Enfektif Endokardit. Prof. Dr. Ahmet KALKAN

Transkript

1 Enfektif Endokardit Prof. Dr. Ahmet KALKAN Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, TRABZON , SAMSUN

2 Enfektif Endokardit Kıta Kılavuzları European Society of Cardiology (ESC) [ESC guidelines] Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009) European Heart Journal (2009) 30, doi: /eurheartj/ehp285 American Heart Association (AHA) [IDSA guidelines] Infective Endocarditis Downloaded from circ.ahajournals.org by on December 21, 2007 Ulusal Kılavuzlar Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy J Antimicrob Chemother 2012; 67: German guidelines for the diagnosis and management of infective endocarditis International Journal of Antimicrobial Agents 29 (2007) Infective Endocarditis The new england journal o f medicine n engl j med 368;15 nejm. org april 11, Enfektif endokardit tanı, önleme ve tedavi kılavuzu (2009 güncellemesi) Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Enfektif Endokardit Tanı, Önleme ve Tedavi Görev Grubu

3 Enfektif Endokardit Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009) European Heart Journal (2009) 30, doi: /eurheartj/ehp285 Authors/Task Force Members: Gilbert Habib (Chairperson) (France)*, Bruno Hoen (France), Pilar Tornos (Spain), Franck Thuny (France), Bernard Prendergast (UK), Isidre Vilacosta (Spain), Philippe Moreillon (Switzerland), Manuel de Jesus Antunes (Portugal), Ulf Thilen (Sweden), John Lekakis (Greece), Maria Lengyel (Hungary),Ludwig Mu ller (Austria), Christoph K. Naber (Germany), Petros Nihoyannopoulos (UK), Anton Moritz (Germany),Jose Luis Zamorano (Spain)ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Alec Vahanian (Chairperson) (France), Angelo Auricchio (Switzerland), Jeroen Bax (The Netherlands), Claudio Ceconi (Italy), Veronica Dean (France), Gerasimos Filippatos (Greece), Christian Funck-Brentano (France), Richard Hobbs (UK), Peter Kearney (Ireland), Theresa McDonagh (UK), Keith McGregor (France), Bogdan A. Popescu (Romania), Zeljko Reiner (Croatia), Udo Sechtem (Germany), Per Anton Sirnes (Norway), Michal Tendera (Poland), Panos Vardas (Greece), Petr Widimsky (Czech Republic) Document Reviewers: Alec Vahanian (CPG Review Coordinator) (France), Rio Aguilar (Spain),Maria Grazia Bongiorni (Italy), Michael Borger (Germany), Eric Butchart (UK), Nicolas Danchin (France),Francois Delahaye (France), Raimund Erbel (Germany), Damian Franzen (Germany), Kate Gould (UK), Roger Hall (UK), Christian Hassager (Denmark), Keld Kjeldsen (Denmark), Richard McManus (UK), Jose M. Miro (Spain), Ales Mokracek (Czech Republic), Raphael Rosenhek (Austria), Jose A. San Roma n Calvar (Spain), Petar Seferovic (Serbia), Christine Selton-Suty (France), Miguel Sousa Uva (Portugal), Rita Trinchero (Italy), Guy van Camp (Belgium)

4 Enfektif Endokardit Özel ve Özgün bir enfeksiyon İnsidans değişmiyor, mortalitesi yüksek Klinik sunumu çok değişken, EE toplam yönetimi için iş birliği gerekli Birinci Basamak Hekimleri, Kardiyolog, Kardiyovasküler Cerrah, Mikrobiyolog, Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı Diğer Nörolog, Beyin Cerrahı, Radyolog, Patolog Kılavuzlar uzman görüşüne dayalı İnsidansı düşük Kontollü çalışma sınırlı Meta analiz yetersiz

5 (Epidemiyoloji) Epidemiyoloji Epidemiyolojik özellikler değişiyor (ülke, coğrafya) Yaş (genç / yaşlı dönüşümü) Cinsiyet K:E / 2:1 Predsispoze faktörler (prolapsus, protez, girişimler, İV ilaç vb.) Etken mo (oral streptococci / staphylococci) İnsidans Ülkelere göre değişiyor: 3 10 atak/ kişi-yılı başına Pik insidans (yaşlılarda): 14.5 atak/ kişi-yılı başına

6 (Mikroorganizmalar) 1. Pozitif Kan Kültürü olanlar 2. Negatif kan kültür olanlar (antibiyotik alanlar) 3. Sıklıkla kan kültürü negatif olanlar 4. Sürekli kültür negatif olanlar

7 (Mikroorganizmalar) 1. Pozitif Kan Kültürü olanlar %85 staphylococci, streptococci, enterococci Streptococci ve Enterococci Oral streptococci ( S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans, Gemella morbillorum): Penisilin duyarlı S. milleri veya S. anginosus group (S. anginosus, S. intermedius, S. constellatus): Hematojen yayılım Nutrisyonel varyant defective streptococci (Abiotrophia and Granulicatella): Penisilin toleran Group D streptococci Streptococcus bovis/streptococcus equinus : Penisilin G duyarlı Enterococci (E. faecalis, E. faecium, E. durans) (devam.)

8 (Mikroorganizmalar) 1. Pozitif Kan Kültürü olanlar Staphylococcal enfektif endokardit S. aureus (oxacillin duyarlı): Doğal kapak Coagulase-negative staphylococci (oxacillin dirençli): Protez kapak Son yıllarda tersi yönde değişim (..devam)

9 (Mikroorganizmalar) 2. Negatif kan kültür olanlar (Antibiyotik alanlar) Oral streptococci CNS

10 (Mikroorganizmalar) 3. Sıklıkla kan kültürü negatif olanlar Genellikle müşkülpesent mikroorganizmalar Nutrisyonel varyant streptococci, Müşkülpesent Gram-negative basiller: HACEK group Brucella fungi Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, K. denitrificans

11 (Mikroorganizmalar) 4. Sürekli kültür negatif olanlar Olguların %5 i Hücre içi bakteriler Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia, Tropheryma whipplei

12 (İnsidans/mikroorganizma) n engl j med 368;15 nejm. org april 11, 2013

13 (Sınıflandırma) Sınıflandırma (enfektif endokardit türleri) Enfeksyoun yeri ve intra kardiyak yabancı cisim (protez pacemaker, defibrillator) olup olmamasına göre Enfeksiyonun kazanıldığı yer İV ilaç kullanımı Enfeksiyonun aktivitesi

14 (Sınıflandırma / Terminoloji) Türk Kardiyol Dern Arş Suppl 8, 2009

15 (Fizyopatoloji) Kapak endoteli Geçici bakteremi Patojenler ve konak defansı

16 (Fizyopatoloji) [Kapak endoteli] Endotel Endotel hasarı Mekanik lezyonlar Kan akımı türbülansı Elektrod Kateter İnflamasyon ARA Dejeneratif değişiklik Ekstrasellüler matrix protein Doku faktörü Fibrin Trombosit Nonbakteriyel trombotik endokardit Bakteriyel adherens/enfeksiyon

17 (Fizyopatoloji) [Kapak endoteli] Endotel hücrede mikroenflamasyon (kapak lezyonu olmaksızın) İntegrinler (transmembran protein) Fibronectin (dolaşım) Ekstraselüler yapılar Fibronectin bağlayan protein (S. aureus / mo) Endotel hücre yüzeyi Hücre iskeleti

18 (Fizyopatoloji) [Patojenler ve konak defansı] Klasik IE patojenle (S. aureus, Streptococcus spp., and Enterococcus spp.) Hasarlı endotele adherens Prokogulan aktivite Vegetasyonda beslenme Trombosit aktivasyonu Kolonizasyon Konak savunmasından kaçış MO özellikleri Gram (+) mo Kompleman dirençli Platelet mikrobisidal proteinlere (PMPs) hedef Bakteri ölümü

19 (Fizyopatoloji) [Geçici bakteremi] Geçici bakteremi Bakteri sayısı Hasarlı hücreye bağlanma yeteneği İvaziv girişimler Spontan (çiğneme, diş fırçalama) Düşük sayıda (100 cfu/ml) Kısa süreli (10 dk)

20 Kapak endoteli Mukoz membranlar veya Diğer kolonize dokular Travma Türbülans Metabolik değişiklik Lokal ekolojik faktöler Bakteriosinler IgA proteaz Bakteriyel aderans Trombosit- Fibrin birikimi Travma NBTE Bakteremi Aderans Kolonizasyon Olgun vejetasyon Bakteriyel bölünme Fibrin birikimi Trombosit agregasyonu Ekstrasellüler proteazlar Nötrofillerden korunma

21 (Fizyopatoloji)

22 (Tanı) Klinik özellikler Oldukça farklı bir klinik seyir Farklı kliniklere başvuru Farklı ön tanılar (romatolojik, otoimmün, malignensi,vb.) Ateş (~ %90) Üfürüm (~%85) Perifer bulguları oldukça az Vasküler ve immünolojik bulgular (~%30) Laboratuvar (CRP/sedim artışı, lökositoz, anemi, mikroskobik hematüri

23 (Tanı) [Klinik Belirtiler] Yakınma Görülme sıklığı (%) Ateş Terleme 25 Titreme Halsizlik İştahsızlık Bulantı-kusma Kilo kaybı Öksürük 25 Baş ağrısı Kas ve eklem ağrısı Göğüs ağrısı 8-35 Karın ağrısı 5-15 İnme Bel ağrısı 7-10 Konfüzyon 10-20

24 (Tanı) [Fizik muayene bulguları] Bulgu Görülme sıklığı (%) Ateş Splenomegali Emboli Nörolojik bulgu Üfürüm Yeni üfürüm/üfürüm değişmesi Peteşi Roth lekeleri 4-10 Osler nodülleri 7-10 Janeway lezyonları 6-10 Splinter hemoraji 5-15 Çomak parmak 10-20

25 (Tanı) [Fizik muayene bulguları]

26 Peteşi: Enfektif endokardit (Tanı) [Periferik muayene bulguları] Konjuktiva, yanak mukozası, damak veya ekstremite görülen kırmızı, üstüne basmakla solmayan lekelerdir Splinter hemoraji: En sık tırnak yatağında görülür, lineer çizgi, kıymık tarzında hemoraji Osler nodülleri: El ve ayak parmaklarının ön yüzünde 2-5 mm çapında ağrılı nodüllerdir Janeway lezyonları: Avuç içi veya tabanda maküler kırmızı, hemorajik ağrısız lekelerdir Roth lekeleri: Etrafı hemoraji ile çevrilmiş oval, soluk renkli lezyonlardır

27 (Tanı) [Klinik] Türk Kardiyol Dern Arş Suppl 8, 2009

28 (Tanı) [Klinik] J Antimicrob Chemother 2012; 67:

29 (Tanı) [Ekokardiyografi] Ekokardiyografi TTE/TÖE Tanı, tedavi ve izlem Önemli ekokardiyografi bulguları Vejetasyon, apse ve protez kapakta yeni ayrışma Duyarlılık TTE (%40-63), TÖE (%90-100) arasında değişmektedir. Üç boyutlu ekokardiyografi BT, MRG, PET ve radyonüklid görüntüleme Çok kesitli (multislice) BT Kapak anormallikleri Apseler Psödoanevrizmalar

30 1.Kan kültürleri 3 kan örneği Enfektif endokardit (Tanı) [Mikrobiyolojik tanı] En az bir aerobik ve bir deanaerobik olmak üzere Kan alımı / Ateş yüksekliği ilişkisi? 5. günde çukulata agara subkültür 2. Kültür negatif enfektif endokardit ve atipik mikroorganizmalar Tüm EE olgularının % inde kan kültürü negatif Antibiyotik kullanımı Geleneksel kültür koşullarında sınırlı/zor/ saptanması özel gereç gerektitren mo 3. Histolojik/immünolojik teknikler Çıkarılmış kapak Embolik parçalar Özel boyama, immünohistolojik teknikler Elektron mikroskopisi İndirekt immünofloresans/ ELISA Validasyon? Coxiella burnettii, Bartonella İmmonolojik idrar analizleri Legionella sp

31 (Tanı) [Mikrobiyolojik tanı] 4. Moleküler mikrobiyoloji teknikleri PCR (zor üreyen ve kültür yapılamayan mo) Kapak dokuları Dezavantajları Tam kan örneklerine güvenilir bir şekilde uygulanamama Kontaminasyon PCR inhibitörleri Antibiyotik duyarlılık testi Klinik remisyona rağmen pozitifliğin devam etmesi RT- PCR Kan kültürlerinin yerini alma olasılığı düşük

32 (Tanı) [Tanı kriterleri ve kısıtlılıkları] Tanı kriterleri ve kısıtlılıkları Duke Kriterleri Klinik, ekokardiyografik ve mikrobiyolojik bulgular Duyarlılık ve özgüllük (~%80) Modifiye Duke Kriterleri Geçerliliği sınanmalı Kriterlerde bazı yetersizlikler var Klinik yargı belirleyici Protez kapağı ya da pacemaker enfeksiyonu Sağ kalp endokarditi Kan kültürü negatif olgular Özetle; EE tanısında ekokardiyografi ve kan kültürleri temel taşıdır Duke kriterleri klinik yargının yerini alamaz

33 (Tanı) [Duke Kriterleri] DOI: /CIRCULATIONAHA

34 (Tanı) [Duke Kriterleri] Türk Kardiyol Dern Arş Suppl 8, 2009

35 (yönetim) [Olgular nasıl izlenmeli?] Hasta bir ekip tarafından değerlendirilip takip edilmeli Kardiyoloji uzmanı, Kalp-Damar Cerrahisi uzmanı, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji uzmanı Tercihen kalp cerrahisi uygulayabilecek bir merkez olmalı Tedavide antibiyotikler kombine edilmeli Tedavi İV yolla, yüksek doz ve uzun süreli olmalı MİK, MBK değerlerine bakılmalı Hasta profilaksi konusunda bilgilendirilmeli

36 (yönetim) [Olgular nasıl izlenmeli?] Hastaneye yatış sırasında prognostik değerlendirme Ölüm oranı % Prognozu etkileyen dört ana faktör var; Hastaların özellikleri Kardiyak/nonkardiyak komplikasyonların varlığı Etken mo. EKO bulguları Prognostik değerlendirme tedavi seçeneğin belirlede katkı yapar

37 (yönetim) [Olgular nasıl izlenmeli?] Hastaneye yatış sırasında prognostik değerlendirme Türk Kardiyol Dern Arş Suppl 8, 2009

38 (yönetim) [Olgular nasıl izlenmeli?] Kötü Prognoz Kriterleri Hasta ile ilgili İleri yaş PVE DM Komorbiteler Komplikasyon varlığı Kalp yetmezliği Renal yetmezlik İnme Septik şok Perianüler komplikasyonlar devam.

39 (yönetim) [Olgular nasıl izlenmeli?] Kötü Prognoz Kriterleri Mikroorganizmalar S.aureus Mantarlar Gram negatif basiller EKO bulguları Perianüler komplikasyonlar Şiddetli sol kapak regürjitasyonu Düşük sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu Pulmoner hipertansiyon Şiddetli protez disfonksiyonu Mitral kapakta erken kapanma ve diğer diyastolik basıncı yükselten durumlar.devam

40 (Tedavi) [Antimikrobik tedavi / Genel ilkeler] Antibiyotik tedavisi Cerrahi girişim tedaviye katkı sağlar (eradikasyon) Konağın savunma sistemlerinin etkisi çok azdır Bakterisidal antibiyotik Aminoglikozidler Hücre duvarı inhibitörleriyle (β-laktamlar, glikopeptidler) Sinerjistik etki Tedavi süresinin kısaltılması (örn. oral streptokoklar) Mikroorganizmaların (örn. Enterococcus sp) eradikasyonu (devam.)

41 (Tedavi) [Antimikrobik tedavi / Genel ilkeler] Antibiyotik toleransı MO lar dirençli değildir Antibiyotiğin çoğalmayı inhibe edici etkilerine duyarlı Öldürücü etkilerinden kaçış Tedavi sonlandırıldak sonra tekrar çoğalabilme Uzun süreli tedavi (6 hafta) (vejetasyon, biyofilmler) Monoterapi yerine bakterisid ilaç kombinasyonları Doğal kapak endokarditinde (DKE) tedavi süresi 2-6 hafta Protez kapak endokarditinde (PKE) en az 6 hafta PKE ve DKE lerde tedavi benzer PKE de rifampin ( devam.)

42 (Tedavi) [Antimikrobik tedavi / Genel ilkeler] DKE de cerrahi girişim sonrası antibiyotik tedavisi PKE için önerilen tedavi süresi uygulanmaz DKE için tavsiye edilen tedavi süresi geçerli DKE ve PKE de cerrahi girişim sonrası antibiyotik tedavisi Cerrahi girişimin tarihine göre değil, Antibiyotik tedavisinin ilk gününe göre belirlenir. Cerrahi girişim sonrası kapak kültürleri pozitif ise Tam bir tedavi kürüne başlanır Antibiyotik seçimi en son izole edilmiş bakterinin duyarlılığına göre ( devam)

43 (Tedavi) European Society of Cardiology (ESC) [ESC guidelines] (11) Penisiline duyarlı oral streptokoklar ve D grubu streptokoklar Penisiline dirençli oral streptokoklar ve D grubu streptokoklar Streptococcus pneumoniae, β-hemolitik streptokoklar (A, B, C ve G grupları) Nütrisyonel olarak değişken streptokoklar Staphylococcus auerus ve koagülaz negatif stafilokoklar Metisiline dirençli ve vankomisine dirençli stafilokoklar Enterococcus spp. (Enterekok türleri) Gram negatif bakteriler HACEK le ilişkili türler HACEK dışı türler Kan kültürü negatif enfektif endokardit Mantarlar Ampirik tedavi

44 (Tedavi) American Heart Association (AHA) [IDSA guidelines] Circulation (26) Overview of Viridans Group Streptococci, Streptococcus bovis, Abiotrophia defectiva, Granulicatella Species, and Gemella Species Highly Penicillin-Susceptible Viridans Group Streptococci and S bovis (MIC 0.12 μ g/ml) Viridans Group Streptococci and S bovis With Penicillin MIC >0.12 μg/ml to 0.5 μg/ml Abiotrophia defectiva and Granulicatella Species (Formerly Known as Nutritionally Variant Streptococci), Gemella Species, and Viridans Group Streptococci With Penicillin MIC > 0.5 μg/ml Endocarditis of Prosthetic Valves or Other Prosthetic Material Caused by Viridans Group Streptococci and S bovis (devam.)

45 (Tedavi) American Heart Association (AHA) [IDSA guidelines] Circulation (26) Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, and Groups B, C, and G Streptococci Staphylococci Staphylococcus aureus Coagulase-Negative Staphylococci Endocarditis in the Absence of Prosthetic Valves Caused by Staphylococci Right-Sided Endocarditis in IDUs Endocarditis in Non-IDUs Endocarditis in the Presence of Prosthetic Valves or Other Prosthetic Material Caused by Staphylococci Coagulase-Negative Staphylococci ( devam.)

46 (Tedavi) American Heart Association (AHA) [IDSA guidelines] Circulation (26) Staphylococcus aureus Enterococci Enterococci Susceptible to Penicillin, Vancomycin,and Aminoglycosides Enterococci Susceptible to Penicillin, Streptomycin,and Vancomycin and Resistant to Gentamicin Enterococci Resistant to Penicillin and Susceptible to Aminoglycosides and Vancomycin Enterococci Resistant to Penicillin, Aminoglycosides, and Vancomycin HACEK Microorganisms Non-HACEK Gram-Negative Bacilli Enterobacteriaceae Pseudomonas Species Unusual Gram-Negative Bacteria Culture-Negative Endocarditis Fungi ( devam)

47 (Tedavi) [Antimikrobik tedavisi] DOI: /CIRCULATIONAHA

48 (Tedavi) [Antimikrobik tedavi /Ampirik tedavi ilkeleri] EE tedavisi derhal başlatılmalı Antibiyotiklerin başlatılmasından önce 30 dakika arayla üç set kan kültürü Ampirik tedavi; Hastanın önceden antibiyotik tedavisi alıp almadığı Doğal kapak / protez kapak Protezse, ameliyat zamanı [erken ya da geç PKE]) Antibiyotik direnci Gerçek kültür-negatif patojenler için yerel epidemiyoloji DKE ve geç PKE rejimleri, Stafilokokları, streptokokları, HACEK türleri, Bartonella türleri Erken PKE rejimleri Metisiline dirençli stafilokokları HACEK dışı Gram negatif patojenleri kapsamalıdır (devam.)

49 (Tedavi) [Antimikrobik tedavi /Ampirik tedavi ilkeleri] Mikroorganizmaya göre değişmekle birlikte tedavi süresi genellikle 4-6 hafta Doğal kapak endokarditi Vankomisin + Gentamisin + Siprofloksasin Protez kapak endokarditi Vankomisin + Gentamisin + Rifampisin ( devam)

50 Türk Kardiyol Dern Arş Suppl 8, 2009

51 Türk Kardiyol Dern Arş Suppl 8, 2009

52 Türk Kardiyol Dern Arş Suppl 8, 2009

53 (Tedavi) [Antimikrobik tedavi] Enfektif endokarditte ayaktan parenteral antibiyotik tedavisi Türk Kardiyol Dern Arş Suppl 8, 2009

54 (Tedavi) [Antimikrobik tedavi] Brucella sp Tedavisi genellikle cerrahi ve postoperatif antibiyoterapinin devamı Acil cerrahi Geniş vejetasyon Kalp yetmezliği Brucella sp Doksisiklin + Rifampisin+ TMP-SMZ 3 ay süre ile oral, Kapak replasmanı sonrası minimum 8 hafta 10 ay

55 (Tedavi) [Antimikrobik tedavi] Fungal endokardit tedavisi Çoğunlukla PKE, İVİKK, İmmün yetmezlikli hastalar Candida sp, Aspergillus sp Ölüm oranı >%50 İkili anti-fungal uygulanması ve kapak replasmanı Kaspofungin başarılı? Amfoterisin B formları Azollerle birlikte ya da tek başına Oral azoller ile baskılama Genellikle uzun süreli Bazen yaşam boyu sürdürülür (devam.)

56 (Tedavi) [Antimikrobik tedavi] Fungal endokardit tedavisi İkili antifungal uygulaması (Azol grubu + Amfotesin B) + Erken cerrahi müdahale (Doğal kapak veya protez kapak) Antimikotik tedavi postoperatif en az 6 hafta Yüksek relaps oranları nedeniyle sekonder proflaksi Candida spp. Flukonazol 2 yıl Aspergillus spp. Itrakonazol 2 yıl (. devam)

57 (Enfektif endokarditte komplikasyonlar)

58 (Enfektif endokarditte komplikasyonlar) Sol taraf doğal kapak enfektif endokarditte komplikasyonlar Cerrahi gerektiren komplikasyonlar Enfektif endokarditin diğer komplikasyonları

59 (Enfektif endokarditte komplikasyonlar) Cerrahi gerektiren komplikasyonlar Cerrahi endikasyonlar Endeksiyonlar ve optimum cerrahi girişim zamanı Kalp yetersizliği Kontrol edilemeyen enfeksiyon Sistemik embolinin önlenmesi Cerrahi girişimin ilkeleri, yöntemleri ve hemen gözlemlenen sonuçları Preoperatif ve perioperatif yaklaşım Cerrahi yaklaşım ve teknikler Ameliyatla ilgili mortalite, morbidite ve ameliyat sonrası Komplikasyonlar

60 (Enfektif endokarditte komplikasyonlar) Kalp yetersizliği EE nin en yaygın ve en şiddetli komplikasyon DKE li hastalarda erken cerrahi Şiddetli eşzamanlı hastalıklar olmadığı sürece Kontrol edilemeyen enfeksiyon İnatçı, tedavisi zor mo lara bağlı enfeksiyon Enfektif endokarditte perivalvüler genişleme DKE li hastalarda erken cerrahi Şiddetli eşzamanlı hastalıklar olmadığı sürece Sistemik embolinin önlenmesi Olguların %20-50 sinde Antibiyotik tedavisi ile %6-21 e düşer. Antibiyotik tedavisinin ilk 2 haftasında en yüksek >10 mm vejetasyonlar, Çok hareketli, >15 mm vejetasyonlarda özellikle yüksektir. Erken evrede ameliyat kararı hastaya göre verilmelidir. Vejetasyonun büyüklüğü Hareketliliği, Önceki embolizm, Mikroorganizmanın türü Antibiyotik tedavisinin süresidir.

61 (Enfektif endokarditte komplikasyonlar) Türk Kardiyol Dern Arş Suppl 8, 2009

62 (Enfektif endokarditte komplikasyonlar) Enfektif endokarditin diğer komplikasyonları Nörolojik komplikasyonlar, Antitrombotik tedavi Diğer komplikasyonlar Enfeksiyöz anevrizmalar Akut böbrek yetersizliği, Romatizmal komplikasyonlar, Splenik apse, Miyokardit, Perikardit (devam )

63 (Enfektif endokarditte komplikasyonlar) Enfektif endokarditin diğer komplikasyonları Nörolojik olaylar tüm EE hastalarının %20-40 ında Esas olarak emboliye bağlı İnme aşırı mortalite ile ilişkilidir Hızla tanı, uygun antibiyotik ilk ya da yineleyen nörolojik komplikasyonun önlenmesinde önemli İlk nörolojik olaydan sonra çoğu hastada genellikle kontrendike olmayan cerrahi girişim endikasyonu vardır (.devam)

64 (Enfektif endokarditte komplikasyonlar) Türk Kardiyol Dern Arş Suppl 8, 2009

65 (Enfektif endokarditte komplikasyonlar) Türk Kardiyol Dern Arş Suppl 8, 2009

66 (Enfektif endokarditte komplikasyonlar) Türk Kardiyol Dern Arş Suppl 8, 2009

67 (Taburcu edilme sonrası sonlanım ve uzun dönemde prognoz) Geç komplikasyonlar kötü prognozuna katkıda bulunur Hastanedeki tedaviden sonra görülen esas komplikasyonlar Enfeksiyonun yinelemesi; Nüksler Yineleyen enfeksiyonlar KY ve Kapak cerrahisi gereksinimi Ölüm Devam..

68 (Taburcu edilme sonrası sonlanım ve uzun dönemde prognoz) Yinelemeler nüksler yineleyen enfeksiyonlar Kalp yetersizliği ve kapak cerrahisi gereksinimi Uzun dönemde mortalite İzleme.. Devam.

69 (Taburcu edilme sonrası sonlanım ve uzun dönemde prognoz) Taburcu edilme sonrası sonlanım ve uzun dönemde prognoz Yinelemeler: nüksler ve yineleyen enfeksiyonlar Kalp yetersizliği ve kapak cerrahisi gereksinimi %3-7 Uzun dönemde mortalite Uzun dönemde sağkalım, 10 yılda %60 90 On beş-yirmi yılda ~%50 İzlem ilk yıl boyunca 1., 3., 6. ve 12. aylarda Klinik değerlendirme, Kan örnekleri (lökosit sayımı, C-reaktif protein) TTE incelemesi.. Devam.

70 (Taburcu edilme sonrası sonlanım ve uzun dönemde prognoz) EE den sonra nüks ve yineleyen enfeksiyon enderdir; İlk antibiyotik tedavisinin yetersizliği, Dirençli mikroorganizmalar, İnatçı enfeksiyon odağı İV ilaç kullanımı nükse ve yineleyen enfeksiyona neden olabilmektedir. EE li hastalar taburcu edildikten sonra yineleme riski bulunduğu konusunda bilgilendirilmeli yeni bir EE atağını nasıl tanıyacakları ve önleyecekleri konusunda eğitilmeli.. Devam

71 (Taburcu edilme sonrası sonlanım ve uzun dönemde prognoz) Türk Kardiyol Dern Arş Suppl 8, 2009

72 (Özel durumlar) Protez kapak endokarditi Pacemaker ve implante edilebilen defibrilatörlerdeki enfektif endokardit [kardiyak cihazla ilişkili enfektif endokardit (KCİEE)] Sağ taraf enfektif endokarditi Doğumsal kalp hastalığında enfektif endokardit Yaşlılarda enfektif endokardit Gebelikte enfektif endokardit

73 (Özel durumlar) [Protez kapak endokarditi] PKE tüm EE olgularının %20 sini oluşturmaktadır. Tanı, DKE den daha zordur. Cerrahi girişim olmaksızın tedavi edilmeleri durumunda Komplikasyonlu PKE, stafilokoklara bağlı PKE, erken PKE Prognoz çok kötü Agresif bir şekilde tedavi edilmeleri gerekir. Stafilokok ve mantara bağlı olmayan komplikasyonsuz geç PKE Hastalar yakından izlenir Erek geleneksel şekilde tedavi uygulanır

74 (Özel durumlar) [Protez kapak endokarditi] Türk Kardiyol Dern Arş Suppl 8, 2009

75 (Özel durumlar) Pacemaker ve implante edilebilen defibrilatörlerdeki enfektif endokardit [kardiyak cihazla ilişkili enfektif endokardit (KCİEE)] KCİEE tanı konulması en zor EE dir. Özellikle yaşlı hastalarda çoğunlukla yanıltıcı olan semptomların varlığında KCİEE den kuşkulanılmalıdır. Özellikle eşzamanlı hastalıkların bulunduğu yaşlı hastalarda sık olduğundan prognoz kötüdür. Hastaların büyük çoğunluğunda KCİEE uzun süreli antibiyotik uygulamasıyla tedavi edilmeli ve cihaz çıkarılmalıdır.

76 Pacemaker ve implante edilebilen defibrilatörlerdeki enfektif endokardit [kardiyak cihazla ilişkili enfektif endokardit (KCİEE)] Türk Kardiyol Dern Arş Suppl 8, 2009

77 (Özel durumlar) [Sağ kalp enfektif endokarditi] En sık İVİKK lerde ve KKH de gözlemlenmektedir. Tanısal özellikler Solunumsal semptomlar Ateş TTE, bu hastalar için çok değerli Hastanede ölüm oranı görece düşük İVİKK lerde yineleme riski yüksek cerrahide konservatif bir yaklaşım tavsiye edilmektedir (devam )

78 (Özel durumlar) [Sağ kalp enfektif endokarditi] Türk Kardiyol Dern Arş Suppl 8, 2009

79 (Özel durumlar) [Sağ kalp enfektif endokarditi] Aşağıdaki kriterlerin tümünün karşılanması halinde gentamisinle birlikte ya da tek başına oksasilinle (ya da kloksasilin) iki haftalık tedavi Metisiline duyarlı S. aureus ve Tedaviye iyi yanıt ve Metastatik enfeksiyon alanlarının ya da ampiyemin olmaması ve Kardiyak ve ekstrakardiyak komplikasyonların olmaması ve Eşlik eden protez kapak ya da sol taraflı kapak enfeksiyonunun olmaması ve <20 mm vejetasyon ve AIDS le birlikte ya da tek başına ağır bağışıklık baskılamasının (<200 CD4 hücre/mm3) olmaması. (..devam )

80 (Özel durumlar) [Sağ kalp enfektif endokarditi] Standart 4-6 haftalık rejim aşağıdaki durumlarda kullanılmalıdır: Antibiyotik tedavisine klinik ya da mikrobiyolojik yanıtın yavaş olması (>96 saat) Sağ KY, >20 mm lik vejetasyonlar, akut solunum yetersizliği, akciğerler dışında septik metastatik odak (ampiyem dahil) ya da ekstrakardiyak komplikasyonlar, örn. akut kalp yetersizliği ile komplike hale gelen sağ taraflı EE Penisilinaza dirençli penisilinler dışındaki antibiyotikler ile tedavi AIDS le birlikte ya da tek başına ağır bağışıklık baskılaması (CD4 sayısı <200 hücre/μl) da bulunan İVİKK Eşlik eden sol taraf EE. ( devam)

81 (Özel durumlar) [Doğumsal kalp hastalığında enfektif endokardit] KKH de EE seyrek görülür ve en çok sağ kalbi etkiler. Kompleks anatomi ekokardiyografik değerlendirmeyi güçleştirir. Prognoz <%10 luk mortalite oranı ile diğer EE formlarından daha iyidir. Bu toplulukta önleyici önlemler ve hasta eğitimi özel bir önem taşır.

82 (Özel durumlar) [Yaşlılarda enfektif endokardit] >70 yaş İnsidansı %26 (Euro Heart Survey) Kötü prognoz ve yüksek komplikasyon oranı Gastrointestinal kaynaklı Grup D streptokoklar (S. bovis) Enterokok Eşzamanlı hastalıklarla bağlantılı olarak ameliyat riski yüksek Cerrahi, yaşlılarda da uygun bir seçenek

83 Gebelikte enfektif endokardit Kardiyovasküler fizyoloji değişikliği Kalp hastalığını taklit eder İnsidans %0.006 Maternal mortalite %33 Fetal mortalite %29 Açıklanamayan ateş ve üfürüm olan her gebe yakından ve dikkatle izlenmeli

84 (SONUÇ) Staphylococci ve streptococci olguların %80 ini oluşturur Staphylococci giderek daha yaygın Serebral komplikasyonlar en sık ve en ağır ekstrakardiyak komplikasyonlardır. Büyük, mobil ve mitral kapkata yerleşimli vejetasyon ve Staphylococcus aureus bağlı endokarditlerde sistemik emboli riski yüksek Etken mikroorganizmanın tanımlanması heh tanı hem de tedavi için çok önemli. Antibiyotik tedavisine başlamadan önce 2-3 kan kültürü alınmalı EE şüphesinde, hemen en kıssa zamanda EKO yapılmalı Cerrahi endikasyonlar; KY, kontrol edilemeyen enfeksiyon ve embolilerin önlenmesi Tedavi multidisipliner yaklaşım gerektirir. Ekipte kardiyolog, kalp cerrahı ve enfeksiyon hastalıkları uzmanı bulunmalı Antibiyotik profilaksisi; protez kapaklı kişilerde dental girişimler, EE öyküsü olanlar, düzeltilmemiş siyanoze konjenital kalp hastalığı olanlar n engl j med 368;15 nejm. org april 11, 2013