KRON K ÖKSÜRÜKLÜ ÇOCUKLARDA FLEKS BLE BRONKOSKOP BULGULARI

Transkript

1 KRON K ÖKSÜRÜKLÜ ÇOCUKLARDA FLEKS BLE BRONKOSKOP BULGULARI Sevgi Pekcan 1, Mehmet Köse 2, Nural Kiper 2, Ayfle Tana Aslan 3, Nazan Çobanoglu 2, Özge Aydemir 2, Ebru Yalç n 2, Eda Ütine 2, Deniz Do ru 2, U ur Özçelik 2 1 Selçuk Üniversitesi Meram T p Fakültesi Çocuk Gö üs Hastal klar BD, KONYA, 2 Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Çocuk Gö üs Hastal klar BD, 3 Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Çocuk Gö üs Hastal klar BD, ANKARA ÖZET Amaç: Kronik öksürük, çocukluk ça nda s k karfl lafl lan, hasta ve aileyle birlikte hekimi de huzursuz eden bir bulgudur. Bu çal flman n amac ; merkezimizde kronik öksürük nedeni ile araflt r lan ve fleksible bronkoskopi (FB) yap lan hastalar n klinik, laboratuar ve bronkoskopik bulgular aç s ndan de erlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem: Hacettepe Çocuk Gö üs Hastal klar Ünitesinde Ocak Aral k 2006 tarihleri aras nda kronik öksürük nedeniyle izlenen, 4-6 haftadan beri öksürü ü olan, akci er grafi bulgular spesifik olmayan bu nedenle FB yap lan 23 hasta çal flmaya al nd. Hastalar n dosyalar retrospektif olarak demografik, klinik ve bronkoskopik bulgular aç s ndan incelendi. Gastroözofagial reflü veya immün yetmezli i olan hastalar çal flmadan ç kar ld. Bulgular: Kronik öksürük nedeniyle bronkoskopi yap lan 23 hastan n 12 i erkek, 11 i k zd. Yafllar 1-13,8 y l aras nda de ifliyordu. Ortalama yafl 5 y l idi. Bir hasta hariç tüm hastalar n radyolojik incelemesi normaldi. Bir hastada sanal bronkoskopide bronfl anomalisi saptand. Yirmi üç hastan n FB ile de erlendirilmesinde 10 hastada normalin d fl nda bulgu saptand. ki hastada sol ana bronflta yabanc cisim ve granülasyon dokusu, 2 hastada trakeomalazi, 3 hastada enfeksiyonla uyumlu olan hiperemi ve sekresyon, 1 hastada mantar enfeksiyonu düflündüren trakeada beyaz plaklar saptand. ki hastada ise bronfl anomalisi saptand. Fleksible bronkoskopi de patoloji tesbit edilen hastalar n 6 nda da BAL kültürlerinde üreme tesbit edildi. Üç hastada Bronkoalveolar lavaj (BAL) da lipid yüklü makrofaj tesbit edildi ve daha önce gastroözofageal reflü (GÖR) sintigrafisi normal olan iki hastan n tekrarlanan GÖR sintigrafisi pozitif olarak bulunup reflü tedavisi baflland. Sonuç: Fleksible bronkoskopi invaziv bir giriflim olmas na ra men solunum sisteminin fonksiyonel, anotomik özelliklerini iyi de erlendiren, kronik öksürükte nedeni ayd nlatmakta tan ya yard mc bir yöntemdir. Anahtar Kelimeler: Kronik öksürük, flexibl bronkoskopi, çocuk Selçuk T p Derg 2008; 24: Haberleflme Adresi : Dr. Sevgi PEKCAN Selçuk Üniversitesi Meram T p Fakültesi Çocuk Gö üs Hastal klar BD., KONYA e-posta: sevgipekcan@yahoo.com Gelifl Tarihi: Yay na Kabul Tarihi:

2 Selçuk T p Dergisi 2008 S. Pekcan, M. Köse, N. Kiper, A.T. Aslan, N. Çobano lu, Ö. Aydemir, E. Yalç n, E.Ütine, D. Do ru, U. Özçelik SUMMARY THE FLEXIBLE BRONCHOSCOPY FINDINGS OF CHILDREN WHO HAVE CHRONIC COUGH Aim: Coughing is a common symptom in childhood. The cough last for over 4 to 6 weeks and also which makes patients the family and the doctor feel discomfort is called chronic cough. If this cough last long and repeats, it has to be investigated. After a detailed history and physical examination, distinctive studies have to be made. The purpose of this study is to evaluate the patients, which have been made flexible bronchoscopy because of chronic cough, by their clinical, laboratory and bronchoscopic findings. Material and Method: In this study we evaluated 23 patients with chronic cough; which were examined between January 2002 and December 2006 in Pediatric Chest Unit of Hacettepe University. Patients have cough for over 4 to 6 weeks, without specific chest X Ray findings, gastroesophageal reflux and problem with their immunologic system were and because of all these reasons they have been made bronchoscopy. The patients files are analyzed retrospectively by their demographic, clinic and bronchoscopic findings. Results: The study consisted of 23 patients: (12 males/11 females). The age of the patients vary between 1 and 13,8 years (mean age: 5 years). All patient s radiological findings were normal without one patient. This patient s have bronchial abnormalities in sanal bronchoscopy. When it is observed with flexible bronchoscopy ten patients have abnormal findings. Two patients have foreing body aspiration in their left main bronchus, two patients have tracheomalasia, three patients have hyperemia and secretions infection and two have bronchial abnormalites.in six patients bronchoalveolar lavage microorganism grew. Three patients have lipid laden macrophage and two patients whose previous gastroesophageal reflux scintigraphie were negative then found in and started treatment Conclusion: Although flexible bronchoscopy is an invasive technique, it evaluates respiratory system s functional, anatomic characteristics well and it is a valuable technique in finding the etiology of chronic cough. Key Words: Chronic cough, flexible bronchoscopy, child Öksürük, çocukluk ça nda s k karfl lafl lan, hasta ve ailesiyle birlikte, hekimi de huzursuz eden bir bulgudur. Dört haftadan uzun süren öksürük The American College of Chest Physicians taraf ndan kronik öksürük olarak tan mlanm flt r (1-2). Çocukluk ça nda daha çok viral enfeksiyonlarla ilgili olmas na ra men, tekrarlad nda ve uzun sürdü ünde araflt r lmas gereken önemli bir semptomdur (1-2). Kronik öksürük altta yatan önemli bir hastal n iflareti olabilece i gibi gereksiz-afl r tan ve tedavi yöntemlerine yol açabilmektedir (3-8). Faydalar hakk nda yeterli kan t olmad halde antibiyotik, öksürük suprese edici ajan ve ekspektoranlar kullan lmaktad r. ABD de kronik öksürük için y lda yaklafl k 2 trilyon$ harcanm fl ve okul öncesi yafl grubunda 8145 çocu un %35 i son 30 günde öksürük nedeniyle ilaç kullan lm flt r (9-10). Kronik öksürü ün en s k nedenleri viral enfeksiyonlar, postenfeksiyoz öksürük, ast m, gastroözefagial reflü (GÖR), postnazal drip sendromudur. Son y llarda çocuklarda kronik öksürük etyolojisinde kronik bakteriyel bronflitten (KB) s kça söz edilmektedir. Yap lan prospektif bir çal flmada kronik öksürüklü hastalarda en s k neden (%40) olarak KB bulunmufltur (2). KB s kl kla küçük çocuklarda görülmüfl ve 2 yafl alt nda %59, ilk bir yafl içinde %62 oran nda bulunmufltur (11). Kronik öksürüklü hastalarda ayr nt l sorgulama ve fizik muayene sonras nda özgün incelemelerin yap lmas gerekmektedir (1-6). Öykü, muayene, labrotuvar bulgular ile hastalar n %80 inde etiyoloji saptanabilmektedir (4-5). Fleksibl bronkoskopi (FB) kronik öksürü ü olan ve etyolojisi saptanamayan hastalarda anatomik, fonksiyonel bozukluklar göstermesi, kültür ve hücre izolasyonuna izin vermesi nedeniyle önemli bir yaklafl md r. nvaziv bir giriflim olmas na ra men öksürü ün sebebi bulunamad nda bronkoskopi yap lmas endikasyonlar aras ndad r. Bu çal flma ile merkezimizde kronik öksürük nedeni ile araflt r lan, en s k görülen nedenler incelenip tan koyulamayan ve FB yap lan hastalar n klinik, laboratuar ve bronkoskopik bulgular n n de erlendirilmesi ve bronkoskopinin kronik öksürüklü hastalardaki et- 184

3 Cilt : 24 Say : 4 Kronik öksürüklü çocuklarda kinli inin araflt r lmas amaçlanm flt r. GEREÇ VE YÖNTEM Hacettepe Çocuk Gö üs Hastal klar Ünitesinde Ocak Aral k 2006 tarihleri aras nda kronik öksürük nedeniyle izlenen, öyküyle 4-6 haftadan beri öksürü ü olan, akci er grafi bulgular normal, GÖR ve immün yetmezlik saptanmayan, bu nedenle FB yap lan 23 hasta çal flmaya al nd. Hastalar n dosyalar retrospektif olarak demografik, klinik ve bronkoskopik bulgular aç s ndan incelendi. Hastalardan imzalanm fl bilgilendirilmifl onam formu al nd. Bir yafl alt çocuklarda, 6 saat önce süt, 4 saat önce anne sütü, 2 saat önce sulu g dalar kesildi. Bir yafl üstündekilerde ise 6 saat önce yemek ve süt, 2 saat öncede sulu g dalar almas kesildi. Bronkoskopi öncesi hastalara inhale bronkodilatör verildi. Hastalar n kalp ritmi ve oksijen saturasyonlar monitörize edildi. Sedasyon amac yla i.v. propofol ve/veya midazolam uyguland. Laryngeal mask airway (LMA) ya da nazal yol ile Olympus BF Type P 200 Evis Bronchovideoscope (5.2, 4mm) veya Olympus BF Type 3C30 OES Bronchofiberoscope (3.6mm) kullan l p bronkoskopi yap ld. Vokal kord ve karinadan geçerken lokal lidokain (%2) uyguland. Bronkoalveolar lavaj (BAL) s v s elde etmek için; sa orta lob bronfla veya sol lingulaya girilerek, 37 C ye s t lm s steril Serum Fizyolojik (SF) 1cc/kg verildi ve verilen SF beklenmeden aspire edildi, bu ifllem 3 kez tekrar edildi, verilen SF miktar n n %40-60 al nmaya çal fl ld. BAL s v lar ndan aerob, anaerob mikroorganizmalar ile tüberküloz ve mantar için kültürler gönderildi. BAL s v s santrifuj edilerek; sitolojik inceleme, lipid yüklü makrofaj, hemosiderin yüklü makrofaj araflt r ld. Makroskopik olarak hiperemi,pürülan sekresyon görülmesi ve/veya, mikroskopik olarak BAL s v s nda lökosit hakimiyeti ve üreme olmas enfeksiyon olarak kabul edildi. Ayr ca ekspiriumda solunum yolunun %50 den fazla kollabe olmas da trakeomalazi olarak kabul edildi. BULGULAR Kronik öksürük nedeniyle FB yap lan 23 hastan n 12 si erkek, 11 i k zd. Yafllar /12 y l aras nda de ifliyordu. Ortalama yafl 5 y l idi. Tablo 1. Kronik Öksürü ü Olup Bronkoskopi Yap lan 23 Hastan n Özellikleri Cins 12 Erkek 11 K z Yafl /12 Solunum Sistemi Muayenesi Normal Radyolojik Bulgu 1 hastada patoloji (Grafi- Tomografi) 1 hastada kör sonlanan bronfl (sanal bronkoskopi) Bronkoalveolar lavaj Bulgular 7 hastada üreme 3 hastada Haemophilus influenzae 1 hastada Moraxella catarrhalis 1 hastada a Hemolytic streptococcus 1 hastada Streptococcus pneumoniae 1 hastada Hemophilus parainfluenzae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeroginosa Lipid Yüklü Makrofaj 3 hastada Bronkoskopi Bulgusu 10 hastada patoloji 2 hastada yabanc cisim aspirasyonu 2 hastada trakeal diskinezi 3 hastada enfeksiyonla uyumlu hiperemi ve sekresyon 1 hastada mantar plaklar 2 hastada bronfl anomalisi 185

4 Selçuk T p Dergisi 2008 S. Pekcan, M. Köse, N. Kiper, A.T. Aslan, N. Çobano lu, Ö. Aydemir, E. Yalç n, E.Ütine, D. Do ru, U. Özçelik Tablo 2. Fleksible Bronkoskopide Patolojik Bulgu Saptanan Hastalar n Özellikleri Grafi- Lipid Yüklü Ek Hasta Yafl Cins Tomografi Bronkoskopi Mikroorganizma Makrofaj Bulgu 1 8 yafl K Normal Tüm bronfllarda hiperemi Haemophilus influenzae Negatif - Sa üst bronflta sekresyon 2 1 yafl K Normal Trakeomalazi Moraxella catarrhalis Negatif - 3 1,5 yafl E Normal Sa orta lob a z nda Üreme yok Negatif - sekresyon, trakeal diskinezi 4 7 yafl E Normal Bol koyu sekresyon Haemophilus influenzae Negatif - Candida 5 3,5 yafl K Normal Sol ana bronflta yabanc cisim Üreme yok Negatif ,5.yafl K Normal Trakeada beyaz plak Üreme yok Negatif Habituel öksürük 7 6 yafl E Normal Sol ana bronflta yabanc cisim Streptococcus Pozitif phmetre pneumoniae (+) GÖR 8 6 yafl E Kör sonlanan Sa orta bronfl a z ndan Haemophilus Negatif - bronfl (sanal önce ek bronfl a z influenzae bronkoskopi) (güdük) 9 7 yafl E Normal Trakeomalazi a Hemolytic Negatif - Seröz sekresyon streptococcus 10 7 yafl K Normal Sa üst bronfl ikiye ayr l yor Üreme yok Negatif - Yirmi iki hastan n radyolojik incelemesi normaldi. Bir hastan n tomografisi bronkoskopiden sonra sanal bronkoskopi fleklinde yap ld ve bronfl anomalisi saptand (Tablo I). Yirmiüç hastan n FB ile de erlendirilmesinde 10 hastada normalin d fl nda bulgu saptand. ki hastada sol ana bronflta yabanc cisim ve granülasyon dokusu, 2 hastada trakeomalazi, 3 hastada enfeksiyonla uyumlu olan hiperemi ve sekresyon, 1 hastada mantar enfeksiyonu düflündüren trakeada beyaz plaklar saptand. ki hastada ise bronfl anomalisi saptand (Tablo II). Yedi (%30,4) hastan n bronkoalveolar lavaj nda üreme tesbit edildi. Üç hastada Haemophilus influenzae, 1 hastada Moraxella catarrhalis,1 hastada a Hemolytic streptococcus, 1 hastada Streptococcus pneumoniae, 1 hastada Hemophilus parainfluenzae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeroginosa üremesi mevcuttu. Haemophilus influenzae üreyen bir hastada ayn zamanda Candida albicans üremesi mevcuttu ve inhale steroid kullan yordu. FB de patoloji tesbit edilen hastalar n 6 nda da BAL kültürlerinde üreme tesbit edildi. Mikroorganizma üreyen hastalar n üçünde makroskopik olarakda enfeksiyon bulgular vard, ayr ca trakeomalazisi olan iki hastada ve yabanc cisim tesbit edilen bir hastada BAL da üreme tesbit edildi. Üç hastada BAL da lipid yüklü makrofaj tesbit edildi ve daha önce GÖR sintigrafisi normal olan 2 hastan n tekrarlanan GÖR sintigrafisi pozitif olarak bulunup reflü tedavisi baflland. Hastalardan 3 ü klinik bulgular ile habituel öksürük olarak de erlendirildi. Kronik öksürük nedeniyle FB uygulanan 23 hastadan 13 inde (%56,5) görünüm, kültür ve lipid yüklü makrofaj sonuçlar ile patoloji saptand. TARTIfiMA Dünyada pediatri doktorlar na en s k baflvuru nedenlerinden birisi kronik öksürüktür. Kronik öksürük altta yatan önemli bir hastal n iflareti olabilece i gibi gereksiz-afl r tan ve tedavi yöntemlerine yol açabilmektedir (3-8). Hastalar n %82 sinde altta yatan neden bulunabilir. 186

5 Cilt : 24 Say : 4 Kronik öksürüklü çocuklarda 7-15 yafl grubunda %7-10 oran nda görülür (10). Bu çocuklar iki grupta tan mlan r. Kronik, izole ve h fl lt n n efllik etmedi i sa l kl görülen çocuklar ve altta ciddi bir akci er hastal n n yatt çocuklard r. zole kronik öksürük sa l kl çocuklarda büyük problem oluflturur. En s k nedeni tekrarlayan basit viral bronflit, öksürük varyant ast m ve postenfeksiyöz öksürüktür. Bu hastalarda h fl lt öksürü e efllik etmemektedir (1-2, 6-8). Bizimde tüm hastalar m zda tek bulgu 4 haftadan uzun süren h - fl lt n n efllik etmedi i öksürüktü ve hastalar - m zda bronkoskopi öncesi kronik öksürük etyolojisi ayd nlat lamam flt. Etyolojiye yönelik yap lan tetkikleri normaldi. Bu tetkikler sonucu nedeni aç klanamayan öksürü ü olan hastalara FB yap ld. FB çocuklarda uygulanmaya baflland ktan sonra tan, tedavi ve araflt rma amaçl birçok hastada yap lmaktad r ve nedeni saptanamayan kronik öksürükte direkt gözlem-bronfl anomalisi, bronkomalazi ve yabanc cismi saptayarak FB nin endikasyonlar ndan birini oluflturmaktad r (12). Kronik öksürük nedeniyle FB uygulanan 23 hastam zdan 13 inde (%56,5) görünüm, kültür ve lipid yüklü makrofaj sonuçlar ile patoloji saptand bu da literatür bulgular ile uyumlu idi. Hastalar m zdan ikisinde (%8,7) FB ile yabanc cisim saptand. Çocuklarda yabanc cisim her yafl grubunda görülmekte ve bazen tek bulgusu düzelmeyen öksürük olabilmektedir. FB ile sadece flüpheli aspirasyon öyküsü olan normal fizik muayene bulgular ve akci er grafileri olan çocuklar n %9,5 unda yabanc cisim saptan rken (13-14), aile flüphesi ile 53 çocukta yap lan FB ile %59 unda yabanc cisim saptanm flt r (15). Bizim FB ile yabanc cisim saptanan hastalar m zda da aile flüphesi mevcut de ildi ve akci er grafilerinde havalanma fark tesbit edilmedi. Ayn flekilde 98 yabanc cisim öyküsü olan çocukta FB ile %14,3 ünde uzam fl öksürük flikayeti mevcuttu (13). Literatürde yabanc cisim aspirasyonunda öykü ve fizik muayenenin sensitivitesi yüksek, spesifitesi düflük olarak bulunmufltur (16). Bizim hastalar m z n hiçbirinde öyküde ve fizik muayenede patoloji saptanmad. Ç - kar lan yabanc cisimlerde g dasal kaynakl idi ve ikisi de sol ana bronflta idi. Literatürde % 33-39,7 oran nda yabanc cisim sol ana bronflta ve %93,7 sinin g da oldu u saptanm flt r (17-18). Bu hastalarda yabanc cismin neden oldu u bronflektazi gibi geç komplikasyonlar engellemek aç s ndan da FB önerilmektedir (19). Bronkoalveolar lavaj akci er enfeksiyonlar nda etkenin kültürde üretilmesi ve gastroözefagial reflüde lipid yüklü makrofajlar n gösterilmesi, BAL da hücre sitolojisi, eozinofil, nötrofil oran n göstermesiyle de kronik öksürü ün ay r c tan s nda yard mc d r (20-25). Hastalar - m z n FB sonras BAL lar nda lipid yüklü makrofaj tesbit edilmesi nedeniyle tekrarlanan gastroözefagial reflü sintigrafilerinde reflü tesbit edilip tedavi baflland ve hastalar n bir ay sonraki kontrollerinde öksürüklerinin kayboldu u görüldü. BAL da lipid yüklü makrofaj saptanmas n n kronik öksürüklerde öncesinde GÖR tesbit edilmese bile tan da anlaml oldu u ve GÖR araflt r lmas n n derinlefltirilmesi veya tedavinin bafllanarak tedaviden tan ya gidilebilece i düflünüldü. Hastalar m z n BAL kültürlerinde olan üremelerde hastalar m zda kronik öksürük etiyolojisinde post enfeksiyöz öksürük ve KB e yöneltmesi bak m ndan bizi yönlendirdi. Postenfeksiyöz öksürük, solunum yolu enfeksiyonunun tüm bulgular düzelmesinden sonra bir hafta veya aylarca süren öksürüktür. Öksürü ün bronfl epitelyumundaki zedelenme sonucu kronik bronfliyal enflamasyona ba l olarak geliflti i düflünülmektedir. Etiyolojide RSV, Parainfluenza ve Adenovirus baflta olmak üzere çeflitli virüsler, Mycoplazma pneumonia, Chalamidia pneumoniae,bordatella pertusis suçlanmaktad r. Bu hastalarda öksürük reseptör sensitivitesi artm fl olabilir veya geçici bronflial hiperreaktivite mevcuttur. Tedavi edilmese bile zamanla düzelebilmektedir (1-8, 26). Bizimde 7 hastam z n BAL kültüründe üreme oldu ve en çok üreyen mikroorganizma Haemophilus influenzae (3 hasta) idi. Moraxella catarrhalis, a Hemolytic streptococcus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus parainfluenzae, Pseudomonas aeroginosa di er üreyen mikroorganizmalard. Bu hastalara uygun antibiyotik tedavisi, inhale salbutamol ve k sa sü- 187

6 Selçuk T p Dergisi 2008 S. Pekcan, M. Köse, N. Kiper, A.T. Aslan, N. Çobano lu, Ö. Aydemir, E. Yalç n, E.Ütine, D. Do ru, U. Özçelik reli inhale steroid ilave edildi. Bu tedaviden sonra hastalar n flikayetleri tedavinin üçüncü haftas nda düzeldi. Üreme olan üç hastan n bronkoskopisinde makroskopik görünüm enfeksiyonla uyumlu olarak, hiperemi ve koyu sekresyon mevcuttu. Schellhase ve arkadafllar n n rekürren whezinglerdeki bronkoskopi ve BAL bulgular na bak ld nda bizim hastalar - m zda oldu u gibi %11 oran nda bakteri ve % 33 oran nda BAL da virüs izole edildi. 41 vakada anormal hücre da l m bildirildi (23). Bu bulgulara ra men hastalar n akci er grafi ve akci er tomografileri normaldi. Uygun antibiyotik tedavisi bu üç hastada kültür sonucundan sonra 14 güne tamamland. Bu 7 hastan n BAL kültür bulgular ve antibiyotik tedavisi ile kliniklerinin düzelmesi ile postenfeksiyöz olabilece i gibi özellikle son zamanlarda çocuklarda kronik öksürük etyolojisinde %40 gibi bir oranda görülebilen KB de olabilece i bu hastalar n takibi ile bu iki farkl antitenin ayr labilece i düflünüldü. Çünkü KB li hastalarda viral enfeksiyonlar nedeniyle yak nmalar n artmas, bu hastalara ast m ilaçlar - n n bafllanmas na neden olmaktad r fakat bu hastalar ast m tedavisinden fayda görmemektedirler (11). Bu hastalarda en s k üreyen mikroorganizmalar bizim hastalar m zda da oldu- u gibi Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ve Moraxella kataralis tir. Bu hastalar amoxycilin/clavulanic asit ile tedavi edilmifl ve cevap al nmas üzerine tedaviye 4-6 hafta süreyle devam edilmifltir (2,11,27-28). Kronik bakteriyel bronflit çocuklarda; izole kronik yafl öksürük, uygun antibiyotik tedavisi ile düzelme, spesifik öksürük semptom ve bulgular n n yoklu u fleklinde tan mlanmaktad r. Ayr ca BAL kültüründe üremeyi kriter olarak kabul edenler vard r. Çekilen akci er grafileri genellikle peribronflial de ifliklikler içerebilmekle beraber bizim hastalar m zda oldu u gibi bazen de normal bulunabilmektedir (2,27-28). Bizim hastalar m z n BAL kültürlerinde de KB de oldu u gibi en çok üreyen mikroorganizmalar n Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ve Moraxella kataralis olmas ve antibiyotik tedavi sonras nda da flikayetlerinin düzelmesi nedeniyle KB de olabilecekleri düflünüldü ve postenfeksiyöz kronik öksürükle ikisinin ay r c tan s aç s ndan takip edilip bronkodilatör tedaviye cevaplar na bak lmas düflünüldü. Bir hastam zda makroskopik olarak herhangi bir bulgu saptanmazken BAL kültüründe Hemophilus parainfluenzae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeroginosa üreme tesbit edilip antibiotik tedavisi baflland ve bu hastada Pseudomonas aeroginosa üremesi olmas nedeniyle hastaya ter testi yap l p normal olarak bulundu. Bu hastan n bir ayl k antibiyotik tedavisi sonras flikayetleri tamamen düzeldi ve bu hastan n da KB olabilece i ve bu hastalarda bronflektazi geliflmesi de takipde görülebilece inden hasta takibe al nd (27-28). Hastalar m zda tesbit edilen bir di er bronkoskopi bulgusu trakeomalazi idi. Boogaard ve arkadafllar n n (29) çal flmas nda 512 bronkoskopi yap lan yafllar 0-17 yafl aras nda de iflen 160 çocukta solunum yollar nda malazi tesbit edildi. Primer solunum yolu malazileri genel popülasyonda nadir de ildir ve çocuklarda insidans 1/2100 d r. Orta derecedeki solunum yolu malazilerinde wheezing, stridor, öksürük, tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonlar, egzersiz intolerans gibi bulgular görülebilmektedir. Bizimde trakeomalazi tesbit edilen bir hastam zda a Hemolytic streptococcus üremesi tesbit edildi. Makalemizin k s tl l ise vaka say s m z n az olmas ve BAL s v s n n lipid yüklü makrofaj indeksi ve kültür kolonizasyon say m n n yap lmamas olarak düflündük ve bu amaçl genifl serili, prospektif, çok merkezli çal flmalara ihtiyaç oldu unu düflündük. Sonuç olarak FB invaziv bir giriflim olmas na ra men solunum sisteminin fonksiyonel, anatomik özelliklerini iyi de erlendiren, BAL bulgular ile de kronik öksürükte etyolojiyi ayd nlatmakta tan ya yard mc bir yöntemdir. 188

7 Cilt : 24 Say : 4 Kronik öksürüklü çocuklarda KAYNAKLAR 1. Chang A B, Glomb W B. Guidelines for evaluating chronic chough in pediatrics: ACCP evidence- based clinical practical guidelines. Chest. 2006; 129: Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, Cox NC, Seymour GJ, Chong AB, et all. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest. 2006; 129: Anne B. Chang The physiology of cough Paediatr Respir Reviews. 2006;7: John Massie. Cough in children: when does it matter? Paediatr Respir Reviews. 2006;7: Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller, RJ, Gold PM, Hoffstein V. et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest. 1998; 114: Morice AH and committee members. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J. 2004; 24: Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Eng J Med. 2000; 343: Mc Garvey LPA. Cough 6: Which investigations are most useful in the diagnosis of chronic cough. Thorax. 2004; 59: Kogan MD, Pappas G, Yu SM, Kotelchuck M. Overthe-counter medication use among US preschoolage children. JAMA. 1994;272: Dockery D W, Gold D R, Rotntsky A. Effects of age, sex and race on prevalence of respiratory symptoms among children. Am Rev Respir Dis. 1989; 139: A23, 11. Donnelly D, Critchlow A, Everard ML. Outcomes in children treated for persistent bacterial bronchitis. Thorax. 2007; 62: Nicolai T. Pediatric broncoskopy. Pediatr Pulmonol 2001; 31: Even L, Heno N, Talmon Y, Samet E, Zonis Z, Kugelman A. Diagnostic evaluation of foreign body aspiration in children: a prospective study. J Pediatr Surg Jul;40(7): Zerella JT, Dimler M, McGill LC, Pippus KJ. Foreign body aspiration in children: value of radiography and complications of bronchoscopy. J Pediatr Surg. 1998; 33: Chiu CY, Wong KS, Lai SH, Hsia SH, Wu CT. Factors predicting early diagnosis of foreign body aspiration in children. Pediatr Emerg Care. 2005;21: Kiyan G, Uygun I, Karada B, Tu tepe H, Iskit SH, Da li TE. Foreign body aspiration in children. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2004;12(5-6): Hui H, Na L, Zhijun CJ, Fugao ZG, Yan S, Niankai ZK, et all. Therapeutic experience from 1428 patients with pediatric tracheobronchial foreign body. J Pediatr Surg. 2008;43: Skoulakis CE, Doxas PG, Papadakis CE, Proimos E, Christodoulou P, Bizakis JG, et all. Bronchoscopy for foreign body removal in children. A review and analysis of 210 cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Jun 30;53(2): Karakoc F, Cakir E, Ersu R, Uyan ZS, Colak B, Karadag B, et all. Late diagnosis of foreign body aspiration in children with chronic respiratory symptoms. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Feb;71(2): Epub 2006 Nov Fitch PS, Brown V, Schock BC, Taylor R, Enis M, Shields MD. Chronic cough in children. Bronchoalveolar lavage findings. Eur Respir J. 2000; 16: Colombo JL, Hallberg TK. Pulmonary aspiration and lipid-laden macrophages: in search of gold (standards). Pediatr Pulmonol 1999; 28: Snijders D, Cattarozzi A, Panizzolo C, Zanardo V, Guariso G, Calabrese F, et all. Investigation of children with chronic nonspecific cough: any clinical benefit of bronchoscopy and bronchoalveolarlavage? Allergy Asthma Proc. 2007;24: Schellhase DE, Fawcett DD, Schutze GE, Lensing SY, Tryka AF. Clinical utility of flexible bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in young children with recurrent wheezing. J Pediatr 1998; 132: Knauer-Fisher S, Ratjen F. Lipid-laden macrophages in bronchoalveolar lavage fluid as a marker for pulmonary aspiration. Pediatr Pulmonol 1999; 27: Bauer ML, Lyrene RK. Chronic aspiration in children: evaluation of the lipid-laden macrophage index. Pediatr Pulmonol 1999; 28: Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141: Chang AB, Redding GJ, Everard ML. Chronic wet cough: Protracted bronchiectasis. Pediatr Pulmonol. 2008; 43: Bush A. Paediatric problems of cough. Pulmonary Pharmacology Therapeutics.2002; 15: Boogaard R, Huijsmans SH, Pijnenburg MW, Tiddens HA, de Jongste JC, Merkus PJ. Tracheomalacia and bronchomalacia in children: incidence and patient characteristics. Chest Nov;128(5):