ÜNİTE 17 YENİDOĞAN SARILIKLARI VE TEDAVİSİ & NEONATAL SEPSİS ve MENENJİT

Transkript

1 ÜNİTE 17 YENİDOĞAN SARILIKLARI VE TEDAVİSİ & NEONATAL SEPSİS ve MENENJİT Doç.Dr. Canan Aygün YENİDOĞAN SARILIKLARI VE TEDAVİSİ Öğrenme Hedefleri 1. Yenidoğanda bilirubin metabolizmasını söyleyebilmek 2. Yenidoğanda neden fizyolojik sarılık görüldüğünü söyleyebilmek 3. Hangi bebeklerin fizyolojik sarılık açısından risk altında olduğunu söyleyebilmek 4. Patolojik sarılık- Fizyolojik sarılık ayrımının nasıl yapıldığını sıralayabilmek 5. Yenidoğanda sarılığın nasıl değerlendirileceğini söyleyebilmek 6. Kern ikterusun tanımını yapabilmek ve bulgularını sıralayabilmek 7. Kern ikterustan korunma yöntemlerini söyleyebilmek 8.Yenidoğan sarılığının tedavisinde kullanılan yöntemleri ve etki mekanizmalarını söyleyebilmek 9. Fototerapi alan veya kan değişimi yapılan bebeklerin bakımında dikkat edilmesi gereken noktaları sayabilmek Sarılık, kanda yükselen bilirubin maddesinin cildi ve skleraları boyamasıyla ortaya çıkan tablodur. Zamanında doğan bebeklerin %50 sinde, prematürelerin ise %60-80 inde yenidoğan döneminde sarılık görülür. Erişkinlerde kan bilirubin düzeyi 2 mg/dl yi geçtiğinde sarılık görülürken, yenidoğanlarda 5 mg/dl nin üzerindeki değerlerde sarılık gözle görülür duruma gelir. Sarılık yenidoğan 1

2 döneminde çok yaygın olarak izlenen bir sorun olduğundan, hangi bebeğin sarılık açısından araştırılıp hangilerinin yalnızca izleneceğinin ayırt edilmesi önem taşır. Birçok aile bebeklerde sarılık olacağını bilir. Ancak, her sarılık göründüğü kadar masum değildir. Bu nedenle sarılıklı yenidoğanlarda şu sorulara yanıt verilmesi gereklidir: 1. Sarılık fizyolojik mi, patolojik mi? 2. Sarılık patolojik ise nedeni ne olabilir ve hangi incelemeler yapılmalı? 3. Patolojik sarılık ise ne tür bir tedavi gerekli? Yenidoğanda Bilirubin Metabolizması Bilirubinin %75 i eski eritrositlerin yıkımından, %25 i ise hem (demir) içeren doku proteinleri ve enzimlerden kaynaklanır. Eritrositlerden bilirubin oluşumu Şekil 1 de görülmektedir Şekil 1. Eritrositlerden bilirubin oluşumu enzimi Şekil 2. Yenidoğanda bilirubin metabolizması ve enterohepatik dolaşım (UDPGT ile gösterilmiştir) 2

3 Eritrositlerin yıkımıyla ortaya çıkan bilirubin suda çözünemez (İndirekt bilirubin) ve kanda albümine bağlı olarak taşınır. Albüminin bilirubini bağlama kapasitesi gebelik yaşıyla birlikte artar. Kan- beyin bariyerini geçip toksik etki yapan bilirubin, serbest bilirubin olduğundan, albümin- bilirubin bağlanması önemlidir. Plazmada albümine bağlı olarak taşınan bilirubin, karaciğer hücre zarındaki özel bir bağlayıcı proteine (Y proteini) aktarılır. Bu protein, bilirubinin plazmaya geri dönmesini engeller. Karaciğer hücresi içine alınan bilirubin, uridil difosfo glukuronil transferaz, UDPGT enzimiyle konjuge edilir. Yani, iki şeker molekülü eklenerek, suda çözünür hale getirilir. Artık, bu bilirubin Konjuge ya da Direkt bilirubin adıyla anılır. Direkt bilirubin safra yoluyla barsaklara aktarılır. Ancak, barsağa aktarılan bilirubinin yaklaşık %25 i barsaktaki beta-glukuronidaz enzim aktivitesi ile tekrar konjuge olmayan hale getirilir ve emilerek karaciğer hücresi içine geri döner. Bu işlem, Enterohepatik dolaşım olarak adlandırılır. Direkt bilirubinin %10 u değişmeden gaita ile atılırken, geri kalanı barsak bakterileri tarafından ürobilinojene dönüştürülür. Ürobilinojen başlıca idrar; yine benzer mekanizma ile üretilen sterkobilin ise gaita ile atılır. Yenidoğanda barsak florasının henüz oluşmamış olması enterohepatik dolaşımı arttıran bir faktördür. Ayrıca anne sütüyle yetersiz beslenme de enterohepatik dolaşımı arttırmaktadır. Yenidoğandaki bilirubin metabolizması Şekil 2 de gösterilmektedir. Anne karnında fetusta önemli miktarda bilirubin üretimi olmaz. Anne karnında aşırı bilirubin üretimiyle giden Rh uygunsuzluğu gibi durumlarda ise, bilirubin plasenta yoluyla anneye iletilir ve fetus bilirubinden temizlenmiş olur. Balıklar, kuşlar hem metabolizmasını biliverdin basamağında sonlandırır. Yani suda çözünen biliverdini atarlar. İnsanda ise önce suda çözünür biliverdin oluşmakta, bu yağda çözünür bilirubine dönüşmekte ve sonrasında yine suda çözünür moleküller üretilmeye çalışılmaktadır (konjuge bilirubin, ürobilinojen, sterkobilin gibi). Bu karmaşık mekanizmanın nedeni, bilirubinin vücuttaki en güçlü anti-oksidanlardan biri olmasına bağlı olabilir. İntrauterin yaşamda göreceli olarak hipoksik bir ortamda yaşayan fetus, doğumdan sonra çok yüksek oksijen düzeyleriyle karşılaşmakta ve bunun için güçlü anti-oksidanlara gereksinim duymaktadır. Yenidoğanda bilirubinin fizyolojik olarak yükselmesinin altında yatan mekanizma bu olabilir Fizyolojik Sarılık Neden Olur? Yenidoğanın bilirubin metabolizmasındaki yetersizlikler fizyolojik sarılığın en önemli nedenidir. Bu yetersizlikleri açıklayacak olursak: 1. Plasentanın ortadan kalkmasıyla birlikte yenidoğan bilirubin metabolizmasını kendisi gerçekleştirmek zorunda kalır. 2. Eritrosit ömrü erişkinlere oranla daha kısadır (Erişkinde 120 gün, term bebekte 90 gün, prematürlerde 60 gün) 3. Eritrosit kitlesi erişkinlerden daha fazladır. 4. Serum albümin düzeyi ve albüminin bilirubini bağlama kapasitesi erişkinlerden düşüktür. 5. Karaciğerde Y protein düzeyi düşüktür. 6. Karaciğerin bilirubin konjugasyon kapasitesi düşüktür. 7. Safraya sekresyon yetersizdir. 8. Barsak florasının gelişmemesi nedeniyle enterohepatik dolaşım artmıştır. Fizyolojik sarılık term bebeklerde 2-3. günlerde tepe noktasına ulaşırken, prematürelerde 4-7. günlerde tepe noktasına ulaşır. Zamanında doğan bebeklerde serum bilirubin düzeyleri yaklaşık 14. günde erişkin düzeyi olan 1 mg/dl ye düşer. 3

4 Fizyolojik sarılık açısından risk altında olan bebekler: - Annede diabet - Prematürite - İlaçlar (K vitamini- K3) - Polisitemi - Erkek cinsiyet - Trizomi 21 - Doğum travmasına bağlı ciltte zedelenme - Kanın ekstravazasyonu (Sefal hematom gibi) - Doğumda oksitosin indüksiyonu - Anne sütüyle beslenememe - Kilo kaybı ve dehidratasyon - Barsak hareketlerinde yavaşlama - Kardeşte fizyolojik sarılık öyküsüdür. Bu durumlarda fizyolojik sarılık görülme olasılığı daha fazla ve TSB düzeyleri göreceli olarak daha yüksektir. Eğer birden fazla risk faktörü varsa, olasılık daha da artar. Burada anne sütü sarılığından da bahsetmek uygun olacaktır. Anne Sütü Sarılığının 2 tipi vardır: 1. Erken anne sütü sarılığı: Anne sütüyle beslenememe sarılığı olarak da adlandırılabilir. Yaşamın ilk 2-3 gününde izlenir. Nedenleri: Anne sütünün inmesindeki gecikme, yetersiz beslenme, mekonyum çıkışında gecikmedir. Bebeğin sık aralıklarla beslenmesi erken anne sütü sarılığını önlemenin en kolay ve etkili yoludur. 2. Geç anne sütü sarılığı: Anne sütüyle beslenme sarılığıdır. Yaşamın 5-6. günlerinde ortaya çıkıp, 6. haftaya kadar uzar. Geç anne sütü sarılığı diyebilmek için, diğer patolojik sarılık nedenlerinin dışlanmış olması, bebeğin sağlıklı bir büyüme- gelişme göstermesi ve tartı alımının yeterli olması gereklidir. Tedavide anne sütüyle beslenmenin kesilmesini öneren kaynaklar olsa da, gerekli durumlarda fototerapi verilmesi yeterlidir. Patolojik- Fizyolojik Sarılık Ayrımı Nasıl Yapılır? Yaşamın ilk haftasında yenidoğanların çoğunda sarılık geliştiğinden, patolojikfizyolojik sarılık ayrımı pratikte büyük önem taşır. Zamanında doğan bebeklerin %6-7 sinde serum indirekt bilirubin düzeyi 12.9 mg/dl yi geçer. %3 ünde ise düzeyler >15 mg/dl olur. Patolojik Sarılık Kriterleri: 1. Sarılığın yaşamın ilk 24 saati içinde ortaya çıkması 2. Serum bilirubinin saatte > 0.5 ya da günde > 5 mg/dl artması 3. Serum bilirubin düzeyinin term bebekte > 12 mg/dl, prematürede >10-14 mg/dl olması ya da TSB düzeyinin normogramlara göre > 95 persantil olması 4. Direkt bilirubin düzeyinin > 2 mg/dl olması 5. Sarılığın term bebeklerde >10-14 gün, prematürelerde > 21 gün sürmesi Bu kriterler dışında bebekte hemolitik sarılık öyküsü olması, solukluk, karaciğer ve/ veya dalakta büyüme, fototerapiyle serum bilirubin düzeyinin düşmemesi, kusma, letarji, beslenme güçlüğü, apne, bradikardi, hipotermi, akolik gaita ve kern ikterus bulguları izlenmesi de sarılığın patolojik olduğunu destekleyen bulgular arasındadır. Patolojik sarılığın en sık nedenleri ABO, Rh ve subgrup uygunsuzluklarıdır. 4

5 Patolojik sarılıklı bebeğe yaklaşım Şekil 3 de gösterilmiştir. Amerikan Pediatri Akademisi nin patolojik sarılıklı yenidoğanı değerlendirirken kullanılmasını önerdiği kriterler şunlardır: Hemolitik hastalığı düşündüren bulgular: - Ailede hemolitik hastalık öyküsü olması - Sarılığın yaşamın ilk 24 saatinde ortaya çıkması - Serum bilirubinin saatte > 0.5 mg/dl artması - Solukluk, karaciğer ve dalakta büyüme - Serum bilirubin düzeyinde saatten sonra hızlı artış (Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği gibi) - Fototerapinin başarısız kalması Sepsis ya da galaktozemi gibi metabolik hastalıkları düşündüren bulgular: - Kusma, letarji, emmeme, karaciğer ve dalakta büyüme - Aşırı tartı kaybı, apne, takipne, ısı düzensizliği 5

6 Kolestatik sarılık düşündüren bulgular: - Koyu renkte idrar yapma - Akolik (camcı macunu kıvamında) gaita - Üç haftadan daha uzun süren sarılık Uzamış Sarılık (>2 hafta)nedenleri - Hemoliz - Glukuronil transferaz enziminde genetik bozukluklar - Anne sütüyle beslenme sarılığı - Hipotiroidizm - İntestinal obstrüksiyon Sarılığın Değerlendirilmesi Sarılık sefalokaudal yayılır: Yani yüzden başlayıp gövdeye ve bacaklara doğru iner (Şekil 4). Klinikte sıklıkla uygulanan yöntem sarılığın iki parmakla cilt sıvazlanarak, gözle değerlendirilmesidir. Ancak bu yöntemle yanılma payının yüksek olacağı unutulmamalıdır. Eğer tek çare sarılığın gözle değerlendirilmesi ise, bu işlem floresan ışığı değil, güneş ışığı altında yapılmalıdır. Şekil 4. Sarılığın gözle değerlendirilmesi Şekil 4. Sarılığın gözle değerlendirilmesi Bunun dışında transkutanöz ölçüm ya da serum bilirubin düzeyinin kapiller kandan ya da venöz kan örneklemesi ile de değerlendirilmesi yapılabilir. Transkutanöz ölçümde alın derisi üzerine yerleştirilen özel bir cihaz yardımıyla bilirubin düzeyi ölçülür. Son yıllarda riskli bebeklerin erken tanımlanıp, sarılığa bağlı komplikasyonları engelleyebilmek amacıyla saatlik bilirubin nomogramları oluşturulmuştur. Bebeğin saptanan bilirubin düzeyi nomogramlara 6

7 bakılarak değerlendirilir. Buna göre bebekler tedavi gerektiren bilirubin düzeyleri açısından Düşük, orta-düşük, orta-yüksek ve yüksek risk bölgesi olarak değerlendirilirler (Şekil 5). Şekil 5. Bilirubin normogramı Bilirubin Ensefalopatisi (Kern İkterus) Bilirubin ensefalopatisi ya da kern ikterus, indirekt bilirubinin bazal ganglionlar ve beyin sapındaki çekirdeklere yerleşmesi sonucunda gelişen nörolojik tablodur. Bilirubin nöronları nekroz ve apopitoz dediğimiz programlanmış hücre ölümü yoluyla hasarlar. Bu hasarı mitokondri fonksiyonlarını bozarak yapar. Kern ikterus olması için serbest bilirubin kan-beyin bariyerini geçmelidir. Bazı durumlarda bilirubinin sinir hücrelerini zedeleme (Nörotoksisite) riski artar. Bu durumlar: 1. Hipoksi 2. Asidoz 3. Düşük albümin düzeyleri 4. Sepsis 5. Hipoglisemi 6. Hipotermi 7. Aşırı hemoliz 8. Prematürite 9. Erkek cinsiyet 10. Kromozom anomalileridir. Bilirubin mitokondri fonksiyonlarını bozduğundan, metabolik açıdan daha aktif olan bölgeler hasara daha açıktır. Bunun sonucu olarak bazal ganglionlar ve işitme siniri daha çok etkilenir. Bilirubin ensefalopatisinin klinik bulguları da bu hasarı yansıtır. Bilirubin Ensefalopatisinin 2 şekli vardır: A.Akut Bilirubin ensefalopatisi: 1. Evre: (İlk 1-2 gün) Emmeme, hipotoni, letarji, nöbetler 7

8 2. Evre: (3-4. gün) Hipertoni, opustotonus, tiz sesle ağlama, yüksek ateş, konvülsiyon 3. Evre: (7. gün ve sonra): Hipertoni B. Kronik Bilirubin Ensefalopatisi: (Birinci Yıl) Hipotoni, artmış derin tendon refleksleri, motor basamaklarda gecikme, ilk yıldan sonra sağırlık, koreatetoz, ataksi, gözlerde yukarı bakış felci, dişlerde hipoplazi. Kern İkterusun Önlenmesi Geri dönüşümsüz olan kern ikterusun önlenmesi için bebeklerin ilk saatte hiperbilirubinemi açısından taranması ve bilirubin nomogramlarıyla karşılaştırılması, fizik muayene ve risk faktörlerinin belirlenmesi önerilmektedir. Amerikan Pediatri Akademisi ne göre kern ikterus açısından riskli bebekler şunlardır: - İlk 48 saat içinde taburcu olup, daha sonra izlemleri yapılmayan yenidoğanlar - İlk 24 saatte sarılığı olan bir bebeğin serum bilirubin düzeyinin belirlenmemesi - Hiperbilirubinemi açısından risk faktörlerinin göz ardı edilmesi - Gözle yapılan incelemede bilirubinin daha düşük olduğunun düşünülmesi - Bebeklerin sararmasının normal olduğunun düşünülmesi Amerika Birleşik Devletleri nde taburculuk öncesinde bebeklere mümkünse serum ya da transkutanöz bilirubin ölçümü önerilmektedir. Ancak ülkemiz gibi doğum sayısının fazla, transkutanöz bilirubin ölçümlerinin olanaklı olmadığı ülkelerde bu olası değildir. Bu durumda taburculuk sonrası 2-3. günlerde bebeklerin sarılık açısından kontrolü daha büyük önem taşımaktadır. Özellikle geç prematüre bebeklerde dikkatli olunmalıdır. Anneler bebeklerini 2-3 saatte bir emzirmeleri konusunda bilgilendirilmeli ve desteklenmelidir. Tedavi Yenidoğan sarılıklarında 3 ana tedavi seçeneği vardır: 1. Fototerapi 2. Kan değişimi (Exchange Transfüzyon) 3. Medikal Tedavi Fototerapi Yenidoğan sarılıklarının tedavisinde en sık kullanılan yöntemdir. >35 hafta doğan bebeklerin %1-2 sinde bilirubin düzeyleri 20 mg/dl yi aşmaktadır. (NEJM, 2008) ABD de 5-40/1,000 term/geç preterm yenidoğan hastanede yatarken FT almaktadır. Bu sayıyı ülkemize uyarlayacak olursak, yılda yaklaşık 20,000 bebeğin fototerapi alması gerektiği hesaplanabilir. Aynı oranda bebek de taburculuk sonrasında FT için tekrar hastaneye yatırılmaktadır. Fototerapi sırasında ciltle temas eden ışık molekülleri, cilde yerleşmiş olan yağda eriyen bilirubin molekülünün yapısında değişikliğe neden olarak, bilirubin molekülünü suda çözünür hale getirir. Suda çözünen bu yeni bilirubin türevleri idrar ve gaitayla vücuttan atılır. Fototerapinin kullanıma girmesinden sonra tüm dünyada kan değişimi vakalarında belirgin azalma olmuştur. Fototerapide kullanılabilecek en etkili ışığın mavi ışık olduğu kabul edilmektedir. Fototerapi Uygulama Yöntemleri - Beyaz ışık (Floresan lambalar) - Mavi ışık - Spot lamba - Fiberoptik battaniye 8

9 - Bilibed - LED (Light emitting diod) lambalardır. Fototerapide bilirubin düşme hızını serum bilirubin düzeyi ve FT cihazının aydınlatma şiddeti belirler. Bu açıdan günümüzde en etkili FT yöntemi LED cihazlar ile yapılan fototerapidir (Resim 1). LED cihazlar ile, spot lambalarda sık yaşanan aşırı ısınma ve sıvı kaybı gibi sorunlar yaşanmaz. Ayrıca bu cihazların aydınlatma şiddeti diğer cihazlara oranla çok yüksektir. Fototerapi bebeğe devamlı verilebileceği gibi aralıklı olarak da verilebilir. Aralıklı FT çok kalabalık ünitelerde gerekli olabilir. Devamlı ile aralıklı FT nin etkinlikleri arasında fark yoktur. Resim 1. Fototerapi alan bir yenidoğan Fototerapi Yan Etkileri Sıvı kaybı ve buna bağlı dehidratasyon Sulu dışkılama Fototerapi döküntüsü Kolestazı olan yenidoğanlarda bronz bebek sendromu Fototerapi Alan Bebeğin Bakımı Bebeğin vücut sıcaklığı düzenli olarak izlenmelidir. Gözlere fototerapi sırasında ışıktan koruma amacıyla takılan fototerapi bantları sık aralıklarla kontrol edilmelidir. Bantlar aşağıya doğru kayarsa burunda tıkanıklık yapabilir. Yerlerinden çıkmaları ise bebeği huzursuz edebilir. Bebeğin FT sırasında üzerine yalnızca bezi olacak şekilde ışık altına yatırılmalıdır. Bezler bebeği en az kaplayacak şekilde sarılmalıdır (üst kısımları dışa doğru kıvrılarak bezin kapladığı alan azaltılabilir). Kullanılacak olan FT cihazının yönergelerine göre, cihaz ile bebek arasındaki uzaklık ayarlanmalıdır. Hedef kırmızı ışık bulunan cihazlarda, bu ışığın tam bebeğin üzerine gelmesine dikkat edilmelidir. Medikal tedavi a. İntravenöz immünoglobülin (IVIG): Eritrositlere karşı oluşup, eritrositleri yıkan antikorların etkinliğini azaltır. Rh, ABO ve alt-grup uygunsuzluklarında kullanılabilir. b. Metalloporfirinler: Bilirubin metabolizmasında hız kısıtlayıcı enzim olan hem oksijenaz ı inhibe ederek bilirubin oluşumunu engellerler. Türkiye de bulunmamaktadır. c. Fenobarbital: Bilirubini konjuge eden glukuronil transferaz enziminin aktivitesini arttırır. Etkisini göstermesi için zaman gerekir. d. Beslenme: Enterohepatik dolaşımı azaltıp, yapısında bilirubin içeren mekonyumun çıkışını kolaylaştırır. 9

10 Kan Değişimi Vücuttaki bilirubini uzaklaştıran en hızlı yöntemdir. Sarılıklı yenidoğanlarda çift hacimli kan değişimi yapılır: Bebeğin kan hacmi yaklaşık ml/kg dır. Çift hacimde 80 x 2= 160 cc/ kg kan kullanılır. Göbek venine takılan bir kateter yardımıyla her seferde bebeğin ağırlığına ve klinik durumuna göre bebekten 5-10 ml kan alınıp, aynı kateterden 5-10 ml temiz kan bebeğe verilerek kan değişimi gerçekleştirilir. İşlem yaklaşık bir saat sürer. Kullanılan kandaki sitrat, bebeğin kanındaki kalsiyumu bağlayıp hipokalsemi yapabileceğinden, her 100 cc de bir 1 ml Kalsiyum glukonat i.v. yavaş puşe yapılır. Kan değişimi %1-2 mortalite taşır. Ancak zamanında doğan bebeklerde 25 mg/dl nin üzerindeki bilirubin değerlerinde bilirubin ensefalopatisini ve uzun dönem sekelleri engellemek açısından kaçınılmazdır. Kan Değişiminin Komplikasyonları 1. Ölüm 2. Hipoglisemi 3. Hipokalsemi 4. Hipomagnezemi 5. Sepsis 6. Nekrotizan enterokolit 7. Kan yoluyla bulaşan enfeksiyonlar: CMV, Hepatit- C gibi Kan Değişimi Yapılan Bebeğin İzlemi Eğer mümkünse işlemin bebek beslendikten bir saat sonra yapılması uygun olacaktır. İşlem sırasında bebek monitorize edilmeli; eğer olanak yoksa 2. kişi bebeğin nabzını düzenli olarak dinleyip kaydetmelidir. İşlem sırasında kullanılacak olan kan bebeğin vücut ısısına getirilmelidir. Kanın ısıtılma amacıyla FT cihazlarının altına koyulması kan hücrelerinde parçalanmaya neden olacağından, bundan kaçınılmalıdır. İşlem sonrasında bebek monitorize edilmeli, vücut sıcaklığı ve yaşamsal bulgular ilk bir saat 15 dakikada bir, 2. bir saat 30 dakikada bir, ardından uygun aralıklarla izlenmelidir. Hipoglisemi açısından kan ölçüm çubukları ile kan şekeri izlenmelidir. Hipokalsemi bulguları açısından da dikkatli olunmalıdır. Kan değişiminde kullanılan göbek kateteri çekildiyse, göbekten kanama olup olmadığı izlenmelidir. İşlem sonrasında K vitamini tekrarlanmalı ve tek dozluk antibiyotik proflaksisi uygulanmalıdır. Kan değişiminden 4 saat sonra bebeğin karın muayenesi tekrarlandıktan sonra bebek beslenebilir. Beslenme intoleransı bulguları açısından dikkatli olunmalıdır. 10

11 17.2. NEONATAL SEPSİS ve MENENJİT Öğrenme Hedefleri Neonatal sepsisin; 1. Tanımını yapabilmek 2. Tiplerini söyleyebilmek 3. Erken ve geç sepsis etkenlerini sayabilmek 4. Tanıda önemli olan klinik bulguları sayabilmek 5. Laboratuvar bulgularını sayabilmek 6. Tedavisinin nasıl yapıldığını söyleyebilmek 7. Komplikasyonları sayabilmek 8. Korunma yöntemlerini söyleyebilmek Neonatal menenjitin; 9. Klinik bulgularını sayabilmek 11

12 10. Tanısının nasıl yapıldığını söyleyebilmek 11. Tedavisinin nasıl yapıldığını söyleyebilmek 12. Komplikasyonları sayabilmek Sepsis: Enfeksiyon etkeninin endojen ya da eksojen kaynaktan vücuda girmesi sonrasında oluşan sistemik reaksiyon tablosu ve kan kültüründe üreme olmasıyla karakterize durumdur. Neonatal sepsis dediğimizde, bir aydan küçük, klinik olarak hasta ve kan kültüründe üreme olan bebekleri anlarız. Yenidoğan sepsisinin sınıflandırılması: 1. Kanıtlanmış sepsis: Bir aydan küçük ve klinik olarak hasta olan bebeğin kan kültüründe üreme olmasıdır. 2. Klinik (Şüpheli) sepsis: Bir aydan küçük ve klinik olarak hasta olan bebeğin kan kültüründe üreme olmamasıdır. Diğer bir yenidoğan sepsisi sınıflandırması ise: 1. Erken sepsis: Bebekte yaşamın ilk 7 günü içinde sepsis gelişmesidir. 2. Geç sepsis: 8-30 gün arasında sepsis gelişmesidir. Sıklık 1000 canlı doğumda 1-8 arasında görülür. Bebeğin gebelik haftası ve doğum ağırlığı ne kadar düşükse, yenidoğan döneminde sepsis görülme olasılığı da o kadar artar. <1500 gram bebeklerde sepsis sıklığı %30 lara kadar yükselir. Vaka-fatalite oranı %5-60 arasında değişir. Tüm dünyada yılda 1.6 milyon bebeğin sepsisten öldüğü tahmin edilmektedir. Yenidoğanlar sepsise neden yatkındır? a. Cilt incedir b. Göbek bakteri çoğalması için uygun bir ortamdır c. Bağışıklık sistemi henüz olgunlaşmamıştır d. Prematüre bebeklerde anneden geçen koruyucu immünoglobülin G düzeyleri düşüktür. Erken Neonatal Sepsis Etken: 1. Grup B streptokok 2. E.Coli 3. Lysteria monositogenez Genellikle doğum öncesine/doğuma/ bebeğe ait sorun vardır: Erken membran ruptürü, koryoamnionit, annede ateş, prematürelik, doğumsal anomali Mortalite %10-30 arasında değişir (Geç sepsisten daha yüksek) İlk 12 saatte belirti verirse, çok erken sepsis olarak adlandırılır ve çok ağır seyreder, mortalite daha yüksektir. Geç Neonatal sepsis Etken: 1. Gram pozitifler: Koagülaz negatif stafilokoklar (Staph. Epidermidis gibi, en sık geç neonatal sepsis etkenidir), koagülaz pozitif stafilokoklar (Staph. Aureus) 2. Gram negatifler: Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter 3. Mantarlar: Candida albicans, candida parapsilozis 12

13 Genellikle yenidoğan yoğun bakımda yatış ve girişim öyküsü vardır (endotrakeal entübasyon, arter ya da ven kateteri takılması gibi) Mortalite %10-20 arasında değişir. Gram negatif mikroorganizmalara bağlı neonatal sepsiste mortalite daha yüksektir (Pseudomonas sepsisinde %75 e kadar çıkabilir), candida türlerinde %40-50, koagülaz pozitif stafilokoklarda %10 civarındadır. Geç sepsis vakalarının 1/3 ünde birlikte menenjit de vardır. Mutlaka lomber ponksiyon (LP) yapılarak BOS örneği incelenmelidir. Klinik Bulgular Yenidoğanda sepsis tüm fizik muayene bulguları ile belirti verebilir. Bir sistemi ilgilendiren, farklı uçlardaki belirtiler de olabilir. Örneğin menenjiti ya da sepsisi olan bir bebekte merkezi sinir sistemi bulgularından letarji olabileceği gibi, iritabilite de izlenebilir. Bu nedenle yenidoğan döneminde birçok hastalığın ayırıcı tanısında sepsis de düşünülür. Vücut sıcaklığında değişiklikler: Prematürelerde sıklıkla hipotermi, zamanında doğanlarda ateş ya da hipotermi izlenir. Cilt bulguları: Cutis marmoratus (Resim 1), sklerema, döküntüler, peteşi, purpura, ekimoz, sarılık Solunum s istemiyle ilgili bulgular: Takipne, inleme ve diğer solunum sıkıntısı bulguları Kardiyovasküler sistem bulguları: Siyanoz, taşikardi, bradikardi, hipotansiyon Gastrointestinal sistem bulguları: Karında distansiyon, kusma, beslenme intoleransı, rezidü, karaciğer ve/veya dalakta büyüme, ishal Merkezi sinir sistemi bulguları: İritabilite, letarji, konvülsiyon, fontanelde bombeleşme Fokal enfeksiyon bulguları: Pnömoni, septik artrit Genel bulgular: Emme isteksizliği, halsizlik, not doing well- bu bebekte yolunda gitmeyen bir şeyler var hipo ya da hiperglisemi Neonatal Sepsiste Tanı Sepsiste tanı için dikkatli öykü, fizik muayene ve laboratuar incelemelerinin bir arada ve zaman kaybetmeden yapılması gereklidir. Sepsis Taraması Tam kan sayımı ve periferik yayma 13

14 Kan kültürü C-reaktif protein düzeyi Lomber ponksiyon ve BOS incelemesi: Tüm geç sepsis vakalarında; erken sepsis vakalarında menenjiti destekleyen bulgular varlığında Akciğer grafisi Gerekirse pıhtılaşma testleri, kan gazı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri Geç sepsis vakalarında idrar kültürü Ülkemizde birçok klinikte neonatal sepsis tanısında Töllner skorlaması kullanılmaktadır (Tablo 2) *: 4 puan verilir Eğer bebek Töllner skorlamasına göre 5-10 puan aldıysa, sepsis olasılığı vardır. Ancak >10 puan aldıysa sepsis olarak değerlendirilir. Neonatal Sepsiste Tedavi A. Antibiyoterapi Erken sepsiste Ampisilin ve Netilmisin (Gentamisin) tedavisi ile başlanabilir. Geç sepsiste ve menenjitte eğer bebek hastanede yatıyorsa servis florasına uygun antibiyotik seçilir. Eğer toplum kaynaklı enfeksiyon düşünülüyorsa, Ampisilin ve Netilmisin (Gentamisin) ya da Sefotaksim ve Ampisilin tedavisi uygundur. B.İmmünoterapi İntravenöz immünoglobülin: Prematürlerde serum immünoglobülin düzeyleri düşüktür. Bunu takviye amacıyla kullanılır. Granülosit/Monosit koloni stimüle edici faktörler: Beyaz küre sayısı sepsis nedeniyle < 1500/mm3 olan bebeklerde kullanılır. Pentoksifilin: Sepsisin klinik bulgularında etkili olan aracı moleküllerin etkisini azaltır. Kan değişimi: Çok ağır vakalarda toksinleri ve mikroorganizmaları vücuttan uzaklaştırmak amacıyla yapılır. 14

15 Tedavinin Yönetimi 1. Klinik (Şüpheli) sepsis nedeniyle antibiyotik başlanan bebekten saat sonra tam kan sayımı, kan kültürü ve CRP için kan örnekleri alınır. Eğer alınan bu kontrol kan kültüründe de üreme yoksa, klinik bulguları ve pnömoni bulguları olanlar dışında antibiyotik tedavisi kesilir. 2. Kültür sonuçları pozitif gelirse, sonuca göre antibiyotik tedavisi yeniden düzenlenir. 3. ANTİBİYOTİKLER MÜMKÜN OLAN EN KISA SÜREDE KESİLMELİDİR. Tedavi süresi 1. Sepsiste: gün 2. Gram negatif bakterilere bağlı menenjitlerde: En az 21 gün 3. Grup B streptokok veya Lysteria menenjitlerinde: 14 gün 4. Kandida sepsisinde: Üreme olmayan kan kültürü sonucundan sonra 14 gün Neonatal Sepsis ve Menenjitin Komplikasyonları - Erken komplikasyonlar: Kanama, şok, disemine intravasküler koagülopati, böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği - Geç komplikasyonlar a. Anemi b. Enfeksiyonlar: Septik artrit, osteomyelit, üriner sistem enfeksiyonları c. Menenjite bağlı: Serebral infarkt, hidrosefali, işitme kaybı, sağırlık, körlük, mentalmotor retardasyon, öğrenme güçlükleri, epilepsi, beyin apsesi, serebral felç, endokrin sorunlar Menenjit vakalarında vaka-fatalite oranının %20-25; yaşayanlarda ise sekel oranının %40-50 arasında olduğunu söylersek, neonatal menenjitin ne kadar yıkıcı bir hastalık olduğunu vurgulamış oluruz. Sepsis ya da Menejiti Olan Bebeğin Bakımı Bebek en az Düzey II Yenidoğan Yoğun Bakım verebilecek bir merkezde izlenmelidir. Bebek monitorize edilir. Yaşamsal bulgular sık aralıklarla izlenir. Hipotermi ve hipertermi uygun şekilde tedavi edilir. İdrar çıkışı izlenir. Ciltte peteşi, purpura, sklerema gibi belirtiler izlenir. Gerekirse bebek entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlanır. Hipotansiyon varlığında, düzeltmek için pressör ajanlar (dopamin gibi) başlanır. Konvülsiyonların izlemi yapılır. Menenjit vakalarında düzenli olarak baş çevresi izlemi yapılır (Hidrosefali gelişimi açısından) Mümkün olduğunca enteral beslenmeye devam edilir. Korunma Neonatal sepsisin hem tedavi maliyeti çok yüksek, hem de mortalite riski olduğundan, korunma tedaviden daha büyük önem taşır. Neonatal sepsisten korunmada alınması gereken önlemler: Enfekte hastalar izolasyon odalarına alınır. Bu hastalarla temastan önce eller yıkanır, eldiven giyilir. Eldiven çıkartıldıktan sonra da eller tekrar yıkanır. 15

16 Sepsisli bebeklerin steteskop, ambu gibi cihazlarının ayrı olmasına dikkat edilir. Neonatal sepsisten korunmada en etkili yöntem el yıkamadır. YYBÜ de alkol bazlı el dezenfektanlarının kullanımı arttırılmalıdır. Anne sütünün neonatal sepsisten koruyucu etkisi iyi bilinmektedir. Anne sütüyle beslenme desteklenmelidir. Akılcı antibiyotik kullanımı: Proflaktik antibiyotik tedavilerinin yenidoğanlarda yeri olmadığı; hatta patojen bakterilerle kolonizasyonu arttırdığı gösterilmiştir. Kan kültüründe üreme olduktan sonra, başlanan geniş spektrumlu antibiyotiklerden, mikroorganizmanın duyarlı olduğu, daha özgül antibiyotiklere geçilmelidir. Hasta- hemşire oranlarına uyulmalıdır. İdeal koşullarda 2 entübe bebeğe 1 bebek hemşiresi bakmalıdır! 16

17 KAYNAKLAR 1. Haque KN. Use of intravenous immunoglobulin in the treatment of neonatal sepsis: A pragmatic review and analysis. J Med Sci 2010; 3: Kültürsay N. Neonatal sepsis ve menenjit. İç: Arsan S (ed), Temel Yenidoğan Sağlığı, Ankara, Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, Wright LL, Carlo WA ve ark. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: The experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2002; 110: Töllner U. Early diagnosis of septicemia in the newborn. Clinical studies and sepsis score. Eur J Pediatr. 1982;138: AAP Subcommittee on neonatal hyperbilirubinemia. Neonatal jaundice and kern icterus. Pediatrics 1; 108: Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114: Acunaş B. Sarılıklı yenidoğana yaklaşım. İç: Arsan S (ed). Temel Yenidoğan Sağlığı, Çocuk Hastalıkları Araştırma Vakfı, Ankara, Bhutani VK. System based approach to the management of of newborn jaundice to prevent kern icterus. Hot Topics in Neonatology, 2001; Washington D.C.Kongre Kitabı. 9. Dennery PA; Seidman D, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. N Engl J Med 2001; 334: Nelson Textbook of Pediatrics 17