Enfeksiyonlar,tedavisi Ve Kontrolü. Prof. Dr. Firdevs Aktaş

Transkript

1 Sağlık Hizmetlleri İle İlişkili Enfeksiyonlar,tedavisi Ve Kontrolü Salgın İncelemesi Prof. Dr. Firdevs Aktaş Gazi Üniversitesi Tıp T p Fakültesi

2 Salgının n doğru ve hızlh zlı yönetimi neden önemli? Kaos oluşturur. Komplo teorileri üretilir ve gerçeklerden eklerden daha çok bu bilgilere inanılır. Herkes dedektif gibidir. Suçlamalar başlar o o o o o o Ameliyathane havalandırmas rması uygun değil. Sterilizasyon yetersiz. Ucuz materyal satın n alınıyor. Temizlik iyi yapılm lmıyor, temizlik personeli bilinçsiz Dezenfektanlar yetersiz. Eleman yetersiz. ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ ETKİN DEĞİLSE

3 Salgının n doğru ve hızlh zlı yönetimi neden önemli? O hastane ve çalışanları kara listeye alınır. Genellemeler yapılır. Konu hukuksal boyuta taşı şınabilir. Sonra her şey unutulur. YENİ BİR R SALGINA KADAR ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ ETKİN DEĞİLSE

4 TANIM SALGIN Bir hastalığı ığın n belirli bir yerde Belirli bir zaman diliminde Beklenenden fazla görülmesi g veya Belirli ortak özellikleri bakımından kümeleşmesidir. mesidir.

5 NOZOKOMİYAL SALGINLAR outbreak- database.com 1561 salgın Am J Inf Control 2006;34: Yoğun Bakım Üniteleri Yataklı Tedavi Üniteleri Ayaktan Tedavi Üniteleri Huzurevleri Cerrahi Bölümler Yenidoğan İç Hastalıkları Pediatri Hematoloji/onkoloji

6 NOZOKOMİYAL SALGINLAR database.com 1561 salgın Am J Inf Control 2006;34: ABD İngiltere Fransa salgın (%24.1) 627 salgın ( % 40.8) 282 salgın (%!8.1)

7 NOZOKOMİYAL SALGINLAR database.com Am J Inf Control 2006;34: Kaynak bilinmiyor Kaynak doğrulanmış Diğer hastalar Personel Tıbbi ekipman/araç Çevre İlaçlar Besin Toplam Sayı %

8 1.Nozokomiyal stafilokok salgınlar nları Kaynak bilinmiyor Kaynak doğrulanmış Diğer hastalar Personel Tıbbi ekipman/araç Çevre İlaçlar Besin Toplam Sayı %

9 2.Nozokomiyal Pseudomonas salgınlar nları Kaynak bilinmiyor Kaynak doğrulanmış Diğer hastalar Personel Tıbbi ekipman/araç Çevre İlaçlar Besin Toplam Sayı %

10 3.Nozokomiyal Klebsiella salgınlar nları Kaynak bilinmiyor Kaynak doğrulanmış Diğer hastalar Personel Tıbbi ekipman/araç Çevre İlaçlar Besin Toplam Sayı %

11 4.Nozokomiyal Acinetobacter salgınlar nları Kaynak bilinmiyor Kaynak doğrulanmış Diğer hastalar Personel Tıbbi ekipman/araç Çevre İlaçlar Besin Toplam Sayı %

12 5.Nozokomiyal Serratia salgınlar nları Kaynak bilinmiyor Kaynak doğrulanmış Diğer hastalar Personel Tıbbi ekipman/araç Çevre İlaçlar Besin Toplam Sayı %

13 6.Nozokomiyal hepatit B salgınlar nları Kaynak bilinmiyor Kaynak doğrulanmış Diğer hastalar Personel Tıbbi ekipman/araç Çevre İlaçlar Besin Toplam Sayı %

14 7.Nozokomiyal enterokok salgınlar nları Kaynak bilinmiyor Kaynak doğrulanmış Diğer hastalar Personel Tıbbi ekipman/araç Çevre İlaçlar Besin Toplam Sayı %

15 8.Nozokomiyal Enterobacter salgınlar nları Kaynak bilinmiyor Kaynak doğrulanmış Diğer hastalar Personel Tıbbi ekipman/araç Çevre İlaçlar Besin Toplam Sayı %

16 9.Nozokomiyal streptokok salgınlar nları Kaynak bilinmiyor Kaynak doğrulanmış Diğer hastalar Personel Tıbbi ekipman/araç Çevre İlaçlar Besin Toplam Sayı %

17 10.Nozokomiyal hepatit C salgınlar nları Kaynak bilinmiyor Kaynak doğrulanmış Diğer hastalar Personel Tıbbi ekipman/araç Çevre İlaçlar Besin Toplam Sayı %

18 11.Nozokomiyal Salmonella salgınlar nları Kaynak bilinmiyor Kaynak doğrulanmış Diğer hastalar Personel Tıbbi ekipman/araç Çevre İlaçlar Besin Toplam Sayı %

19 12.Nozokomiyal Legionella salgınlar nları Kaynak bilinmiyor Kaynak doğrulanmış Diğer hastalar Personel Tıbbi ekipman/araç Çevre İlaçlar Besin Toplam Sayı %

20 Salgın n neden incelenir? KONTROL VE ÖNLEME Salgın n devam ediyorsa yeni olguları önlemek Salgın n sonlanmış ışsa neden olan risk faktörlerini ortaya koymak ve benzeri salgınlar nları önlemek ARAŞTIRMA Salgına yol açan a an faktörlerin, yeni epidemiyolojik yöntemlerin ve laboratuvar tekniklerinin araştırılmas lmasına olanak verir.

21 EĞİTİM Salgın n neden incelenir? Araştırma rma ekibi deneyim kazanır. Salgın çıkan bölümde b enfeksiyon kontrol eğitimi e için in bir fırsat f oluşturur. TOPLUM BASKISI YASAL ZORUNLULUK

22 SALGIN YÖNETY NETİMİ Salgın n tanımlanmas mlanması ve araştırılmas lması deneyimli bir ekip tarafından yapılmal lmalıdır. Enfeksiyon kontrol komitelerinin salgın yönetimi alt grupları olmalıdır. Salgın n analizi tamamlanana kadar veriler saklı tutulmalı kişisel isel yorumlar yapılmamal lmamalıdır.

23 SALGIN YÖNETY NETİMİ Salgının n görüldg ldüğü üniteye hızla h önlemler konusunda bilgilendirme ve eğitim e yapılmal lmalıdır. Gerekli izolasyon önlemleri alınmal nmalıdır. Yönetim araştırman rmanın n basamakları konusunda bilgilendirilmelidir. Son rapor hazırlanmal rlanmalı ve bu rapora göre g önerilen önlemler vurgulanmalı ve uygulanmalıdır.

24 SALGIN ARAŞTIRMA EKİBİ Enfeksiyon kontrol hekimi Rutin Mikrobiyoloji Laboratuvarı sorumlusu ve varsa moleküler ler analizlerle ilgili bir mikrobiyoloji uzmanı Enfeksiyon kontrol hemşireleri Epidemiyolog İlgili bölümün b n başkan kanı veya görevlendireceg revlendireceği i bir sorumlu hekim ve hemşire

25 HASTANE ENFEKSİYONU SALGINI TANIMI Aynı ünitede veya benzer hastalarda belli bir etkenin kümelenmesi k Kemik iliği i nakli ünitesinde Aspergillus pnömonileri İnvazivnvaziv girişimlerden imlerden sonra ortaya çıkan enfeksiyonlarda kümelenme k Çocuk cerrahisi servisinde TPN alan hastalarda kan dolaşı şımı enfeksiyonları görülmesi

26 HASTANE ENFEKSİYONU SALGINI TANIMI Sağlık k personeli ve hastalar arasında benzer enfeksiyonların n gelişmesi Hastalarda ve sağlık k personelinde akut gastroenterit Tipik hastane enfeksiyonu etkenlerinde (dirençli bakteriler) kümelek meleşme Genel cerrahi yoğun bakımında MRSA kökenli k kenli cerrahi alan enfeksiyonları

27 SALGIN NASIL FARKEDİLİR? R? Salgın sürveyans sırasında olağan an dışıd bir enfeksiyon artışı olarak saptanabilir(aktif sürveyans yapan bir enfeksiyon kontrol komitesi varsa) Dahiliye yoğun bakımında 5 hastada Acinetobacter pnömonisi saptanması Bölüme ait veriler retrospektif olarak çıkarılır, r, yeni verilerle karşı şılaştırılır. r.

28 SALGIN NASIL FARKEDİLİR? R? Rutin mikrobiyoloji laboratuvarı hastanede daha önce saptanmayan bir mikroorganizmayı bildirebilir. Çocuk Hastalıklar kları servisinde bir hastanın n kan kültk ltüründe VRE üremesi Jinekoloji servisinde bir hastanın postoperatif yara kültüründe A grubu beta hemolitik streptokok üremesi İlgili bölüm b m uyarabilir. Yenidoğan ünitesindeki hastalarda adenovirus konjunktiviti saptanması

29 SALGIN ANALİZİ ÖN İNCELEME VE TANIMLAYICI ARAŞTIRMA Olgu tanımı Kim, nerede, ne zaman soruları yanıtlan tlanır. Örnek: Kasım m 2006 bayram tatilinde çocuk cerrahisi servisinde yatan ve kan kültk ltürlerinde Candida üreyen hastalar

30 SALGIN ANALİZİ ÖN İNCELEME VE TANIMLAYICI ARAŞTIRMA Olgu listesi hazırlama Literatür r araştırılır Tanıma uygun risk faktörleri belirlenir.parenteral uygulama, TPN kullanımı gibi Tanıma uyan hastaların n araştırmalar rmaları yapılır. Klinik, laboratuvar,, radyolojik ve patolojik bulgular hasta dosyaları ve laboratuvar kayıtlar tlarından elde edilir.yüzy zyüzeze görüşmeler yapılır. Hastalara ait etken olduğu u düşünülen d tüm t m mikroorganizmalar saklanır.

31 SALGIN ANALİZİ ÖN İNCELEME VE TANIMLAYICI ARAŞTIRMA SALGIN EĞRİSİE oluşturulur. Hastalığı ığın n başlang langıç tarihine göre g salgının n seyri izlenebilir. - Salgının n hangi dönemindeyiz? d - Salgın n etkeniyle ne zaman karşı şılaşıldı? - Salgın n tek kaynaklı mı,, temasla mım yayılıyor? yor?

32 Tek kaynaklı salgın eğrisi Olgu Sayısı Tarih

33 Hastanede gelişen en gastroenterit salgını,h,hızla yükselen y olgu piki,gazi hastanesi,2006 Grafik 1. Eylül Ayının Günlerine Göre İshal Şikayeti Başlayan Vaka Sayıları Vaka Sayısı Eylül Ayının Günleri hatırlamıyor

34 Ortak kaynaklı salgın eğrisi Olgu Sayısı Ağustos, günler

35 Ortak kaynaklı salgın n eğrisie Etkenle devamlı veya aralıkl klı olarak daha uzun süre s karşı şılaşma söz s z konusudur. Olgu sayılar larında karşı şılaşmaları izleyen dönemlerde yükselmeler y görülür. g r. Hastadan hastaya bulaşmalarda bu eğri e görülür. r.

36 SALGIN ANALİZİ Tanıma uyan olguların n HASTA VE RİSK R FAKTÖRLER RLERİ listesi hazırlan rlanır r (Line( Line-listing) Salgın öncesi ve salgın n verilerinin istatistiksel karşı şılaştırılması anlamlı ise (p <0.05) gerçek ek bir salgın n olduğuna una karar verilir ve ASIL İNCELEMEYE geçilir. ENFEKSİYON KONTROL ÖNLEMLERİ UYGULAMAYA SOKULUR

37 SALGIN ANALİZİ ASIL İNCELEME VE KARŞILA ILAŞTIRMALI ARAŞTIRMALAR Veri analizlerine göre g hipotez geliştirme Hipotezin test edilmesi Vaka/ kontrol Kohort analizleri

38 VAKA / KONTROL ANALİZİ Olguların n risk altında ancak araştırılan durumdan etkilenmemiş hastalarla ( kontrol grubu) karşı şılaştırılmasıdır. Olgu sayısı(n) dikkate alınarak kontrol seçilmelidir(1n, 2n,3n) Olgu sayısı 30 ve üzerinde ise her olgu için i in bir kontrol seçilmelidir. Olgu sayısı azaldıkça a her olgu için i in seçilen kontrol sayısı artırılmal lmalıdır. Olgu ve kontroller risk faktörleri yönünden y nden istatistiksel yöntemlerle karşı şılaştırılmalıdır.

39 Hastalığın başlangıcından risk faktörlerine doğru

40 VAKA / KONTROL ANALİZİ Cerrahi alan enfeksiyonu saptanan olgular ve saptanmayan kontrol grubunun Dr. A ve C tarafından ameliyat edilme durumları Ameliyat eden Dr. Olgu grubu Kontrol grubu Toplam Doktor A a(14) c(7) a+c(21) Doktor C b(1) d(8) b+d(1+8) Toplam a+b (15) c+d(15) a+b+c+d(30) Odds ratio: axd/bxc=z Z=14X8/1X7=16 Dr A nın ameliyat ettiği hastalarda enfeksiyon gelişme olasılığı 16 kat fazladır.

41 VAKA / KONTROL ANALİZİ AVANTAJLARI Az sayıda hastada uygulanabilir Nadir görülen g hastalıklar ve inkübasyon evresi uzun hastalıklar için i in uygundur. Çok sayıda risk faktörü araştırılabilir. Kısa sürede s bitirilebilir.

42 VAKA / KONTROL ANALİZİ DEZAVANTAJLARI Retrospektiftir. Morbidite, mortalite hızları ve relatif risk hesaplanamaz. Hastalık k ya da risk faktörünün n hangisinin daha öce başlad ladığı saptanamayabilir. Taraf tutma riski vardır. r.

43 KOHORT ANALİZİ Belirli bir risk faktörü taşı şıyan hastalarda araştırılan salgın n durumunun görülme g sıkls klığı ile bu risk faktörünü taşı şımıyan hastalarda aynı durumun görülme g sıkls klığı karşı şılaştırılır. r. Hastaların n seçimi olgu/kontrolden farklıdır. r. Hastalık k durumuna göre g değil etkenle karşı şılaşma durumuna göre g hasta seçilir. Neden sonuç ilişkisi kantitatif olarak saptanır. (Relatif risk)

44 Risk faktörlerinden hastalığın gelişmesine doğru

45 KOHORT ANALİZİ Etkenle karşı şılaşma Hastalık gelişen en Hastalık gelişmeyen Toplam Karşı şılaşanan a(14) b(7) a+b(21) Karşı şılaşmayan c(3) d(18) c+d(21) Toplam a+c(17) b+d(25) a+b+c+d (42) Relatif risk: Etkenle karşılaşanlarda sıklık/ etkenle karşılaşmayanlarda sıklık Relatif risk: a(c+d)/c(a+b) relatif risk >1 nedensel ilişki vardır. RR: 14X21/3X21=4.06 Etkenle karşılaşanlarda hastalık gelişme olasılığı 4 kat fazladır.

46 KOHORT ANALİZİ AVANTAJLARI Prospektif ve retrospektif planlanabilir. Neden-sonu sonuç ilişkisi kurulabilir. İnsidans hızı hesaplanabilir.

47 KOHORT ANALİZİ DEZAVANTAJLARI Pahalı ve uzun zaman gerektiren bir çalışmadır Prospektif kohortlarda zamanla çalışmayı terkedenler olabilir. Retrospektif kohortlarda yanlış ve eksik kayıtlar sonuçlar ları olumsuz etkileyebilir.

48 MİKROBİYOLOJİK ARAŞTIRMALAR Salgınla ilişkili örnek ve mikroorganizmalar saklanır. Tür r tanımlama, biyotiplendirme ve antibiyotik duyarlılık k testleri yapılır. Bu yöntemlerle y mikroorganizmalar arası klonal ilişki gösterilemezse g moleküler ler tiplendirme yöntemleri y kullanılır.

49 Salgın n Araştırmada rmada İleri Mikrobiyolojik Tanımlama YöntemleriY Serotiplendirme Faj tiplendirme İzoenzim elektroforezi Genetik teknikler Pulsed-field gel elektroforezi Arbitrary-primes PCR Plazmid analizi Restriksiyon fragman analizi

50 Mikroorganizmaların n genetik tiplendirmesinin yorumu Aynı suş ise bulaşma KLONALdir. Ortak bir kaynak araştırılır r. ( taşı şıyıcılar, cansız z objeler gibi) Farklı suşlar elde edilirse yayılma KLONAL değildir. Hastadan hastaya bulaşma vardır. r. El hijyenine özen gösterilmedig sterilmediği i sonucuna varılır. r.

51 Gazi Hastanesi GCYB da MRSA Salgın n analizi (Arbitrary( Arbitrary- primes PCR) Hastalarda ve iki doktorda aynı bant paterninin gösterilmesi ,2,3 hasta 4,5 doktor aynı 6. hasta farklı

52 ÇEVRE ARAŞTIRMASI Salgın n ortak bir kaynağı işaret ediyor ise şüphelenilen cansız z objelerden kültk ltür alınabilir. Gelişig igüzel çevre kültk ltürleri önerilmez. Yorumlanması zordur. Araştırıcıyı yanlış yönlendirebilir.

53 YALANCI SALGIN Bir hasta örneğinde etken olarak beklenmeyen ya da hastalık k etkeni de olabilecek bir bakteri üremesi Gerçek ek salgınlar gibi belirli bir hasta gurubunda kümelenebilir. Hastalarda sonucu yorumlayabilecek klinik bulgu olmaz,ama bazen başka hastalık k bulguları yanıltabilir. Gerçek ek salgınlar gibi araştırılmas lması zor ve zaman alıcıdır. Kültürleri kontamine eden kaynak aranır. r. Kültür r tüpleri, t laboratuvar ekipmanı, dezenfektanlar,gibi

54 SALGIN İNCELEME ÖZET 1. basamak Hazırl rlık 2. basamak Salgın n varlığı ığının n gösterilmesig 3. basamak Acil Enfeksiyon kontrol önlemleri alınmas nması 4.basamak Olgu tanımı 5.basamak Olgu listesi 6. basamak Tanımlay mlayıcı epidemiyolojik incelemeler 7. basamak Hipotez geliştirme 8. basamak Hipotezin kanıtlanmas tlanması 9. basamak Hipotez kanıtlanamam tlanamamışsa yeniden değerlendirme erlendirme ve ek araştırmalar rmalar 10. basamak RAPOR

55 SONUÇ Salgın n tanımland mlandı Kontrol önlemleri alınd ndı UYUM ETKİNL NLİK KONTROL EDİLİR

56 SALGIN ARAŞTIRMA Jpn J Infect Dis 2004;57:

57 SALGIN ŞÜPHESİ Ocak 2002 de Tokyo da beyin cerrahisi hastanesinde 12 yüksek ateşli hastanın kan kültürlerinde Serratia marcescens izole ediliyor. OLGU TANIMI Olası vaka ve (Çalışma periyodu)tarihleri arasında en az 1 gün 38.5 C ateş saptanan ve lokal enfeksiyon bulgusu olmayan hastalar Kesin vaka Kan kültürlerinde ilk olgu ile aynı antibiyogram ve PFGE özelliği gösteren S. marcescens izole edilen hastalar Jpn J Infect Dis 2004;57:

58 HAZIRLIK ÇALIŞMALARI Medikal kayıtlar Hemşire kayıtları Çalışanlarla görüşme Veri toplanması Demografik veriler Hastaların tanıları Oda numaraları Yapılan günlük işlemler Ateşin başlangıç tarihleri Belirtiler Klinik seyir Medikasyonlar Vasküler işlem tipi Kültür sonuçları

59 TANIMLAYICI ARAŞTIRMALAR Hastane A 2 katlı 33 yataklı,bir ameliyathane,bt ve MR ünitesi bulunuyor. Şüpheli olgu sayısı 12 Kesin olgu sayısı 12 Kesin olguların 6 sı DİK ve sepsis bulguları ile ölmüş Yaş ( median 70) Erkek/Kadın 1/1.67 Tüm olgular ateş öncesi stabil ( subaraknoid kanamalı ilk olgu hariç) Tüm olgulara vasküler girişim uygulanmış Salgın eğrisi olguların 28 Aralık 2001 ve 14 Ocak 2002 arasında görüldüğünü gösteriyor. Olguların yattığı odalar dağılımı özel bir lokalizasyon göstermiyor Tıbbi kayıtlar olgularla özel bir çalışan ilişkisini göstermiyor

60 Salgın n EğrisiE 6 5 Olgular Aralık Başlangıç Ocak

61 GÖZLEMSEL ARAŞTIRMALAR Enjeksiyonlar hemşire odasında hazırlanıyor Odadaki lavabo el yıkama amaçlı, aynı zamanda kirli aletlerin yıkanmasında kullanılıyor Ttıbbi atık uygulaması uygun değil Hastaya temas öncesi el yıkama alışkanlığı yok Alkollü dezenfektanlar kullanılmıyor. Hastalara IV olarak aralıklı heparin uygulanıyor Heparin solusyonu 500ml tuzlu su içine 5 ml heparin eklenerek hemşire odasında hazırlanıyor ve 3-5 günde tüketiliyor (Hemşire odasında oda derecesinde) VAKA / KONTROL ÇALIŞMASI 21 hasta ( idrar kültüründe S. marcescens üreyen 2 hasta ve Proteus mirabilis in neden olduğu üriner enfeksiyon saptanan 1 hasta çalışma dışı bırakılıyor) ve 29 randomize kontrol hastası ( yaş) seçiliyor

62 OLGU/KONTROL OLGU/KONTROLÇALI ALIŞMASI MASI Olgu Olgu Kontrol Kontrol Heparin Heparin kilidi kilidi Aral Aralıkl klı Devaml Devamlı Olgu Olgu Kontrol Kontrol İnf nfüzyon zyon Olgu Olgu Kontrol Kontrol Damarsal Damarsal işlem lem Odds Odds ratio ratio

63 25 Aralıktan önce gelen hastaların hafif yaralanmalar olduğu ve hemen taburcu edildiği farkedilmiş Hemşireler 26 aralıktan sonra yeni yıl dolayısıyla çok yoğun olduklarını belirtmişler Bu verilere göre zamandan bağımsız değerlendirildiğinde heparin kilidi kullananlarda risk anlamlı yüksek OR:25.67

64 OLGU/KONTROLÇALI ALIŞMASI Heparin kilidi + - Odds ratio 25 Aralıktan önce Olgu Kontrol Aralık k ve sonrası Olgu Kontrol Hava yolu aspirasyonu Olgu Kontrol Nebulizer Olgu Kontrol İntubasyon Olgu Kontrol Üriner kateter Olgu Kontrol

65 Laboratuvar araştırma rma Çevresel örnekleme Flaster 3 yollu IV musluk S. marcescens izole edilmiş (PFGE ile olgulardan izole edilenlerle farklı suşlar lar) Hemşire odası lavabosunda bulunan havludan da S. marcescens izole edilmiş (PFGE ile olgulardan izole edilenlerle aynı suş) Salgın n sırass rasında kullanılan lan heparin solusyonu atıld ldığı için in kültür r yapılamam lamamış

66 Tartış ışma Olguların n 5 inin fatal seyretmesi yüksek y doz bakteri aldıklar klarını gösteriyor. Salgın n eğrisi e günde g bir pik gösteriyor. g Hemşireler de heparin solusyonunu 4-55 günde g bir hazırl rlıyorlar Başlang langıçta az sayıda olan bakterilerin oda derecesinde çoğalabileceği öngörülüyor. Öneri Tek kullanıml mlık heparin Heparin kilidi gerektirmeyen damar işlemleri i

67 SALGIN İNCELEME SONUÇ Enfeksiyon kontrol komitesi etkin çalıştığında salgınlar nları farketme ve sorunu çözme hızıh artar. Salgınlar nların çoğu u salgın n etkeninin hastane personelinin elleri ile hastadan hastaya bulaşmas ması sonucudur. Salgınlar nların çoğunun izolasyon önlemleri ve enfeksiyon kontrol önlemlerinin hatırlat rlatılması ile sonlanabileceği i unutulmamalıdır.

68 ENFEKSİYON KONTROL KOMİTES TESİ SALGIN YÖNETY NETİCİSİNİN N AJANDASI

69 KAYNAKLAR Hospital Epidemiology and Infection Control Ed:Mayhall G C,2004 Hospital acquired infection, Principles and prevention,, 2001 American Journal of Infection Control 2006; 34: