Hemodiyaliz Hastalar nda Hepatit B Afl lamas ve nfeksiyonu Sonras Oluflan mmün Yan tlar n De erlendirilmesi

Transkript

1 Hemodiyaliz Hastalar nda Hepatit B Afl lamas ve nfeksiyonu Sonras Oluflan mmün Yan tlar n De erlendirilmesi smail Hamdi KARA 1, Ali SÜNER, Ali Kemal KAD RO LU, M. Emin YILMAZ, Bünyamin IfiIKO LU 1 Dicle Üniversitesi T p Fakültesi, Aile Hekimli i Anabilim Dal, Dicle Üniversitesi T p Fakültesi, Nefroloji Bilim Dal, D YARBAKIR ÖZET Tüm üniversal önlemlere ve hepatit B virüsü (HBV) afl lamas na karfl n, hemodiyaliz ünitelerinde yeni HBV infeksiyonu olgular yla karfl lafl lmaktad r. Afl lama ile immün yan t n bir k s m olguda elde edilememesine karfl n, afl laman n önemi hiçbir zaman azalmam flt r. Mevcut çal flmadaki amac m z, kronik hemodiyaliz hastalar nda HBV infeksiyonuna karfl do al yolla ve afl lanma ile oluflan antikor yan tlar n n de erlendirilmesidir. Bu retrospektif kohort çal flmas na, Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Diyaliz Merkezi nde hemodiyaliz program nda olan 5 i erkek, 16 s kad n toplam 41 hasta al nd. Çal flma, fiubat 1999-Aral k 001 tarihleri aras ndaki yaklafl k üç y ll k periyodu kapsamaktad r. Çal flmaya, en az alt ayd r merkezimizde takip edilen ve kay tlar yeterli olan hastalar al nd. Hastalara, 0, 1, ve 6. aylarda, deltoid kas na 40 µg rekombinant DNA kökenli HBV afl s (Gen-Hevac B Pasteur, Pasteur Mérieux Connaught veya HB Vax IIB, Merck-USA) yap larak immünizasyon sa lanmaya çal fl ld. Anti-HBs düzeyleri miu/ml olarak ölçüldü ve 10 miu/ml nin üzerinde ba fl kl n yeterli oldu u kabul edildi. Bizim hemodiyaliz kohortumuzda, afl lama sonras 15 hastan n 1 (%80) sinde serokonversiyon olufltu, ancak 5 (%33.3) hastada daha sonra anti-hbs negatifleflirken, 7 (%46.7) sinde anti-hbs pozitifli i devam etmiflti. Buna karfl n, HBV infeksiyonu geçiren 4 hastan n 5 (%0.8) inin tafl y c, 19 (%79.) unun ba fl kl k kazand ; bunlardan 16 (%66.7) s nda antikor yan t n n devam etti i gösterilmifltir (p> 0.05). Antikor yan t ile hastalar n yafl, cinsiyet, anti-hcv pozitifli i ve diyalize girifl süreleri aras nda anlaml bir iliflki saptanmad (p> 0.05). Çal flmam zda, di er çal flmalardan farkl olarak afl ya yan t vermeyen hastalar n; 49 yafl alt nda oransal olarak daha yüksek oldu u (6/; p> 0.05) gösterilmifltir. Yine afl sonucu elde edilen ba fl kl kal c olmayan hastalarda da belirgin flekilde erkek oran fazlad r (K/E= 1/7; p< 0.05). Afl ya yan t verme aç s ndan anti-hcv negatif (5/; p> 0.05) ve albumin düzeyleri 3.5 g/dl (7/0; p< 0.05) olanlar oransal olarak daha fazlad r. Sonuç olarak, hemodiyaliz hastalar nda HBV afl s na yan t n düflük oldu u ve bu yan t yafl, cinsiyet ya da hastalar n beslenme durumu gibi çeflitli faktörlerin etkiledi i kan s na var lm flt r. Anahtar Kelimeler: Hepatit B, afl lama, hemodiyaliz. 74 Viral Hepatit Dergisi 003; 8(): 74-81

2 Hemodiyaliz Hastalar nda Hepatit B Afl lamas ve nfeksiyonu Sonras Oluflan mmün Yan tlar n De erlendirilmesi SUMMARY The Evaluation of Immune Responses That Occur After HBV Infection and HBV Vaccination in Hemodialysis Patients Although hepatitis B virus (HBV) vaccination and all of the universal precautions, we faced to new HBV infections at the hemodialysis units. The vaccination never loose its importance however, we didn t get immune response with vaccination in some cases. In this research, our aim was to evaluate antibody responses that constitute with natural ways and vaccination against HBV infection in chronic hemodialysis patients. In this retrospective cohort study, 41 patients, 5 males and 16 females that were at the hemodialysis program in Dialysis Center of Dicle University Medicine Faculty were enrolled. Our study included approximately three years period between 1999 February and 001 December. The patients were chosen to study whose registrations were enough and were followedup at least six months at our center. We injected 40 µg of recombinant HBV vaccine (Gen-hevacB Pasteur, Pasteur Mérieux Connaught or HB Vax IIB, Merck-USA) to the deltoid muscle at 0, 1,, 6 months to get immunization. The anti-hbs levels measured as miu/ml and over 10 miu/ml was accepted for enough immunization. In our cohort after vaccination 1 of 15 (80%) had seroconversion but later, in 5 of 1 (33.3%) patients, HBs-antibody became negative and in 7 of 1 (46.7%) patients the positivity of HBs-antibody continued. In spite of this, 5 of 4 (0.8%) patients who faced HBV infection were carrier, 19 of 4 (79.%) were immune and 16 of 19 (66.7%) immune patients were established that antibody response continued (p> 0.05). A significant relation was not determined between antibody response and patients age, gender, positivity of HCV antibody and dialysed time (p> 0.05). The difference of our research was that under 49 years old patients who didn t response to HBV vaccine were higher (6/; p> 0.05) as proportionally from other researches. In patients whose immune responses were not permanent after vaccination, had male predominance strikingly (F/M= 1/7; p< 0.05). According to response of HBV vaccination; negativity of HCV antibody (5/; p> 0.05) and the levels of albumin 3.5 g/dl (7/0; p< 0.05) were much more as proportionally. In conclusion, the response to HBV vaccine was low and we considered that the response was affected by age, gender or nutritional situations in hemodialysis patients. Key Words: Hepatitis B, vaccination, hemodialysis. G R fi Kronik infeksiyonlar, diyaliz hastalar nda s kl kla morbidite ve mortaliteden sorumludur. Bu infeksiyonlar diyaliz öncesi dönemde veya diyaliz program s ras nda oluflabilir, muhtemelen de nozokomiyal yolla bulaflmaktad r. Bu nedenle, diyaliz ünitelerindeki infeksiyonlar n kontrolü giderek artan bir önem kazanmaktad r. Diyaliz hastalar nda hepatit B virüsü (HBV) infeksiyonunun insidans ve prevalans koruyucu önlemler ve afl lama nedeniyle 1970 li y llardan beri giderek azalmas na ra men, bu grup hastalarda HBV infeksiyonlar hala önemini korumaktad r (1). Kronik hemodiyaliz hastalar nda akut ve kronik karaci er hastal önemli bir morbidite nedenidir (). HBV infeksiyonu, bu hastalardaki karaci- er hastal n n en önemli nedenlerinden biri olup, gerek hastalar gerekse diyaliz ünitesi çal - flanlar n n birbirlerine ve yak n temasta olduklar kiflilere bulaflt rma olas l nedeniyle ciddi bir problemdir. Hemodiyaliz hastalar nda HBV infeksiyonunu takiben kronik karaci er hastal geliflme riskinin %3-10 oran nda oldu u bilinmektedir (3). Hepatit B afl s n n, hemodiyaliz hastalar nda profilaksi amac yla kullan lmas Centers for Disease Control and Prevention (CDC) taraf ndan 198 y l ndan beri önerilmekte olup, giderek tüm dünyada yayg n olarak kullan lmaya bafllanm flt r. Ancak sa l kl insanlarda afl ya karfl yeterli antikor cevab %90 civar nda olmas na karfl n, kronik böbrek yetmezli i (KBY) olan hastalarda, özellikle hemodiyaliz hastalar nda bu oran %50-70 düzeyindedir (4-7). Çeflitli afl lama flemalar denenmifltir, ancak s k aral kl ve yüksek dozda afl lar n, intramusküler ve subkütanöz yoldan daha ziyade intradermal olarak kullan ld nda daha yararl oldu u gösterilmifltir (8-11). Ancak tüm koruyucu önlemlere ve HBV afl lamas na karfl n, hala tüm dünyada hemodiyaliz ünitelerinde yeni HBV infeksiyonu olgular yla karfl lafl lmaktad r (7,1). Çal flmadaki amac m z, kronik hemodiyaliz hastalar nda, HBV infeksiyonuna karfl do al yolla ve afl - lanma ile oluflan antikor yan tlar n n de erlendirilmesidir. MATERYAL ve METOD Bu retrospektif kohort çal flmas na, Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Diyaliz Merkezi nde Viral Hepatit Dergisi 003; 8():

3 Kara H ve ark. hemodiyaliz program nda olan 5 i erkek, 16 s kad n toplam 41 hasta al nd. Merkezimizde halen 57 hasta hemodiyaliz program ndad r. Çal flma, fiubat 1999-Aral k 001 tarihleri aras ndaki yaklafl k üç y ll k periyodu kapsamaktad r. Çal flmaya, en az alt ayd r merkezimizde takip edilen ve kay tlar yeterli olan hastalar al nd. Afl lama bilgileri yetersiz olan, takipten ç kan veya baflka bir merkeze gönderilen, takip sürecinde eksitus olan hastalar çal flma d fl b rak ld. Çal flmaya kat lan hastalara çal flmayla ilgili bilgi verilerek onaylar al nd. Sosyodemografik özellikleri, hemodiyaliz program na ve afl lanma durumlar na ait veriler hasta kay tlar ndan ve afl kartlar ndan elde edildi. Hastalar düzenli olarak haftada iki veya üç kez, befl saat süre ile polisülfon membranl ve bikarbonatl diyalize giriyordu. Afl lama program na al nan hastalara, 0, 1, ve 6. aylarda, deltoid kas na 40 µg rekombinant DNA kökenli HBV afl s (Gen-Hevac B Pasteur, Pasteur Mérieux Connaught veya HB Vax IIB, Merck-USA) yap larak immünizasyon sa lanmaya çal fl ld. Son afl dozundan bir ay sonra hastalardan, antikor geliflip geliflmedi ini ve varsa antikor düzeyini ölçmek için her ay kan örnekleri al nd. Çal flmada Tecan Minilyser cihaz ve üçüncü kuflak ELISA (Equipar, Sri., Italy) ticari kiti kullan ld. HBV ve hepatit C virüsü (HCV) pozitifli i saptanan olgular polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile kontrol edildi, pozitif olgular tedavi aç s ndan de- erlendirildi. Anti-HBs düzeyleri miu/ml olarak ölçüldü ve 10 miu/ml nin üzerinde ba fl kl n yeterli oldu u kabul edildi. statistiksel analizler SPSS 7.5 PC program nda yap ld. Veriler ortalama ± SD olarak verildi. Kategorik de iflkenlerin analizinde Ki-kare (Yates continuity correction) ve Fisher Exact Test kullan ld. Sürekli de iflkenlerin analizinde t-test ve çoklu nonparametrik de iflkenlerin analizinde Kruskal-Wallis (K-W) testi kullan ld. Korelasyon analizlerinde Spearman s Rho Korelasyon Testi kullan ld. p< 0.05 de eri istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. BULGULAR Çal flmaya al nan 5 erkek, 16 kad n toplam 41 hemodiyaliz hastas n n yafl ortalamas 43 ± 14 (17-70) y l olup, ortalama 7.3 ± 15.4 (6-65) ayd r hemodiyaliz program nda tedavi görmekteydiler. Hemodiyaliz hastalar nda HBV statüsüne göre, hepatit B afl lamas sonras serokonversiyon yan t, do al ba fl kl k oranlar, sosyodemografik veriler, eritropoietin kullan m, anti-hcv pozitiflikleri ile biyokimyasal parametrelerin karfl laflt - r lmas Tablo 1 de gösterilmifltir. HBsAg, anti-hbs ve anti-hcv pozitiflik oranlar : %1. (n= 5), %56.1 (n= 3) (afl lanan ve do al ba- fl k olan hastalar n tümü) ve %46.3 (n= 19) olarak bulunmufltur. Afl lanan ve hastal geçirip halen ba fl kl devam eden hastalar n ortalama ba fl kl k süreleri aras nda farkl l k saptanmam flt r [15.7 ± 9.7 (3-6) ile 17.9 ± 8.0 (4-6) ay, p> 0.05]. Afl lanan 15 hastan n, 1 sinde yeterli serokonversiyon olufltu, ancak bunlar n befli daha sonra negatifleflti (anti-hbs negatif olan toplam sekiz hasta); yedi hastada ise anti-hbs pozitifli i halen devam etmektedir. Anti-HBc IgG pozitif 19 hastan n 16 s nda anti-hbs pozitifli i halen devam etmektedir, ancak anti-hbs negatifli i olan üç hastadan ikisinde anti-hbs daha sonra negatifleflmifl, birisinde ise hiç pozitifleflmemifltir. Bu hastada HBs antijeninin negatif olmas, hastan n anti-hbs titresinin ölçülebilen de erlerin alt nda oldu unu düflündürmektedir. Hepatit B afl lamas ve HBV infeksiyonu sonras yan t n cinsiyete göre da l m fiekil 1 de, yafl gruplar na göre da l m fiekil de, anti-hcv ye göre da l m fiekil 3 te, albumin düzeylerine göre da l m fiekil 4 te gösterilmifltir. TARTIfiMA Hemodiyaliz hastalar ve sa l k çal flanlar gibi HBV infeksiyonu insidans yüksek olan toplumlar, temas öncesi HBV afl s önerilen gruplardand r. HBV afl s n n standart uygulama flemas olmakla birlikte, infekte olma riski yüksek kiflilerde flemas önerilir. Her iki flema ile de afl n n etkinli i sa l kl kiflilerde %90 n üzerindedir. Koruyucu antikor titresi, anti-hbs düzeyinin 10 mlu/ml olmas d r. Bununla beraber üremik hastalarda, sa l kl kiflilere göre antikor yan t belirgin olarak daha az miktardad r (13,14). Hastalarda görülen afl ya karfl antikor yan t ndaki yetersizlik ise multifaktöriyel olup, diyalize bafllamadan önce de vard r (13,14). Bu faktörler aras nda esas olarak hücresel immün sisteme ait monosit fonksiyon bozuklu u, T-hücre proliferasyonunda azalma, interlökin (IL)- yap m yetersizli i gibi çeflitli bozukluklar söz konusudur (1,14,15). leri yafl, obezite, sigara kullan m ve immünyetmezlik antikor oluflumunu olumsuz etkileyen faktörler aras nda say labilir. leri yafl n HBV afl s na yan t, yaln zca sa l kl bireylerde de il, ayn zamanda hemodiyaliz hastalar nda da azaltt bildirilmifltir (16,17). 76 Viral Hepatit Dergisi 003; 8(): 74-81

4 Hemodiyaliz Hastalar nda Hepatit B Afl lamas ve nfeksiyonu Sonras Oluflan mmün Yan tlar n De erlendirilmesi Tablo 1. Hemodiyaliz hastalar nda HBV statüsüne göre, hepatit B afl lamas sonras serokonversiyon yan t, do al ba fl kl k oranlar, sosyodemografik veriler ile biyokimyasal parametrelerin karfl laflt r lmas. Aşılanan hastalar** Anti-HBc IgG pozitif hastalar*** (n= 15) (n= 19) HBsAg Bağışıklanması Anti-HBs Anti-HBs Anti-HBs Anti-HBs Toplam pozitif bulunmayan pozitif negatif pozitif negatif hasta hastalar (n= 5) hastalar* (n= ) (n= 7) (n= 8) (n= 16) (n= 3) (n= 41) Cinsiyet (E/K) 4/1 /0 /5 7/1 8/8 /1 5/16 Yaş (yıl) 37 ± 9 36 ± 9 51 ± 1 38 ± ± ± 9 43 ± 14 Diyaliz süresi (ay) 9.5 ± ± ± ± ± ± ± 15.4 HCV pozitifliği (n) Eritropoietin kullanımı (n) ALT (U/mL) 39 ± 4 16 ± 4 ± 17 5 ± 19 9 ± 1 15 ± 5 6 ± 19 Albumin (g/dl) 3.6 ± ± ± ± ± ± ± 0.5 İlk anti-hbs titresi (miu/ml) ± ± ± ± ± 397 Son anti-hbs titresi (miu/ml) ± ± ± 5 Anti-HBs titre süresi (ay) ± ± ± ± ± 10.3 * Henüz aşılanmayan ve HBV ile infekte olmayan hastalar. ** Aşılanan 15 hastanın, 1 sinde yeterli serokonversiyon oluştu, ancak bunların beşi daha sonra negatifleşti (anti-hbs negatif olan toplam sekiz hasta); yedi hastada ise anti-hbs pozitifliği halen devam etmektedir. *** Anti-HBc IgG pozitif 19 hastanın 16 sında anti-hbs pozitifliği halen devam etmektedir, ancak anti-hbs negatifliği olan üç hastadan ikisinde anti-hbs daha sonra negatifleşmiş, birisinde ise hiç pozitifleşmemiştir. Viral Hepatit Dergisi 003; 8():

5 Kara H ve ark. Bağışıklanma yok Aşı (+) Anti-HBs (+) Aşı (+) Anti-HBs (-) Anti-HBc IgG (+) Anti-HBs (+) Anti-HBc IgG (+) Anti-HBs (-) 5 Cinsiyet Erkek Kadın Bağışıklanma yok Aşı (+) Anti-HBs (+) Aşı (+) Anti-HBs (-) Anti-HBc IgG (+) Anti-HBs (+) Anti-HBc IgG (+) Anti-HBs (-) Anti-HCV Negatif Pozitif 10 HBsAg (+) 4 HBsAg (+) Olgu sayısı (n) Olgu sayısı (n) (+): Pozitif, (-): Negatif fiekil 1. Hemodiyaliz hastalar nda hepatit B afl lamas ve infeksiyon sonras ba fl kl k durumunun cinsiyete göre da l m. (+): Pozitif, (-): Negatif fiekil 3. Hemodiyaliz hastalar nda hepatit B afl lamas ve infeksiyon sonras ba fl kl k durumunun anti- HCV ye göre da l m. Bağışıklanma yok Aşı (+) Anti-HBs (+) Aşı (+) Anti-HBs (-) Anti-HBc IgG (+) Anti-HBs (+) Anti-HBc IgG (+) Anti-HBs (-) Yaş 49 yaşın altı 49 yaş ve üstü 10 Bağışıklanma yok Aşı (+) Anti-HBs (+) Aşı (+) Anti-HBs (-) Anti-HBc IgG (+) Anti-HBs (+) Anti-HBc IgG (+) Anti-HBs (-) ALB (g/dl) Normal (> 3.5) Hipoalbuminemi HBsAg (+) 5 HBsAg (+) 3 (+): Pozitif, (-): Negatif Olgu sayısı (n) fiekil. Hemodiyaliz hastalar nda hepatit B afl lamas ve infeksiyon sonras ba fl kl k durumunun yafl gruplar na göre da l m. (+): Pozitif, (-): Negatif Olgu sayısı (n) fiekil 4. Hemodiyaliz hastalar nda hepatit B afl lamas ve infeksiyon sonras ba fl kl k durumunun albumin düzeylerine göre da l m. Lewis-Ximenez ve arkadafllar n n güncel bir çal flmas nda, özellikle 49 yafl ve üstü hastalar için afl ya yan t n daha az oldu u vurgulanm flt r (18). Ayr ca, afl ya yan t n erkeklerde daha az oldu u, ancak afl - ya yan t ile cinsiyet, hemodiyaliz süresi ve anti- HCV pozitifli i aras nda belirgin bir iliflki bulunmad bildirilmifltir. Benzeri çal flmalarda da yafl, cinsiyet, hemodiyaliz süresi, anti-hcv pozitifli i, afl dozu say s ile HBV afl s na yan ts zl k aras nda ba lant bulunmad gösterilmifltir (13,19-1). mmünkompromize kiflilerde HBV afl s ile elde edilecek korunma oranlar düflüktür. Bu nedenle hemodiyaliz hastalar na, eriflkin dozun iki kat dozda (40 µg) afl uygulamas önerilir. Ancak bu durumda bile serokonversiyon oranlar %70 in alt nda bulunmufltur. Ancak hemodiyaliz hastalar nda afl yan t ile ilgili çal flmalarda, k sa aral klarla (0, 1,, 6) ve çift doz uygulanan dört doz afl - n n, afl ya olan yan t % aras nda de iflen düzeylere ç kard bildirilmifltir. Hemodiyaliz ünitelerinde dört kez uygulanan çift doz afl flemas (0, 1, ve 6) ile yan ts z kalan hastalara yap lan hat rlatma dozlar n n, hastalar n ço unda yarars z oldu u gözlenmifltir. Ayr ca, bu hat rlatma dozlar aras nda da en az alt ayl k sürelerin 78 Viral Hepatit Dergisi 003; 8(): 74-81

6 Hemodiyaliz Hastalar nda Hepatit B Afl lamas ve nfeksiyonu Sonras Oluflan mmün Yan tlar n De erlendirilmesi bulunmas n n gerekli oldu u vurgulanmaktad r. K sa aral klarla dört kez uygulanan afl flemas (0, 1, ve 6) ile üç doz uygulanan standart afl flemas ndan (0, 1 ve 6) daha iyi yan tlar al nd gözlenmifltir (16,19,-5). Lewis-Ximenez ve arkadafllar n n çal flmas nda, izole anti-hbc IgM pozitif vakalar ç kar ld ktan sonra, HBV infeksiyonu geçiren 3 hasta ile HBV infeksiyonu geçirmeyen 59 hasta, HBV infeksiyonu aç s ndan belirgin öneme sahip iki risk faktörü (düflük anti-hbs titresine sahip olma ve yar m kalan afl lama veya afl lanmama) aç s ndan karfl laflt r lm flt r (18). HBV afl lamas, ilk tarama s ras nda anti-hbs negatif olan tüm bireylere (n= 79) yap lm flt r. Ellialt hastaya minimum üç doz afl lama yap l rken, di er 3 hastaya ise bir veya iki doz afl yap lm fl; sonuçta, üç doz veya daha fazla afl yap lan 56 hastada anti-hbs titresi 55 (%98.) hastada pozitifleflmifl, yeterli afl yan t ise 9 (%51.8) hastada görülmüfltür. Yan ts z olanlar n daha ziyade yafll (> 49 yafl) ve erkek oldu u, yan ts zl k aç s ndan ileri yafl n diyaliz süresi ve anti-hcv pozitifli inden etkilenmedi i bildirilmifltir. Yine ayn çal flmada, HBsAg pozitif hastalarda, anti-hbe pozitifli i varsa, HBV DNA n n negatif olabilece i, bu durumun infektif HBV virionu say s n n düflük düzeylerde olmas ndan kaynaklanabilece i ileri sürülmüfltür (18). Bizim hemodiyaliz kohortumuzda, çal flmaya al nan 5 erkek, 16 kad n toplam 41 hemodiyaliz hastas n n yafl ortalamas 43 ± 14 y l (da l m ise y l aras nda) olup, 7.3 ± 15.4 ayd r hemodiyaliz program nda tedavi görmekteydiler. Anti-HBs pozitifli i sa lanan olgular de erlendirildi inde, 49 yafl ve üstünde (n= 10) anti-hbs titresinin pozitif kalma süresi 16.3 ± 9.9 ay iken, 49 yafl n alt nda (n= 19) 8.4 ± 9.6 ayd r (p= 0.0). Yine 49 yafl ve üstündeki hastalarda afl ya yan t [%60 (n= 3/5)], 49 yafl n alt ndaki yan ttan [%40 (n= 4/10)] istatistiksel olarak anlaml olmamakla birlikte daha yüksektir (p> 0.05). HBsAg pozitif hastalardan (n= 5), üçünde HCV pozitif olup HCV RNA pozitif, HBV DNA ve HBeAg negatifti; iki hastada anti-hbe negatifken, bir erkek hastada pozitifti. HBsAg pozitif-hcv negatif olan di er iki hastadan birisinde, HBV DNA ve HBeAg negatif; anti-hbe pozitifti. Di er hasta ise May s 001 tarihinde arteriyovenöz fistül operasyonu s ras nda ünite kan transfüzyonu yap lan 17 yafl nda genç bir hasta olup, Haziran ay nda ALT düzeyleri giderek yükseldi, bu olgunun takiplerinde anti-hbc IgM pozitifli i sonras, HBsAg pozitifleflti, ancak HBV DNA, anti-hbe ve HBeAg negatifti. Di er olguda ise HBV DNA ve HBeAg negatif, anti-hbe pozitifti. HBsAg pozitifli i ile yafl ve diyaliz süreleri aras nda anlaml bir korelasyon bulunmamaktayd (p> 0.05). Ülkemizde yap lan çal flmalarda da, antikor yan t ile hastalar n yafl, cinsiyet ve diyalize girifl süreleri aras nda anlaml bir iliflki saptanmam flt r. Özener ve arkadafllar, hemodiyaliz ünitesinde takip edilmekte olan 46 hemodiyaliz hastas ve 58 sürekli ayaktan periton diyalizi hastas n n HBV afl s - na olan immün yan t n de erlendirmifllerdir. Çal flmaya al nan hemodiyaliz hastalar n n yafl ortalamas 45.7 ± 15.3 y l (da l m ise 3-77 y l aras nda) olup, 4.1 ± 3.7 ayd r hemodiyaliz program nda tedavi görmekteydiler. HBV afl s 0, 1, ve 6. aylarda deltoid kas na 40 µg yap lm flt r. Afl lama sonras hemodiyaliz hastalar nda %60.8 oran nda, SAPD hastalar nda ise %65.5 oran nda serokonversiyon saptanm flt r (p= 0.68). Hemodiyaliz hastalar nda ortalama anti-hbs titreleri ise 359 ± 11 miu/ml olarak bulunmufltur (6). O uz ve arkadafllar ise, 77 hemodiyaliz hastas n randomize olarak iki gruba ay rarak, birinci gruba 0 µg, ikinci gruba 40 µg rekombinant afl y 0, 1,. aylarda uygulam fl, sonuç olarak, 100 miu/ml serokonversiyon, s - ras yla %4. ve %5.9 oran nda saptanm fl ve iki grup aras nda afl yan t n n farkl olmad öne sürülmüfltür (p> 0.05) (7). Bizim hemodiyaliz kohortumuzda, 0, 1, ve 6. aylarda, çift doz (40 µg) afl uygulamas sonras 15 hastan n 1 (%80) sinde serokonversiyon olufltu, ancak 5 (%33.3) hastada daha sonra anti-hbs negatifleflirken, 7 (%46.7) sinde anti-hbs pozitifli i devam etmiflti. Burada anti-hbs pozitifli i oluflup ortalama 475 ± 366 miu/ml titre düzeyi elde edilen, ancak daha sonra negatifleflen hastalara hat rlatma dozunun yap lmas gerekti ini düflünüyoruz. Buna karfl n, HBV infeksiyonu geçiren 4 hastan n 16 (%66.7) s nda ba fl kl n bulundu u gösterilmifltir (p> 0.05). Yine HBV infeksiyonu geçiren anti-hbc IgG pozitifli i olup, anti-hbs titresi negatifleflen (ölçülemeyecek düzeye inen) hastalara hat rlatma dozu uygulanmas önerilebilir. fiekil 1 de, istatistiksel olarak anlaml l k kazanmamakla beraber, özellikle afl lama sonras ba fl k kalma oran n n kad nlarda erkeklere göre belirgin olarak yüksek oldu u (K/E= 5/; p> 0.05); ayn flekilde afl sonucu elde edilen ba fl kl kal c olmayan hastalarda da belirgin flekilde erkek oran n n fazla bulundu u gösterilmifltir (K/E= 1/7; p< 0.05). Afl lama sonunda ilk ölçülen ortalama anti-hbs titreleri ise anti-hbs pozitifli i devam eden grup- Viral Hepatit Dergisi 003; 8():

7 Kara H ve ark. ta 75 ± 48 miu/ml, do al ba fl kl n bulundu- u grupta ise 836 ± 35 miu/ml olarak bulundu (p> 0.05). Ancak ba fl kl n sa lanamad gruplarda, anti-hbs titresinin düzeyi ve süresi belirgin olarak düflüktü (Tablo 1). Antikor yan t ile hastalar n yafl, cinsiyet, anti-hcv pozitifli i ve diyalize girifl süreleri aras nda anlaml bir iliflki saptanmad (p> 0.05). Bizim çal flmam zda, di er çal flmalardan farkl olarak afl ya yan t vermeyen hastalar n; 49 yafl alt nda oransal olarak daha yüksek oldu u (6/; p> 0.05) gösterilmifltir (fiekil ). Afl ya yan t verme aç s ndan anti-hcv negatif (5/; p> 0.05) ve albumin düzeyleri 3.5 g/dl (7/0; p< 0.05) olanlar oransal olarak daha fazlad r (fiekil 3,4). Di er yandan HBV ile karfl laflan toplam 4 hastadan, anti-hbs titresi pozitif olan 16 hastan n 10 (%6.5) unda ayn zamanda anti-hcv pozitifli i bulunmas ; HCV varl n n HBV replikasyonunu bask lad yönündeki bilgileri destekler durumdad r (8). Yine bir baflka çal flmada eritropoietin kullan m - n n antikor yan t n artt rd na dair anlaml bir iliflki saptanm flt r (9). Çal flmam zda ise gruplar aras nda eritropoietin kullan m aç s ndan fark vard r, ancak istatistiksel olarak anlaml de ildir (p> 0.05). Hemodiyaliz hastalar n n 7 (%65.9) si, eritropoietin kullanmaktad r (p> 0.05). Afl ile ba- fl kl devam eden yedi hastadan 6 (%85.7) s, infeksiyon sonras ba fl kl devam eden 16 hastadan 11 (%68.8) i eritropoietin kullanmaktad r. Di er gruplarda eritropoietin kullan mlar farkl de ildir (Tablo 1). HLA tipinin de antikor yan t n etkileyebildi ine iliflkin çal flmalar vard r (HLA DR 3, DR7, DQ alleli olmay fl gibi) (30). Bizim çal flmam zda hastalar n HLA gruplar na bak lmam flt r. Hastalar n beslenme durumunun da antikor yan t n etkileyebildi i ileri sürülmüfltür. Serum albumin düzeylerinin 3 ile 3.5 g/dl aras ndaki hemodiyaliz hastalar nda afl ya yan ts zl n çok yüksek (%87.5) oldu u, ancak 4.5 ve üzerindeki albumin düzeylerine sahip hastalarda ise yan ts zl n oldukça az (%18.8) bulundu u bildirilmifl (p< 0.05) ve malnütrisyon nedeniyle afl ya yan ts z olan hastalarda morbidite ve mortalitenin daha fazla oldu u sonucuna var lm flt r (31). Bizim çal flmam zda hastalar n serum albumin düzeyleri malnütrisyon göstergesi olarak ele al nd nda, albumin düzeyi ( 3.5 g/dl) ile ba fl k kalma oran n n da artt gözlenmifltir (fiekil 4). Çal flmam zda oluflturulan gruplar n serum albumin düzeyleri aras nda ise istatistiksel olarak anlaml bir fark görülmemifltir (p> 0.05). Ülkemizde genel olarak 09 hemodiyaliz merkezinin 1998 verilerine göre, anti-hcv pozitifli i %38.7, HBsAg pozitifli i %7.5, anti-hcv + HBsAg pozitifli i ise %4.7 olarak bildirilmifltir (3). Bizim hemodiyaliz merkezimizde diyaliz makineleri, personel ve odalar n henüz ayr lmad 1996 y l nda anti-hcv pozitifli i %4.6, HBsAg pozitifli i %13, anti-hcv + HBsAg pozitifli i %4.1 iken; diyaliz makineleri, personel ve odalar n ayr ld yeni hemodiyaliz merkezimizde 000 y l nda yap lan bir çal flmada ise, anti-hcv pozitifli i %38, HBsAg pozitifli i %11, anti-hcv + HBsAg pozitifli i %3 olarak bulunmufltur (33). Sonuç olarak, hemodiyaliz hastalar nda HBV afl - s na yan t n düflük oldu u ve bu yan ta yafl, cinsiyet ya da hastalar n beslenme durumu gibi çeflitli faktörlerin etkisinin bulundu u kan s na var lm flt r. Hemodiyaliz ünitelerinde HBV infeksiyonunun kontrolü için, infekte hastalar n izolasyonu, odalar n n, personel ve kullan lan malzemelerinin ayr lmas gereklidir. Ancak al nan tüm üniversal önlemlere karfl n halen yeni vakalar n görülmesi afl laman n önemini ortaya koymaktad r. KAYNAKLAR 1. National surveillance of dialysis associated diseases in the United States, Chateneud L, Jungers P, Descamps-Latsha B. Immunological consideration of the uremic and dialysed patient. Kidney Int 1994; 45(Suppl): Neto MC, Draibe SA, Silva AEB, et al. Incidence and risk factors for hepatitis B virus and hepatitis C virus infection among haemodialysis and CAPD patients: Evidence for environmental transmission. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: Drachman R, Isacsohn M, Rudensky B, Drukker A. Vaccination against hepatitis B in children and adolescent patients on dialysis. Nephrol Dial Transplant 1989; 4: Özener Ç, Fak AS, Avşar E, Ç nar S, Lawrence R, Akoğlu E. The effect of alpha interferon therapy and short interval intradermal administration on response to hepatitis B vaccine in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: Centers for Disease Control. Outbreaks of hepatitis B virus infection among hemodialysis patients. California, Nebraska, and Texas, MMWR 1996; 45: Bruguera M, Radicio JL, Alcazar JM, Oliver A, Del Rio G, Esteban-Mur R. Effects of different dose levels and vaccination schedules on immune response to recombinant DNA hepatitis B vaccine in haemodialysis patients. Vaccine 1990; 8: Propst T, Propst A, Lhotta K, Vogel W, Konig P. Reinforced intradermal hepatitis B vaccination in 80 Viral Hepatit Dergisi 003; 8(): 74-81

8 Hemodiyaliz Hastalar nda Hepatit B Afl lamas ve nfeksiyonu Sonras Oluflan mmün Yan tlar n De erlendirilmesi hemodialysis patients is superior in antibody response to intramuscular or subcutaneous vaccination. Am J Kidney Dis 1998; 3: Rault R, Freed B, Nespor S, Bender F. Efficacy of different hepatitis B strategies in patients receiving hemodialysis. ASAIO J 1995; 41: Waite NM, Thomson LG, Goldstein MB. Successful vaccination with intradermal hepatitis B vaccine in hemodialysis patients previously nonresponsive to intramuscular hepatitis B vaccine. J Am Soc Nephrol 1995; 5: Roll M, Norder H, Magnius O, Grillner L, Lindgren V. Nosocomial spread of hepatitis B virus (HBV) in a haemodialysis unit confirmed by HBV DNA sequencing. J Hosp Infect 1995; 30: Mitwalli A. Responsivenes to hepatitis B vaccine in immunocompromised patients by doubling the dose scheduling. Nephron 1996; 73: Stachowsky J, Pallok M, Barth C, Maciejewsky J, Baldamus CA. Non responsiveness to hepatitis B vaccination in haemodialysis patients: Associated with impaired TCR/CD3 antigen receptor expression regulating co-stimulatory processes in antigen presentation and recognation. Nephrol Dial Transplant 1994; 9: Mauri JM, Valles M, and the Collaborative group of Girona. Effect of recombinant interleukin- and revaccination for hepatitis B in previously vaccinated, non-responder, chronic uraemic patients. Nephrol Dial Transplant 1997; 1: El-Reshaid K, Al-Mufti S, Johny KV, Sugathan TN. Comparison of two immunization schedules with recombinant hepatitis B vaccine and natural immunity acquired by hepatitis B infection in dialysis patients. Vaccine 1994; 1: Wood RC, MacDonald KL, White KE, Hedberg CW, Hanson M, Osterholm MT. Risk factors for lack of detectable antibody following hepatitis B vaccination of Minnesota health care workers. JAMA 1993; 70: Lewis-Ximenez LL, Oliveira JM, Mercadante LAC, et al. Serological and vaccination profile of hemodialysis patients during an outbreak of hepatitis B virus infection. Nephron 001; 87: Peces R, De la Torre M, Alcazar R, Urra J. Prospective analysis of the factors influencing the antibody response to hepatitis B vaccine in the hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1997; 9: Cheng CH, Huang CC, Leu ML, Chiang CYF, Wu MS, Lai PC. Hepatitis B vaccine in hemodialysis patients with hepatitis C viral infection. Vaccine 1997; 15: Navarro JF, Teruel JL, Mateos ML, Marten R, Ortuno J. Antibody level after hepatitis B vaccination in hemodialysis patients: Influence of hepatitis C virus infection. Am J Nephrol 1996; 16: Jaiswal SB, Salgia PB, Sepaha AG, Chitnis DS. Hepatitis B vaccine in patients on haemodialysis. Lancet 1995; 346: Swan AM, DeVita MV. Higher response rate to hepatitis B vaccination observed in chronic hemodialysis patients. Clin Nephrol 1997; 47: Radovic MM, Ostric V, Djukanovic JL. Complete seroconversion after vaccination against hepatitis B virus in hemodialysis patients. Clin Nephrol 1997; 47: 06 [Letter]. 5. Kroes ACM, van Bommel EFH, Kluytmans JAJW, Weimer W. Hepatitis B and hemodialysis: The impact of universal precautions in preventing the transmission of bloodborne viruses. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19: Özener İÇ, Koç M, Akoğlu E. SAPD ve HD hastalar nda hepatit B aş s na antikor yan tlar n n karş laşt r lmas. Dicle T p Dergisi 001; 6: Oğuz Y, Doğanc L, Vural A. Seroconversion rates of two different doses of hepatitis B vaccine in Turkish haemodialysis patients. Cent Eur J Public Health 001; 9: Ohkawa K, Hayashi N, Yuki N, et al. Long-term follow-up of hepatitis B virus and hepatitis C virus replicative levels in chronic hepatitis patients coinfected with both viruses. J Med Virol 1995; 46: Sennesal JJ, Van Der Niepen P, Verbeelen DE. Treatment with recombinant human erithropoietin increases antibody titers after hepatitis B vaccination in dialysis patients. Kidney Int 1991; 40: Khan NA, Bernardini J, Rault MR, Piraino B. Low seroconversion with hepatitis B vaccination in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 1996; 16: Fernandez E, Betriu MA, Gomez R, Montoliu J. Response to the hepatitis B virus vaccine in haemodialysis patients: Influence of malnutrition and its importance as a risk factor for morbidity and mortality. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: Erek E, Süleymanlar G, Serdengeçti K. Türkiye de nefroloji-diyaliz ve transplantasyon (Registry-1998). İstanbul: Türk Nefroloji Derneği Yay nlar, 1999: Kara IH, Yilmaz ME, Sara Y, Düzen S, Usul Y, Işikoglu B. Seroprevalence and risk factors of HCV in dialysis patients in a university hemodialysis center of Southeast Anatolia of Turkey. Dialysis & Transplant 001; 11: 5-8. YAZIfiMA ADRES Dr. smail Hamdi KARA Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Aile Hekimli i Anabilim Dal 180, D YARBAKIR ihkara13@hotmail.com Viral Hepatit Dergisi 003; 8():