Hfacs (Human Factors Analysis And Classification System) Kaza Sonu İnceleme Modelinin Uçuş Emniyetine Katkısının Değerlendirilmesi

Transkript

1 Hfacs (Human Factors Analysis And Classification System) Kaza Sonu İnceleme Modelinin Uçuş Emniyetine Katkısının Değerlendirilmesi Evaluating the Contribution of HFACS(HUMAN FACTORS ANALYSIS AND CLASSIFICATION SYSTEM) The Accident İnvestigation Model to Flight Safety Yusuf BAKAR 1 ABSTRACT: In the literature, a large proportion of aviation accidents as 70-80% (Wiegmann & Shappell, 2001) has been found to occur due to human-induced errors. The human factor analysis and classification system is a model designed to find the main causes of human-induced errors. In this study, HFACS has been examined and its contributions to flight safety has been assessed. In addition, with the help of HFACS, it has been tried to explain the continuity of flight safety, to reveal the human factor which is one of the key factors in aircraft accidents and Crimea and what are the underlying causes of this factor. Thus, it is aimed to contribute to flight safety by preventing the human induced-accidents that may occur. The main subject headings are Reason s Human Error "Swiss Cheese" Model and HFACS. The studies on human error has become widespread since Reason s Human Error Swiss Cheese model is a source of human factor analysis studies in accidents. Based on the way here, psychologists, Wiegmann and Shappell constituted the general framework of human error approach in accidents by developing "Human Factors Analysis and Classification System, HFACS". This study examines the effects of human to accidents and the HFACS system (Human Factors Analysis and Classification System) in the light of terms imparted to the literature after the investigation of human factors in the past to the present accident. Keywords: Human Error, Aviation Accidents, HFACS (Human Factor Analysis and Classification System) ÖZET: Literatür incelendiğinde, havacılık kazalarının %70-80 (Wiegmann & Shappell, 2001) gibi büyük bir oranda insan kaynaklı hatalar nedeniyle meydana geldiği tespit edilmiştir. İnsan faktörü analizi ve sınıflandırma sistemi ise insan kaynaklı hataların temel nedenlerini bulmak için tasarlanmış bir modeldir. Bu çalışma ile HFACS incelenmiş ve uçuş emniyetine sağlayacağı katkılar değerlendirilmiştir. Ayrıca uçuş emniyetinin sürekliliği ve meydana gelen hava aracı kaza ve kırımlarında önemli faktörlerden biri olan insan faktörünü ortaya koymak ve bu faktörün altında yatan nedenlerin neler olduğu HFACS yardımıyla izah edilmeye çalışılmıştır. Böylece meydana gelebilecek insan kaynaklı kazaların önüne geçerek uçuş emniyetine katkı sağlamak amaçlanmıştır. Konunun temel başlıklarını Reason ın İnsan Hatası İsviçre Peyniri (Swıss Cheese) Modeli ve HFACS oluşturmaktadır. İnsan hatası kapsamında yapılan çalışmalar 1950 den itibaren yaygınlaşmaya başlamıştır. Reason ın İnsan Hatası İsviçre Peyniri (Swıss Cheese) Modeli kazalarda insan faktörü analizi çalışmalarına 1 Hava Harp Akademisi, yusufbakar14@gmail.com 122

2 kaynak oluşturmaktadır. Buradan yola çıkan psikologlar Wiegmann ve Shappell Human Factors Analysis and Classification System, HFACS geliştirerek kazalarda insan hatası yaklaşımının genel çerçevesini oluşturmuşlardır. Bu çalışma, insanın kazalara olan etkisini ve geçmişten günümüze kazalarda insan faktörünün incelenmesi sonucu literatüre kazandırılan terimler ışığında (Human Factors Analysis and Classification System) HFACS sistemini incelemektedir. Anahtar Kelime:İnsan Hatası 1, Havacılık Kazaları 2, HFACS (Human Factor Analaysis and Classification System) GİRİŞ: İnsanın uçuş tutkusu ve beraberinde gelen kazalar havacılığı derinden etkilemiştir. Ancak kazaları azaltma çalışmaları sürekli olarak devam eden bir süreçtir ve bununla ilgili birçok çalışma yapılmıştır. Özellikle uçak teknolojisinin gelişerek 1950 den sonra jet motorlarının yaygın olarak kullanılmaya başlanması ile beraber kazalarda ciddi oranda azalmalar meydana gelmiştir (Aktaş & Tekarslan, 2013). Dünya üzerindeki en son teknolojinin uygulama alanı havacılık sektörü olmuştur. Uçaklar çarpışma ikaz sistemleri, çeşitli radarlar, otomatik uçuş sistemleri vb. sistemler ile donatılarak güvenli uçuşun önü açılmıştır. Kazanılan bu yetenekler sayesinde uçuş emniyeti artırılmış ve kazalarda bir azalma yaşanmıştır. Alınan bütün önlemlere rağmen kazalar olmaya devam etmiş fakat bu durum havacılığa olan güveni azaltmamıştır. Amerika da tarihleri arasında yaşanan ölümlü kazalar incelendiğinde hava yolu taşımacılığının karayolu taşımacılığından çok daha güvenli olduğu ortaya çıkmıştır (Türkiye Makina Mühendisleri Odası, 2007). Havacılık alanında meydana gelen kazaların nedenleri incelendiğinde meydana gelen kazaların % 2 si önlenemeyen, % 98 i ise önlenebilen kazalar olduğu görülmüştür (İvecan, 2004). Kazaları önleyebilmek mümkün olduğuna göre bunun altında yatan nedenlerin doğru değerlendirilmesi gerekmektedir. Boeing firmasının 2003 yılında yayınladığı kaza istatistiklerinde, toplam 186 hava aracı kazasının meydana geldiği, bunlardan 50 sinin sebebinin bilinmediği, sebebi bilinen 136 kazanın ise 84 nün mürettebat hatası sonucu meydana geldiği görülmektedir. Buna bakım ve yer personelinin hataları da eklendiğinde, kazaların en az %70 nin insan hatası nedeniyle meydana geldiği anlaşılmaktadır (Karakuş, 2006). Kazalarda insan faktörü %70 80 seviyesindedir. Bunun nedeni ise kazalarda İnsan hatasını tespit etmede karşılaşılan zorluktur (Wiegmann & Shappell, 2001). Havacılığın ilk yıllarında insan hatası denilince akla sadece pilotlar gelmekteydi. Hâlbuki burada kastedilen uçuşla alakalı her türlü faaliyette (bakım, yer hizmetleri, trafik kontrol vb.) görev alan personeldir (Lewis, 2004). Kazalarda insan faktörü tespiti için yapılan çalışmalara temel olacak ortak bir yapı oluşturulamamıştır. 90 lı yılların başında Reason insan hatası ile ilgili faaliyetlere temel teşkil edecek çalışmalar yapmıştır. Ancak insan faktörü ile ilgili konuların çok çeşitli olması ve kişiden kişiye değişkenlik göstermesi bu konuda yapılan çalışmaları güçleştirmiş ve ortak bir veri tabanı oluşturulamaması kazanılan tecrübelerin daha sonra yapılan çalışmalara aktarılamamasına neden olmuştur. Bu çalışmanın amacı, Uçuş emniyetinin sürekliliği ve meydana gelen hava aracı kaza ve kırımlarında önemli faktörlerden biri olan insan faktörünü ortaya koymak ve bu faktörün altında yatan nedenlerin neler olduğunu izah etmek ve böylece meydana gelebilecek insan kaynaklı kazaların önüne geçerek uçuş emniyetine katkı sağlamaktır. Bu çalışma, insanın kazalara olan etkisini ve geçmişten günümüze kazalarda insan faktörünün incelenmesi sonucu literatüre kazandırılan terimler ışığında (Human Factors Analysis and Classification System) HFACS sistemini incelemektedir. Faydalanılan temel kaynaklar, bu konuya Human Eror adlı kitabı ile öncü olan James Reason ve yayınlanmış makalelerin sentezi ile literatür incelenerek oluşturulan gözlemlerdir. İlgili çalışmalar birçok veri tabanının taranması sonucu incelenmiştir. Veri toplamak için anahtar kelimeler kullanarak ProQuest, EBSCOhost, YÖK Ulusal Tez Merkezi, Ulakbim Ulusal Veri Tabanı, Hiperkitap ve Google 123

3 Akademik kaynaklarından faydalanmıştır. Bu taramalar sonucu öncelikle makale özetleri incelenmiş takiben bu makaleler ayrıntılı olarak değerlendirilmiştir. 2. LİTERATÜR TARAMASI: 2.1. Reason ın İnsan Hatası İsviçre Peyniri (Swıss Cheese) Modeli İnsan hatası ile ilgili en bilinen yaklaşımlardan birisi Reason ın yaklaşımıdır. Reason bu yaklaşımı ilk olarak nükleer santraller için ortaya atılmıştır (Reason, 1990). Bu yaklaşımın İsviçre Peynirine benzetilmesinin en önemli nedeni Reason ın insan hatasını dört seviyede incelemesi ve bu seviyelerde meydana gelen gizli hataların bir sonucu olduğuna yer vermesidir. Bu her seviyedeki hatalar deliklerle ifade edilmekte ve bu ifade İsviçre peynirine benzetilmektedir. Reason ın bahsettiği dört seviyeden birincisi uçuş ekibinin yapmış olduğu hatalardır. Bu hatalar sonucunda emniyetsiz davranışlar görülmektedir. Bu seviyede uçuş ekibi arasındaki uyumsuzluk, iletişim sorunları gibi faktörler etkili olmaktadır. (Reason, 1990) Birçok araştırmacı bu gizli kalmış hataları gözden kaçırabilmektedir. Bu yaklaşım diğer yöntemlerin aksine gizli hataları incelemektedir. Başka bir seviye ise Ekip kaynak yönetimi dâhilinde olan iletişim sorunları, zihinsel yorgunluk gibi şartları içermektedir (Reason, 1990). Üçüncü seviye olarak adlandırılan Emniyetsiz denetim ve yönetim ekip kaynak yönetimindeki uyumsuzluğun izlerini takip edebilmektedir. Kategorisi ve tecrübesi yetersiz pilotlar birbiri ile eşleştirerek kötü şartlarda uçmalarına izin verilmesiyle performanslarının düşeceğini ve bu nedenle de hata yapmalarının kaçınılmaz olduğunu söyleyebiliriz. En tepede tüm seviyeleri de etkileyen organizasyon etkileri gelmektedir (Reason, 1990). Örnek verecek olursak ihtiyaçlardan dolayı personele verilen eğitimin süresi ve içeriğinin kısaltılması sonucunda, ilerleyen dönemde yöneticilerin karmaşık görevleri verebileceği yeterlilikte personel bulamaması gibi sıkıntılarla karşılamaları kaçınılmaz olur. Reason ın modelini kullanılabilir hale getirmek için 1997 yılında Shappell ve Wiegmann ABD Deniz Kuvvetlerinde meydana gelen kazaları inceleyerek İnsan Faktörü Analiz ve Sınıflandırma sistemini (Human Factors Analysis and Classification System, HFACS) geliştirdiler. (Shappell & Wiegmann, 2000) 2.2. HFACS: HFACS insan faktörünü operatörlerin emniyetsiz davranışı (pilot, bakım ekibi, Radar operatörü gibi), emniyetsiz davranışları oluşturan durumlar, emniyetsiz denetim ve örgütsel etkiler olmak üzere dört seviyede tanımlamıştır (Shappell & Wiegmann, 2000). Operatörün (pilot, bakım ekibi, Radar operatörü gibi) hata ya da kasıtlı ihlali sonucu meydana gelmiş kaza ve olaylardır. Emniyetsiz davranışlar, hatalar ve ihlaller adı altında iki alt bölümde incelenir. Organizasyon içinde kullanılan yönergeler ve kurallar ile hatalar ve ihlaller birbirinden ayrılır. Hata, operatörün çeşitli sebeplerden dolayı hedeflenen sonuca ulaşmasını engelleyen ve kasti olmayan bilişsel ve fiziksel kaza ya da olaya yol açan faaliyetleridir. İhlal ise bir operatörün, bilerek kanun, kural ve yönergelerin dışında hareket etmesi sonucu emniyetsiz davranışlar sergilemesidir. Hatadan en önemli farkı, bilerek ve kasıtlı yapılmasıdır. Bu iki kategori içinde HFACS üç tip hatadan (karar, yetenek ve algılama ) ve iki tip ihlalden (rutin ve istisnai) bahseder.(shappell & Wiegmann, 2000) 124

4 Şema-1: Emniyetsiz Davranışlar Kaynak: Shappell & Wiegmann, Hatalar: Karar hataları, bir operatörün amaçlanan hedefe varmak için iyi niyetle seçtiği yanlış planlama ve uygulamalar sonucu emniyetsiz durumlar yaratmasıdır (Shappell & Wiegmann, 2000). Hata çeşitleri içerisinde belki de en detaylı olarak incelenen karar hataları; yanlış risk değerlendirmesi, öncelik vermede hatalar, aceleci ya da geç davranma, görsel ve sesli ikazları fark edememe ya da önemsememe ve yanlış hareket tarzının seçilmesi başlıklarını içerir (Shappell & Wiegmann, 2000) yılında yapılan bir çalışmada yılları arasındaki uçuşlar incelenmiş ve kazaların %76 sının insan hatası yüzünden meydana geldiği ve bunlarında %17 ile en çok karar hatalarından oluştuğu tespit edilmiştir (Veillette, 2001). Karar hatalarına en çok karmaşık ve koordine gerektiren görevlerde karşılaşılır. Bunun en önemli sebebi ise kuralların tam olarak uygulanmaması veya hatalı uygulanmasıdır. Bu durumda kazalar kaçınılmazdır. Bazen sadece kurallar tek başına yeterli olmayabilir ve pilotun karşısına seçmesi gereken durumlar gelebilir. Uzun bir görevden sonra evine dönmekte olan bir pilot dönüş rotası üzerinde bir oraj ile karşılaşırsa önünde iki seçenek vardır: rotasını değiştirmek (eve dönüşü gecikecektir) veya evine biran önce ulaşmak için aynı rotada devam ederek kötü havanın içerisine girmek (kaza yapma riski artacaktır) Bazı durumlarda karar vermek için yeterli zaman olmadığından problem tam olarak anlaşılamaz ve bunun sonucunda yanlış karar verilebilir (Shappell & Wiegmann, 2011). Beceri eksikliği, operatörün rutin, üzerinde yeterince eğitim aldığı bir görevi yerine getirme esnasında yaptığı istem dışı emniyetsiz durum yaratan, çapraz kontrol yetersizliği, checklist hataları, usul hataları, aşırı ya da yetersiz kumanda, etraf kontrolünün zayıflaması, uygun olmayan "G" manevrası gibi hatalarıdır. (Shappell & Wiegmann, 2000) Gerçekte dikkatin uygun olarak taksim edilememesi pek çok beceri kaynaklı hatanın temelini teşkil eder. Kokpit içerisinde yanan bir ikaz ışığına fiks olan pilotun alçalışını fark etmeyerek araziye çarpması bu tip hataya iyi bir örnektir. Amerika da yapılan bir araştırmanın sonuçlarına göre 1999 ile 2002 yılları arasında gerçekleşen 181 kazanın 77 sinde yani %42,5 gibi yüksek bir oranda kazanın temel nedeninde beceri eksikliği yatmaktadır (Wiegmann & Shappell, 2006). 125

5 Algılama hatası, dışarıdan gelen etkilerde azalma veya değişme olduğunda (gece uçuşu, kötü havada uçuş gibi) meydana gelir. Kusurlu veya eksik bilgiyle karşılaşıldığında mürettebat görsel/algısal yanılsamalarla mesafeyi, irtifayı, süzülüş oranını yanlış değerlendirir. Kazalara sebep olan görsel algıda azalma veya uzaysal konumlamadaki hatalar değil, pilotların bu yanlış algılamalar karşısında verdiği tepkilerdir. Kötü hava şartlarında pilotlar uçuş aletlerine güvenmeyip algılarına göre kumanda verirler ise kaza kaçınılmaz olacaktır. (Shappell & Wiegmann, 2000) İhlaller: İhlaller sebepleri incelendiğinde iki temel biçime ayrılır. Birincisi, rutin ihlaller, yöneticilerin bu olaylara göz yumması nedeniyle alışkanlık haline gelir (Wiegmann & Shappell, 2011). Kuralların delinmesi diye de adlandırılan bu kural ihlali, bir kişinin arabasını yasaların müsaade ettiğinden 5 10 km. hız fazlasıyla kullanmasına ve bunu alışkanlık haline getirmesine benzer. Diğer yandan istisnai ihlaller ise yöneticiler tarafından affedilmez. Örneğin 55 mil hız sınırı olan bir yolda 105 mil süratle gitmek yetkililer tarafından affedilmez (Shappell & Wiegmann, 2000). Görev dışı alçak irtifa uçuşu ya da müsaade edilmemiş bir manevrayı yapmak bu tip ihlale bir örnektir. Önceden tahmin edilememeleri organizasyonlar tarafından istisnai ihlaller için önlem alınmasını güçleştirir. Ayrıca bu hatayı işleyenlere sorulduğunda yanıt olarak net bir sebep tespit edilemediği görülür Emniyetsiz Davranışları Hazırlayan Faktörler: Genelde yapılan hataların başında emniyetsiz davranışlara neden olan faktörler incelenmeden emniyetsiz davranışlara odaklanmak gelir. Araştırmacıların inceleme yaparken emniyetsiz davranışları derinlemesine incelemelidir. Bunun için ise operatörlerin durumunu, çevre ve personel etkilerini değerlendirmelidir.(shappell & Wiegmann, 2011) Şema-2: Emniyetsiz Davranışları Hazırlayan Ön Şartlar Kaynak: Shappell & Wiegmann,

6 Operatörlerin durumu: Operatörlerin fiziksel ve ruhsal durumu, emniyetsiz ön koşulları oluşturan diğer bir konudur. Tanımı; bir kaza ya da olaya yol açabilecek olumsuz, yanlış ya da eksik zihinsel, kavramsal, psikolojik ya da fizyolojik durumlardır. (Shappell & Wiegmann, 2000) Operatörlerin fiziksel ve ruhsal durumu; olumsuz bilişsel durumlar, olumsuz fizyolojik durumlar ile fiziksel ve zihinsel limitler adı altında üç alt başlıkta incelenmektedir. Olumsuz bilişsel durumlar; dikkatsizlik, fix olma, görevin karışıklığı/ zorluğu, eksik/ yanlış geri besleme, zihin karışıklığı, kaybolma, çeklist karmaşası gibi durumları içermektedir (Shappell & Wiegmann, 2000). Örneğin; operatör, kokpitin içinde ya da dışında gelişen çeşitli olumsuz durumları tehdit olarak algılar. Böylesi bir durumda (iniş takımları lambasının yanmaması gibi) sınırlı ipuçlarının olduğu bu ortamı daha iyi algılamaya çalışırken, belirli bir yere tüm dikkatini verirse; kendisinde, fix olma durumu oluşturabilir. Bu durum operatörde, durum muhakemesi kaybına yol açabilir. Olumsuz fizyolojik durumlar; operatörün içinde bulunduğu fiziksel ve tıbbi durumu belirtir (Shappell & Wiegmann, 2000). Operatörlerin, olumsuz fizyolojik durumları; kronik yorgunluk, biyoritm, sıvı kaybı, motivasyon seviyesi, psikolojik bozukluk, aşırı özgüven, "g" kuvveti, eve dönüş sendromu, kullanılan ilaçların yan etkileri ve görev esnasında yaralanma konularını içerir. Operatörlerin hata yapmasına yol açan birçok olumsuz fizyolojik durumlar olmasına karşın, bunların arasında kazalardaki oranının büyüklüğü nedeniyle kronik yorgunluk üzerinde özellikle durulmalıdır. Fiziksel ve zihinsel limitler ise, operatörün doğuştan gelen veya eğitim sürecinde edindiği, o günkü göreve özel olmayan genel durumunu, kabiliyet ve fiziksel sınırlamalarını ortaya koyar (Shappell & Wiegmann, 2000). Emniyetsiz eylemler için ön koşul yaratan fiziksel ve zihinsel limitler; öğrenme kabiliyeti, hafıza kapasitesi, biyomekanik limitler, motor becerileri, zamanlama becerileri, bilgi eksikliği, beklentiler, vertigo olmaya yatkınlık ve görevin koşullarını içerir. Bunlar arasında eğitim yoluyla düzeltilebilecek ya da geliştirilebilecek çok az özellik bulunur. Bu nedenle insan kaynakları yönetiminin, daha işe alım esnasında doğru personeli seçmesi kaza riskini azaltan bir faktördür Personel faktörleri: Personel faktörünü iki temel alt başlıkta inceleyebiliriz; ekip kaynak yönetimi ve personel hazırlık durumu. Ekip kaynak yönetimi (CRM); uçuş görevinin emniyetle ve etkin olarak yerine getirilmesi için; iyi eğitimli pilot veya pilotlara ek olarak, uçuşu gerçekleştiren, destekleyen kokpitin içinde ve dışındaki tüm ekibin mevcut teçhizat, prosedür ve diğer tüm kaynakları en etkin biçimde kullanılmasını ifade eder (Shappell & Wiegmann, 2000) yılında NASA tarafından yürütülen CRM çalışmaları ilk olarak Cockpit Resource Management adıyla kokpitteki iş gücü yönetimini düzenlemek yoluyla kazaların önlenmesi amaçlanmış; 1980 yılında United Airlines ın sivil uçuşlarda sistemi kullanması ile beraber sonraki dönemlerde kabin görevlileri, mühendisler, teknisyenler ve uçuş güvenliğiyle ilgili olabilecek diğer herkesi kapsayacak şekilde Crew Resource Management adına dönüşerek günümüze kadar gelmiştir (Köksal, 2014). Personelin hazırlık durumu başlığı altında, görev öncesi istirahat süresindeki uygulamalar incelenmektedir. Alkol, uyuşturucular, kendi kendine ilaç kullanma, yetersiz beslenme, yetersiz dinlenme ve bildirilmeyen olumsuz tıbbi durum personelde geçici veya kalıcı performans düşüklüğüne neden olarak emniyetsiz eylemler için ön koşul yaratırlar. (Shappell & Wiegmann, 2000) 127

7 Çevre faktörleri: Personel faktörlerine ilave olarak çevresel faktörlerde operatörlerin standartlarına etki eder. Çevresel faktörler genel olarak fiziksel ve teknolojik olarak iki başlık altında incelenebilir. (Shappell & Wiegmann, 2011) Fiziksel çevre; içinde bulunulan coğrafik ve meteorolojik koşullar ile (buzlanma, dağlık arazi gibi), çalışma ortamındaki koşulları (toksik gazlar, toz, duman, aydınlatma, gürültü, titreşim gibi) ihtiva ettiği görülmektedir (Shappell & Wiegmann, 2011). Fiziksel çevrenin olumsuzluğu, uçan personelde, görsel ipuçlarını azaltıp algısal hatalara ve mekânsal uyum bozukluğuna, uyanıklık seviyesinin azalmasına, aşırı sıvı kaybına ve karar alma süreçlerinde yavaşlamaya neden olabilir, hatta uçağı kontrol etme yetersizliğine dahi yol açabilmektedir. Örneğin yüksek bir irtifada seyreden hava aracında kabin basıncı azalırsa bir süre sonra mürettebatta hipoksiya baş gösterecektir ve emniyetsiz davranışlara sebep olacaktır. Teknolojik çevrenin; kumanda tasarımı, kontrol anahtarları, sandalye ve bağları, gösterge dizaynları, iletişim ekipmanları, otopilot gibi otomasyon ekipmanları, çeklist tasarımı ve kişisel ekipmanları gibi çok büyük bir yelpazeyi içermektedir. (Shappell & Wiegmann, 2011) Teknolojinin uçan personel üzerindeki etkisi çok büyüktür. Bazen yeni teknolojilere adapte olmak, uçucularda zihin karışıklığına neden olabilir. Havacılığın ilk gelişim yıllarında uçak tasarım hatalarından kaynaklanan emniyetsiz eylemler meydana gelmiştir. Örneğin, iniş takımı yedek çıkarma kolu ile kuyruk fren paraşütü kolunun konumlarının yakınlığı ve benzerliklerinden dolayı uçuş esnasında yanlış kolun çekilmesi nedeniyle paraşütün uçaktan ayrılmasına neden olan durumlar yaşanmıştır Emniyetsiz Denetim Yönetim: Şema-3: Emniyetsiz Denetim Yönetim Kaynak: Shappell & Wiegmann, 2000 Denetim olgusu, denetimi yapan komuta zincirinin metotları, kararları ya da uyguladığı politikalar alt birimlerin uygulamalarını, görev şartlarını ya da kişinin hareketlerini etkilemesi sonucu bir kaza, insan hatası veya emniyetsiz bir duruma neden oldu ise kaza incelemesinde bir faktör haline gelir. (Shappell & Wiegmann, 2000) Emniyetsiz denetim yetersiz ve/ veya doğru yapılmayan denetim sonucu; tehlikelerin tam olarak tanımlanamadığı, risk yönetiminin yapılamadığı dolayısıyla rehberlik, eğitim ve doğru yönlendirmenin sağlanamadığı ve sonuç olarak bir kaza, insan hatası ya da emniyetsiz durumun oluşmasıdır. (Shappell & Wiegmann, 2000) Emniyetsiz denetim; Yetersiz Denetim, Uygun Planlanmamış Görevler, Bilinen Problemleri Düzeltmede Başarısızlık, Denetim İhlalleri adı altında dört alt bölümde incelenmektedir. 128

8 Yetersiz denetimin liderlik, idare, denetim, nezaret etme ve yönlendirme faaliyetlerinin mevcudiyeti, içeriği, kalitesi ve zamanlamasının personelin, görevin veya birliğin ihtiyaçlarını karşılayamaması ve dolayısıyla emniyetsiz bir durum oluşturmasıdır (Shappell & Wiegmann, 2000). Uygun planlanmamış görevler, denetim ve yönetim organlarının belli bir görevle ilgili tehlikeleri tam ve doğru olarak belirleyememesi sonucu risk yönetimini yanlış ya da eksik yapması ve sonuç olarak gereksiz risk alarak görevin emniyetini tehlikeye sokmasıdır (Shappell & Wiegmann, 2000). Aynı zamanda doğru göreve doğru personel ilkesini uygulamayarak, psikolojik, fiziksel, kalifiye ve/ veya tecrübe düzeyi o görev için yetersiz personeli planlamak da uygun planlanmamış görevler tanımı içinde yer almaktadır. Bilinen problemleri düzeltmede başarısızlık yönetimin yönerge, doküman, işlem ve usullerdeki bilinen eksik ve yanlışları düzeltmemesi ve böylece emniyetsiz bir durum oluşmasını sağlamasıdır (Shappell & Wiegmann, 2000). Aynı zamanda yönetimin kişisel bazda tespit edilmiş olmasına rağmen personelin uygun olmayan veya emniyetsiz hareketlerini düzeltme yoluna gitmemesi de bu başlık altında incelenir. Denetim ihlalleri denetim yapan yönetim kademesinin kasıtlı bir şekilde, kuralları, talimatları, checklist maddelerini atlaması, yok sayması, görmemezlikten gelmesi durumunun incelenmesidir (Shappell & Wiegmann, 2000) Örgütsel Etkiler: Şema-4: Örgütsel Etkiler Kaynak: Shappell & Wiegmann, 2000 Üst seviye yönetimin aldığı kararların direk ya da dolaylı olarak denetim seviyesini, görev şartlarını ya da operatörlerin hareketlerini etkilemesi ve sistem arızalanmasına, insan hatasına ya da emniyetsiz durumlara yol açması durumudur (Shappell & Wiegmann, 2000). Kaynak yönetimi organizasyonun kaynaklarının idaresi, dağıtımı ve bakımı gibi konuları içerir (Shappell & Wiegmann, 2000). İnsan kaynağı; operatörlerin, destek, bakım ve idari personelin yönetimini içerir. İnsan kaynağının emniyeti direk olarak etkileyen konuları; personel seçimi, eğitimi ve atamasıdır. Organizasyon ortamı, görevlerin icra edildiği genel atmosferi belirlediğinden emniyetsiz koşulları oluşturabilecek diğer bir konudur (Shappell & Wiegmann, 2000). Organizasyon süreci bir kurumun resmi işleyiş tarzıdır. Organizasyon süreci başlığı altında; görevler, prosedürler ve kontrol konuları incelenmektedir (Shappell & Wiegmann, 2000). Görevler yönetim tarafından belirlenen görev ortamının incelenmesidir. Örnek olarak; çalışma temposu, zaman/takvim baskısı, üretim hedefleri ve vardiya programları verilebilir. Prosedürler görevin, işin nasıl yapılacağını belirleyen resmi usullerdir. Örnek olarak; performans standartları, görev hedefleri, yönergeler verilebilir. 129

9 Kontrol konusu ise yönetimin, kaynak dağılımını ve kullanımını, çalışma şartlarını ve prosedürleri emniyetli ve verimli bir çalışma ortamı sağlama amacıyla kontrol edip, denetlemesidir. Risk yönetimi gibi emniyet programlarının mevcudiyeti ve nasıl kullanıldığı incelenmelidir. 3. DEĞERLENDİRME VE SONUÇ: Reason ın Swıss Cheese modeli birçok yönden çığır açarak İnsan Faktörü Analiz ve Sınıflandırma sisteminin geliştirilmesinde temel teşkil etmiştir. HFACS ABD nin askeri kazalarının analizinde kullanılmış ve güvenilirliği teyit edilmiştir. Bu sistem kazalarda insan faktörünün analizinde kullanılmasıyla elde edilen veriler ışığında müdahale stratejileri geliştirmek mümkün olmuştur. Böylelikle HFACS kullanılarak kazalar da ki sorumlu alanlar tespit edilebilmektedir. Birçok ülke ve organizasyon kaza incelemelerinde insan faktörü için bu çerçeveden faydalanmaktadır. Uçuş emniyeti için yapılacak yatırımlar ile ihtiyaçlar belirlenerek yeniden düzenlemeye gidilebilir. Havacılık alanında bu sistem üzerine yoğunlaşarak kazalarda insan faktörünün bulunması adına çalışmalar yapılabileceği değerlendirilmektedir. Havacılık alanında meydana gelen kazaları araştırma yöntemimiz mekanik veya pilot eksenli devam ettiği için bundan sonra yaşanacak kazaların da birbirini tekrar eden kazalar olması kaçınılmaz bir gerçektir. Nitekim Havacılıkta yeni kaza yoktur eski kazayı yapan yeni insanlar vardır deyimini de doğrulamaya devam etmekteyiz. Yapılan hataları tekrarlamamak ve dünya genelinde kazaların asıl nedenlerini araştırmak için oldukça fazla çaba sarf edilmektedir. HFACS tam da bu ihtiyaçlara cevap olabilecek bir modeldir. Havacılık kazalarında insan faktörünün rolü oldukça önemlidir. Bu çalışma ile insanı hataya sürükleyen birçok neden olduğu rahatlıkla söylenebilir. HFACS incelendiğinde insan hatasına neden olan etmenlerin oldukça fazla olduğu görülmektedir. Örneğin bir pilotun iniş esnasında iniş takımlarını açmaması emniyetsiz bir durumdur. Burada görünürde yapılan hata, pilotun iniş takımlarını açmamasıdır. Yapılan bu hatayı sadece insan hatası olarak tanımlarsak yanılmış oluruz. HFACS ile incelendiğinde ise birçok hata tanımlaması yapılabilmektedir. İnsan hatasını, kazaların nedenlerine ya da oluş şekillerine göre ayıramayız. Bir kazada hangi hata ya da hataların meydana geldiğini bilmemiz mümkün değildir. Bu nedenle HFACS in insan hatası için önerdiği dört temel başlığı birbirlerinin eksiklerini tamamlayacak şekilde bir bütün içinde kullanmamız gerekmektedir. Eğer ayrı ayrı ele alarak incelemelerde bulunursak insan hatasının hangi sebep ya da sebeplerden meydana geldiğini anlamamız mümkün olmayacaktır. HFACS yardımıyla insan hatasının değişik açılardan incelenmesi mümkün olacak ve elde edilecek veriler doğruya daha yakın olacaktır. Elde edilen bilgilerin ise bir veri havuzunda sistematik bir şekilde toplanması ile gelecekte yaşanması muhtemel (öngörülebilen) hataları önleyerek kazalardaki insan hatası faktörünün minimize edilmesi mümkün olacaktır. İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma Sistemi Douglas A. Wiegmann & Scott A. Shappell isimli psikologlar tarafından bilim dünyasına kazandırılmıştır. Türk psikologların da havacılık konularındaki bilgi ve tecrübelerinin artırılmasıyla bu gibi konuların kendi kültürümüzü ve özelliklerimizi göz önüne alarak bize kazandırılmasında ve kaza önleme kültürünün yayılmasında daha aktif rol alabilecekleri değerlendirilmektedir. İnsanın olduğu tüm faaliyetlerde hatanın olma ihtimali çok yüksektir. Uçuş emniyeti açısından amacın sıfır kaza kırım olduğu düşünüldüğünde bunun gerçekte pek mümkün olamayacağı kesindir. Ancak insan kaynaklı bu hataların temeline inilerek hataların kök nedenleri bulunmalı ve hatalar en düşük seviyeye çekilmelidir. Bunları yaparken olumlu ve adil bir yaklaşımla hata ve ihlalin birbirinden kesin bir şekilde ayrılması gerekmektedir. İnsan kaynaklı hataları en düşük seviyede tutabilmek için bu konuda personeli bilinçlendirici eğitimler verilmeli ve tüm organizasyona yayılmış kaza önleme kültürünün oluşturulması olmazsa olmaz bir şarttır. Bu 130

10 kaza önleme kültüründe ihlallerin önüne geçebilmek için adaletli bir cezalandırma sisteminin geliştirilmesi ve bu konudaki eğitimlerin tekrarlanması önemlidir. Ekip Kaynak Yönetiminde yaşanan eksiklikler insan kaynaklı hataların artmasına neden olmaktadır. Ancak Ekip Kaynak Yönetimi nin sadece uçuş ekipleri ile sınırlı kalmaması ve aynı zamanda uçuş görevini destekleyen tüm birimleri beraber kapsaması gerekmektedir. Bu kapsamda uçuş ile ilgili tüm sınıflara Ekip Kaynak Yönetimi ve takım çalışma usulleri ile ilgili eğitimler geliştirilmelidir. Tüm kademeleri içine alan kaza kırım önleme kültürü risk yönetimini temel alarak oluşturulmalıdır. Oluşturulan bu kültür sayesinde kabiliyetler korunur ve tüm seviyelerde görevlerin başarı ile tamamlanması mümkün olur. KAYNAKÇA: Aktaş, H., & Tekarslan, E. (2013). Uçuş ekibi kaynak yönetimi: Pilotların uçuş ekibi kaynak yönetimi tutumları ile kişilik yapıları arasındaki ilişki. İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi Dergisi, pp İvecan, S. (2004). Hava aracı kazalarına neden olan faktörlerin incelenmesi ve alınacak tedbirler. Ankara: Gazi Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitiüsü. Karakuş, Ö. (2006). Hava Aracı Kaza Ve Kırımlarında İnsan Faktörünün Arastırılması. Ankara: T.C. Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Koral, S. (2006). Hava aracı bakımında insan faktörü. Ankara: Gazi Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü. Köksal, S. S. (2014, Aralık 15). CRM aşağı, CRM yukarı... Nedir bu CRM? kokpit.aero: adresinden alındı Lewis, C. (2004). The Human Factor of Aviation Maintenance. Flight Safety Information, pp Reason, J. (1990). Human Error. United States of America: Cambridge University. Shappell, S., & Wiegmann, D. (2000). The Human Factors Analysis and Classification System HFACS. Washington: U.S. Department of Transportation Federal Aviation Administration. Türkiye Makina Mühendisleri Odası. (2007). İstatistiklerle Hava Taşımacılığı Kazaları. Mühendis ve Makina, 48, pp Veillette, P. (2001). May. Flight Safety Digest, pp Wiegmann, D. A., & Shappell, S. A. (2011). A Human Error Approach to Aviation Accident Analysis. Ashgate Publishing Company, pp Wiegmann, D., & Shappell, S. (2001). Applying the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) to the Analysis of Commercial Aviation Accident Data. 11th International Symposium on Aviation Psychology.Columbus (pp. 1-17). Ohio: The Ohio State University. Wiegmann, D., & Shappell, S. (2006). Human Error and Commercial Aviation Accidents: A Comprehensive, Fine-Grained Analysis Using HFACS. DOT/FAA/AM-06/18,