ARTRİTLERE GENEL YAKLAŞIM

Transkript

1 ARTRİTLERE GENEL YAKLAŞIM Dr F Figen Ayhan SBAnkaraEğitimAraştırmaHastanesi FizikselTıp verehabilitasyon Kliniği 13.Ulusal Aile Hekimliği Kongresi

2 NORMAL EKLEM

3 ÖDEM????

4 ÖDEM???

5 EKLEM AĞRISI (ARTRALJİ) MEKANİK ağrı Hareketle Istirahatle Ekleme yük bindikçe artar Sabah tutukluğu yok/kısa Sistemik tutulum yok Lab normal İNFLAMATUVAR ağrı Hareketle istirahatle Yapısal semptomlar (ateş, halsizlik, kg kaybı) Sistemik tutulum olabilir Lab anormal

6 ARTRİT VE PERİARTRİT Artrit Sinovyum Kıkırdak Kapsül Ağrı yaygın ve derinde Sıklıkla şiş eklem Aktif /pasif hareket kısıtlı Periartrit Tendon Bursa Ligaman Ağrı lokal ve noktasal Bazen şişlik var Aktif hareket kısıtlı

7 ARTRİT Ağrılı Şiş Hassas Bazen sıcaklık ve kızarıklık Bazen hareketlerde kısıtlılık Bazen deformite

8 NORMAL EKLEM, OSTEOARTRİT VE ROMATOİD ARTRİT Subkondral kemik, kıkırdak, sinovyal membran, eklem kapsülü, bursa, tendon, ligaman

9 SİNOVYAL İNFLAMASYON Sinovyal hücrelerin uyarılması ile sinovyal sıvı üretimi artar Eklem içi basınç artışına bağlı kan akımı bozulur Hipoksi sinovyum, kıkırdak ve subkondral kemiği hasarlar

10 bradikinin, nörokinin ve prostaglandinlerde artış SİNOVYAL İNFLAMASYON inflame eklemde kanlanma artışı Sıcak kırmızı eklem Kollajenaz aktivitesi Ağrı ve hareket kısıtlılığı eklem sıvısında sıcaklık artışı

11 SAYISINA GÖRE ARTRİTLER MONOARTRİT OLİGOARTRİT POLİARTRİT

12 ARTRİTLER Gut Mono artrit Poli artrit Oligo artrit Ankilozan spondilit Behçet Osteo artrit Romatoid artrit

13 Romatoid artrit Ankilozan spondilit Gut etiyolojik protektif kötü prognoz Sigara, emzirme, kadın cinsiyet HLA-B27 Erkek cinsiyet Hiperürisemi Tiyazid diüretikleri Kurşun maruziyeti Oral kontraseptif çok meyve yemek RF HLA-DR4 Sistemik lupus Kompleman eksikliği Afrikalı, hidralazin vb kadın cinsiyet Düşük sosyoekonomik düzey Skleroderma Silika maruziyeti Organik solventler Bleomisin vb Kadın Diz Osteoartriti Obezite, meslek Sigara Obezite

14 ERKEN ARTRİT TANISI 1. İyi bir anamnez 2. Bilinçli ve kapsamlı fizik muayene 3. Uygun lab ve görüntüleme 4. Erken tedavi 5. Prognozda düzelme

15 ARTRİTTE ANAMNEZ

16 EKLEMDE AĞRI VE ŞİŞLİK = ARTRİT Eklemde şişlik ne zaman oluşmuş? Hangi eklemler tutulmuş? Büyük eklem veya küçük eklem tutulumu? Eklem tutulumu simetrik mi asimetrik mi? Kaç eklemde tutulum var? Mono- poli-artrit

17 ÇOK AKUT (SANİYELER İÇİNDE OLUŞAN) TRAVMATİK ARTRİT Travma öyküsü Kırık Serbest cisim Ligaman veya menisküs yırtığı

18 BİRKAÇ SAAT-BİR HAFTADA OLUŞAN AKUT İNFLAMATUVAR ARTRİT SEPTİK ARTRİT KRİSTAL ARTROPATİ (GUT, PSEUDOGUT)

19 Gizliliğinizi korumaya yardımcı olmak için, PowerPoint bu dış resmin otomatik olarak karşıdan yüklenmesini önledi. Bu resmi karşıdan yükleyip görüntülemek için, İleti Çubuğu'nda Seçenekler'i tıklatın ve sonra Dış içeriği etkinleştir'i tıklatın. HANGİ EKLEMLER TUTULMUŞ? Periferik tutulum Küçük eklemler: El ve ayak Büyük eklemler: Diz, dirsek, kalça ve omuz Aksiyel tutulum Sakroiliak eklemler Servikal Torakal Lomber omurga

20 ARTRİTTE ÖZGEÇMİŞ Aile öyküsü Psöriasis İritis Ankilozan spondilit Gut Viral hastalık Nodal osteoartrit Psöriatik artrit Spondilartropati Spondilartropati Gut Parvovirus veya Rubella artropati Nodal osteoartrit

21 ARTRİT PATTERNİ simetri sayı Büyük-küçük dağılım ÜE / AE RA simetrik poli Küçük/büyük Periferik ÜE/AE AS asimetrik oligo Büyük Periferik/aksiyel AE PsA asimetrik Oligo/poli Küçük/ büyük Periferik ÜE/AE ReA asimetrik Oligo/poli Büyük/daktilit Periferik AE Gut asimetrik Mono/oligo Küçük/büyük Periferik AE/ÜE

22 KIRMIZI VE SICAK EKLEM!!! Enfeksiyon Bakteri, gonokok, tbc, virus, Lyme Kristal artropati Travmatik Palindromik romatizma Psöriatik artrit Reaktif artrit Bakteriyel endokardit Gut, CPPD, hidroksiapatit

23 SİNOVYAL SIVI Sinovyal sıvı:160cc Sinovyal sıvı hyaluronan da içeren bir plazma diyalizatıdır Hyaluronan onkotik basıncı yükseltir A tipi sinoviosit (makrofaj) B tipi sinoviosit (fibroblast)

24 MONOARTRİT AKUT Septik artrit(gonokok,staf) Gut, pseudogut ARA, JRA, Toksik sinovit Travmatik/Hemofilik artrit Sarkoidoz Palindromik romatizma,ih KRONİK Septik artrit (tbc,mantar) RA, SpA ve ReA Pseuodogut Sarkoidoz Charcot artrit AVN, Osteokondrit Sinovyal tümörler

25 AKUT MONO-ARTRİT

26

27 SEPTİK ARTRİT Hematojen yolla veya travmatik gelişebilir Büyük eklemleri sever DİZ - OMUZ - KALÇA Akut monoartrit %80 ateş eşlik eder ESH artmış, lökositoz, %80 PMN Sinovyal sıvı kültür: poztv, gen. staph ve gonococ Bakteriyel artrit: AB rağmen %5-15 fatal ORTOPEDİ

28 GONOKOK ARTRİTİ Genç ve seksüel aktif populasyonda Akut monoartritin en sık sebebi Kadınlarda 3-4 kat fazla ve tanı daha zor Sistemik form: Ateş, deri lezyonları, gezici poliartrit Lokalize form: akut monoartrit Yaygın form: enfeksiyondan sonra artrit-dermatit, tenosinovit, ağrısız ve kaşıntısız veziküler lezyonlar ÜROLOJİ

29 KRİSTAL ARTROPATİLER

30 GUT ARTRİTİ MSU kristallerinin akut artriti Akut monoartrit atakları En sık 1.MTF eklemde Ayak bilek, tarsal eklemler, diz El bilek, dirsek, el eklemleri Çok ağrılı, sıcak ve kırmızı eklem Septik artrit? Eklem çevresinde, kulak heliksinde tofüsler Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon

31 GUTTA TEDAVİ Akut artrit Indometazin Kolşisin Soğuk uygulama glukokortikoid i.a. glukokortikoid Kronik tofüslü gut kolşisin Allopürinol Febuxostat Anakinra Bol sıvı alımı Pürinden fakir diyet

32 YALANCI GUT / PSEUDOGUT / CPPD Kondrokalsinoz Akut ve kronik artrit yapar yaş poliartiküler seyrek yaş kadın Diz, 2.3.MKF, el bilek, omuz, dirsek eklemi Ani bir günde gelişen şiddetli artrit atağı Ateş, ciddi ağrı, kırmızı ve tutuk eklem 1-3 haftada kendiliğinden iyileşir

33 PERİYODİK ARTRİTLER intermittan hidrartroz Büyük eklemler Tek taraflı akut artrit Kadında sık (mens) Şişlik atakları Deformite bırakmaz palindromik romatizma Büyük eklemler Ataklar giderek sıklaşır 2.3.dekatta sık Kronikleşebilir RA ya dönüşebilir

34 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ (FAMILIAL MEDITERRANEANFEVER) Otozomal resesif Aile öyküsü: MEF V gen mutasyonu Artrit, ateş, karın ağrısı Apendektomi öyküsü Akut monoartrit KALÇA, DİZ VE AYAK BİLEK Major ve minor kriterler

35 AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ (FAMILIAL MEDITERRANEANFEVER) Major kriterler Tekrarlayan ataklarda 1. Gen.peritonit 2. Plövrit, perikardit 3. Monoartrit 4. Yüksek ateş Minor kriterler 1. Karın ağrısı atakları 2. Göğüs ağrısı atakları 3. Artrit atakları 4. Hareketle bacak ağrısı 5. Kolşisine yanıt

36 TOKSİK SİNOVİT Çocuk hastada Kalça ekleminde tek taraflı akut artrit Etiyolojisi bilinmiyor ÜSYE takiben olabilir Topallama ve tek taraflı üstüne basamama Yaklaşık 2 hafta sürer İyi seyirlidir

37 KRONİK MONO-ARTRİT

38 KRONİK MONO-ARTRİT NEDENLERİ Tbc Brusella RA OA PVNS Sinovyal osteokondromatozis Osteokondrit disekans Osteonekroz Nöropatik artropati (Charcot) Reaktif artrit Sarkoidoz

39 TÜBERKÜLOZ ARTRİT Mycobacterium tuberculosis 1. En sık Spondilit (Pott hastalığı): torakolomber 2. Periferal artrit: 3. Osteomyelit 4. Daktilit, Tenosinovit, Bursit 5. Poncet hastalığı tanı: kültür ve biyopsi Tedavi: 4-lü anti-tbc ile uzun süreli tedavi GÖĞÜS HASTALIKLARI

40 TBC ARTRİT

41 BRUSELLA ARTRİTİ Türkiye endemik bölge Hayvancılıkla uğraşanlar Kaynatılmamış süt ve süt ürünleri tüketenler Lab çalışanları riskli

42 BRUSELLA ARTRİT Genellikle monoartritle seyreder En sık sakroiliak eklemleri tek taraflı tutar Kalça, diz ve ayak bileklerini daha az tutar Tanı: Brusella kan testi ve kültür Tedavi: kombine antibiyotik Tedaviye rağmen eklem ağrısı devam ederse ReA İNTANİYE

43 LYME ARTRİTİ Kene ısırık öyküsü Borrelia burgdorferi El bileği, diz, ayak bileği asimetrik ARTRİT ELISA ve Western blot yöntemi Sinovyal sıvı PCR spiroket DNA Tedavi: oral doksisiklin, amoksisilin, cefuroksim nörolojik / kardiak form: ceftriakson / penisilin İNTANİYE

44 ROMATOİD ARTRİT MONOARTRİTİ JUVENİL olgularda monoartrit olabilir Genellikle diz tutulmuştur RF (-) Eklemde ağrı, şişlik, ısı artışı X-ray: periartiküler osteopeni, eklem aralığında daralma eroziv değişiklikler Fiziksel Tıp Rehabilitasyon / Romatoloji

45 OSTEOARTRİT En sık diz, kalça, el, akromiyoklaviküler eklem ve 1.MTF eklemi tutar Ana semptom mekanik ağrı X-ray: osteofit, eklem aralığında daralma, subkondral skleroz ve kistler Tedavi: Kilo vermek, eklemi korumak ve egzersiz NSAİİ

46 PİGMENTE VİLLONODÜLER SİNOVİT En sık diz eklemini tutar El tendon kılıfları ve bursaları da tutabilir Progresif artan ağrı ve şişlik Hafif ısı artışı ve kitle Sinovyal sıvı : kahverengi Tanı: biyopsi ORTOPEDİ

47 Sinovyal osteokondromatoz Osteokondrit disekans En sık DİZ ekleminde Sinovyada ossifiye hyalen kıkırdak nodüller ORTOPEDİ Kıkırdak, kemik, menisküs veya ligaman Eklem faresi ORTOPEDİ

48 OSTEONEKROZ İskemik nedenlere bağlı fokal kemik ölümü En sık FEMUR BAŞINDA Ani ve şiddetli eklem ağrısı Erken evrede MRG Geç evrede x-ray de kemik rezorbsiyon alanları ve artmış kemik dansite alanları RİSKLİ durumlar: steroid, alkolizm, hiperkoagülabilite, diyabet, orak hücreli anemi ORTOPEDİ

49 NÖROPATİK ATROPATİ (CHARCOT EKLEMİ) Duysal nöropati zemininde Diyabet, siringomyeli, tabes, lepra, amiloidoz, meningomyelosel, konj.ağrı reseptör yokluğu Aşırı derecede deforme olmuş eklemler

50 REAKTİF ARTRİT enfxn Boğaz, ÜG veya Gİ enfeksiyon cilt Keratoderma blnrjk Eritema nodosum artrit 1-6hafta sonra artrit Sosis parmak göz Konjonktivit, keratit Ant.üveit, episklerit Entesopati Sırt-bel-kalçada ağrı renal Proteinüri, Mikrohematüri, GN

51 SARKOİDOZ ARTRİTİ Diz, ayak bilek, el bilek, dirsek akut gezici artrit %95 akciğer tutulumu Asemptomatik hiler LAP Kuru öksürük, nefes darlığı, dispne Cilt lezyonları GÖĞÜS HASTALIKLARI

52 TRAVMATİK ARTRİTLİ HASTAYA YAKLAŞIM

53 İNFLAMATUVAR ARTRİTLİ HASTAYA YAKLAŞIM

54 AKUT POLİARTRİT

55 AKUT POLİARTRİT RA JRA SLE Vaskülitler Behçet Spondilartropatiler Akut romatizmal ateş Erişkin Still hastalığı Sarkoidoz Enfeksiyonlar Hematolojik hastalıklar Paraneoplastik sendrom İlaç kimyasal reaksiyon Relapsing polikondrit

56 KRONİK POLİARTRİT RA JRA SLE Vaskülitler Behçet Spondilartropatiler Primer jeneralize OA Pulmoner hipertrofik osteoartropati Diyaliz artropatisi Gut, Pseudogut Hemofilik artropati

57 ROMATOİD ARTRİT Kronik sistemik otoimmun inflamatuvar poliartrit El ve ayak eklemlerinde simetrik eroziv artrit %1 (%0.36) prevalans yaş 2x kadınlarda Romatoid nodül Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon / Romatoloji

58 ACR/EULAR RA / EN AZ 1 EKLEMDE ARTRIT OLAN HASTADA 1. Eklem tutulumu 1 büyük eklem: büyük eklem: küçük eklem: küçük eklem: 3 >10 eklem: 5 2. Anormal ESH,CRP: 1 3. RF ve CCP Düşük pozitifse: 2 Yüksek pozitifse: 3 4. Semptom süresi 6 hafta: 1 Kesin tanı: 6/10 olmalı

59 ROMATOİD ARTRİTTE TEDAVİ 1. Hasta eğitimi 2. Medikal tedavi 3. Rehabilitasyon programları 4. Komplikasyonların tedavisi 5. Psikososyal destek 6. Sigarayı bıraktırma programları 7. Akdeniz diyeti

60 ROMATOİD ARTRİTTE MEDİKAL TEDAVİ SENTETİK DMARDs BİYOLOJİK DMARDS METOTREKSAT HİDROKSİ KLOROKİN SULFAZALAZİN LEFLUNOMİD +GLUKOKORTİKOİD ANTİ-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, sertolizumab) RİTUKSİMAB ABATASEPT TOSİLİZUMAB

61 POLİMYALJİ ROMATİKA En sık görülen vaskülittir 50 yaş kadın hasta Sabah tutukluğu >45dk Kronik simetrik omuz veya kalça ağrısı USG+ RF veya CCP neg Glukokortikoidlere dramatik yanıt verir Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon / Romatoloji

62 RAYNAUD FENOMENİ PRIMER VEYA SEKONDER SEKONDER RAYNAUD Skleroderma MKDH SLE RA HBV vaskülit Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon / Romatoloji

63 SKLERODERMA Sklerodaktili Parmak ucu lezyonları Telanjektazi Anormal tırnak yatağı kapillerleri PAH veya ILD Raynaud Anti-sentromer Anti-topoizomeraz Anti-RNA polimeraz

64 SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS Doğurgan çağdaki kadınlarda sık Cilt lezyonları, oral-nazal ülserler, alopesi Serozit Nefrolojik ve nörolojik tutulum Hemolitik anemi, lökopeni, trombopeni ANA, Anti-dsDNA, Anti-Sm, Anti-fosfolipid Kompleman düşüklüğü, Coombs+ hemolitik anemi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon / Romatoloji

65 Primer veya Sekonder (RA, SLE vb) Sjögren Tükürük ve gözyaşı bezlerinin lenfositik infiltrasyonu RF, ANA, SS-A, SS-B antikorları + olabilir

66 OSTEOARTRİT En yaygın eklem hastalığı Eklem kıkırdağında bozulmuş yapılanma İleri yaş Obezite Kadın cinsiyet mono- oligo- poli-artiküler El ve ayak eklemleri Diz, kalça, omurga

67 OSTEOARTRİTTE TEDAVİ Kilo verme programları Kas güçlendirici egzersizler Aerobik egzersizler Parasetamol max 3gram/gün Oral ve topikal NSAİİ Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon programları Eklem içi glukokortikoid veya HA enjeksiyonları

68 VİRAL POLİARTRİTLER HBV ve diğer hepatit virüsleri Parvovirüs B19 Kabakulak, kızamıkçık, HIV Simetrik poliartrit El, elbilek, diz ve dirsekler Maküler ve peteşiyal döküntüler Ağrılı eritemli cilt altı nodülleri

69 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ AGBHS farenjit kızlarda sık %59 artrit Diz, ayak bileği, dirsek, el bileği ASO %80 hastada yüksek, sedim >80 mm %65 kardit,mitral yetmezliği Ateş, derialtı nodülleri, kore, eritema marginatum Artrit Aspirine dramatik yanıt verir KARDİYOLOJİ

70 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ major Kardit Artrit Kore Eritema marjinatum Subkutan nodüller minor Ateş Artralji ARA öyküsü İnflamasyon proteinleri EKG de PR uzama Streptokok enf. bulguları

71 SPONDİLOARTROPATİLER HLA-B27 (+) Sakroiliak eklem MRG Vertebral kolon Alt ekstremite büyük eklemleri Entesopatiler Anterior üveit 1. Ankilozan spondilit 2. Psöriatik atrit 3. İnflamatuvar barsak hastalıklarındaki artrit 4. Reaktif artrit 5. SAPHO 6. Sınıflanamayan SpA

72

73 ANKİLOZAN SPONDİLİT SAKROİLEİT

74 ANKİLOZAN SPONDİLİT OMURGA

75 ANKİLOZAN SPONDİLİTTE TEDAVİ Periferik artrit NSAİİ Lokal glukokortokoid Sulfazalazin Anti-TNF Egzersizler Kaplıca tedavisi Sakroileit NSAİİ Anti-TNF Egzersizler Kaplıca tedavisi

76 PSÖRİATİK ARTRİT Psöriasis öyküsü Psöriatik tırnak distrofisi RF (-) Daktilit X-ray: yeni kemik oluşumu

77 PSÖRİATİK ARTRİT

78 PSÖRİATİK SPONDİLİT

79 BEHÇET SENDROMU

80 BEHÇET SENDROMU Genç erkeklerde şiddetli seyreder Büyük damar vasküliti, kapak hastalığı Alt ekstremitede kronik DVT Beyinde parenkim tutulumu ve dural sinus trombozu Tedavi: kolşisin, topikal ve sistemik KS, AZA, anti-tnf DERMATOLOJİ

81 Hasta ve Ailesi ARTRİTLİ HASTA ERKEN TANI 45 yaş ve 3 ay bel ağrısı: HLA-B27 ve Sakroiliak MRG Aile Hekimi Artrit uzmanı En az 1 eklemde artrit: Tam kan, Sedim, CRP, RF

82 ARTRİT UZMANI: FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON / ROMATOLOJİ Romatoid artrit Ankilozan spondilit Gut Yalancı gut Osteoartrit IH / PR / FMF Polimyalji romatika Sistemik Lupus Vaskülitler Behçet sendromu

83 ARTRİT UZMANI : ORTOPEDİ Septik artrit Travmatik artrit Avasküler nekroz Osteokondrit disekans Sinov. osteokondromatoz PVNS / Diğer tümörler İNTANİYE Brusella artriti Lyme hastalığı ÜROLOJİ Gonokok artriti GÖĞÜS Hastalıkları Tbc artrit Sarkoidoz artrit KARDİYOLOJİ Akut romatizmal ateş

84

85 TEŞEKKÜRLER