisi verilmiştir. Aspirin ise günlük mg dozlarında verilmiştir. Hastalar 3-12 ay (ortalam 9 ay) takip edilmiştir.çalışmanın sonlanım noktaları Kardiovasküler nedenli ölüm, Nonfatal MI ve stroke olarak belirlenmiştir. Klopidogrel grubundaki hastalar aspirin monoterapi grubuna göre daha düşük insidansta sonlanım noktalarına sahipti. (Olay sıklığı %9,3 vs %11,4 )(Şekil-21) Şekil-21 : CURE çalışmasında ASA+Plasebo vs ASA+Clp

35 33 Klopidogrelin faydalı etkisi randomizasyonun 24.saatinde ortaya çıkar ve 30.günde oldukça anlamlı risk azalması izlenir. Subgrup analizleri, klopidogrelin faydasının kullanılan diğer medikasyonlardan ve revaskülarizasyon alıp almamasından bağımsız olduğunu göstermiştir. Kanama komplikasyonu dual antiplatelet tedavi alan kolda anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. (%3,7 vs %2.7, p=0,001). Ancak yaşamı tehdit eden kanamalar açısından,dual antiplatelet alan grupta anlamlı olmayan bir yükseklik saptanmıştır. (%2,1 vs %1,8 p=0,13) Düşük doz aspirin ( mg), yüksek doz aspirine ( mg) göre %40 daha az kanamaya neden olur.(%3 vs %4.9)(116) CURE çalışmasındaki hastaların % 6 sı agresiv bir şekilde tedavi edilmiştir.(erken invaziv strateji ve GpIIb/IIIa antagonistleri). CURE-alt grup çalışmalrının birinde, klopidogrelden en büyük faydayı daha önce revaskülarizasyon girişi uygulanmış hastalrın aldığı gözlemlenmiştir.(117) CURE çalışması yayınlandıktan sonra, şubat 2002 de, FDA, akut koroner sendromlarda 300 mg yükleme ve 75 mg idame klopidogrel tedavisine onay vermiştir. PCI-CURE çalışması, CURE çalışmasının bir alt grup analizidir ve PKG uygulanmış hastalar analiz edilmiştir.(118) Bu çalışmaya 2658 hasta dahil edilmiş ve anjipolasti öncesi ortalama 10 gün ilaç (Klopidogrel veya plasebo) verilmiş. Primer sonlanım noktaları olarak, 30.günde kardiyovasküler ölüm, MI ve acil revaskülarizasyonihtiyacı olarak belirlenmiştir. Hem 30.gün hemde 30.günden çalışma sonuna kadar geçen sürede, klopidogrel kullanan hastalarda plaseboya göre daha düşük insidansta sonlanım noktaları mevcuttu.(%8,8 vs %12,6) (Şekil-22) Şekil-22 : PCI-CURE çalışmasında klopidogrel vs plasebo grubunda olay sıklığı

36 34 Bu sonuç şöyle de yorumlanabilir : Bir yıl boyunca klopidogrel ile tedavi alan 100 hastada 4 olay önlenmiş olur. ST-ELEVASYONLU MI DA KLOPİDOGREL KULLANIMI : STEMI da klopidogrel kullanımı hakkındaki bilgiler şu üç çalışmadan gelmiştir: CLARİTY- TİMİ-28, PCI-CLARİTY ve COMMIT/CCS2 çalışmaları. Aterosklerotik plak rüptürünü takiben platelet agregasyonu ve koagülasyonun aktivasyonu epikardial koroner arterdeki trombotik oklüzyondan sorumludur. STEMI patofizyolojisi, açıkça plateletin suçlu olduğunu ortaya koymuştur. STEMI ın ana tedavisi fibrinolitik veya mekanik olarak reperfüzyonun yanı sıra ek farmakolojik ilaçlarda önem arzeder. Bunlar, tüm olgularda aspirin ve primer PKG yapılan olgularda GpIIb/IIIa antagonistleridir. STEMI da klopidogrel kullanımı ile ilgili olarak ; Primer PTCA yapılacak hastalara klopidogrel verilmesi konusunda yapılmış çalışma yoktur, fibrinolitik verilecek hastalara klopidogrel konusunda iki çalışma mevcuttur : CLARİTY-TİMİ-28 ve COMMIT/CCS2 çalışmaları. CLARİTY-TIMI-28 (Clopidogrel asadjunctive Reperfusion Therapy TIMI-28)(119) çalışmasına, standart olarak Aspirin, heparin ve fibrinolitik tedavi verilen 3491 STEMI hastası dahil edilmiştir. Hastalar klopidogrel ve plasebo olmak üzere iki gruba randomize edilmiştir. Hastalara klopidogrel 300 mg yükleme ve 75 mg idame verilmiştir. Tüm hastalara fibrinolitik tedaviden 2-8 gün sonra koroner anjiografi yapılmıştır. Primer sonlanım noktaları ; Anjiografide infarkt ile ilişkili arterde okluzyon (TIMI 0 veya TIMI I) veya anjiografi yapılmadan Ölüm,MI. Klopidogrel alan hastalarda plaseboya kıyasla primer sonlanımlar daha izlenmiştir.(%15 vs %21,7, %36 risk azalması )(Şekil-23)

37 35 Şekil-23 : Klopidogrel alan hastalarda sonlanım noktalarının insidansı daha az. 30 günlük sonlanım noktaları insidansı, klopidogrel alan grupta belirgin olarak daha düşüktü. (%11,6 vs %14,1, %20 risk azalması ) (Şekil-24) Major kanama oranları her iki gruptada benzerdi (%1,3 vs %1.1 p=0,64) Şekil-24 : 30 günlük olay oranı COMMIT/CCS2 (The Clopidogrel Metoprolol Myocardial Infarction Trial/Second Chinese Cardiac Study) çalışması (120) MI çalışmaları arasında 2. En büyük çalışmadır. Çalışmaya trombolitik tedavi verilen hasta alınmış, tüm hastalar aspirin alırken, yarısı plasebo diğer yarısıda klopidogrele randomize edilmiş. Sonlanım noktaları olarak, hastane içi ve 4

38 36 haftalık ölüm, remi ve stroke olarak belirlenmiştir. Ortalama takip süresi 16 gündür. Hastane içi ölüm, klopidogrel alan grupta belirgin olarak daha düşük izlenmiştir. (%7,5 vs %8,1) (şekil-25) Şekil-25 : Hastane içi olay ve rölatif risk azalması Benzer şekilde kısa dnem olay sıklığı da klopidogrel grubunda daha düşük bulunmuştur. (Şekil-26) Şekil-26 : Kısa dönem olay sıklığı Bu iki çalışma (CLARİTY-TIMI-28 ve COMMIT/CCS2) standart STEMI tedavisine klopidogrel eklemenin hem infarkt ile ilişkili arterde açıklığın artmasına hemde mortalitenin düşmesine neden olduğunu göstermiştir

39 37 PCI-CLARİTY (The PCI-Clopiodgrel as Adjunctive Reperfusion Therapy)(121) çalışmasına CLARİTY-TIMI-28 çalışmasına alınmış hastalar dahil edilmiş. Çalışma dizaynı şekil-27 de gösterilmiştir. 30 günlük olay sıklığı, klopidogrel grubunda belirgin olarak düşük bulunmuştur (%3,6 vs %6,2) Şekil-27 : Sol : Çalışma dizaynı Sağ: 30-Günlük olay sıklığı PERKÜTAN KORONER GİRİŞİMLERDE KLOPİDOGREL KULLANIMI : CREDO (The Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation) isimli çalışmada, perkütan koroner girişim uygulanmış hastalarda erken sürekli klopidogrel kullanımının etkinliği araştırılmıştır.(122) Elektif PKG uygulanan 2216 hasta çalışmaya alınmıştır. PKG öncesi bir gruba klopidogrel 300 mg + Aspirin (Klopidogrel grubu) yükleme yapılmış (3-24 saat önce) diğer gruba plasebo + Aspirin (Plasebo grubu) verilmiştir. PKG sonrası tüm hastalara aspirin ve klopidogrel 75 mg, 28 gün boyunca verilmiştir. 28.günden sonra klopidogrel grubunda 1.yıla kadar klopidogrel 75 mg a devam edilmiş, diğer grupta kesilmiştir. PKG öncesi klopidogrel yükleme yapılan ve yapılmayan hastalarda, primer sonlanım noktası olarak ölüm, MI ve acil revaskülarizasyon belirlenmiştir. PKG öncesi Klopidogrel yükleme ile yüklemem arasında sonlanım noktaları için herhengi bir fark bulunmamış ( 6,8 vs %8,3 p=0,23) (Şekil-28)

40 38 Şekil-28 : PKG öncesi klopidogrel yükleme ve 28 günlük sonlanım Ancak, klopidogrel yüklemesini PCI dan 6-24 saat önce alanlarda, ilk 6 saatte alanlara göre primer sonlanım insidansı daha düşüktü ( %5,8 vs %9,4 p=0,05). Majör kanama insidansı klopidogrel grubunda daha yüksekti (%8,8 vs %6,7) ancak, istatistiksel anlam taşımamaktaydı (p=0,07) Bir yıllık takipte, klopidogrel alan grupta, plaseboya göre %26,9 rölatif risk azalması izlenmiş.(şekil-29) Ölüm, MI ve Stroke klopidogrel alan grupta anlamlı derecede düşüktü. Özetle ; PKG sonrası bir yıl klopidogrel kullanımı daha düşük iskemik olay ve ölüm ile ilişkilidir. Ayrıca PKG dan en az 6 saat önce yüklenmiş klopidogrel uzun dönem istenmeyen olaylar üzerine etkilidir. Şekil-29 : Bir yıllık takipte primer sonlanım noktası analizi Pek çok koroner anjioplasti işleminde bir veya daha fazla stent implante edilir. Stent implantasyonu sonrası en çok korkulan durum Stent trombozu dur. Klopidogrel henüz stentin endotelize olmadığı dönemde, stent trombozunu belirgin şekilde azaltır.

41 39 Endotelizasyon, çıplak metal stentlerde bir ay içinde tamamlanırken, ilaç kaplı stentlerde çok daha uzun sürebilir, bu nedenle ilaç kaplı stentlerde klopidogrelin ne zaman kesileceği konusunda görüş birliği yoktur.(123) Bavry ve ark. Tarafından yapılan 14 çalışmalık bir meta-analizde, ilaç kaplı stentlerin, çıplak metal stentlere göre daha fazla geç stent trombozu olduğunu göstermiştir.(124). BASKET çalışmasında, ilaç kaplı stentlerde, çıplak metal stentlere göre daha fazla ölüm ve MI izlenmiştir.(125). Einstein ve ark. Tarafından yapılan bir çalışmada ise ilaç kaplı stentlerde uzamış klopidogrel kullanımı daha düşük MI ve ölüm insidansı ile beraberdir.(126) Sonuç olarak pek çok girişimsel kardiyolog, ilaç kaplı stent implante ettikleri hastalara uzun süreli (> bir yıl) klopidogrel tedavisi önermektedir.(127,128) PKG öncesi yeterli klopidogrel yüklemesi yapılan hastalar, yeterli yükleme yapılmayan hastalara göre işlem sonrası daha düşük istenmeyen iskemik olay yaşamaktadır. (129,130) Düşük riskli PKG larda yeterli klopidogrel yüklemesinin ek GpIIb/IIIa ihtiyacını ortadan kaldırdığını gösteren bazı kanıtlar mevcuttur. ISAR REACT ( The Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen Rapid Early Action for Coronary Treatment) çalışmasında 2519 düşük riskli elektif PKG yapılan tüm hastalara işlemden en az 2 saat önce 600 mg klopidogrel yüklenmiş ve hastanede yatış süresince günde 150 mg idame verilmiş. PKG esnasında hastaların yarısına absiksimab + heparin verilmiş, diğer yarısınada sadece heparin verilmiş. 30 günlük primer sonlanım noktaları (ölüm, MI ve acil revaskülarizasyon) için iki grup arasında fark bulunamamış.(şekil-30)(131) Şekil-30: 30 günlük primer sonlanım noktaları

ELEKTİF OLGULARDA ANTİTROMBOSİT,ANTİTROMBİN TEDAVİ STRATEJİSİ

ELEKTİF OLGULARDA ANTİTROMBOSİT,ANTİTROMBİN TEDAVİ STRATEJİSİ ELEKTİF OLGULARDA ANTİTROMBOSİT,ANTİTROMBİN TEDAVİ STRATEJİSİ Doç.Dr.B.Yılmaz CİNGÖZBAY GATA HAYDARPAŞA EĞİTİM HASTANESİ KARDİYOLOJİ SERVİSİ İSTANBUL İSTANBUL GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİ KURSU 11 Haziran 2011

Detaylı

AKUT KORONER SENDROMDA ANTİPLATELET SEÇİMİ; NE, NE ZAMAN? DOÇ. DR. AYHAN SARITAŞ DÜZCE ÜNİVERSİTESİ ACİL TIP AD

AKUT KORONER SENDROMDA ANTİPLATELET SEÇİMİ; NE, NE ZAMAN? DOÇ. DR. AYHAN SARITAŞ DÜZCE ÜNİVERSİTESİ ACİL TIP AD AKUT KORONER SENDROMDA ANTİPLATELET SEÇİMİ; NE, NE ZAMAN? DOÇ. DR. AYHAN SARITAŞ DÜZCE ÜNİVERSİTESİ ACİL TIP AD Plan AKS Patofizyolojisi Antiplatelet Mekanizma Antiplatelet İlaç Çalışmaları UA/NSTEMI de

Detaylı

T.C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI

T.C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI T.C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI PERKUTAN KORONER GİRİŞİM UYGULANAN HASTALARDA KLOPİDOGREL DİRENCİ İLE CYP2C19 GEN POLİMORFİZMİ VE SERUM LEPTİN DÜZEYİ ARASINDAKİ

Detaylı

Akut koroner sendromda pratik antiagregan kullanımı. Dr. Ahmet Temizhan Türkiye Yüksek İhtisas SUAM Kardiyoloji Kliniği

Akut koroner sendromda pratik antiagregan kullanımı. Dr. Ahmet Temizhan Türkiye Yüksek İhtisas SUAM Kardiyoloji Kliniği Akut koroner sendromda pratik antiagregan kullanımı Dr. Ahmet Temizhan Türkiye Yüksek İhtisas SUAM Kardiyoloji Kliniği A k u t K o r o n e r S e n d r o m STEMİ NSTEMİ Zaman kazançtır?! Zamana karşı yarış

Detaylı

Akut Koroner Sendromlar da Antitrombotik Tedavi. Volga Baştan Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp ABD ATAS 2016-TRABZON

Akut Koroner Sendromlar da Antitrombotik Tedavi. Volga Baştan Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp ABD ATAS 2016-TRABZON Akut Koroner Sendromlar da Antitrombotik Tedavi Volga Baştan Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp ABD ATAS 2016-TRABZON Bilindiği gibi akut koroner sendrom un nedeni plak rüptürü, trombosit ak.vasyonu, agregasyonu

Detaylı

Akut koroner sendromlarda yeni antiagreganlar. Yrd.Doç.Dr.Mehmet DOKUR Zirve Üniversitesi Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi/Acil Tıp AD.

Akut koroner sendromlarda yeni antiagreganlar. Yrd.Doç.Dr.Mehmet DOKUR Zirve Üniversitesi Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi/Acil Tıp AD. Akut koroner sendromlarda yeni antiagreganlar Yrd.Doç.Dr.Mehmet DOKUR Zirve Üniversitesi Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi/Acil Tıp AD. Akut Koroner Sendrom(ACS) ST Segment Elevasyonlu Miyokart İnfarktüsü(STEMI)

Detaylı

[ALPHAN KÜPESİZ] BEYANI

[ALPHAN KÜPESİZ] BEYANI Araştırma Destekleri/ Baş Araştırıcı 10. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi 3 6 Haziran 2015, Ankara [ALPHAN KÜPESİZ] BEYANI Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Çalıştığı Firma (lar) Danışman Olduğu

Detaylı

Homeostaz. Pıhtılaşma Sisteminin Fizyolojisi ve Farmakolojik Modülasyonu. Serin proteaz 27.09.2014

Homeostaz. Pıhtılaşma Sisteminin Fizyolojisi ve Farmakolojik Modülasyonu. Serin proteaz 27.09.2014 Homeostaz Pıhtılaşma Sisteminin Fizyolojisi ve Farmakolojik Modülasyonu Dr. M. Cem Ar İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Yaşamın devamını sağlamak için organizmanın düzenleyici sistemler

Detaylı

KORONER ARTER HASTALIĞINDA BETA BLOKERLER GÖZDEN DÜŞÜYOR MU?

KORONER ARTER HASTALIĞINDA BETA BLOKERLER GÖZDEN DÜŞÜYOR MU? KORONER ARTER HASTALIĞINDA BETA BLOKERLER GÖZDEN DÜŞÜYOR MU? TABİ Kİ HAYIR, HER HASTAYA VERMELİYİZ DR. SABRİ DEMİ RCAN Beta Blokerler Adrenerjik reseptörler katekolaminler tarafından stimüle edilen G-protein

Detaylı

T.C. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI

T.C. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI T.C. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI AKUT KORONER SENDROM ve PERKUTAN KORONER GİRİŞİM NEDENİ İLE KLOPİDOGREL KULLANAN HASTALARDA ORTALAMA TROMBOSİT HACMİNİN KLOPİDOGREL

Detaylı

NEFROTİK SENDROMLU HASTALARDA ASPİRİN DİRENÇ SIKLIĞI

NEFROTİK SENDROMLU HASTALARDA ASPİRİN DİRENÇ SIKLIĞI NEFROTİK SENDROMLU HASTALARDA ASPİRİN DİRENÇ SIKLIĞI Hadim Akoğlu lu¹,, Kemal Ağbaht³,, Fatih Dede¹, Mesude Yılmaz², Ali Rıza R Odabaş¹ ¹Ankara Numune Eğitim E itim ve Araştırma rma Hastanesi, Nefroloji

Detaylı

KOAGÜLOPATİDE YATAKBAŞI TANISAL YÖNTEMLER. Dr Reyhan POLAT Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği

KOAGÜLOPATİDE YATAKBAŞI TANISAL YÖNTEMLER. Dr Reyhan POLAT Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği KOAGÜLOPATİDE YATAKBAŞI TANISAL YÖNTEMLER Dr Reyhan POLAT Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Kış Sempozyumu 6-9 Mart 2014 Sunum Planı Hemostaz Monitörizasyonu Standart Koagülasyon

Detaylı

Propiverin HCL Etki Mekanizması. Bedreddin Seçkin

Propiverin HCL Etki Mekanizması. Bedreddin Seçkin Propiverin HCL Etki Mekanizması Bedreddin Seçkin 24.10.2015 Propiverin Çift Yönlü Etki Mekanizmasına Sahiptir Propiverin nervus pelvicus un eferent nörotransmisyonunu baskılayarak antikolinerjik etki gösterir.

Detaylı

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ 20.05.2010 Giriş I Renovasküler hipertansiyon (RVH), renal arter(ler) darlığının neden

Detaylı

ST Yükselmesiz AKS. Yeni Antitrombosit Tedavi Stratejisi. Dr. Seçkin Pehlivanoğlu Başkent Üniversitesi, İstanbul Hastanesi

ST Yükselmesiz AKS. Yeni Antitrombosit Tedavi Stratejisi. Dr. Seçkin Pehlivanoğlu Başkent Üniversitesi, İstanbul Hastanesi ST Yükselmesiz AKS Yeni Antitrombosit Tedavi Stratejisi 12 Haziran 2010, İstanbul 09 Haziran 2012, İstanbul Dr. Seçkin Pehlivanoğlu Başkent Üniversitesi, İstanbul Hastanesi 1 USAP/Non-ST Mİ de Antitrombosit

Detaylı

Koagülasyon Mekanizması

Koagülasyon Mekanizması Koagülasyon Mekanizması Dr Cafer Adıgüzel Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD, Hematoloji BD 1 Hemostaz (Hemostasis or haemostasis) (Eski Yunanca: αἱμόστασις haimóstasis "styptic (drug)")

Detaylı

HORMONLAR VE ETKİ MEKANİZMALARI

HORMONLAR VE ETKİ MEKANİZMALARI HORMONLAR VE ETKİ MEKANİZMALARI Receptörler İntrasellüler hidrofobik(llipofilik)ligandlara baglananlar Nükleer hormon reseptörleri Guanylate siklaz(nitrikoksid receptor) Hücre yüzey hidrofilik ligandlara

Detaylı

İ. Ü İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Filiz Aydın

İ. Ü İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Filiz Aydın İ. Ü İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Filiz Aydın Hücre iletişimi Tüm canlılar bulundukları çevreden sinyal alırlar ve yanıt verirler Bakteriler glukoz ve amino asit gibi besinlerin

Detaylı

ST YÜKSELMESİZ AKUT KORONER SENDROMDA GİRİŞİMSEL TEDAVİ STRATEJİSİ

ST YÜKSELMESİZ AKUT KORONER SENDROMDA GİRİŞİMSEL TEDAVİ STRATEJİSİ ST YÜKSELMESİZ AKUT KORONER SENDROMDA GİRİŞİMSEL TEDAVİ STRATEJİSİ Sabahattin Umman İTF Kardiyoloji Anabilim Dalı 1 /18 Akut Koroner Sendromlar Önemleri Miyokart Hasarı Fonksiyon kaybı, Patolojik Fonksiyon

Detaylı

T.C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI

T.C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI T.C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KORONER ARTER HASTALIĞINDA ASPİRİN DİRENCİ İLE KORONER ARTER HASTALIĞI YAYGINLIĞI VE TEKRARLAYAN PERKÜTAN KORONER GİRİŞİMLER ARASINDAKİ

Detaylı

Asistan Oryantasyon Eğitimi

Asistan Oryantasyon Eğitimi Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi ST YÜKSELMESİZ Akut Koroner Sendrom SOAP/NSTEMI Gazi Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı 02.04.2011 Sunumu Hazırlayan Dr. Mehmet Mahir KUNT Hacettepe

Detaylı

GLİKOJEN FOSFORİLAZ HAZIRLAYAN: HATİCE GÜLBENİZ ( ) Prof. Dr. Figen ERKOÇ GAZİ EĞİTİM FAKÜLTESİ GAZİ ÜNİVERSİTESİ

GLİKOJEN FOSFORİLAZ HAZIRLAYAN: HATİCE GÜLBENİZ ( ) Prof. Dr. Figen ERKOÇ GAZİ EĞİTİM FAKÜLTESİ GAZİ ÜNİVERSİTESİ GLİKOJEN FOSFORİLAZ HAZIRLAYAN: HATİCE GÜLBENİZ (050559016) Prof. Dr. Figen ERKOÇ GAZİ EĞİTİM FAKÜLTESİ GAZİ ÜNİVERSİTESİ Karaciğer ve kas glikojeninin kana ve kas dokusuna glukoz sağlamak üzere kısmen

Detaylı

Hücreler Arası Sinyal İletim Mekanizmaları

Hücreler Arası Sinyal İletim Mekanizmaları Hücreler Arası Sinyal İletim Mekanizmaları Prof. Dr. Selma YILMAZER Tibbi Biyoloji Anabilim Dalı Hücrelerarası iletişim(sinyalleşme) Sinyal molekülleri: Protein,küçük peptid,amino asid, nukleotid,steroid,vit

Detaylı

PİNGEL 75 mg Film Tablet

PİNGEL 75 mg Film Tablet PİNGEL 75 mg Film Tablet FORMÜLÜ Bir tablette, 75 mg klopidogrel baza eşdeğer 97.875 mg klopidogrel hidrojen sülfat bulunur. Boyar maddeler : Titanyum dioksit, kırmızı demir oksit FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ

Detaylı

Çalışmaya katılan hasta sayısı: 7601 (7599 hastanın datası toplandı)

Çalışmaya katılan hasta sayısı: 7601 (7599 hastanın datası toplandı) Sevgili Arkadaşlarım, CANTAB için en önemli çalışmamız CHARM Çalışmasıdır.. Eğitimlerde söylediğim gibi adınız-soyadınız gibi çalışmayı bilmeniz ve doğru yorumlayarak kullanmanız son derece önemlidir.

Detaylı

YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLAR PROF. DR. TUFAN TÜKEK

YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLAR PROF. DR. TUFAN TÜKEK YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLAR PROF. DR. TUFAN TÜKEK İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ABD Varfarin etkinliğinin kanıtlanmış olmasına rağmen suboptimal ve düşük kullanım oranı nedeniyle yeni oral antikoagülan

Detaylı

Prof. Dr. Ramazan Sarı Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim Dalı

Prof. Dr. Ramazan Sarı Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim Dalı DM TEDAVİSİNDE KOMPLİKASYONLAR DM TEDAVİSİ VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR Prof. Dr. Ramazan Sarı Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim Dalı Slide 1 Sunum planı DM ve kardiyovasküler hastalık-riskleri

Detaylı

Uzm. Dr. Gül Pamukçu Günaydın Ankara Atatürk EAH Acil Tıp Kliniği

Uzm. Dr. Gül Pamukçu Günaydın Ankara Atatürk EAH Acil Tıp Kliniği Uzm. Dr. Gül Pamukçu Günaydın Ankara Atatürk EAH Acil Tıp Kliniği STEMI NSTE-AKS NOACs Antikoagulanlar platellet aggregasyonu ve pıhtı oluşumunu engeller, trombogenezisi inhibe eder Böylece arteryel

Detaylı

GLİKOJEN METABOLİZMASI

GLİKOJEN METABOLİZMASI METABOLİZMASI DİLDAR KONUKOĞLU TIBBİ BİYOKİMYA 8.4.2015 DİLDAR KONUKOĞLU 1 YAPISI Alfa-[1,6] glikozid Alfa- [1-4] glikozid bağı yapısal olarak D-glukozdan oluşmuş dallanmış yapı gösteren homopolisakkarittir.

Detaylı

PAİ-1 GEN POLİMORFİZMİNİN KLOPİDOGREL CEVAPSIZLIĞINI ÖNGÖRMEDEKİ YERİ

PAİ-1 GEN POLİMORFİZMİNİN KLOPİDOGREL CEVAPSIZLIĞINI ÖNGÖRMEDEKİ YERİ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI KARTAL KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ PAİ-1 GEN POLİMORFİZMİNİN KLOPİDOGREL CEVAPSIZLIĞINI ÖNGÖRMEDEKİ YERİ KARDİYOLOJİ UZMANLIK TEZİ Dr.

Detaylı

START Çalışmasının Sonuçları: Antiretroviral Tedavide Yeni Bir Dönem mi Başlıyor?

START Çalışmasının Sonuçları: Antiretroviral Tedavide Yeni Bir Dönem mi Başlıyor? START Çalışmasının Sonuçları: Antiretroviral Tedavide Yeni Bir Dönem mi Başlıyor? Dr. Sabri Atalay İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği KLİMİK

Detaylı

Serap Kalaycı, Halide Oğuş, Elif Demirel, Füsun Güzelmeriç, Tuncer Koçak

Serap Kalaycı, Halide Oğuş, Elif Demirel, Füsun Güzelmeriç, Tuncer Koçak Koroner Arter Bypass Greftleme Operasyonlarında Esmolol Hidroklörür ve Magnezyum Sülfatın Laringoskopi ve Trakeal Entubasyona Bağlı Hemodinamik Yanıta Etkileri Serap Kalaycı, Halide Oğuş, Elif Demirel,

Detaylı

Trombosit fonksiyon testleri

Trombosit fonksiyon testleri Türk Biyokimya Dergisi [Turkish Journal of Biochemistry Turk J Biochem] 2014; 39(4):549 553 doi: 10.5505/tjb.2014.17894 Teknik Rapor [Technical Report] Trombosit fonksiyon testleri Yayın tarihi 5 Aralık

Detaylı

Hiperlipidemiye Güncel Yaklaşım

Hiperlipidemiye Güncel Yaklaşım İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sık Görülen Kardiyolojik Sorunlarda Güncelleme Sempozyum Dizisi No: 40 Haziran 2004; s. 69-74 Hiperlipidemiye Güncel Yaklaşım Prof. Dr. Hakan

Detaylı

HÜCRE SĠNYAL OLAYLARI PROF. DR. FATMA SAVRAN OĞUZ

HÜCRE SĠNYAL OLAYLARI PROF. DR. FATMA SAVRAN OĞUZ HÜCRE SĠNYAL OLAYLARI PROF. DR. FATMA SAVRAN OĞUZ Çok hücreli organizmaların kompleks omurgalılara evrimi, hücreler birbirleriyle iletişim kuramasalardı mümkün olmazdı. Hücre-hücre Hücre-matriks etkileşimini

Detaylı

hs-troponin T ve hs-troponin I Değerlerinin Farklı egfr Düzeylerinde Karşılaştırılması

hs-troponin T ve hs-troponin I Değerlerinin Farklı egfr Düzeylerinde Karşılaştırılması hs-troponin T ve hs-troponin I Değerlerinin Farklı egfr Düzeylerinde Karşılaştırılması Tuncay Güçlü S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Biyokimya Bölümü 16-18 Ekim 2014, Malatya GİRİŞ Kronik

Detaylı

Resüsitasyonda HİPEROKSEMİ

Resüsitasyonda HİPEROKSEMİ Resüsitasyonda HİPEROKSEMİ Prof.Dr.Oktay Demirkıran İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Acil Yoğun Bakım Ünitesi Avrupa da yaklaşık 700,000/yıl

Detaylı

RENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi

RENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi RENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi Dr. Halil Yazıcı İstanbul Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı Renal arter stenozu Anatomik bir tanı Asemptomatik Renovasküler hipertansiyon

Detaylı

Koroner Arter Hastalığı ve Atriyal Fibrilasyon Birlikteliğinde Antitrombotik Tedavi Yönetimi

Koroner Arter Hastalığı ve Atriyal Fibrilasyon Birlikteliğinde Antitrombotik Tedavi Yönetimi Koroner Arter Hastalığı ve Atriyal Fibrilasyon Birlikteliğinde Antitrombotik Tedavi Yönetimi Dr. Umuttan Doğan Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Koroner arter hastalığı nedeniyle

Detaylı

KTO'da antiplatelet seçimi nasıl olmalı? DAPT süresi daha mı uzun olmalı? Prof.Dr.Oğuz Yavuzgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Abd, İzmir

KTO'da antiplatelet seçimi nasıl olmalı? DAPT süresi daha mı uzun olmalı? Prof.Dr.Oğuz Yavuzgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Abd, İzmir KTO'da antiplatelet seçimi nasıl olmalı? DAPT süresi daha mı uzun olmalı? Prof.Dr.Oğuz Yavuzgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Abd, İzmir DES implantasyonu sonrası DAPT süresi DES

Detaylı

Kronik Total Oklüzyon (KTO) da İlaç Salınımlı Stentler. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

Kronik Total Oklüzyon (KTO) da İlaç Salınımlı Stentler. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Kronik Total Oklüzyon (KTO) da İlaç Salınımlı Stentler Prof Dr Deniz Kumbasar Prof.Dr.Deniz Kumbasar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı AHA ACC LEZYON SINIFLAMASI RESTENOZ RİSKİNİ

Detaylı

Plavix 75 mg Film Tablet

Plavix 75 mg Film Tablet Plavix 75 mg Film Tablet FORMÜLÜ Bir tablette : Klopidogrel hidrojen sülfat...97.875 mg (75 mg Klopidogrel baza eşdeğer) Boyar maddeler:titan dioksit, kırmızı demir oksit FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ Farmakodinamik

Detaylı

Levosimendanın farmakolojisi

Levosimendanın farmakolojisi Levosimendanın farmakolojisi Prof. Dr. Öner SÜZER Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji AbD 1 Konjestif kalp yetmezliği ve mortalite 2 Kaynak: BM Massie et al, Curr Opin Cardiol 1996

Detaylı

Hemodiyaliz hastalarında kardiyovasküler korunma amaçlı antikoagülan ve antiagregan kullanımı. Dr. Tayfun Eyileten

Hemodiyaliz hastalarında kardiyovasküler korunma amaçlı antikoagülan ve antiagregan kullanımı. Dr. Tayfun Eyileten Hemodiyaliz hastalarında kardiyovasküler korunma amaçlı antikoagülan ve antiagregan kullanımı Dr. Tayfun Eyileten NKF verilerine göre ABD halkının %14 ünde Kronik Böbrek Hastalığı mevcut. Centers for disease

Detaylı

Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi

Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi Hipertansiyon Tedavisi: Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi Hipertansiyon Sıklık Yolaçtığı sorunlar Nedenler Kan basıncı hedefleri Tedavi Dünyada Mortalite

Detaylı

Atrial Fibrilasyon dan Gerçek Kesitler: WATER (Warfarin in Therapeutic Range) Registry den İlk Sonuçlar

Atrial Fibrilasyon dan Gerçek Kesitler: WATER (Warfarin in Therapeutic Range) Registry den İlk Sonuçlar Atrial Fibrilasyon dan Gerçek Kesitler: WATER (Warfarin in Therapeutic Range) Registry den İlk Sonuçlar 1. Ege Üniversitesi İlaç Geliştirme Ve Farmakokinetik Araştırma-Uygulama Merkezi (ARGEFAR) 2. Central

Detaylı

HÜCRE FİZYOLOJİSİ Hücrenin fiziksel yapısı. Hücre membranı proteinleri. Hücre membranı

HÜCRE FİZYOLOJİSİ Hücrenin fiziksel yapısı. Hücre membranı proteinleri. Hücre membranı Hücrenin fiziksel yapısı HÜCRE FİZYOLOJİSİ Hücreyi oluşturan yapılar Hücre membranı yapısı ve özellikleri Hücre içi ve dışı bileşenler Hücre membranından madde iletimi Vücut sıvılar Ozmoz-ozmmotik basınç

Detaylı

EDİNSEL KANAMA BOZUKLUKLARI VE KALITSAL TROMBOFİLİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU I. BÖLÜM TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA TANI VE TEDAVİ KILAVUZU...

EDİNSEL KANAMA BOZUKLUKLARI VE KALITSAL TROMBOFİLİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU I. BÖLÜM TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA TANI VE TEDAVİ KILAVUZU... EDİNSEL KANAMA BOZUKLUKLARI VE KALITSAL TROMBOFİLİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU İÇİNDEKİLER Önsöz...iii Ulusal Tanı ve Tedavi Kılavuzu Çalışma Grupları... iv Kısaltmalar... vii Tablolar Listesi... xv Şekiller

Detaylı

AKUT KORONER SENDROMLARDA OLASILIK SKORLARI VE STRES TESTLERİNİN KULLANIMI

AKUT KORONER SENDROMLARDA OLASILIK SKORLARI VE STRES TESTLERİNİN KULLANIMI AKUT KORONER SENDROMLARDA OLASILIK SKORLARI VE STRES TESTLERİNİN KULLANIMI Yrd. Doç. Dr. Arif Onur EDEN ERZİNCAN ÜNİVERİSTESİ TIP FAKÜLTESİ ACİL TIP ANABİLİM DALI AKUT KORONER SENDROM (AKS) Tanı Kriterleri:

Detaylı

PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM SONRASI KLOPİDOGREL DİRENCİNİN CYP2C19, CYP3A4, CYP2B6, ABCB1, ITGB3 VE PON1 GENLERİNDEKİ VARYASYONLAR İLE İLİŞKİSİ

PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM SONRASI KLOPİDOGREL DİRENCİNİN CYP2C19, CYP3A4, CYP2B6, ABCB1, ITGB3 VE PON1 GENLERİNDEKİ VARYASYONLAR İLE İLİŞKİSİ T.C. ESKİŞEHİR OSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TIBBİ BİYOLOJİ ANABİLİM DALI PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM SONRASI KLOPİDOGREL DİRENCİNİN CYP2C19, CYP3A4, CYP2B6, ABCB1, ITGB3 VE PON1 GENLERİNDEKİ

Detaylı

Sunumu Hazırlayan. AKS Patogenezi. Olgu 1. Olgu 2. Olgu ST YÜKSELMESİZ Akut Koroner Sendrom SOAP/NSTEMI

Sunumu Hazırlayan. AKS Patogenezi. Olgu 1. Olgu 2. Olgu ST YÜKSELMESİZ Akut Koroner Sendrom SOAP/NSTEMI Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi ST YÜKSELMESİZ Akut Koroner Sendrom /NSTEMI Sunumu Hazırlayan Dr. Mehmet Mahir KUNT Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D. Öğretim Görevlisi

Detaylı

KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLARIN EPİDEMİYOLOJİSİ VE TÜTÜN KULLANIMI: MEKANİZMA. Mini Ders 2 Modül: Tütünün Kalp ve Damar Hastalıkları Üzerindeki Etkisi

KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLARIN EPİDEMİYOLOJİSİ VE TÜTÜN KULLANIMI: MEKANİZMA. Mini Ders 2 Modül: Tütünün Kalp ve Damar Hastalıkları Üzerindeki Etkisi KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLARIN EPİDEMİYOLOJİSİ VE TÜTÜN KULLANIMI: MEKANİZMA Mini Ders 2 Modül: Tütünün Kalp ve Damar Hastalıkları Üzerindeki Etkisi TEMEL SLAYTLAR Kardiyovasküler Hastalıkların Epidemiyolojisi

Detaylı

Hücrelerde gerçekleşen yapım, yıkım ve dönüşüm olaylarının bütününe metabolizma denir.

Hücrelerde gerçekleşen yapım, yıkım ve dönüşüm olaylarının bütününe metabolizma denir. METABOLİZMA ve ENZİMLER METABOLİZMA Hücrelerde gerçekleşen yapım, yıkım ve dönüşüm olaylarının bütününe metabolizma denir. A. ÖZÜMLEME (ANABOLİZMA) Metabolizmanın yapım reaksiyonlarıdır. Bu tür olaylara

Detaylı

MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM

MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM Akut Koroner Sendrom ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ST elevasyonsuz miyokard infarktüsü (NSTEMI) Kararsız angina pektoris (KA) Tanı Semptomlar (angina

Detaylı

Akut Koroner Sendrom ve Trombolitik Tedavi. Yrd.Doç.Dr. Tarık OCAK Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

Akut Koroner Sendrom ve Trombolitik Tedavi. Yrd.Doç.Dr. Tarık OCAK Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD Akut Koroner Sendrom ve Trombolitik Tedavi Yrd.Doç.Dr. Tarık OCAK Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD Tanım: Akut koroner sendromlar, koroner arter kan akımının azalması sonucu miyokard

Detaylı

2 tip düz kas vardır: 1. Viseral düz kaslar. (mide, barsak, üreter, damarlar) 2. Çok üniteli düz kaslar (iris kasları, piloerektör kaslar)

2 tip düz kas vardır: 1. Viseral düz kaslar. (mide, barsak, üreter, damarlar) 2. Çok üniteli düz kaslar (iris kasları, piloerektör kaslar) Düz kaslar 2 tip düz kas vardır: 1. Viseral düz kaslar. (mide, barsak, üreter, damarlar) 2. Çok üniteli düz kaslar (iris kasları, piloerektör kaslar) UYARILMALARI: Düz kaslar tiplerine göre farklı uyarılır

Detaylı

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde: 75 mg klopidogrele ekivalan 97,857 mg Klopidogrel hidrojen sülfat içerir

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde: 75 mg klopidogrele ekivalan 97,857 mg Klopidogrel hidrojen sülfat içerir KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI CLOGAN 75 mg film tablet 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde: 75 mg klopidogrele ekivalan 97,857 mg Klopidogrel hidrojen sülfat içerir Yardımcı madde(ler):

Detaylı

Diyaliz hastalarında serebrovasküler olay:önleme ve tedavi. Nurol Arık

Diyaliz hastalarında serebrovasküler olay:önleme ve tedavi. Nurol Arık Diyaliz hastalarında serebrovasküler olay:önleme ve tedavi Nurol Arık Serebrovasküler hastalık/tanım İnme (Stroke) Geçici iskemik atak (TIA) Subaraknoid kanama Vasküler demans İskemik inme Geçici iskemik

Detaylı

Dr. Burak Pamukçu, Dr. O uzhan Arif Çimen, Dr. Kartal Emre Aslanger, Dr. Ebru Gölcük, Dr. mran Önür, Prof. Dr. Hüseyin Of az

Dr. Burak Pamukçu, Dr. O uzhan Arif Çimen, Dr. Kartal Emre Aslanger, Dr. Ebru Gölcük, Dr. mran Önür, Prof. Dr. Hüseyin Of az KARARLI KORONER ARTER HASTALARINDA PLATELET FUNCTION ANALYZER-100 VE VERIFY-NOW SISTEMLERI KULLANILARAK ÖLÇÜLEN TROMBOSIT IŞLEVLERININ Dr. Burak Pamukçu, Dr. O uzhan Arif Çimen, Dr. Kartal Emre Aslanger,

Detaylı

Dr. Gökhan AKSAN Şişli Hamidiye Etfal E.A.H Kardiyoloji Kliniği 22/04/16

Dr. Gökhan AKSAN Şişli Hamidiye Etfal E.A.H Kardiyoloji Kliniği 22/04/16 Dr. Gökhan AKSAN Şişli Hamidiye Etfal E.A.H Kardiyoloji Kliniği 22/04/16 AMAÇ Diabetes mellitus (DM) önemli bir kardiyovasküler risk faktörüdür. Tüm diyabetik hasta ölümlerinin %70-80 inden kardiyovasküler

Detaylı

ANEMİYE YAKLAŞIM. Dr Sim Kutlay

ANEMİYE YAKLAŞIM. Dr Sim Kutlay ANEMİYE YAKLAŞIM Dr Sim Kutlay KBH da Demir Eksikliği Nedenleri Gıda ile yetersiz demir alımı Üremiye bağlı anoreksi,düşük proteinli (özellikle hayvansal) diyetler Artmış demir kullanımı Eritropoez stimule

Detaylı

Kolesterol Metabolizması. Prof. Dr. Fidancı

Kolesterol Metabolizması. Prof. Dr. Fidancı Kolesterol Metabolizması Prof. Dr. Fidancı Kolesterol oldukça önemli bir biyolojik moleküldür. Membran yapısında önemli rol oynar. Steroid hormonların ve safra asitlerinin sentezinde öncül maddedir. Diyet

Detaylı

Diyet yoluyla Menakinon alımı, daha az Koroner Kalp Hastalığı riski ile ilişkili: Rotterdam Çalışma

Diyet yoluyla Menakinon alımı, daha az Koroner Kalp Hastalığı riski ile ilişkili: Rotterdam Çalışma Diyet yoluyla Menakinon alımı, daha az Koroner Kalp Hastalığı riski ile ilişkili: Rotterdam Çalışma Johanna M. Geleijnse,* Cees Vermeer,** Diederick E. Grobbee, Leon J. Schurgers,** Marjo H. J. Knapen,**

Detaylı

Antianjinal ilaçlar. Prof. Dr. Öner Süzer

Antianjinal ilaçlar. Prof. Dr. Öner Süzer Antianjinal ilaçlar Prof. Dr. Öner Süzer www.onersuzer.com 1 2 2 1 Koroner iskemi, anjina, enfarktüs ve antianjinal tedavi Kalp dokusu, oksijene ihtiyacı bakımından vücuttaki pek çok organa göre daha az

Detaylı

İlaçların Etkilerini Değiştiren Faktörler, ve İlaç Etkileşimleri

İlaçların Etkilerini Değiştiren Faktörler, ve İlaç Etkileşimleri İlaçların Etkilerini Değiştiren Faktörler, ve İlaç Etkileşimleri Prof. Dr. Öner Süzer Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı www.onersuzer.com Son güncelleme: 10.03.2009

Detaylı

Akut Koroner Sendromlar ve Güncel Yaklaşım. Yrd.Doç.Dr. Hasan Büyükaslan Harran üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D.

Akut Koroner Sendromlar ve Güncel Yaklaşım. Yrd.Doç.Dr. Hasan Büyükaslan Harran üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D. Akut Koroner Sendromlar ve Güncel Yaklaşım Yrd.Doç.Dr. Hasan Büyükaslan Harran üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D. Kılavuzlar 2011 Israrcı ST-segment yükselmesi belirtileri göstermeyen hastalarda

Detaylı

Özel Formülasyon DAHA İYİ DAHA DÜŞÜK MALIYETLE DAHA SAĞLIKLI SÜRÜLER VE DAHA FAZLA YUMURTA IÇIN AGRALYX!

Özel Formülasyon DAHA İYİ DAHA DÜŞÜK MALIYETLE DAHA SAĞLIKLI SÜRÜLER VE DAHA FAZLA YUMURTA IÇIN AGRALYX! Özel Formülasyon DAHA İYİ Yumurta Verimi Kabuk Kalitesi Yemden Yararlanma Karaciğer Sağlığı Bağırsak Sağlığı Bağışıklık Karlılık DAHA DÜŞÜK MALIYETLE DAHA SAĞLIKLI SÜRÜLER VE DAHA FAZLA YUMURTA IÇIN AGRALYX!

Detaylı

VIII. FAKTÖR XII EKSİKLİĞİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU BÖLÜM ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2013

VIII. FAKTÖR XII EKSİKLİĞİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU BÖLÜM ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2013 ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2013 FAKTÖR XII EKSİKLİĞİ VIII. BÖLÜM TANI VE TEDAVİ KILAVUZU KALITSAL FAKTÖR XII EKSİKLİĞİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU FAKTÖR XII EKSİKLİĞİ Dr. M. Cem Ar ve THD Hemofili Bilimsel

Detaylı

Metabolik Sendrom ve Diyabette Akılcı İlaç Kullanımı. Dr Miraç Vural Keskinler

Metabolik Sendrom ve Diyabette Akılcı İlaç Kullanımı. Dr Miraç Vural Keskinler Metabolik Sendrom ve Diyabette Akılcı İlaç Kullanımı Dr Miraç Vural Keskinler Önce sentez DM ve MS Akılcı İlaç Kullanımı Oral antidiyabetik ajanlar İnsülin Glp-1 analogları Antihipertansif ilaçlar Hipolipidemik

Detaylı

İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji ABD Prof. Dr. Filiz Aydın

İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji ABD Prof. Dr. Filiz Aydın İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji ABD Prof. Dr. Filiz Aydın Mitokondri, ökaryotik organizmanın farklı bir organeli Şekilleri küremsi veya uzun silindirik Çapları 0.5-1 μm uzunlukları 2-6 μm Sayıları

Detaylı

Karotis ve Serebrovasküler Girişimlerde Komplikasyonlar ve Önlenmesi. Doç Dr Mehmet Ergelen

Karotis ve Serebrovasküler Girişimlerde Komplikasyonlar ve Önlenmesi. Doç Dr Mehmet Ergelen Karotis ve Serebrovasküler Girişimlerde Komplikasyonlar ve Önlenmesi Doç Dr Mehmet Ergelen 1-Karotis Girişimleri 2-Akut İskemik İnme de MekanikTrombektomi Karotis Girişimleri Komplikasyonlar 1-Karotid

Detaylı

NEFROTİK SENDROMLU ÇOCUKLARDA MDR 1 CEVABIN BELİRLENMESİNDE ROLÜ

NEFROTİK SENDROMLU ÇOCUKLARDA MDR 1 CEVABIN BELİRLENMESİNDE ROLÜ NEFROTİK SENDROMLU ÇOCUKLARDA MDR 1 GENİ mrna EKSPRESYONUNUN TEDAVİYE CEVABIN BELİRLENMESİNDE ROLÜ Özgü Hançerli*, Aslıhan Kara*, Metin Kaya Gürgöze*, Murat Kara** Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi *Çocuk

Detaylı

Tedavi. Tedavi hedefleri;

Tedavi. Tedavi hedefleri; Doç. Dr. Onur POLAT Tedavi DVT tanısı konduktan sonra doğal gidişine bırakılırsa, ölümcül komplikasyonu olan PE ve uzun dönemde sakatlık oranı son derece yüksek olan posttromboflebitik sendrom ve Pulmoner

Detaylı

Endotel disfonksiyonuna genel bir bakış

Endotel disfonksiyonuna genel bir bakış Endotel disfonksiyonuna genel bir bakış Prof. Dr. A. Tuncay Demiryürek Gaziantep Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Farmakoloji Anabilim Dalı TFD-Trabzon Ekim 2007 Endotel Endotel tabakası, - fiziksel bariyer

Detaylı

İLAÇ ETKİNLİĞİ DİYETLE NASIL DÜZENLENİR? Doç. Dr. Aslı AKYOL MUTLU Hacettepe Üniversitesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü

İLAÇ ETKİNLİĞİ DİYETLE NASIL DÜZENLENİR? Doç. Dr. Aslı AKYOL MUTLU Hacettepe Üniversitesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü İLAÇ ETKİNLİĞİ DİYETLE NASIL DÜZENLENİR? Doç. Dr. Aslı AKYOL MUTLU Hacettepe Üniversitesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü İDEAL FARMAKOLOJİK TEDAVİ * Etkilerin spesifik olması * Aynı düzeyde öngörülebilir

Detaylı

Eskimeyen Yeniler: Nabız Hızı ve Nabız Basıncı

Eskimeyen Yeniler: Nabız Hızı ve Nabız Basıncı Kan Basıncında Yeni Kavramlar Eskimeyen Yeniler: Nabız Hızı ve Nabız Basıncı Prof. Dr. Enver Atalar Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Nabız Basıncı Nabız Basıncı: Sistolik

Detaylı

Gebelik ve Trombositopeni

Gebelik ve Trombositopeni Gebelik ve Trombositopeni Prof.Dr. Sermet Sağol EÜTF Kadın Hast. ve Doğum AD Gebelik ve Trombositopeni Kemik iliğinde megakaryosit hücrelerinde üretilir. Günde 35.000-50.000 /ml üretilir. Yaşam süresi

Detaylı

Yeni Oral Antikoagülan Kullanan Hastalarda Koroner Girişimler. Dr. Ersel Onrat Antalya

Yeni Oral Antikoagülan Kullanan Hastalarda Koroner Girişimler. Dr. Ersel Onrat Antalya Yeni Oral Antikoagülan Kullanan Hastalarda Koroner Girişimler Dr. Ersel Onrat Antalya 31.05.2014 KORONER ARTER HASTALIĞI ve ATRİYAL FİBRİLASYON BİRLİKTELİĞİ Koroner arter hastalığı (KAH) sıklığı yaşla

Detaylı

Direk Trombin İnhibitörleri. Yrd. Doç. Dr. Şükrü Gürbüz İnönü Üniversitesi Acil Tıp AD

Direk Trombin İnhibitörleri. Yrd. Doç. Dr. Şükrü Gürbüz İnönü Üniversitesi Acil Tıp AD Direk Trombin İnhibitörleri Yrd. Doç. Dr. Şükrü Gürbüz İnönü Üniversitesi Acil Tıp AD Antikoagülan tedavi Tromboembolik olaylar günümüzde en önemli ölüm nedenlerinin başında gelmektedir Risk faktörlerine

Detaylı

Klinik Laboratuvarda Trombosit İşlev Testinin Yeni Kullanımları: Şu Anda Neredeyiz? Moderatör: Brad S. Karon 1*

Klinik Laboratuvarda Trombosit İşlev Testinin Yeni Kullanımları: Şu Anda Neredeyiz? Moderatör: Brad S. Karon 1* Klinik Laboratuvarda Trombosit İşlev Testinin Yeni Kullanımları: Şu Anda Neredeyiz? Moderatör: Brad S. Karon 1* Uzmanlar: Gilles Montalescot 2, Neil S. Harris 3, Søren Risom Kristensen 4, Matthew J. Price

Detaylı

KARDİYAK REHABİLİTASYON ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK

KARDİYAK REHABİLİTASYON ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK KARDİYAK REHABİLİTASYON ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK Uzun süreli immobilizasyon sonucu: - Nitrojen ve protein dengesi bozulur. - İskelet kasının kitlesi, kasılma kuvveti ve etkinliği azalır. - İskelet kaslarında

Detaylı

Kan dokusu. Hematokriti hesaplamak için eritrositlerle dolu olan tüpün uzunluğu kanla dolu tüpün uzunluğuna bölünüp, çıkan sonuç 100 ile çarpılır.

Kan dokusu. Hematokriti hesaplamak için eritrositlerle dolu olan tüpün uzunluğu kanla dolu tüpün uzunluğuna bölünüp, çıkan sonuç 100 ile çarpılır. Kan dokusu Kan, hücrelerden ve plazma adı verilen bir sıvıdan oluşmuştur. Hücreler eritrositler (kırmızı kan hücreleri), lökositler (beyaz kan hücreleri) ve trombositlerdir. Hücrelerin % 99 undan fazlasını

Detaylı

LİPOPROTEİNLER. Lipoproteinler; Lipidler plazmanın sulu yapısından dolayı sınırlı. stabilize edilmeleri gerekir. kanda lipidleri taşıyan özel

LİPOPROTEİNLER. Lipoproteinler; Lipidler plazmanın sulu yapısından dolayı sınırlı. stabilize edilmeleri gerekir. kanda lipidleri taşıyan özel LİPOPROTEİNLER LİPOPROTEİNLER Lipidler plazmanın sulu yapısından dolayı sınırlı olarak çözündüklerinden, taşınmaları için stabilize edilmeleri gerekir. Lipoproteinler; komplekslerdir. kanda lipidleri taşıyan

Detaylı

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. CLOPEROL 75 mg film tablet, pembe renkli, yuvarlak, bikonveks, her iki yüzü çentiksiz film kaplı tabletlerdir.

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. CLOPEROL 75 mg film tablet, pembe renkli, yuvarlak, bikonveks, her iki yüzü çentiksiz film kaplı tabletlerdir. KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI CLOPEROL 75 mg film tablet 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde: 75 mg klopidogrele eşdeğer 97.875 mg Klopidogrel bisülfat içerir. Yardımcı Maddeler:

Detaylı

HIV ile İlişkili Komorbiditeler Simpozyumu: Multidisipliner Bakım Ağı Oluşturma 4 Kasım 2016,(İstanbul)

HIV ile İlişkili Komorbiditeler Simpozyumu: Multidisipliner Bakım Ağı Oluşturma 4 Kasım 2016,(İstanbul) HIV ile İlişkili Komorbiditeler Simpozyumu: Multidisipliner Bakım Ağı Oluşturma 4 Kasım 2016,(İstanbul) Kardiyovasküler Sorunlu Hasta Dr. Cihan YEŞİL Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları

Detaylı

Stentli Olguda Nonkardiyak Cerrahi

Stentli Olguda Nonkardiyak Cerrahi Stentli Olguda Nonkardiyak Cerrahi Doç. Dr. Kazım KARAASLAN Bezmialem Vakıf Üniversitesi Perkütan Kardiyak Girişim (PKG) Verileri Türkiye de 333 000/yıl Koroner Anjiyografi (2009) ABD de 1300000/yıl KA

Detaylı

Diyaliz hastalarında morbidite ve mortalite oranı genel populasyondan kat daha yüksektir.*

Diyaliz hastalarında morbidite ve mortalite oranı genel populasyondan kat daha yüksektir.* GİRİŞ Diyaliz hastalarında morbidite ve mortalite oranı genel populasyondan 10-20 kat daha yüksektir.* Çok sayıda çalışmada hemodiyaliz dozu ile morbidite ve mortalite arasında anlamlı ilişki saptanmıştır.

Detaylı

Kadınlarda Koroner Bypass Operasyonunun Özellikleri ve Sonuçları

Kadınlarda Koroner Bypass Operasyonunun Özellikleri ve Sonuçları Kadınlarda Koroner Bypass Operasyonunun Özellikleri ve Sonuçları DOÇ. DR. GÖKÇEN ORHAN Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi İSTANBUL Euroscore risk sınflaması STS risk

Detaylı

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 3. FARMASÖTİK FORM Film kaplı tablet CLOPİTRO 75 mg film kaplı tablet, pembe, bikonveks, yuvarlak, film kaplı tabletlerdir.

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 3. FARMASÖTİK FORM Film kaplı tablet CLOPİTRO 75 mg film kaplı tablet, pembe, bikonveks, yuvarlak, film kaplı tabletlerdir. KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI CLOPİTRO 75 mg film kaplı tablet 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM 75 mg Klopidogrele eşdeğer 112.100 mg Klopidogrel Besilat içerir. Mannitol 50.40 mg Laktoz

Detaylı

D Vitaminin Relaps Brucelloz üzerine Etkisi. Yrd.Doç.Dr. Turhan Togan Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

D Vitaminin Relaps Brucelloz üzerine Etkisi. Yrd.Doç.Dr. Turhan Togan Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji D Vitaminin Relaps Brucelloz üzerine Etkisi Yrd.Doç.Dr. Turhan Togan Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Bruselloz Brucella cinsi bakteriler tarafından primer olarak otçul

Detaylı

LAPAROSKOPİK SLEEVE GASTREKTOMİ SONRASI METBOLİK VE HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER

LAPAROSKOPİK SLEEVE GASTREKTOMİ SONRASI METBOLİK VE HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER LAPAROSKOPİK SLEEVE GASTREKTOMİ SONRASI METBOLİK VE HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER Varlık Erol, Cengiz Aydın, Levent Uğurlu, Emre Turgut, Hülya Yalçın*, Fatma Demet İnce* T.C.S.B. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Detaylı

2013 NİSAN TUS DAHİLİYE SORULARI

2013 NİSAN TUS DAHİLİYE SORULARI 2013 NİSAN TUS DAHİLİYE SORULARI Doğru cevap: B Referans: e-tus İpucu Serisi Dahiliye Ders Notları Cilt 2 Sayfa: 10 Doğru cevap: A Referans: e-tus İpucu Serisi Dahiliye Cilt 1 Ders Notları Sayfa: 233

Detaylı

NEREYE KOŞUYOR. Doç. Dr. İbrahim İKİZCELİ. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

NEREYE KOŞUYOR. Doç. Dr. İbrahim İKİZCELİ. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 2012 β-blokörler NEREYE KOŞUYOR Doç. Dr. İbrahim İKİZCELİ İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Adernerjik sistem Tarihçesi 1900-1910 Epinefrin 1940-1950 Norepinefrin α, β-reseptör 1950-1960

Detaylı

Diyabetik Hastalarda Aspirin Direnci Sıklığı ve Metabolik Parametrelerle İlişkisi

Diyabetik Hastalarda Aspirin Direnci Sıklığı ve Metabolik Parametrelerle İlişkisi T.C. DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Diyabetik Hastalarda Aspirin Direnci Sıklığı ve Metabolik Parametrelerle İlişkisi (Yan Dal Uzmanlık Tezi) Dr. Deniz GÖKALP Tez Danışmanı:

Detaylı

Antitrombositik Tedavi İzleminde Trombosit Fonksiyon Testleri

Antitrombositik Tedavi İzleminde Trombosit Fonksiyon Testleri Türk Klinik Biyokimya Derg 2016; 14(2): 144-156 Derleme Antitrombositik Tedavi İzleminde Trombosit Fonksiyon Testleri Monitoring Anti-platelet Therapy with Platelet Function Testing Burcu Barutçuoğlu Ege

Detaylı

GEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI

GEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI GEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI Gebelikte ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler Sodyum ve su retansiyonu Sistemik kan basıncında azalma Böbrek boyutunda artma ve toplayıcı sistemde dilatasyon Böbrek kan

Detaylı

AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY 2015 KONGRESİNDE ÖNE ÇIKAN ÇALIŞMALARIN ÖZETİ

AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY 2015 KONGRESİNDE ÖNE ÇIKAN ÇALIŞMALARIN ÖZETİ AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY 2015 KONGRESİNDE ÖNE ÇIKAN ÇALIŞMALARIN ÖZETİ Dr. Sevil Önay, Doç. Dr. Hasan Güngör AAdnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Dr. Sevil Önay Amerikan

Detaylı

MOTOR PROTEİNLER. Doç. Dr. Çiğdem KEKİK ÇINAR

MOTOR PROTEİNLER. Doç. Dr. Çiğdem KEKİK ÇINAR MOTOR PROTEİNLER Doç. Dr. Çiğdem KEKİK ÇINAR Hücre iskeleti, Hücre şeklini ve sitoplazmanın organizasyonunu belirleyen bir yapı iskelesi görevi yapar. Hücre hareketlerinin gerçekleşmesinden sorumludur.

Detaylı

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI D.P.Ü. KÜTAHYA EVLİYA ÇELEBİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR PROF. DR. AHMET HAKAN VURAL OP. DR. GÜLEN SEZER ALPTEKİN ERKUL OP. DR. SİNAN ERKUL

Detaylı

VASKÜLER RĐSK FAKTÖRLERĐ BULUNAN ASEMPTOMATĐK VE SEMPTOMATĐK HASTALARDA ASPĐRĐN DĐRENCĐ VE TROMBOSĐT GLĐKOPROTEĐN IIIa GEN POLĐMORFĐZMĐNĐN ROLÜ

VASKÜLER RĐSK FAKTÖRLERĐ BULUNAN ASEMPTOMATĐK VE SEMPTOMATĐK HASTALARDA ASPĐRĐN DĐRENCĐ VE TROMBOSĐT GLĐKOPROTEĐN IIIa GEN POLĐMORFĐZMĐNĐN ROLÜ T.C. BAŞKENT ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ NÖROLOJĐ ANABĐLĐM DALI VASKÜLER RĐSK FAKTÖRLERĐ BULUNAN ASEMPTOMATĐK VE SEMPTOMATĐK HASTALARDA ASPĐRĐN DĐRENCĐ VE TROMBOSĐT GLĐKOPROTEĐN IIIa GEN POLĐMORFĐZMĐNĐN

Detaylı