OLGU SUNUMU: ERKEN BAÞLANGI LI KRONÜK TOF SL GUT

Transkript

1 Romatizma, Cilt: 16, SayÝ: 2, OLGU SUNUMU: ERKEN BAÞLANGI LI KRONÜK TOF SL GUT O. Hakan GŸndŸz 1, Lale YÝlmaz 1, Hatice Bodur 1, Nalan AkyŸrek 2 ZET Tipik gut vakasý, orta yaßlý, kilolu, yemeûe ve alkole dÿßkÿn erkek hastada ayak baßparmaûýnda aniden gelißen, aßýrý aûrýlý ßißlik ve kýzarýklýkla baßlamasýyla tanýnmasý kolay bir hastalýktýr. Gen erkeklerde ve premenopozal bayanlarda olduk a nadir gšrÿlmesi Hippocrates dšneminden beri bilinmektedir. 30 yaß altýndaki bir erkekte gut hastalýûýnýn baßlamasý aßýrý pÿrin Ÿretimine neden olan bir enzim defektini veya kalýtsal bir renal tÿbÿler hastalýûý ißaret edebilir. Bu vakalarýn erken taný ve tedavisi bšbrek taßý ve renal yetmezlik gibi komplikasyonlarýn šnlenmesi a ÝsÝndan šnemlidir. Burada ilk gut ataûýný 15 yaßýnda ge iren bir erkek hasta sunulmakta ve erken baßlangý lý kronik tofÿslÿ gut literatÿr ÝßÝÛÝnda tartýßýlmaktadýr. Anahtar Kelimeler: Gut, erken baßlangý lý gut, tofÿs, hiperÿrisemi, artrit SUMMARY EARLY ONSET CHRONIC TOPHACEOUS GOUT: CASE REPORT The typical gout patient is easily recognized: There is a sudden onset of severe pain and redness in the toe of a middle-aged and obese man, who is fond of eating and alcohol. It has been known since the time of Hippocrates that gout is very rare in young men and premenopausal women. Development of gout in a male patient under 30 years of age may indicate an enzyme defect that results in overproduction of purines or a hereditary renal tubular disease. Early recognition of these cases is important for preventing complications like nephrolithiasis and renal failure. In this report we presented a young male patient with gout, who had his first attack at the age of 15, and discussed early onset chronic tophaceous gout in the light of the literature. Key Words: Gout, early onset gout, tophus, hyperuricemia, arthritis GÜRÜÞ Gut, purin metabolizmasýnýn son ŸrŸnŸ olan Ÿrik asitin yÿksek serum dÿzeyleri ve Ÿrik asit kristallerinin dokularda birikimi ile karakterize heterojen bir grup hastalktýr. Klinik bulgularý arasýnda farklý kombinasyonlarda gšrÿlebilen, tekrarlayan akut artrit ataklarý, eklemler ve evresi ile diûer baû dokularýnda tofÿs olußumu, Ÿrik asit taßlarý ve gut nefropatisi vardýr (1,2,3). Tipik gut hastasý orta yaßlý, kilolu, yemek ve alkole dÿßkÿn erkek hastadýr. Hasta genellikle birinci metatarsofalangial (MTF) eklemde ßiddetli aûrý ve kýzarýklýk ßikayeti ile baßvurur (4). Akut ve monoartikÿler gut artirit tanýsý kolaylýkla konabilse de, gen ve yaßlýlarda ortaya Ýkan gut tablosu taný ve tedavide gÿ lÿkler yaratabilir. rneûin gen bir gut hastasýnda enzim defektleri, kalýtsal 1 Ankara Numune EÛitim ve AraßtÝrma Hastanesi F.T.R. KliniÛi 2 Gazi niversitesi TÝp FakŸltesi Patoloji AD

2 GŸndŸz ve ark. 103 renal tÿbÿler hastalýklar ya da herediter nefrit gibi durumlar dÿßÿnÿlmelidir (4,5). Bunun dýßýnda artmýß alkol tÿketimi, yÿksek proteinli diyet, diÿretik tedavisi, daha šnce gelißmiß MTF eklem akut artritleri veya olekranon bursiti ve akut inflamasyonun kolßisin tedavisi ile iyileßmesi gut tanýsýnýn konmasýnda deûerli ipu larýdýr (6). Son zamanlarda hiperÿrisemi ve gut sýklýûýnýn gen lerde de yÿksek olduûu aileler bildirilmißtir. Bu hastalarda etiyolojik mekanizma henÿz bilinmemekle birlikte progresif renal yetmezlik (ailesel juvenil Ÿrat nefropatisi) gelißimine kuvvetli bir eûilim vardýr (7). Tipik gut, eûer renal hastalýktan šnce baßlarsa progresif renal hastalýûýn gelißmesi sýk gšrÿlen bir durum deûildir. Ancak ailesel gut sendromlarýnda renal yetmezlik gelißimi daha fazla orandadýr (8,9). Burada ilk ataûýný 15 yaßýnda ge iren kronik gutlu bir olgu sunulmaktadýr. OLGU 23 yaßýnda erkek hasta, ayak parmaklarýnda ßißlik, aûrý ve saû kal ada aûrý ßikayeti ile baßvurdu. ykÿsÿnde ilk olarak 15 yaßýnda saû ayak baßparma- ÛÝnda ßißlik ve kýzarýklýk gelißmiß ve o dšnemde akut eklem romatizmasý tanýsý ile penisilin tedavisi uygulanmýßtý. Daha sonra, hasta 18 yaßýnda iken tekrar saû ayak baßparmaûýnda ßißlik ve kýzarýklýk olußmuß ve son 5 yýldýr saû ayak baß parmaûýnda yaklaßýk on kez artrit ataûý ge irmißti. Son 2-3 yýldýr her iki ayak bileûinde birka kez ßißlik ve kýzarýklýk gelißen hastaya kortikosteroid tedavisi verilmißti. En son 2 ay kadar šnce hastanýn her iki el bileûi ve sol dirseûinde ßißlik gelißmiß ve seronegatif artropati dÿßÿnÿlerek nonstreoid antiinflamatuar ila (NSAÜÜ) tedavisi (indometazin 150 mg/gÿn) baßlanmýß ve kliniûimize sevk edilmißti. Hasta son aylarda her iki dirsek dýß yÿzÿnde ve saû 2. parmak sýrtýnda, deri altýnda yuvarlak kitleler gelißtiûini belirtiyordu. HastanÝn sorgulanmasýnda 6 kardeßten 3. olduûu ve diûer kardeßlerin herhangi bir saûlýk sorunu olmadýûý šûrenildi. HastanÝn anne ve babasý ile dede ve bÿyÿkannelerinde, ayrýca birinci ve ikinci derece akrabalarýnda romatizmal hastalýk šykÿsÿ olmadýûý šûrenildi. zge mißinde obezite, hiperlipidemi, hipertansiyon, kardiyovaskÿler sistem hastalýûý, bšbrek taßý veya hastalýûý, kurßuna maruz kalma ve alkol kullanma šykÿsÿ yoktu. Hasta Ÿrik asit dÿzeyini etkileyebilecek diÿretik vb. ila kullanmamýßtý. Fizik muayenede hastanýn vital bulgularý stabil, sistemik muayenesi normaldi. Kas iskelet sistemi muayenesinde boyun, omuz ve dirsek hareketleri a Ýk, aûrýsýzdý. SaÛ dirsek ekstansšr yÿzde iki adet (2 x 1 cm ve 1 x 1 cm), sol dirsek ekstansšr yÿzde bir adet (3 x 4 cm) ve saû el 2. metakarpofalangial (MKF) eklem dorsal yÿzÿnde 0.5 x 1 cm boyutlarýnda tofakšz nodÿller tespit edildi. El bilek hareketleri bilateral a Ýk aûrýsýzdý. SaÛ el 3. ve 4. proksimal interfalangial (PÜF) eklemlerinde basýn la aûrý mevcuttu. SaÛ kal a eklem hareket a ÝklÝÛÝ (EHA) a Ýk ancak aûrýlý idi. Sakroiliak kompresyon testleri negatifti. Diz hareketleri bilateral a Ýk, EHA sonunda aûrýlý idi. Ayak bilekleri bilateral hafif ßiß gšrÿnÿmde, EHA aûrýlý, her iki MTF eklemler basýn la aûrýlý idi. HastanÝn yapýlan laboratuvar analizlerinde Hb 12,5 g/dl, Hct %35,8, BK 5430/mm 3, platelet sayýsý /mm 3, eritrosit sedimantasyon hýzý 18 mm/saat ve tam idrar tetkikinde ph 6, dansite 1015, glukoz ve protein negatifti. ÜdrarÝn mikroskopik incelenmesinde az amorf Ÿrat kristali tespit edildi. Biyokimyasal alýßmada AKÞ 85 mg/dl, Ÿre 65

3 104 OLGU SUNUMU: ERKEN BAÞLANGI LI KRONÜK TOF SL GUT mg/dl (N: 10-40), Ÿrik asit 1,10 mmol/l (N: 0,15-0,43), karaciûer fonksiyon testleri ve elektrolitler normaldi. Kreatinin klerensi 83 ml/dk olarak tespit edildi. CRP 0,06 mg/l, RF 20 IU/L ÜmmŸnoglobulin G, A, M ve C3 ve C4 normaldi. HastanÝn 5 gÿn pÿrinden fakir diyet sonrasý toplanan 24 saatlik idrarýnda Ÿrik asit 1,5 mmol/gÿn (purinden fakir diyet ile N: <3,6 mmol/gÿn), β 2 mikroglobulin 0,10 mg/dl olarak bulundu. Hemolitik anemi yšnÿnden yapýlan alýßmalarda, osmotik frajilite testi normal, direkt ve indirekt CoombsÕ ve oraklaßma testleri negatif, HbA1 ve HbA2 dÿzeyleri normal tespit edildi. Enfeksiyon araßtýrmasýnda herhangi bir odak tespit edilmeyen hastanýn Brusella aglutinasyon testleri, hepatit ve HIV belirleyicileri negatifti. HastanÝn direkt grafilerinde her iki 1. MTF eklem aralýklarýnda daralma ve sol ayak 1. proksimal falanksýn proksimal ve medial yÿzeyinde ÒoverridingÓ kenarlarý olan erozyon izlendi. HastanÝn batýn ultrasonografisi normaldi. Sol dirsek ekstansšr yÿzeyindeki nodÿlÿn yapýlan eksizyonel biyopsisi gut tofÿsÿ ile uyumlu bulundu (Þekil 1). Hasta bu bulgularla Òkronik tofÿslÿ gutó olarak de- Ûerlendirildi. PŸrinden fakir diyete baßlandý ve medikal tedavi olarak gÿnde allopÿrinol 300 mg, kolßisin 0,5 g, indometazin 75 mg baßlandý. HastanÝn takibinde Ÿrik asit dÿzeyi 0,44 mmol/lõye kadar dÿßtÿ ve semptomlarý dÿzeldi. Hasta yaklaßýk 40 gÿn sonra kontrole geldi. Yolculuk nedeniyle ila larýný 3 gÿndÿr alamadýûýný belirten hastanýn sol dizinde akut artrit mevcuttu. HastanÝn yapýlan sinovyal sývý incelemesinde BK /mm 3 olup kÿltÿrlerinde Ÿreme olmadý. Hastaya akut gut artriti tanýsý ile 4 kez iki saat ara ile kolßisin tb 0.5 mg ve in- Þekil 1. HastanÝn sol dirsek ekstansšr yÿzÿnde yer alan nodÿlÿn eksizyonel biyopsisinde yoûun fibroblast, makrofaj, lengosit ve yabancý cisim dev hÿcreleri ile evrili geniß Ÿrat kristal topluluklarýndan olußan tofÿs formasyonu izlenmektedir (Hematoksileneozin x 100). Polarize ÝßÝkta budepozitlerin iûne ßeklinde olduûu ve negatif ift kýrýlma gšsterdiûi gšzlenmißtir. dometazin 150 mg/gÿn verildi. Artrit ataûý yatýßan hasta tekrar ila larý dÿzenlenerek taburcu edildi. TARTIÞMA 30 yaß šncesi erkeklerde ve premenopozal kadýnlarda gut tesbit edilmesi durumunda pÿrinin aßýrý yapýlmasýna neden olan enzim defekti veya renal tÿbÿllerde kalýtsal bir defektin olup olmadýûýnýn araßtýrýlmasý gereklidir. Bu durumlarda erkenden taný konmasý Ÿrat taßlarý veya renal hasar gibi komplikasyonlarýn šnlenmesi a ÝsÝndan šnemlidir (4,5). Erken baßlangý lý gutlu hastalarda takip edilebilecek bir araßtýrma planý Tablo IÕde gšsterilmißtir (4). Bu tabloda belirtilen durumlarýn dýßýnda, glukoz-6- fosfataz eksikliûi, kompanse hemolitik anemi, ATP metabolizmasýnýn artmasýna neden olan diûer nedenler, kurßun gibi maddelere maruz kalma ile medÿller kistik hastalýk, Bartter Sendromu ve Alport Sendromu gibi renal hastalýklar da araßtýrýlmalýdýr.

4 GŸndŸz ve ark. 105 Erken baßlangý lý gutta aile hikayesinin pozitif olma olasýlýûý daha yÿksektir. 25 yaß altýnda baßlayanlarýn %50Õsinde, yaß arasýnda baßlayan hastalarýn %80Õninde aile hikayesi vardýr. bu hastalarda ataklarýn sýklýûý fazladýr ve Ÿrolityazis bu hastalarda belirgin šzellik olabilir. DiÛer yandan tipik guta gšre kardiyovaskÿler risk faktšrleri daha az sýklýkla rastlanmaktadýr (4). Bizim hastamýzýn 6 kardeßi vardý. Sorgulanmada anne ve babada ve kardeßlerde artrit ataûý ve bšbrek hastalýûý yoktu. Gen lerde gut tanýsý eklem aspirasyonu ve kristalin gšrÿlmesi ile doûrulanmalýdýr. Bu yaß grubunda ayýrýcý tanýda psšriatik ve reaktif artrit, diûer kristal artropatiler, hemartroz ve septik artrit gšz šnÿnde bulundurulmalýdýr. HastamÝzÝn akut atak sýrasýndaki sinovyal sývý analizi inflamatuvar karakterde idi, kÿltÿrlerinde Ÿreme olmamýßtý. Bizim hastamýzda atipik denebilecek bir klinik gšrÿnÿm mevcuttu. AyrÝca daha šnceden beri almakta olduûu steroid ve NSAÜÜ ila tedavilerinin, hastada tofÿs depolanmalarý devam ederken akut gut tablosunu maskeledi- Ûi dÿßÿnÿlebilir (5). HastamÝzda gut tanýsý Ÿrik asit yÿksekliûi ve yapýlan nodÿl biyopsilerinde tofÿs tespiti ile kesinleßtirildi. TŸm gut hastalarýnda renal fonksiyonlar kontrol edilmelidir. rik asitin aßýrý Ÿretimi ve atýlýmýnýn azalmasýýn ayýrt edebilmek i in basit olarak šncelikle normal diyetle 24 saatlik Ÿrik asit atýlýmý ve Ÿrik asit/kreatinin oraný kullanýlabilir. rik asit atýlýmýnýn (normal diyet ile) 6 mmol/24 saatten fazla olmasý ve Ÿrik asit/kreatinin oranýnýn 0,8Õden bÿyÿk olmasý aßýrý Ÿretimi ißaret etmektedir. AtÝlÝmÝn azlýûý, Ÿrat ve kreatinin klerensinin ilißkisi ile tanýnabilir, %7Õnin altýndaki deûerler atýmýn azlýûýný gšsterir. HastamÝzda 5 gÿn pÿrinden fakir diyet sonrasýnda toplanan 24 saatlik idrarda Ÿrik asit 1,5 mmol/gÿn olarak tespit edildi. Erken baßlangý lý gut hastalarýnýn %20Õden daha azla olmayan bir kýsmýnda Ÿrik asit aßýrý Ÿretilir ve Tablo I. Erken baßlangý lý gutta inceleme planý Ünceleme AßÝrÝ Ÿretim AtÝlÝm azlýûý HGPRT eksikliûi aßýrý PRPP Aldolaz-β eksikliûi Erken aileset gut sentetaz aktivitesi Eklem aspirasyonu ve kristal tespiti Tam kan sayýmý Serum Ÿrik asit re, elektrolitler, kreatinin klerensi Normal Normal Normal Normal olabilir riner Ÿrik asit (dÿßÿk pÿrin diyeti ile) >3.6 >3.6 >3.6 <1.8 (mmol/24 saat) Fraksiyonel Ÿrat atýlýmý (%) <7 HPLC* ile eritrosit pÿrin enzim Parsiyel HGPRT* ArtmÝß PRPP* aktivitesi eksikliûi sentetaz aktivitesi 31P MRS* Parsiyel Aldolaz-β eksikliûi *HPLC: YŸksek performans likid kromotografi HGPRT: Hipoksantin guanin fosforibozil transferaz PRPP: 5-fosforibozil-1-pirofosfat, *MRS: Manyetik rezonans spektroskopi

5 106 OLGU SUNUMU: ERKEN BAÞLANGI LI KRONÜK TOF SL GUT bunlarýnda daha az bir bšlÿmÿnde anormal pÿrin enzim aktivitesi bulunabilir. PŸrin enzim aktivitesi eritrositler, B lenfositler veya fibroblastlarda yÿksek performans likid kromotografi ile tespit edilebilir (4). Hipoksantin guanin fosforibozil transferaz enziminin komplet eksekliûinde Lech-Nyhan Sendromu, parsiyel eksikliûinde Kelley-Segmiller Sendromu veya 5 fosforibozil 1 pirofosfat sentetaz aktivitesinin artmasý gšrÿlÿr ve bu vakalarda genetik ge iß XÕe baûlýdýr (8). HiperŸrisemi ile a Ýk ilißkisi olmayan ve kuvvetli aile hikayesi olanlarda bazý hastalar erken renal yetmezlikten šlmektedirler. Asemptomatik ancak aile Ÿyeleri etkilenmiß bu vakalarýn erken tespiti allopÿrinolle renal hasar azaltýlabileceûinden šnemlidir. Bu yÿzden bu vakalarýn tanýndýûýnda aile alýßmalarý yapýlmalýdýr. Erken baßlangý lý gut nadir gšrÿlmektedir. Bu olgu nedeniyle poliartikÿler atakla baßvuran gen lerde ayýrýcý tanýda gutun da dÿßÿnÿlmesi ve bu tip olgularda sekonder gut nedenlerinin ayýrýcý tanýsýnýn yapýlmasý gerektiûini vurguluyoruz. Bu hastalarda tanýnýn konulmasý ve tedavinin takibi bšbrek hastalýklarýnýn šnlenmesi i in šnemlidir. KAYNAKLAR 1. Becker MA, Levinson DJ. Clinical Gout and the Pathogenesis of Hyperuricemia: In: Kooplan WJ, McCarty DJ, eds. Arthritis and Allied Conditions, A Textbook of Rheumatology. Baltimore, Williams&Wilkins, 1997: Kelley WN, Wortmann RL. Gout and Hyperuricemia: In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, eds. Textbook of Rheumatology. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1997: Becker MA, Tate G, Schumacher, Jr HR, et al. Gout: In: Primer on the Rheumatic Diseases. Atlanta, Arthritis Foundation, 1988: Dieppe PA. Investigation and management of gout in the young and the elderly. Ann Rheum Dis 1991; 50: Veerapen K, Schumacher HR, Linthoudt DV, et al. Tophaceous gout in young patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1993; 20: Schapira D, Stahl S, Izhak OB, et al. Chronic tophaceous gothy arthritis mimicking rhemumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 1999; 29(1): Saeki A, Hosoya T, Okabe H, et al. Newly discovered familial juvenile gouthy nephropathy in a Japanese family. Nephron 1995; 70: Moro F, Ogg CS, Simmonds HA, et al. Familial juvenile gouthy nephropathy with renal hypoexcretion preceding renal disease. Clin Nephrol 1991; 35(6): Steele TH. Hyperuricemic nephropathies. Nephron 1999; 81(suppl1):45-49.