Neisseria gonorrhoea: Gonore ve antibiyotik direnci Neisseria gonorrhoea: Gonorrhoea and antibiotic resistance Gülşah Yiğit

Transkript

1 e-issn: X Yıl Year 2016 Cilt Volume 7 Sayı Number 1 The Journal of Turkish Family Physician Year: 2016 Volume: 7 Number: 1 Enfeksiyöz ishalde multimorbidite sebebiyle kullanılan ilaçların yol açtığı akut böbrek yetmezliği Acute renal failure caused by the drugs which was used for multimorbidity in infectious diarrheas Nimet Mısırlıoğlu, Hilal Öztürk, Oktay Oymak, Mustafa Mümtaz Mazıcıoğlu Neisseria gonorrhoea: Gonore ve antibiyotik direnci Neisseria gonorrhoea: Gonorrhoea and antibiotic resistance Gülşah Yiğit Polikliniğimize başvuran hastalarda tiroid otoantikorlarının (Anti-Tpo ve Anti-Tg) pozitiflik oranlarının retrospektif olarak değerlendirilmesi Positivity rates of thyroid antibodies (anti-tpo and anti-tg) in patients with thyroid disorders Murat Atmaca, Zeynep Tuzcular Vural, Işık Gönenç, Merve Esen Arslan

2 Yayın Kuralları Instructions to Authors The Journal of Turkish Family Physician (e-issn X) yılda dört kez, üç ayda bir sadece on-line yayınlanan ulusal süreli yayın türünde hakemli bir dergidir. Dergide hem Türkçe hem İngilizce dilinde araştırma makalesi, olgu sunumu, derleme, editöre mektup, ulusal ve uluslararası bilimsel içerikli belgeler ve çeviriler gibi, genel tıbbı ve aile hekimliği ve birinci basamak sağlık hizmetlerini ilgilendiren içerikte tüm bilimsel, kanıta dayalı hazırlanmış yazılar yer alabilmektedir. Yazıların Düzenlenmesi Yazılar Word formatında hazırlanmalıdır. Şekil ve resimler yazının sonuna ayrı birer sayfa olarak eklenmelidir. Bütün yazılar times new roman karakteri ile 12-pt font, iki aralıklı olarak yazılır. Yazı gönderme Dergiye başvuru elektronik olarak yapılır. Yazının başvurusu için ilk şart başka yerde değerlendirmede olmaması, başka yerde basılmamış olmasıdır. Tüm orijinal araştırmalar için etik kurul onayı (tarih, numara ve onaylayan kurul) gerekir. Yazı yayına kabul edildikten sonra son haline onay verilmesi için iletişim yazarına gönderilir. Kabulü halinde yazarlarca imzalanıp posta ile gönderilmek üzere yayın hakkı devir formu elektronik olarak gönderilir. 1. Başvuru mektubu: Dergiye değerlendirilmek üzere gönderilen bütün yazılar için gereklidir. Başvuru mektubu ile yazının başka bir yerde yayınlanmadığı ya da yayınlanmak üzere değerlendirmede olmadığı, herhangi bir ticari ya da ticari olmayan çıkar çakışması içinde olunup olunmadığı yöndeki sorular yanıtlanmış olur. Web sayfamızda yer alan başvuru örneği tüm yazarlarca imzalanıp, değerlendirilmesi istenen yazı ile birlikte, elektronik ortamda, ıslak imzalı form scan edilerek gönderilmelidir. Yazıda çıkar çakışması söz konusuysa bu konuda gerekli bilgi yazılı olarak ifade edilmelidir. Bu bilgiler yazı yayına kabul edildiğinde editör yazarlarla bu bilginin okuyucuya nasıl yansıtılacağı konusunu görüşür. 2. Başlık Sayfası: Yazının başlığı, yazarların adları, unvanları, kurumları ve iletişim bilgileri (mail, , telefon numarası, faks numarası) 3. Gönderilecek yazı tiplerine göre düzenlemeler: Derlemeler: Türkçe (Türkçe yazılar için) ve İngilizce özet ve anahtar kelimeler içermelidir. Orijinal araştırma yazıları: Türkçe (Türkçe yazılar için) ve İngilizce özet ve anahtar kelimeler içermelidir. Hem özet hem de metnin kendisi yapılandırılmış olmalı, genel bilgi, yöntem, bulgular, tartışma, sonuç, teşekkür, kaynaklar ve varsa kısaltmalar listesi olmalıdır. En fazla 5 resim, şekil ya da tablo kabul edilir. Resim, şekil ve tablolar metnin sonuna ayrı sayfalar içinde eklenmeli ya da ayrı dosya halinde gönderilmelidir. Olgu sunumu: Özet (Türkçe, İngilizce), genel bilgi, olgu, tartışma, sonuç, kaynaklar, resim/şekil ve tablolar yukarıda belirtildiği şekilde eklenmelidir. Olgu sunumu, özet ve resim/şekil/tablolar dışında 5 sayfayı, özet 250 kelimeyi aşmamalıdır. Kısa rapor: Deneysel bulgular ya da bilgilendirici klinik gözlemler kısa rapor olarak kabul edilir. Kısa rapor metni, özet ve resim/şekil/tablolar dışında 3 sayfayı, özet 250 kelimeyi aşmamalıdır. Editöre mektup: 2000 kelimeyi aşmamalıdır. Tek bir resim/şekil ya da tabloya ve yedi adet kaynağa izin verilir. 4. Yazıların yapılandırılmasına ilişkin kurallar: Özet: Türkçe ve İngilizce özetler 250 kelimeyi geçmemeli, İngilizce ve Türkçe özet birbirinin aynısı olmalı, giriş ve amaç, yöntem, bulgular, tartışma ve sonuç bölümleri bulunmalıdır. Özet sonunda en az üç, en fazla beş adet pub-med uyumlu (MESH) anahtar kelime olmalıdır. Genel Bilgi: Çalışmanın konusunu, önemini aynı alanda yapılmış olan başka çalışmalar ışığında kısaca açıklayan şekilde düzenlenmiş olmalı, çalışmanın amacını açık ve net bir şekilde açıklıyor olmalıdır. Yöntem: Kullanılan araştırma ve analiz yöntemleri, varsa araç ve gereçler ayrıntılı olarak açıklanmalıdır. İnsanlar üzerinde yapılan klinik araştırmalarda her birey için aydınlatılmış onam alınmış ve araştırmanının bütünü için etik kurul onayı sağlanmış olmalıdır. Bulgular: İstatistik sonuçların güven aralıkları ve tam p değerleri anlamlı çıkmayan sonuçlar için de belirtilmiş olmalıdır. Bulgular metin içinde ve tablolarda mükerrer olarak yer almamalıdır. Bulguların daha iyi anlaşılır olabilmesi için tablo ve şekiller kullanılmalıdır. Tartışma: Tartışmada bulgular, araştırmanın güçlü yanları ve kısıtlılıkları, konu hakkında daha önce bilinenler, yayınlar ışığında, pratiğe ve politikalara ya da ileri çalışmalara yön verecek şekilde ele alınmalıdır. Çalışmanın kısıtlılıkları (varsa) tartışma içinde ara başlık halinde açıklanmalıdır. Sonuç: Çalışmada varılan sonuç ya da okuyucuya aktarılmak istenen ana fikir birkaç sonuç cümlesiyle toparlanmalıdır. Teşekkürler: Bu kısım gerekirse konulur. Çıkar çakışması: (varsa) bu kısma yazarlarla konuşularak yerleştirilir. Tablolar: Tablonun numarası ve başlığı tablonun üst kısmında, varsa açıklamaları tablonun altında yer almalıdır. Tablolar ayrı sayfalar halinde metnin sonunda yer alır. Şekil ve resimler: Resimler renkli ve çözünürlüğü yüksek ve orijinal olmalıdır. Resimlerin arkasına yazarın ismi ve resim numarası yazılmalı ve üst tarafı işaret eden bir işaret konulmalıdır. Başka Kaynaktan tablo, şekil ve resim kullanılmak isteniyorsa kullanım izni alınmış olmalı ve dergiye yazının eki olarak gönderilmelidir. Resim ve Şekil numaraları ve açıklamaları resim/şeklin altında yer almalıdır. Kaynaklar: Kaynaklar yazının içinde geçiş sırasına göre listelenmelidir. Cümlelerin bitimine noktadan sonra üst simge olarak yerleştirilir. 1 Yazar adları 6 yazar adına kadar yazılmalı. Daha fazla ise 6 yazar adı yazıldıktan sonra, Türkçe makalelerde ve ark., İngilizce makalelerde ise et al. Şeklinde belirtilmelidir. Kullanılan kaynakların tipine göre önerilen yazım şekilleri şöyledir: 1. Dergide yayınlanmış makale: Yazar soyadı ve adının baş harfi/leri. Çalışmanın başlığı (sadece ilk harf büyük diğerleri küçük). Derginin Index Medicus ta geçtiği şekilde kısaltılmış adı. Yılı (varsa ayı); cilt (varsa sayı numarası): sayfa numaraları. Örnek: Dişcigil G, Tekin N, Söylemez A. Obesity in Turkish children and adolescents: prevalence and non-nutritional correlates in an urban sample. Child Care Health Dev 2009 Oct;35(2): Dergi suppleman ında yayınlanmış makale; Gimble JM, Bray MS, Young A. Circadian biology and sleep: missing links in obesity and metabolism? Obes Rev 2009 Nov;10 Suppl 2: Kitap: a. Kitap bölümü: Uzuner A, Kaya ÇA. Yaşlılarda hipertansiyon. Yaşlılarda Kronik Hastalıklar içinde. (ed) Dişcigil G, Kaya ÇA. Cilt baskı. Şehir, Yayınevi. 2009; b. Kitap İngilizce ise: Uzuner A, Kaya ÇA. Hipertension in the elderly. In Chronic Diseases In The Elderly. (ed/eds) Dişcigil G, Kaya ÇA. Vol 2. 2nd ed. Şehir, Yayınevi. 2009; c. Tek yazarlı (Türkçe) kitap: Topsever P. Diyabette Tanı ve Tedavi. Cilt baskı. İstanbul, Yayınevi. 2009; 3-9. d. Tek yazarlı (İngilizce) kitap: Topsever P. Diagnosis and Treatment in Diabetes. Vol 1. 2nd ed. Şehir, Yayınevi. 2009; 3-9. e. Çeviri kitap: Amerikan Psikiyatri Birliği DSM-IV Mental Bozuklukların Tanımsal ve Sayımsal El Kitabı. (çev.ed) Köroğlu E. Cilt baskı. Şehir, Yayınevi. 1994; 3-9. f. Çeviri kitapta bölüm: Uzuner A. Ailenin temelleri: Aile odaklı birincil bakım. Birincil Bakım içinde. (çev.ed.) Apaydın Ç. 1. baskı. İstanbul, Bilim Yayım. 2010; g. Kongre kitabında tam bildiri metni: Uzuner A. Dünyada ve Türkiye de RİA kullanımı. 6.Üreme Sağlığı ve Aile Planlaması Kongresi, 3-5 Nisan Ankara, Kongre Kitabı. 2009; Kurumsal yazı ve raporlar: Basılı bir raporun içinde nasıl kaynak gösterileceği yazıyorsa o şekilde kullanılır. Rapor içinde belirtilmemişse: World Health Organization: World Health Report Primary Health Care. Now More Than Ever. Geneva, Switzerland, Rapor elektronik olarak internetten indirildiyse raporun ulaşılabileceği web adresi ve erişim tarihi belirtilmelidir. adresinden../../. tarihinde erişilmiştir. 5. Tezler: Çalışkan ARG. Bir grup tip 2 diyabet hastasında COOP-WONCA İşlevsel durum ölçeklerinin Türkçe geçerlik güvenirlik pilot çalışması. Uzmanlık tezi. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, İnternet kaynaklı yazılar: Yeni Pandemik A(H1N1) gribi vaka yönetim şeması. tarihinde erişilmiştir. 7. İnternet kaynaklı İngilizce yazılar: WHO Call for research proposals/concept papers on Medical Abortion. Accessed from call-for-research-proposals-concept-papers-on-medical-abortion-114.html,on 11/10/2010. i

3 Yıl Year 2016 Cilt Volume 7 Sayı Number 1 Baş Editör Editor-in-Chief Prof. Dr. Arzu Uzuner Editörler Kurulu Council of Editors Prof. Dr. Arzu Uzuner Prof. Dr. Güzel Dişcigil Doç. Dr. Çiğdem Apaydın Kaya Doç. Dr. Pınar Topsever Yayın Kurulu Editorial Board Prof. Dr. M. Mümtaz Mazıcıoğlu Doç. Dr. Sevgi Özcan Paycı Doç. Dr. Alis Özçakır Doç. Dr. Mehtap Kartal Uzm. Dr. Birgül Coşkun Sahibi Owner Prof. Dr. Arzu Uzuner Yönetim Yeri Administration Office Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı / Cep: / arzuuzuner@gmail.com e-posta: editor@turkishfamilyphsician.com Yayın Koordinatörü Technical Publishing Coordinator Hüseyin Kandemir / huseyin@medikalakademi.com.tr Grafik Tasarım Graphic Design Tuba Kandemir / info@medikalakademi.com.tr Yayınevi Publisher Medikal Akademi Yayıncılık ve Prodüksiyon Tic. Ltd. Sti. Halaskargazi Cad. No: 172, D: Şişli / İstanbul Tel: , Faks: (0212) Ulusal Danışma Kurulu National Advisory Board Doç. Dr. Hülya Akan Yeditepe Üniversitesi TF Aile Hekimliği Anabilim Dalı Prof. Dr. Okay Başak Adnan Menderes Üniversitesi TF Aile Hekimliği Anabilim Dalı Doç. Dr. Perran Boran Marmara Üniversitesi TF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Doç. Dr. Serap Çifçili Marmara Üniversitesi TF Aile Hekimliği Anabilim Dalı Prof. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi TF İç Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Rasim Gençosmanoğlu Marmara Üniversitesi TF Genel Cerrahi Anabilim Dalı Prof. Dr. Dilek Güldal Dokuz Eylül Üniversitesi TF Aile Hekimliği Anabilim Dalı Prof. Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi TF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Doç. Dr. Dilaver Kaya Acıbadem Üniversitesi TF Nöroloji Anabilim Dalı Doç. Dr. Nilgün Özçakar Dokuz Eylül Üniversitesi TF Aile Hekimliği Anabilim Dalı Prof. Dr. Recep Erol Sezer Yeditepe Üniversitesi TF Halk Sağlığı Anabilim Dalı Doç. Dr. Pemra Ünalan Marmara Üniversitesi TF Aile Hekimliği Anabilim Dalı Prof. Dr. Alin Başgül Yiğiter Bilim Üniversitesi TF Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Uzm. Dr. Işık Gönenç Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği K. Uluslararası Danışma Kurulu International Advisory Board Prof. Chris van Weel, MD. Department of Primary and Community Care Radboud University Nijmegen Medical Centre Prof. Eva Hummers, MD. Institut für Allgemeinmedizin Medizinische Hochschule Hannover Martin von Fragstein, MD. Honorary Special Lecturer School of Community Health Science / Clinical Director in Drugs and Alcohol Derby NHS Copyright Üç Ayda Bir Yayımlanır. Yerel Süreli Yayın. e-issn: X Çevrimiçi (online) sürüm: w Google Akademik (Scholar), Baskı Tarihi: Şubat 2016 ii

4 Yıl Year 2016 Cilt Volume 7 Sayı Number 1 İçindekiler Table of Contents Derleme Review Enfeksiyöz ishalde multimorbidite sebebiyle kullanılan ilaçların yol açtığı akut böbrek yetmezliği 1 Acute renal failure caused by the drugs which was used for multimorbidity in infectious diarrhea Nimet Mısırlıoğlu, Hilal Öztürk, Oktay Oymak, Mustafa Mümtaz Mazıcıoğlu Araştırma Research Article Neisseria gonorrhoea: Gonore ve antibiyotik direnci 6 Neisseria gonorrhoea: Gonorrhoea and antibiotic resistance Gülşah Yiğit Polikliniğimize başvuran hastalarda tiroid otoantikorlarının (Anti-Tpo ve Anti-Tg) pozitiflik oranlarının retrospektif olarak değerlendirilmesi 16 Positivity rates of thyroid antibodies (anti-tpo and anti-tg) in patients with thyroid disorders Murat Atmaca, Zeynep Tuzcular Vural, Işık Gönenç, Merve Esen Arslan Olgu Case Trafik kazası sonucu tanı alan akalazya olgusu 22 A case of Achalasia which is diagnosed due to a traffic accident Hilal Öztürk, Nimet Mısırlıoğlu, Mevlüt Başkol, Mustafa Mümtaz Mazıcıoğlu iii

5 Derleme Review Yıl: 2016 Cilt: 7 Sayı: 1 / e-issn: X doi: /tjtfp Enfeksiyöz ishalde multimorbidite sebebiyle kullanılan ilaçların yol açtığı akut böbrek yetmezliği Acute renal failure caused by the drugs which was used for multimorbidity in infectious diarrhea Nimet Mısırlıoğlu 1, Hilal Öztürk 1, Oktay Oymak 2, Mustafa Mümtaz Mazıcıoğlu 3 1) Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı, Araştırma Görevlisi, Kayseri 2) Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı, Prof. Dr., Kayseri 3) Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı, Prof. Dr., Kayseri Özet Multimorbid kronik hastalıkları olanlarda ortaya çıkabilecek akut hastalıkların seyrine, kullanılan eski tedavinin belirgin olumsuz etkileri olabilmektedir. Beş yıldır kalp yetmezliği, hipertansiyon ve atrial fibrilasyon nedeniyle warfarin, diltiazem, asetilsalisilik asit (ASA), spironolakton, olmesartan kullanan hasta gastroenteritle başvurmuştur. Hafif hipoperfüzyon durumlarında çeşitli mekanizmalarla glomerüler perfüzyon korunur. Ancak, hipoperfüzyona adaptasyon yanıtını engelleyen ilaçlar (hastamızda olmesartan) kompanse edilmiş renal hipoperfüzyonu prerenal akut böbrek yetmezliği (ABY) veya akut tübüler nekroza (ATN) çevirebilir. Bizim olgumuzda da gastroenterit nedeniyle oluşan hipovolemiye karşı gelişecek adaptasyon yanıtı, kullanılan anjiotensin reseptör blokörü (ARB) tarafından engellendiğinden, prerenal ABY gelişimi olmuştur. Akut gastroenterit gibi hipovolemi gelişebilecek durumlarda standart tedaviye başlamadan önce, varsa hastanın kronik hastalıkları nedeniyle kullandığı ilaçların gözden geçirilerek tedavinin planlanması çok önemlidir. Anahtar sözcükler: Multimorbidite, ARB, akut böbrek yetmezliği Summary In patients who has multimorbid chronic diseases the actual treatment can have significant negative effects on the progression of acute diseases. The patient who is using warfarin, diltiazem, acetylsalicylic acid (ASA), spironolactone, olmesartan due to heart failure, hypertension and atrial fibrillation for five years has applied with gastroenteritis. Glomerular hypoperfusion is maintained by various mechanisms in mild hypoperfusion states. However, drugs that prevent hypoperfusion adaptation response (olmesartan in our patient) may convert compensated renal hypoperfusion to prerenal acute renal failure (ARF) or acute tubular necrosis (ATN). In our case, the adaptation response that would be developed as a response to emerging hypovolemia due to gastroenteritis is blocked by angiotensin receptor blocker (ARB) and lead to prerenal ARF. To plan treatment before to start the standard treatment for conditions such as acute gastroenteritis, checking the drugs which are used by patients for the existing chronic diseases is very important. Key words: Multimorbidity, ARB, acute renal failure İletişim adresi: Uz. Dr. Nimet Mısırlıoğlu nimetmisirlioglu@gmail.com Geliş tarihi: Kabul tarihi: Çevrimiçi yayın tarihi: Alıntı Kodu: Mısırlıoğlu N. ve ark. Enfeksiyöz ishalde multimorbidite sebebiyle kullanılan ilaçların yol açtığı akut böbrek yetmezliği. Jour Turk Fam Phy 2016; 07 (1): Doi: /tjtfp

6 Derleme Review Yıl: 2016 Cilt: 7 Sayı: 1 / e-issn: X doi: /tjtfp Genel Bilgi Aile hekimleri olarak birinci basamakta yaşlı hastalarla ve multimorbidite ile oldukça sık karşılaşmaktayız. Yaşlanma ile beraber organ fonksiyonları azalırken beraberinde kronik hastalık sayısında artış olmaktadır. Ülkemizde 65 yaş ve üzeri bireylerin %90 ında bir, %35 inde iki, %23 ünde üç, %15 inde dört ve daha fazla kronik sağlık sorunu olduğu tahmin edilmektedir. 1 Multipl komorbidite ve buna bağlı olarak polifarmasi, hastaların tedavisinde dikkat gerektiren ve tedavinin düzenlenmesini zorlaştıran durumlardır. Gerek akut, gerekse kronik hastalıklarda hastanın bütüncül bir yaklaşımla kapsamlı olarak değerlendirilmesi, özgeçmişinde sürekli kullandığı diğer ilaçların da dikkate alınarak tedavinin düzenlenmesi hayati önem taşımaktadır. 2 Bu olgu sunumunda; böbrek yetmezliği etiyolojisinde gastroenterite bağlı gelişen hipovolemide hastanın kullandığı diğer ilaçların rolü ele alınmıştır. Akut böbrek yetmezliği (ABY), glomerüler filtrasyon hızında (GFR) ani bir azalma ve bunun sonucu olarak azotlu artık ürünlerin vücutta birikmesi, hücre dışı sıvı hacmi, elektrolit ve asit-baz dengesinin bozulması tablosudur. 3 ABY olgularının yaklaşık %55 i glomerüler kanlanmayı azaltan hemodinamik bozukluklar nedeni ile gelişen prerenal azotemi grubu içindedir. Her ne kadar altta yatan neden ortadan kaldırıldığında tama yakın düzelme olsa da, prerenal böbrek yetmezliği düzeltilmediğinde hücresel hipoksi ve sonuçta buna bağlı akut tübüler nekroz (ATN) gelişebilir. Bu süreç kişinin yaşına, sorunun ciddiyetine ve eşlik eden diğer klinik sorunlara göre değişebilir. 3,4 Seri serum kreatinin ölçümleri ABY ye gidişin farkına varılmasını sağladığı gibi izlemde düzelme ölçütü olarak da kullanılabilir. Hasar sonrası bazal serum kreatinin düzeylerine geri dönüş olması ile ABY geri dönüşümlü olarak değerlendirilir. 3 Olgu Yetmiş dört yaşında kadın hasta dört gündür, günde 3-4 kez bol sulu kıvamda, kanlı, sümüksü yapılar içeren ishal nedeniyle özel hastaneye başvurmuştur. Bu başvuruda gaytada parazit incelemesinde eritrosit, lökosit ve Entamoeba hystolitica kistleri görülmesi ve serum kreatinin değerinin yüksek bulunması üzerine üniversite hastanemize yönlendirilmiştir. Hastamız beş yıldır kalp yetmezliği, hipertansiyon ve atrial fibrilasyon nedeniyle warfarin 5 mg/gün, diltiazem 120 mg/ gün, asetilsalisilik asit (ASA) 100 mg/gün, spironolakton 25 mg/gün, olmesartan 20 mg/gün kullanmaktadır. Hasta acil servise başvurduğunda nabzı aritmik 94 atım/dk, kan basıncı 90/60 mmhg, vücut ısısı 37,2 C idi. Fizik muayenesinde deri turgor ve tonusunun azalması ve barsak seslerinin hiperaktif olması dışında özellik yoktu. Serum biyokimyasında üre:60,2 mg/dl, kreatinin:7,7 mg/dl, ürik asit:12,5 mg/dl idi. PT INR değeri:3,48 idi. Arteriyel kan gazında; Ph:7,28, bikarbonat:14 mmol/l. idrar sodyumu:20 mmol/l, idrar dansitesi:1021, spot idrar protein/kreatinin: 159/381 (0.41) mg/mg olarak tespit edildi. Özel hastanede yapılan batın ultrasonografisinde bilateral böbrek boyutlarının normal Resim:1 İdrar sedimentinde görülen granüler silendirler 2

7 Derleme Review Yıl: 2016 Cilt: 7 Sayı: 1 / e-issn: X doi: /tjtfp olduğu, bir hafta öncesine ait laboratuvar tetkiklerinde üre:24 mg/dl, kreatinin:0.9 mg/dl olduğu öğrenildi. ABY ön tanısıyla nefroloji servisine yatırılan hastada ilk olarak olmesartan ve spironolakton kesildi, 1000 cc izotonik NaCl infüzyonu ve bikarbonat replasmanı yapıldı. Ürik asit yüksekliği nedeniyle allopurinol 300 mg/gün başlandı. Takibinde yeterli idrar çıkışı olması üzerine yüklenme bulgularına dikkat edilerek hidrasyona devam edildi. İntaniye departmanının acil servis yatışı sırasında idrar yolu enfeksiyonu için önerdiği siprofloksasin 500 mg/gün ve metronidazol 1500 mg/gün olarak antibiyotik tedavileri de başlandı. Mikroskopik bakıda idrar sedimentinde granüler silendirler görüldü (Resim 1). Arteriyel kan gazı, serum kreatinin, üre ve elektrolit değerleri takip edildi (Şekil 1). Dördüncü gününde üre, kreatinin değerleri düzelen hasta warfarin dozu ayarlanarak taburcu edildi. 15 gün sonra poliklinik kontrolünde yapılan tetkikleri normal olarak değerlendirilerek ilaçları düzenlendi. Tartışma Hipovolemi, arteriyel ve kardiyak baroreseptör gerginliğinin azalması ile ortalama sistolik basınçta düşmeye yol açarak sempatik sinir sistemi aktivasyonu, renin-anjiotensin-aldesteron sistemi aktivasyonu ve arjinin vazopressin salınımı gibi nörohumoral yanıtları tetikler. Otoregulatuar mekanizmayla afferent arteriyoldeki gerilim reseptörlerinin vazodilatasyon yanıtına ek olarak, anjiotensin II vazodilatör prostaglandinlerin (Pg E ve prostasiklin) sentezini artırır ve efferent arteriyollerin konstriksiyonunu uyarır. Böylece glomerül içi basınç yükseltilir, filtrasyon eski konumuna getirilmeye çalışılır. 5 Yaşlılarda, afferent arteriyol bütünlüğünü etkileyen renovasküler hastalıklarda veya etkin kan volümünü azaltan kalp yetmezliği gibi hastalıklarda hafif düzeyde hipotansiyon prerenal ABY ye neden olabilir. Bununla birlikte, renal prostoglandin sentezinin farmakolojik inhibitörleri (NSAİİ), anjiotensin-konverting enzim ak- 3

8 Derleme Review Yıl: 2016 Cilt: 7 Sayı: 1 / e-issn: X doi: /tjtfp tivite blokerleri (ACEİ), anjiotensin reseptör blokerleri (ARB) gibi adaptasyon yanıtını engelleyen ilaçların kullanımı tablonun renal azotemiye kadar ilerlemesine yol açabilir. 5 Ayrıca bu ilaçların diüretiklerle birlikte kullanılması bu mekanizmayla riskli hastalarda hasar oluşturabilmektedir. Kombinasyon tedavisi ile birlikte ABY görülmesi sonucu hospitalizasyon insidansında artış gösterilmiştir. 6 Prerenal ile intrinsik renal ABY ayırımında kullanılan kan ve idrar testlerine baktığımızda olgumuzun fraksiyone sodyum ekskresyonu (FeNa%), idrar dansitesi, serum-idrar kreatinin oranları prerenal azotemiyi destekler nitelikte olsa da net ayırım yapılamamaktadır (Tablo 1). Bu durum ilaç kullanımı ile hızlanan sürecin, ATN ye ilerlediğini düşündürmektedir. Prerenal ABY de idrar sedimenti karakteristik olarak aselülerdir ve şeffaf hyalin silendirleri içerebilir. Olgumuzda gördüğümüz (Resim 1) koyu kahverengi pigmentli granüler silendirler ve tübül epitelyum hücreleri içeren silendirler ATN nin karakteristik özelliğidir. 3,5 İskemik veya nefrotoksik ABY ye özgü spesifik bir tedavi olmadığından korunma ciddi bir öneme sahiptir. Yüksek riskli hastalarda kardiyovasküler fonksiyonun ve intravasküler volümün dikkatli takibi ile iskemik ABY vakalarının çoğu önlenebilir. Diüretikler, NSAİİ, ACEİ, ARB ler ve vazodilatörler olgumuzda olduğu gibi hipovolemi veya prerenal ABY yi tetikleyebilecek renovasküler hastalık veya sonrasında iskemik ABY ye dönüşebilecek hastalarda tedbirli kullanılmalıdır. Allopurinol ve zorlu alkalen diürez ürik asit üretimini sınırlamak ve renal tübülde ürat kristallerinin çökmesini önlemek için yararlı olabilir. Sonuç Birinci basamakta ileri yaş ve multimorbidite nedeniyle çoklu ilaç kullanımı ile oldukça sık karşılaşmaktayız. Kronik hastalıkların tedavisi sürerken ortaya çıkan yeni akut problemlerde tedavi sürecinde öncelikle eski tedavi planının gözden geçirilmesi elzemdir. Tablo 1: Prerenal ve renal ABY ayırımında kullanılan kan ve idrar testleri ile hastamızın değerleri arasındaki ilişki Prerenal Renal Olgu FeNa %* <%1 >%2 0,3 İdrar Na (mmol/l) <10 >20 20 İdrar kreatinin (mg/dl) /serum kreatinin (mg/dl) >40 >20 50 İdrar üre azotu (mg/dl) /serum üre azotu (mg/dl) >8 <3 3,3 Serum üre azotu (mg/dl) /serum kreatinin (mg/dl) >20 <15 7,77 İdrar dansitesi >1018 < Böbrek yetmezliği indeksi** <1 >1 0,4 *[(idrar Na meq/l/ plasma Na meq/l)/ (idrar kreatinin mg/dl/plasma kreatinin mg/dl)] x100 **idrar Na x idrar kreatinin / plasma kreatinin 4

9 Derleme Review Yıl: 2016 Cilt: 7 Sayı: 1 / e-issn: X doi: /tjtfp Kaynaklar 1. Aydın ZD. Yaşlanan dünya ve geriatri eğitimi. Turkish Journal of Geriatrics 1999;2(4): Yeşil Y, Cankurtaran M, Kuyumcu ME. Polifarmasi. Klinik Gelişim 2012;25(3): Ünal A. Akut Böbrek Hasarı. Andreoli And Carpernter s Cecil Essentials of Medicine içinde. (çev.ed) Mıstık S. 7. baskı. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri. 2008: Kıykım A. Overview of the etiology of acute renal failure. Official Journal of The Turkish Society of Nephrology 2006;15(Suppl 1): Akdam H, Akar H. Akut Böbrek Yetmezliği. Harrison s Principles of Internal Medicine Cilt 2 içinde. (çev.ed) Biberoğlu K. 17. baskı İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri. 2013: Camin RMG, Cols M, Chevarria JL, et al. Acute kidney injury secondary to a combination of renin-angiotensin system inhibitors, diuretics and NSAIDS: The Triple Whammy. Nefrologia 2015; 35(2): Alıntı Kodu: Mısırlıoğlu N. ve ark. Enfeksiyöz ishalde multimorbidite sebebiyle kullanılan ilaçların yol açtığı akut böbrek yetmezliği. Jour Turk Fam Phy 2016; 07 (1): Doi: /tjtfp

10 doi: /tjtfp Neisseria gonorrhoea: Gonore ve antibiyotik direnci Neisseria gonorrhoea: Gonorrhoea and antibiotic resistance Gülşah Yiğit 1 1) Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Aile Hekimliği Uzmanı, İstanbul. İletişim adresi: Uz. Dr. Gülşah Yiğit Geliş tarihi: Kabul tarihi: Çevrimiçi yayın tarihi: Alıntı Kodu: Yiğit G. Neisseria gonorrhoea: Gonore ve antibiyotik direnci. Jour Turk Fam Phy 2016; 07 (1): Doi: /tjtfp

11 doi: /tjtfp Özet Giriş: Neisseria gonorrhoeae; pelvik inflamatuar hastalık, infertilite ve yenidoğan oftalmitine neden olan gonore etkenidir. Komplike olmayan gonokokal enfeksiyonlar ikinci ve üçüncü jenerasyon sefalosporinlerle tedavi edilir; non-gonokokal üretrit de eşlik ediyorsa tedaviye makrolid ya da tetrasiklin eklenir. Summary Introduction: Neisseria gonorrhoeae is the etiologic agent of gonorrhoea which causes pelvic inflammatory disease, female infertility, neonatal ophtalmitis. Uncomplicated gonococcal infections are treated with third and second generation cephalosporins; macrolide or tetracycline are added if non gonococcal urethritis co-exists. Araştırmalar, gonore tedavisinde en etkili antibiyotiklerin sefalosporinler olduğunu, 250 mg tek doz seftriaksonun yeterli olduğunu ve daha yüksek dozlar için kanıt olmadığını göstermektedir. Tetrasiklinlere direnç nedeniyle, kombine tedavide azitromisin doksisikline tercih edilir. Gereksiz ve uygunsuz antibiyotik kullanımı, riskli cinsel davranışlar, damar içi ilaç kullanımı, homoseksüellik, mikroorganizmalardaki genetik değişim antimikrobiyal direncin iyi bilinen nedenleridir. Son yıllarda sefalosporinlere direnç bildirilmeye başlanmıştır. Studies demonstrate that cephalosporins are the most effective antibiotics for N.gonorrhoeae and 250 mg single dose cephtriaxone is sufficient and no additional evidence exists for the use of higher doses. For combined therapy, azitromycine is preferred to doxycycline due to anti-microbial resistance to tetracyclines. Unnecessary and inappropriate antibiotic use, risky sexual behaviors, iv drug use, homosexuality, genetic change of the microorganisms are well known factors that cause antimicrobial resistance. In recent years antibiotic resistance against cephalosporines has been reported. Amaç: Bu derleme, bir cinsel yolla bulaşan hastalık olarak gonorenin kliniği, tanı ve tedavisinin yanı sıra, N.gonorrhoea nın antibiyotik direncine ilişkin Türkiye de yapılan araştırmaların gözden geçirilmesi amacıyla yazılmıştır. Aim: This review is performed to review gonorrhea as a sexually transmitted infection, its clinic, diagnosis and treatment and to investigate the studies related to antibiotic resistance of N.gonorrhoea in Turkey. Yöntem: Türk Tıp Veri Tabanı ve N.gonorrhoea, antibiotic resistance sözcükleri ile Türkiye de yapılan araştırma makaleleri taranmış, bulunan tüm araştırmalar değerlendirilmiştir. Method: Turkish data base and pub med were searched for research studies performed in Turkey by using the key words N.gonorrhoea, antibiotic resistance. All the studies found were recruited in the study. Bulgular: Araştırmalarda % 22,0-71,0 penisiline direnç, % 4,8-22,0 tetrasikline direnç; %5,0 siprofloksasine ve ofloksasine direnç bildirildiği; seftriakson, sefiksim ve sefuroksime direnç bildirimine rastlanmadığı saptanmıştır. Sonuç: Ülkemizde gonore tedavisi semptoma dayalı yapılmaktadır. Tedavinin başarısı için antibiyotik direncinin gelişimi bir sürveyans programıyla, taramalar ve epidemiyolojik araştırmalarla izlenmeli, antibiyotiklere hassasiyet durumu zaman zaman güncellenmelidir. Anahtar sözcükler: Neisseria gonorrhoea, gonore, antibiyotik direnci Results: The studies demonstrated 22-71% resistance for penicillin, 4,8-22,0% for tetracyclin, 5,0% for ciprofloxacin and ofloxacin and almost none for cephtriaxone, cephixime and cefuroxime. Conclusion: The treatment of gonorrhoea is symptom based in Turkey. For the success of the treatment, the development of antimicrobial resistance should be followed by a surveillance programme, by screening and epidemiologic researches; sensitivity to the antibiotics should be up-dated periodically. Key words: Self-management, health-beliefs, pseudo-acceptance. 7

12 doi: /tjtfp Neisseria gonorrhoeae (NG), genellikle cinsel temasla ve perinatal olarak geçen ve daha çok üretrayı, endoserviksi ve daha az sıklıkla rektum, skene bezleri, vulva, orofarenks ve konjuktivanın müköz membranlarını tutan; pelvik inflamatuar hastalık, kadın infertilitesi ve yenidoğan oftalmiti gibi ciddi komplikasyonlara yol açan gonorenin etken patojenidir. 1-3 Tek konakçısı insan olan ve normal flora elemanı sayılmayan bu patojenle ilgili olarak Dünya Sağlık Örgütü nün 2005 te dünyada yeni vaka tahmini 87,7 milyon iken 2008 yılında bu tahmin 106 milyon yeni vaka olarak bildirilmiştir. 3,4 Neisseria gonorrhoeae hareketsiz, sporsuz, katalaz ve oksidaz pozitif gram negatif bir diplokoktur. En önemli virülans faktörü pilileridir ve mukozaya yapışmada, fagositozdan korunmada rol oynar. Pili içermeyen gonokoklar hastalık oluşturmaz. Gonokokların yüzeyinde lipooligosakkaritler ve peptidoglikanlar bulunmaktadır. Bu yapıların serbestleştirdiği sitokinlerle, komplemana bağlı akut inflamatuar cevap olarak tubal adezyon ve skar gelişir. Klinik ve Semptomlar Genellikle yaş arası popülasyonu etkileyen gonore, kadınlarda %50 asemptomatik endoservisit ve erkeklerde %90 semptomatik üretrit meydana getirmektedir. Rektal ve farengeal enfeksiyonlar genellikle asemptomatiktir. 1,5,6 Homoseksüel erkeklerde asemptomatik rektal enfeksiyon sıktır. Erkeklerde 2-7 gün inkübasyon sonrası başlangıçta önce süte benzer sonra yeşil, bol pürülan akıntı, dizüri ve meatusta eritem meydana getirir. Kadınlarda ise enfekte olduktan 10 gün sonra semptom verir ve pürülan akıntı, adet arası kanamalar, dizüri, dismenore, disparöni, vulvada yanma ve kızarıklık meydana getirir. Neisseria gonorrhoeae, Tablo 1: Neisseria gonorrhoeae nin erkek, kadın, gebe ve yenidoğanlardaki klinik ve komplikasyonları kullanımda olan ve FDA tarafından onaylamış grip aşıları Erkeklerde Her iki cinsiyette Gebelerde Akut epididimit Farengeal gonore Erken membran rüptürü Prostatit Anorektal gonore Prematüre doğum Penil ödem Göz-dişeti enfeksiyonları Spontan abortus Lenfanjit Deri enfeksiyonları Perinatal infant mortalitesinde artış Seminal vaskulit Dissemine gonokokkal enfeksiyon Üretral striktür Kadınlarda Akut servisit, akut salpenjit, Pelvik inflamatuar hastalık Yenidoğanlarda Gonokokkal konjunktivit Oftalmia neonatarum Korneal skar, körlük Ektopik gebelik Perihepatit-Fitz-Hugh ve Curtis Sendromu* *Fallop tüplerinden karaciğer kapsülüne ve peritona direkt yayılım ile, bazen de lenfatik ve bakteriyemik yayılım sonucu oluşan akut hepatit 8

13 doi: /tjtfp non-gonokoksik üretrit (NGÜ) etkenleriyle, genellikle Chlamydia trachomatis ile koenfeksiyon oluşturur. Bu nedenle koenfeksiyon yapan mikroorganizmaların eradikasyonu da gerekmektedir. Neisseria gonorrhoeae nin kadın, erkek ve yenidoğanlarda görülen enfeksiyonları ve ciddi komplikasyonları Tablo 1 de özetlenmiştir. Neisseria gonorrhoeae bütün dünyada akut salpenjit ve Pelvik İnflamatuar Hastalık (PİH) ın en sık etkenidir. Gonoreli kadınların %10-20 sinde PİH oluşabilmektedir. En önemli semptomu bilateral alt karın ağrısı olup klinik tabloya yüksek ateş, bulantı ve kusma da eşlik eder. Fizik muayenede adnekslerde, servikste ve fundusta duyarlılık ve laboratuarda CRP yüksekliği ve lökositoz görülmektedir. PİH in komplikasyonları; ektopik gebelik, tubal adezyon, kronik kasık ağrıları, tubaovaryan abse, pelvik abse; en önemli sekeli ise fallop tüplerinde obstruksiyon ve bunun sonucunda gelişen infertilitedir. İnfertilite gelişme olasılığı tek atak ile %15-20, 3-4 atak ile %50-80 olarak bildirilmektedir. Dissemine gonokokkal enfeksiyon ise enfekte hastaların % 0,5-3,0 ünde görülür; menenjit, osteomiyelit, Waterhouse-Friederichsen Sendromu ve enfektif endokardit gibi ciddi komplikasyonları olur. Yenidoğanda, perinatal bulaşla gelişen konjunktival enfeksiyon körlüğe neden olmaktadır. Bu nedenle doğumdan hemen sonra yenidoğanın gözüne rutin olarak %1 lik gümüş nitrat damlatılır. 1-3 Tablo 2: Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) ne göre non-komplike gonore tedavisi Tek doz İM 250 mg seftriakson ya da tek doz oral 400 mg sefiksim Tek doz İM 500 mg sefotaksim, 1g sefoten İM (diğer sefalosporinler) komplike olmayan gonore tedavisinde alternatif tedavi olarak verilebilir. Eşlik eden NGÜ etkenleri nedeniyle tedaviye eklenenler: Tek doz oral 1 g azitromisin ya da 7 gün oral doksisiklin 2x100mg / gün Gonorenin epidemiyolojisinde sosyal, davranışsal ve demografik faktörler etki yapmaktadır. Genç yaş, düşük sosyoekonomik düzey, düşük eğitim düzeyi, bekar olmak, uyuşturucu madde kullanımı, kırsal kesimde yaşıyor olmak, homoseksüellik, HIV(+) olmak gonore açısından risk faktörleri olarak bildirilmiştir. 5-7 HIV pozitif bireylerde gonore daha sıktır ve enfeksiyonların çoğu non-üretral bölgelerde olup atlandığından bu bireyler tedavisiz kalmaktadır. 6 Tanı Neisseria gonorhoeae tanısı, sabah erken alınmış üretral sürüntü, serviks salgısı, rektal sürüntü, farenks sürüntüsü ve eklem sıvısından alınan örneklerde mikroskop altında gram ya da metilen mavisi ile boyalı preparatlarda polimorf nüveli lökositler içinde, kahve çekirdeği şeklinde G(-) diplokokların görülmesiyle konur. Neisseria gonorrhoeae C lik ısıda, %5-10 CO2 li, zenginleştirilmiş taze ve nemli besiyerlerinde izole edilir. Kuru ortama duyarlı olduğundan alınan örnekler hızlı bir şekilde besiyerlerine ekilmeli ve saat inkübe edilmelidir. Tanıda altın standart polimeraz zincir reaksiyonudur (PCR). 8,9 Tedavi Komplike olmayan genital, rektal ve farengeal gonokokal enfeksiyonların tedavisi 3.kuşak sefalosporinlere ek olarak, olguların yaklaşık yarısında eşlik eden non gonokoksik üretrit etkenleri nedeniyle tedaviye makrolid ya da tetrasiklin eklenerek yapılır. (Tablo 2) Gonore tedavisinde 250 g tek doz seftriakson yeterli olup daha yüksek doz kullanımını destekleyen bilgi yoktur. Seftriakson gebelikte de güvenle kullanılabilir. Sefalosporinlere alerji olması durumunda 2 g tek doz oral azitromisin; betalaktam alerjisi olması durumunda ise siprofloksasin önerilmektedir. Kombine tedavide hasta uyumu ve tetrasikline karşı direnç artışı nedeniyle azitromisin doksisikline tercih edilir. 10 9

14 doi: /tjtfp Eş tedavisi Enfekte erkekten kadına bulaş riski %50-70, enfekte kadından erkeğe bulaş riski %20 dir; 4 ya da daha faz-la ilişkide %60-80 e kadar yükselir. 11,12 Bu nedenle gonore tanı ve tedavisinde eş sürece dahil edilmelidir. Semptomatik erkekte 4 haftalık ve asemptomatik erkekte 24 haftalık geçmiş taranması önem taşımaktadır. İnatçı ve tekrarlayan üretritin bazı olgularda sadece eş tedavisi ile iyileştiği bildirilmektedir. 13 Akıntının ilk 12 saatte azalmadığı, geçmediği ya da ilk idrarda üremenin devam ettiği inatçı olgularda eşlik eden bir enfeksiyon olarak Chlamidya trachomatis düşünülmelidir. Klamidya koenfeksiyonu gonoreli heteroseksüel erkeklerde %15-25, homoseksüel erkeklerde % ve kadınlarda % oranlarında mevcuttur. 14,15 CDC tedavi rehberinde hastada tedavi başarısızlığının izlemi açısından uygun antibiyotiğin verilmesinden bir hafta sonra yeniden kültür yapılması önerilir. Kültürde gonokok pozitifse antibiyotik duyarlılık testi yapılmalı ve buna uygun antibiyotik başlanmalıdır. İkinci tedaviden bir hafta sonra yeniden test tekrarlanır. Tedavide; antibiyotik direnci, eşlik eden cinsel yolla bulaşan bir hastalık olasılığı ve eş tedavisi akılda tutulmalıdır. Gonorede Antimikrobiyal Direnç Gelişimi ve Mekanizmaları: 1,16-21 Antimikrobiyal direnç gelişiminde damar içi (İV) ilaç bağımlılığı ve homoseksüellik gibi epidemiyolojik faktörlerle dirençli zincirlerin zenginleşmesi; farenks, rektum gibi mukozal alanlarda mikroorganizmalar arası genetik materyal değişimi; cinsel alışkanlıkların değişimi ve bu alışkanlıkların sıklığındaki artış; uygunsuz antibiyotik kullanımı, örneğin viral üst solunum yolu enfeksiyonlarında azitromisin ya da florokinolon kullanımı ya da tedavi edici olmayan düşük dozlarda ve yaygın antibiyotik kullanımı rol oynamaktadır. Gonokoklarda 3 tip direnç mekanizması mevcuttur: 1. Plazmid kaynaklı beta laktamaz oluşumu, penisilin direnci (PPNG) 2. Kromozomal mutasyon kaynaklı penisilin, eritromisin, kloramfenikol, spektinomisin, sülfonamidler, florokinolonlar ve tetrasiklin direnci. Siprofloksasine direnç gelişiminde çoklu kromozomal mutasyonlar rol oynar. 3. Plazmid kaynaklı tetrasiklin direnci (TRNG) Neisseria gonorrhoeae 1879 da tanımlanmış, 1930 larda sülfonamidlerin keşfine kadar etkili tedavisi yapılamazken, yıllar içinde önce sülfonamidler ve penisilin başta olmak üzere hızla pek çok ilaca karşı direnç geliştirmiştir. Penisilin kullanımı 1943 te başlamış, artan direnç karşısında kullanılan penisilin dozları artırılmış (prokain penisilin kullanımı üniteden 4,8 milyon üniteye çıkmış) ve penilisine eş tedavi olarak probenesid eklenmiş penisilinin tedavideki yeri korunmaya çalışılmıştır. Bunu takiben tetrasiklin direnci ve kinolon direnci de bildirilmeye başlanmış, giderek tüm dünyadan direnç bildirimleri gelmeye başlamıştır. Sık kinolon kullanımı birçok coğrafi bölgede, 1997 de Filipinler de %70, 2006 da USA da %13,8, Kanada, Hindistan, Japonya da ve Avrupa ülkelerinde yüksek oranlarda kinolon direnci bildirilmiştir. Bu durum gonore tedavisinde kinolon kullanılmamasına yönelik tedbirler alınmasına yol açmıştır Avrupa da 2004 te azitromisin direnci ilk kez %5 ten fazla bulunmuştur Son yıllarda güncel rehberlerde gram negatif mikroorganizmalar üzerine etkili olan 3.kuşak sefalosporinlerin kullanımı önerilmektedir. Ancak son on yılda bu antibiyotiklere de duyarlılık azalmış, tedavi başarısızlıkları bildirilmiştir. Örneğin Japonya da seftriaksona dirençli Neisseria gonorrhoeae izole edilmiş; Norveç, İngiltere, Avusturya ve Fransa dan sefiksimle tedavi başarısızlığı bildirilmiştir. İsveç ve Slovenya da 10

15 doi: /tjtfp nadir de olsa farengeal gonore tedavisinde seftriakson başarısızlığı; Fransa ve İspanya da seftriaksona yüksek düzeyde dirençli gonokoklar tanımlanmıştır European Gonococcal Antimicrobial Resistance Surveillance Programme (Euro-GASP) da çoklu antibiyotik direnci tanımlanmıştır. 34 Dünyada Neisseria gonorrhoeae izolatlarının sefiksim ve sefpodoksime duyarlılıklarının değerlendirildiği bir çalışmada erkeklerden izole edilen gonokokların (%96,5), Asya kıtasındaki izolatların (%97,4) diğer kıtalardakilere göre, Japonya dan izole edilenlerin (%93,8) diğer Asya ülkelerindekilere göre ve ilk sefiksime tedavi başarısızlığı olgusunun raporlandığı 2003 ten sonraki izolatların (%99,0) önceki izolatlara göre duyarlılık oranları daha düşük saptanmıştır. Dünyada Neisseria gonorrhoeae nın sefiksime duyar- Tablo 3: Türkiye de Neisseria gonorrhoeae antibiyotik duyarlılıkları Çalışma Yılı Penisilin direnci Tetrasiklin Betalaktamaz Kinolon Gebelerde direnci direnci ,7 13, ,8 Yok (55/78) En yüksek 5 Siproflsasin& Ofloksasin , (23/105) %4,8 (5/105) (+penisiline direnç) %6,7* (7/105) Eritromisin 32 (34/105) Spektinomisin ve siprofloksasine direnç yok. 2 suşta Sefoksitin 22 (23/105) Seftriakson direnç yok oflofloksasine azalmış duyarlılık (52/132) 2001 de da (1996 da 14, 2001 de 36 en yüksek tetrasiklin direnci) 19 (26/132) penisilin direnci olan olgularda betalaktamaz Siprofloksasine direnç yok Seftriakson, sefotaksim, sefuroksime direnç yok pozitifliği 26/52= da de akut salpenjit, 46,6 (14/30) 10 (3/30) 33 (10/30) 3,3 (1/30) Seftriakson ve sefiksime direnç yok 11

16 doi: /tjtfp lılık oranı %99,8 (92,2-100) ve sefpodoksime duyarlılık oranı %92,8 (%88,9-%100) olarak bildirilmiştir. Ülkemizde 2006 da Ankara da yapılan bir çalışmada seks işçilerinde Neisseria gonorrhoeae sefiksim duyarlılığı %100 olarak tespit edilmiştir. 35 Seftriaksona gonokok direncinin artışı antibiyotiklerin sık ya da uygunsuz kullanıldığı toplumlarda daha belirgindir. 36 Gonore için riskli gruplar, homoseksüel erkekler, seks işçileri ve onların cinsel eşleri, askeri personel, gezginler, madde kullanıcıları, genç erişkinlerdir. Gonore kontrol programlarında risk grupları öncelikle ele alınmalı, bu gruplarda erken tanı ve tedaviyi sağlamak üzere özellikle bu gruplar için ulaşılabilir, uygun ve kaliteli cinsel yolla bulaşan enfeksiyon hizmetleri verilmelidir. Gonore ülkemizde de bildirimi zorunlu hastalıklar arasında yer almaktadır. 37 Tanıda özgül laboratuar test tekniklerinin yaygın olmaması nedeniyle tedavi sıklıkla kliniğe dayalı, ampirik yapılmaktadır. Bu nedenle etkenin izolasyonu ve antibiyotik duyarlılıklarının bilinmesi önemlidir. Ülkemizde penisilinaz oluşumu ilk kez 1987 de Töreci ve ark.ı tarafından bildirilmiştir. 37 Türkiye de yapılan Neisseria gonorrhoeae antibiyotik direnci çalışmaları Tablo 3 te gösterilmiştir Türkiye de gonore enfeksiyonlarının sıklığını saptayan araştırmaların sonuçları Tablo 4 te özetlenmiştir ,44,45,54-58 Aydın ve ark.nın 2001 de yaptığı araştırmada aile planlamasına başvuran şikayetsiz kadınlarda Neisseria gonorrhoeae üretilemezken; üretritli erkeklerin %9,4 ünde Neisseria gonorrhoeae üretilmiştir. 53, yılları arasında yapılan araştırmada 2037 üretritli erkekte Neisseria gonorrhoeae prevalansı %6,5 (132/2037) saptanmış, penisiline direnç oranının gittikçe yükseldiği (%35,1den % 54,5 e kadar) Tablo 4: Türkiye de Çeşitli Çalışma Gruplarında Gonore Prevalansları İstanbul 46 Üretritli erkekler 21,6 İstanbul 47 Üretritli erkekler 15,9 Antalya 48 Gece klubünde çalışan kadınlar 31,7 Eskişehir 49 Vaginal akıntılı kadınlar 2,9 Diyarbakır 50 Vaginal akıntılı kadınlar 1,5 İstanbul 51 Üretritli erkekler 7 Trabzon 52 Aile planlamasına başvuran kadınlar 4,5 İstanbul 53 Üretritli erkekler 9,4 İstanbul 44 Üretritli erkekler 6,5 Ankara 45 Kayıtlı seks işçisi kadınlar 2,3 Ankara 54 Kayıtlı seks işçisi kadınlar Gonokok saptanmadı. Gaziantep 55 Vaginal akıntılı kadınlar 2,42 (infertil kadınların %1,02 sinde) 12

17 doi: /tjtfp görülmüştür. 44 Ülkemizde 2007 de sentinel merkezlerde yapılan test sonuçlarına göre Ankara, İstanbul ve İzmir deki 252 kayıtsız seks işçisinde, 167 eşcinsel erkekte, 67 damar içi madde kullananda, 2060 gönüllü gebede ( arasında) Neisseria gonorrhoeae sıklığı sırasıyla % 2,8 (7/252); % 3 (5/67); % 1,5 (1/67); %0,5 (10/2060) olarak bildirilmiştir. 57 Cinsel yolla bulaşan hastalıkların tüm dünyada görülme sıklığının artışında yetersiz eğitim, cinsel ilişki yaşının düşmesi, evlilik öncesi cinsel ilişki ve cinsel eş sayısında artış, cinsel davranışlardaki değişiklikler, kondom dışı doğum kontrol yöntemlerinin artışı, tanıda daha güncel gelişmelerle hastalıkların daha doğru ve sık tespit edilmesi rol oynamaktadır. 59,60 Ülkemizde de kadınlarda, çocuklarda, adolesanlarda, kayıtlı-kayıtsız seks işçilerinde ve onların cinsel eşlerinde, madde kullanıcılarında, çok eşlilerde ve homoseksüel erkeklerde cinsel yolla bulaşan hastalıkların yayılma olasılığı yüksektir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada da Neisseria gonorrhoeae enfeksiyonu ile cinsel eş sayısı ve düşük eğitim düzeyi arasında istatistiksel bir ilişki olduğu, yaşları arasında Neisseria gonorrhoeae riskinin arttığı gözlenmiştir. 61 Gonoreden korunmada; tek eşli olma, şüpheli cinsel ilişkiden kaçınma, kondom kullanılması, bireyin ve toplumun sağlık eğitimi ve akılcı antibiyotik kullanımı önem taşımaktadır. Ülkemizde gonokokların antibiyotik direnci izlenmeli, farklı bölge ve laboratuvarlarda bakteri izole edilerek antibiyotik duyarlılıkları düzenli aralıklarla araştırılmalı ve buna uygun güncel tedavi rehberleri hazırlanmalıdır. Neisseria gonorrhoeae ye karşı özellikle ülkemizin demografik sosyokültürel özellikleri ve hastalığın ciddi komplikasyonları açısından birinci basamakta duyarlılık oluşturulmalı, yüksek doz ve yanlış antibiyotik kullanımından uzaklaşılmalıdır. 13

18 doi: /tjtfp Kaynaklar 1. Handsfield HH, Sparling PF, Marrazzo JM. Neisseria gonorrhoeae. Principles and Practice of Infectious Disease içinde. (eds) Mandel GL, Bennett JE, Dolin R. 7th ed. New York, Churchill Livingstone 2009;212: European (IUSTI/WHO) Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults. International Journal of STD&AIDS 2009; 20: Hook EW III, Hansfield HH. Gonococcal infections in the adult. Sexually Transmitted Diseases içinde. (eds) Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, Wiesner PJ, et al. New York, McGraw Hill. 1999: World Health Organization Department of Reproductive Health and Research (2011). Prevalence and incidence of selected sexually transmitted infections: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, syphilis and Trichomonas vaginalis. Methods and results used by WHO to generate 2005 estimates eng.pdf adresinden 10/01/2016 tarihinde erişilmiştir. 5. Centers for Disease Control and Prevention, Sexually Transmitted Disease Surveillance, Atlanta,Ga: U.S. Department of Health and Human Services Kent CK, Chaw JK, Wong W. Prevalence of rectal, urethral and pharyngeal Chlamydia and gonorrhea detected in 2 clinical settings among men who have sex with men: San Francisco, California Clin Infect Dis 2005;41: Fenton KA, Imrie J. Increasing rates of sexually transmitted diseases in homosexual men in Western Europe and the USA; why? Infect Dis Clin North Am 2005;19: Sherrard J, Barlow D. Gonorrhoea in men: clinical and diagnostic aspects. Genitourin Med 1996;72: Janda W, Gaydos C. Neisseria. Manual of Clinical Microbiology içinde. (eds) Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al. 9th ed. Washington DC, American Society of Microbiology Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, MMWR Recomm Rep 2010;59: Hooper Rr, Reynolds GH, Jones OG, et al. Cohort study of venereal disease. The risk of gonorrhea transmission from infected women to men. Am J Epidemiol 1978;108: Lin JS, Donegan SP, Heeren TC, et al. Transmission of C.trachomatis and N.gonorrhoeae among men with urethritis and their female sex partners. J Infect Dis 1998;178: US Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55(RR-11): Dicker LW, Mosure DJ, Berman SM, et al. Gonorrhoea prevalence and coinfection with chlamydia in women in the United States, Sex Transm Dis 2003;30: Datta SD, Stenberg M, Johnson RE, et al. Gonorrhea and chlamydia in the United States among persons 14 to 39 years of age,1999 to Ann Intern Med 2007;147: Hermida M, Roy C, Baro MT, Reig R, Tirado M: Characterization of penicillinase-producing strains of Neisserria gonorrhoea. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993:12: Deguchi T, Yasuda M, Nakano M, et al. Quinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae; Correlation of alterations in The Gyr A subunit of DNA gyrase and the parc subunit of Topoisomerase İV with antimicrobial suspectibility profiles. Antimicrob Agents Chemother 1996;40: Chen CJ, Tobiason DM, Thomas CE, et al. A mutant form of the Neisseria gonorrhoeae pilus secretin protein pilq allows increased entry of heme and antimicrobial compounds. J Bacteriol 2004;186: Kirchner M, Heuer D, Meyer TF. CD46-independent binding of neisserial type IV pili and the major pilus adhesin, pilc, to human epithelial cells. Infect Immun 2005;73: Ram S, Cullinane M, Blom AM, et al. c4bp binding to porin mediates stable serum resistance of Neisseria gonorrhoeae. Int immunopharmacol 2001;1: Dillon JA, Yeung KH: Beta-lactamase plasmids and chromosomally mediated antibiotic resistance in pathogenic Neisseria species. Clin Microbiol Rev 1989;2: Zenilman JM. Update on quinolone resistance in Neisseria gonorrhoeae. Curr Infect Dis Rep 2002;4: Centers for Disease Control and Prevention. Increases in fluoroquinoloneresistant Neisseria gonorrhoeae-hawaii and California, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51: Ito M, Yasuda M, Yokoi S, et al: Remarkable increase in central Japan in of Neisseria gonorrhoeae isolates with decreased susceptibility to penicillin, tetracycline, oral cephalosporins, and fluoroquinolones. Antimicrob Agents Chemother 2004;48: Centers for Disease Control and Prevention. Increases in fluoroquinoloneresistant Neisseria gonorrhoeae among men who have sex with men-united States, 2003, and revised recommendations for gonorrhea treatment, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53: Wang SA, Harvey AB, Conner SM, et al: Antimicrobial resistance for Neisseria gonorrhoeae in the United States, 1988 to 2003: the spread of fluoroquinolone resistance. Ann Intern Med 2007;147: Tapsall JW, Shultz TR, Limnios EA, et al: Failure of azithromycin therapy in gonorrhea and discorrelation with laboratory test parameters. Sex Transm Dis 1998;25: Chisholm SA, Ison C. Emergence of high-level azithromycin resistance in Neisseria gonorrhoeae in England and Wales. Eur Surveill 2008; 13(15):pii Palmer HM, Young H, Winter A, et al. Emergence and spread of azithromycin-resistant Neisseria gonorrhoeae in Scotland. J Antimicrob Chemother 2008;62: Yu Rui-xing, Yin Y, et al.worldwide Susceptibility Rates of Neisseria Gonorrhoeae Isolates to Cefixime and Cefpodoxime: A systematic Review and Meta-Analysis. 2014; adresinden 10/01/2016 tarihinde erişilmiştir. 14