Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY, Dr. Gürkan YARDIMCI, Uzm. Dr. Murat KÜÇÜKTAŞ**, Doç. Dr. Burhan ENGİN, Prof. Dr. Server SERDAROĞLU

Transkript

1 UVA- Fototerapisinin Çeşitli Deri Hastalıklarındaki tkinliği Uzm. Dr. Zekayi UTLUBAY*, Dr. Gürkan YARDIMCI*, Uzm. Dr. Murat ÜÇÜTAŞ**, Doç. Dr. Burhan NGİN*, Prof. Dr. Server SRDAROĞLU* * İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı ** SB Nevşehir Devlet Hastanesi Deri ve Zührevi Hastalıkları liniği. ÖZT UVA- Fototerapisinin Çeşitli Deri Hastalıklarındaki tkinliği Amaç: UVA- (- nm) fototerapisi morfea, atopik dermatit, pruritus, mikozis fungoides ve ürtiker başta olmak üzere çeşitli deri hastalıklarının tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır. Bu çalışmanın amacı anabilim dalımız fototerapi biriminde son 7 yılda UVA- fototerapisi uygulanan hastalardaki epidemiyolojik verilerin ve istatiksel bilgilerin saptanmasıdır. Yöntem ve Gereçler: Anabilim dalımız fototerapi biriminde son 7 yılda UVA- fototerapisi uygulanan toplam hastanın kayıtları retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışmamızda hastalara ait veriler fototerapi birimindeki hasta takip dosyalarından sağlandı. Hastaların yaş ortalamaları, cinsiyetleri, tanıları, tedavi süreleri ve seans sayıları, uygulanan tedavi dozları, başlangıç klinik ve tedavi sonu klinik durumları kaydedildi. Bulgular: UVA- tedavisi uygulanan hastanın tanıları sıklık sırasına göre: morfea ( hasta), ürtiker ( hasta), pruritus ( hasta), atopik dermatit ( hasta), mikozis fungoides ( hasta), psoriasis ( hasta) ve diğerlerinden (2 hasta) oluşmaktaydı. UVA- tedavisi alan toplam morfea hastasından; hastada (.) mükemmel, 3 hastada (%27.) belirgin, hastada (%33.3) orta derecede, hastada (%29.) hafif elde edildi. Ürtiker tanısı alan hastanın ünde (%2.) mükemmel, sında (%2.) belirgin ve ünde (%2.) orta derecede saptandı. Ayrıca pruritus tanılı 2 hastada (%2) mükemmel, 3 hastada (%) orta derecede, 2 hastada (%2) hafif gözlenirken 3 hastada (%) klinik yanıt alınamadı. Sonuç: UVA- fototerapisi çeşitli deri hastalıklarının tedavisinde yerel ve sistemik tedavilerin yanında iyi bir seçenek olarak düşünülebilir. UVA- fototerapisi özellikle sklerotik değişikliklerin ön planda olduğu bazı deri hastalıklarında birinci basamak tedavide yer almalıdır. ABSTRACT fficacy of UVA- Phototherapy on Various Skin Diseases Objective: UVA- phototherapy has been used successfully in the treatment of various skin diseases such as morphea, atopic dermatitis, pruritus, mycosis fungoides, and urticaria. The aim of this study is to detect epidemiological datas and statistical informations of patients treated with UVA- phototherapy in phototherapy unit of our dermatology department within the last 7 years. Materials and Methods: A total of patients data treated with UVA- phototherapy in phototherapy unit of our dermatology department within the last 7 years were evaluated retrospectively. In our study, patients data were obtained from follow-up files in phototherapy unit. The median age, gender, diagnosis, treatment period and the number of sessions, treatment doses, the initial and the last clinical status of the of the patients were recorded. Results: The diagnoses of patients treated with UVA- according to the order of frequency are as follows: morphea ( patients), urticaria ( patients), pruritus ( patients), atopic dermatitis ( patients), mycosis fungoides ( patients), psoriasis ( patients) and others (2 patients). A total of morphea patients were treated with UVA-; excellent improvement in patients (.%), significant improvement in 3 patients (27.%), moderate improvement in patients (33.3%), slight improvement in patients (29.%) were obtained. Out of patients diagnosed as urticaria, excellent improvement in patients (2.%), significant improvement in patients (2.%), and moderate improvement in patients (2.%) were detected. In addition, patients diagnosed as pruritus showed no clinical response in 3 patients (%), excellent improvement in 2 patients (2%), moderate improvement in 3 patients (%), and mild improvement in 2 patients (2%). Conclusion: UVA- phototherapy for the treatment of various skin diseases may be considered as a good option beside topical and systemic therapies. UVA- phototherapy should be first-line therapy in some skin diseases especially in the forefront of sclerotic changes. Anahtar elimeler: UVA-, fototerapi, dermatoz, morfea, ürtiker, pruritus, atopik dermatit, mikozis fungoides. ey Words: UVA-, phototherapy, dermatosis, morphea, urticaria, pruritus, atopic dermatitis, mycosis fungoides 329 Dermatoz 2 ; 2(3) :

2 3 Giriş İlk olarak 9 yılında geliştirilen UVA- lambaları nm dalga boylarında ışık yayarlar (). tkili olarak tedavide kullanılmaları ise 992 yılında olmuştur (2). UVA- uygulama dozları düşük doz ( Joule), orta doz ( 7 Joule) ve yüksek doz (7 Joule) olarak sınıflandırılır (). UVA- fototerapisinin derideki başlıca temel etkileri şunlardır:. İnflamatuar sitokinleri azaltarak antiinflamatuar etki sağlar 2. T hücrelerinde apopitozise yol açar 3. Derideki kollagenaz aktivitesini artırır. Dermisteki Langerhans ve mast hücre sayısını azaltır (2-). UVA- tedavisinin akut yan etkileri eritem, pigmentasyon, polimorfik ışık erüpsiyonu, kaşıntı ve Herpes simpleks infeksiyonunu tetiklemesidir (2). UVA- tedavisinin en önemli kronik yan etkisi ise fotoyaşlanma ve deri kanseridir. UVA- uzun dalga boylarında ışık yaydığından bazal hücreli kanser ve skuamöz hücreli kanserden çok melanom ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (2). Yöntem ve Gereçler Çalışmaya anabilim dalımız fototerapi birimi bünyesinde bulunan Waldmann UV7 UVA- adlı cihaz ile tedavi gören hastalar alındı. Fototerapi biriminde son 7 yılda UVA- fototerapisi uygulanan toplam hastanın kayıtları geriye dönük olarak değerlendirildi. Hastalara ait veriler kliniğimiz fototerapi birimindeki hasta takip dosyalarından sağlandı. Hastaların yaş ortalamaları, cinsiyetleri, tanıları, tedavi süreleri ve seans sayıları, uygulanan tedavi dozları, başlangıç klinik ve tedavi sonu klinik durumları kaydedildi. Hastaların UVA- tedavisi sonrasında alınan klinik yanıtları aşağıdaki tabloda olduğu gibi derecelendirilmiştir (Tablo ). Tablo. UVA- tedavisi sonrası alınan klinik yanıtın derecelendirilmesi linik yanıt Mükemmel Belirgin Hafif derecede linik yanıt Yöntem ve Gereçler Lezyonlarda/şikayetlerde %7- azalma Lezyonlarda/şikayetlerde %-7 azalma Lezyonlarda/şikayetlerde %2- azalma Lezyonlarda/şikayetlerde %-2 azalma Lezyonlarda/şikayetlerde azalma Çeşitli deri hastalıkları olan toplam hastanın verileri geriye dönük olarak değerlendirildi. UVA- tedavisi uygulanan hastaların verileri aşağıdaki tabloda özetlenmiştir (Tablo 2). Anabilim dalımızda morfea tanılı toplam hastaya UVA- tedavisi uygulandı. 2 hastada plak morfea, 27 hastada generalize morfea kliniği vardı. Hastaların tedaviye verdiği klinik yanıt Tablo de gösterildiği şekilde derecelendirildi. linik olarak inflamatuar renkte solma ve deri sertliğinde azalma olması, değerlendirme kriteri olarak seçildi. Tedavi sonrasında toplam hastada (,) mükemmel, 3 hastada (%27,) belirgin, hastada (%33,3) orta derecede, hastada (%29,) hafif derecede elde edildi. Tedaviye yanıt alınmayan morfea hastası olmadı (Tablo 3). Hastalara genelde - J. arasında UVA- tedavisi uygulandı. Tablo 2. UVA- tedavisi tedavisi gören hastanın verileri Tanı Morfea Ürtiker Pruritus Atopik dermatit Mikozis fungoides Psoriasis GVHD Nekrobiyozis lipoidika Diğerleri Liken planus Sistemik skleroz Granüloma anulare Diyabetik sklerödem Liken amiloidoz Pitiriyazis rozea Skleromiksödem Stiff skin sendrom Mastositoz Parapsoriasis Toplam Hasta Sayısı 2 / / / 3/ /2 /2 2/ ortalaması 3,7 32, 9,7, 9, 3,2 9, Tablo 3. Morfea hastalarının UVA- tedavisine verdiği klinik yanıtlar ve hasta sayısı linik yanıt Mükemmel Belirgin Hafif derecede linik yanıt %7- %-7 %2- %-2 Hasta sayısı 3 Hasta yüzdesi, %27, %33,3 %29, Ürtiker tanısı almış toplam hastaya - J. arasında UVA- tedavisi uygulandı. Hastaların tedaviye verdiği klinik yanıt Tablo de gösterildiği şekilde derecelendirildi. linik olarak hastanın kaşıntı şikayetinde ve yeni lezyon çıkışında azalma olması, değerlendirme kriteri olarak seçildi. Tedavi sonrası hastanın ünde (%2,7) mükemmel, sında (%2,) belirgin ve ünde (%2,7) orta derecede saptandı. Tedaviye yanıt alınmayan hasta olmadı (Tablo ). Tablo. Ürtiker tanısı alan hastaların UVA- tedavisine verdiği klinik yanıtlar ve hasta sayısı linik yanıt Mükemmel Belirgin Hafif derecede linik yanıt %7- %-7 %2- %-2 Hasta sayısı Hasta yüzdesi %2,7 %2, %2,7 Pruritus endikasyonu ile toplam hastaya UVA- tedavisi uyguladık. Hastaların tedaviye verdiği yanıt Tablo de gösterildiği şekilde derecelendirildi. aşıntının şiddetindeki azalma değerlendirme kriteri olarak seçildi. 2 hastada (%2) mükemmel, 3 hastada (%) orta dere- Dermatoz 2 ; 2(3) :

3 cede, 2 hastada (%2) hafif derecede klinik yanıt alınırken 3 hastanın (%) kaşıntı şiddetinde hiç azalma olmadı. Aşağıdaki tabloda pruritus endikasyonu nedeni ile UVA- tedavisi gören hastalara ait altta yatan hastalık, hastalığın süresi, uygulanan tedavi dozu, seans sayısı, başlangıç klinik durum ve tedavi sonu klinik yanıtı gösteren veriler yer almaktadır (Tablo ) Tablo. Pruritus tanısı alan hastalara ait veriler Altta yatan hastalık ronik hepatit B virüs infeksiyonu ronik böbrek yetmezliği kzema Uygulanan doz 22 Sonuç Hafif derecede Sklerodeme diabetikorum ronik böbrek yetmezliği - Atopik dermatit tanısı alan toplam hastaya UVA- tedavisi uygulandı. Hastaların tedaviye verdiği klinik yanıt Tablo de gösterildiği şekilde derecelendirildi. aşıntının azalması ve lezyonlarının gerilemesi değerlendirme kriteri olarak seçildi. hastada (%2,) mükemmel derecede, 2 hastada (%2) belirgin derecede, hastada (%) orta derecede ve hastada (%2,) hafif derecede gözledik. linik yanıt almadığımız hasta olmadı. Aşağıdaki tabloda ise atopik dermatit tanılı hastalara ait hastalık süresi, uygulanan tedavi dozu, seans sayısı ve tedavi sonu elde edilen klinik yanıt yer almaktadır (Tablo ) linik yanıt linik yanıt Mükemmel derecede Mükemmel derecede Hafif derecede linik yanıt Tablo. Atopik dermatit tanısı alan hastalara ait veriler Mikozis fungoides tanısı alan toplam hastaya UVA- tedavisi uygulandı. Hastaların tedaviye verdiği klinik yanıt Tablo de gösterildiği şekilde derecelendirildi. Hastaların lezyonlarının si veya azalması değerlendirme kriteri olarak seçildi. hastada (% 2,) orta derecede, 2 hastada (%2) belirgin derecede, hastada (% 2,) mükemmel derecede gözledik. Aşağıdaki tabloda mikozis fungoides tanısı alan hastalara ait klinik evreler, uygulanan tedavi dozları, seans sayıları ve klinik yanıtlarına ait veriler özetlenmiştir (Tablo 7) Tablo 7. Mikozis fungoides tanısı alan hastalara ait veriler Tartışma vre Plak Tümöral Uygulanan doz J J 3J GLiteratüre baktığımızda morfea tanısı alan hastalarda düşük ve orta doz UVA- fototerapisinin tedavi yanıtlarında, klinikte anlamlı fark olmadığı ancak yüksek frekanslı ultrasonografi ile deri kalınlığı ölçüldüğünde orta doz UVA- fototerapisinin daha etkili olduğu gösterilmiştir (). Orta doz UVA- tedavisi dar bant UVB fototerapisi ile karşılaştırıldığında ise, orta doz UVA- fototerapisinin dar bant UVB fototerapisinden daha etkili olduğu tespit edilmiştir (7). Biz de kliniğimizde morfea tanısı alan hastalara genelde düşük doz UVA- fototerapisini tercih ettik linik Sonuç 7 seans sonunda histolojik, 9 seans sonunda belirgin derecede Mükemmel derecede Hastalığın süresi (yıl) 2 7 Uygulanan doz J Seans 2 Seans J linik Sonuç Mükemmel derecede Hafif derecede klinik UVA- fototerapisinin morfea patogenezine olan etkileri yapılan birçok çalışma ile gösterilmiştir. Morfea hastalarında kollagenaz mrna ekspresyonunu arttırarak, morfealı deride kollagenaz aktivitesini artırır (). Böylece olgunlaşmış kollagen ve 3 seviyeleri azalarak sklerotik deride yumuşama sağlanır (9). Ayrıca morfea patogenezinde önemli rol oynayan sitokinleri de (IL, IL, insan beta defensinleri) azaltır (). Son zamanlarda nöron spesifik enolaz (NS) seviyesinin sistemik sklerozlu hastalarda arttığı gösterilmiştir. Akrosklerotik lezyonları olan sistemik sklerozlu hastalarda dermal NS seviyesinin UVA fototerapisi ile azaldığı gösterilmiştir. Sklerotik deride NS seviyesinin azalmasına paralel olarak yumuşama olduğu gözlenmiştir (). Morfea hastalarında lezyonel deride CD3+ dentritik hücrelerin sayısında azalma vardır. UVA- fototerapisi sonrası bu hücrelerin sayısında artış olduğu saptanmıştır (). Morfea ile benzer 33 Dermatoz 2 ; 2(3) :

4 332 klinik ve histolojik özelliklere sahip olan liken skleroatrofik tanılı hastalarda da düşük doz UVA- fototerapisinin etkili olduğu gösterilmiştir (2-). liniğimizde UVA- tedavisinin en sık morfea tanılı hastalara uygulandığını tespit ettik. Tedavisinde UVA- i tercih ettiğimiz hastaların genellikle lezyonları dağınık ve farklı alanları (generalize morfea) kapsıyordu. Bu yüzden bu hastaların tedavisinde öncelikli olarak UVA- tedavisini tercih ettik. UVA- tedavisi uygulanan morfea hastalarında tedaviye yanıt alınmayan hasta olmazken hastaların yaklaşık % ında orta ve belirgin derecede gözlendi. Atopik dermatit tedavisinde UVA- tedavisinin etkinliği ilk kez 992 yılında rutmann ve ark yaptığı çalışmada gösterilmiştir (). Atopik dermatit hastalarında UVA- fototerapisinin dar bant UVB tedavisi kadar etkili olduğu gösterilmiştir (,7). Atopik dermatit patogenezinde sitokinler önemli bir role sahiptir. Atopik dermatitte UVA- fototerapisinin bu inflamatuar sitokinlerden özellikle IL, IL 3 ve IL 3 seviyesini ve proteaz aktivitesine yol açan katepsin G yi azalttığı gösterilmiştir (3,). Atopik dermatitte uygulanan UVA- fototerapisinin sitotoksik T lenfositlerden perforin-granül salınışını azalttığı gösterilmiştir (). Atopik dermatit tedavisinde UVA- tedavisinin özellikle akut ataklarda kullanılması, bir kürde seansta sınırlı kalınması önerilmiştir (9). Biz de atopik dermatit hastalarında UVA- tedavisini genellikle akut atak ve yaygın deri belirtilerinin olduğu dönemde uyguladık. Bu hastalarda tedaviden beklentimiz lezyonların şiddetinin ve yaygınlığının azalması ile kaşıntının kontrol altına alınması olmuştur. Bir hastada (%2,) mükemmel derecede, 2 hastada (%2) belirgin derecede, hastada (%) orta derecede ve hastada (%2,) hafif derecede klinik gözlendi. linik yanıt almadığımız hasta olmadı. Mikozis fungoideste özellikle erken evredeki (evre a ve b) hastalarda UVA- fototerapisi tercih edilebilir. UVA- derideki infiltre T hücrelerinde apopitozise yol açarak T hücre sayısında azalma sağlar (2). Apopitozisi tümör süpresör gen proteini olan p3 seviyesini arttırarak, bcl-2 seviyesini ise azaltarak yol açtığı gösterilmiştir (2,22). UVA- fototerapisinin p3 ve bcl- 2 arasındaki dengeyi düzenlediği gösterilmiştir. UVA fototerapisinin dermal hücrelerde, lenfositlerde ve daha az olarak bazal keratinositlerde p3 seviyesini arttırdığı gösterilmiştir (23). Anabilim dalımızda mikozis fungoides hastasının tedavisinde UVA- tercih edilmiştir. Bu hastaların sı klinik olarak erken evre mikozis fungoidesli hastalardı. hastada (% 2,) orta derecede, 2 hastada (%2) belirgin derecede, hastada (% 2,) mükemmel derecede gözledik. ronik sklerodermik graft versus host hastalığında UVA- fototerapisinin sklerozu azalttığı ve tedavide alternatif bir seçenek olduğunu belirten yayınlar mevcuttur (2,2). UVA- fototerapisi nekrobiyozis lipoidikanın tedavisinde ikinci basamak tedavi olarak ve yerel tedavilere yardımcı olarak kullanılabilir (2). Veziküler dizhidrotik ekzema tanılı 27 hasta ile yapılan çalışmada tedavide yerel PUVA ile yerel UVA-İn etkinliği karşılaştırılmıştır. Tedavide UVA- tedavisinin yerel PUVA kadar etkili olduğu ve daha kolay uygulanabileceği belirtilmiştir. Ayrıca yan etkilerinin daha az olduğu saptanmıştır (27). Sistemik sklerozlu hastaların UVA- fototerapisi sonrası kollagen demetlerinde ve küçük kollagen fibrillerinde küçülme olduğu saptanmıştır. Fibroblastlarda kollagenaz aktivitesinde artış olduğu invitro olarak gösterilmiştir. Ayrıca fibroblastlarda kollagen oluşumunda rol oynayan decorin protein ve mrna seviyesinin azaldığı gösterilmiştir. Bu sonuca göre UVA- fototerapisinin sklerotik lezyonlardaki tedavi edici etkisi decorin sentezinin azaltılması ile ilgili olduğu söylenebilir (). UVA- fototerapisinin endotelyal hücrelerde regülasyona ve transformasyona yol açarak yara sinde etkili olabileceği gösterilmiştir (2). Sonuç olarak UVA- fototerapisi çeşitli deri hastalıklarının tedavisinde yerel ve sistemik tedavilerin yanında iyi bir seçenek olarak düşünülebilir. UVA- fototerapisi özellikle sklerotik değişikliklerin ön planda olduğu bazı deri hastalıklarında birinci basamak tedavide yer almalıdır. liniğimizde UVA- ile tedavi edilen morfea hastalarının verdiği klinik yanıtlar da bu sonucu desteklemektedir. Yine ürtiker, atopik dermatit ve özellikle erken evre mikozis fungoides olgularında da UVA- tedavisine iyi yanıtlar alındığı düşüncesindeyiz. aynaklar. Oğuz O, Özdemir M. UVA Fototerapisi. Dermatoloji de. d. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL. 3. Baskı. İstanbul, Nobel Tıp itabevleri, 2; Dawe RS. Ultraviolet A phototherapy. Br J Dermatol 23; : Gambichler T, reuter A, Tomi NS, Othlinghaus N, Altmeyer P et al. Gene expression of cytokines in atopic eczema before and after ultraviolet A phototherapy. Br J Dermatol 2; : Breuckmann F, von obyletzki G, Avermaete A, reuter A, Altmeyer P ve ark. Modulation of cathepsin G expression in severe atopic dermatitis following medium-dose UVA phototherapy. BMC Dermatol 22 ; 2: 2.. Sawada H, Isogai Z, Morita A. Altered decorin expression of systemic sclerosis by UVA ( nm) phototherapy: immunohistochemical analysis of 3 cases. BMC Dermatol 23: 2; 3: 2.. Sator PG, Radakovic S, Schulmeister, Hönigsmann H, Tanew A.Medium-dose is more effective than low-dose ultraviolet A phototherapy for localized scleroderma as shown by 2-MHz ultrasound assessment. J Am Acad Dermatol 29; : reuter A, Hyun J, Stücker M, Sommer A, Altmeyer P et al. A randomized controlled study of low-dose UVA, medium-dose UVA, and narrowband UVB phototherapy in the treatment of localized scleroderma. J Am Acad Dermatol 2; : 7. Dermatoz 2 ; 2(3) :

5 . Stege H, Berneburg M, Humke S, lammer M, Grewe M et al. Highdose UVA radiation therapy for localized scleroderma. J Am Acad Dermatol 997; 3: Mempel M, Schmidt T, Boeck, Brockow, Stachowitz S et al. Changes in collagen I and collagen III metabolism in patients with generalized atopic eczema undergoing medium-dose ultraviolet A phototherapy. Br J Dermatol 2; 2: 73.. Breuckmann F, Appelhans C, Bastian A, Stuecker M, Altmeyer P et al. UVA-induced decrease in dermal neuron-specific enolase (NS) in acrosclerosis. Arch Dermatol Res 2; 29: rutmann J. High-dose ultraviolet A (UVA) phototherapy: does it work? Photodermatol Photoimmunol Photomed 997; 3: von obyletzki G, Heine O, Stephan H, Pieck C, Stücker M et al. UVA irradiation induces deoxyribonuclease dependent apoptosis in cutaneous T-cell lymphoma in vivo. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2; : Breuckmann F, von obyletzki G, Avermaete A, reuter A, Mannherz HG et al. Apoptosis of human dermal endothelial cells as a potential side effect following therapeutic administration of UVA irradiation: preliminary results. Arch Dermatol Res 22; 29: Camacho NR, Sánchez J, Martin RF, González JR, Sánchez JL. Medium-dose UVA phototherapy in localized scleroderma and its effect in CD3-positive dendritic cells. J Am Acad Dermatol 2; : reuter A, Gambichler T, Avermaete A, Happe M, Bacharach-Buhles M et al. Low-dose ultraviolet A phototherapy for extragenital lichen sclerosus: results of a preliminary study. J Am Acad Dermatol 22; : reuter A, Jansen T, Stücker M, Herde M, Hoffmann et al. Lowdose ultraviolet-a phototherapy for lichen sclerosus et atrophicus. Clin xp Dermatol 2; 2: 32.. Beattie P, Dawe RS, Ferguson J, Ibbotson SH. UVA phototherapy for genital lichen sclerosus. Clin xp Dermatol 2; 3: rutmann J, Czech W, Diepgen T, Niedner R, app A et al. Highdose UVA therapy in the treatment of patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 992; 2: Breuckmann F, von obyletzki G, Avermaete A, reuter A, Altmeyer P. fficacy of ultraviolet A phototherapy on the expression of bcl-2 in atopic dermatitis and cutaneous T-cell lymphoma in vivo: a comparison study. Photodermatol Photoimmunol Photomed 22; : Breuckmann F, Pieck C, reuter A, Bacharach-Buhles M, Mannherz HG et al. Opposing effects of UVA phototherapy on the expression of bcl-2 and p3 in atopic dermatitis. Arch Dermatol Res 2; 293: Ziemer M, Thiele JJ, Gruhn B, lsner P. Chronic cutaneous graftversus-host disease in two children responds to UVA therapy: improvement of skin lesions, joint mobility, and quality of life. J Am Acad Dermatol 2; : Grundmann-ollmann M, Behrens S, Gruss C, Gottlöber P, Peter RU et al. Chronic sclerodermic graft-versus-host disease refractory to immunosuppressive treatment responds to UVA phototherapy. J Am Acad Dermatol 2; 2: Gambichler T, Othlinghaus N, Tomi NS, Holland-Letz T, Boms S et al. Medium-dose ultraviolet (UV) A vs. narrowband UVB phototherapy in atopic eczema: a randomized crossover study. Br J Dermatol 29; : Majoie IM, Oldhoff JM, van Weelden H, Laaper-rtmann M, Bousema MT et al. Narrowband ultraviolet B and medium-dose ultraviolet A are equally effective in the treatment of moderate to severe atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 29; : 77.. Ambach A, Bonnekoh B, Gollnick H. UVA radiation (- nm) interferes with the perforin-granule system of CDhi+ cytotoxic T lymphocytes in vitro. J Photochem Photobiol B 2; 2: Beattie P, Dawe RS, Ibbotson SH, Ferguson J. UVA phototherapy for treatment of necrobiosis lipoidica. Clin xp Dermatol 2; 3: Petering H, Breuer C, Herbst R, app A, Werfel T. Comparison of localized high-dose UVA irradiation versus topical cream psoralen- UVA for treatment of chronic vesicular dyshidrotic eczema. J Am Acad Dermatol 2; : Breuckmann F, Stuecker M, Altmeyer P, reuter A. Modulation of endothelial dysfunction and apoptosis: UVA-mediated skin improvement in systemic sclerosis. Arch Dermatol Res 2; 29: Dermatoz 2 ; 2(3) :