ÖNSÖZ BÜLTEN TJOD İSTANBUL ANADOLU ŞUBESİ YÖNETİM KURULU

Transkript

1 TJOD İSTANBUL ANADOLU ŞUBESİ TEMMUZ 2016

2 TJOD İSTANBUL ANADOLU ŞUBESİ ÖNSÖZ TJOD İSTANBUL ANADOLU ŞUBESİ YÖNETİM KURULU Başkan Dr. Gazi YILDIRIM Başkan Yardımcısı Dr. Mesut POLAT Sekreter Dr. Cem ÇELİK Sayman Dr. Niyazi TUĞ Üyeler Dr. Erkut ATTAR Dr. Bülent TANDOĞAN Dr. Çetin ÇAM Dr. Meltem PİRİMOĞLU Dr. Ateş KARATEKE Değerli meslektaşlarım; TJOD Anadolu şubesi, güncel gelişmeleri paylaşmak, meslektaşlarımız arasında bilgi alışverişini hızlandırmak amacıyla TJOD Anadolu e-bültenini hayata geçirmiştir. Teknolojinin gelişmesiyle meslektaşlarımızın her an bulundukları yerden mobil telefon aracılığıyla ulaşabilecekleri şekilde tasarlanmış olan e-bülten Kadın Hastalıkları ve Doğum alanındaki literatürdeki en son ve en çarpıcı bilgileri içermektedir. Sizden gelecek katkılarla bültenimizin daha da gelişeceğinden eminim. E-bültenin fikir ve oluşum aşamasında emeği geçen herkes adına saygılarımla. TJOD İstanbul Anadolu Şubesi Yönetim Kurulu HAZIRLAYANLAR Dr. Selçuk Selçuk Dr. Ahter Tanay TAYYAR Dr. Pınar Batu Kartal Dr. Doğan Vatansever Dr. Mehmet Reşit Asoğlu Dr. Ömer Birol Durukan TASARIM Akif Turgut 1

3 EXERCISE DURING PREGNANCY PROTECTS AGAINST HYPERTENSION AND MACROSOMIA: Randomized Clinical Trial GEBELİK SIRASINDA YAPILAN EGZERSİZ HİPERTANSİYONA VE MAKROZOMİYE KARSİ KORUYUCUDUR: Randomize Kontrollu Çalisma Ruben Barakat, PhD; Mireia Pelaez, PhD; Yaiza Cordero, PhD; Maria Perales, PhD; Carmina Lopez, MSc; Javier Coteron, PhD; Michelle F. Mottola, PhD, FACSM Sonuclar: Vucut kitle indeksine bakilmaksizin egzersiz programina yuksek oranda katilimin olmasi gosterdi ki, egzersiz yapmayan kadinlarda hipertansiyon gelismesi 3 kat (odds ratio [OR], 2.96; 95% confidence interval [CI], , P =.01). ve bu kadinlarin asiri kilo almalari 1.5 kat daha olasidir (OR, 1.47; 95% CI, , P =.02). Ek olarak, egzersiz yapmayan kadinlarin makrozomik bir bebek dogurma olasiliklari 2.5 kat daha muhtemeldir (OR, 2.53; 95% CI, , P =.04) Sonuc: Maternal egzersiz kronik hastalik riski ile iliskili komorbiditeleri azaltirken, hipertansiyon ve asiri gestasyonel kilo alimi icin onleyici bir yontem olabilir ve dogan bebeklerin kilolari uzerine kontrol edici olabilir. MAY 2016 American Journal of Obstetrics & Gynecology 649.e1 Dr. Mehmet Reşit Asoğlu Genel bilgi: Bazi hipertaniyon tiplerine sahip gebelerin prevelansi; çalışmanin yapildigi ülke ve populasyona gore ve taniyi koymak icin kullanilan kriterlere gore degisir ve tani oranlari %10 u bulabilir. Gebelik öncesi obezite ve asiri gestasyonel kilo alimi; maternal hipertansif hastaliklar, makrozomi (>4000 g) ve dusuk dogum agirligi (<2500) ile iliskilendirilmistir. Gebelik ile induklenen tansiyon ve bununla iliskili durumlari inceleyen, bir egzersiz programina yuksek katilim oraninin oldugu buyuk randomiza calisma yoktur. Tum gebelik onceki vucut kitle indeksi kategorilerinde, gebeligin erken doneminde bir egzersiz programina devami olan kadinlarda, gebelikle induklenen tansiyonun ve asiri gestasyonel kilo aliminin bir azalma gosterip gostermedigini arastirdik ve maternal egzersizin makrozomiye ve dusuk dogum agirligina karsi koruyucu olup olmadigini belirledik. Amac: Gebelik boyunca denetim altinda yapilan egzersizin, gebelikle induklenen hipertansiyon uzerine etkisini inceledik. Calisma dizayni: Bir randomize kontrollu calisma yapildi. Kadinlar egzersiz yapanlar (n= 382) ve standart bakım alan kontrol grubu (n=383) olarak randomize edildi. Egzersiz yapan grup, gebeliğin haftasindan haftasina kadar 3 gün/hafta/seans (50-55 dk) egzersiz yapti. 85 seans; aerobik, kas güçlendirme ve esneklik egzersizlerini içeriyordu. 2

4 SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM (SSVD) ROYAL COLLEGE OF OBSTERICIANS AND GYNAECOLOGISTS (RCOG) KILAVUZU 2015 Dr. Ahter Tanay Tayyar, Dr. Ömer Birol Durukan 1. AMAÇ: Bu kılavuzun amacı kanıta dayalı bir şekilde daha önce sezaryen ile doğum yapmış hastaların antenatal ve intrapartum yönetimi, ayrıca doğum seçenekleri olarak vajinal doğum ve elektif tekrar sezaryenin (ETS) karşılaştırılmasıdır. 2. GİRİŞ: İngiltere de toplam sezaryen oranı % 25.5 tir. Bunların % 14.8 i acil %10.7 si elektif olarak alınmıştır. National Institute for Health and Care Excellence [NICE], Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG], American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG]/ National Institutes of Health [NIH] arasında SSVD nin, daha önce bir kez elektif alt segment sezaryen olmuş hastalarda güvenli olduğu konusunda görüş birliği bulunmaktadır. Böylece mükerrer sezaryene bağlı maternal morbiditenin azaltılması hedeflenmiştir. Bu kılavuzda arasında yayınlanmış çalışmalar ele alınmıştır. SSVD isteyen gebeler dikkatli takip edilmeli ve risk faktörleri açıkça ortaya konmalıdır. 3. PLANLANMIŞ SSVD İÇİN UYGUNLUK: SSVD ile doğum, 37. haftasını tamamlamış, tekiz gebeliği bulunan, baş prezentasyonunda olup daha önceki sezaryeni alt uterin segment insizyonu ile yapılmış gebeler için uygundur veya bu gebelere önerilebilir. 3.1 SSVD KONTRAENDİKASYONLARI : Geçirilmiş uterin rüptür: Bu konuda veriler sınırlı olsa da, daha önce uterin rüptür geçirmiş hastaların rekürren rüptür olma olasılığı % 5 veya üzerindedir. Önceki uterin insizyonun tipi: Elde yetersiz veri olmakla birlikte önceki sezaryende ters T veya J tipi insizyon olması ya da alt segment vertikal kesi olduğu durumlarda seçim hastanın kararı ve uzmanın görüşüne bağlıdır. Klasik insizyon varlığında ise SSVD kontrendikedir. Daha önce geçirilmiş uterin cerrahi: Daha önce geçirilmiş laparoskopik, abdominal myomektomi veya uterin kaviteye girilen herhangi bir cerrahi sonrası rüptür oranları artmaktadır. Bununla birlikte uterin septum rezeksiyonuna bağlı rüptür gelişmesi nadir bir komplikasyondur. Ancak rüptür ile alakalı riskler aile ile görüşülmelidir. Plasenta previa: Total plasenta previa ve parsiyal previaların bir kısmında SSVD spontan vajinal doğum gibi kontrendikedir. 3.2 İKİ VEYA DAHA FAZLA SEZARYEN GEÇİREN HASTALARA SSVD ÖNERİLEBİLİR Mİ? NICHD (National Institute of Child Health and Human Development) çalışmasına göre daha önce 2 veya daha fazla sezaryen ile doğum gerçekleştirenlerde SSVD sırasında uterin rüptür oranının artmadığı gösterilmiştir. Yapılan diğer çalışmalarda, daha önce 2 veya daha fazla sezaryen ile doğum yapanlarla bir sezaryen geçirmiş gebelerde SSVD başarı oranları benzer bulunmuştur(% 62-75). Tahseen et al daha önce iki kere sezaryen ile doğum yapanlarda SSVD başarı oranı %71.1, uterin rüptür oranı ise %1.36 olarak bulunmuştur. Ancak bu hastalarda histerektomi (56/10.000) ve kan transfüzyonu (%1.99) oranları daha yüksek olarak saptanmıştır. Bu nedenle SSVD düşünen gebeler iyi bir şekilde bilgilendirilmelidir. 3.3 SSVD SIRASINDA UTERİN RÜPTÜR ORANLARINI ARTIRAN FAKTÖRLER NELERDİR? Önceki sezaryen ile arasında 12 aydan daha kısa bir süre geçmesi, postterm gebelik, anne yaşının 40 ve üzeri olması, obezite, doğum öncesi düşük Bishop skoru, fetal makrozomi, azalmış alt segment myometrial kalınlık gibi nedenler uterin rüptür riskini artırmaktadır. Yakın zamanda 3176 gebe üzerinde yapılan retrospektif bir çalışmada 12 aydan kısa süre geçmesinin uterin rüptür ve anne ölümünü artırmadığı sadece preterm doğum riskini artırdığı saptanmışır. Ancak bu konuda daha ileri çalışmalara gerek vardır. Yakın zamanda yapılan bir meta-analizde alt uterin segment kalınlığının uterin rüptür riskini öngörebileceğinden bahsedilmiştir. Bu çalışmaya gore 2.1mm ile 4 mm arasındaki myometrial kalınlık ile uterin rüptür oluşumu arasında güçlü negatif prediktif değer bulunmaktadır. Kalınlık 0.6 mm ile 2 mm arasında ise güçlü pozitif prediktif değer bulunmaktadır. Bununla birlikte yapılan çalışmada ideal alt uterin segment kalınlığı belirtilmemiştir. Bu yüzden bu ölçümün klinik olarak kullanılabilmesi için prospektif gözlemsel çalışmalara gerek olup standart bir ölçüm şekli oluşturulması gerekmektedir. 3

5 4. RİSKLER AÇISINDAN SSVD VE ELEKTİF TEKRAR SEZARYENİN KARŞILAŞTIRILMASI 4.1 SSVD MATERNAL KOMPLİKAYONLARI Uterin rüptür: NICHD çalışmasında SSVD de ETS ye göre uterin rüptür riski daha yüksek oranda saptanmıştır (%0.7-%0). Rüptür oranları spontan SSVD de %0.5-%0.4, indüksiyon ile SSVD de ise %0.54-%1.4 olarak saptanmıştır. Histerektomi ve diğer morbiditeler: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) çalışmasında SSVD ve ETS arasında histerektomi, tromboemboli, transfüzyom ve endometrit gelişimi açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Ancak NICHD çalışmasında başarısız SSVD, başarılı SSVD ile karşılaştırıldığında uterin rüptür, histerektomi, transfüzyon, endometrit oranları daha yüksek olarak bulunmuştur. 4.2 SSVD PERİNATAL KOMPLİKASYONLARI SSVD de 39. haftada spontan doğum beklerken, antepartum fetal kayıp riski 10/ dur. Bu oranın yüksek oluşunun patofizyolojisi anlaşılamamıştır. NICHD çalışmasında perinatal kayıp riski de 4 olup bunların 3 te 1 i uterin rüptüre bağlı olarak bulunmuştur. Buna karşı ETS de ise perinatal ölüm riski de 1 olarak saptanmıştır. Aynı çalışmada hipoksik iskemik ensefalopati oranı SSVD de de 8 olarak saptanmıştır ve vakaların % 60 ında uterin rüptür nedeniyle gelişmiştir. 4.3 ETS DE MATERNAL VE PERİNATAL KOMPLİKASYONLAR Maternal mortalite: Hem NICHD hem de AHRQ meta-analizlerinde ETS de maternal ölüm oranları SSVD ye göre daha yüksek olarak bulunmuştur.(13/ , 4/ ). Neonatal respiratuar morbidite: ETS de SSVD ye oranla yenidoğanın geçici takipnesi ve respiratuar disstres sendromu daha sık gözlenmektedir(%4-5, %2-3). Uzun dönem sonuçlar: ETS bir sonraki gebelikte artmış plasenta previa, plasenta akreata, cerrahi komplikasyonlar ile ilişkilidir 4.4 SSVD DE BİREYSEL BAŞARI ŞANSINI ARTIRAN FAKTÖRLER NELERDİR? Başvuru öncesi veya başvuru sırasında SSVD nin başarı oranını tahmin etmeye çalışan modellemeler oluşturulmuştur. Perinatal kayıpları azaltmak için doğumdan önce meydana gelebilecek riskleri belirlemek önemlidir. Alt uterin segment myometriyal kalınlık ölçümü henüz rutin kullanıma girmemiştir ve kullanıma girebilmesi için daha ileri çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. 4 VBAC skoru ise 5 parametreden oluşmaktadır. Bunlar bishop skoru, yaş, önceki sezaryen endikasyonu, vücut kitle indeksi ve daha önce geçirilmiş vajinal doğum olup olmamasıdır. VBAC skorunun yüksek olması vajinal doğum şansının o kadar yüksek olması ile ilişkilidir. VBAC skoru 16 dan büyük ise SSVD başarı şansı % 85 den fazla, 10 ise yaklaşık %49 lardadır. Daha önce geçirilmiş vajinal doğum öyküsü SSVD başarısını artıran en önemli faktördür ve başarı şansını %85-90 lara çıkartır. Bu hastalarda uterin rüptür riski de daha düşüktür. Uzun anne boyu, anne yaşının 40 dan az olması, BMI< 30 kg/m2 olması, 40 haftadan küçük gebelik, tahmini fetal ağırlığın 4000 gr dan düşük olması, vertex prezentasyon, spontan doğum, yüksek bishop skoru SSVD başarı şansını artırmaktadır. Ayrıca genç ve beyaz ırktan olmak da başarı şansını artıran faktörler arasındadır. Önceki doğumda 8 cm açıklık ve sonrasında distosi gelişenlerde 8 cm ve öncesi distosi gelişenlere göre SSVD oranları daha başarılı olarak bulunmuştur. 5. SSVD DE İNTRAPARTUM YÖNETİM Doğum için yatırılan hastalara mutlaka devamlı fetal monitörizasyon önerilmelidir. Ayrıca hastalara yatış anında damar yolu açılmalı tam kan sayımı ve transfüzyon riski açısından kan grubu belirlenmelidir. NICHD çalışmasında epidural analjezinin SSVD başarı oranlarını artırdığı saptanmıştır. Başka iki çalışma da ise aksi yönde sonuçlar elde edilmiştir. Yeni yapılmış bir çalışmada düzenli epidural analjezik verilmesinin uterin rüptür için bağımsız risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Bu durum artmış ağrı ve analjezik ihtiyacının, uterin rüptürden dolayı olabileceğini göstermektedir. Anormal kardiyotokografi (CTG) uterin rüptürde en sık gözlenen bulgudur ve %66-76 oranında izlenir. Bununla birlikte vakaların yarısında birden fazla bulgu birlikte izlenir. En sık olanı CTG de bozulma ve abdominal ağrıdır. Çoğu uterin rüptür (%90 dan fazlası) doğum sırasında olur ve pik zamanı servikal dilatasyonun 4-5 cm olduğu dönemdir. Vakaların % 18 i doğumun ikinci evresinde % 8 i ise doğum sonrası oluşmaktadır. Uterin rüptür ile ilgili klinik bulgular; Anormal CTG Kontraksiyonlar arasındaki dönemde şiddetli abdominal ağrı Anormal vajinal kanama Hematüri Skar bölgesinde hassasiyet Uterin aktivitede kesilme Maternal taşikardi, hipotansiyon, şok bulguları Prezente olan kısmın kaybolması Abdominal konturda değişme, fetal kalp atımlarının daha öncekine göre farklı bölgeden alınması

6 Yapılan çalışmalar şüpheli uterin rüptürde non hipoksik neonatal doğum için limit olarak 18 dakikalık bir süre belirlemişlerdir. Unutulmamalıdır ki skar dehisensi % 48 oranında asemptomatik olabilir ayrıca uterin rüptürün klasik triadı olan CTG de bozulma, ağrı ve vajinal kanama % 10 ve daha az oranda hastalarda saptanabilir. 5.1 SSVD DE DOĞUM İNDÜKSİYONU VE AUGMENTASYONU SSVD de indüksiyon ve augmentasyon kontrendike olmadığı halde klinisyenler arasında görüş ayrılıkları bulunmaktadır. İndüksiyon ve augmentasyon 2-3 kat artmış uterin rüptür riski ve 1.5 kat artmış sezayen oranı ile karakterizedir. Oksitosin ile indüksiyonu inceleyen çalışmalarda oksitosin endikasyonu belirtilmemesine rağmen yeterli uterin aktivete olduğu halde ilerlemeyen eylemi olanlarda yeterli uterin aktivetisi olmayanlara oranla uterin rüptür oranı daha fazla izlenmiştir. Yapılan vaka kontrol çalışmalarında 20 mu/dk yı geçen dozlarda oksitosin infüzyonu uterin rüptür oranını 4 kattan daha fazla artmaktadır. NICHD çalışmasında prostaglandinler ile non-prostogalndin (amniyotomi, foley kateter) ile indüksiyon yöntemleri karşılaştırılmış olup uterin rüptür oranları %0.87 ye % 0.29 olarak bulunmuştur. İki retrospektif çalışma düşük doz prostaglandin E2 nin güvenli olduğunu ve rüptür oranlarını anlamlı artırmadığını savunsa da Cochrane derlemeleri ideal indüksiyon yöntemini bulmak için yeterli kanıt olmadığını ve kontrollü randomize çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu söylemektedir. 6. ÖZEL KOŞULLARDA SSVD PLANLAMASI Gebelik haftası: NICE in doğum indüksiyon kılavuzunda Haftada indüksiyon uygulaması, perinatal mortaliteyi, sezaryen oranları artmadan azalttığı için önerilmektedir. Ancak SSVD de 41. haftada doğum indüksiyonu ile alakalı yeterli çalışma bulunmamaktadır. Daha önce sezaryen ile doğum yapmış annelerde 39. haftadan sonra 1.5 kat artmış fetal kayıp oranı mevcuttur. Buna bağlı olarak 41. Haftada doğumu düşünmek mantıklı gözükmektedir. İkiz gebelik: NICHD çalışması ve bir çok çalışma ikiz gebeliklerde SSVD başarı oranlarını tek gebeliklerle aynı bulmuşlardır (%45-84). Şüpheli fetal makrozomi: 4000 gram veya daha fazla fetal ağırlık durumunda uterin rüptür riski artmaktadır. Daha önce normal doğum yapmamış SSVD olgularında 4000 gr ve üzeri fetus varlığında SSVD başarı oranları % 50 den daha az olmaktadır. Ayrıca uterin rüptür oranı ise % 3.6 ya kadar çıkmaktadır. İleri anne yaşı: Anne yaşının 40 ın üzerinde olması intrauterin fetal kayıp ve başarısız SSVD için risk faktörüdür. 40 yaş ve üzeri gebelerin hafta arasında doğurtulması kötü perinatal sonuçları azaltacaktır. Ancak optimum doğum zamanı belirlenmesi için yeterli kanıt yoktur. Preterm SSVD: NICHD çalışmasında preterm ve term SSVD başarı oranları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bununla birlikte preterm SSVD de uterin rüptür oranları daha düşük olarak bulunmuştur. 5

7 İNGİLİZ ÇALIŞMASI (UKCTOCS) OVER KANSERİ TARAMASINDA YENİ BİR UMUT OLABILIR MI? Jacobs IJ, et al. Ovarian cancer screening and mortality in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): a randomised controlled trial Lancet Mar5;387(10022): doi: /S (15) Dr. Doğan Vatansever Over kanseri bilindiği üzere tüm genital kanserler içerisinde hastalığa bağlı mortalite oranı en yüksek olan kanser tipidir. Yıllardır hastalığın tedavisi için hem cerrahi teknikler açısından hem de medikal anlamda yapılan çok sayıda çalışmaya ve gelişmeye rağmen çok mesafe katedilememiştir. Bu açıdan bakıldığında burada tartışacağımız Lancet dergisinde Mart 2016 da yayınlanan Ovarian cancer screening and mortality in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): a randomised controlled trial isimli over kanseri taraması ile ilgili çalışma önem kazanmaktadır. Çünkü over kanseri için hastalığın erken teşhisinde halen etkin bir tarama metodu bulunmamaktadır. Bu çalışma over kanseri taramasında normal populasyonda yıllık tarama ile over kanserine bağlı ölüm sayısının azaltılabileceğini gösteren ilk randomize kontrollü çalışmadır. İngiltere, Galler ve Kuzey İrlanda da 13 merkezin dahil olduğu bu çalışmada 200,000 den fazla kadın multimodal tarama (MMT), ultrasonografi ile tarama (UST) ve gözlem kollarına 1:1:2 oranında randomize edilmiş ve 14 yıl takip edilmiştir. Tüm kadınlar postmenapozal, yaş aralığındadır ve hiç birinde bilateral ooferektomi, over kanseri, artmış ailevi over kanseri riski ya da over dışı malignite öyküsü yoktur. MMT kolundaki 50,624 kadına yıllık CA 125 bakılmış ve over kanseri riski algoritması (ROCA) ile değerlendirilmiş, buna göre değerleri yükselen hastalara transvaginal USG de yapılmıştır. UST kolundaki 50,623 kadına sadece yıllık TV-USG yapılmış. 101,299 kadın da yalnızca izlenmiştir Aralık da tarama bittiğinde araştırmacılar tarafından toplam 345,570 MMT ile ve 327,775 UST ile değerlendirme yapılmıştır. Over kanserinden ölen kadınların 148 (%0.29) i MMT kolunda, 154 (%0.30) ü UST kolunda, 347 (%0,34) si ise gözlem kolunda yer almıştır. uterin kaviteye girilen herhangi bir cerrahi sonrası rüptür oranları artmaktadır. Bununla birlikte uterin septum rezeksiyonuna bağlı rüptür gelişmesi nadir bir komplikasyondur. Ancak rüptür ile alakalı riskler aile ile görüşülmelidir. Araştırmacılar 14 yıllık datayı analiz ettiklerinde over kanserine bağlı ölüm oranında MMT kolunda %15 lik, UST kolunda %11 lik bir azalma tespit etmişlerdir. Burada önemli bir veri de 14 yıllık sürede ilk 7 yıl ile sonraki 7 arasında da bu azalma anlamında ciddi bir farkın görülmesi olmuş, yani zaman geçtikçe mortalitede izlenen azalma oranı artmışdır. MMT kolunda ilk 7 yılda mortalitedeki azalma % 8 oranında iken, ikinci 7 yılda bu oran % 23 olmuştur. UST kolunda ise sırasıyla % 2 ve % 21 azalma görülmüştür. Ama yine de bu sonuçlarla istatiksel anlamlılığa ulaşılamamıştır. Ancak aşikar over kanseri olan vakalar çıkarıldığında MMT ile bu oranlar sırasıyla %8 ve %28 olmuş ve istatiksel anlamlı sonuç elde edilebilmiştir. Yine önemli bir sonuç MMT kolunda kanserin UST koluna göre daha yüksek oranda daha erken evrede yakalanabilmesi olmuştur (%39 a karşın %26). Çalışmanın sonuçlarına göre MMT kolunda taranan her 10,000 kadın için 15 over kanseri nedenli ölüm engellenebilmiştir. Ancak pozitif tarama nedeniyle cerrahi yapılıp over kanseri olduğu saptanan her bir kadın için de iki kadın gereksiz opere edilmiştir. Yine verilere göre over kanserinden 1 kadının ölümünü engellemek için 641 kadının yıllık takibinin gerektiği bildirilmiştir. MMT ile over kanserlerinin ancak % 59 u yakalanabilirken, UST ile % 51 i yakalanabilmiştir. Sonuç olarak bu çalışma over kanseri taraması ile ilgili bu güne kadar yapılmış en geniş hasta sayısına sahip prospektif randomize çalışmadır. Ayrıca tarama yapılarak (MMT) over kanseri sebebiyle ölüm sayısının azaltılabileceğini gösteren ilk çalışmadır. Bu sonuçlar umut vadetse de over kanseri gibi düşük prevelanslı kanserlerin CA 125 ve TV-USG gibi sınırlı duyarlılığı ve özgüllüğü olan yöntemlerle taranmasının sağladığı fayda maalesef sınırlı olabilmektedir. Ayrıca bu yöntemin maliyet-etkinlik analizinin yapılması gerekmektedir. Dolayısı ile yazarlarında yazının son cümlesinde dediği gibi over kanseri taramasında bu yöntemin yararlılığı ve maliyet-etkinliği ile ilgili kesin bir sonuca varmadan önce daha uzun takip sürelerine ihtiyaç vardır. 6

8 UPDATE ON THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF GESTASTIONAL TROFOBLASTIK DISEASE Hextan, Ngan, Seckl, Berkowitz, Xiang, Golfier, Sekharan, Lurain May, International Journal of Gynecology and Obstetrics FIGO cancer report 2015 Dr. Pınar Batu Kartal GTD nadir görülen anormal gebelik ürünüdür. Histolojik olarak: parsiyel ve komplet mol, invaziv mol ve matastatik mol, koryokarsinom, plesantal site trofoblastik tümör ( PSTT), ve epiteloid trofoblastik tümör ( ETT) olarak ayrılmaktadır. Molar gebelik rahim boşaltımı sonrası persiste eden ya da artan hcg seviyeleri ile birlikte ( parsiyel mol % 0,1- % 0, 5, komplet molde % 15-% 20 ) ve koryokarsinomda tedavi gerektirir. Tüm bu malign potansiyeli olan tedavi gerektirenlere gestasyonel trofoblastik neoplazi ( GTN ) denmektedir. EPİDEMİYOLOJİ Molar gebelik Asya ırkında 1000 gebelikte 2, ABD de ise her 1000 gebelikte 1 olarak rapor edilmektedir. Asya ırkında artmış olan insidans farklılığı nedenleri: ekonomik, diyet ve artmış doğum sayısı olabilir. Koryokarsinomun net insidansının tahmin edilmesinde zorluğun nedeni : invaziv mol ve koryokarsinomun ayırt edilmesi için histolojik materyale bağımlı olunmasıdır. Raporlamada bu şekilde olmasına rağmen yaklaşık olarak; gebelikte 1 den a değişen oranda insidansı mevcuttur. Azalan oranda ; PSTT ve ETT görülmektedir. GENETİK VE PATOLOJİ Molar gebelik Histolojik olarak, komplet mol vezikül formasyon, trofoblastik proliferasyon, fetal yapıların yokluğu ile karakterizedir. Tersine, histolojik bulguların yanısıra fetal yapıların ya da hücrelerin varlığı ile karakterizedir. Hidropik spontan abortus parsiyel mol u taklit edilebilir. Sitogenetik hidropik abort, parsiyel ve komplet mol sitogenetik olarak ayırt edilmesinde yardımcıdır. Tipik olarak; komplet mol diploid, 46 XX kromozom da X kromozomu paternal orjinli, parsiyel mol de ise triploid, maternal ve paternal genetik orjinlidir. Hidropik spontan abortta ise : normal 46 XY veya 46 XX kromozamal yapısı her iki ebeveynde de gelmektedir. İmmunohistokimyasal boyanmada P57 Kip2 resesif geni komplet mol haricinde izlenmektedir ve maternal orjinlidir. KORYOKARSİNOM Koryokarsinom; koryonik villus yokluğu, anormal sinsityotrofoblast ve sitotrofoblast, nekroz ve hemoraji ile karakterizedir. Uterus çevresinde ki organlara ve sık olarak uzak yayılım göstererek akciğere ve diğer organlara da yayılarak karaciğer, dalak, böbrekler, kemik ve beyin metastazları izlenebilir. PLASENTAL SİTE TROFOBLASTİK TÜMÖR PSTT mononükleer intermedia trofoblastik hücrelerin plasental yatak ve myometrium arasından köken alır. Boyutları farklı olsa da yaklaşık 5 cm civarındadır. Tümör hücreleri irregüler nükleer membran, hiperkromatik nukleus ve dense eozinofilik sitoplazma ile karakterizedir. Koryonik villus yoktur. Tümör hücreleri kuvvetli olarak hpl pozitiftir ama hcg fokal olarak saptanabilir. Diğerlerinden farklı olarak ki67 index plesantal tarafta zayıftır. EPİTELOİD TRPFOBLASTİK TÜMÖR ETT lezyonu koryonik tip intermedia trofoblaslardan köken alır. Genellikle hemorajik, solid ve kistik lezyon olarak görünür. Fundus, alt uterin segment, veya endoserviks hatta broad ligamanda bulunabilir. Histolojik olarak, intermedia trofoblastik hücreler ve çevre dokular ile birlikte nekrozis ve hyalin matrix izlenir. Bu tümör; hpl, hcg, sitokreatin ve inhibin alfa fokal olarak immunreaktif boyanır. PSTT dan farklı olarak p53 pozitiftir. KLİNİK PREZANTASYON VE DİAGNOSİS Molar gebelik Gebelikte anormal vajinal kanama ile en sık prezente olur. Erken gebelik komplikasyonu olan molar gebelik tanısı, usg ile ilk trimesterde koyulabilir. Bundan dolayı klinik prezantasyonun hiperemezis, hipertiroidizm, preeklampsi, pulmoner trofoblastik embolizasyon ve büyümüş uterus gibi geç bulgular ile olması nadirdir. Gestasyonel trofoblastik neoplazi Postmolar GTN tanısı genelde hcg monitorizasyonu ile koyulur. Hastalar genelde asemptomatiktir. FİGO 2000 jinekolojik Onkoloji Komitesi GTN tanısı kriterleri belirlenmiştir. 7

9 GESTASYONEL TROFOBLASTİK NEOPLAZİ KRİTERLERİ-FIGO Patoloji sonucu: İNVAZİV MOL KORYOKARSİNOM PSTT ETT 2- Mol boşaltımı sonrası hcg hızlı artış (% 10 dan fazla artması ) 1. GÜN 7. GÜN 14. GÜN 3- Mol sonrası hcg nin plato çizmesi ( % 10 dan az azalış ) 1. GÜN 7. GÜN 14. GÜN 21. GÜN 4- Mol gebelik boşaltımı 6. ya da daha fazla ayda hcg nin persiste etmesi. 5- Akciğer, karaciğer, beyin metastazının görüntüleme yöntemleri ile gösterilmesi. TEDAVİ Molar Gebelik Mol gebelik boşaltımında deneyimli jinekolog özellikle 16 hafta ve üstü ise usg rehberliğinde yapılması uygundur. Dilatasyon ve küretaj işlemi başladığı anda oksitosin infüzyonunun başlaması ağır kanama olasılığını azaltır. Persiste eden vajinal kanama varlığında nadiren tekrar küretaj gerekmektedir. Histerektomi; nadiren eşlik eden bulgu varsa gerekmektedir. hcg monitorizasyonu GTN erken tanısı için gereklidir. Elde olan verilen normal gebelik sonrası hcg nin 6 ay içinde negatifleştiği sonucunu vermekte. Ayrıca hcg takibi sırasında oral kontrasepsiyon tavsiye edilir. Rekürens riski (% 0,6- % 2) düşük olmakla birlikte ardışık hastalıkta risk artar. NLRP7 ve KHDC3L mutasyonları varlığında rekürens molar gebelik rapor edilmiştir. Normal gebeliğe eşlik eden molar gebelik Normal gebelikle birlikte molar gebelik nadir izlenmektedir. Tanı genelde usg ile koyulur. Spontan abortus riski olmamasına rağmen, yaklaşık % 40 canlı doğumda artmış GTN riski mevcuttur. Bundan dolayı komplikasyon yokluğunda gebeliğin ; normal genetik ve ultrason bulguları izlenmelidir. GESTASYONEL TROFOBLASTİK NEOPLAZİ GTN genellikle kemoterapi ile tedavi edilir. FİGO evreleme ve WHO-FİGO skorlamaya göre tedaviye karar verilir. WHO skoru 6 ve altında ise düşük risk grubu, 6 üzerinde ise yüksek risk grubudur. ( tablo 1 ve tablo 2) Tablo-1 FİGO EVRELEME EVRE I: Uterusa sınırlı EVRE II: Genital trakta sınırlı EVRE III: Akciğer veya genital trakt dışı EVRE IV: Çoklu metastaz ya da böbrek, karaciğer, dalak veya beyin metastazı mevcut. Tablo -2 WHO SKORLAMA YAŞ <40 >40 ÖNCEKİ GEBELİK MOL ABORT TERM ÖYKÜSÜ GEBELİKTEN GEÇEN SÜRE < >13 TEDAVİDEN ÖNCEKİ HCG (IU/L) EN BÜYÜK TÜMÖR ÇAPI (UTERUS DAHİL) Düşük risk grubu GTN < ,000 10, ,000 >100, CM 5-8 CM >8 CM METASTAZ YERİ AKCİĞER DALAK, BÖBREK GİS BEYİN, KARACİĞER METASTAZ SAYISI >8 BAŞARISIZ KEMOTERAPİ TEK AJAN ÇOKLU AJAN Genelde tek ajan KT ile tedavi edilir. 513 hasta incelendiğinde metotreksat aktinomisin-d ye göre başarısızlık oranı daha fazladır. (rr: 3,81) ancak toksik etkileri fazla olduğu için ilk seçenek metotreksattır. Çalışmalarda metotreksata direnç geliştirmiş ; 300 IU/L hcg seviyelerinin üstünde bile aktinomisin D ile tam remisyon izlenmektedir. hcg seviyesi normale döndüğünde, 2-3 siklus daha kemoterapi verilmesi rekürens oranını azaltır. Komplet remisyon düşük risk grubunda % 100 dür. Yüksek risk grubu GTN multiple ajan kemoterapi uygulanmaktadır. Genellikle EMA-CO protokolü( etoposide, metotreksat, aktinomisin-d, siklofosfamid, vinkristin) kullanılır ve en iyi kombinasyon olarak kabul edilir. Komplet remisyon % 85 ve 5 yıllık sağkalım % 75- %90 dır. Ultra yüksek risk grubu WHO skorlaması 12 ve üzerinde olan subgruptur. Geniş metastaz alanları ve ilk seçenek multiajan kemoterapiye direnç görülmektedir. 8

10 Eğer kemoterapi başlanmazsa bu masif hastalıkta kanama, sepsis ve multiorgan yetmezliği izlenebilir. Masif kanamayı önlemek için 2 gün sisplatin ve etoposid verilip 1-3 hafta sonra EMA-CO, EP-EMA, BEP protokollerine tedavi etmek amaçlı başlanır. Radyoterapi Limitli kullanımı vardır. Beyin metastazlarında ; toplam 3000 cgy uygulanmaktadır. Cerrahinin rolü GTN DE cerrahinin rolü önemlidir. Histerektomi ; kontrol edilemeyen kanama durumlarında uterin arter ligasyonuna rağmen kanama durmamışsa, çoklu ajan kemoterapi direncinde uygulanmalıdır. Laparatomi : karaciğer, GİS, böbrek ve dalak kanamalarında gerekebilir. Beyin kanamasında intrakranial basınç artışı geliştiğinde nörocerrahi kaçınılmazdır. Ayrıca ilaç rezistans pulmoner metastazda cerrahi düşünülmelidir. PSTT/ ETT PSTT ve ETT koryokarsinomdan daha az kemosensitifdir. Histerektomi primer tedavi yöntemidir. Ancak fertilite korunması isteniyorsa parsiyel rezeksiyon, histereskopik rezeksiyon ve kemoterapi uygulanabilir. En sık tercih edilen EP- EMA protokolüdür. Tedavi sonrası 48 ay takip edilmelidir. GTN takip Tedavi sonrası 12 ay kontrasepsiyon danışmalığı birlikte takip edilmelidir. 9

11