2012 de FEN Kılavuzları Tanı ve tanımlamalarda değişiklikler

Transkript

1 2012 de FEN Kılavuzları Tanı ve tanımlamalarda değişiklikler Doç. Dr. İlgen Şaşmaz Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilimdalı

2 Ajanda Pediatrik Febril Nötropeni Kılavuzu 2004 IDSA Kılavuzu 2011 Avrupa Febril Nötropeni Kılavuzu 2010

3 Kılavuzların hazırlanma süreci yoğun ve zaman alıcıdır. Uzun sürede hazırlanan bu kılavuzlar kısa sürede güncelliğini yitirebilmekte ve yenilenmesi gerekmektedir. Ayrıca kılavuzların kullanıma girmesi ve eski bilgilerin ve alışkanlıkların yerine geçmesi zor olmaktadır. Kılavuzların güncel gereksinimlere yanıt vermesi, kanıta dayalı olması ve kullanılabilir hale getirilmesi gerekmektedir.

4 Pediatrik Febril Nötropeni Klavuzu Rejin KEBUDİ, Ömer DEVECİOĞLU, Nezahat GÜRLER Flora 2004;9(2):73-105

5 Febril Nötropeni Tanımı MNS < 500/mm 3 olan veya MNS /mm 3 arasında olup, saat icinde MNS nin 500/mm 3 un altına düşmesi beklenen hastalarda; Ateşin aksiller yoldan bir kez > 38 C veya en az bir saat > 37.5 C olması olarak tanımlanır.

6 Ateş Olmadan Febril Nötropeni Tanımına Giren Durumlar Fokal veya sistemik infeksiyon bulgu ve belirtilerinin olduğu Şiddetli karın ağrısı, Ciddi mukozit, Rektal apse, Klinik sepsis, şok, Kateter tünel infeksiyonu durumlarda hasta febril nötropeni kapsamında ele alınır

7 Nötropenik Hastalarda İnfeksiyon Dışı Ateş Nedenleri Kan ve kan ürünleri transfüzyonundan sonra (ilk altı saat) transfüzyona bağlı ateş olabilir. Nötropenik bir hastada, böyle bir durumda, infeksiyon bulgusu yoksa ve hasta stabilse beklenebilir. Ancak bu hasta dikkatle izlenmelidir. Primer malign hastaliğa bağlı ateş olabilir.

8 Nedeni Açıklanmayan Ateş [Fever of Unknown Origin (FUO)] Klinik ve mikrobiyolojik olarak kanıtlanmamış febril nötropeni durumu

9 Kateter ile İlişkili İnfeksiyonlar Çıkış yeri infeksiyonu: Kateter cıkış yerinin< 2 cm çevresindeki ciltte eritem, hassasiyet, endurasyon veya pürülan akıntı olması. Klinik/mikrobiyolojik dökümantasyon olabilir. Cep infeksiyonu: Port kateteri haznesi üzerindeki ciltte eritem/nekroz veya port çevresinde pürülan eksuda olması. Tünel infeksiyonu: Kateter çıkış yerinden > 2cm uzaklıkta veya kateter üzerindeki dokularda eritem, hassasiyet, endurasyon olması.

10 TANI YÖNTEMLERİ ANAMNEZ Ateş dışında yakınmalar Lokalize ağrı-odinofaji, Perinede ağrı, Karın ağrısı, Öksürük, Döküntü, İshal sorgulanmalıdır.

11 FİZİK MUAYENE Fizik muayenede deri (iğne giriş yerleri, kemik iliği, aspirasyon giriş yeri, deri altı kateter bölgesi, kateter giriş yeri gibi) Perioral bölge, Perirektal bölge, Tırnak yatağı unutulmamalıdır.

12 TEMEL KAN TETKİKLERİ Tam kan sayımı Biyokimya (transaminaz, üre, kreatinin, elektrolit)en az üç günde bir bakılmalıdır. Hastanın özel durumu veya aldığı ilaclar nedeniyle gerekirse daha sık tetkik yapılabilir. Akut faz reaktanlarının (CRP, IL-6, IL-8, prokalsitonin) bakteriyemi tanı ve takibinde yararı olabilir, rutin olarak onerilmez.

13 MİKROBİYOLOJİK TETKİKLER Kan Kültürü(periferik kan ve kateter) Febril nötropenili çocuklarda infeksiyon etkeninin belirlenmesi için kan en önemli muayene maddesidir. Periferik kan ve varsa kateterin her lümeninden alınmalıdır

14 Kan Kültürü Deri antisepsisi çok önemlidir. Kan alınacak deri bölgesi iğnenin gireceği nokta merkez olarak alınarak konsantrik halkalar halinde dışarıya doğru 4-5 cm çapında bir alan önce %80-95 lik etanol ile sonra %2 lik iyotalkolle veya iyotlu diğer antiseptiklerle silinir. Antiseptik maddenin iyi etki etmesi için bir dakika beklenir. İyot allerjisi olanlarda %70 lik isopropil alkol veya yalnız%80-95 lik etanol kullanılması uygundur.

15 Kan Kültürü Yeterince kan alınamayan çocuklarda kan miktarı 1-2 ml kadar olduğunda pediatrik kan kültür şişeleri tercih edilmelidir. Ateş devam ederse ve belirli bir etken izole edilemediğinde, diğer günlerde kültür tekrarlanmalıdır. İlk üç gün üst üste kan kültürlerinin tekrarlanması uygundur. Ateş devam ettiğinde diğer günlerde ise gün aşırı alınması düşünülebilir.

16 Kan Kültürü Aerop kan şişeleri kullanılır. İntrasellüler mikroorganizma ve mantarların üremesi için litik besiyerleri de kullanılmalıdır. Anaerop bakterilerle bakteremi oluşması çok seyrek rastlanılan bir durum olduğundan, normal koşullarda anaerop kültür yapmak gerekmez. Ancak anaerop bakterilerin fazla sayıda bulunduğu organ veya dokularda bir sorun olduğunda yapılmalıdır.

17 Kan Kültürü Staphylococcus epidermidis iki kültürde ürediğinde anlamlıdır, ancak bir kültürde ürese bile hastanın kliniği ile birlikte dikkatle değerlendirilmelidir. Alınan kan şişelere aktarılacağında, şişelerin kapak bölgeleri de aynı deri antisepsisinden olduğu gibi antiseptik maddelerle silinmeli ve antiseptik madde kuruduktan sonra kan şişeye konulmalıdır. Kan kültür şişelerine kan alındıktan sonra hemen laboratuvara ulaştırılmayacaksa oda ısısında bekletilmelidir.

18 İdrar Tahlili ve Kültürü Her olguda önerilir. Kültür icin örnek almadan önce perine/üretra ağzı serum fizyolojik ile temizlenir. Antiseptik sabun veya diğer antiseptik maddeler periüretral bölgede irritasyona neden olabildiği gibi aynı zamanda bakterilerin üremesini de inhibe edebilir. İlk gelen idrarın atılması, orta akım idrarının steril idrar kavanozuna konulması gerekir. İdrar örneği laboratuvara mümkün olabildiğince çabuk gönderilmeli; eğer gecikecekse buzdolabında bekletilmelidir.

19 Lezyon kültürü Hastada saptanan her lezyondan kültür icin örnek alınmalıdır. Cilt lezyonlarında, özellikle açık lezyonlarda deri yüzeyi serum fizyolojikle temizlenerek, mümkün olduğunca lezyonun derin bölgesinden örnek alınmalıdır

20 Dışkı kültürü Diyare saptandığında mutlaka dışkı kültürü yapılmalıdır. Diyareli hastalarda rutin yöntemlerin yanı sıra Clostridium difficile icin bakterinin oluşturduğu Toksin A veya Toksin A + B nin saptanması gerekir. Gerekirse parazitolojik inceleme de yapılmalıdır

21 Boğaz kültürü Rutin olarak önerilmez. Klinik bulgu varsa kültür yapılır. Kolonizasyon düşündüren üremeler (Escherichia coli, Streptococcus viridans, Candida, Pseudomonas aeruginosa vb.) patojen olarak ele alınmamalı, hastanın kliniği ile birlikte değerlendirilmeli, gereksiz antimikrobiyal tedaviye yol açmamalıdır.

22 Balgam örneği Rutin olarak önerilmez, alt solunum yolu infeksiyonu tanısında yardımcı olabilir. Oral flora mikroorganizmalarıyla bulaş güçlük yaratır. Hastadan (kontrendikasyon yoksa) bronkoalveoler lavaj (BAL) sıvısı, endotrakeal aspirasyon gibi invaziv kabul edilebilecek yöntemlerle alınan örnekler daha değerlidir. Mikroskobik incelemede 25 ten fazla epitel hücresi görülmesi, örneğin uygun olmadığını gösterir. Solunum yolu örneklerinden kültür yapılırken, normal kültürün yanı sıra mikolojik kültür de yapılmalıdır. Örnekler laboratuvara ulaştırılıncaya kadar oda ısısında bekletilmelidir.

23 BOS tetkiki Rutin olarak yapılması gerekmez. Merkezi sinir sistemi infeksiyonu düşünülürse ve lomber ponksiyon için kontrendikasyon yoksa yapılması önerilir. Laboratuara çabuk ulaştırılmalı, gecikecekse C etüvde bekletmek, olabildiğince vücut ısısına yakın ısıda muhafaza etmek gerekir. Aerop kültürün yanı sıra mikolojik inceleme de yapılması uygun olur.

24 Sürveyans kültürleri Rutin olarak önerilmez. İnfeksiyon kontrolü çalışmalarında yardımcı olabilir.

25 GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Akciğer Grafisi Yakın zamana kadar, her olguda rutin bazal akciğer grafisi çekilmesi önerilirdi. Rutin akciğer grafi tetkikinin bedel-yarar (=cost effective) göre yararlı olmadığı bildirildi. Bu nedenle eğer solunum yolu infeksiyonu bulguları varsa veya hastaya ayaktan tedavi uygulanacaksa, bazal grafi çekilmesi önerilir

26 GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Diğer Görüntüleme Yöntemleri Solunum sistemi infeksiyonu bulgu veya belirtileri olan veya akciğer grafisinde bulgu olup, tedaviye rağmen düzelmeyen, fungal infeksiyon düşünülen hastada toraks bilgisayarlı tomografi gerekirse yüksek rezolüsyonlu toraks bilgisayarlı tomografi (YRBT) cekilir. Bilgisayarlı tomografi kontrolü gerekirse iki hafta arayla tekrarlanır.

27 GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ (özellikle ateşin devamı durumunda) Nötropenik hastada ateşin devamı veya genel durumun kötüleşmesi durumunda akciğer grafi tekrarlanması uygundur. Tiflit açısından ayakta direkt batın grafisi (ADBG) çekilebilir. Ateşi düşmeyen nötropenik hastada hepatosplenik kandidiyazis yönünden batın ultrasonografi,özellikle mantara (Aspergillus) bağlı alt solunum yolu veya sinus infeksiyonları şuphesinde toraksın veya sinüslerin bilgisayarlı tomografi tetkiki istenir.

28 DİĞER TETKİKLER Çeşitli infeksiyonların tanısında serum veya BOS da serolojik tetkikler (Cryptococcus neoformans, Aspergillus galaktomannan) yardımcı olabilir. Moleküler yöntemlerin rutin kullanılması önerilmemektedir,ancak bazı olgularda tanıda yardımcı olabilirler.

29 Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patientswith Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56 e93

30 Ateş tanımı Oral tek bir vücut sıcaklığı ölçümünün 38.3 C (101 F) olması veya 1 saatlik bir dönem boyunca sürekli şekilde 38.0 C (100.4 F) düzeyinde seyreden bir vücut sıcaklığı olarak tanımlanır. Koltuk altından vücut sıcaklığı ölçümleri önerilmemektedir, bu ölçümler vücut sıcaklığını doğru yansıtmayabilir. Kolonize olan bağırsak organizmalarının çevre mukozaya ve yumuşak dokulara girişinin engellenmesi için nötropeni sırasında rektal vücut ısısı ölçümlerinden (ve rektal muayenelerden) kaçınılmalıdır.

31 Nötropeni tanımı MNS <500 hücre/mm3 veya takip eden 48 saat boyunca <500 hücre/mm3 e azalması beklenen bir MNS olarak tanımlanmaktadır. Derin terimi bazen, MNS nin <100 hücre/mm 3 olduğu nötropeniyi tanımlar. Nötropeni derecesini doğrulamak için periferik kan yaymasının gözle okunması gerekmektedir. Fonksiyonel nötropeni terimi hematolojik maligniteli hastalardaki kalitatif defekti tanımlar (bozulmuş fagositoz ve patojen öldürme). Bu hastalar normal bir nötrofil sayısına rağmen, artmış infeksiyon riski taşıyor olarak kabul edilmelidirler.

32 Risk düzeyi belirlenmesi Önemli bir değişiklik, ateşi ve nötropenisi olan hastanın karşı karşıya kalabileceği ciddi infeksiyöz komplikasyonları riski düzeyinin daha yapılandırılmış bir şekilde değerlendirilmesidir. Febril nötropenik dönem boyunca hastaların risk düzeylerindeki (düşük risk ve yüksek risk) farkların bu şekilde tanınması değerlendirmeye, tedaviye, tedavinin uygulanma şekline ve profilaksiye ilişkin tüm önerilere yön vermektedir.

33 Öneri Gücü ve Kanıt Kalitesi Kategori/derece Öneri gücü A B C Tanım Kullanımı destekleyen veya kullanıma karşı çıkan bir öneri için yeterli (iyi) kanıt. Kullanımı destekleyen veya kullanıma karşı çıkan bir öneri için orta düzeyde kanıt. Öneriyi desteklemek için zayıf kanıt

34 Öneri Gücü ve Kanıt Kalitesi Kanıt kalitesi Tanım I En az 1 doğru şekilde randomize edilmiş, kontrollü çalışmadan elde edilen kanıt. II En az 1, randomizasyon olmayan, iyi düzenlenmiş klinik çalışmadan; kohort veya olgu kontrollü analiz çalışmalarından (tercihen >1 merkezden); çoklu zaman-serilerinden; veya kontrolsüzdeneylerden elde edilen dramatik bulgulardan elde edilen kanıtlar. III Klinik deneyime, tanımlayıcı çalışmalara veya uzman komitesi raporlarına dayalı olarak, ilgili otoritelerin görüşlerinden elde edilen kanıtlar.

35 İlk Değerlendirme Sırasında Hangi Özgün Testler ve Kültürler Yapılmalıdır? Laboratuvar testleri Formül lökosit sayımı ve trombosit sayımını içeren tam kan sayımını; kreatinin ve kan üre nitrojeni serum düzeylerinin ölçümünü; ve elektrolit, karaciğer transaminaz enzimlerini ve total bilirubin ölçümünü içermelidir (A-III). Bir setin eğer varsa, santral venöz kataterin (SVK) her lümeninden ve bir periferik ven bölgesinden eşzamanlı olarak kan alınarak oluşturulduğu, en az 2 set kan kültürü elde edilmesi önerilmektedir;eğer SVK yoksa, ayrı ven girişlerinden elde edilen 2 kan kültürü seti gönderilmelidir (A-III).

36 İlk Değerlendirme Sırasında Hangi Özgün Testler ve Kültürler Yapılmalıdır? Kan kültürü hacimleri ağırlığı <40 kg olan hastalarda toplam kan hacminin (genellikle yaklaşık 70 ml/kg) <%1 i ile sınırlandırılmalıdır (C-III). Diğer şüpheli infeksiyon bölgelerinden elde edilen kültür örnekleri klinik olarak endike olan şekilde elde edilmelidir (A-III). Solunum belirtileri veya semptomları olan hastalar için bir akciğer grafisi indikedir.

37 Fizik Muayene İnflamasyon belirtileri ve semptomları nötropenik hastalarda çoğunlukla silik seyretmekte veya hiç bulunmamaktadır. Deri ve yumuşak doku bakteri infeksiyonlarında şişlik, eritem, ısı artışı veya püstül oluşumu gözlenmeyebilir. Akciğer infeksiyonu radyografide bariz infiltrat göstermeyebilir. Menenjitte BOS pleositozu hafif düzeyde gözlenebilir veya hiç gözlenmeyebilir;. İdrar yolu infeksiyonu az miktarda piyüri gösterebilir veya hiç piyüri göstermeyebilir. Ateş çoğunlukla altta yatan ciddi bir infeksiyonun tek belirtisidir.

38 Öykü Ayrıntılı bir öykü, bölgeye özgü yeni semptomların açığa çıkarılmasını, antimikrobiyal profilaksiye dair bilgileri, infeksiyon temaslarını, geçmişte belgelenmiş infeksiyonları veya patojen kolonizasyonunu ve kan ürünü uygulanması gibi infeksiyöz olmayan ateş nedenlerinin eş zamanlı varlığını içermelidir. Yakın zamanda uygulanmış cerrahi prosedürler gibi altta yatan durumlar belirtilmelidir.

39 Fizik Muayene Yaygın enfeksiyon bölgelerinde, hafif semptomların ve belirtilerin saptanmasına yönelik titiz bir araştırmayı gerektirmektedir; Deri (özellikle, kateter giriş ve çıkış bölgeleri veya kemik iliği aspirasyon bölgeleri gibi eski işlem veya kateter bölgeleri), Orofarenks (periodontiumu içeren), gastrointestinal kanal, akciğerler ve perine. İlave tanı araçları kan testlerini, mikrobiyolojik kültürleri ve radyografik incelemeleri içermektedir.

40 Kültürler Kan kültürü hacmi infeksiyonu saptamada çok önemli bir belirleyicidir. En az 2 kan kültürü örneği elde edilmelidir. 40 kg nin altındaki pediyatrik hastalarda, orantılı olarak daha küçük kan kültürü örneği hacimleri önerilmektedir. Bazı merkezler bir hastanın toplam kan hacminin %1 inden fazlasını almamaktadır. Toplam kan hacmi yaklaşık 70 ml/kg olduğundan, toplam örnek sınırı 10 kg lik bir hasta için 7 ml ve 40 kg lik bir hasta için 28 ml olacaktır.

41 Kan kültürü Kanserli nötropenik hastalarda, ilk ateş değerlendirmesi sırasında periferik bir venden elde edilen 1 setin yanı sıra tüm SVK lümenlerinden (eğer varsa) elde edilen kan kültürü setlerinin toplanması önerilmektedir. Eş zamanlı alınan periferik kültür olmaksızın kateter ile ilgili bir infeksiyonun dışlanması mümkün değildir. Eğer ateş ampirik antibiyotikler ile tedaviye başlandıktan sonra ısrarcı olursa, takip eden 2 günün her birinde 2 kan kültürü seti (kateter veya periferik venden) elde edilebilir. Hastada klinik bir değişim olmadığı sürece, inatçı ateş için günlük kan kültürü alınmasına gerek yoktur.

42 Dışkı incelenmesi Diyaresi olan bir hastanın dışkı örneği bir Clostridium difficile toksin testi ile değerlendirilmelidir. Bakteriyel patojen kültürleri veya yumurta ve parazit incelemesi için bir dışkı örneğinin gönderilmesi

43 İdrar incelenmesi İdrar örneklerinin kültürü, idrar yolu infeksiyonu belirtileri veya semptomları varsa, bir üriner kateter takılmışsa veya İdrar tahlili bulguları anormalse, endikedir.

44 BOS incelemesi Omurilik sıvısının incelenmesi ve kültürü menenjit şüphesinin olması halinde endikedir. Trombosit transfüzyonu trombositopeninin bir sorun oluşturması halinde lomber ponksiyondan önce verilmelidir.

45 Deri değerlendirilmesi İnfekte olduğundan şüphelenilen deri lezyonlarının aspirasyonu veya biyopsisi sitolojik test, Gram boyama ve kültür için yapılmalıdır

46 Solunum yolu örnekleri Hastanın balgam üreten bir öksürüğü varsa, rutin bakteri kültürü için balgam örnekleri gönderilmelidir. Göğüs görüntülemesinde gözle görülür, etiyolojisi belirsiz bir infiltrat sergileyen hastalar için, bronkoalveolar lavaj (BAL) ile elde edilen alt solunum yolu örneklerinin alınması önerilmektedir. Burun çalkantı veya BAL örneklerinin, solunum yolu viral infeksiyonu semptomları için değerlendirilmesi, özellikle bir salgın sırasında veya kış mevsiminde, önerilmektedir. Tetkikler adenovirüs, influenza A ve B virüsü, RSV ve parainfluenza virüsünün saptanması için yapılmalıdır.

47 Radyografi Solunum ile ilişkili belirti ve semptomları olan hastalarda, pnömoninin dışlanması için bir göğüs röntgeni çekilmelidir. Nötropeni sırasında pnömoni hızla solunum baskılanmasına ilerleyebilir ve dolayısıyla, yatan hasta düzeninde tedavi edilmelidir. Diğer bölgelerin BT görüntülemesi (baş, sinüsler, karın ve pelvis) klinik açıdan endike olduğunda yapılmalıdır.

48 Diğer Laboratuvar Analizleri Destekleyici bakımın planlanması ve olası ilaç toksisite bulgusu açısından takibin gerçekleştirilmesi için tam kan sayımları ve serum kreatinin ve üre nitrojen düzeylerinin tayinine gereksinim duyulmaktadır. Bu testler yoğun antibiyotik tedavisi seyri boyunca en azından her 3 günde bir yapılmalıdır. Komplike seyir veya şüpheli hepatoselüler hasar ya da kolestatik hastalık sergileyen hastalar için, serum transaminaz düzeylerinin en azından haftalık olarak takip edilmesi önerilebilir.

49 İnflamasyonun Serumdaki Belirteçleri Çalışmalar kanserli nötropenik hastalarda CRP, interlökin-6 ve -8 ve prokalsitonin gibi inflamasyon belirteçlerinin kullanımına ilişkin tutarlı olmayan bulgular ortaya koymuştur Güncel veriler antimikrobiyal kullanıma ilişkin kararlara yön vermede bu testlerin rutin kullanımını önermek için yeterli değildir.

50 β-(1-3)-d glukan testi ve galaktomannan testi Serum örneği ile yapılan iki mantar tanı testi, β-(1-3)-d glukan testi ve galaktomannan testi, yaygın invazif mantar infeksiyonlarının saptanmasına yardımcı olabilir. Bu testler düşük riskli hastalar için önerilmemektedir. Tek bir serum testinin duyarlılığı aşırı derecede düşüktür ve tek bir negatif sonuç bir invaziv mantar infeksiyonu tanısının dışlanması için yeterli kabul edilmemelidir. Bu mantar duvarı öğelerinin her biri için yapılan seri serum takibi yüksek riskli hastalarda önleyici antifungal tedavinin başlatılmasına yön vermek amacıyla kullanılabilir.

51 Kanda ve BAL sıvısında mantar saptanmasına yönelik polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) analizleri de geliştirilmekte ve test edilmektedir. (panfungal test) Güncel kanıtlar, gelişen tanı yöntemlerinin ampirik antifungallerin geniş çapta kullanımına bir alternatif olarak önleyici antifungal tedaviye ihtiyaç duyan ateşli hastaların daha iyi hedef alınmasına yol açabileceğini düşündürmektedir

52 clinical practice guidelines Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Practice Guidelines J. de Naurois1, I. Novitzky-Basso2, M. J. Gill3, F. Marti Marti1, M. H. Cullen1 & F. Roila4 On behalf of the ESMO Guidelines Working Group* (European Society for Medical Oncology) Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v252 v256, 2010

53 Febril nötropeni tanımı Oral > C veya iki saat içinde ardışık iki > C ve absolü nötrofil sayısının <500/mm 3 veya <500/mm 3 altına düşeceğinin beklenmesi olarak tanımlanır.

54 Anamnez Detaylı öykü Kemoterapi protokolü Profilaktik antibiyotik kullanımı, Steroid kullanımı Allerji öyküsü

55 Başlangıç değerlendirme ve araştırma 1.Kateter giriş yeri değerlendirilmesi 2.İnfeksiyon odağını gösteren bulguların değerlendirilmesi Solunum sistemi Gastrointestinal sistem Cilt Perineal bölge/genitouriner sistem Orofarinks Merkezi sinir sistemi 3.Daha önceki pozitif mikrobiyoloji sonuçlarının gözden geçirilmesi Klinik kayıtlar

56 Başlangıç değerlendirme ve araştırma 4.Rutin araştırmalar Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri Koagülasyon testleri CRP Kan kültürleri (en az 2 adet), biri kateterden olmak üzere İdrar tetkiki Balgam mikroskopi ve kültür Gayta mikroskopi ve kültürü Cilt lezyonu (aspirasyon/biopsi/yayma) Göğüs radyografisi

57 İleri Araştırmalar Yüksek rezolüsyonlu akciğer BT (ateş uygun tedaviye rağmen 72 saat içinde düzelmezse) Bronkoalveolar lavaj

58 Nötropeni Ateş (MNS) Türk Pediatrik < 500/mm 3 veya aksiller bir kez > 38 C /mm 3 veya en az bir saat saat icinde > 37.5 C 500/mm 3 altı IDSA < 500/mm 3 veya Oral tek 38.3 C 48 saat boyunca (101 F) olması 1 saat 38.0 C 500/mm 3 altı ESMO < 500/mm 3 veya Oral tek>38.5 C veya iki saat 500/mm 3 altı içinde ardışık iki 38 C

59 TEŞEKKÜRLER

60 β-(1-3)-d glukan testi β-(1-3)-d glukan testi, küçük çalışmalarda bildirilen yüksek duyarlılık ve özgüllük düzeyleri ile, Candida türleri, Aspergillus türleri, Pneumocystis türleri ve Fusarium türleri (zigomiçet etkenleri veya Cryptococcus türleri haricinde) de dahil olmak üzere, önemli mantar patojenlerinin çoğunu saptamaktadır

61 β-(1-3)-d glukan testi Kemoterapi alan AML veya MDS hastaları arasında, β-(1-3)-d glukan testinin, kandidiyaz, fuzaryaz, trikosporonoz ve aspergilloz gibi kanıtlanmış veya yüksek olası mantar infeksiyonlarının erken saptanması için %63-%90 oranında duyarlı ve >%95 oranında spesifik olduğu bulunmuştur. İnvazif mantar infeksiyonlarının klinik semptomlarınin ortaya çıkmasından önce pozitif bir test sonucu elde edildiği gösterilmiştir. Hemodiyaliz, serum bulanıklığı, hiperlipidemi, hiperbilüribinemi,immünoglobülin ve albümin gibi kan ürünlerinin kullanımı, bakteriyemi ve örneklerin gazlı bezle temas etmesi teste dair yorumlarda karışıklık yaratabilir

62 Galaktomannan testi Galaktomannan testi yalnızca, Aspergillus türlerini saptamaktadır ve Histoplasma capsulatum a karşı çapraz reaktivite tarif edilmiş olmasına karşın, diğer patojenik mantarları saptamamaktadır. Hematolojik maligniteleri veya HSCT si olan hastalarda, galaktomannan duyarlılığı yalnızca %58-%65 ve özgünlüğü yalnızca %65-%95 idi. Test yalnızca Aspergillus infeksiyonu riski taşıyan hastalar için kullanılmalıdır. Galaktomannan testi piperasilin-tazobaktam (yalancı pozitifler) gibi β-laktam/β-laktamaz kombinasyonlarının eşzamanlı kullanımından veya küfe karşı etkili antifungal ajanların kullanımından (yalancı negatifler) olumsuz etkilenebilir.

63 Balgam örneği Candida spp. üreyen olgularda kolonizasyon dışında invaziv kandidiyazis açısından dikkatli olunmalıdır. Kontrollü olarak en az iki balgam örneğinde Aspergillus cinsi mantar üremesi anlamlıdır.