ortopedik bot fiyata ve Kısa Yürüme Ortezi (metal yan barlı, ortopedik bota monteli) A I 2 yıl süreye dahil değildir.

Transkript

1 S.NO SUT KODU PROTEZ VE ORTEZ LİSTESİ YENİLENME SÜRESİ ÖZEL KOŞULLAR ALT EKSTREMİTE ORTEZLERİ Alüminyum Koltuk Değneği (Adet fiyatıdır) * HB 2 yıl 20, Ayak Bileği Stabilizasyon Ortezi (Air Cast çeşitleri) A* HB 6 ay 153, Ayarlanabilir Eklemli Kontraktür Ortezi (Alt Ekstremite) A H 9 ay 376, Distraksiyon Sistemli Kontraktür Ortezi Alt ekstremite A I 2 yıl 650, Kalça abdüksiyon Ortezi eklemli yetişkinler için A I 18 ay 450, Kalça abdüksiyon Ortezi eklemsiz yetişkinler için A I 1 yıl 300, Baston (adedi) * HB 2 yıl 25, Bel Kemeri Değişimi A* * I 1 yıl 120, Bel Kemeri ve Eklemi Değişimi (fleksiyon-ekstansiyon, abduksiyon-adduksiyon) I 1 yıl 700, Bel Kemeri ve Eklemi Değişimi (fleksiyon-ekstansiyon) A* I 1 yıl 250, Canadian (Alüminyum, Adedi) * HB 2 yıl 25, Yan Barlı, Ayarlanabilir Eklemli Diz Ortezi (Hazır) A H 1 yıl 300, Yan Barlı, Eklemli Diz Ortezi (Ölçü ve Provalı) A I 1 yıl 550, Denis Browne Ortezi A* I 60, Dizlik Yün * HB 6 ay 15, Dizlik Neopren (Patella açık/kapalı) A* HB 6 ay 60, Diz Kafesi (İsveç) A* I 1 yıl 350, Dizlik/T Bandı/Çektirme A* I 6 ay 45, Dorsi Fleksör Bandı A* I 6 ay 65, Ekinovarus Ortezi (Ayarlanabilir) A* I 6 ay 200, Elastik Ayak Bilekliği * HB 6 ay 30, Elastik Dizlik * HB 6 ay 30, Epin Yastığı * HB 6 ay 20, Fleksible Balenli Dizlik * HB 6 ay 60, Halluks Valgus Ateli (Adedi) * HB 6 ay 20, Halluks valgus makarası (Adedi) * HB 6 ay 8, Kalça Abdüksiyon/DKÇ Ortezleri A* I 6 ay 180, Kalkaneal Kap (Hazır) HB 6 ay 30, Kalkaneal Kap (Ölçü ve Provalı) * I 6 ay 55, Kısa Yürüme Ortezi (metal yan barlı, ortopedik bota monteli) A I 2 yıl süreye dahil Kısa Yürüme Ortezi (metal yan barlı, Deri sandalete monteli) A I 550, Kısa Yürüme Ortezi (metal yan barlı, Yüksek Yoğunluklu PAFO'ya monteli) A I 2 yıl 500, Kısa Yürüme Ortezi (Patellar Tendondan yük taşıyıcı) A I 1 yıl 550, Klenzak Eklemli Kısa Yürüme Ortezi A I 2 yıl 500, Komple deri değişimi ( Uzun yürüme ortezi için) A* I 1 yıl 150, Kısalık destekleri her bir cm için A* I 6 ay 10, Ark Takviyeli Tabanlık (hastaya özel üretilmiş) (çift) A* I 6 ay 55, Ark+Epin Takviyeli Tabanlık (hastaya özel üretilmiş) (çift) A* I 6 ay 70, Ark+Kama Takviyeli Tabanlık (hastaya özel üretilmiş) (çift) A* I 6 ay 65, Epin Takviyesi Hazır (çift) A* HB 6 ay 20, Ark Takviyeli Tabanlık Hazır (çift) A* HB 6 ay 30, Ülserasyon ve/veya Deformasyonlu ayak için hastaya özel üretilmiş tabanlık (adedi) A* I 6 ay 180, Ortopedik bot (çifti) (birlikte tabanlık fatura edilemez) A* HB 6 ay 110, Patellar Tendon Bandı A* HB 6 ay 40, Plastazot Kaplama (Polietilen mold)) A* I 6 ay 35, Plastik Diz Ortezi (Yüksek Yoğunluklu) A I 2 yıl 250, Plastik Diz Ortezi (Düşük Yoğunluklu) A I 2 yıl 200, Plastik Diz Ortezi (Harici Eklemli) A I 2 yıl 350, Plastik Diz Ortezi (Kendinden Eklemli) A I 2 yıl 250, Plastik İstirahat Moldu (PAFO) A* I 1 yıl 105, Plastik İstirahat Moldu (PKAFO) A* I 1 yıl 200, Yüksek Yoğunluklu Plastik Yürüyüş Moldu (Sub-Supra Malleolar) A I 1 yıl 150, Yüksek Yoğunluklu Plastik Yürüyüş Moldu (PAFO) A I 1 yıl 180, Yüksek Yoğunluklu Plastik Yürüyüş Moldu-Kendinden Eklemli (PAFO) A I 1 yıl 200, Yüksek Yoğunluklu Plastik Yürüyüş Moldu-Harici Eklemli (PAFO) A I 1 yıl 230, Yüksek Yoğunluklu Plastik Yürüyüş Moldu-Harici Asistif Eklemli (PAFO) A I 1 yıl 260, Yüksek Yoğunluklu Plastik Yürüyüş Moldu -Fleksiyonu Engelleyen (GRAFO) A I 1 yıl 350, Yüksek Yoğunluklu Plastik Yürüyüş Moldu -Ekstansiyonu Engelleyen (GRAFO) A I 1 yıl 400, Yüksek Yoğunluklu Plastik KAFO Kendinden Eklemli A I 1 yıl 350, Posterior Shell * I 1 yıl 90, Deri sandalet ( Sadece yürüme ortezi ile birlikte fatura edilebilir.) A I 1 yıl 200, Scottish Rite Ortezi A I 1 yıl 360, Tripot (Alüminyum) * HB 2 yıl 40, Twister (Çelik yaylı metal bel kemerli) A I 1 yıl 265, Twister (Lastik veya örgü kolon) A* I 6 ay 80, Uzun Yürüme Ortezi Modifiye Thomas (Bel Kemerli) A I 2 yıl 1.150, Uzun Yürüme Ortezi Thomas A I 2 yıl 900, Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli + bel kemerli+ortopedik bota monteli) A I 2 yıl süreye dahil Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli + bel kemerli+deri sandalete monteli) A I 1.850, Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli + bel kemerli+yüksek Yoğunluklu PAFO'ya monteli) A I 2 yıl 1.750, Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli+ortopedik bota monteli) A I 2 yıl süreye dahil Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli+deri sandalete monteli) A I 1.700, Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli+yüksek yoğunluklu PAFO'ya monteli) A I 2 yıl 1.650, Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli + bel kemerli+iskial destekli+ortopedik bota monteli) A I 2 yıl süreye dahil Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli + bel kemerli+iskial destekli+deri sandalete monteli) A I AKTİVİTE SKORU EK-5/C FİYAT TL Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli + bel kemerli+iskial destekli+yüksek Yoğunluklu PAFO'ya monteli) A I 2 yıl 1.900,00 350, , , , , Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli+iskial destekli+ortopedik bota monteli) A I 2 yıl süreye dahil 1.600, Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli+iskial destekli+deri sandalete monteli) A I 1.800, Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli+iskial destekli+yüksek yoğunluklu PAFO'ya monteli) A I 2 yıl 1.750, Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + bel kemerli+ortopedik bota monteli) A I 2 yıl süreye dahil Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + bel kemerli+deri sandalete monteli) A I 3.800, Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + bel kemerli+yüksek Yoğunluklu PAFO'ya monteli) A I 2 yıl 3.700, Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + bel kemerli+iskial destekli+ortopedik bota monteli) A I 2 yıl süreye dahil 3.400, ,00 Sayfa 1 / 5

2 Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + bel kemerli+iskial destekli+deri sandalete monteli) A I 4.000, Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + bel kemerli+iskial destekli+yüksek Yoğunluklu PAFO'ya monteli) A I 2 yıl 3.900, Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + Yüksek Yoğunluklu Plastik Gövde Ortezine Monteli+iskial destekli+ortopedik bota monteli) Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + Yüksek Yoğunluklu Plastik Gövde Ortezine Monteli+iskial destekli+ortopedik bota monteli) (2-18 yaş arası hastalar için) Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + Yüksek Yoğunluklu Plastik Gövde Ortezine Monteli+iskialdestekli+Deri sandalete monteli) A I 2 yıl süreye dahil 4.100,00 I 2 yıl 2.700,00 A I Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + Yüksek Yoğunluklu Plastik Gövde Ortezine Monteli+iskialdestekli+Deri sandalete monteli) (2-18 yaş arası hastalar için) I 2 yıl 2.850, Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli +Yüksek Yoğunluklu Plastik Gövde Ortezine Monteli+iskial destekli+yüksek Yoğunluklu PAFO'ya monteli) A I 2 yıl 4.200, Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli +Yüksek Yoğunluklu Plastik Gövde Ortezine Monteli+iskial destekli+yüksek Yoğunluklu PAFO'ya monteli) (2-18 yaş arası hastalar için) I 2 yıl 2.950, Varis Çorabı (çift) * HB 6 ay 50, Walker (Alüminyum)(Hareketli-Sabit-Ters) * HB 1 yıl 55, Walker (Modifiye; aksilla destekli, önkol destekli, vs) A HB 1 yıl 195, X Bain veya O Bain Ortezi A* I 1 yıl 1.250,00 ÜST EKSTREMİTE ORTEZLERİ İnce el becerilerini destekleyen tutma ve kavrama aparatları dinamik A H Bir yılda en fazla 6 2 yıl farklı aparat ödenir. 250, İnce el becerilerini destekleyen tutma ve kavrama aparatları statik A H Bir yılda en fazla 6 2 yıl farklı aparat ödenir. 150, Kol Abduksiyon Ortezi Statik-pelvis destekli (Air plane vs) A I 1 yıl 360, Kol Abduksiyon Ortezi Statik-gövde destekli (Air plane vs) A I 1 yıl 240, Ayarlanabilir Eklemli Kontraktür Ortezi (Üst ekstremite) A H 9 ay 350, Distraksiyon Sistemli Kontraktür Ortezi Üst ekstremite A I 2 yıl 650, Başparmak Bandı * HB 6 ay 20, Brakial pleksus yaralanma ortezi B* I 1 yıl 360, Dinamik Dirsek Splinti A I 6 ay 350, Dinamik El-Bilek Splinti A I 6 ay 150, Dinamik El-Bilek-Parmak Splinti A I 6 ay 200, Dinamik Parmak Splinti A I 6 ay 50, El Bileği Balenli Yün Splint * HB 6 ay 25, Elastik Dirseklik * HB 6 ay 25, Epikondilit Bandı * HB 6 ay 20, İnhibitör el-bilek splinti A* I 6 ay 150, Kısa Opponens Splinti A* I 6 ay 100, Kısa Opponens Splinti Lumbrical Barlı A* I 6 ay 120, Uzun Opponens Splinti A* I 6 ay 150, Klavikula Bandajı-Valpau Bandajı-Kol Askısı-Omuz Askısı * HB 6 ay 35, Fleksör Tendon Kesisi Splinti A* I 1 yıl 180, Ekstanör Tendon Kesisi Splinti A* I 6 ay 180, Kol Abdüksiyon Ortezi Dinamik A I 6 ay 400, Omuz Retraksiyon Harnesi A* HB 6 ay 100, Parmak Kontraktür Ortezi A* I 6 ay 75, Poliform Ortez (Dirsek-El-Bilek) A* I 6 ay 80, Sarmiento Ortezi (ölçü ve prova ile) A* I 6 ay 250, Sarmiento Ortezi (hazır) A* HB 6 ay 170, Statik dirsek splinti (ölçü ve provalı) A* I 6 ay 170, Statik dirsek splinti (hazır) A* HB 6 ay 60, Statik el-bilek splinti (ölçü ve provalı) A* I 6 ay 120, Statik el-bilek splinti (hazır) A* HB 6 ay 40, Statik el splinti (ölçü ve provalı) A* I 6 ay her parmak için bir adet 90, Statik el splinti (hazır) A* HB 6 ay her parmak için bir adet 30, Statik parmak splinti (ölçü ve provalı) A* I 6 ay 45, Statik parmak splinti (hazır) A* HB 6 ay 15, Statik el-bilek-dirsek splinti (ölçü ve provalı) A* I 6 ay 200, Statik el-bilek-dirsek splinti (hazır) A* HB 2 yıl 100, Tenodezis splinti plastik A* I 6 ay 180, Tenodezis splinti metal A* I 6 ay 250, Ön Kol Supinasyon Pronasyon Ortezi Statik A I 6 ay 190, Ön Kol Supinasyon Pronasyon Ortezi Dinamik A I 1 yıl 225,00 ALT EKSTREMİTE PROTEZLERİ Ayak Bileği Eklemi Değişimi-Konvansiyonel Ayak A I 3 yıl 300, Ayak Bilek Bağlantısı Değişimi-Sach,Dinamik Ayak A* I 3 yıl 115, Chopart/Boyd/Pirogoff Protezi (Laminasyon tekniği ile üretilmiş) A I 2 yıl 1.500, Dinamik/Konvansiyonel Ayak Değişimi A I 3 yıl 480, Diz Altı Protezi-Erken (Ameliyat masasında) ya da Diz Altı Protezi-Geçici ve Diz Altı Protezi (Modüler) Kalıcı A I yenilenme süresi 3 yıl olup kalıcı protezin yapıldığı tarihten itibaren başlar. (Bünyesinde protez ortez atölyesi bulunan sağlık kurumlarında uygulanabilir) Diz Altı Protezi-Erken (Ameliyat masasında) A I erken protez reçete edilen hastalara geçici protez ayrıca reçete 1.430,00 edilemez Diz Altı Protezi-Geçici A I erken protez reçete edilen hastalara geçici protez ayrıca reçete 1.430,00 edilemez Diz Altı Protezi ( Geçici protez sonrası uygulanan hastalarda) I 3 yıl 750, Ortho protez-diz altı modüler (laminasyon tekniği ile üretilen) A I 2 yıl 2.500, Ortho protez-diz altı plastik A I 1 yıl 1.150, Diz Altı Protezi (Klasik) A I 3 yıl 1.600, Diz Altı Protezi (Modüler) A I 3 yıl 2.000, Diz Altı Protezi-Silikon Liner Pin Sistemli A I Bir çift silikon liner ile 3 yıl birlikte 4.000, Diz Altı Protezi Soket Değişimi A I 18 ay 800, Syme Protezi Soket Değişimi A I 18 ay 800, Diz Dezartikülasyon Protezi (Klasik) A I 3 yıl 2.700, Diz Dezartikülasyon Protezi (Mekanik -Modüler) A I 3 yıl 4.000, Diz Dezartikülasyon Protezi-Soket Değişimi A I 18 ay 900, Protez Diz-Lateral Eklem Değişimi A I 2 yıl 920, Diz Eklemi Ağaç+Plastik değişimi A I 2 yıl 1.460, Diz Dezartikülasyon Protezi- Moduler Eklem Değişimi (Polisentrik) A I 2 yıl 2.000, Diz Üstü Protezi-Moduler Eklem Değişimi (Monosentrik) A I 2 yıl 1.100, Diz Üstü Protezi-Moduler Eklemi Değişimi (çocuk) A I 2 yıl 1.800, Diz Üstü Protezi-Erken (Ameliyat masasında) ya da Diz Üstü Protezi-Geçici ve Diz Üstü Protezi Kalıcı A I 4.500, Diz Üstü Protezi-Erken (Ameliyat masasında) A I 1.900, Diz Üstü Protezi-Geçici A I 2.000, Diz Üstü Protezi ( Geçici protez sonrası uygulanan hastalarda) I 1.000, , ,00 Sayfa 2 / 5

3 Diz Üstü Protezi (Klasik) A I 3 yıl 2.900, Diz Üstü Protezi (Mekanik-Modüler) A I 3 yıl 3.500, Diz Üstü Protezi (Mekanik-Moduler-Silikon Liner Pin Sistemli) A I Bir çift silikon liner ile 3 yıl birlikte 5.650, Ortho protez-diz üstü modüler (laminasyon tekniği ile üretilen) A I 2 yıl 3.800, Ortho protez-diz üstü plastik A I 1 yıl 2.600, Diz Üstü Protezi (Modüler-çocuk) A I SUT hükümlerine göre 3 yıl süresinden önce 4.250,00 yenilenebilir Diz Üstü Soket Değişimi A I 18 ay 1.000, Fom Çorabı Değişimi A* I 6 ay 50, Diz altı protezi fom, mika değişimi A I 1 yıl 300, Diz dezartikülasyon protezi fom, mika değişimi A I 1 yıl 400, Diz üstü protezi fom, mika değişimi A I 1 yıl 450, Kalça dezartikülasyon protezi fom, mika değişimi A I 1 yıl 600, Güdük Çorabı A* I 6 ay 10, Hemipelvektomi Protezi (Modüler) A I 3 yıl 5.350, Kalça Dezartikülasyon protezi (Modüler) A I 3 yıl 5.350, Protez Kalça Eklemi Değişimi (Modüler) A I 2 yıl 2.000, Protez Kalça Eklemi Değişimi (Modüler- Çocuk) A I 2 yıl 2.300, Kalça/Hemipelvektomi Soket Değişimi A I 2 yıl 1.600, Kalça Protezi (Modüler-çocuk) A I SUT hükümlerine göre 3 yıl süresinden önce 5.400,00 yenilenebilir Ortho protez-kalça dezartikülasyon modüler (laminasyon tekniği ile üretilen) A I 2 yıl 5.400, Ortho protez-kalça dezartikülasyon plastik A I 1 yıl 4.800, Moduler Protez Tüp Adaptörü Değişimi A* I 2 yıl 90, Modüler Protez Adaptörlü Tüp Değişimi A* I 2 yıl 140, Parsiyel Ayak Protezi (Deri patik) A I 1 yıl 450, Parsiyel Ayak Protezi (Plastik Omurgalı-Kılıflı) A I 1 yıl 950, Parsiyel Ayak Protezi (PAFO Tipi) A I 1 yıl 750, Parsiyel Ayak Protezi (Tabanlıklı-dolgu) A I 1 yıl 200, SACH Ayak Değişimi A I 2 yıl 300, Soft Soket Değişimi-Poliform A I 1 yıl 250, Subap Değişimi A* I 1 yıl 50, Syme Protezi A I 2 yıl 1.300, Uyluk Bandı/Y Bandı/Silesian Bant Değişimi A* I 1 yıl 100, Uyluk Korsesi, Lateral Eklemli-Diz Altı potezi ile öngörüldüğünde A I 3 yıl 850,00 ÜST EKSTREMİTE PROTEZLERİ Dirsek Altı Protezi (Mekanik Fonksiyonel Klasik) A I 4 yıl 2.300, Dirsek Altı Protezi (Mekanik Fonksiyonel-Moduler) A I 4 yıl 2.400, Dirsek Altı Protezi (Pasif) A I 4 yıl 1.700, Dirsek Dezartikülasyon Protezi (Mekanik Fonksiyonel Klasik) A I 4 yıl 3.650, Dirsek Dezartikülasyon Protezi (Mekanik Fonksiyonel-Moduler) A I 4 yıl 3.750, Dirsek Dezartikülasyon Protezi (Pasif) A I 4 yıl 3.100, Dirsek Eklemi (Mekanik Fonksiyonel Klasik) Değişimi A I 2 yıl 1.700, Dirsek Eklemi (Mekanik Fonksiyonel-Moduler) Değişimi A I 2 yıl 1.000, Dirsek Üstü Protezi (Mekanik Fonksiyonel Klasik) A I 4 yıl 3.800, Dirsek Üstü Protezi (Mekanik Fonksiyonel-Moduler) A I 4 yıl 3.950, Dirsek Üstü Protezi (Pasif) A I 4 yıl 2.800, El Bileği Dezartikülasyon Protezi (Mekanik Fonksiyonel) A I 4 yıl 2.250, El Bileği Dezartikülasyon Protezi (Pasif) A I 4 yıl 1.850, El Bileği Üniti Değişimi A* I 2 yıl 100, Üst ekstremite protezleri fom değişimi A* I 2 yıl 230, Forequarter Protezi (Mekanik Fonksiyonel Klasik) A I 4.500, Forequarter Protezi (Mekanik Fonksiyonel Moduler) A I 4.650, Forequarter Protezi (Pasif) A I 3.800, Harness Değişimi A* I 2 yıl 200, Omuz Dezartikülasyon Protezi (Mekanik Fonksiyonel Klasik) A I 4 yıl 4.200, Omuz Dezartikülasyon Protezi (Mekanik Fonksiyonel Moduler) A I 4 yıl 4.350, Omuz Dezartikülasyon Protezi (Pasif) A I 4 yıl 3.900, Omuz Eklemi (Modüler) Değişimi A I 2 yıl 1.100, Omuz Dezartikülasyon/Dirsek Üstü/Dirsek Dezartikülasyon/Dirsek Altı Soket Değişimi A I 2 yıl 650, Parmak Protezi (protez eldiveninden) A I 2 yıl 375, Parsiyel El Protezi (protez eldivenden) A I 2 yıl 400, Dinamik Çift Soketli Parsiyel el Protezi laminasyon tekniği ile üretilen (protez eldivenli) A I 3 yıl 1.650, Protez El Değişimi A I 2 yıl 1.000, Protez Eldiven Değişimi A I 1 yıl 400,00 GÖVDE ORTEZLERİ Dorsolomber/Torakolomber Çelik/Fleksible balenli korse B HB 1 yıl 90, Dorsolomber/Metal Torakolombosacral Ortez-Taylor B I 1 yıl 375, Steindler-Metal TLSO B I 1 yıl 700, Dorsolombosacral/Torakolumbosacral Korse-Plastik TLSO B I 1 yıl 550, Servikal Ortez İlaveli TLSO B I 6 ay 700, Skolyoz Ortezleri (Milwaukee tip CTLSO) A I 6 ay 750, Skolyoz Ortezleri (Boston, Miami vb tip plastik TLSO) A I 6 ay 650, Servikal Ortez (Sünger) (Collar-Boyunluk) B* H 6 ay 20, Servikal Ortez (Plastazot) (Collar-Boyunluk) B* H 6 ay 60, Servikal Ortez (Philadelphia) B* H 6 ay 80, Servikal Ortez (Göğüs destekli-plastik çenelikli) B* I 6 ay 350, Servikal Ortez (SOMI-Barlı göğüs destekli) B* I 1 yıl 450, Gövde Korsesi Elastik(cerrahi sonrası) C* HB 1 yıl 30, Hiperekstansiyon Ortez (Jewett vb TLO) B I 1 yıl 350, Lumbosakral Fleksible/Çelik Balenli korse B* HB 1 yıl 65, Lumbosakral Metal Ortez (Knight) (Hastaya özel üretilmiş) B I 1 yıl 350, Lumbosakral yün elastik korse B* HB 6 ay 25, Mide Korsesi Genel Cerrahi C* HB 6 ay 50, Minerva Ortezi CTO hazır B H 1 yıl 315, Minerva Ortezi ölçülü ve provalı olarak hastaya özel üretilmiş B I 1 yıl 750, Plastazot Kaplama (Korse) B* I 6 ay 90, Plastik Gövde Ortezi (LSO) B I 1 yıl 300,00 TEKERLİKLİ SANDALYELER Özelliği Olmayan Motorsuz Tekerlekli Sandalye B* H 300, Özellikli Motorsuz Tekerlekli Sandalye B H 550, Akülü tekerlekli sandalye B H 2.200, Tekerlekli Sandalye Oturma Adaptasyonu B* H 3 yıl 80,00 ÖZEL GRUP Meme-Protezi ( Mastektomi ameliyatı sonrasında askılık ile birlikte sağlık kurulu raporuyla gerekli görülmesi halinde bedeli ödenir.) C HB 2 yıl 250, İleal Loop Seti C* HB 1 yıl 150, Klozet Yükseltici (Walker tipi) HB 2 yıl 50, Klozet Yükseltici (Klozete geçmeli) B* HB 2 yıl 140, standing table(ayakta dik konumlandırma cihazı) H destekleri ve eklemleri postüre göre yukarı aşağı,öne arkaya ayarlanabilen 600,00 metal/ahşap modüler tarzda parapodium cihazı(ayakta dik pozisyonlama cihazı) H 3.000, Penis Klempi C* HB 2 yıl 30, Traksiyon bant sistemi C* HB 1 yıl 25, Velcro/Bant Değişimi * I 1 yıl 35, Yüz Baskı Maskesi Elastik C* HB 2 yıl 75, Antiembolizm Basınç Çorabı C* HB 6 ay 25, Antiembolizm Basınç Manşonu C* HB 6 ay 65,00 Sayfa 3 / 5

4 Gözlük Çerçeve Bedeli 3 yıl 35, Havalı Yatak B HB 52, İşitme cihazı (analog) 210, İşitme cihazı (dijital) 420, Konuşma Cihazı C* 311, Cpap Cihazi 650, Bipap/Bipap S cihazi 2.050, Bipap S/T 4.800, Oksijen Konsantratörü 833, Nebülizatör 100, Auto Cpap 1.300, Adaptif Basınç Destekli Servo Ventilasyon (ASV) Cihazı 9.305, Ev Tipi Aspiratör 147, Isıtıcılı Nemlendirici 267, Desferal Pompası 556, Mikro İnfüzyon Pompası (İnsülin Pompası) 3.256, Oksijen Tüpü ve Manometresi 127,00 DİĞER ORTEZ-PROTEZLER İLE MOBİLİTE VE AKTİVİTE DESTEKLEYİCİ ARAÇ VE GEREÇLER Aktif Vakum Sistemli Modüler Dizaltı Protezi A ** I 9.800, Aktif Vakum Sistemli Modüler Dizüstü Protezi A ** I , Pasif Vakum Sistemli Modüler Dizaltı Protezi A ** I 4.500, Pasif Vakum Sistemli Modüler Dizüstü Protezi A ** I 6.100, Pnömatik Swing faz kontrollü modüler diz dezartikülasyonu protezi A ** I 5.800, Pnömatik Swing faz kontrollü modüler dizüstü protezi A ** I 5.500, Pnömatik Swing faz kontrollü modüler kalça dezartikülasyonu protezi A ** I 6.500, Hidrolik Swing faz kontrollü modüler dezartikülasyonu protezi A ** I 6.000, Hidrolik Swing faz kontrollü modüler dizüstü protezi A ** I 5.700, Hidrolik Swing faz kontrollü modüler kalça dezartikülasyonu protezi A ** I 6.700, Pnömatik Swing-Stance faz kontrollu modüler diz dezartikülasyonu protezi A ** I 7.800, Pnömatik Swing-Stance faz kontrollu modüler dizüstü protezi A ** I 7.500, Pnömatik Swing-Stance faz kontrollu modüler kalça dezartikülasyonu protezi A ** I Hidrolik Swing-Stance faz kontrollu modüler diz dezartikülayonu protezi A ** I Hidrolik Swing-Stance faz kontrollu modüler dizüstü protezi A ** I 8.000,00 Sayfa 4 / 5

5 Hidrolik Swing-Stance faz kontrollu modüler kalça dezartikülasyonu protezi A ** I 9.000, Elektromekanik Swing faz kontrollü modüler diz dezartikülasyonu protezi A ** I 8.100, Elektromekanik Swing faz kontrollü modüler dizüstü protezi A ** I 7.800, Elektromekanik Swing-Stance faz kontrollü modüler diz dezartikülasyonu protezi A ** I 8.800, Elektromekanik Swing-Stance faz kontrollü modüler dizüstü protezi A ** I Elektromekanik Swing-Stance faz kontrollü modüler kalça dezartikülasyonu protezi A ** I 9.500, Mikro İşlemcili, Swing-Stance faz kontrollü modüler diz dezartikülasyonu protezi A ** I , Mikro İşlemcili, Swing-Stance faz kontrollü modüler dizüstü protezi A ** I , Mikro İşlemcili, Swing-Stance faz kontrollü modüler kalça dezartikülasyonu protezi A ** I , Fonksiyonel elektrik sitümülasyonlu düşük ayak ortezi A ** I 2.000, Enerji Depolayan Karbon Sistem Ayaklar A ** I karbon ayaklar yeni nesil protezler ile birlikte fatura edilemez 3 yıl ancak standart listedeki 2.000,00 bir protez ile birlikte fatura edilmesi halinde bedeli karşılanır Karbon Grafit AFO A ** I 3 yıl 800, DİĞER ORTEZ-PROTEZLER İLE MOBİLİTE VE AKTİVİTE DESTEKLEYİCİ ARAÇ VE GEREÇLER Sağlık kurulu raporu, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, ortopedi ve travmatoloji ve psikiyatri uzman hekimlerinin bulunduğu üçüncü basamak sağlık kurumları sağlık kurullarınca düzenlenecektir. Bu sağlık kurulu raporlarının protez veya ortezin yapımından önce Sağlık Bakanlığına bağlı Ankara veya İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanelerince veya TSK Bilkent Rehabilitasyon merkezince onaylanması gerekmektedir. Hastanın bu grupta yer alan ürünleri kullanımına ilişkin eğitim aldıkları ve kullanabildikleri, Sağlık Bakanlığına bağlı Ankara veya İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanelerince, TSK Bilkent Rehabilitasyon merkezince veya ortez protez üretim ve uygulamaları yapan Üniversitelerce onaylanması gerekmektedir. ** Bu grup malzemeler ancak, 3713 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış malûller ile aynı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle vazife malûllüğü aylığı alan er ve erbaşlara uygulanması halinde bedeli Kurumca karşılanır. ÖZEL KOŞULLAR Yenilenme süresi dolmadan hiçbir şekilde tamir ve değişim bedeli ödenmez. Protezlerin yenilenme süresi sonunda bazı yapı parçalarının değiştirilerek kullanılabileceğinin sağlık raporu ile saptanması halinde, aslına uygun olarak değiştirilen parçalardan değişim süresi en uzun olan kadar protezin değişim süresi uzar. Ancak zorunlu veya isteğe bağlı yeni protez uygulamasının istenmesi halinde, değişen parçaların ücreti yeni faturadan düşülür. Protezlerde yenilenme süresini takiben yapılan tamir ve değişim bedeli protez bedelinin % 75'ini geçemez. Güdükte hacim ve boy değişikliğinin sağlık raporu ile belgelendirilmesi halinde soket ve tüp değişimi yapılır. Reamputasyona bağlı olarak farklı tip protez kullanılmasının gerekliliği sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi halinde yenilenme süresine bakılmaksızın hastanın yeni protez hakkı doğar. Yenilenme süresi içerisinde hastaya birden fazla sayıda protez veya ortez yazılması halinde, detaylı muayene bulguları ile birlikte gerekçesi belirtilen sağlık kurulu raporu istenir. Bu listedeki malzeme isimleri, malzemelerin genel isimlerini içermektedir. Muadil tıbbi malzemeler için tavan olarak aynı fiyatlar geçerli olacaktır. Listede muadili yer almayan protez ve ortez bedelleri ise ancak Kurumca uygun görülerek bu listeye eklenmesi halinde mümkün olacaktır. * Hastane başhekiminin imzasının bulunduğu uzman hekim raporuyla (A) ile işaretli protez-ortezler için fiziksel tıp ve rehabilitasyon veya ortopedi ve travmatoloji uzman hekimlerden birinin onayının yer aldığı sağlık kurulu raporu gerekmektedir. (A*) ile işaretli olan ortez-protezler için, fiziksel tıp ve rehabilitasyon veya ortopedi ve travmatoloji uzman Hekimince düzenlenen Başhekim onaylı rapor gerekmektedir. (B) ile işaretli protez-ortezler için fiziksel tıp ve rehabilitasyon, ortopedi ve travmatoloji, nöroloji veya nöroşirürji uzman hekimlerden birinin onayının yer aldığı sağlık kurulu raporu gerekmektedir. (B*) ile işaretli olan ortez-protezler için, fiziksel tıp ve rehabilitasyon veya ortopedi ve travmatoloji,nöroloji veya nöroşiruji uzman Hekimince düzenlenen Başhekim onaylı rapor gerekmektedir. (C) ile işaretli olan malzemeler için İlgili branşta uzman hekimin bulunduğu Sağlık Kurulu Raporu gerekmektedir. (C*) ile işaretli olan malzemeler için İlgili branştaki uzman hekimce düzenlenen Başhekim onaylı Rapor gerekmektedir. Protezler için çıkarılacak sağlık kurulu raporlarında Protezli Breylerin Fonksiyonel Sınıflaması ayrıntılı olarak yazılması gerekmektedir. I ile işaretli ürünler, ısmarlama olarak protez ve ortez uygulayıcısı tarafından hastaya özel olarak üretilen protez ve ortezler olup, bu grup protez ve ortezler yalnızca Kurumla sözleşmeli protez ve ortez uygulayıcısı ve Resmi Kurum niteliğinde faaliyet gösteren merkezler tarafından tarafından Kuruma fatura edilecektir. H ile işaretli ürünler, hazır olarak protez ve ortez uygulayıcısı tarafından hastaya uygulanması gerekli olan protez ve ortezler olup, bu grup protez ve ortezler yalnızca Kurumla sözleşmeli protez ve ortez uygulayıcısı tarafından Kuruma fatura edilecektir. HB ile işaretli ürünler, hazır olarak medikal marketler tarafından hastaya temin edilmesi gereken tıbbi malzemeler olup bu grup malzemeler medikal marketler tarafından hasta adına fatura edilecektir. Bu grup malzemeler içerisinde yer alan hazır protez ve ortezleri Kurumla sözleşmeli protez ve ortez uygulayıcısı da Kuruma fatura edebilecektir. Bu grup malzemeler için TSE 13181:2006 (protez-ortez yapım ve uygulama merkezlerinin fiziksel yapı, işletmecilik, teknik donanım, çalışanların özellikleri, protez-ortezin uygulanması ve belgelendirme ile ilgili kurallar) şartı aranmayacaktır. Sayfa 5 / 5