AKG alma endikasyonları

Transkript

1 KAN GAZLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Nurhayat YILDIRIM Kalite kontrolü yapılan bir laboratuvardan elde edilen arter kan gazı değerleri solunum fonksiyon bozukluklarını göstermede kullanabileceğimiz güvenilir kriterlerdendir. Özellikle akut gelişen ve nedeni açıklanamayan nefes darlıklarında temeldeki patolojinin aydınlatılmasında ve uygulanan tedavinin izlenmesinde mutlak yapılmalıdır. AKG alma endikasyonları Ventilasyonu (PaCO 2 ) Asit-baz dengesini (ph( ph,, PaCO 2 ) Oksijenasyonu (PaO 2, SaO 2 ) Oksijen taşıma kapasitesini (PaO 2, HbO 2, total Hb, dishemoglobin) Tedaviye cevabı, Hastalığın şiddetini, prognozunu değerlendirmek için AKG tetkiki yapılır. ARTER SEÇİMİ 1960 lardan beri uygulamada olan arter kan gazı ölçümleri için başta radial arter olmak üzere femoral ve brakiyal arterler güvenle kullanılabilir. Radial arterden kan almadan önce mutlaka Allen testi yapılmalıdır. Allen testinde el bileği hizasında ulnar ve radial arter bastırılarak kan akımı önlenir, Bu sırada hasta avcunu açıpkapar. Elde kan akımı durduğu için elin rengi solar. Sonra ulnar arterlerden baskı kaldırılarak elin solukluğunun giderek pembeleşip pembeleşmediği izlenir. Özellikle ulnar arterden baskı kaldırıldığında dolaşımın var olması radial arter ponksiyonu esnasında yaşanacak olumsuzluk halinde elin kan akımının korunacağından emin olunması anlamına gelir. Radial arter yüzeyeldir. Kolay palpe edilir, ponksiyondan sonra hemostaz kolay sağlanır. Venden uzak olması nedeniyle de ven kanı alınma olasılığı azdır. AKG ölçümü için nereden kan alınır?

2 Brakiyal ve femoral arterlerden ponksiyon daha kolay ise de kanama ve hematom oluşumu gibi komplikasyonlar daha sıktır. Özellikle femoral arter ponksiyonundan sonra arteriosklerotik plaklardan kopabilecek plak materyali periferik tromboza neden olabilir. Ponksiyon yerindeki tromboz, distalde iskemi oluşturabilir. Femoral arter, radial arterden kan alınamaması halinde kullanılmalıdır. Ponksiyon sonrasında femoral artere baskı yapılmalı ve komplikasyonlar açısından ponksiyon yapılan bacak yakından izlenmelidir. Porıksiyonda kullanılacak iğne steril olmalı, enjektör ve iğne en az 0.1 ml heparin ile yıkanmalıdır. Ponksiyon süresince asepsiye dikkat edilmelidir. Palpabl arter saptanmalı, kollateral dolaşım kontrol edilmelidir. Ponksiyon anında yüksek sistemik tansiyonun olmamasına, ponksiyon bölgesinde anevrizma olmamasına, hastanın antikoagülan kullanıp kullanmadığına ve kanama diyatezi olmamasına dikkat edilmelidir (1,3,4). Ponksiyon için kullanılacak iğne deri bölgesi sterilize edilmiş olan arterin üzerine yerleştirildikten sonra lokal anestezi yapılarak dike yakın açı (45-90 ) ile damara girilir. Deneyimli kişiler anestezi yapmayabilir. Enjektörün pistonuna müdahale edilmeksizin kanın enjektöre dolması beklenir. Heparinin olumsuz etkisinin (asidifikasyon) önlemek için alınan kan en az 5 cc olmalıdır. Kısa sürede laboratuvara ulaştırılacak kan örneği 2 cc de olabilir. Arter yaklaşık 5 dakika kadar komprese edilmelidir. Kan alındıktan sonra enjektör iğnesi yukarı gelecek şekilde tutulur ve içinde hava kabarcığı kalmamasına özen gösterilir. Eğer kullanılan enjektörün hava ile temasını kesecek düzeneği varsa kullanılır. Aksi takdirde iğne ucu (penisilin şişesi lastiğine batırılarak) en kısa sürede buz parçaları içinde iğne aşağıya gelecek şekilde ölçümün yapılacağı üniteye gönderilir. Arter ponksiyonu işlemi süresince dikkat edilecek noktalar Tablo l de özetlenmiştir. Tablo 1: Arter ponksiyonu sırasında dikkat edilmesi gereken noktalar Enjektör iğnesi steril olmalıdır. Enjektör ve iğne en az 0.1 ml heparinle yıkanmalıdır. Palpabl olduğu saptanan arterde dolaşım kontrol edilmelidir. Ponksiyon esnasında hastada yüksek tansiyon, lokal anevrizma, kanama diyatezi ve antikoagülan tedavi kullanıyor olmamasına dikkat edilmelidir. Arter üstündeki deri sterilize edilmelidir. Ponksiyonu takiben enjektörün pistonuna müdahale edilmemelidir. Enjektörde hava kabarcığı olmamasına dikkat edilmelidir. Materyal hızla ve uygun koşullarda laboratuara ulaştırılmalıdır Arterden örnek alınamaması halinde kulak memesinden alınan ya da yaklaşık 40 C dereceye kadar sıcak suda bekletilerek ısıtılan parmak ucundan mikropipet ile alınan kan da bu iş için kullanılır Bu yöntemle alınan kanda Pa0 2 değeri düşük olacaktır. Hasta takibi açısından kulak memesi ve parmak ucuna uygulanabilen noninvaziv oksi- metreler yardımıyla PaO 2, PaCO 2 ve özellikle SaO 2 değerleri elde edilebilir. Bu metodlar da Pa0 2 değerinin düşük olacağı bilinmelidir. Alınan kan örneğinde Pa0 2, PaCO 2, ph, Htc, Sa0 2, HCO 3, baz fazlası bakılmalıdır. Pa0 2 ve PaCO 2 mmhg, torr veya kilopascal (kpa) olarak ifade edilir. Htc ve Sa0 2 % olarak verilir. HCO 3 meq/l ve baz fazlası meq/l ile değerlendirilir. Elde edilen kan örneğinin değerlendirilebilmesi için olgunun anemik olup olmadığının bilinmesi yanında istirahat halindeki değerlerin efor ve saf oksijen solurken yapılan ölçümlerle karşılaştırılmasının da yararı büyüktür. İstirahat halinde hipoksemi ve hipokapnisi olduğu saptanan kişide eğer egzersizde hipoksemi ağırlaşır, ancak 0 2 solıımasını takiben Pa0 2 değeri normal sınırlara yükselirse ventilasyon/perfüzyon (V/Q) dengesizliğini gösterir. Bu grup içinde KOAH, kardiak ödem, astım, tromboemboli, akut solunum sıkıntısı sendromu, miliyer tüberküloz, pnömokonyozlar, hipertiroidi, karbonmonoksit zehirlenmesi akla gelmelidir. Atmosferde O 2 azlığında da benzer tablo gözlenebilir (1-3). Hipoksemik ve hipokapnik olguya saf 0 2 solutulmasını takiben hipoksemi düzelmiyorsa şant akla gelmelidir (Tablo 2). Hipoksemi ve normokapni beraberliğinin en önemli nedeni alveoler hipoventilasyondur. Alveoler hipoventilasyonun en önemli nedeni ise obstrüktif akciğer hastalıklarıdır. Ağır astım atağı ve KOAH bu grubun en sık rastlananlarıdır.

3 Tablo 2: Şant ve V/Q dengesizliğinde oksijen solunmasına alınan cevap İstirahat Egzersiz 0 2 solutulması Tanı Pa0 2 PaCO 2 PaO 2 PaO 2 V/Q dengesizliği Şant Bununla birlikte aşırı morfin ve trankilizan alınımı, santral sinir sistemini tutan infeksiyonlardan bulber polimyelitler, uyku-apne sendromu, travma sonrası gelişen ondine hali (solunumun ancak uyanıkken sürdürülebilmesi, uykuda kaybolması), merkezi sinir sistemini etkileyerek hipoksemi ve hiperkapniye sebep olur. Nöromüskuler hastalıklardan Guillain-Barre sendromu, rnyastenia gravis, müsküler distrofiler ve nöromüsküler blokaja sebep olan tübokurarin, gallamin ve polimiksin kullanımında da hipoventilasyon oluşabilir (4-6). Miksödem ve alkalozda hipoventilasyon gelişebildiği gibi kifoskolyoz ve ileri obezite de görülebilir. Sağlıklı bir kişide deniz seviyesinde arteriyel P0 2 hesabı aşağıda belirtildiği gibi yapılır. Deniz seviyesinde barometrik basınç 760 mmhg 37 C derecede su basıncı 47 mmhg Trakeal havadaki P x 0.21= 149 mmhg Alveoler PCO 2 40 mmhg Alveoler P mmhg Alveo]o-arteriyel gradient 15 mmhg Arteriyel P mmhg Organizmanın normal yapısında oluşabilecek yaklaşık %3 lük sağ-sol şanta bağlı olarak erişkin kişilerde alveolo-arteriyel gradient mmhg dır (1-6). Hasta başında kabaca ve hızlı alveolo-arteriyel gradient hesaplanmak istendiğinde deniz seviyesinde(barometrik basınç 760 mmhg) trakea havasında Pa kabul edilirse ve bu değerden arteriyel oksijen ve karbondioksit basınç toplamı çıkartıldığında elde edilen sayısal değer alveolo-arteriyel gradienti verir, yaş arasında 4 mmhg seviyesinde olan alveolo-arteriyel gradient yaklaşık her on yılda 4-5 mmhg artar li yaş!arda 30 mmhg ya kadar yükselebilir. Pulmoner vasküler yatakta şant oluşumuna neden olan hastalıklarda da bu fark artar. Arter kan gazı örneklerinin değerlendirilmesine geçmeden önce bilinmesi gereken değerlerden birisi de oksijen satürasyonudur (SaO 2 ). Oksijen büyük oranda kanda hemoglobine bağlı olarak taşınır. Az bir kısmı ise erimiş haldedir. Kandaki oksijenin hemoglobine bağlı olarak taşınan miktarına oksijen satürasyonu denir. Normal vücut ısısında sağlıklı erişkinde 15 gram hemoglobin bulunduğuna göre bu değerdeki hemoglobin 20.1 ml oksijen bağlayabilir. 1 mmhg basınçtaki oksijenin kanda eriyebilen kısmı ise ml/dl dir. Sağlıklı erişkinde farklı oksijen basınçlarında hemoglobine bağlanan oksijen yüzdelerinin yardımıyla oksihemoglobin disosiasyon eğrisi elde edilir. Bu eğrinin en önemli özelliği, Pa0 2 değeri 70 mmhg seviyesine inene kadar satürasyonda meydana gelen değişim yaklaşık her 10 mrnhg için %2.6-3,4 arasında olmasıdır. Pa mmhg seviyesinden itibaren satürasyon değişimi daha fazla olmakla beraber klinik olarak fazla bulgu yoktur. PaO 2 60 mmhg seviyesinde iken Sa0 2 %88-89 oranındadır. Bu seviyeden itibaren PaO 2 azalma satürasyonda daha büyük düşmelere yol açar. Oksihernoglobin disosiasyon eğrisi arter kanındaki Pa0 2 ile ilgili ise de, arter kanında C0 2 seviyesinin artışı, ph nın düşmesi, vücut ısı artışı ve 2.3 difosfogliseratın artması eğriyi sağa kaydırır. Böylece oksijenin dokulara geçişi artar (1-4). Arter kanındaki P0 2 düşük saptanmasının ardından bunun akut olup olmadığının değerlendirilmesi önemlidir Akut alveoler hipoventilasyona bağlı olarak ortaya çıkan hipoksemi anemiye bağlı değilse Htc normal sınırlarda olmalıdır. Kronik alveoler hipoventilasyon halinde eritropoetin yapımının provoke ettiği eritrositer serideki artış Htc nin yükselmesine neden olur. P0 2 düşük olması ile birlikte hastanın anamnezinde bilinen bir hastalığının olup olmadığının sorgulanması da önemlidir. Solunum yollarının obstrüksiyonu ile karakterize hastalıklarda solunum yollarında hava akımı kısıtlanması, damar yatağının etkilenmesi durumunda fizyolojik ölü boşluğun artması ve ventilasyon/perfüzyon dengesizliği, alveoler hi-poventilasyon sonucunda şanta benzer etki ve difüzyon yüzeyinin azalması durumunda hipoksemi ile sonııçlanır (2-4).

4 Restriktif tipte akciğer hastalıklarında intertisyel alandaki elastik doku değişiklikleri ve alveolitler, ventilasyon/perfüzyon dengesizliğine neden olarak, toraks kafesinin restriksiyonu ise solunum pompasının etkinliğini azaltarak hipoksemiye neden olur. Arter kanında C0 2 değerindeki değişiklikler hidrojen iyonu (H +), baz fazlası ve bikarbonat değerlerinin etkilenmesine neden olur. Hidrojen iyonu asittir. Arteriyel kanda H iyonu konsantrasyonu çok düşük olup, ancak rneq/l dir. Böyle küçük bir değerin negatif logaritması ile ifadesi ph dır. Sağlıklı erişkinde arter kanının ph sı dir. Arteriyel kandaki H iyonu konsantrasyonu çok düşük olmasına karşın bu değerde meydana gelen değişikliklere organizma çok duyarlıdır. H+ iyonunda oluşan artış ya da azalmalar mutlaka nötralize edilip organizmanın korunması gerekir. Bunu tampon görevi yapan maddeler sağlar. Tampon maddelerden en önemlisi karbonik asit-bikarbonat sistemidir. Kantitatif ölçümlerde en çok bu sisteme ait değerler kullanılmaktadır. Kükürt ve fosfat içeren gıda maddelerinin metabolizması sonucu ortaya çıkan ve uçucu olmayan sülfürik ve fosforik asitlerin tamponlanmasında monosodyum ve disodyum fosfat sistemi görev yapmaktadır. Hem karboksil hem de amino grupları olan proteinler asit veya baz rolü oynayarak tampon sistemler içinde yer alırlar. Hemoglobin de tamponlama sisteminde görev alan bir proteindir. Arter kanında karbondioksit parsiyel basıncı 40 mmhg iken ölçülen bikarbonat miktarına standart bikarbonat denir. Sağlıklı erişkinde 24 meq/l dir, Total tampon bazları (BB, buffer base) kanın bikarbonat, proteinler, hemoglobin ve fosfatlar olmak üzere bütün tamponlarını kapsar. Sağlıklı erişkinde ortalama değeri 48 meq/l dir. Sağlıklı erişkinde baz fazlalığı (BE) olmamalıdır. Normalde bu değer -2 ile +3 meq/ldir. Sağlıklı normal bir erişkinde akut gelişen asit-baz dengesizliğini değerlendirmek zor değildir. PaCO 2 artması ve ph nın düşmesi solunumsal asidoz anlamına gelir. PaCO 2 azalması, ph rıın artması ise solunumsal alkalozdur. Solunumsal asidoz tablosu genellikle hipoventilasyona bağlıdır, Akut tablo içinde böbreklerin fonksiyonları kompanzasyonu destekleme imkanı bulama yacağından, özellikle asit fazlalığı organizmanın hazır tampon bazları ile dengelenmeye çalışılır. Bu olaya solunumsal dekompanse asidoz denir, Kişide solunumsal asidoz kronik bir hastalığın sonucu ise organizma asit iyonlarını dengelemek için böbreğin attığı bazları tutarak kandaki baz fazlasını arttırır. PaCO 2 değerinin yüksek olmasına rağmen ph değeri normalleşir (Tablo 3). Solunumsal alkaloz tablosu hiperventilasyon sonucu oluşur. Panik sendromunda olduğu gibi böbrek hızla bikarbonat fazlasını atamaz. Kompanse olduğunda bikarbonat seviyesi düşer (Tablo 4). Metabolik asidoz nedenleri şöyle sıralanabilir: Diabetes mellitus, üremi, açlık gibi organizmada organik asitlerin çoğalması, Böbrek hastalığına bağlı olarak hidrojen iyonlarının vücuttan uzaklaştırılamaması, Böbrek yoluyla ve gastrointestinal yolla alkali kaybı, Metil alkol ve salisilat zehirlenmesine bağlı olarak aşırı asit alımı, Laktik asidoz. Metabolik asidozda hiperpotasemi oluşabilir, bu açıdan hastalar yakından izlenmelidir. Metabolik asidozda kan gazı bulguları Tablo 5 de özetlenmiştir, Metabolik alkaloz, metabolik asidoza göre organizma için daha az zararlıdır. Aşırı kusmalar, gastrointestinal fistüller, uzun süreli diyareler, peptik ülser tedavisi için aşırı bikarbonat alımına bağlı olabilir (Tablo 6). Tablo 3: Solunumsal asidozda kan gazı bulguları PaC0 2 ph Std HCO 3 BB BE ,+3 mmhg meq/l meq/l meq/l N N N Dekompanse solunumsal asidoz N Kompanse solunumsal asidoz

5 Tablo 4: Solunumsal alkalozda kan gazı bulguları PaCO 2 ph Std HC0 3 BB BE N N N Dekompanse solunumsal alkaloz, N Kompanse solunumsal alkaloz Tablo 5: Metabolik asidozda kan gazı bulguları PaCO 2 ph StdHCO 3 BB BE N Dekompanse metabolik asidoz Tablo 6: Metabolik alkalozda kan gazı bulguları PaCO 2 ph Std HCO 3 BB BE Dekompanse metabolik alkaloz KAYNAKLAR 1. Grippi AM, Metzgen LF, Sacks AV, etal Pulmonary function testing. In: Fishman Ap (ed). Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. New York, Mc Graw-Hill, 1998: Goldfarb S, Sharma K. Aside-base balance. In: Fishman AQP (ed). Fishman Ap (ed). Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. New York, Mc Graw-Hill, 1998: Effros RM, Widell JM. Aside-base balance. In: Murray JF, Nadel JA (eds). Teksbook of Respiratory Medicine. Philadelphia, WB Saunders Cornpany, 1994: Gold WM. Pulrnonary function testing.in: Murray JF, Nadel JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia, WB Saunders Cornpany, 1994: Bates DV. Respiratory Function in Disease. Philadelphia; WB Saunders Company, Gibson GJ. Clinical Test of Respiratory Function. London, MacMillan Pres, 1984.