Yafll larda Subklinik Hipotiroidizme Yaklafl m

Transkript

1 DERLEME/REVIEW Akad Geriatri 2013; 5: Gelifl Tarihi/Received: 05/11/ Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 24/12/2012 Yafll larda Subklinik Hipotiroidizme Yaklafl m Zeynep Çetin 1, Zekeriya Ülger 2 1 Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Ankara, Türkiye 1 Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Gazi University, Ankara, Turkey 2 Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Geriatri Bilim Dal, Ankara, Türkiye 2 Division of Geriatrics, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Gazi University, Ankara, Turkey ÖZET Tiroid hastal klar geriatrik popülasyonda, özellikle kad nlarda s k görülen hastal klard r. Bunlar n en yayg n olan da subklinik hipotirodizimdir. Subklinik hipotiroidizimde klinik bulgular belirsiz oldu u için tan ço unlukla laboratuvar testleriyle anlafl lmaktad r. Tiroid stimüle edici hormon (TSH) un normal üst s n r ileri yaflla birlikte de iflmektedir. Subklinik hipotiroidizmi tedavi etme karar TSH n n yüksekli ine göre verilmektedir. Tedavide levotiroksin kullan lmakta olup doz titrasyonunun, yan etkiler dikkate al narak özenle yap lmas önerilmektedir. Tedavide E vitamini deste inden yararlan labilinir. Anahtar Kelimeler: Geriatri, subklinik, hipotiroidizm, TSH, levotiroksin, E vitamini. ABSTRACT Thyroid diseases are common disorders among geriatric population, especially in women. The most common form is subclinical hypothyroidism. The symptoms of subclinical hypothyroidism are liminal so the diagnosis is usually made according to laboratory tests. The normal upper limit of thyroid stimulating hormone (TSH) increases with aging. The treatment desicion of subcilinic hypothyroidism is given according to TSH s elevation. Levothyroxine is used for therapy and dose titration is proposed carefully because of the side effects. Vitamin E might be used for support. Key Words: Geriatric, subclinical, hypothyroidism, TSH, levothyroxine, vitamin E. Yaz flma Adresi/Address for Correspondence Dr. Zeynep Çetin Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Ankara/Türkiye e-posta: drzeynepcetin@gmail.com 103

2 T RO D BEZ NDE YAfiA BA LI GEL fien F ZYOLOJ K DE fi KL KLER Yaflla birlikte tiroid bezi ilerleyici fibrozis ve atrofiye gider, böylelikle bezin hacmi azal r ve palpasyonu zorlafl r. Altm fl yafl n üzerindeki kad nlar n %20 sinde oldu- u gibi, otoantikorlar n prevalans yaflla artar ki, bu durum bezin anatomisindeki de iflikliklerin bir k sm ndan sorumlu olabilir. Tiroid hormon sentezini düzenleyen hipotalamo-pitüiter-tiroid (HPT) aks ve vücudun iyot durumudur. HPT aks yaflla beraber de iflmezken iyot düzeyi azalmaktad r. Çünkü ileri yaflta tuz al m ve efllik eden hastal klar nedeniyle iyot emilimi azalmaktad r. leri yaflta tiroidin iyot tutulumu azalmakta, bu da tiroksin (T4) sekresyonunda azalmaya neden olmaktad r. Bu durum 5 deiyodinaz enzim aktivitesinin yaflla beraber azalmas sayesinde T4 klerensinin azalmas yla kompanse edilmektedir (1). Ancak triiyoditronin (T3) de azalma oldu unu gösteren çal flma çok azd r ve bu çal flmalardaki kiflilerin ço u 90 yafl ve üzeridir. Bunun sebebi de muhtemelen bu kiflilerin sahip olduklar di er hastal klara ba l olarak perifer dokularda T4 ün T3 e dönüflümündeki azalmad r (2). naktif metabolit olan revers T3 (rt3) düzeyi yaflla beraber artar (1). Yeni çal flmalarda antitiroid antikor varl ndan ba- ms z olarak, serum tiroid stimüle edici hormon (TSH) seviyelerinin yaflla beraber artt gösterilmiflken, di er çal flmalarda yafll kiflilerde TSH seviyelerinin daha düflük oldu u bildirilmektedir. Haflimato tiroiditine sekonder tiroid yetmezli i yayg n olan toplumlarda TSH üst s n r yaflla beraber artmaktad r, buna karfl l k iyot yetmezli inin hakim oldu u bölgelerde ise TSH ile yafl aras nda ters iliflki vard r (3). Bu nedenle ileri yafllarda TSH düzeylerinde net bir art fl veya azalmadan bahsetmek mümkün de ildir. SUBKL N K H POT RO D NED R? Subklinik hipotiroidizm biyokimyasal olarak serbest T4 seviyesi normalken yüksek TSH ile tan mlan r. Baz hastalar özgül olmayan semptomlar gösterebilse de genellikle klinik olarak tan mlanmas zordur. Bu nedenle genellikle laboratuvar sonuçlar na göre tan konulmaktad r (4). Subklinik hipotiroidizm baz rehberlerde asemptomatik olarak tan mlan rken, baz lar nda birkaç semptoma yol açabildi i belirtilmektedir, ancak subklinik hipotiroidi ile birebir iliflkilendirilecek semptomatolojiden bahsetmek zordur (5). Birçok uzmana göre subklinik hipotiroidizm, tiroid yetmezli inin erken, hafif formudur. TSH daki art fla ba l olarak, hafif (serum TSH konsantrasyonu mu/l) veya ciddi (TSH 10 mu/l) olabilir. Subklinik hipotiroidizmli kiflilerin en az ndan %75 inde hafif düzeydedir (TSH<10 mu/l) (6). Yafll bireylerde serum TSH düzeyi normal üst s n r n n daha yüksek tutulmas fikri yayg n olarak kabul görmektedir (70-79 yafl aras 6 miu/l ve 80 yafl üzerinde 7.5 miu/l) (7). Subklinik hipotiroidinin semptomlar sensitif ve spesifik de ildir, çünkü hastan n di er hastal klar n n varl, süresi, ciddiyeti ve kiflinin tiroid hormon yetmezli ine hassasiyeti semptomlar n saptanmas n etkiler. Yaflam kalitesi, anksiyete düzeyi, duygudurumu ve kognitif fonksiyonlar subklinik hipotiroidizmden etkilenmektedir. Yap lan çal flmalar yafll bireylerde subklinik hipotiroidizm bulgular n n daha silik ve atipik oldu- unu göstermektedir (8). Bu nedenle yafll bireylerde rutin tarama yapmak akla yatk nd r. Hipotiroidinin kognitif fonksiyonlar negatif yönde etkilemesi ve geri döndürülebilir demans sebeplerinden olmas nedeniyle kognitif disfonksiyonu olan hastalarda tiroid fonksiyonlar incelenmelidir. Demanstan ba ms z olarak da tiroid hipofonksiyonu düflük minimental skorlar ile birliktedir. Dolay s yla, yafll hastan n de erlendirilmesinde tiroid fonksiyonlar n n taranmas kapsaml geriatrik de erlendirmenin bir parças olarak rutinde yap lmal - d r (9). Subklinik hipotiroidizm gibi kognitif disfonksiyon da yafll popülasyonda yayg n olarak görülmektedir ve subklinik hipotirodizmi olan yafll bireylerde kognitif disfonksiyon saptanmas olas d r (10). Ancak subklinik hipotiroidizm tedavi edildi inde biliflsel fonksiyonlarda düzelme olup olmad ile ilgili çal flmalar birbiriyle çeliflmektedir (11). EP DEM YOLOJ Tiroid hastal klar yafll popülasyonda yayg nd r, tan ve tedavisi atipik prezentasyonlar ve efllik eden hastal klar n fazlal nedeniyle zordur. Tedavi edilmedi i zaman da ciddi morbiditeye neden olabilmektedir. Hipertiroidiyi kardiyak nedenlerle olabildi ince erken kontrol alt na almak gerekirken hipotiroidiyi ise yavafl düzeltmek gerekir (1). Subklinik hipotiroidizm ya da orta düzeyde tiroid yetmezli i prevalans tüm dünyada %3 ile %8.5 ara- 104 Akad Geriatri 2013; 5:

3 Yafll larda Subklinik Hipotiroidizme Yaklafl m s nda de iflmektedir. S kl n yafla paralel olarak artt - ve kad nlarda daha yüksek oldu u (%13.6) bildirilmifltir. Öte yandan Avrupa da ise iyot al m ndaki farkl l a ba l olarak subklinik hipotiroidizm prevalans n n %4.2-%23.9 oldu u tespit edilmifltir. Dünyadaki insan popülasyonunun yaklafl k %38 i, baflka bir deyiflle 2.2 milyar insan, iyot yetersizli i olan bölgelerde yaflamaktad r (12). Subklinik hipotiroidizm prevalans yaflla birlikte artmaktad r (13). ngiltere de yap lan bir çal flmada > 60 yafl kiflilerin yaklafl k %10 unda TSH düzeyleri normal aral n üstünde saptanm flt r. Ancak yak n zamanda yap lan bir toplum tabanl çal flmada tiroid hastal klar na fark ndal n artm fl olmas na ba lanarak- subklinik hipotiroidizm prevalans %2.9 olarak daha düflük bulunmufltur yafllar ndaki Amerikal larla yap - lan bir çal flmada ise siyah rktan olanlarda prevalans beyazlara göre daha düflük saptanm flt r (erkeklerde %2 ye karfl l k %3 ve kad nlarda %3 e karfl l k %6) (14). Hem aflikar hipotiroidizm hem de subklinik hipotiroidizm di er yafl gruplar nda oldu u gibi ileri yaflta özellikle de 70 yafl n üzerinde kad nlarda erkeklerden daha yayg nd r (15). Subklinik hipotiroidizm > 60 yafl kad nlarda en s k görülen tiroid hastal d r ve %7-10 s kl kla görülmektedir (16). LABORATUVAR Subklinik hipotiroidi tespitinde TSH ölçümü bafllang ç testi olarak kabul edilmektedir. TSH ve serbest T4 konsantrasyonlar aras nda ters bir log-lineer iliflki vard r. Ve buna ba l olarak serbest T4 düzeyinde küçük lineer azalmalar TSH da belirgin bir art fla yol açar. Ayr ca, klinikte karfl lafl lan hipotiroidizm olgular n n ço u primerdir yani tiroid kaynakl d r ve TSH yüksekli i ile beraberdir. Son olarak, immünometrik olarak ölçülen TSH %99 sensitivite ve spesifiteye sahiptir. TSH yüksek saptanan hastalarda ikinci ad m serbest T4 düzeyinin ölçümüdür. Total T4 veya T3 e göre, serbest T4 ölçümü daha maliyet-etkin bir yöntemdir (17). TSH üst s n r yafla göre sa l kl genç popülasyonda 4 miu/l, gebelerde 2.5 miu/l iken yafl aras bireylerde 6 miu/l ve 80 yafl üzerinde 7.5 miu/l dir (7). TSH normalin üstünde, st4 normal aral kta bulunduktan sonra anti-tpo antikorlar n n rutin olarak bak - l p bak lmamas gerekti i konusunda görüfl birli i yoktur. Anti-TPO antikorlar n n varl, tiroid disfonksiyonunun zemininde otoimmün etyolojinin varl n gösterir ve aflikar hipotiroidizme ilerleme aç s ndan güçlü pozitif prediktif de ere sahiptir (antikor negatif olanlarda y ll k risk %2.6 iken pozitif olanlarda %4.3 tür). Antitiroid antikorlar n n (anti-tpo ve anti-tiroglobulin) varl ya da yoklu u tan y ve tedaviyi de ifltirmemektedir (16). Subklinik hipotiroidizmin ateroskleroza neden oldu- unu gösteren çok say da çal flma vard r. Bu durum serum total kolesterol seviyesi ile LDL kolesterol seviyesinin artmas ve HDL kolesterol seviyesinin azalmas ile ba lant l d r. Serum TSH seviyesinin 1 miu/ml artmas ; total kolesterol konsantrasyonunu kad nlarda 3.5 mg/dl, erkeklerde 6.2 mg/dl art rmaktad r (18,19). Bu nedenle hiperlipidemi hastalar nda efllik eden hipotiroidi varl nda ilk olarak hipotiroidi tedavi edilmeli, sonras nda lipid düzeyleri yeniden de erlendirilmelidir. Subklinik hipotiroidinin ultrasonografik bulgular ; tiroid dokusunun ekojenitesinde azalma veya irregüler heterojen eko paternidir. Bu bulgular aflikar hipotiroidizmde de saptanmaktad r. Rutin olarak ultrason yap lmas henüz önerilmemektedir ancak yap lan araflt rmalar, tiroid ultrasonografisinin kullan lmas prognozun ve tedaviye yan t n de erlendirilmesinde iyi bir seçenek oldu unu göstermifltir (20). Aflikar hipotiroidili hastalar n EKG lerinde görülen voltaj düflüklü ü, sinüs bradikardisi, P-R uzamas, ST segment de ifliklikleri, T dalga düzleflme veya negatifleflmesi, sol ventrikül hipertrofisini gösteren voltaj de- ifliklikleri gibi bulgular subklinik hipotiroidili hastalarda da gözlenebilir. Subklinik hipotiroidili hastalarda bu de ifliklikleri saptamak üzere 12 derivasyonlu EKG nin yan s ra ritim bozukluklar n da saptamak üzere 24 saatlik holter EKG monitörizasyonu yapmak gerekebilir (21). Subklinik hipotiroidizmi olan hastalarla yap lan ekokardiyografik çal flmalarda, sol ventrikül diyastolik fonksiyonunda bozulma, izovolümetrik relaksasyon zaman nda uzama, istirahat s ras nda vasküler tonusta art fl ve eforda sol ventrikül sistolik fonksiyonunda azalma saptanm flt r ve levotiroksin replasman tedavisi ile kardiyak kontraktibilitede düzelme sa land da gösterilmifltir. TSH 10 miu/l olan hastalarda kalp yetmezli ine dair bulgular görülebilmektedir (22). Akad Geriatri 2013; 5:

4 ETYOLOJ Subklinik hipotiroidizmin birçok sebebi vard r. Olgular n %60-80 inde hastal k, kronik lenfositik tiroiditinin (Haflimato tiroiditi) serum belirteci olan antitiroid peroksidaz antikoru ile birliktedir. Haflimato tiroiditi genç kad nlarda daha yayg nd r ve yaflla birlikte her iki cinsiyette de insidans artmaktad r. Ayr ca, aflikar hipotiroidinin yetersiz takibi ve tedavisi, parsiyel tiroidektomi, hipertiroidinin radyoaktif iyot ile tedavisi, boyun bölgesine eksternal radyoterapi uygulanm fl olmas, subakut tiroidit, postpartum tiroidit veya a r s z tiroidit sonras TSH seviyesinin persistan yüksekli i, tiroid disgenezisi, iyot yetersizli i durumlar nda subklinik hipotiroidizm görülmektedir. Tiroid d fl hastal n iyileflme döneminde, TSH seviyesi diurnal varyasyona ba l olarak sabah daha yüksek ölçüldü ü durumda, ötiroid hale gelen hastada hormon tedavisi kesildi inde ve subakut, a r s z veya postpartum tiroidit sonras geçici veya fizyolojik olarak TSH seviyeleri yüksek saptanabilmektedir (8). TSH n n yüksek saptand ancak subklinik hipotiroidizm olmayan durumlar da vard r; laboratuvar problemleri (assay de iflkenli i, anormal TSH izoformlar veya heterofilik antikorlar n n varl ), yafll kiflilerde TSH konsantrasyonlar nda küçük art fllar, obezite, TSH salg layan hipofiz adenomu, tiroid hormonuna hipofiz direnci, biyolojik aktivitesi azalm fl TSH, renal yetmezlik, tedavi edilmemifl adrenal yetmezlik (8). TEDAV ve TAK P Subklinik hipotiroidizm genellikle asemptomatiktir; cilt kurumas, haf zada zay flama, düflünce yavafllamas, kas güçsüzlü ü, halsizlik, so uk intolerans fleklinde görülebilen semptomlar tedavi ile gerileyebilir (23). Çift-kör randomize klinik bir çal flmada, plaseboya k - yasla levotiroksin ile tedavi edilen semptomatik hastalarda iyileflme gözlendi i bildirilmifltir (24). Ancak TSH düzeyleri 10 miu/l nin alt nda olan hastalar n kat ld bir randomize çal flmada ise tedavi ile semptomlarda gerileme saptanmam flt r (25). Tedaviye karfl olanlar n en önemli gerekçeleri, hastalar n tedaviden fayda görmemesi ve replasman dozunun dikkatli ayarlanamamas sonucu oluflabilecek subklinik hipertiroidi ve buna ba l geliflme riski olan atriyal fibrilasyon, osteopeni gibi yan etkilerdir (26). Subklinik hipotiroidizm tedavi edilmezse karfl lafl - lacak sorunlar ise flunlard r; kardiyak disfonksiyon veya aterosklerotik kalp hastal ve kardiyovasküler mortaliteyi içeren olumsuz kardiyak sonlan m noktalar, total ve düflük dansiteli lipoprotein düzeylerinde yükselme, sistemik hipotiroidi semptomlar, nöropsikiyatrik semptomlar ve aflikar hipotiroidizme ilerleme (27). Subklinik hipotiroidizmin aflikar hale dönüflmesindeki en önemli risk faktörleri TSH>10 miu/l olmas ve antitiroid peroksidaz antikorlar n n varl d r. Di er risk faktörleri ise kad n cinsiyet, obezite [beden kitle indeksi (BK ) >30 kg/m 2 ], açl k kan flekeri ve total beyaz küre say s n n yüksekli idir (27). Yafl ile subklinik hipotiroidizm ve iskemik kalp hastal aras ndaki iliflkiyi inceleyen bir meta-analizde < 65 yafl kiflilerde iskemik kalp hastal, kardiyovasküler ve tüm nedenlere ba l mortalite daha yüksekken > 65 yaflta böyle bir risk saptanmam flt r (27). Genel kan serum TSH seviyesi 10 miu/l nin üzerinde, semptom ve hiperlipidemi varsa tedavi verilmesi yönündedir. Tedavi ile mortalite veya morbiditenin azald n gösteren bir çal flma yoktur. 10 miu/l nin üzerinde TSH s olan subklinik hipotiroidili hastalar n aflikar hipotiroidizme ilerleme oran %5 tir (6). TSH düzeyi miu/l olan subklinik hipotiroidili hastalarla ilgili yap lan çal flmalar n baz lar nda hipotiroidi semptomlar n n veya kardiyak disfonksiyon bulgular n n oldu u gösterilmiflse de di erlerinde bu sonuçlara ulafl lamam flt r. Ayr ca, tedavi ile olas yan etkiler de söz konusudur. Bu nedenle bu seviyede TSH s olan hastalara tedavi verilmesi desteklenmemektedir. Ancak tiroid fonksiyon testlerinin her 6-12 ayda bir kontrol edilmesi önerilmektedir (6). Subklinik hipotiroidizm tedavi edilirken L-tiroksin μg/kg dozunda bafllanmal d r. Kardiyovasküler hastal k varl nda dozlar μg/kg olarak daha düflük tutulmal d r (27). Bafllang ç tedavisinden ve doz de iflikli inden her 4-6 hafta sonra TSH seviyesi kontrol edilmelidir. Uygun doza ulafl ld ktan sonra 6-12 ayl k dönemler ile TSH kontrolü yap lmal d r. Risk tafl mayan gençlerde hedef TSH düzeyi miu/l iken, kardiyovasküler riski yüksek olan kiflilerde, ileri osteoporoz ve atriyal fibrilasyon varl nda TSH hedefi 1-4 miu/l olarak daha genifl tutulmal, TSH n n üst s - n r n n yafl için 6 miu/l, > 80 yafl için 7.5 miu/l 106 Akad Geriatri 2013; 5:

5 Yafll larda Subklinik Hipotiroidizme Yaklafl m oldu u hat rlanarak replasman dozu ayarlamalar buna göre yap lmal d r (7). Aflikar hipotiroidili hastalar tedavi edilirken subklinik hipotiroidi geliflmesini önlemek için tedavi hedefi TSH seviyesinin referans aral n n üst yar s na getirmek olmal d r. yilik hali sa lanm fl, aritmi veya di er kardiyak risk faktörleri olan hastalarda minimal TSH yüksekliklerinde doz ayarlamas gerekmeyebilir (6). Bir çal flmada, hipotiroidi tedavisinde verilen levotiroksinin, kognitif fonksiyonda düzelme sa lad gösterilmiflken, baflka bir çal flmada ise özellikle dikkat ve sözel haf zay içeren kognitif disfonksiyonu olan hastalarda yetersiz kald gösterilmifltir (28,29). Tiroid hormonlar n n organizman n antioksidatif savunma sisteminin bir parças olmas ndan ve yetersizlikleri durumunda hakim olan oksidatif stresin özellikle beynin olumsuz etkilenmesine yol açmas ndan yola ç k larak yap lan bir çal flmada, vitamin E nin antioksidatif özelli i de erlendirilmifltir. Randomize çal flmalarda vitamin E nin Alzheimer hastal n n ilerlemesini yavafllatt n n da gösterilmesi dikkate al narak yap lan hayvan deneyinde, hipotiroid hale getirilen deneklere levotiroksin ile beraber vitamin E de verilmifl ve sonuçta sadece levotiroksin verilen gruba k yasla vitamin E nin de verildi i grupta kognitif fonksiyonlarda daha belirgin düzelme ve oksidatif hasarda gerileme gözlemlenmifltir (30). Buradan yola ç k larak, hipotiroidi ve subklinik hipotiroidi tedavisinde levotiroksinin yan nda vitamin E deste inin de verilmesi özellikle kognitif disfonksiyonda daha iyi düzelme sa layabilir. KAYNAKLAR 1. Ajish TP, Jayakumar RV. Geriatric thyroidology: an update. Indian J Endocrinol Metab 2012; 16: Olsen T, Laurberg P, Weeke J. Low serum triiodothyronine and high serum reverse triiodothyronine in old age:an effect of disease not age. J Clin Endocrinol Metab 1978; 47: Papaleontiou M, Haymart MR. Approach to and Treatment of Thyroid Disorders in the Elderly. Med Clin N Am 2012; 96: Epub 2012 Feb Bemben DA, Hamm RM, Morgan L, Winn P, Davis A, Barton E. Thyroid disease in the elderly. Part 2. Predictability of subclinical hypothyroidism. Journal of Family Practice 1994; 38: Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Baqchi N, Bigos ST, Levy EG, et al. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfonction. Arch Intern Med 2000; 160: Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004; 291: Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derne i. Tiroid Hastal klar Tan ve Tedavi K lavuzu. 1. Bask. stanbul: Galenos Yay nevi, Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet 2012; 379: Ayd n K, Tezcan ME, Yavuz BB, Halil M, Ülger Z, Mustafa C ve ark. Hipotiroidi yafll larda biliflsel yetileri gerçekten bozuyor mu? Dirim T p Gazetesi 2008; 83: Resta F, Triggiani V, Barile G, Benigno M, Suppressa P, Giagulli VA, et al. Subclinical hypothyroidism and cognitive dysfunction in the elderly. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 2012; 12: Parle J, Roberts L, Wilson S, Pattison H, Roalfe A, Hague MS, et al. A randomized controlled trial of the effect of thyroxine replacement on cognitive function in community-living elderly subjects with subclinical hypothyroidism: the Birmingham Elderly Thyroid study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: Özp nar A. Çevresel guatrojenler (NIS inhibitörleri) ve subklinik hipotiroidizim. Ac badem Üniversitesi Sa l k Bilimleri Dergisi 2010; 1: Parle JV, Franklyn JA, Cross KW, Jones SC, Sheppard MC. Prevalence and follow up of abnormal thyrotrophin (TSH) concentrations in the elderly in the United Kingdom. Clin Endocrinol (OxF) 1991; 34: Vanderpump MP. The epidemiology of thyroid disease. Br Med Bull 2011; 99: Morgatni S, Ceda GP, Saccani M, Milli B, Ugolotti D, Prampolini R, et al. Thyroid disease in the elderly: sex-related differences in clinical expression. J Endocrinol Invest 2005; 28(Suppl 11): Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 43: Glenn GC. Practise parameter on laboratory panel testing for screening and case finding in asymptomatic adults. Laboratory Testing Task Force of the Collage of the American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 1996; 120: Danese MD, Ladenson PW, Meinert CL, Powe NR. Effect of thyroxine therapy on serum lipoproteins in patients with thyroid failure: a quantitative review of titerature. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: Hueston WJ, Pearson WS. Subclinical Hypothyroidism and the risk of hypercholesterolemia. Ann Fam Med 2004; 2: Shin DY, Kim EK, Lee EJ. Role of ultrasonography in outcome prediction in subclinical hypothyroid patients treated with levothyroxine. Endocrine Journal 2010; 57: Güllü S. Tiroid Hastal klar n n fonksiyonel ve morfolojik tan s nda faydalan lan yöntemler. Kolo lu EG (editör). Endokrinoloji Temel ve Klinik. 2. Bask. Ankara: MN Medikal and Nobel, 2005: Akad Geriatri 2013; 5:

6 22. Fatourechi V. Subclinical hypothyroidism: an update for primary care physicians. Mayo Clin Proc 2009; 84: Canaris GJ, Manovitz NR, Mayor G, Ridgway EC. The Colorado Thyroid Disease Prevalence Study. Arch Intern Med 2000; 160: Cooper DS, Halpern R, Wood LC, Levin AA, Ridgway EC. L- thyroxine therapy in subclinical hypothyroidism: a double blind, placebo controlled trial. Ann Intern Med 1984; 101: Kong WM, Sheikh MH, Lumb PJ, Naoumova RP, Freedman DB, Crook M, et al. A 6-month randomized trial of thyroxine treatment in women with mild subclinical hypothyroidism. Am J Med 2002; 112: Alagöl MF. Subklinik tiroid hastal klar. Özata M, Yönem A (editörler). Endokrinoloji Metabolizma ve Diyabet. 1. Bask. stanbul: stanbul, Medikal Yay nc l k, 2006: Bensenor I, Olmos R, Lotufo P. Hypothyroidism in the elderly:diagnosis and management. Clinical Interventions in Aging 2012; 7: Anjana Y, Tndon OP, Vaney N, Madhu SV. Cognitive status in hypothyroid female patients: event-related evoked potential study. Neuroendocrinology 2008; 88: Wekking EM, Appelhof BC, Fliers E, Schene AH, Huyser J, Tijssen JG, et al. Cognitive functioning and wellbeing in euthyroid patients on thyroxine replacement therapy for primary hypothyroidism. Eur J Endocrinol 2005; 153: Pan T, Zhong M, Zhong X, Zhang Y, Zhu D. Levothyroxine replacement therapy with vitamin E supplementation prevents oxidative stres and cognitive deficit in experimental hypothyroidism. Endocrine Epub 2012 Sep Akad Geriatri 2013; 5: