HEPATİT C PATOGENEZİ ve HİSTOPATOLOJİSİ. Prof. Dr. Leyla Cinel SB İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH Tıbbi Patoloji Kliniği

Transkript

1 HEPATİT C PATOGENEZİ ve HİSTOPATOLOJİSİ Prof. Dr. Leyla Cinel SB İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH Tıbbi Patoloji Kliniği

2 Kronik hepatitlerin sınıflaması Etiyoloji Doku hasarı ve iltihabi reaksiyonun şiddeti Fibrozisin derecesi

3 Biyopsi Karaciğer hasarının derecesinin belirlenmesi Tedaviye karar verilmesi ve cevabın değerlendirilmesinde altın değerindedir. Sistematik histopatolojik inceleme ve standart raporlama patologların sorumluluk alanını oluşturur.

4 Biyopsi Karaciğer hasarının derecesinin belirlenmesi Tedaviye karar verilmesi ve cevabın değerlendirilmesinde altın değerindedir. Sistematik histopatolojik inceleme ve standart raporlama patologların sorumluluk alanını oluşturur. biyopsinin teknik yeterliliğiyle sınırlıdır!

5 Portal alan sayısı! Patolog açısından yeterli biyopsi parametresi biyopsinin içerdiği portal alan sayısıdır. Portal alan sayısı en az olmalıdır. l

6 Portal alan sayısı! Patolog açısından yeterli biyopsi parametresi biyopsinin içerdiği portal alan sayısıdır. Portal alan sayısı en az olmalıdır Kapsül altı doku yanıltıcı!!!

7 Heterojen tutulum gösterebilecek karaciğer hastalarında örnekleme hatası oluşturabilir. Alınan örnek karaciğerin sadece 1/ lik bir kısmını temsil eder. Ancak çoğu primer karaciğer hastalığı üniform histopatolojik tablo oluşturduğundan bu durum genellikle tanısal soruna yol açmaz.

8

9 HİSTOLOJİK AKTİVİTE İNDEKSİ (HAİ) Derecelendirme sistemi 1. Interface hepatiti (Güve yeniği nekrozu) 2. Konfluent (Bileşik) nekroz, 3. Odaksal (Parankimal) nekroz 4. Portal inflamasyon gibi 4 kısımda ele alınır ve skorlanır. Skorlamayı mümkünse iki ayrı patolog birlikte yapsın.

10 A. PERİPORTAL VEYA PERİSEPTAL NEKROZ PIECE-MEAL AKTİVİTE)/İNTERFACE HEPATİTİ SKOR Yok Hafif (odaksal ve az sayıda portal alanı tutan) 1 Hafif/Orta (odaksal ve portal alanların çoğunda) 2 Orta (septa oluşumunun veya portal alan çevresinin %50inden az) 3 Şiddetli (septa oluşumunun veya portal alan çevresinin %50inden fazla) 4 B. KONFLÜENT NEKROZ Yok Odaksal 1 Bazı zone 3 alanlarında 2 Çoğu zon 3 alanlarında 3 Çoğu zon 3 alanlarında ve ender portosantral köprüleşme nekrozu 4 Çoğu zon 3 alanlarında ve çok sayıda portosantral köprüleşme nekrozu 5 Pan veya mültiasiner nekroz (Submassif nekroz) 6 C. ODAKSAL NEKROİNFLAMATUAR REAKSİYON APOPTOZ LİTİK LEZYON Yok 0 Onluk büyültmede bir veya daha az 1 Onluk büyültmede 2-4 odak 2 Onluk büyültmede 5-10 odak 3 Onluk büyültmede 10 odaktan fazla 4 D. PORTAL İNFLAMASYON Yok 0 Hafif ve bazı portal alanlarda 1 Orta şiddette ve bazı portal alanlarda 2 Orta/Belirgin tüm portal alanlarda 3 Belirgin tüm portal alanlarda 4

11 Doku hasarı ve iltihabi reaksiyonun şiddeti -Minimal (skor 1-3) -Hafif (skor 4-8) -Orta (skor 9-12) -Şiddetli aktivasyon (13-18)

12 Flavivirida ailesinden Zarflı Tek sarmallı RNA HCV RNA polimeraz çok spesifik olmadığı için çok sayıda genotip ve alt tipler içerir. Genotip 1 en yaygın olan HCV

13 Doğal immünite: IFN, NK hücre, NK T hücre, gd T hücre, çeşitli dentritik h ler Edinsel immünite: Nötralize antikorlar, CD4, CD8 T hücreler IFN; HLA class I i upregule eder, sitotoksik hücrelerin maturasyon ve diferansiyasyonunu uyarır.

14 NK hücreler viral enfeksiyonda ilk basamak savunmada en önemli hücrelerdir. Viral eliminasyonda anahtar rol oynar. Hızlı bir şekilde tanır ve enfekte hücreyi öldürürler. Viral replikasyonu inhibe eden ve immünregülatuar fonksiyonları olan sitokinleri sekrete ederler.

15 Virüsun çeşitli komponentleri, (virion, RNA, viral proteinler) doğal immünitenin hücrelerinde bulunan sitoplazmik yada yüzey antijenler ( pattern recognition receptor ) ile tanınırlar ve sitokin salınımı başlar.

16 Viral RNA yı tanıyan TLR3, TRIF (TLR adaptör molekül) ile birlikte IFR3 ü (IFN regulating faktör 3) aktive ederek NF k B ile IFN b sentezini upregule eder.

17 RIG-I (retinoik asit inducible gene I protein) sitoplazmik viral RNA reseptörü olup IPS-I (IFN promoter stimulator I) ile etkileşir, IFR 3 ü aktive eder.

18 3 adet yapısal protein 6 adet viral replikasyonla (öz NS3 ve NS5B) ilişkili yapısal olmayan protein p7 iyon kanalı özelliği olan protein E2, Anti-HCV antikorunun hedefi, çok değişken, bağışıklık sağlamaz.

19 HCV proteaz NS3/4A en etkili viral komponenttir. NS3/4A, TRIF ve IPS-I i parçalayarak viral defans oluşturur. HCV core protein, JAK-STAT yolağını inhibe ederek IFN sensitif gen ekspresyonunu azaltır.

20 dsrna IRFs PKR PKR activated PKR phosphorylation of IRFs IRFs act as transcription factors to upregulate antiviral gene products Gene products degrade viral RNA and prohibit protein translation NS5A, E2 PKR (protein kinaz R) ile etkileşime girer (IFN sensitif genleri inhibe eder)

21 IL-8 NS5A proteini IL-8 i indüklediği, bu şekilde proinflamatuar, kemotaktik sitokin olarak inflamasyonu arttırdığı saptanmıştır. IL-8 direkt olarak mezenkimal hücreleri uyarıp, ekstraselüler matriks yapımını arttırır.

22 TLR upregülasyonu HCV li hastalarda TLR upregülasyonu olduğu da gösterilmiştir. Özellikle NS5A, B lenfositlerde TLR4 ün ekspresyonunu indükleyerek IFN a ve IL6 nın sekresyonunu arttırmaktadır. HCV core ve NS3 proteinleri, monosit ve makrofajlarda, TLR2 leri uyararak IL1,6,8 ve TNF sekresyonunu artırırlar.

23 HCV-CD81 İlişkisi HCV nin hücreye giriş mekanizması tam bilinmese de E2 ve E1 proteinlerinin bağlandığı (bir çok hücrede bulunan) CD81 yüzey reseptörleri tanımlanmıştır. CD81 in bulunduğu hücre tipine göre değişik sonuçlar meydan gelmektedir. CD81

24 HCV-CD81 İlişkisi HCV spesifik CD8 hücrelerin sayısında ve kapasitesinde azalma Dentritik hücrelerde fonksiyon bozukluğu CD4 hücrelerde azalmış proliferasyon ve IL2 salınımı NK sitotoksisitesinde azalma NKT hücrelerinde azalma

25 Sonuç olarak HCV, konağın immün sistemi ile; çok sayıda, çok farklı, kompleks, hücresel ve moleküler etkileşim içindedir.

26

27 HCV KRONİKLEŞİR! Akut enfeksiyon esnasında etkili bir immün cevap gelişmediği için hastalığın kronikleştiği düşünülmektedir. HCV enfeksiyonunun etkili eliminasyonu için doğal ve edinsel bağışıklığın koordineli bir şekilde çalışması gereklidir.

28 HCV KRONİKLEŞİR! Akut enfeksiyon esnasında etkili bir immün cevap gelişmediği için hastalığın kronikleştiği düşünülmektedir. HCV enfeksiyonunun etkili eliminasyonu için doğal ve edinsel bağışıklığın koordineli bir şekilde çalışması gereklidir. Kronik hepatit C de doğal ve edinsel bağışıklığın koordinasyonu bozulmuştur!!!

29 Hepatoselüler hasar viral replikasyonla değil intrahepatik inflamasyonla ilişkili! İmmün sistem, kronik hepatit C de siroza gidebilen progresif doku hasarında esas faktör!!! HCV in direkt sitopatik etkisi yok HCV RNA düzeyleri ile hepatit şiddeti arasında bir korelasyon yoktur. HCV hepatositlerin sadece %1-10 unu enfekte eder CD8+ T hücrelerden salınan IFN-γ and TNF-α nonenfekte hepatositleri öldürür

30 HCV enfeksiyonunun karekteristik özelliği yineleyen hepatik hasar atakları : 1. Daha önce var olan enfeksiyonun yeniden aktivasyonu veya 2. Endojen yeni mutasyona uğramış suşların ortaya çıkması sonucunda yineleyen ataklar oluşur.

31 A- INTERFACE HEPATİTİ/PERİPORTAL VEYA PERİSEPTAL NEKROZ ( PIECE-MEAL AKTİVİTE) Kronik hepatitin tanısında ve aktivasyonun derecelendirmesinde çok önemli yer tutar. Portal alanda lenfositlerin hakim olduğu bir infiltrasyon vardır

32 A-PERİPORTAL VEYA PERİSEPTAL NEKROZ INTERFACE HEPATİTİ Lenfositler periportal sınırı aşarak hepatositte apoptotik hücre ölümünü tetikler. Zaman içinde portal alanlar genişler ve fibrozis artar. Hafif (odaksal ve az sayıda portal alanı tutan) 1 Hafif/Orta (odaksal ve portal alanların çoğunda) 2 Orta (septa oluşumunun veya portal alan çevresinin %50inden az 3 Şiddetli (septa oluşumunun veya portal alan çevresinin %50inden fazla) 4

33 B- KONFLUENT NEKROZ Yok Odaksal 1 Bazı zone 3 alanlarında 2 Çoğu zon 3 alanlarında 3 Çoğu zon 3 alanlarında ve ender portosantral köprüleşme nekrozu 4 Çoğu zon 3 alanlarında ve çok sayıda portosantral köprüleşme nekrozu 5 Pan veya mültiasiner nekroz (Submassif nekroz) 6 Zon 3 Nekrozu Portosentral köprüleşme

34 C- ODAKSAL NEKROİNFLAMATUAR REAKSİYON -APOPTOZİS -LİTİK LEZYON Hepatosit ölümünde nekroza apoptozis de eşlik edebilir. Oranları hastadan hastaya değişmektedir. Apoptozisde hücre membranı intakt ve hızlı bir şekilde makrofajlarca ortadan kaldırıldığı için aminotransferaz serumda yükselmez. Bu durum normal aminotransferaz düzeyleri ya da inflamasyon belirteçlerine rağmen progresif kc hasarı ve sirozu açıklar. Asidofil cisimcik Councilman cisimciği

35 C- ODAKSAL NEKROİNFLAMATUAR REAKSİYON -APOPTOZİS -LİTİK LEZYON Mononükleer inflamatuar hücre toplulukları: Litik hepatosit nekrozun (ozmotik etkiyle şişip parçalanması) bulgusudur. Yok 0 Onluk büyültmede bir veya daha az 1 Onluk büyültmede 2-4 odak 2 Onluk büyültmede 5-10 odak 3 Onluk büyültmede 10 odaktan fazla 4

36 D- PORTAL İNFLAMASYON İntraportal lenfoid agregatlar yada lenfoid follüküller Spesifik ancak patognomonik değil D. PORTAL İNFLAMASYON Yok 0 Hafif ve bazı portal alanlarda 1 Orta şiddette ve bazı portal alanlarda 2 Orta/Belirgin tüm portal alanlarda 3 Belirgin tüm portal alanlarda 4

37 D- PORTAL İNFLAMASYON İmmün mekanizmanın bir yansıması olduğu düşünülmektedir. Görülme sıklığı %49-78

38 CD4 T h lerin, CD8 T h lerden daha fazla bulunduğu saptanmıştır. Bu bulgu B hepatitinde tam tersidir. D- PORTAL İNFLAMASYON

39 Büyük kısmı Kupffer hücrelerinden olmak üzere, IL10 ve TGF b nın kontrolsüz fazla salınımı ile hepatik stellat hücrelerde proliferasyon ve ekstraselüler matriks birikimi ortaya çıkmakta sonuçta, fibrozis gelişmektedir. FİBROZİS

40 Orta derece fibrozisli hastalarda hafif fibrozise göre, sitoskeleton, growth faktör ve reseptörleri, sitokinler (IL1,2,8), ekstraselüler matriks üretimi ve yeniden biçimlenme ( remodeling ) gen ekspresyonunda belirgin artış saptanmıştır. FİBROZİS

41 STELLAT HÜCRE Hepatik stellat hücreler, disse aralığında yer alırlar. Sitoplazmik lipid damlacıkları içinde vitamin A depolarlar. Fizyolojik koşullarda vitamin A homeostazından sorumludurlar.

42 Enfeksiyon, alkol, sitokin gibi uyaranlar stellat h leri proliferatif myofibroblastik h. lere dönüştürür. Kronik hepatit C gibi patolojik durumlarda, vitamin A yı kaybeder ve büyük miktarlarda ekstrasellüler matriks komponenti sentezler (kollagen, proteoglikan ve adheziv glikoproteinler).

43 FİBROZİS 4 lü veya 6 lı evreleme Yok 0 Portal 1 Periportal / P-P septa 2 Yapısal bozulma bariz siroz (-) 3 Olası / kesin siroz 4 Fibrozis yok 0 Bazı portal alanlarda fibröz genişleme (septalı veya septasız) 1 Çoğu portal alan yukarıdaki gibi 2 Çoğu portal alanda fibröz genişleme ve ender P-P köprüleşme fibrozisi 3 Çoğu portal alanda fibröz genişleme ve belirgin P-P veya P-S köprüleşme fibrozisi 4 Belirgin P-P köprüleşme fibrozis ve ender nodül 5 Olası veya kesin siroz 6

44 Portal-portal köprüleşen fibrozis

45 Köprüleşen fibrozis varlığının gösterilmesi siroz gelişimi için prediktif faktör olarak kabul görmektedir. Siroz gelişimi

46 Makroveziküler hepatik steatozis Sık görülür ve artmış nekroinflamatuar aktivite ile koreledir. STEATOZİS

47 Hepatosit içi aşırı yağ birikimidir. Virusun direkt sitopatik etkisi sorumlu tutulmaktadır. Özellikle genotip 3 ün viral yükü ile korele Tedavi ile virüs eradikasyonu sonrası steatozisde gerileme saptanmıştır. STEATOZİS

48 LİPİD DAMLACIKLARI HCV, hücre içine giriş, tekrar yapılanma ve hücreden salınım aşamalarında lipid damlacıklarını kullanır. Önceleri stabil depo vezikülleri olduğu sanılırken bugün dinamik organeller oldukları ispatlanmıştır.

49 LİPİD DAMLACIKLARI HCV proteinleri lipid damlacıklarının reorganizasyonun ve perinükleer birikimini uyarırlar. HCV core protein, enfeksiyonun geç dönemlerinde, lipid damlacıklarını virusun oluşumu ve salınımı için yönetir.

50 STEATOZİSDE MOLEKÜLER MEKANİZMALAR Moleküler mekanizma tam bilinmemekle birlikte HCV core proteini sorumlu tutulmaktadır. Retinoid x reseptör alfa (transkripsiyon düzenleyicisi) Mikrozomal trigliserit tranfer protein Peroksizom proliferatör aktivated reseptör alfa Nonesterifiye yağ asit artışı

51 Steatozis fibrozisi ve progresyonu artırır. Eğer hastada metabolik steatoz da varsa progresyon daha hızlıdır. Metabolik steatoz ya obesite, hiperlipidemi ve insülin rezistansına bağlı NAFLD yada alkolik hepatit şeklinde görülebilir.

52

53 Steatoz Metabolik sendromlu ya da alkol alan hepatit C li hastalar daha hızlı progresyon gösterir. insülin rezistansının, obezitenin ve alkol kullanımının olmaması genç hasta ve 85 kg dan düşük ağırlık

54 Steatoz Metabolik sendromlu ya da alkol alan hepatit C li hastalar daha hızlı progresyon gösterir. insülin rezistansının, obezitenin ve alkol kullanımının olmaması genç hasta ve 85 kg dan düşük ağırlık Tedaviye yanıt yüksek

55 Mallory cisimciği: sitoplazmik inkluzyonlar balonaşan hepatositlerdeki sitoplazma kümeleşmesi.

56 Safra duktus hasarı Genellikle hafiftir, duktus kaybı görülmez

57 Fe ++ Birikimi HCV de daha sık görülür Nekrotik hepatositlerden çıkan demirin portal alanda makrofajlarda birikimi İnterferon tedavisinde yanıtı azaltan faktör

58

59 Karsinogenezis NEKROİNFLAMASYON HÜCRE ÖLÜMÜNDE ARTIŞ REJENERASYONDA ARTIŞ HÜCRE SİKLUSUNDA ARTIŞ

60 Süregiden sikluslar sırasında mutasyonların birikmesi, DNA onarım mekanizmaların hasara uğratır ve hepatositleri transforme edebilir. p53; core, NS3, NS5A TGF- b; core, NS5A Retinoblastom tümör supresor protein; NS5B Epidermal growth faktor, b katenin; NS5A Apoptozisi inhibe ettiği ve DNA onarımını bozduğu saptanmış Karsinogenezis

61 Teşekkürler!