T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi ATO Yalım Erez Sağlık Merkezi Aile Hekimliği Polikliniği nin 1999 Yılı Çalışmalarının Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi DR.LEYLA RABİA UZ UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI PROF.DR.NAFİZ BOZDEMİR ADANA-2007

2 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi ATO Yalım Erez Sağlık Merkezi Aile Hekimliği Polikliniği nin 1999 Yılı Çalışmalarının Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi DR.LEYLA RABİA UZ UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI PROF.DR.NAFİZ BOZDEMİR Bu çalışma, Çukurova Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından TF2006LTP40 proje no ile desteklenmiştir. ADANA-2007

3 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim ve tez çalışmam sırasında; emek, yardım, hoşgörü ve desteğini esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Nafiz Bozdemir'e, ihtisas süresi boyunca eğitimime olan değerli katkıları ve desteğinden dolayı Doç. Dr. Esra Saatçı'ya, bilimsel katkılarından ötürü Yrd. Doç. Dr. Ersin Akpınar, Uz. Dr. Hatice Kurdak ve Uz. Dr. Sevgi Özcan a, eğitimim süresince beni motive eden dostlukları için tüm araştırma görevlisi arkadaşlarıma, rotasyon yaptığım bölümlerdeki hocalarıma ve asistan arkadaşlarıma, özverili yardımları için sevgili Annem ve kız kardeşime, manevi desteklerinden ötürü eşime ve çocuklarıma, Aile Hekimliği Anabilim Dalı ve Yalım Erez Sağlık Merkezinde görev yapan sağlık ve yardımcı sağlık personeline ve projemizi destekleyen Çukurova Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projesi Birimi ne teşekkür ederim. Saygılarımla i

4 İÇİNDEKİLER Sayfa No TEŞEKKÜR i İÇİNDEKİLER ii TABLO LİSTESİ iv ŞEKİL LİSTESİ vi KISALTMA LİSTESİ vii ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER viii ABSTRACT-KEYWORDS ix 1. GİRİŞ VE AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Tarihçe Birinci Basamakta Neden Kayıt Tutulmalı? Kayıtların Amaçları Aile Hekimliğinde İyi Bir Kayıt Sisteminin Sahip Olması Gereken Özellikleri Birinci Basamakta Kayıt Çeşitleri Tıbbi Kayıtlara Ulaşım (Gizlilik) Tıbbi Bilgi Kartları (Medical İnformation Cards) Önerilen Kayıt Sisteminin Özellikleri Verilerin Aktarılması Amerikan Aile Hekimliği Konseyi ve Ulusal Kalite Sağlama Komitesinin Önerdiği Kayıt Sistemi Uluslararası Hastalık Sınıflandırması Versiyon-10 (ICD-10) Türkiye'de Tıbbi Kayıtların Durumu Türkiye'de Birinci Basamak Sağlık Kurumlarında Uygulanan Kayıtlar GEREÇ VE YÖNTEM 3.1.Çalışma Grubunun Seçimi Çukurova Üniversitesi Adana Ticaret Odası Yalım Erez Sağlık Merkezi Aile Hekimliği Polikliniği Veri Toplama 21 ii

5 3.4.Dosya Kayıtlarından Bilgisayar Ortamına Veri Girişi Verilerin Değerlendirilmesi BULGULAR Örneğe Giren Kişilerin Sosyodemografik Bilgileri Aile Hekimliği Polikliniğine 1999 yılında İlk Başvurularını Yapan KişilerinTakip Eden Başvurularının Yıllara Göre Dağılımı Aile Hekimliği Polikliniğine Başvuranların Yakınma Durumları Aile Hekimliği Polikliniğine Başvuranlara Konulan Tanılar Aile Hekimliği Polikliniğine Başvuranların Yakınma ve Tanılarının Yaş Gruplarına Göre Dağılımı TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER 6.1.Sonuçlar Öneriler KAYNAKLAR EKLER 8.1. Ek Ek Ek ÖZGEÇMİŞ 97 iii

6 TABLO LİSTESİ Tablo No Tablo Başlığı Sayfa No Tablo 1. Hastaların Yaş Grupları Ve Cinsiyete Göre Dağılımı 24 Tablo 2. Hastaların Eğitim Durumlarına Göre Dağılımı 25 Tablo 3. Başvuruların Yıllara Göre Dağılımı 26 Tablo 4. Birinci Başvurudaki Yakınmaların Dağılımı 27 Tablo 5. İkinci Başvurudaki Yakınmaların Dağılımı 28 Tablo 6. Üçüncü Başvurudaki Yakınmaların Dağılımı 29 Tablo 7. Tüm Başvurularda (Toplam 2328 başvuru) En Sık Görülen İlk 20 Yakınmanın Dağılımı 30 Tablo 8. Birinci Başvurudaki Tanıların Dağılımı 31 Tablo 9. İkinci Başvurudaki Tanıların Dağılımı 32 Tablo 10. Üçüncü Başvurudaki Tanıların Dağılımı 33 Tablo 11. Tüm Başvurularda (2328 başvuru) En Sık Konulan İlk 20 Tanının Dağılımı 34 Tablo 12. Her Başvuruda Kişi Başına Düşen Ortalama Yakınma ve Tanı Sayıları 35 Tablo Yaş Grubundaki Çocukların Birinci Başvurularındaki Yakınmalarının Cinsiyete Göre Dağılımı 36 Tablo Yaş Grubundaki Çocukların Birinci Başvurularında Aldıkları Tanıların Tablo 15. Tablo 16 Tablo 17 Tablo 18. Tablo 19. Tablo 20. Tablo 21. Tablo 22. Tablo 23. Tablo 24. Tablo 25. Tablo 26. Tablo 27. Tablo 28. Tablo 29. Cinsiyete Göre Dağılımı Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularındaki Yakınmalarının Cinsiyete Göre Dağılımı Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularında Aldıkları Tanıların Cinsiyete Göre Dağılımı Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularındaki Yakınmalarının Cinsiyete Göre Dağılımı Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularında Aldıkları Tanıların Cinsiyete Göre Dağılımı Yaş Grubundaki Çocukların Birinci Başvurularındaki Yakınmalarının Cinsiyete Göre Dağılımı Yaş Grubundaki Çocukların Birinci Başvurularında Aldıkları Tanıların Cinsiyete Göre Dağılımı Yaş Grubundaki Çocukların Birinci Başvurularındaki Yakınmalarının Cinsiyete Göre Dağılımı Yaş Grubundaki Çocukların Birinci Başvurularında Aldıkları Tanıların Cinsiyete Göre Dağılımı Yaş Grubundaki Çocukların Birinci Başvurularındaki Yakınmalarının Cinsiyete Göre Dağılımı Yaş Grubundaki Çocukların Birinci Başvurularında Aldıkları Tanıların Cinsiyete Göre Dağılımı Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularındaki Yakınmalarının Cinsiyete Göre Dağılımı Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularında Aldıkları Tanıların Cinsiyete Göre Dağılımı Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularındaki Yakınmalarının Cinsiyete Göre Dağılımı Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularında Aldıkları Tanıların Cinsiyete Göre Dağılımı Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularındaki iv

7 Yakınmalarının Cinsiyete Göre Dağılımı 52 Tablo Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularında Aldıkları Tanıların Cinsiyete Göre Dağılımı 53 Tablo Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularındaki Yakınmalarının Cinsiyete Göre Dağılımı 54 Tablo Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularında Aldıkları Tanıların Cinsiyete GöreDağılımı 55 Tablo Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularındaki Yakınmalarının Cinsiyete Göre Dağılımı 56 Tablo Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularında Aldıkları Tanıların Cinsiyete Göre Dağılımı 57 Tablo Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularındaki Yakınmalarının Cinsiyete Göre Dağılımı 58 Tablo Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularında Aldıkları Tanıların Cinsiyete Göre Dağılımı 59 Tablo Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularındaki Yakınmalarının Cinsiyete Göre Dağılımı 60 Tablo Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularında Aldıkları Tanıların Cinsiyete Göre Dağılımı 61 Tablo Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularındaki Yakınmalarının Cinsiyete Göre Dağılımı 62 Tablo Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularında Aldıkları Tanıların Cinsiyete Göre Dağılımı 63 Tablo Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularındaki Yakınmalarının Cinsiyete Göre Dağılımı 64 Tablo Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularında Aldıkları Tanıların Cinsiyete Göre Dağılımı 65 Tablo Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularındaki Yakınmalarının Cinsiyete Göre Dağılımı 66 Tablo Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularında Aldıkları Tanıların Cinsiyete Göre Dağılımı 67 Tablo Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularındaki Yakınmalarının Cinsiyete Göre Dağılımı 68 Tablo Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularında Aldıkları Tanıların Cinsiyete Göre Dağılımı 69 Tablo Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularındaki Yakınmalarının Cinsiyete Göre Dağılımı 70 Tablo Yaş Grubundaki Hastaların Birinci Başvurularında Aldıkları Tanıların Cinsiyete Göre Dağılımı 71 Tablo 49. Çalışmaya Alınan Hastaların Başvuru Durumları ve Yaş Gruplarına Göre En Sık Karşılaşılan Yakınmalar ve Tanılar 79 Tablo 50. Çalışmada geçen ICD-10 Tanı Kodları 90 v

8 ŞEKİL LİSTESİ Şekil no Sayfa no Şekil 1. Kayıt programının giriş sayfası. 86 Şekil 2. Kayıt programının dosya no, isim ve cinsiyet bilgilerinin girildiği sayfa. 87 Şekil 3. Kayıt programının bilgi kontrol sayfası. 88 Şekil 4. Kayıt programının doğum tarihi, medeni durum, eğitim durumu, başvuru tarihi, şikayet ve tanı verilerinin girildiği sayfa 89 vi

9 KISALTMA LİSTESİ ATO: Adana Ticaret Odası MRE: (Medical Record Envelope) Tıbbi Kayıt Zarfı MIC: (Medical İnformation Cards) Tıbbi Bilgi Kartları POMR: (Problem Oriented Medical Records) Probleme Yönelik Tıbbi Kayıtlar SOMR: (Source Oriented Medical Records) Kaynağa Yönelik Tıbbi Kayıtlar ICPC-2: (International Classification of Primary Care - 2 nd Edition ) Birinci Basamaktaki Tanıların Uluslararası Sınıflandırılması ICD-10: (International Classification of Diseases-Version 10) Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması KBB: Kulak-Burun-Boğaz BEACH: (Bettering the Evaluation And Care of Health) Sağlık Hizmetlerinin İyileştirilmesine Yönelik Avustralya'da Periyodik olarak Yapılan Kayıt Değerlendirme Çalışmaları ÜSYE: Üst Solunum Yolu Enfeksiyonu A.B.D.: Amerika Birleşik Devletleri HT: Hipertansiyon DM: Diyabetes Mellitus vii

10 ÖZET Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Polikliniği nin 1999 Yılı Çalışmalarının Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi Birinci basamak sağlık hizmetlerinde kalitenin ve bunun göstergelerinden birisi olan hasta memnuniyetinin artırılması, takiplerin daha iyi yapılabilmesi için çok iyi bir hasta kayıt sisteminin geliştirilmiş olması gerekmektedir. Çalışmamızda Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Adana Ticaret Odası Yalım Erez Sağlık Merkezi Aile Hekimliği Uygulama Polikliniğine 1999 yılının 3 er aylık dönemlerinden rastgele seçilmiş 4 ayında başvuran 885 kişinin dosyalarının retrospektif olarak incelenmesi ve birinci basamaktaki hasta profilinin ortaya konulması amaçlanmıştır.veriler bilgisayar ortamına, 'Uysal WebPatient 1.0'(Uysal Açık Kaynak Kodlu Veri Analiz Programları, programı ile aktarıldı. Her dosya için; hastanın kimlik bilgileri girilerek mükerrer giriş olup olmadığı kontrol edildi; ikinci aşamada hastanın başvuru şikayetleri ve tanıları tarihleri ile birlikte ICD- 10'a göre kodlandı. Aile Hekimliği Uygulama Polikliniğine başvuran hastaların yaş ortalaması 24.5±20.3 yıldır ve hastaların % 69.5 inin kadın olduğu bulunmuştur. Tüm başvurulardaki yakınmalar incelendiğinde en sık öksürük. ateş. genel muayene ve inceleme için başvuru yapılmıştır. Tüm başvurulardaki tanılara bakıldığında ise en sık hipertansiyon. akut üst solunum yolu enfeksiyonları ve üriner sistem enfeksiyonu tanılarının konulduğu bulunmuştur. Başvuruların daha çok 0 ile 39 yaşları arasında olmak üzere (% 76.1); en fazla 0-9 yaş grubu hastalar tarafından yapıldığı (%33.3) saptanmıştır. Sonuç olarak. birinci basamak sağlık kurumlarının gelişimini sağlamak için periyodik olarak retrospektif değerlendirmeler yapılmalı. hasta profili gözden geçirilmelidir. Anahtar Sözcükler: Aile Hekimliği. Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri. Yakınmalar. ICPC-2. ICD-10 viii

11 ABSTRACT A Retrospectıve Study About Patıent Records Of Ato-Yalım Erez Famıly Medıcıne Outpatıent Clınıc Of Cukurova Unıversıty In 1999 To increase the quality of primary healthcare system and patient satisfaction. which is important indicator of that; also to reform better follow-ups; there must be a good medical record system. In this study. our aim was to define the primary care patient profile by collecting data from the files of total 885 patients who applied for the first time to the family medicine outpatient clinic of Çukurova University in randomly selected 4 months of 1999; each of which is selected from periods of 3 months. All data was conveyed in electronic form by 'Uysal WebPatient 1.0' program and For each file; names and family names of the patients were conveyed to check repeated data; after that. complaints and diagnoses recorded in files are encoded according to the ICD-10. The average ages of the patients included in the study were 24.5±20.3 years and 69.5 % of the patients were female. It has been defined that the most common complaints of the patients is Cough. Fever. General Examination and Investigation; and first three diagnosis in all references were Hypertension. Acute Upper Respiratory Tract Infection and Urinary Tract Infection. 76.1% of the references were made by 0-39 age group of patients; mostly by 0-9 age group (33.3%). In conclusion; to rise the quality in primary health care system. retrospective studies should be done and the patient profile also should be revised. periodically. Key Words: Family Medicine. Primary Health Care System. Complaints. ICPC-2. ICD-10. ix

12 1. GİRİŞ VE AMAÇ Birinci basamakta tıbbi kayıtlar, koruyucu hekimlik uygulamaları, kronik hastalıkların takibi ve maliyet etkin hizmet sunumu açısından oldukça büyük bir öneme sahiptir. Son araştırmalar, düzenli tutulan kayıtlar sayesinde tıbbi hataların azaldığını ve hekimlerin klinik uygulama kılavuzlarına uygun hareket ettiklerini göstermiştir. Ülkemizde sağlık hizmetlerinde kalitenin arttırılmasının, hasta takiplerinin daha iyi yapılabilmesinin, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti sunan kurumlara ilk başvuruların ve bu kurumlara birinci basamaktan yapılan sevklerin azaltılmasının gerekliliği bilinen bir gerçektir. Bu amaca hizmet etmek üzere, özellikle birinci basamak sağlık hizmetlerinde kalitenin ve bunun göstergelerinden birisi olan hasta memnuniyetinin saptanması ve arttırılması, takiplerin daha iyi yapılabilmesi için özellikle birinci basamakta çok iyi bir hasta kayıt sisteminin geliştirilmiş olması gerekmektedir. Günümüzde tıbbi kayıtlar için geliştirilen programların çokluğu ve sağlık sisteminde gerekli alt yapının olmaması, pek çok karışıklığa neden olmaktadır. Birinci basamak sağlık hizmetleri sunum şekli ve hedefleri göz önünde tutularak ülkemiz için de bir standart oluşturulması gerekmektedir. Hastalarına sürekli ve kapsamlı hizmet vermeyi amaçlayan aile hekimliğinde iyi bir hasta kayıt sisteminin geliştirilmesi için, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Adana Ticaret Odası Yalım Erez Sağlık Merkezi Aile Hekimliği Uygulama Polikliniği ne 1999 yılının üçer aylık dönemlerinden rasgele seçilmiş dört ayında başvuran 885 kişinin dosyalarının retrospektif olarak incelenmesi ve birinci basamaktaki hasta profilinin ortaya konulması amaçlanmıştır. 1

13 2.GENEL BİLGİLER 2.1. Tarihçe Bütün bilimlerde evvelce kaydedilmiş dokümanlar, eğitim müfredatının temelini oluştururlar. Bir başka deyişle, geçmiş olaylar üzerine çalışmalar, daha önce olanları ve gelecekte ne yapılması gerektiğini göstermenin bir yoludur. Bütün araştırmacılar, kendi araştırma faaliyetleri için diğerlerinin bilgi ve araştırma sonuçlarını incelemeye ihtiyaç duyarlar. Araştırma sonuçlarını incelemeyi ve sunmayı kolaylaştırmak amacıyla, makaleler için belirli yazı biçimlerinin kullanımı önerilirken, aynı zamanda her hastanın tedavisinden elde edilen tıbbi kayıtları ve bulguları incelemeyi kolaylaştırmak için de bir çeşit hasta kayıt formatı oluşturulması önerilmektedir. 1 Mağara duvarlarındaki resimler, kil tabletler, papirüs ya da deri parşömenler, bilimin ilk kayıtlarının bazı örnekleridirler ve atalarımızın bilgileri bugünkü insanlara kalmıştır. Antik çağ kitaplarının ve denemelerinin formatı, modern ve yaygın olanlardan muhakkak farklıdır, ancak kayıtlı bilgi açısından yeterli bir öneme sahiptirler ve bugünkü kitaplar kadar eşit önemde oldukları söylenebilir. Tıbbın büyümesi ve gelişmesi her ne şekilde olursa olsun engellenemez. Doktorlar, hastaya baktıktan ve tedavi ettikten sonra muayenelerinin ve bulgularının sonuçlarını, hastaların yazılı dosyaları şeklinde kaydederler. Dünya çapında ün kazanmış olan büyük tıp dehası İbn-i Sina, Hipokrat'ın çalışmalarının temelinde kendi derlemesini yapmıştır. Hekim olarak yaptığı gezilerde öğrendiklerini bir araya getirmiş, derlemiş ve sonuç olarak ünlü denemesi Kanun u bırakmıştır. Sonuç çıkarmak gerekirse, İbn-i Sina, kendi çağında belgelemenin rolüne ve önemine dikkat çekmiş ve tıbbi kayıtların üretimine başlamıştır. 2 Aile Hekimliğinde ise kayıtların temeli, çalışan erkek personelin zorunlu olarak sigortalandığı 1911 tarihli Lloyd George's National Insurance Act'e dayanmaktadır.1920 yılında özellikle birinci basamak hekimlerinin kayıt formlarını gözden geçirmek amacıyla Rollstone Komitesi kuruldu. Komitenin ana amacı, doktorun hastasına verdiği önemi arttırmaktı. Hekimler, kendilerine kayıtlı popülasyondaki hastaların sürekli 2

14 kayıtlarını tuttular. Kayıt sisteminin fiziki koşulları, beraberinde küçük ekonomik yararları da getirdi. Bu komite kayıtların, uluslararası sigorta kartları ile hemen hemen aynı form ve ölçülerde olması gerektiğini önerdi. Böylece 'The Lloyd George ' zarf ve kayıt kartı (Medical Record Envelope: MRE) kabul görerek, günümüzde aile hekimlerinin en majör standart formları olarak devam etti. İngiltere'nin Londra kentinde 1967 yılında A4 kayıt dosyaları önerildi. 3 Yaygın olarak kullanılan A4 dosyalarının daha iyi hasta bakımında kolaylık sağladığıdır. Çünkü kolayca okunabilir, kronolojik olarak düzenli tutulabilir. 3 Klinik kayıtlarının ne şekilde daha iyi oluşturulabileceği konusunda pek çok fikir olmasına rağmen, daha başka önemli alternatiflerin olduğunu da belirtmek gerekir. Birinci basamakta kayıtların standardize edilmesini istemek her zaman gerçekçi olmayabildiği halde, kayıtlarla ilgili mevcut karmaşaya bir düzen getirmek için seçenekler vardır. Bilgisayarların ortaya çıkması tartışmalara yeni bir boyut getirmiştir. MRE ve A4 olarak adlandırılan iki manuel kayıt formatında olduğu gibi, bilgisayar kayıt sistemini de savunanlar ve karşı çıkanlar olmuştur. 4 İleri teknolojiye sahip ülkelerde tıbbi kayıtlar, kağıt üzerinden elektronik ortama hızlı bir geçiş sürecindedir Birinci Basamakta Neden Kayıt Tutulmalı? İyi hasta bakımının temeli iyi kayıtlardır. Kayıtlar, hekimin deneyimlerinin derinliğinin ve genişliğinin bir göstergesidir. Kayıtlar bilim adamları ve doğa bilimcilerinde olduğu gibi, hekimin hasta üzerinde yaptığı gözlemleri yansıtır. İyi hazırlanmış tıbbi kayıt aile hekimine sunulan en faydalı araçlardan birisidir. Efektif olduğunda sağlık çalışanları arasında hastanın bakımı ile ilgili önemli bilgilerin iletilmesini ve kolay dokümantasyonu, hastanın devam eden bakımı için gerekli hayati bilgilerin elde edilmesini sağlar. 6 Verilerin düzenli olarak kaydı etkin hasta bakımı için gereklidir. Bilgi sistematik, mantıklı, tutarlı bir yapıda organize edilmeli ve hastanın durumunu doğru olarak yansıtmalıdır. Uzun bir süre tam ve iyi organize olmuş tıbbi kayıtların tutulması, koruyucu hizmetlere odaklanılabilen kaliteli hizmet sunumunu mümkün kılar. Kayıtlar, iletişim araçlarıdır. Kronik veya çoklu sorunu olan karmaşık hastaların sürekli bakımlarında kayıtlar oldukça kolaylık sağlamaktadır. Kayıt, hastanın tüm sorunlarının yönetimine yardımcı olmalıdır. İyi organize kayıtlar; hekime, tanımlanmış 3

15 belirgin risk faktörlerini kullanarak hastanın gelecekteki sağlık durumunu tahmin etmesinde destek olabilir. 7 Birinci basamak ekibinin bireylere uyguladıkları sağlıkla ilgili işlemleri, gözlemlerini ve laboratuar bulgularını belleklerinde tutmaları olanaksızdır. Aynı biçimde, bireyin de kendisine yapılan işlemleri en ince ayrıntısına kadar bilmesi ve belleğinde tutması beklenemez. Halbuki bu bilgiler kayıtlara işlenirse, bu kayıtlar üzerinde işlem ya da inceleme yapacak olan herkes bu kişiye neler yapıldığını tarihleri ve diğer bilgileriyle birlikte görebilecektir. Yeterli bir kayıt sistemi, bir kitaplık ve bir laboratuar gibidir. Öğrenci ve asistan eğitiminde ve bilimsel çalışmalarda yararlanılan önemli bir kaynaktır. Yönetici ve diğer teknik kişiler, yönetimsel ve diğer teknik konularda ne durumda olduklarını öğrenme, önceliklerini saptama, yeniden düzenleme ve değerlendirme aşamalarını uygun bir biçimde planlayabilmek için gereksinim duydukları verilerin büyük bir kısmını kayıt sisteminden sağlarlar. 8 Tıbbi kayıtlar gerektiğinde mahkemelere delil olarak sunulabileceğinden son derece önemli belgelerdir. Bu nedenle düzenli ve ayrıntılı tutulmalarında fayda vardır. Kayıtların okunaklı şekilde yazılması karışıklıkları önleyecektir. Tutulan kayıtlardaki yanlış anlaşılmaların ve bundan kaynaklanacak zararların sorumlusu da kayıtları tutan kişi olacaktır. Kayıtlar tutulurken hata yapılmışsa hatanın üzeri alttaki yazı okunacak şekilde çizilmeli ve yenisi yanına yazılmalıdır. Kayıtları yapan kişi düzeltmenin yanına düzeltmeyi yaptığı tarihi ve saati not etmelidir. Burada kayıtlar tutulurken saatin de belirtilmesinin özellikle adli olaylarda önemi büyüktür. Kişinin belli bir saatte nerede olduğunun ispatının yanında, kişiye yapılan tıbbi işlemlerin başlama saati de önemlidir. Örneğin kişi hekimi mesleki ihmalinden dolayı dava ettiğinde, tıbbi girişime başlanması gereken saatte başlandığının ispatı ancak kayıtlarla mümkündür. 9 Karşılaşılan durumların kayıtlarının sistematik, ayrıntılı, soruna yönelik olarak tutulması; zaman içinde devamlılığı sağlamak, hastalık nedenlerini tespit etmek, hastalık öykülerini tam olarak oluşturmak ve hizmet sunumunda yer alan diğer sağlık çalışanlarının hizmetlerinde eşgüdümün sağlanması açısından önemlidir. Kayıtlar aynı zamanda çalışma şartları ve yaşam biçimi gibi hastalara sunulacak hizmet ile ilgili diğer bilgileri de içermelidir. Risk altındaki hasta gruplarının tanımlanmasını sağlayan uygun bir kayıt sistemi olmadan, sistemli bir şekilde koruyucu sağlık hizmetlerinin sunulması ve kişilerin sağlık gereksinimlerinin tespit edilmesi mümkün değildir. Sonuç olarak, 4

16 kayıtlar kalitenin geliştirilmesi ve verilen hizmetin denetimi için gerekli olup, iyi tutulması ve iyi saklanması tedavi maliyetlerinde azalma ile birlikte zaman kaybını da önleyecektir Kayıtların amaçları Aile Hekimliğinde kayıtlar birçok amaca hizmet eder: (a) Hastalar hakkında temel verilerin hazır olmasını ve kolayca ulaşılmasını sağlar. Böylece bir veri tabanı veya hasta profili oluşturulmuş olur. Veri tabanı hastanın ilk kaydının yapıldığı andan başlar ve sonraki sağlıkla ilgili olayların eklenmesi ile genişler. Veri tabanı aşağıdaki komponentlere sahip olmalıdır: *Demografik veri: Yaş, cinsiyet, doğum yeri, meslek, aile içi riskler, sosyal durum, etnik grup. *Özgeçmiş: Major tıbbi ve yaşamsal olaylar (hastanede yatma, cerrahi müdahaleler, yas ve boşanma gibi.) *Soygeçmiş: Aile öyküsü, genetik. *Biyolojik temel veriler: Ağırlık, kan basıncı, boy, vs. *Koruyucu Hizmetler: Bağışıklama, tarama testleri, eğitim, hijyen, kemoprofilaksi, aile planlaması, erken tanı ve tedavi, beslenme, egzersiz. *Risk faktörleri: Allerji, ilaç duyarlılığı vs. *Sigara ve Alkol öyküsü *Sürekli aldığı tedavilerin listesi: Reçeteli veya reçetesiz. (b) Bütün hastalıkların sürekli klinik kayıtlarını sunmalıdır: Veriler sadece yazan tarafından değil, herhangi bir doktor tarafından da kolaylıkla anlaşılır, doğru ve kesin olmalıdır. Kayıtlar bütün pozitif bulguları, önemli negatif bulguları, tanı ve problem listesini, araştırma sonuçlarını, tedavi planı ve reçete edilen ilaçları içermelidir. (c)hastalarının tedavilerinin takibinde yardımcı olur. (d)koruyucu sağlık hizmeti için organize bir yaklaşım sunar. (e)kayıtlar hekimin kendi entelektüel gelişimini destekler. (f)eğer kayıtlar yeterli kalitede ise klinik araştırma için veri sağlayabilir. (g)sonuç olarak kayıtlar, kalitenin değerlendirilmesi ve aile hekimliği merkezinin yönetimi için esas araçlardır. 5 5

17 2.4. Aile Hekimliğinde İyi Bir Kayıt Sisteminin Sahip Olması Gereken Özellikleri 1) Kayıt sistemi kullanıcıya hizmet etmelidir. Kullanıcının iş yükünü azaltmalıdır. 2) Hizmetin kalitesini objektif bir biçimde artırmalıdır. 3) Bilgiler kolay erişilebilir olmalıdır. 4) Zamanla gelişen yeni teknolojilere ve takip ile tedavi tekniklerine uyum sağlayabilir olmalıdır. 5) Sistem sürekli çalışır olmalı, zaman zaman bozularak kullanıcıyı zor durumda bırakmamalıdır. 6) Yedekleme sistemi tam ve güvenilir olmalıdır. 7) Kullanıcının karşılaşacağı sorunların kısa sürede çözülebilmesi için teknik destek olmalıdır. 8) Kartoteks sistemi veya bilgisayar programı kullanıcının gereksinimlerine göre düzenlenmeli ve yapımında mutlaka kullanıcı veya bir temsilci görev almalıdır. 9) Kullanılmayan detaylar yer almamalı, ancak kullanıcı için önemli olan detaylara, çok seyrek kullanılması gerekse bile yer verilmelidir. 10) İstatistik her zaman ihmal edilmektedir. Kaliteli bir sağlık hizmeti sunulabilmesi için çalışanların, istatistiksel bilgilere kuvvetle gereksinimleri vardır. 11) Edinilen deneyimlerin diğer gruplar veya kişilerce paylaşılabilmesi amacıyla akademik çalışmalar sistemce desteklenmelidir. Hasta muayene ve takip hizmeti verilirken bir yandan da birçok çalışma planlanmalı ve hizmeti aksatmadan titizlikle yürütülmelidir. 12) Tıp bilimi son yıllarda büyük bir değişim göstermekte, tüketici konumunda bulunan hasta ya da sağlıklı bireyin memnuniyeti ön plana daha çok çıkmaktadır. Bu nedenle hastanın da bekleme süresinden başlayıp muayene ve tedavinin sonuna kadar olan süreç için görüş, öneri ve beklentileri alınmalı, çalışma düzeni ona göre düzenlenmelidir. Hastanın hizmet kalitesini objektif kriterlerle değerlendirilmesi sağlanmalıdır. 13) Aile Hekimliğinin ana prensiplerinden birisi, hizmetin devamlılığıdır. Hasta sevkleri ve sevk sonuçları (mektup, epikriz.) kayıt sistemine dahil edilmelidir. 14) Kayıt ve dosyalama işlemlerinde yardımcı sağlık personelinin katkısı maksimum oranda sağlanmalıdır. Ancak, hekimin hastayla ilgili kısa notları ve tedavi planlarını bizzat kaydetmesinde ileriye dönük izlemlerle konsantre olabilmesi açısından zorunludur. 6

18 15) Kişisel kayıtlarda gizlilik esastır. Tıbbi etik doğrultusunda, hasta bilgilerinin üçüncü şahıslarca öğrenilmesinin engellenmesi bilgisayar teknolojisi ile mümkündür. Bu yönde çalışmalar yapılmalıdır. Hastanın kişisel bilgileri hekime emanettir. 16) Uzak mesafeli danışma ve eğitim amacıyla, tetkik ve filmlerin bilgisayara kaydedilmesi hekime yardımcıdır. 17) Hasta dosyasında bilgiler gözönünde olmalı, menüler arasında geçişler zahmetsiz olmalı, detaylı ve özel bilgilere ayrı ayrı ulaşılabilmeli, yardımcı bilgilere geçişler (ilaç, formüller, özel notlar, adresler.) kolay olmalı, sık kullanılan özellikler ve kısaltmaları içermelidir. 18) Hastanın rutin gelişlerini organize etmelidir (aşılar, kontroller, EKG, tetkik zamanları, doğum günleri). 19) Aile Hekimliğinin hasta hekim ilişkisine verdiği önem doğrultusunda özel günlerde haberleşmeli ve tıbbi yenilikler posta veya faks, gibi yöntemlerle kişilere ulaştırabilmelidir. Yüksek standartta sağlık hizmeti sunumunu kolaylaştırmak için kayıt sistemi, hekimler tarafından kolayca kabul edilebilir olmalıdır. Kayıt sistemi, birinci basamak ekibine hizmet ettikleri nüfusa iyi bir toplum sağlığı hizmeti sunma konusunda yardımcı olmalıdır. Bunu yapabilmek için risk altındaki hasta gruplarını tanımlamak gerekmektedir. Buna bağlı olarak sağlık eğitimi, tarama, bağışıklama ve diğer koruyucu hekimlik uygulamaları ekonomik olarak uygulanabilmelidir. Bu amaç için sağlık ekibi, belirli cins ve yaş gruplarındaki, belirli hastalığı olan, belirli ilaçlarla tedavi altına alınan hastaların tutulmuş olan kayıtlarına gerek duyacaktır. Kayıt sistemi hekimi, özellikle periyodik hizmetler konusunda hatırlatma özelliğine sahip olmalıdır. Bu özellikle kronik hastalıkların uzun süreli takiplerinde, koruyucu hekimlikte, ilaç etkileşimleri ve ilaç allerjilerinin önlenmesinde önemlidir. Kayıt sistemi hekime, hastasıyla görüşmesi sırasında, tanı, tedavi ve yönetim ile ilgili güncel uygulamaları, hastanın ihtiyaçlarına uygun olarak hatırlatmalıdır. -Kayıt, gizlilik beklentilerini tam olarak karşılayabilir şekilde saklanmalıdır. -Kayıtların, saklanma ve iletilme yöntemlerini, kaybolma riskinin en az olmasını garanti etmelidir. -Kayıt içeriklerine basitçe ulaşılabilir, okunaklı ve yoğun çalışan bir hekim tarafından kolayca güncelleştirilebilir olmalıdır. 7

19 -Fazla bilginin silinmesi ve gerektiğinde kaydın normal kullanımı sırasında hızlı ve kolay bir şekilde özetlenmesi mümkün olmalıdır. -Sistem, her hasta için ilgili bilginin ömür boyu kaydın arşivlenmesi için uygun kapasitede olmalıdır. -Kaydın tamamı ve uygun kısımları, ihtiyaç duyulduğunda kolayca elde edilebilir olmalıdır. -Sistem; semt, saha, bölge ve ulusal düzeylerde sağlık hizmeti yönetimi için kesin verilerle donatılabilmeye yeterli olmalıdır. -Benzer şekilde sistem, klinik ve yöneylem araştırmalarını kolaylaştırmalıdır. -Kayıt, hasta yeni bir hekime ulaştığı zaman hızlı ve güvenilir bir biçimde devredilebilir olmalıdır. Devir sırasında klinik verilere erişilebilir olmamalıdır. -Kayıt sistemi, personelin en ekonomik ve en etkili istihdamı da dahil olmak üzere aile hekimliği merkezinin yönetimine yardımcı olmalıdır. -Sistem yeni değişimlere uyarlanabilir özellikte olmalıdır Birinci Basamakta Kayıt Çeşitleri Birinci Basamakta iki çeşit tıbbi kayıt kullanılmaktadır: 1-Probleme Yönelik Tıbbi Kayıtlar (Problem Oriented Medical Record) 2-Kaynağa Yönelik Tıbbi Kayıtlar (The Source Oriented Medical Record) 1-Probleme Yönelik ( Hasta Merkezli ) Tıbbi Kayıtlar: 1969 da Weed, POMR (Problem Kaynaklı Tıbbi Kayıt) ları geliştirdiğinde, kaynak tutma yöntemleri ile ilgili bir uyarı verilmiş oldu. Yenilikçi görüş, hastane kayıtlarına uygulanmasına rağmen temel kuralları ile ayakta takip edilen hasta kayıtlarındaki majör değişikliklerin çekirdeğini oluşturur. Weed tarafından oluşturulan ana formun aile hekimliğine adaptasyonu için modifikasyona ihtiyaç duyuldu. POMR etkin tıbbi ofis kaydı için tarihi bir yapı idi ve aynı zamanda hasta merkezli tıbbi kayıt olarak adlandırılıyordu. Çünkü depersonalizasyonu önlüyor ve o kişiye özel spesifik problemleri listeleyerek hastanın bir birey olduğunu vurguluyordu; böylece hasta safra taşı olan herhangi biri olmaktan ziyade kendine has özellikleri olan bir kişidir. 8

20 POMR aile hekiminin bu sistemi kullanması ile maksimum potansiyeli yakalar. Kronik veya multipl problemi olan kompleks hastaların devam eden bakımında çok faydalıdır. Bu alanlar özellikle aile hekiminin en başarılı olduğu alanlardır ve bu nedenle aile hekimi POMR nin en büyük destekçisidir. 11 Günümüzde, geçmişte ölümcül olan birçok hastalığa yakalanmış ve hayatta kalmayı başarmış hastalar mevcuttur. Aile hekimi daha fazla sayıda kronik hastalığı olan ve sürekli takibi ve bakımı gerekli bu hastalarla ilgilenir. Kronik hastalığı olan bu hastaların yönetimi için hastanın şu anki ve geçmişteki tıbbi problemlerini her an için tam ve doğru olarak yansıtan ve doktoru, her an için önemli konuma gelebilecek potansiyel problemler konusunda uyaran dinamik kayıtlara ihtiyaç vardır. 12 k İyi hazırlanmış tıbbi kayıt aile hekimine sunulan en faydalı araçlardan birisidir. Efektif olduğunda sağlık çalışanları arasında hastanın bakımı ile ilgili önemli bilgilerin iletilmesini ve kolay dokümantasyonu, hastanın devam eden bakımı için gerekli hayati bilgilerin elde edilmesini sağlar.verilerin sadece toplanması ve insani düşünceden arınmasından kaçınmalıyız. 11 Verilerin düzenli olarak kaydı etkin hasta bakımı için gereklidir. Bilgi mümkün olduğu kadar basite indirilmeli, bununla birlikte tam ve doğru olmalıdır. Ofis kayıtlarındaki bilgiler sadece bilgi gerekli olacağı için bir araya toplanmış (depolanmış) bilgiler olmamalıdır. Bu bilgiler şu an yada gelecekteki bir zamanda daha iyi bir hasta bakımını sağlamak için kullanılmak üzere derlenmelidir. 11 Aile hekimi uzun bir dönem için hasta bakımına katılır. Akut hastalıklar tamamı ile izole bir olay olarak tedavi edilemez, kişinin ve ailenin bakımı uzun bir süreyi kapsadığı için bu perspektif içinde bakılmalıdır. Örneğin gebe bir kadında kan basıncı hafif yüksek olabilir. Daha önceki dönemdeki kan basınçları karşılaştırılmalı ve böylece gerçek önemi anlaşılmalıdır. Buna benzer olarak gebenin sigara alışkanlığı, alkol alışkanlığı, kilo alımı, psikolojik fonksiyonları not edilmeli ve izlenmelidir. 12 Ofis kayıt sistemleri gerekliliğini ve etkinliğini zaman geçtikçe koruyacaktır. Eğer bu kayıtlar bire bir amaçlara ve kullanan doktorun kişiliği ile eşleşirse faydalı ve etkin olacaktır. Kartlar doktorun tercihleri ve ihtiyaçları baz alınarak geliştirilmeli ve organize edilmelidir. 9

21 Bazı doktorlar akış çizelgesi kullanmaktan hoşlanır, bazıları ise hoşlanmaz. Bazı doktorlar tercih edilecek ilaç listesini yeterli tutmak isteyecek, bazısı ise bunu yapmanın imkansız olduğunu düşünecektir. İdeal kayıt basit tutulmalı, gereksiz kayıt işleri ile oldukça yoğun çalışan hekimin verimliliği azaltılmamalıdır. Büyük miktarda veriyi bir araya toplamak verimli değildir. İyi organize kayıt için daha az veriye kullanılmalı, şu an kullanılan bir çok sistemden daha çok bilgi verici olmalıdır. Uzun, güç okunan, kötü organize edilmiş eski kayıtlardan, potansiyel sağlık tehlikelerini ve hastanın mevcut sağlık bakım gereksinimlerini değerlendirmeye hazır ve hızlı bir şekilde eski bilgilere ulaşmayı sağlayan iyi organize yeni kayıtlar geliştirilmelidir. Bu kayıtlar hekime tanımlanmış belirgin risk faktörlerini kullanarak hastanın gelecekteki sağlık durumunu tahmin etmesinde destek olabilir. 7 2-Kaynağa Yönelik Tıbbi Kayıtlar Geçmişte kullanılan geleneksel ofis kayıtları, kayıttaki materyalin kaynağına göre yapılandırılıyordu ve buna kaynağa yönelik tıbbi kayıt deniliyor ve SOMR olarak kısaltılıyordu. Bu kayıtlar; laboratuar verileri, EKG raporları, konsültan raporları, doktor notları, hemşire notları, radyografi notları idi ve bunların her biri birbirinden bağımsız olarak farklı alanlarda farklı kişilerce dolduruluyordu. Materyallerin bu şekilde organize edilmesi sonucunda bu olay geçmiş olayların bir günlük tutulması gibi oluyordu ve rölatif olarak takip edilen hasta bakımından kısıtlı bir değeri vardı ve muhtemelen akut hastanın epizodik bakımında yeterliydi. Kaynağa yönelik tıbbi kayıtlar kolay toparlanabilir olmasına rağmen dezavantajları vardı. Hastayı tanımayan bir kişi için hastanın problemi hakkında tam bir bilgi almak çok zaman alıyor; hastanın tüm sorunlarını bir arada görmemizi engelliyordu ve özellikle öyküde, kişinin tanısı konulan bir sorununun seyrinin sorgulanması ve izlenmesi çok zaman alıyordu Tıbbi Kayıtlara Ulaşım ve Gizlilik Bilgisayarın tıbbi kayıtları tutmada kullanılması dikkatimizi bu bilgilerin kişiye özel gizli bilgiler olduğu konusuna daha fazla çekti. Tıbbi kayıtlara yönetim amacı ile girişler, sağlık hizmeti vermeyen profesyonel kişilere verilmeye başlandı ki; bunlar ne 10

22 hastanın bilgilerinin gizliliği konusunda duyarlı ne de bu bilgilerin kullanımı konusunda güçlü bir etik ve profesyonel kodlarla sınırlandırılmışlardır. Gizlilik ve tıbbi kayıtlara giriş konusunda ortada bir yerde buluşulmalıdır de Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD) hasta haklarını belirleyen yasalar kabul edildi. Hastanın tıbbi kayıtlara ulaşması konusunda bazı eyaletlerde, daha önceki örnek dava kararlarına göre hastanın tıbbi kayıtlara ulaşması lehinde kararlar vardır. Bunun, hastanın klinik bakımına katkısı konusunda hala tartışmalar ve fikir ayrılıkları vardır. Hasta kayıtlarının hasta ile paylaşılmasının sağlık bakımının kalitesini artırması konusunda elde herhangi bir delil olmamasına rağmen genel kanı, bunun hastanın anlayışını ve uyumunu artırdığıdır. Schade (California, Los Gatos da bir aile hekimi) hastalarına kendi tıbbi kayıtlarının tamamını saklama izni veriyor, sadece kısa bir ofis notunu kendinde bulunduruyordu.böylece hastalar acilde bir konsültan tarafından görüldüğünde ya da yeni bir bölgeye taşındıklarında kendilerine ait tıbbi kayıtları oluyordu. Hastalarına kendi tıbbi kayıtlarına ulaşma imkanının verilmesinin kendi tıbbi problemlerini ve tedavisini daha iyi anlamanın yanında, hastanın doktoruna yönelttiği malpraktis suçlamalarını azalttığına inanıyordu. 4 Michael ve Bordley'in 1982 de yaptıkları bir çalışmada; hastaların %80 i tıbbi kayıtlarının görülmesine izin verilmesi gerektiğine inandığı bulunmuştur. Fakat hastalar tıbbi kayıtların bir örneğinin kendilerinde olmasının, onları görmek kadar önemli olduğu konusunda emin değillerdi. Herhangi bir geçerli tıbbi neden yoksa en iyi tutum, hastaların kendi kayıtlarını incelemesine istendiğinde bir örneğinin alınmasına izin verilmesidir. 4 Tufo ve ark. hastalara tıbbi problemlerine ve planlarına dair tıbbi kayıtları, hastaların kendi kendilerine olan yardım ve hasta sorumluluğunu vurgulamak için verdiler. Bunun sonucunda beklenen, hastaların tıbbi kayıtlarını bilmesinin bilginin doğruluğu konusunda geri bildirim sağlayacağı ve hastanın durumunu anlama seviyesini arttıracağıdır. 4 Fischback ve ark. hastanın da sağlık bakımına katılmasını destekliyorlardı. Hastanın bilmediği değil fakat şüphelendiği bir durum endişeye yol açıyordu. 4 Tıbbi kayıtların hasta ile paylaşılmasına yer verilmesi önemlidir. Fakat eğer zararlı olacaksa gizli tutulmalıdır. Örneğin, bazı yaşlı hastalar, problemden oluşan 11

23 listeyi ve birçok medikasyonu görünce kafaları karışabilir ve depresyona girebilirler. Emosyonel problemleri olan hastalar progres notlarını anlamak ve bunlarla başa çıkmakta güçlük çekebilir. 2.7.Tıbbi Bilgi Kartları (Medical Information Cards)t utan k işi d Medikal tanımlama kartları mobil toplumumuzda artan popülariteye sahiptir. Bu kart kişinin tıbbi kaydının seçilmiş bir bölümünü içeren bir mikrofilmdir. Cüzdanda taşınabilen özelliktedir. Bu doküman tıbbi pasaport görevi yapar. Hastanın medikal problemlerini tanımlar. Örneğin geçirilmiş MI, DM, ilaç allerjileri, antikoagülan ilaçlar ve immunizasyon durumunu içerir. Bu veriler kişinin özel doktoruna, acil durumlarda ya da bulunduğu topluluk dışına seyahati durumunda bilgi vermekten ziyade doktorlara kişinin sağlık durumunun profilini verir. Lazer optik teknoloji sayesinde 800 sayfa veri depolayan, kredi kartı büyüklüğünde plastik kartlar kullanılmaktadır. Bu kartlar X-ray, CT, MR ve EKG verilerini de kaydedebilir. Kartları kullanabilmek için özel oku-yaz ünitesi ve IBM uyumlu bilgisayarlar gereklidir. Özel software paketleri tıbbi kayıtların gizliliğini sağlar. Hastanın resmi ve imzası görünmeyen bir şekilde karta yerleştirilebilir ve bu sahtesinin yapılmasını ya da transferini imkansız kılar. 2.8.Önerilen Kayıt Sisteminin Özellikleri İyi organize ve geliştirilmiş tıbbi kayıt, çok iyi bir tıbbi bakımı getirecektir. Fakat aynı zamanda zayıf ve yetersiz bakımı da gözler önüne serecektir. Ofis kayıt sistemlerini, problem yönelimli sisteme dönüştüren doktorların geçmiş sistemin kapsamadığı birçok zayıf noktadan kaynaklanan ve pek hoş olmayan tecrübeleri olmuştur. Kayıtlar içinde kaybolan problemler tanımlanmış ve daha ileri araştırma yapılmamış anormal laboratuar bulguları ortaya çıkarılmıştır. Yeni bir kayıt sistemine dönüşüm, kayıt sisteminin tekrar değerlendirilmesini ve organizasyonu beraberinde getirecektir ki; bu sistem, hasta ve doktor için problemleri ortaya çıkarması ve yeni bir bakış açısı getirmesi açısından önemlidir. Kayıtlar problem yönelimli formata dönüştürüleceği zaman en iyisi en aktif kayıtlarla başlamak ve daha az aktif olanları sonraya bırakmaktır. En faydalı olanı bütün 12

24 yeni hastalara yeni formatta başlamak ve kronik hastalığı olan ve sık izlenenleri ise yeni formata çevirmektir. İndeks kartlarını yazmak kayıtları transfer etmek için akşamları çalışacak geçici bir personel alınabilir. Doktor, problem listesini hazırlamalıdır. Bu oldukça zaman alan bir aktivite olmasına rağmen tekrar gözden geçirme; doktorun daha önce unuttuğu konularla tekrar karşılaşması nedeni ile faydalıdır Verilerin Aktarılması Aile hekiminin hastanın tüm tıbbi geçmişini kayıtlara geçirmesi önemlidir. Böylece gerektiğinde, hastanın karşılaştırmalı tıbbi profili doktorlara ve diğer sağlık çalışanlarına sunulabilir. Kıymetli tıbbi bilgi sıklıkla düzensiz olarak her tarafta bulunur ve ihtiyaç olduğunda bulunamaz ya da arşiv yapılamaz. Yeni bir hasta görüldüğü zaman, hastanın bakımında daha önce görev alan diğer doktorlar, hükümet servisleri, hastaneler ve sağlık ajanslarından hastanın tüm tıbbi bilgilerine ulaşmak için gereken gayret gösterilmelidir. Her bir doktorun hasta ile ilgili tam bir tıbbi bilgi birikimine ulaşması için birçok tetkiki tekrardan yapması, tedavi edici süreci geçirmesi gerekecektir ve böylece gereksiz yere tekrar zaman kaybedilecek ve para harcanacaktır. Transfer edilen kayıt POMR ya da buna benzer kayıt sisteminde ise yeni doktor için bunu kullanmak ve daha önceki doktoru için de, hastasının bakımı için faydalı olacağını ve kolayca anlaşılacağını bildiği için kaygı uyandırmayan bir deneyim olacaktır. Gelecekte tıbbi kayıtların merkezi bilgisayar sistemine alınması, bu problemleri ortadan kaldıracaktır. Ulusal sağlık hizmet servisi olan ülkelerde örneğin İngiltere de tıbbi kayıt devletin malıdır ve hasta başka bir bölgeye onunla birlikte otomatik olarak transfer olur. Birtwhist ve Anderson un 1989 da yaptığı bir çalışmada aile hekimlerinin (%52) sadece yarısının düzenli olarak hastanın daha önceki tıbbi kayıtlarını istediği gösterildi. Bilgi elde edildiğinde, hastanın probleminin kısa bir öyküsü, daha önceki konsültan raporlarının kopyası ve hastane çıkış özeti tercih edildi. Şaşırtıcı olarak, ofis progres notları nadiren kullanılıyordu. POMR gibi iyi organize bir kayıt sistemi aile hekiminin, konsültasyon isteğiyle problem listesini özetleyerek hastasının tüm sağlık durumu hakkında konsültan hekim 13

25 ile daha etkin iletişimine izin verir. Bu da uzman doktoru, sadece kendisinin ilgili olduğu alandaki hastalığı tedavi etmekten uzaklaştırır ve hastanın tüm tıbbi, sosyal, psikiyatrik problemleri konusunda ve konsültasyon istediği problem konusunda bilinçlilik yaratır. Eğer bir kardiyologa koroner bakım ünitesinde ciddi bir hasta danışılmış ise düşünülmesi ve yönetimi yapılması gereken diğer problemleri de içeren açık bir problem listesinin gözlenmesi, aile hekiminin hastanın bakımına devam eden katkısına ihtiyacı kolayca gözönüne serer. Yan dal uzmanları hastanın zarar görmemesi için tek bir açıdan hastaya konsantre olmayı engellemişlerdir. Herhangi bir verinin tekrardan gözden geçirilebilmesi ve hızlı, doğru ve faydalı bir biçimde derlenmesi için okunabilirliği şarttır. Bu hastaların sağlık durumunu tamamen ve hızlıca gözden geçirilmesine izin verir. Doktorun el yazısı yıllar içerisinde hızlı not tutmanın ürünü olarak okunmaz olmuştur. Bu da etkin iletişim ve iyi kayıt için büyük bir engel oluşturur. Bu durum, şimdilerde artan sayıda doktorun, progres notlarını daktilo ettirmesi ile aşılmıştır. Geliştirilmiş okunabilirlik, grup halinde çalışılan yerler için bir avantajdır. Buralarda, birden fazla olan doktor, hemşire ve diğer sağlık çalışanları bu kartlara göre davranır. POMR minimum düzensizlik yapısı nedeni ile yazdırılmaya uygundur. Okunmayan kayıtlara mahkemede güvenilmez. Doktorların kendi notlarını okuyamaması utanç vericidir. Çünkü hakim bu durumda okunamayan kaydın aynı zamanda kullanılamayacağını da düşünecektir. Buna ek olarak, organize olmayan ve okunamayan kayıt, doktorun hasta bakım kalitesinin sorgulanmasına neden olacaktır. Anlaşılabilir ve doğru tıbbi kayıt iyi bakımı sembolize eder ve doktorun kaliteye önem verdiğini gösterir ki bu organize bir bakım planında istenen bir özellik olmuştur. 14

26 2.10. Amerikan Aile Hekimliği Konseyi ve Ulusal Kalite Sağlama Komitesinin Önerdiği Kayıt sistemi A-Kayıtlar okunabilir olmalı B-Hasta ile ilgili bilgiler 1- Hastanın profili -Yaş(doğum tarihi) -Cinsiyet -Meslek -Eğitim -Ekonomik durum -Aile yapısı -Aktivite durumu -Ağırlığı -Boyu -Alışkanlıkları -Kan basıncı 2- Olası risk faktörleri hakkında bilgi -Ailesel ve genetik hastalık öyküsü -Alkol ve içki alışkanlıkları -Sigara alışkanlığı -Çevresel riskler -Yaşam stili -Stres faktörleri 3- Varlığı veya yokluğu mutlaka belirtilmesi gereken özel durumlar -Alerji -İlaç etkileşimi ve intoleransı 4- Geçmiş öykü hakkında bilgiler -Geçirdiği hastalıkları -Geçirdiği ameliyatları -Mevcut olan küçük sorunları 5- Açık ve kolaylıkla tanımlanan bilgiler -Primer sorunlar 15

27 -İlgili ve diğer sorunlar -Hastanın aldığı diğer ilaçlar -Aşılama durumu -Laboratuar ve röntgen sonuçları 6- Aşağıdaki konularda iyi organize edilmiş klinik gelişmelerin uygun kaydı olmalı ve bu kayıtlara ulaşılabilmelidir. -Hastanın sağlık durumu -Hastanın sorunları hakkında gözlemler -Tartışma -Testler 7- Aşağıdaki konularda kolayca anlaşılabilir ve açık bir şekilde bilgi olmalı ve ulaşılabilmelidir. -Hastanın sağlık bakımında her bir sorunu için tedavi ve yönetim planı -Her sorun için sağlık eğitimi 2.11.Uluslararası Hastalık Sınıflandırması Versiyon-10 (ICD-10) Hastalıkların ve Sağlıkla İlgili Sorunların Uluslararası İstatistiksel Sınıflaması uluslararası düzeyde İngilizce olarak International Classification of Diseases and Related Health Problems ya da kısaca ICD olarak kullanılan tanımlamanın dilimizdeki karşılığıdır. Hastalıkların istatistiksel olarak sınıflandırması için, veriler kullanıcı tarafından kolayca değerlendirilebileceği bir formda sunulmalıdır. ICD etiyoloji, topografi vb. kökenli sınıflandırma ile araştırmalar, hasta kayıtları ve yönetim için gereksinim duyulan uzlaşma noktalarının sağlandığı bir sınıflamadır. ICD nin getirdiği sınıflandırmada birbirine benzer hastalık veya durumlar bir araya getirilip, taşıdıkları öneme göre sınıflandırılmaktadır. Buna ek olarak her hastalık için o hastalığa özgü bir tanı kodu kullanılmaktadır. Bu yapısı sayesinde ICD, hem sağlık hizmetlerinin yönetimi hem de epidemiyolojik çalışmalarda kullanım kolaylığı sağlamaktadır. Hasta takibi, hasta kayıt ve arşivlerinin tutulması ve bunlara erişim, kaynak yönetimi gibi idareye yönelik kullanımının yanısıra hastalıklarla ilgili istatistiksel çalışmalar ve uluslararası 16

28 niteliği sayesinde ülkeler arasında sağlıkla ilgili karşılaştırmalar yapma olanağı sağlamaktadır. Bundan da anlaşılacağı gibi ICD hastalıklara uluslararası bir dil kazandırmaktadır. Bunlara ek olarak ICD, hastalık ve ölüm kodlamalarında getirdiği bazı uluslararası kural ve hatırlatmalarla hastalık tanısının yazılması ya da ölüm nedeninin belirtilmesinde kayıtların mümkün olduğu kadar doğru tutulması konusunda dolaylı bir katkıda da bulunmaktadır. Tarihsel gelişim süreci içinde ICD yapı ve içeriğinde önemli değişiklikler gerçekleştirilmiştir. Bunlardan birincisi, önceleri sadece ölüm nedenlerini kapsayan sınıflamaya hastalık nedenlerinin de dahil edilmesidir yılında yapılan konferansta morbidite istatistikleri için hastalık sınıflamasına olan gereksinim dile getirilmiş ve 1948 yılındaki konferans ise Ölüm Nedenleri ve Hastalıkların Uluslararası Listesi nin gözden geçirilmesi amacıyla yapılmıştır. Bu konferansta mortalite ve morbidite ile ilgili kapsamlı bir liste kabul edilmiştir. Ayrıca ölüm nedenlerini seçmede uluslararası kurallar getirilmiş; hayati istatistikler ve sağlık istatistikleri alanında uluslararası işbirliğinin sağlanması konusunda önerilerde bulunulmuştur. 4 İkinci önemli değişiklik, 1975 yılında yapılan 9. revizyonda gerçekleştirilmiştir. Bu değişiklikler, daha spesifik kodlama için belli bazı kodlara isteğe bağlı 5. basamağın dahil edilmesi, neoplazmların morfolojileri (M kodları) ile ilgili ayrı bir kod grubu oluşturulması, bazı tanısal durumlarda isteğe bağlı çift kodlama sisteminin getirilmesi ve akıl hastalıkları ile ilgili her bir kategorinin içeriğinin açıklanmasıdır. Bu sonuncusunun nedeni akıl hastalıklarında uluslararası kabul görebilecek bir terminolojinin bulunmasındaki güçlüktür. ICD-9 kitapçığı, yıllarında basılmış ve pek çok ülkede kullanıma girmiştir. Üçüncü önemli değişiklik de, 1989 yılında Cenevre'de toplanan 10. Uluslararası Konferans da kodlama sisteminde yapılan köklü değişikliktir. ICD-10 daha önceki revizyondan (ICD-9) temel olarak üç farklılık taşımaktadır; *cilt sayısı 2 den 3 e çıkarılmıştır. *1. ciltteki hastalık kodlarının yer aldığı bölüm sayısı 17 den 20 ye çıkarılmıştır. *numerik kod yerine alfanumerik kod sistemi getirilmiştir. ICD-10 kodlarında birinci basamakta kullanılabilecek 26 harften 25 i kullanılmıştır. U harfi ile başlayan kod yoktur, bunlardan U00-U49 arası kodlar yapılan revizyon kesinleşinceye kadar olabilecek ilaveler ve revizyonlar arasında 17

29 uluslararası düzeyde ortaya çıkabilecek zorluklarda geçici kodlamalar için; U50-U99 arası kodlar ise yerel araştırmalarda kullanılmak üzere boş bırakılmıştır Türkiye'de Tıbbi Kayıtların Durumu Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı ile Hacettepe Üniversitesi arasında yapılan protokol ile Dünya Sağlık Örgütü tarafından tüm dünyada uygulanması amaçlanan Hastalıkların Uluslararası Sınıflaması nın Avustralya Uyarlaması olan ve iki yıl içinde yurt genelindeki tüm hastanelerde uygulanacak olan ICD-10-AM eğitimine başlanmıştır. 14 ICD-10 web sayfası oluşturulmuştur ve dört basamaklı tanılar, liste, indeks ve kullanım kurallarını içeren metinler şu an ulaşılabilir durumdadır. İletişim, sorun çözme ve kısmen eğitim için web sitesi ve bir mail adresi kullanımdadır. Hastanelerde kodlamalar, basit arama bulma araçları ile yapılabilmektedir. Birçok sağlık ocağında otomasyonda sık kullanılanlar listesi mevcuttur. Devlet Hastanelerinde bazı servislerde kod içeren ve yardımcı sağlık personeli tarafından (hemşire, tıbbi sekreter) kullanılan listeler bulunmaktadır. Eğitim hastanelerinde asistanlar kendi oluşturdukları listeleri kullanmakta ve kodlama kuralları iyi bilinmediğinden hatalı kodlamalar olmaktadır. Diğer açıklamalı kodlar sık kullanılmaktadır. ICD-10 un bu haliyle kullanımı bile, hastanelerin karşılaştırılmasına imkan tanımaktadır. Eğitim ile uygulama kuralları yaygınlaştırılacaktır. Standart, kodlama kurallarının adapte edildiği, kullanımı kolay bir arayüz yaygınlaştırılacaktır. Veri toplama için standartlar, minimum veri seti ve veri toplama alt yapısı oluşturulacaktır. Eğitim kitapçıkları basılmalı; tıp, diş hekimliği, hemşirelik, sağlık meslek yüksek okullarına ICD-10 ile ilgili müfredat eklenmelidir. ICD-10 ile ilgili verileri değerlendirip sağlık politikaları haline dönüştürecek birimler oluşturulmalıdır Türkiye'de Birinci Basamak Sağlık Kurumlarında Uygulanan Kayıtlar 18