MANDİBULAR OSTEOTOMİLER

Transkript

1 T.C EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ PLASTİK,REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI MANDİBULAR OSTEOTOMİLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Suphi ÇAĞLAR Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKCİOĞLU İZMİR-2014

2

3 GİRİŞ VE AMAÇ Çene gelişiminin etkilenmesi maloklüzyonlara ve yüz harmonisinin bozulmasına neden olur. Ortognatik cerrahi ihtiyacı işte bu malokluzyonlara bağlı oluşan çiğneme kusurları, temporomandibuler eklem (TME) ağrıları ve disfonksiyonları ve en önemlisi estetik kaygıların yol açtığı psikososyal rahatsızlıklardan doğmuştur. Çenenin iskelet ve diş yapılarının tek başına ortodontik tedaviden fayda göremeyecek düzeydeki deformitelerinin düzeltilmesinde ortognatik cerrahi uygulamaları son yıllarda hız kazanmıştır. Bu tür dentofasiyal deformiteler; Apert ve Crouzon sendromları, fasiyal kleftler, hemifasiyal mikrozomi gibi konjenital anomalilere, travmaya, genetik veya çevresel etiyolojik faktörler nedeni ile ortaya çıkan gelişimsel anomalilere bağlı olarak görülebilir. En sık ortognatik cerrahi gerektiren dentofasiyal deformiteler maksiller ve mandibuler retrüzyonlardır. Bu ikisini maksiller vertikal yetersizlik ve mandibuler progeni takip etmektedir. Bu deformitelerin tedavisinde mandibuler cerrahi için bilateral sagittal split ramus osteotomisi (BSSRO), maksiller cerrahi için ise Le Fort I osteotomileri popülaritelerini hala korumakla birlikte üzerinde en sık tartışılan konulardan biri cerrahi sonrası oluşan relapslardır. Relaps üzerinde etkisi olabileceği ileri sürülen bazı faktörler; mevcut maloklüzyonun derecesi, geçirilmiş damak operasyonu, uygulanan cerrahi teknik, tek veya çift çene cerrahisi, fiksasyon yöntemi ve maksillomandibuler fiksasyonun (MMF) süresidir. 1

4 GENEL BİLGİLER 1.1 Mandibuler osteotomilerin tarihçesi Mandibuler osteotomi ortognatik cerrahi amacıylaa ilk kez 1849 da Hullihen tarafından anterior open bite ve mandibuler progenisi bulunan bir hastaya uygulanmıştır. Hullihen anterior subapikal osteotomi olarak adlandırdığımız uygulamaya oldukça benzer bir teknikle maloklüzyonu düzeltmeyed e çalışmıştır(şekil 1)(6) Şekil 1. Hullihen in mandibuler subapikal osteotomisi (7) Hullihen den sonra Blair e kadar yaklaşık 50 yıllık bir dönemde ortognatik cerrahi pek ilgi çekici olmamıştır. Blair, 1906 da mandibuler progeni nedeniyle bir hastayaa body osteotomisii uygulamış ve bu teknik 1970 lere kadar hiç değişmeden 2

5 gelmiştir (Şekil 2A). O dönemden sonra pek çok modifikasyo onlar yapılmasına rağmen, günümüzde artık önemini yitirmiş bir uygulamadır (8). Şekil 2. (A) Blair in body osteotomisi, (B) Blair in ramus r osteotomisi, (C) Limberg in oblik ramus osteotomis si (9) Horizontal ramus osteotomis si ilk kez 1907 yılında yine Blair tarafından uygulanmıştır (Şekil 2B). Mandibulanın horizontal düzlemdeki anomalilerinin 3

6 düzeltilmesi amacıyla kullanılan ekstraoral bir yaklaşım olarak tarif edilmiştir (10). Subkondiler posterior oblik ramus osteotomisi ilk kez 1925 te 1 Limberg tarafından ekstraoral yaklaşımla uygulanmıştır (Şekil 2C) ). Limberg osteotomi hattını ramusun posterior kenarına yakın, mandibulanın sigmoid çentiğinden angulusun hemen üzerinee uzanan oblik bir hat üzerine yerleştirmişti (10 0).Caldwell ve Letterman ın 1954 te, Limberg in tekniği üzerindee yaptıkları modifikasyonun ardından, vertikal ramus osteotomisini tarif etmeleri mandibuler prognatizm min tedavisini daha da pratik kılmıştır. Bu modifikasyonda osteotomi hattı sigmoid çentikten angulusun önünde mandibulanın alt kenarına kadar uzatılıyordu. Osteotomi hattı mandibuler foramenin hemen arkasına yerleştirlerek sinirinn korunması sağlanmış olmaktaydı. Hinds ve arkadaşlarının 1970 yılında vertikal ramus osteotomisini intraoral yaklaşımla uygulamalarının ardından günümüzde ileri derecede mandibuler progenisi olan hastalarda hala geçerliliğini koruyann bir yöntem olmuştur (2).Subkondiler posterior oblik ramus osteotomisininn bir diğer modifikasyonu 1927 de Wassmund tarafından tariflenen ters L osteotomisidir (Şekil 3A). Bu uygulama da 1968 yılında Caldwell ve arkadaşları tarafından mandibulanın alt kenarında horizontal bir kesi eklenmesiyle modifiye edilmiş ve C osteotomi olarak adlandırılmıştır (Şekil 3B) ). Bu ilave kesi ile mandibuler ilerletmelerde greft ihtiyacı ortadan kalkmış oluyordu (10,1 11). 4

7 Mandibulanın geriye doğru çekildiği uygulamalar, öne doğru ilerletilmesine yönelik cerrahi yaklaşımlardan çok daha önce popüler bir uygulama alanı olmuştu. Bunun temel nedenlerinden biri mandibulanın ilerletilmesinin suprahyoid kas grubunun karşı gücü nedeniyle kalıcı olamayacağı yönündeki genel inanış, bir diğeri de sıklıkla ortaya çıkan kemik grefti ihtiyacıydı (2). Ancak 1957 de Hugo Obwegeser ve Richard Trauner in hem mandibuler progeninin hem de mandibuler retrogeninin tedavisinde uygulanabilen sagittal split ramus osteotomisini tarif etmelerinin ardından mandibuler ortognatik cerrahide bir çığır açılmış oldu. Bu uygulamanın en büyük avantajı, mandibuler ramusun sagittal düzlemde ikiye ayrılması sayesinde mandibuler şekillendirme sonrası proksimal ve distal segmentler arasında büyük ölçüde temas sağlaması ve grefte ihtiyaç duyulmamasıydı (Şekil 4A) (2). Bu yöntemle ilgili ilk temel modifikasyon 1961 de DalPont tarafından uygulanmıştır.dalpont bukkal kortikal kesiyi son molar dişin arkasına kadar uzatıp vertikal şekilde uygulayarak temas eden kemik yüzey alanını arttırmıştır (Şekil 4B). Daha sonra 1968 de Hunsuck medial kortikal kesiyi ramusun posterior kenarı yerine lingulanın hemen arkasına kadar kısaltmıştır. Bu şekilde uygulama daha kolay ve güvenli hale gelmiş, en önemlisi de medial pterygoid kasın proksimal segmentteki insersiyosu korunarak mandibuler ilerletme ve rotasyonlarda distal segmentin hareketini engellemesinin önüne geçilmiş oldu (Şekil 4C) (2,12). 5

8 Günümüzde sagittal split ramus osteotomisi en sık uygulanan mandibuler ortognatik cerrahi yöntemidir(13,14). Mandibulanın tüm yönlerde yeterince hareket edebileceği kadar serbestlenebilmesi her türlü mandibuler anomalide kolaylıkla uygulanabilmesini sağlamaktadır. Bununla birlikte geniş kemik k temas yüzeyi internal rijid fiksasyonu olanaklı kılarak MMF ihtiyacını da azaltmaktadır (2). 1.2 Fiksasyon Yöntemleri Fiksasyon ortognatik cerrahinin başarısını etkileyen çok önemli bir adımdır. Fiksasyonun temel amacı kırılmış ve yeniden şekillendirilmiş kemik segmentleri arasında minimum hareketin ve maksimum stabilitenin sağlanmass sıdır. Fiksasyonun tarihçesine bakacak olursak başlangıçta kemik segmentlerin arasına stabiliteyi sağlamak amacıyla tel ile tespit t ve maksillomandibular fiksasyon kullanılmıştır. Tel mandibulanın medial ve lateraldeki kemik segmentine açılan deliklerden geçirilerek sıkıştırılıyordu (4,15,16,17). Yeterli stabilizasyonun sağlanması için de maksillomandibular fiksasyon(mmf) uygulanıyordu. Ancak tel ile tespit yapılan vakalarda yeterli stabilizasyonun sağlanamaması ve v uzun süreli MMF nin komplikasyonlaraa yol açması nedeniyle cerrahlar yeni arayışlara yönelmişlerdir. 6

9 (15,16,18,19,20) Neticesinde 1974 yılında Spiessel bikortikal vida ile rijit fiksasyonu sağlamıştır. Böylece MMF ihtiyacı da ortadan kalkmış oldu. Ancak bikortikal vidaların inferior alveolar sinir hasarına ve kondil pozisyonunda değişikliklere neden olduğu anlaşılınca vida ile iyice sıkıştırmak yerine osteotomi sonrası her iki segment arasında normal oklüzyonu koruyacak kadar mesafe bırakan tekniklerle bikortikal vida uygulanmaya başlandı. (21,22) 1.3 Mandibulanın Anatomisi Mandibula kafatasında aktif hareketleri olan tek kemiktir. Kafatasının en büyük ve en güçlü kemiğidir. Korpus, ramus, koronoid proçes, kondiler proçes, angulus ve simfizis bölümlerinden oluşur. Canalis mandibula; foramen mandibuladan başlayıp korpus ve ramus içinde ilerleyip bütün alt çene diş köklerinin altında öne doğru devam eden kanaldır. Bir kolu mental foramenden dışarı açılır (23). External karotid arter ve dalları mandibulanın beslenmesinde primer görev alırlar. External karotisin mandibulaya verdiği ilk dal lingual arter, sonraki ise fasiyal arterdir. Lingual arter dil, ağız tabanı ve sublingual bezi besler. Fasiyal arter ise submandibular ve submental bölgeleri besledikten sonra maksiller ve nazal bölgelere doğru seyreder 12 (şekil 6).External karotisten çıkan maksiller arter ise mandibulanın beslenmesinde en fazla önem taşır. Maksiller arterin inferior alveolar dalı mandibuler kanal içinde seyrederek mandibuler kemik ve dişlerin beslenmesini sağlar. Daha sonra foramen mentaleden çıkarak mental arter adını alır ve fasiyal arterin dallarıyla anastomoz yapar (şekil 15). Maksiller arterin masseter dalı masseter kasını, pterygoid dalı ise medial ve lateral pterigoid kasları besler (12) (şekil 5). 7

10 şekil 5. Maksiller arterin dalları12 şekil 6. Karotis eksternanın dalları12 İnferiorr alveolar sinir mandibula ramusununn medialinde foramen mandibulaya girer.kanal içerisinde seyrederken altt çene dişlerine ve dişetlerine d dallar verir. Daha 8

11 sonra foramen mentale den mental sinir olarak çıkar. Foramenden çıkan dallar çene ucunu, alt dudak cilt ve mukozasını ve alt kesici dişleri innerve eder. 1.4 Genel değerlendirme ve planlama: Diğer her türlü cerrahi işlemde olduğu gibi, yüze ait bozuklukların saptanması ve tedavisi şu aşamaları içermelidir.(27) -Anammez -Klinik muayene -İnceleme -İlk tanı -Tedavi planı Anammez: Anammezin amacı, hastanın orofasiyal problemlerini ve bunların nedenlerini belirlemektir. Bu bir aile özelliği, doğumsal bir bozukluk ya da bebeklikteki bir travma olabilir. Bunun yanısıra hastanın genel fizik durumun ı ve ameliyata uygunluğunu incelemek gerekir. Ayrıca hastanın tedavi isteminin ardında yatan psikolojik dürtü de önemlidir. Hastaların çoğu ısırma, çiğneme ya da konuşma problemlerinden çok, yüz görünümleri ile ilgilenirler. Irksal ve belirgin psikolojik faktörler, tanı ve tedaviyi etkilediği için, çok dikkatle gözden geçirilmelidir.(27,28) 9

12 1.4.2 Klinik muayene: Pratikte tam bir muayene, hastanın radyografilerinin, sefalometrik analizinin ve modellerinin aynı anda incelenmesinden ibarettir.(31) Ağız içi muayene: Tam bir ağız içi muayene çalışma modelleri ve radyografiler alınarak yapılmalıdır. 1.Sürmüş ve sürmemiş dişler, çürükler, yükselmiş yada periodontal hastalığı olan dişler kaydedilir.(32) 2.Ortodontik açıdan önem taşıyan unsurlar şunlardır. a)dental oklüzyon ve bazal kavis ilişkisi b) Yüze göre orta hattaki sapmalar c)transversal ilişkide bozukluk oluşturan herhangi bir çapraz kapanış d)üst ve alt ön diş eksikliği ve özellikle çene orantısızlığından ötürü oluşmuş değişiklikler e)sıkışıklık ya da diastemaların varlığı. Aynı zamanda eğik ya da rolasyon yapmış dişler f)oklüzyon düzlemlerinin seviyeleri ve şekli. Transversal oklüzyon düzlemi ve spee eğrisinin ön-arka eğimi 3 g)örtülü kapanış ve ileri itim h)üst çene kaninler arası genişliğin alt çene kavsine uygun olup olmadığı 3-Dil büyüklüğü, mobilitesi ve konuşma biçimi incelenir. 10

13 4-Adenoidlerin durumu incelenir.(34) İncelemeler Radyografiler l -Ortopantomograf alınır. 2-Ortopontomograf alınamayan yerlerde alt çenenin oblik lateral filmleri bir alternatifolarak düşünülebilir. 3-Profil röntgen filmleri alınır. 4-Kafatasının ön arka yönde çekilmiş radyografileri 5-Periapikal filmler 6-Üst çene oklüzal grafısi (yank olgularında) Radyografilere ek olarak; çalışma modelleri, hastanın cerrahi öncesi fotoğrafları çekilir ve profil çizimleri yapılır.(28) Tanı Pek çok hastada cerrahi çözümü ile birlikte tanı, kolayca söylenebilir. Kompleks deformitelerin cerrah ve ortodontist tarafından ayrıntılı olarak değerlendirilmeleri gerekir. Yalnızca cerrahi işlem problemi çözmeye yetmeyebilir.(27,28) 11

14 1.4.5 Değerlendirme ve tedavi planı Tedavi planı genellikle hastanın röntgenler, sefalonetrik analiz ve modellerle birlikte en az iki bez muayenesini gerektirir ve cerrah ve ortodontist tarafından birlikte yapılmalıdır. Hangi kemiğin ne yönde ve nasıl hareket ettirileceğinin saptanması için hastayı üç düzlemde düşünmek faydalıdır. Bu nedenle en az iki parametre kullanılmalıdır.(36,37) 1.5 Operasyon öncesi tedavi: Operasyondan önce akıl dişleri çekimler, premolar ya da süpernümerer dişlerin çekimi gerekli olabilir. Bir yüzeysel gömük akıl dişi, bir sagittal split osteotomisi uygulanması durumunda işlemi zorlaştırır. Gömük diş operasyonu minimum kemik kaybı ile yapılmalı ve kemik en az 9 ay iyileşmeye bırakılmalıdır.(24,25) Operasyon öncesi ortodontik tedavi Ortodontik tedavi, mümkün olabildiğince operasyondan önce yapılmalıdır. Genellikle aşağıdaki işlemleri içerir. l -Sıkışıklığın giderilmesi, 2-Dişlerin kavis içerisinde sıralanması, 3 -Diş kavislerinin birbirine uydurulması, 4-İleri itimi gidermek için üst kesicilerin geri alınması, 5-Kesici eğimlerinin ayarlanması, 12

15 6-Aralıkların kapatılması, 7-Segmental osteotomiler için yer yaratılması, 8-Oklüzal düzlem seviyelerinin ayarlanması, Bunlar önerilen cerrahi işlemi kolaylaştırarak ve postoperatif stabiliteyi artırırlar.(31) Sefalometrik Analiz Sefalometrik analiz aşağıdaki ilişkileri saptamakta yardımcıdır, l-üst çene ve alt çenenin kafa tabanına, 2-Üst çenenin alt çeneye, 3-Üst dişlerin üst çeneye, 4-Alt dişlerin alt çeneye, 5-Üst kesicilerin-alt kesicilere göre konumlanması. Bir boş, mat asetat kağıdı profil röntgen filmine yapıştırılıp bir negatoskop üzerine yerleştirilir. Aşağıda belirteceğimiz çizimler bir kurşun kalem yada ince bir mürekepli kalem kullanılarak yapılır.(31) 13

16 1 -Glabella, nasion, burun ucu, üst dudak, alt dudak ve çene yumuşak dokuları da dahil olmak üzeree yumuşak doku profili 2-Sella turcicamn iç çizgisi, burun kemerinin ön bulumu, frontonasal fissür, orbitanın alt kenarı, pterygomaxiller fissür. 3 -Üst çenenin sınırlan üst kesiciler vee birinci büyük azı 4- Alt çenenin sınırlan, kesiciler, birinci büyük azı ve kapanışı Daha sonra şu noktalar kaydedilir: (28) S: Sella N: Nasion Ar: Articule A: A noktası: Co: Condylionn B: B noktası: Po: Porion Me: Menton Ör: Orbita 14

17 Pg: Pogonion PTM: Pterygomaxiller fissür Gn: Gnathion Go: Gonion Noktalann belirlenmesinin ardından sefalometrik analiz için önemli şu doğrular çizilir.(31) S-N: Ön kafa kaidesi S -Ar: Arka kafa kaidesi Or-Po: Frankfurt düzlemi Me-Go: Alt çene düzlemi ANS-PNS: Üst çene düzlemi Profil analizlerinde diğer faydalı noktalar:(26,27,31)yumuşak dokuda menton,pogonion ve subnasaledir. Subnasale fıltrum ve columellanın kesiştiği noktadır.(31) Analiz: Çizgisel ve açısal ölçümler asetat kağıdı üzerinde yapılır. Elde edilen değerler daha sonra toplum normlan ile kıyıslanarak, hastanın problemi saptanmaya çalışılır. Bu standart normlar yaş, cinsiyet ve etnik orjine göre değişecektir.(24,25) Ölçümler Ortalama SNA 81 ± 3 15

18 SNB 78 ± 3 ANB 3 ± 2 SN/MxP 8 ± 3 SN/MP 35 ± 4 FP/OP 8 ± 4 NSAr ( saddle açısı) 125 ± 5 SArGo ( artiküler açı) 140 ± 6 ArGoMe ( gonion açısı) 128 ± 7 MxP/MP 27 ± 4 UI/MxP 109 ± 6 UI/LI 130 ± 6 LI/MP 93 ± 6 Sonuç olarak sefalometrik analiz deformasyonun kaynağını ortaya çıkarmak için eşsiz bir yöntemdir. Ancak her zaman tanıyı doğrulamaya ve cerrahi işlemi seçmeye yardım etmeyebilir. Eğer çizgiler ve açılar yararsızsa, bunlar ihmal edilmeli ve klinikte saptanan bulgulara dayanılarak, karar verilmelidir.(26,29) Ortodontik İşlemler: Ortognatik cerrahi, tek başına, bir dereceye kadar değişmez bir estetik ve fonksiyonel düzeltme sağlayabilir ancak en iyi oklüzyonu ve cerrahi sonucu elde 16

19 etmek için dişleri sıralamak ve diş-ark ilişkisini operasyon öncesi bir ortodontik tedavi ile düzeltmek esastır. Diş hareketleri ya sabit yada hareketli apereylerle yapılabilir. Olguların çoğunda sabit apereyler kullanılır. Çünkü bunlar daha hassastır ve çok değerli bir intermaxiller fıksasyon aracıdırlar. Başarılı bir tedavinin önemli bir unsuru da hastanın motivasyonudur. Tedavinin başında ortodontist ve cerrahın tedavi için gerekli süre ve tedavi planı konusunda birlikte karar vermeleri şarttır.(34,35) Ortodontik tedavi, ortognatik cerrahiye şu, bakımlardan kolaylık sağlar: 1-Sıkışıklığı, aralıkları ve çapraz kapanışı elimine ederek dişlerin dizimi, 2-Diş kavislerinin değişmesi ve koordinasyonu, 3--İleri itimi azaltmak için üst kesicilerin geri alınması, 4--Örtülü kapanışı azaltmak ve oklüzal düzlemi düzeltmek için üst kesicilerin öne alınması, 5-Derin bir örtülü kapanışı azaltmak ve oklüzal düzlemi düzeltmek için alt ön segmentin aşağıya bastırılması, 6-Önde ya da geri konumda olan alt kesicilerin normal konuma getirilmesi, 7-Fiksasyon, 8-Yarık dudaklı ve damaklı hastalarda bunların tümünün ayrı bir önemi vardır.(17,18) Günümüzde ortodontik cerrahi tedavi yöntemlerinin uygulandığı olguları 5 başlık altında inceleyebiliriz. 1-Sagital yöndeki anomaliler 2-Bölgesel büyük beanslar 17

20 3-Örtülü kapanış gösteren olgular 4-Çenelerin ön bülümünün vertikal yöndeki aşın büyüklükleri 5-Çenelerin post-travmatik lezyonlan Bu anomaliler düzeltilmesi için uygulanan cerrahı yöntemleri çoğu üst çenede veya alt çenede yapılır.(34,35) Üst çenede uygulanan osteotomiler şunlardır: 1-Segmental osteotomi 2-Üst çenenin total osteotomileri a)le Fort I tipi osteotomi b)le Fort III tipi osteotomi Alt çeneye uygulanan osteotomiler 1-Uni-lateral total osteotomi 2-Bilateral parsiyel osteotomi 3-Segmenter osteotomi 4-Alt çenenin total osteotomileri (unilateral veya bilateral) a)ön bölgede b)condillerde c)ramusta d)corpusta e)çene ucuna uygulanan mentoplasti yöntemleri(26,27) 18

21 2.Osteotomilerdeki Cerrahi İşlemler 2.1 Mantibulanınn Simfîz ve Corpusuna Extraoral ve İntraoral Yaklaşımlar 2.1.1Extraoral yaklaşım: Kutanöz ensizyonlar yerlerini geniş ölçüde İntraoral ensizyonlara bırakmış olmalarına rağmen yine de bazan kullanılmaktadırlar. Bu yöndemden hipertroflk skar veya keloid oluşumu eğilimi olan kişilerde kaçınılmalıdır.. Mandibulanm korpusu, ön sınırın altından doğal bir submandibuler katlanma yerinin içinden yaklaşık 1-2 cm.'lik bir submandibuler deri ensizyonuna maruz bırakılabilir(33) İnsizyonun tam olarak yapılacağı yer en iyi olarak anestezi başlamadan ve hasta otururken işaretlenerek sağlanmaktadır. Diseksiyon platysmada da devam eder. Fasial sinirin marginal mandibuler dalını, diseksiyon kemiğe k doğru ilerlediğinde zedelememek için önlemler alınmalı. Dingman ve Grabb'm (1962) tanımladığı 19

22 işaretler gözlenmelidir. Mental simfız, submental kıvrım içinden veya çenenin hemen altındaki simfızin inferior sınırının posterior köşesinde olmak kaydıyla ensizyona maruz bırakılabilir. İkinci ensizyon genellikle kıvrım içine yapılara göre daha az belirgin skar oluşturmaktadır.(23,24) İntraoral yaklaşım: Transoral yöntem, büyük bir submandibuler extraoral ensizyon ile sağlanabileceğinden bile daha iyi bir corpus görünümü sağlamaktadır. Ek olarak, görünür bir extemal skar ile fasiyal sinir zedelenme riski elimine edilmiş olur. Kemik greftlerinin kontur ve restore transplantasyonlarım sağlamak için İntraoral yaklaşım ilk kez Converse (1950) tarafından kullanıldı. Basan, osteotomi ve kemik grefti bölgesinin yumuşak doku tarafından tatminkar şekilde örtülmesine bağlıdır. İyileşme yetersiz bir kan kaynağı ve koruyucu bir kapatmanın yokluğu ile uyumludur. Mandibula korpusu fazlaca uzun ve geniş açılırsa yumuşak doku, gerilimin altında yerleştirildiği için kapatmaya yeterli olmayabilir. Bu yüzden, ensizyonun; operasyon bölgesini koruyucu "tension-free" kapanmayı sağlayıcı şekilde dizayn edilmesi önemlidir. Yumuşak dokunun kalitesindeki zayıflık veya kalitesizlik; infeksiyon; birleşmeme (kenarların), kemik nekrozu ve sökestrasyon oluşabilen komplikasyonlarm sebebidir. İntraoral yöntem sadece, yüzün iskeletsel çatısının kontur kemik grefti için değil ayrıca mandibulanın ramus ve korpusunda gerçekleştirilen osteotomiler için de geçerlidir. (Conserve ve Saphino, 1952) Çoğu çene malformasyonu farklı İntraoral yaklaşımlarla düzeltilebilir.(25,26) 20

23 2.1.3 Labiobuccal Vestibuler İnsizyon: Bu ensizyon, vestibülün labial tarafında, frenulumdan en az l cm. yüksekte yapılır. Frenulum kesilmemelidir; restore edilmesi ve tanı olarak geri iyileşmesi zordur. Ensizyonun uzunluğu prosedürün kapsamına bağlıdır. Mukoza yanak muskulatörü veya dudaktan kaldırılır ve keskin diseksiyon mandibulaya ulaşıncaya kadar sürdürülür. Bu noktada periost kesilir ve son kaldırma mukoperiostal elevasyon (kaldırma, sıyırma) ile sağlanır. Simfız bölgesi açılacağı zaman ensizyon frenulum seviyesi üzerinde yapılır. Mukoza orbicülaris oristen kesilir. Periost kesilir ve simfız subperiostal düzlemde açılır. Mental sinire her sefer özen gösterilmeli; Siniri, premolarlar apeksi hizasında mental foramenden çıkıp dudak dallarını verirken zedelememek için önlem almalıyız.(25,27) Mukogingival ensizyon: Mukogingival birleşimin yaklaşık sının altından ve vestibülün dental tarafından bir ensizyon yapılır. Burada da frenulum korunmalıdır. Bu yaklaşım, rota (yön) direkt olarak taban kemiğine olmak kaydıyla mandibulamn hızlı ve başarılı bir şekilde açılmasını sağlar. Yine de kısa bir mukoza ağzı-suturları zayıf tutulacağı için ensizyon mukogingival birleşime çok yakın yapılmamalı.ayrıca, skar büzülmesi, çevresindeki gingivayı büzüştürebilir, özellikle gingiva sağlığı zayıf ise, yine de mukogingival ensizyon başanlı bir şekilde yapılması kaydıyla, direkt yaklaşım kalitesi nedeniyle tercih edilmelidir. Ensizyonu vestibülün çok derininde yapmaktan kaçınılmalı. Yiyecek artıkları bu bölgeye gelir ve iyileşme aksar.(27,29) 21

24 2.1.5 Deglov yöntemi: Converse ( 1956, 1964) tarafından tarif edilen deglov yöntemi mandibuların anterior bölgesinin başarılı bir şekildee açılmasını sağlamaktadır. Labiobuccal veya mukogingival ensizyonlardan biri canin-premolar bölgesinden karşı simetriğine kadar uzatılırsa, gerektiğinde tüm simfız ve korpusunn anterior bölümü açılabilir. Çenenin genişçe bir açılımı planlanıyorsa ensizyonun labiobuccalde yapılması önerilir, çünkü aşın yumuşak doku gerilimi ve yaranın y olası açılımı böylece azaltılmış olur.(27) Operasyon yönteminde mental sinir için gerçek bir yaralanma riski vardır. Eğer sağlanan açıklık yeterli değilse, mental foramen bölgesinde sınırlı bir diseksiyon parastezi olasılığını azaltır. Geniş bir açıklık sağlanmışş olmasınaa rağmen mental sinirin üç dalı dikkatlice yumuşak dokudan serbest disektee edilmiştir. Böylece, mental sinir ile dallan direkt görüş ile korunup ekarte edildiği içinn daha az besi ve zedeleme riski ile subperiostal açım posteriora doğru sürer.(27,28,29) 22

25 2.2 Mandibula Ramusuna Extraoral ve İntraoral Yaklaşımlar Extraoral Yaklaşım: Özellikle A.B.D. ve Kanada'da "Risdon yaklaşımı" olarak sıkça kullanılan teknik mandibula köşesinin altına yapılan ensizyondur. Görünürde skar izi kalmaması için ensizyon yeri, hasta dik durur vaziyette iken boynun bir kat yeri içine veya paraleline işaretlenir. Fasial sinirin marginal mandibuler dalını zedelememek için, mandibula köşesine platysma altından kunt bir diseksiyonla ulaşılır. Fasial sinirin marginal mandibuler dalının sistematik açılımı bir koruyucu derece olarak yazarlarca terk edilmiştir. Çünkü bazı hastalarda, bu manevra sonrasında gereksiz temporer paresisler gelişmiştir.(31) Supratragal çentik veya tragal kenar boyunca uzanan "preauriculer ensizyon" upper ramus ve kondil için diğer bir yoldur; yukarı scalp (saçlı deri)ye doğru veya öne "hokey sopası" tarzında, ilave açılım için genişletilir. Kamusun üst ve alt bölümünde birlikte çalışabilmek için kombine preauriculer ve submandibuler ensizyonlar kısmen kullanışlıdır. Paratiroid bezi, fasial sinir ve masseter iki erozyon arasından kaldırılır.(32) Preauriculer ensizyon ayrıca kulak memesi etrafından, yukarı retroauriculer kıvrımın içine ve arkada mastoid çıkıntı üzerinde- saç hattına doğru da genişletilebilir. Bu genişletilmiş ensizyon "fac lift" operasyonlannda kullanılan ensizyona benzer. Parotis bezi, masseter ve submandibuler bölgeler başanlı bir şekilde açılmış olur. (33) İntraoral Yaklaşım: Mandibula ramusuna İntraoral yaklaşım ramusun ön sının boyunca biraz lateralde olmak kaydıyla dikey bir ensizyon ile olur. Ensizyon, ramusun ön kenanndan mental tüberküle devam eden kemiğin oblik kenannı takip ederek yana ve aşağı doğru 23

26 genişletilir. Yukarıda, okluzal düzlemde, ensizyon yalnızca mukozada ve aşağıda buccinator içine yapılmalı. Okluzal seviyesinin altında keşi kemiğe ulaşır. Subperiostal bir diseksiyon yanak lambosunun yana içerisine girmesinden doğacak sıkıntıları engelleyerek tüm ramusun açılabilmesini sağlar. Mandibulanın tüm fasiyal yüzünü açığa çıkarmak için ensizyon, öne labiobuccal vestibuler ensizyon tarzında uzatılabilir.(35) Kombine Extraoral ve İntraoral Yaklaşım: Bazı belirli komplex deformitelerde mandibulanın korpus ve ramusunu açmak için böyle bir ikili yaklaşımlar önerilir. Mandibulanın gövdesi genelde İntraoral yöntemle, ramusu ise submandibuler veya preauriculer (extraoral) ensizyonla açılır. İki diseksiyon kemik periostu sıyrıldıktan sonra birleştirilir.(15,16) 2.3 Mandibuler Prognatizmin Ameliyatla Düzeltilmesi: Kondil Bölgesinin Osteotomisi: Kondilektomi genelde mandibula prognatisini düzeltme yöntemi olarak kullanılırken terkedilmiş bir yöntemdir. Normal TME'nin yıkımı daha az sorun çıkaran, basit düzeltme rnetodları mevcut olduğu için artık gereksiz bir yöntem 24

27 olmuştur.(20,21) Kondil boynu osteotomileri ayrıca tarihi yöntemlerdir. Blind B osteotomy (Kosfecka, 1928) güvenli ve çağdaş teknikler varlığında gereksize ve tehlikelidir. Ek olarak mandibulanın geri gelmesi sınırlıdır. Kemik kontağının kalitesi seyrek ve küçük kondil parçalarının kontrolü de zordur.(22) Ramusun Yatay Osteotomisi: Mandibuler progratizmin düzeltilmesi amacıyla ilk uygulanan ramus osteotomisi, horizontal osteotomidir. (Babcock 1909). Benzer bir operasyon o da Blair (1915) tarafından gerçekleştirilmiştir. İntraoral veya extraoral bir yaklaşım kullanılabilir. Tekniğin basitliği yanında komplikasyonlannn fazla olması sebebiyle nadiren kullanılmaktadır. Operasonun pek çok sakıncası vardır. Fragmanlar arasındaki birleşim yeri küçüktür. Temporal ve segmenti alt distal segmentten 15 Lateral pteiygoid kasların kasılmaları proksimal kadar ayrılmaya zorlar (Hogenon 1951, Björk, 25

28 Eliasson ve Sörenson 1970) Ayrılma doğru kas gecikmesine veya birleşmemeye neden olmakta neden interpozisyonu birleşiminin olmakta uzun dönemli (10 hafta) bir intermaksiller fiksasyon f gerekli Bundan öte, Nordendram ve Waller hastaların % 52 sinde geriye dönme,, % 55 inde alt dudakta kalıcı parestezi ve % 3 ünde mandibuler insizörlerde kök rezorpsiyonu saptadılar, postoperatif en azından ilk l yıl içinde fasial sinir zedelenmesi de ayrıca rapor edildi.(23,24) Ramusun Dikey Osteotomisi: Mandibuler progratizmi düzeltmek için Cadwell ve Latlerion (1954) "ramusun dikey osteotomisi"ni sundular. Ramus eksternal bir yaklaşımla sigmoid çıkıntıdan angulus mandibula önündeki bir noktaya distal fragmanın kortikal yüzeyi kontak noktasına doğru hareket ettirilmişti. Proksimal segment distal fragmana lateral konumda tel ile bağlanmıştı. M.Temporalisin uygulandığı çekmeyi ç nötralize etmek için kronoid çıkıntı, tabanından sökülmüştü. Modifakasyonlar Cseorgiade ve Quinn (1961), Smith ve açıklandı. Chambers (1962), Von Zile ( 1963) ve Converse C (1964) tarafından 26

29 Robinson (1956) vettinds (1957) osteotomiyi posteriordan mandibula köşesine yönlendirmekle bir varyasyona yol açtılar: Oblik osteotomi. Ramusun dikey ve oblik osteotomi teknikleri hemen hemen aynıdır.(25) Oblik kesimin osteotomi hattının yerleşimi mandibuler foramenin daha arkasındadır, ama daha küçük bir proksimal segment temin eder. Teorik olarak vertikal keşi daha geniş bir kemik yüzey kontağı sağlar ancak klinik sonuçlar arasında belirgin bir fark bulunamamıştır.(27) 2.4 RAMUSUN VERTİKAL-OBLİK OSTEOTOMİSİNİN TEKNİĞİ EKSTERNAL YAKLAŞIM Bu yaklaşım yerini geniş ölçüde intraoral yönleme bırakmış olsa da bazen kullanılmaktadır. Kutanöz insizyon mandibula köşesinin altındaki doğal fleksiyon kat yerlerinden birinde yapılmalıdır. Eğer bu iyi yapılırsa, sonuçtaki skar oldukça belirsizdir. Hipertrofık skar formasyonuna meyilli bireyler ve kısmen zenciler intraoral bir teknikle öpere edilmelidir. Hedeflenen ensizyon, hasta dik durumda ve dişleri oklüzyonda iken çene köşesi palpe edilerek işaretlenmelidir. 2-3 cm. uzunluğunda ve köşenin inferior sınırının l parmak aşağısında bir keşi genellikle tatminkar bir açıklık sağlar. Keskin diseksiyonlar dikkatli bir şekilde platysmada devam eder. Dokular, fasial sinirin marjinal mandibuler dalını tehlikeye atmadan, mandibula köşesini açığa çıkarmak için kunt bir hareketle ayrılır. (27,28) RAMUSUN LATERAL YÜZÜNÜN AÇILMASI: Deri ensizyonu (Risdon) kısa olmasına rağmen uygun ekartörlerle dikkatli ekartasyon tatminkar görüş alanı sağlar Periost, mandibulanın alt sının boyunca ve 27

30 posteriorda angulus çevresinde insize edilir. (Res. 3B) (Fig 29-56B) Masseter kası kemikten periostal bir elevatör ile uzaklaştırılır. Subperiostal sıyırma yukarda sigmoid çıkıntıya doğru ve kondil-koronoid çıkıntılarının tabanına doğru devam eder. Periostun posterior sınırdan inferior büyük parçaya yansıtılması, proksimal fragmana en fazla miktarda yumuşak doku tutunmasını sağlamak için sınırlandırılmalıdır.(21,22,23) Aydınlatma gereklidir ve bir fıberoptik ışıklandırmalı ekartör veya kafa lambası oldukça yardımcı olacaktır. Açılı ekartör sigmoid çıkıntıya uyan bir ağıza sahip olmalıdır. Ramusun tüm letaral yüzeyi ve sigmoid çıkıntı açıkça tanınmaktadır. Aşırı prognatizm vakalarında temporalisin nötrolizasyonu önerilir. Cadwell (1964) düzeltmenin 10 mm.den fazla olduğu durumlarda çenenin sınırlanmadan posteriora hareketine imkan sağlamak için koronoid proçesin bölünmesi gerektiğini bildirdi. Buna karşı, Hinds ve Kent'e (172) göre koronoid tabanının kesimi nadiren gereklidir; onlar mandibulayı koronoid çıkıntıyı serbestleştirmeksizin 23 mm.ye kadar geriye çekebildiler.(17,18) Öte yandan, Hinds ve Girotti (1967), antrerior kapanışın kapandığı durumlarda, temporalisin çekmesini engellemek için koronoid çıkıntının rezeksiyonunu önermişlerdir. Anterior open-bite deformitelerini kapatmak için ramal kesili prosedürler, geriye dönüş problemi yüzünden şimdilerde nadiren uygulandığı için bu konuda tartışmalı kalabilir. (23) RAMUSUN MEDİAL YÜZÜNÜN AÇILMASI: Geçmişte, osteotomi yolunda medial ramal subperiostal diseksiyon yapılmıştı. Kesiyi yapmak için türlü alet yerine karşılayıcı kuvveti olan bir testere vibrasyon prensibiyle çalışır ve uygun kullanıldığında alt yumuşak dokuyu yırtmaz. Dönen bir alet ise alttaki kontakta olan yumuşak dokuyu yakalayabilir. (31) 28

31 Osteotomi: Yukarda sayılan nedenlerden ötürü, osteotomi en iyi olarak güçlendirilmiş, karşılayıcılı bir estere ile yapılabilir. Sigmoid çıkıntı ve çene köşesi anahtar işaret bölgeleridir.(25) Ek olarak, bazı mandibulalarda mand. foramenin saptanmasını kolaylaştırıcı bir antilingual çıkıntı varolabilir. (26)Kesi, sigmoid çıkıntının en derin bölümünün hafifçe arkasından başlamalıdır. Eğer dikeyy bir yöntem seçilirse, kesi angulusun hemen önünde sonlanır. Oblik osteotomi angulusun hemen arkasında sonlanır ve kesiyi mandibuler foramenin uzağında ve arkasında a taşımak gibi bir avantaja sahiptir. Yine de hangi yöntemle olursa olsun, osteotomi doğru şekilde yapıldığında inferior alveoler nörovasküler demet hasar h görmemelidir.(31,32) Testerenin ağzı, osteotomiyi mandibuler foramenin uzağına taşıyann bir sırt yaratmak amacıyla posteriora doğru yönlendirilmelidir. Ek olarak, böyle bir sırt oluşturulması kemik iyileşmesine katkısı olan ve ayrıca proksimal segmentin ucunun protrüzyonunu azaltan, açığa çıkmış kansellöz kemik alanın artırır. TestereninT n çalışma yüzeyi, iyileşmeye zarar veren ısı oluşumunu engellemek amacıyla normal serum fizyolojik ile irrige edilmelidir. (33) FRAGMANLARIN REPOZİSY YONU İki kesi de tamamlandıktan sonra, distal segment posteriorda istenen oklüzyona rahatçaa hareket ettirilir. 29

32 İntermaksiller fîksasyon istenen pozisyonu elde etmek için uygulanır.ameliyat öncesi ortodontik düzenlemeler haricinde rezidüel oklüzal bozukluklar (açıklıklar) kalabilir. Bunlar operasyon öncesinde, model üzerinde incelenebilir. Bu dental düzensizlikleri telafi etmek için ameliyat öncesinde akrilik bir oklüzal splint hazırlanabilir.(31) Çeneler konumlandırıldıktan sonra, proksimal fragmanlar distal segmentin üzerine gelecek şekilde laterale doğru yerleştirilmeli ve glenoid fossa içinde doğru konumda olduğundan emin olmak için bir kontrol yapılmalıdır. Ayrıca, kemik-kemiğe bir kontak sağalamak için proksimal fragmanın medial yüzüne medial pterygoid kasın ve diğer uygunsuz yumuşak dokuların sıkışması engellenmelidir. (30,31)İki kemik yüzünün uyumu, öne ve ortaya doğru bir güç uygulayan ve kemik fragmanları arasında sıkı kontak sağlayan, lateral pterygoid kasın devamlı kasılımı ve medial pterygoid kasın yapışık kalan kısımları sayesinde sağlanmaktadır. Bu uygun birleştirici tesir ve kondiller segmentin glenoid fossa içine kendiliğinden yerleşme eğiliminden dolayı, fragmanların intraosseoz fiksasyonunun gereksiz olduğu söylenir. Çoğunluk için bu doğrudur, ancak yine de proksimal segmentin fossadan aşağı inmeye doğru bir eğilimi vardır. Eksternal yaklaşımda, fragmanların 26 veya 28 no.lu tel ile sabitlenmesi basittir. Proksimal segmentteki burgu (bizim aletle yaptığımız delik) deliği, distal segmenttekine göre daha aşağı konumda yerleştirilmeilidir. Bu ayarlama ile, teli hafifçe döndürdüğümüzde kondiller segment glenoid fossa içine çekilir kondil taşıyan fragmanın kondil ağrılarına yol açmamak için aşırı sıkıştırma yapılmamalıdır. (28,29)Yara iniğe edilir ve yara ağızları kapatılır. Dren ve bir baş giysisi kullanımı isteğe bağlıdır ve çoklukla gereksizdir. Miniplakalar ve vidalarla yapılan sıkı internal fîksasyon etkili şekilde uygulanamaz. (25,26)Dikey osteotomi uygulamasının teorik bir avantajı olarak daha fazla kemik yüzeyi kontağı önerilmiştir. Kesi hattının mandibuler foramene yakınlığı da dezavantajdır. Klinik olarak vertikal ve oblik 30

33 osteotomiler arasındaki kemiksel birleşimin kalitesi ve oranı arasındaki farklar önemsizdir. Birleşmeme 6 haftalık întermaksiller fîksasyon sonrasında çok nadirdir.(27) İntraoral Yaklaşım İntraoral yaklaşım, kutanöz skar oluşumunu ve fasial sinirin marjinal mandibuler dalının zedelenmesini engeller. Winstanley (1968) ramusun lateral yüzeyinden girişimde bulunulan İntraoral oblik subkondiler bir osteotomi tarif etmiştir. Herbert, Kent ve Hinds (1970) ve Wilbanks (1971) osteotomiyi daha aşağı, angulus mand.nın posterioruna taşıdılar (oblik osteotomi). Benzer bir teknik de osteotomi hattını angulusun önüne çekmek için uyarlanabilir.(31)(vertikal osteotomi) Ramusun lateral yüzeyi, midramal bölgeden 2. mandibuler molann karşısındaki bukkal sulkusa doğru yapılan ensizyonla açılır. Oklüzal düzlem seviyesinin üzerinde ensizyon mukozaya uygulanmalı ve altında uzanan buccinatör kasa girilmemelidir. Buccinatörün korunması sayesinde bukkal yastığın yara içine rahatsız edici şekilde sarkması önlenmiş olur. Oklüzal düzlem seviyesinin altında kesi kemiğe kadar ulaşmalıdır. Subperiostal bir diseksiyon, yumuşak dokuyu ramusun lateral ve anterior yüzeyinden kaldırır. Mandibulanın posterior ve inferior sınırlan boyunca sıkışmış olarak kalan masseter ve interaal pterygoid kasların ayrılması keskin açılı bir pterygomasseterik slign (askı) periostal striper (soyucu) ile tamamlanır Sigmoid çıkıntı seviyesi altındaki tüm lateral ramus yüzeyi, sigmoid çıkıntıya bir Bauer İntraoral sigmoid çıkıntı retraktörü sokarak ve bir Le Vasseur-Merrill retraktörünü mandibulanın posterior sınırından dolaştırarak, açığa çıkartılabilir. Retraktörün bir fıberoptik demet içeriği vardır. Osteotomi, dengeli salınımlı bir testere ile yapılır. 31

34 Testerenin bıçağı mm. uzunluğundadır ve doğru şekilde kullanıldığında salınımlı kesim prensibi yüzünden genellikle yumuşak dokuya zarar vermez. Önceden belirtilen sebepler doğrultusunda, cerrahın seçimine göre oblik veya vertikal osteotomi yöntemlerinden biri izlenebilir. En iyisi, osteotomiye foramen mandibulare arkasında ramusun midvertikal seviyesinde başlamaktır.(30,31) Bazı çenelerde ramusun lateral yüzünde, medial yüzdeki mandibuler foramenin yerine karşılık gelen bir kemik yüksekliği vardır. Testere ucu medial kortikal tabakaya penetre olduktan sonra bıçak 45 döndürülür ve hafifçe midsigmoid çıkıntının posterioruna yöneltilir. Bundan sonra, bıçak yeniden angulusun önündeki (vertikal osteotomi) veya posterioundaki bölgeye (oblik osteotomi) yönlendirilir. Kesi sırasında kemiğin - testere- yakılmasına engel olmak için serumfizyolojik ile irrigasyon sağlanmalıdır.(22) Proksismal fragman artık serbesttir ve mandibula edilirken, proksimal fragmanda laterale hareket ettirilir. Posterior fragman laterale döndürülürken medial pterygoid kas uzak tutulur ve segmentin distal fragmanın lateralinde konumunu bulmasına yardımcı durur. Karşı tarafın osteotomisi de benzer şekilde tamamlandıktan sonra intermaxiller fıksasyon uygulanır. Proksimal segmentin lateral pozisyonu sağlama alınır. Ağız içi yaralar serumfizyolojik ile irrige edilir ve katgut ile dikilir. Diorlar ve basınçlı giysiler (kaplamalar) arzu edilmez. (22,23) Tersine Çevrilmiş L Osteotomi Tekniği Vertikal-oblik osteotominin bir varyasyonu tersine çevrilmiş L osteotomisidir. Bu operasyon özellikle, sagital splint osteotomisinin mümkün olmadığı durumlarda, ramus yüksekliğini ve mandibula cisminin uzunluğunu aynı zamanda artırmak gerektiğinde değerlidir. Bu tip durumlar genellikle büyük konjenital mandibuler 32

35 hipoplaziler ya da genellikle kondil kırıklarından yada daha önceden yapılmış, kemik yapısını tahrip etmiş, bir operasyondan sonra oluşan kazanılmış hipoplazilerdir. Bu osteotominin en büyük avantajı temporalisin kasılma yolunun değişmemesidir. Böylece proksimal fragman ile sıkıştırması devam eder. Mandibulanın posteriora 10mm. den fazla alınması gerektiği durumlar dikkatle irdelenmelidir. Büyük yer değişiklikleri koronoid proçes ve kondil arasında istenmeyen ilişkiler yaratabilir. (9,10,11)Prosedür vertikal-oblik osteotomi ile benzerdir. Mandibuler foremen seviyesi üzerinde ramusun medial yüzünde ilave bir diseksiyon gereklidir. Görüş alanını açmak için ayrı ekartörler kullanılabilir. Osteotominin vertikal parçası yapıldıktan sonra yan keskin bir lindemann "bur" u veya karşılayıcı testere ile horizantal bir kesi gerçekleştirilir. Proksimal fragman vertikal-oblik osteotomide olduğu gibi yerleştirilir. Ancak temporal kasın çekmesini, karşılamak için fragmanların tel ile bağlanması gereklidir.(12) 2.5 Ramusun Sagital (Sagital-Splint) Osteotomisi Bu çok yönlü operasyon, alt çeneyi öne ya da geri almakta kullanılabilir. Ancak, arka üst yüz yüksekliğini azaltmak için bir üst çene operasyonu düşünülmeden, bir ön açıklık olgusunda kullanılmamalıdır. Operasyon ramusun anterior sının boyunca yapılan bir insizyon ve bunun mandibula gövdesinin buccal yüzeyinde laterale ve aşağı doğru genişletilmesiyle yapılır. Bu kesi, intraoral vertikal-oblik ramus osteotomisinde kullanılan kesiye benzerdir. (32) 33

36 ramusun sagittal splint osteotomisi(32) 34

37 Ramusun medial yüzündeki periost kaldırıldığı zaman, lingula bölgesinde alt alveoler damar-sinir paketini foramen mandibulaya girerken zedelememek için özen gösterilmelidir. Ekartasyon ve ışıklandırma altında, iyice görerek, periost damar sinir paketi üzerinden dikkatlice sıynlmalıdır. Subperiostal diseksiyon ramusun posterior sınırına doğru genişletilir. Değişik modellerdeki özel tasarlanmış ekartörler, ilave bir açıklık sağlamak için ramusun posterior sınırına takılır (uygulanır.) Obwegeser bir "bur" kullanımıyla, oblik hattın devamındaki ramusun anteromedial yüzeyinden de bir miktar kemik kaldırılmasını savunmuştur. Böylece bu kemiğin kaldırılmasıyla, lingula, inferior alveoler damar-sinir paketi osteotomi ile ramusun 1/3 anteriorunda ilerlerken dikkatli olunmalıdır. Bölünmelerin çoğu, osteotomun kalın bıçağının takozlayıcı kuvvetinin etkisiyle olmaktadır. Sagital keserek bölmeden sonra medial, diş taşıyan fragman inferior alveol kanal boyunca ilerleyen damar-sinir paketini taşımakta lateral (proksimal) fragman da kondil ve koronoid çıkıntıyı taşımaktadır. (32,33)Medial segmentte kanalı içinde, inferior alveoler sinir gözle görülebilir. Kalın osteotomun takozlayıcı etkisinin yarattığı bölme en zayıf bölgeden olmasına rağmen, ara sıra damar-sinir paketi fragmanlar arasındaki açıklığı bağlama özelliği gösterir. Bu yüzden, segmentler sonuçta osteotomun kontrollü bir döndürme hareketiyle yavaşça ayrılmalıdır. Eğer ki damar-sinir paketi lateral segmente bağlı olarak bulunursa, küçük 35

38 bir elevatörle nazikçe kanal dışına ayrılmalıdır.(35,36) Osteotominin tamamlanmasına bağlıı olarak, mandibula gövdesi, maksiller dişler ile önceden düşünülüp planlanmış olan oklüzal ilişkiye doğru d geriletilip yerleştirilir. Vertikal gövde kesesindekii aşın sarkık kemik 36 düzgün bir birleşim için rezeke edilir.

39 Lateral pterygoid kasın çekmesinin etkisi altındaki kondil, glenoid fossa içindeki konumundan öne ve aşağı doğru kayma eğilimindedir. Gerekli TME ilişkileri fragmanların fıksasyonundan önce yeniden oluşturulmalıdır.(32) Fragmanların fıksasyonu için çeşitli yollar vardır. Obwegeser, retromolar bölgede, fragmanlar çevresinde gömülü bir sirkumferensiyal (circumferential) tel uygulamasını önermiştir. Dal Pont genişletmesinin superior sının boyunca yapılan kemik içi tellemede popüler bir alternatiftir.(33) Distal segmentteki frez deliği daha yükseğe yerleştirilir ki, tel sıkılaştığınldığında böylece kondil de glenoid fossa içinde yükselir (hifh to low tekniği) Postoperatif intermaksiller fıksasyon geleneksel olarak uygulanıyor olmasına rağmen daha yeni rijid internal fıksasyon teknikleri, intermaksiller fıksasyon döneminin kaldınlmasını veya en aza indirilmesini sağlamaktadır. Fragmanlar ya 3 ayrı izole vida ile ya da miniplakalara eklenmiş vidalar ile tutturulur.(34) Bununla birlikte, Freihofer (1976,1977) mandibula yeni konumuna yerleştirildiğinde, proksimal ve distal segmentler arasında bir boşluk oluştuğunu göstermiştir. Bu açıklığı elimine etmek için ham yüzeyler uyumlandınldığında, istenmeyen rotasyonel değişiklikler kondili glenoid fossa ile ilişkisinde yukarı doğru zorlamaktadır. Bu geometrik bozukluğu engellemek için Luhr (1985,1986) en doğru kondil ilişkisini saptamaya yarayan bir konumlandıncı araç kullanımını savundu. (35)Rijid fıksasyon yöntemini seçtiğimiz takdirde bazı temel ameliyat içi basamakları takip etmemiz gerekir. Mandibulaya yeni konumu verildikten sonra intermaxiller fıksasyon uygulanır. Eğer bir miniplaka kullanılıyorsa kemiğe tam oturacak şekilde form verilmelidir. Vidalar sıkıştırıldığı zaman, eğer miniplakaya doğru kontur verilmemişse kemiğe uyum sağlanamayacaktır. Bunun yerine kemik plakaya doğru hareket eder ve oklüzyon olumsuz yönde etkilenir. Frez oluklarının yerini seçerken, inferior alveoler kanal ve diş kökleri gözönünde bulundurulmalıdır. Frez olukları sürekli irrigasyon altında yavaş 37

40 turlu bir aletle doğru olarak yerleştirilmelidir. Frez oyukları kemiğe dik açı ile açılmalıdır. Transoral yöntemde böylee bir ayarlama her zaman z mümkün olmayabilir. Bu durumda vida oyukları yanakta veya tercihen submandibuler deri katlantısında açılan perkutan deliklerden uygulanır.. (36) Eğer bir miniplaka kullanılıyorsa sıkıştırma yapılmamalıdır. yoksa oklüzyon bozulur. Eğer miniplakalar kullanılmıyor ve rijid fıksasyon sadece vidalamaya dayanıyorsa "geri kalan vida" prensibi kullanılır; örn; frez deliğinin çapı ç proksimal fragmandaki vidadan büyük ve distal fragmandaki ile aynı çapta olmalıdır. (37)Rijid fıksasyon alet, yerleştirildikten sonra, intermaksiller fıksasyon kaldırılır. Kondil glenoid fossa içinde doğru konumdayken (sentrik ilişki) oklüzyon kontrol edilir. Hafif, eğitici birr elastik çeneleri doğru düzende tutmak için uygulanabilir.(32) İntraoral yaralar imge edilir ve kendiliğinden eriyen sütürler ile kapatılır. Drenlerlekaplamak genellikle önerilmez. Bazı cerrahlar, ameliyat sonrası oluşan ödemi azaltmak için baskılı bir kapatma 38

41 yapmayı tercih etmekteler. Diğerleri buna, aşırı tükrük ve v hemotomun orafaringeal bölgeden lateral olarak genişleyeceği ve havaa yolunun tıkanabileceği gerekçesiyle karşı çıkıyorlar.(32) 2.6 Mandibula Gövdesininn Uzatılması İçin Teknikler Kısa mandibula gövdesinin uzatılması için basamaklı bir osteotomi kullanılabilir.(30) Fragmanlar arasında eldee edilen kemik teması basamağın horizontal kısmı ile sağlanır. Bu metod, Von Eiselsberg ( 1906) tarafından da bir açık kapanışı düzeltmek için uygulandı. Uzunluğu artırmanın en basit tekniği terss L-osteotomisidir. Tasarım 39

42 arkasını dönmüş bir L şeklindedir. Vertikal dal mental foramenin önüne ve horizontal kol da inferior alveol kanala paralel ve onun altında yerleştirilir. Horizontal genişletme Mondibulanın sınırına yakın yapılmalı çünkü inferior alveohkanal mental foramene ulaşmak için dönmeden önce hafifçe aşağı düşer. Bu yüzden, eğer horizontal keşi mental foramene çok yakın yapılırsa, kanala girme ve damar-sinir paketini zedeleme riski söz konusudur. Panaromik röntgen, kanal ve foramenin yerinin lokalize edilmesinde yardımcıdır. (31)Çenenin yerine yerleştirilmesi kısmen bölünmüş inferior alveoler sinire rağmen yapılabilir. Ek olarak, denevre olmuş alt dudakta komşu duyusal sinirler dolayısıyla yeniden duyusal innervasyon durabilir ancak bu işlemle çok nadiren tam bir innervasyon geri dönüşü olur. Bu sebeple, inferior alveoler paketin devamlılığının konurmmu rutin bir işlem olmalıdır. Osteotomi; küçük salımmlı ve karşılayıcılı bir testere ile veya bir seri frez deliklerinin bir fıssür frezle ya da osteotom ile birleştirilmesi ile yapılır.(23) Osteotominin tamamlandınlmasmdan sonra, anterior segment öne taşınır. Ameliyattan önce arterior fragmanı yeni konumunda tutmak için dişler üzerine gelen bir hazırlanır. Fragmanların ile hareketsizleştirilmesini intermaxiller fıksasyon veya miniplakalar tamamlar. Proksimal segmetin ön sının, medial pterygoid ve mylohyoid kasların çekmesinden dolayı linguale eğilme eğilimindedir. Direk kemik içi tel veya mini plaka ile fıksasyon şu sebeplerle gereklidir; l -Posterior fragmanları stabilize etmek, 2-Anterior fragmanların önde yerleşiminin sağlanmasına yardımcı olmak, 3-Posteriora ve aşağı doğru kaymaya engel olmak, Ölçülmüş blok halindeki kemik grefti, basamaklı osteotominin oluşturduğu aralıklara yerleştirilir. Diğer, geri kalan boşluklar kanselöz kemik tozlan ile doldurulur. Ağız içi yumuşak dokular absorbe olabilen dikişlerle kapatılır. Postop intermaxiller fıksasyon 40

43 6 veya 8 hafta yada miniplakalar ile yapılıyorsa daha kısa süreli olarak uygulanır. (33) Uzatma Osteotomilerinde Kemik Greftleme Çoğunlukla kanselöz kemik içeren ilaç kemik greftleri osteotomi hattını kapatmak için tabakalar halinde ve ilerletmenin doğurduğu açıklıkları kapatmak içinde kemik blokları ve 36 küçük tozlar halinde kullanılır. Calvarial kemik greftleri de daha küçük fakat kanselöz kemik hacminin olmadığı defektlerde kullanılabilir. Mandibuler kamiğin rezekte edilen segmentleri de kullanılabilir. Kemik greftleri kemik devamlılığını temin eder, osteotomi sahalanndaki başarılı birleşme şansını artırır ve mandibulamn biçim ve konturunu geliştirir. Bu işlemler, yalnızca iyi vaskülerize yumuşak dokularca kapatılmaları halinde başarılıdır. (31) Ramusun Vertikal Boyutunun Artırılması: Kraniofasial mikrosomia gibi bazı durumlarda hypoplastik ramusun dikey boyutunun artırılması arzu edilebilir. Güçlü masseter ve medial pterygoid kaslar uzatılmaya karşı uygun olmayan bir şekilde yanıt verdiklerinden dolayı, yöntem hafife alınmamalıdır. Geriye dönüş (relaps) her zaman mümkündür. (36)Var olan ramus miktarına bağlı olarak çeşitli yöntemler düşünülebilir. Eğer ramus yeterince iyi gelişmişse, kemik grefti haşatından (biçiminden) kaçınıldığı için, doğru seçim sagital splitli osteotomi olacaktır. Ne yazık ki, ramus genellikle bu teknik için çok küçüktür; alternatifi araya kemik grefti yerleştiren ters çevrilmiş-l osteotomisidir. (35)Ramus, masseter ve medial pterygoid kaslann subperiostal olarak kaldırılmasıyla açığa çıkar ve onların bir bölümü mandibulanın inferior sının boyunca asılırlar. Bu aşama, eğer başanlı olunmak isteniyorsa, gereklidir. Bir blok iliak veya kalvarial kemik fragmanları 41

44 arasındaki açıklığa sıkışır. Distal fragman uzatılmış pozisyonunda yerleştirilmeli ve molar bölgesine bir ağız içi ısırma bloğu yerleştirilmeli. Proksimal ve distal fragmanlar kemik içi telleriyle veya tercihen miniplakalarla birbirine tutturulur. Stabilizasyon intermaksiller fıksasyon ile tamamlanır. Bu tip bir yöntem 1941 yılında, raporları daha sonra Rushton (1942, 1944) ve Gillies, Millard (1957) tarafından yayınlanan bir hasta üzerinde uygulandı. Benzer bir teknik de Osborne (1964) tarafından uygulandı. (32,33) 3.LATEROGNATİZM MANDİBULANIN LATERAL DEVİASYONU(37) 3.1 Osteotominin horizontal (Genioplasti) yerleştirilmesi ile kontur restorasyon Mandibuler horizantal osteotomi teknikleri anterior mandibula gövdesinin altbölümünü söküp genelde öne, nadiren laterale veya yine sık olmamak kaydıyla bu parçayı mandibulanın ön yüzüne transplante (Jumping genioplasti) etmeyi kapsar. Bu mükemmelsonuçlar doğuran başansı yüksek bir tekniktir.(31) 42

45 Çene ucunun doldurulması yada kısaltılması, ya tek t başına ya da diğer osteotomilerlekombine olarak yapılabilir. Doldurma işlemi en kolay biçimde, bir kaydırma genioplastisi ileyapılır.(32) Teknik: Genel anestezi çoklukla kullanılıyor olmasına rağmen, yöntemm güvenli ve rahat bir şekilde tam donanımlı bir klinikte olması kaydıyla intravenöz sedasyon ve basise dışarıdan lokal anestezi uygulamasıyla da gerçekleşt irilebilir.(33) Simfiz bölgesi 43

46 degloving yöntemiyle açığa çıkarılır. Horizontal ensizyon vestibülün dental veya labial tarafına yapılır. Sınırlı subperiastol bir diseksiyon, tercihen simfızin alt bölümündeki yumuşak doku ataşmanlannı koruyarak ve mental foramen çevresindeki minimal diseksiyon yapmak kaydıyla gerçekleştirilir.(34)güçlü osilasyonlu ve karşılayıcılı bir testere osteotomiyi tamamlamak maksadıyla kullanılır. Referans çizgisi olması açısından başlangıçta testere ile vertikal bir orta hat işareti belirlenmelidir. Osteotomi hattının seviyesi ve açısı deformiteye uyacak şekilde farklı olabilir. Bununla birlikte osteotomi daimi dişlerin apekslerinin altına yerleştirilmelidir. Osteotomi orta hatta simfizin alt sınırından yaklaşık l cm. yukarıda başlar ve deformitenin boyutlarına göre sıklıkla inferior alveoler kanal seviyesinin altında mental foramenin arkasına ulaşır ve devam eder tarzda posteriora doğru genişletilir.(35)tüm osteotomi güçlendirilmiş testerelerce üstesinden gelinebilir. Osteotomi için frez kullanımı zaman kaybıdır ve daha fazla kref ortaya çıkarır. Deformite tipinin ihtiyaçlarını tatmin etmek için, bu noktada cerrah farklı alternatifler arasından seçimde bulunabilir.(34) l-inferior segment basitçe öne komşu hale getirilebilir. Kaynak (kayan) kemik genioplasti, 2-İnferior segment anterior mandibuler korteks üzerine onlay flep tarzında transpoze edilir. Bu teknik alt çenenin dikey boyutu fazlaysa ve çenenin ileriye alınması da arzu ediliyorsa endikedir. (Tessier tarafından "Jumping (sıçrayan) genioplasti" olarak adlandırılmıştır) 3-Dikey boyutun artırılmasına ihtiyaç duyulduğunda, mandibuler gövde ve horizontal osteotomi ile hareket ettirilen segment arasına bir kemik grefti yada hidroksilapatit yerleştirilir. 44

47 4-Mandibulanm simfız bölümünde aşırı dikey boyut olan hastalarda hareket ettirilecek fragman ile diş apekslerinin altındaki kemik arasına horizontal bir kemik kaması sıkıştırılır. 5-Oblik bir osteotomi, simfızel alanın vertikal boyutunun simültane şekilde kısaltılmasına ve komşuluğa getirilmesine olanak tanır. 6-Mandibulanm lateral deviasyonlannda, dişlerin maloklüzyonu ve mandibulanın tek taraflı kısalığı göreceli olarak küçüktür ve horizontal bir osteotomi çenenin midsagital düzlemde hareketine olanak tanır. 7-Çift basamaklı osteotomi iki sıralı osteotomiyi kapsar, birbiri üzerine yapılır iki osteotomidir. Üst segment önce ilerletilir ve fıksasyon yapılır, daha sonra ise alt segment ilerletilir ve üst parçaya bağlanır. Deformitenin aşırı ilerletme gerektirdiği durumlarda bu teknik çok başarılıdır.(34,35) 3.2 Horizontal Geri Çekme Osteotomisi: Simfız fragmanının horizontal bir kesi ile posteriora yer değiştirmesi de uygulanabilir. Horizantol osteotomi en iyi sonuçlan, makrogeniası temel olarak vertikal yönde olan hastalarda göstermektedir. Simfîzin kenarının rezeksiyonu restorasyonun daha iyi olmasına yardım eder.(30) 3.3 Hemi-Genioplasti: Çene asimetrisini düzeltmek için kullanılan bir tekniktir. Genioplasti bir dönüşümsağlayan ve estetik kazanımlar getiren fasial deformitelerin tedavisinde tamamlayıcı bir yöntemdir.genellikle maxiller osteotomi uygulanmış hastalarda estetik sonuçlarıgeliştirmek için uygulanır. Günümüzde, en sık kullanılan teknik simfızin horizontal osteotomisidir. Bu tekniğin kullanımıyla, çene fazlalıklarını ve eksikliklerini üç boyutta düzeltmek ve simfız asimetrilerini düzeltmek mümkün 45

48 olmaktadır. Kemik segmentinin instabilitesi rijid fıksasyon kullanımıyla bertaraf edilir. Bununla birlikte total horizontal osteotomi; çenenin bir yansının düzgünce şekillendirilip yerleştirilmesi ve çenenin transver boyutunun aşın darlık veya genişliği dolayısıyla modife etme gerekliliğini gözardı eder.(31) Önerilen teknik güzel şekillendirilmiş yanm çenenin referans noktası olarak alınmasına ve simetri elde edilmesine, transvers boyutun basit bir operasyonla yalnızca bozulmuş çene yarasının osteotomisi ile, düzeltilmesine olanak sağlar.(32) Teknik: Operasyon, eğer ortognatik cerrahinin devamı olarak uygulanıyorsa genel anestezi altında veya sadece hemi-genioplasti gerekiyorsa da lokal anestezi altında gerçekleştirilir.bell ve Gatlogher'in tanımladığı oral insizyon ile kemik çene hazırlanımı kullanılır.anomali olan tarafta başlayan orta hattı 1-2 mm. geçerek sonlanan ve inferior marj ine dikey bir keşi ile bağlanan bir kemik kesişi karşılayacılı testere ile gerçekleşterilir. Çene kemiğini bölen vertikal osteotomi normal tarafın değişmeden kalmasını ve asimetrik tarafın ya da transvers anomalinin simetrik bir pozisyona hareket ettirilmesine olanak sağlar. Mobilize edilen segment anteroposterior sınırında geniş bir muskulo-periostal sap 'ihtiva etmelidir. Simetri elde edilene değin çenenin genişletilmesi veya daraltılması ihtiyacına göre, segment horizantal yana veya orta hatta doğru hareket ettirilir. Düzeltmenin derecesi posteroanterior radyografiye dayanır. Ancak operasyon sırasında da modifiye edilebilir.(36) 46

49 Genişlikte bir azaltma arzu ettiğimiz zaman fazlalık miktarıyla bağlantılı bir kemik kamasıı kaldırılmalıdır. Tersine, genişletmeye ihtiyaç duyduğumuzda da birr otolog kemik grefti veya hidroksilapatit bloğu kemikk boşluğuna yerleştirilir. Yeni simfız pozisyonu internal rijid fiksasyon ile elde edilir. Operasyon, mukozal ensizyonun iki tabakalı kapatılması ile sonlanır.(34,36) Doğru endikasyonlarda kullanıldığında hemigenioplasti tekniği klasik genioplastiye göre daha iyi işler. Metod, öncelikle transvers düzlemde asimetri olan vakalarda kullanılmal ıdır. Ancakk bununla birlikte küçük sagital düzensizliklerin (mak. 2-3 mm.) de simultene olarak düzeltilmesine olanak sağlamaktadır. Teknik klasik olana göre dahaa basit vee hızlıdır. Çünkü değişmeden kalan çene bölümü mobilize segmentin yerine konumlandırılmasında doğru şekilde uzaysal rehberlik yapmaktadır.(31,32) 47

50 3.4 Mandibulanın Anterior Segmental Dentoalveoler Osteotomisi Hüllihen'in orjinal operasyonundan bu yana Mandibulanın Ant. Segmental Dentoalveolar Osteotomisi Köle ve Schuchardt tarafından geliştirildi. Labial bir mukoperiostal lambo kaldırılır ve seçilen interdantal boşluklarda vertikal osteotomiler yapılır. Diş apekslerinin altındaki transvers bir osteotomi vertikal kesilerin alt sınırlarını birbirine bağlar, interdental vertikal osteotomiyi tamamlamak için ince, uca doğru incelen bir osteotom kullanılır. Kanlanma lingual mukoperiostal bir lambodan sağlanır. Fragman daha sonra open-bite deformitesini, kapatmak için okluzal düzleme doğru yükseltilir. Hareket ettirilen segmenti desteklemek için oluşan açıklığa kemik greftleri sıkıştırılır.(36) İntermaxiller fıksasyon gerekli değildir. Hareketli segment ortodontik bir apereyle veya çabuk sertleşen akrilik ile güçlendirilmiş bir ark barla (monomandibuler fıksasyon) hareketsizleştirilir. Fiksasyon 6 hafta boyunca korunur.(37) 48

51 SONUÇ Günümüzde bilimsel anlamda yapılan bir çalışmada bilim dallarının kooperasyonu yadsınamaz bir gerçektir. Bu noktada ortodonti ve cerrahi dallarınınbirlikte oluşturduğu ortognatik cerrahi kombine çalışmaya iyi bir örnektir.her cerrahi uygulamanın olduğu gibi bu ortognatik cerrahi tekniklerin de kendilerine özgü komplikasyonları bulunmaktadır. Ancak deneyimli ve cerrahi prensiplere uyan bir cerrahın elinde oldukça güvenli uygulamalar olarak karşımıza çıkmaktadırlar. Olası komplikasyonlarla ilgili olarak hastaların bilgilendirilmesi ile komplikasyonun hasta üzerinde yaratacağı etkinin hafifletilebilmesi mümkündür. Ortognatik cerrahinin tarihsel gelişiminde kilit nokta daima relapslar olmuştur. Yapılan araştırmaların temelinde her zaman daha stabil sonuçlar elde etmek yatmıştır. Bu amaçla üzerinde en çok durulan konu fiksasyon yöntemleri ve sonuçlarıdır. Osteotomi hattının tespitinde titanyum alaşımlı plak-vida sistemleri ile rijid fiksasyon günümüzde altın standarttır. Sonuç olarak iskeletsel deformitelerde ortodontik tedavi tek başına sonuca gidilen bir tedavi yöntemi olamaz. Cerrahi tedavi ile birlikte kombine olarak uygulanması başarılı sonuçlar elde etmek için gereklidir. 49

52 KAYNAKLAR 1. Bailey LJ, Proffit WR, White RP, et al. Patient selection for orthognathic surgery. In: Fonseca RJ, Betts NJ, Turvey TA, Eds. Oral and Maxillofacial Surgery,Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000,S: Rosen HM. Aesthetic orthognathic surgery. In: Mathes JM Ed. Plastic Surgery, Vol.2, China: Saunders, 2006,S: Schendel SA. Orthognathic surgey. In: Achauer BM, Eriksson E, Guyuron B, Coleman JJ, Russell RC, Vander Kolk CA, Eds. Plastic Surgery, Vol. 2, St. Louis: Mosby, 2000,S: Berger JL, Kulbersh VP, Bacchus SN, et al. Stability of bilateral sagittal split ramus osteotomy: Rigid fixation versus transosseous wiring. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2000; 118 (4),S: Hoppenreijs TJM, Freihofer HPM, Stoelinga PJW, et al. Condylar remodelling and resorption after Le Fort I and bimaxillary osteotomies in patients with anterior open bite: A clinical and radiological study. Int J Oral Maxillofac Surg, 1998, 27,S:

53 6. Bloomquist DS, Lee JL. Principles of mandibular orthognathic surgery. In: Michael Miloro, Ed. Peterson s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd Ed, Vol. 2, Ontario, Canada: BC Decker Inc, 2004,S: Bloomquist DS. Principles of mandibular orthognathic surgery. In: Peterson LJ,Indresano AT, Marciani RD, Roser SM, Eds. Principles of oral andmaxillofacial surgery. Vol 3. Philadelphia: J.B. Lippincott; 1992,S: Hausamen JE. The scientific development of maxillofacial surgery in the 20thcentury and an outlook into the future. J Craniomaxillofac Surg, 2001,S:29: Bloomquist DS. Principles of mandibular orthognathic surgery. In: Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM, Eds. Principles of oral and maxillofacial surgery. Vol 3. Philadelphia: J.B. Lippincott; 1992,S: Bloomquist DS, Lee JL. Principles of mandibular orthognathic surgery. In: Michael Miloro, Ed. Peterson s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2 nd Ed, Vol. 2, Ontario, Canada: BC Decker Inc, 2004,S: Patel PK. Craniofacial, Orthognathic Surgery. In: Persing J, Talavera F,Newsome RE, Slenkovich N,Downey SE, Eds. Erişim: ( 51

54 12. Stearns JW, Fonseca RJ, Saker M. Revascularization and healing of orthognathic surgical procedures. In: Fonseca RJ, Betts NJ, Turvey TA, Eds. Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000,S: Lupori JP, Kewitt GF, Van Sickels JE. Bilateral sagittal split osteotomy advancement and setback. In: Fonseca RJ, Betts NJ, Turvey TA, Eds. Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 2, Philadelphia: Saunders, 2000,S: Wyatt WM. Sagittal ramus split osteotomy: Literature review and suggested modification of technique. Br J Oral Maxillofac Surg, 1997,S: Epker BN, Wessberg GA. Mechanisms of early skeletal relapse following surgical advancement of the mandible. Br J Oral Maxillofac Surg, 1982, 20,S: Jürger TH, Krenkel C, Howaldt HP. Le Fort I sliding osteotomy-a procedure for stable inferior repositioning of the maxilla. J. Craniomaxillofac. Surg, 2003; 31: Van Sickels JE. A comparative study if bicortical screws and suspension wires versus bicortical screws in large mandibular advancement. J Oral Maxillofac Surg, 1991, 49,S: Ellis E, Gallo JW. Relapse following mandibular advancement with dental plus skeletal maxillomandibular fixation. J Oral Surg; 1986,44,S:

55 19. Gassamann CJ; Van Sickels JE, Thrash WJ. Causes, location and timing of relapse following rigid fixation after mandibular advancement. J Oral Maxillofac Surg 1990,48,S: Mayo KH, Ellis E. Stability of the mandible after advancement and use of dental plus skeletal maxillomandibular fixation: An experimental investigation in Macaca mulatta. J Oral Maxillofac Surg 1987,45,S: Luhr HG. The significance of condylar position using rigid fixation in orthognathic surgery. Clinics in Plastic Surgery, 1989,16,S: Bloomquist DS, Lee JL. Principles of mandibular orthognathic surgery. In: Michael Miloro, Ed. Peterson s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd Ed, Vol. 2, Ontario, Canada: BC Decker Inc, 2004,S: Dere F, Anatomi, Cilt 2, 4.Baskı, Adana, Surgery of the Jaws, Joseph G. Mc Carthy 25. Ortognatik Cerrahinin Temelleri, Doç. Dr. Ayşegül Apaydın 26. Posttravmatic Osteotomies of the Jaws, J. Oral Maxillofacial Surgery Orthognatic Surgery, Derek Henderson

56 28. Ortognatik Cerrahi ve Uygulama Alanları, Stj. Dt. Güliz Özsoy Bitirme Tezi 29. Dentofasial Deformitelerin Düzeltilmesinde Ortodonti Cerrahi İşbirliği, Stj. Dt.Aysin Ünal Bitirme Tezi 30 Ortognatik Cerrahide Ortodonti, Stj. Dt. Yeşim Ayla Bitirme Tezi 31 Ortodontik Cerrahi Uygulamalarda Tanı ve Tedavi Yöntemleri, Stj. Dt. Yeşim Ünlüsoy Bitirme Tezi 32 An Intraoral Technique for Transoral Rigid Fixation of the Sagital Split Ramus Osteotomi, J. Oral Maxillofacial Surgery Hemi-Genioplasty, J. Oral Maxillofacial Surgery Technique on the Stability of the Mandibuler Sagittal Split Osteotomy, J. Oral Maxillofacial Surgery Long-term Skeletal Stability of the Rigid Fixasyon of Le Fort 1 Osteotomies With Advoncements, Int. J. Oral Maxillofacial Surgery Sensory Nevre Disturbonce Following Le Fort 1 Osteotomy, Int. J. Oral Maxillofacial Surgery Anomaliler, Sefalometri, Etiyoloji, Büyüme ve Gelişim, Tanı; Yeditepe 54

57 ÖZGEÇMİŞ 16 Ağustos 1989 Antakya doğumluyum yılında ilkokulu bitirdim yılında ortaokulu bitirdim ve Harbiye Lisesine girdim yılında Harbiye Lisesini bitirip 2008 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 55